Médiastin postérieur PDF

UE Cardiovasculaire-Anatomie Pr TATU Binôme 29 : Les Deux de Tensions 08/10/2024 de 8h à 9h Le médiastin postérieur Dans le médiastin postérieur, on trouve des éléments anatomiques verticaux : des structures...

UE Cardiovasculaire-Anatomie Pr TATU Binôme 29 : Les Deux de Tensions 08/10/2024 de 8h à 9h Le médiastin postérieur Dans le médiastin postérieur, on trouve des éléments anatomiques verticaux : des structures nerveuses, lymphatiques, vasculaires, qui sont intimement liées autour d’un axe directeur : l’œsophage thoracique, de telle sorte qu’on doit les considérer dans leur ensemble. L’objectif : comprendre les étages du médiastin postérieur, détailler et comprendre l’organisation du système azygos et comprendre la terminologie des branches des chaînes sympathiques thoraciques. I. Topographie Vue latérale droite du thorax : enlève les zones pulmonaires et les arcs costaux et on observe : Le médiastin postérieur correspond à une zone située dans le thorax (en forme de cheminée), en avant de la colonne vertébrale, en arrière de la trachée thoracique et qui va se prolonger jusqu’à la partie verticale de la coupole diaphragmatique. Il est inférieur à la région cervicale et supérieur à la région rétropéritonéale, 2 régions avec lesquelles il possède une forte communication. Aux interfaces avec ces zones, on retrouve des aires appelées confins (en haut : région cervicale et en bas : région infra-diaphragmatique). Il est en rapport, en avant, avec le médiastin antérieur (antéro-supérieur : qui est au-dessus de la bifurcation trachéale et antéro-inférieur qui est en dessous) et en arrière avec la colonne vertébrale et les articulations costo-vertébrales. Présence de vertèbres repères : mi-TH2 à mi-TH4 : manubrium sternal, TH6 le sommet de la convexité, TH8 : projection du cœur, mi-TH4 à mi-TH10 : corps du sternum (convexe vers l’avant) et mi-TH10 : processus xiphoïde et TH12 : fin de la colonne vertébrale thoracique. Tous les éléments sont en position respiratoire intermédiaire : entre l’inspiration et l’expiration profonde. Il se situe également entre la face médiastinale des deux poumons. On y trouve des éléments vasculaires tels que l’aorte et le système azygos. Orifice supérieur du thorax : 1er arc costal, 1er cartilage et le manubrium sternal Le médiastin postérieur (qui communique avec la cavité rétro péritonéale) est séparé des régions voisines par 2 zones stratégiques faisant la jonction entre la région cervicale (en haut) et la région infra-diaphragmatique (en bas) : - Le « vestibule médiastinal » qui communique avec la région cervicale, la zone comprise entre le médiastin postérieur et la région cervicale (au-dessus du 1 arc costal et qui vient se projeter en regard de la face ventrale de TH1) - L’« espace infra-médiastinal postérieur » la zone entre médiastin postérieur et région abdominale qui communique avec la cavité abdominale. Il est en arrière de la coupole diaphragmatique (limite : en avant des corps vertébraux de TH10 / 11 / 12) TOUT passe dans la cavité abdominale par cet espace infra-médiastinal postérieur sauf la VCI (rappel : elle traverse le centre tendineux du diaphragme pour aller dans le cœur. 1. Limites du médiastin postérieur La trachée possède un segment cervical puis thoracique qui est un ensemble d’anneaux cartilagineux. C’est la trachée thoracique qui va séparer le médiastin en zones distinctes : on le divise par la ligne horizontale qui passe par la bifurcation trachéale (TH4-TH5), et par la ligne verticale qui passe au même endroit, et ce jusqu’à la coupole diaphragmatique. Au-dessus de la ligne horizontale, le médiastin 1  supérieur, qui comprend la région supra-cardiaque. Dans la partie inférieure, le médiastin inférieur. En arrière de la ligne verticale, le médiastin postérieur. Si l’on trace une ligne horizontale passant par la bifurcation trachéale, on délimite le médiastin antéroinférieur (région cardiaque), médiastin antérosupérieur (région supra-cardiaque), médiastin postérieur que nous ne divisons pas sur le plan horizontal car tous les éléments sont verticaux. Les deux limites latérales du médiastin postérieur sont les faces médiastinales des poumons, recouvertes de la plèvre (en 2 feuillets : pariétal et viscéral). Cette plèvre s’infiltre autour de l'œsophage et peut favoriser les diffusions carcinologiques vers ce dernier. La limite supérieure est la jonction entre la région cervicale et la région médiastinale : on l’appelle vestibule médiastinal. Orifice supérieur du thorax au niveau de Th1, du 1er arc costal, 1er cartilage et du manubrium sternal, incliné de 45° vers l’avant, en avant de la face ventrale et au-dessus du premier arc costal. C’est par ce vestibule que va se faire la communication entre région cervicale et médiastinale. La limite inférieure est la partie basse de la cheminée médiastinale : elle est comprise entre la face dorsale du muscle diaphragmatique thoraco-abdominal (coupole diaphragmatique + centre tendineux) et la face ventrale des dernières vertèbres thoraciques. C’est donc un triangle dont le sommet est inférieur, limité en arrière par la colonne vertébrale. Cette zone est appelée espace infra-médiastinal postérieur. Les communications avec la cavité rétro péritonéale se font ici. Il existe d’autres voies de passage à travers le médiastin : par exemple certains vaisseaux traversent directement le centre tendineux du diaphragme par les orifices le permettant c’est notamment le cas de la VCI ou alors le passage se fait par les structures passent par l’arrière du diaphragme dans la partie infra-médiastinale postérieure, II. Contenu du médiastin postérieur Le médiastin postérieur va être principalement constitué d’éléments verticaux, en transit d’une région vers une autre. Ces éléments sont centrés par un élément digestif : l’œsophage thoracique (axe directeur du médiastin postérieur) On trouve un certain nombre d’éléments vasculaires notamment l’aorte thoracique, le système azygos et le conduit thoracique (collecteur majeur du drainage lymphatique), ainsi que des éléments parasympathiques tels que les nerfs vagues (ou pneumogastriques, X droit et X gauche) et les chaînes sympathiques latéro-vertébrales thoraciques. Tout ça se trouve confiné dans un espace vertical, large, mais ces structures vont entourer l’œsophage thoracique qui est l’élément directeur. Vue ventrale du médiastin postérieur (en ôtant le médiastin antérieur : tout est en arc de cercle autour de l’axe œsophagien : représentation déroulée sur le schéma. On regarde de l’avant en enlevant la région supra-cardiaque et cardiaque, on écarte et on dilate les structures. Partie crâniale en haut et partie droite à gauche. 1. Œsophage thoracique a. Trajet L’œsophage thoracique est compris entre l’œsophage cervical au-dessus de l’orifice supérieur du thorax (Th1) et l’œsophage abdominal en dessous du muscle diaphragme thoraco- abdominal (Th11 en position respiratoire intermédiaire). L’œsophage abdominale est un petit segment qui fait la jonction avec l’estomac. L’œsophage n’est pas rectiligne sont axe part du haut à droite jusqu’en bas à gauche. 2  C’est un élément digestif, musculaire lisse qui est capable de péristaltisme (faire progresser d’amont en aval le contenu alimentaire) orienté du haut vers le bas et de la droite vers la gauche. On distingue néanmoins deux inflexions dans le plan frontal : - La première est située vers la droite en regard de TH4 avec une inflexion du côté droit due à la présence de l’arc aortique, qui va ainsi refouler l’œsophage thoracique. Puis il continue son trajet vers la gauche. - La deuxième est à son extrémité terminale, en TH11 en position respiratoire intermédiaire on observe un rétrécissement lors de la traversée du muscle diaphragme (œso-trachéal). Zone d’étranglement où il devient alors l’œsophage abdominal en regard de TH12 Dans le plan sagittal, l’œsophage thoracique suit la convexité vers l’arrière de la colonne vertébrale thoracique. Il a un trajet oblique, vers le bas et la gauche. b. Rapports antérieurs ❖ Dans sa partie haute : Trachée thoracique Elle est située dans la région supra-cardiaque (entre Th1 et Th4) plutôt vers la droite avec sa partie fibreuse vers l’arrière (accompagnée du muscle œso-trachéal), et sa partie cartilagineuse (partie antéro latérale), elle descend pour bifurquer au niveau du disque inter- vertébral Th4-Th5 en ses deux bronches principales droite et gauche, asymétriques puisque la droite est verticale et trapue, alors que la gauche est horizontale et grêle/fine. La trachée est constituée d’anneaux cartilagineux solidarisés par du tissu conjonctif. Sa partie postérieure est fibreuse. Elle est également rattachée à l’œsophage par le muscle lisse œso-trachéal et constituent ensemble l’axe oeso- trachéal. Ces deux éléments sont indissociables. NB : si fausse route chez un patient, ça sera surtout dans la bifurcation droite en raison de sa verticalité. ❖ Dans sa partie basse : Cœur L’œsophage est en rapport avec l’atrium gauche et les 4 veines pulmonaires. L’œsophage glisse entre les abouchements des paires de veines pulmonaires D et G, au niveau de la zone dépourvue de péricarde qu’on a évoquée comme mésocarde dorsal. Il faut savoir que le péricarde remonte comme une languette au contact de l’œsophage thoracique. Il est situé dans la zone entre Th4 et Th11. Du fait de ce contact, on peut réaliser une échographie cardiaque trans-œsophagienne : le patient avale une sonde ce qui nous permet de voir ce qui se passe dans l’AG en regardant le cœur par l’arrière via l’œsophage. On observe donc la vue/la coupe des 4 cavités du cœur. En cas d’insuffisance cardiaque, le cœur gonfle de sang et va appuyer contre l'œsophage au niveau du mésocarde. On va donc avoir un trouble de la déglutition, ou dysphagie des cardiaques, qui va se manifester pour le patient par une difficulté à sentir le bol alimentaire descendre dans l'œsophage. Maintenant qu’on a placé l’axe directeur, on s’attaque aux autres éléments du médiastin postérieur. 2. Aorte thoracique a. Trajet Le trajet de l’aorte thoracique (ex aorte thoracique descendante) : Débute au niveau du VG (dans le sinus aortique), puis ensuite l’arc aortique, passant du médiastin antérieur au médiastin postérieur 3  (avec 2 concavités : inférieure, faisant passer l’aorte au-dessus de la branche principal gauche et une concavité droite qui vient faire épouser l’aorte par rapport à l’axe œso-trachéal), et ce finit par l’aorte thoracique). À l’endroit où se termine l’arc aortique il y a l’isthme aortique (au niveau de TH4, au-dessus de la bronche principale gauche) qui est un rétrécissement qui fait la jonction entre l’arc aortique et l’aorte thoracique. Son trajet commence donc au niveau de TH4 après l’arc aortique et a un trajet vertical descendant jusqu’en TH12, point de sortie de l’aorte de la cavité thoracique. L’isthme aortique est un rétrécissement peut être le lieu d’une pathologie : la coarctation de l’aorte. Un rétrécissement trop important peut en effet diminuer significativement la circulation artérielle dans tout la partie inférieure du corps et diminuer, voire faire disparaître, le pouls fémoral par exemple. b. Rapport avec l’œsophage L’aorte a successivement un rapport latéral gauche de l’œsophage thoracique puis va glisser en arrière pour devenir un rapport postérieur de l’œsophage. Elle se vrille, s’enroule autour de l’œsophage. Elle quitte le médiastin par un orifice propre à travers le diaphragme, comme l’œsophage, mais cette fois-ci en Th12, et va donc devenir l’aorte abdominale dans la cavité rétro péritonéale. RAPPEL : différence entre branches collatérales et terminales : les branches collatérales sont celles qui vont s’échapper du tronc principal d’une artère tandis que les branches terminales sont celles qui, par définition, terminent l’artère et changent de nom. c. Branches collatérales ▪ Artères Viscérales (assez difficiles à systématiser, on a du mal à donner un niveau de naissance et un trajet) Elles alimentent les viscères qui naissent de la face antérieure de l’aorte. En bas, il s’agit des artères œsophagiennes, pour l’œsophage, et, plus haut, des artères œso-trachéales car elles vont vasculariser l’œsophage et la trachée. Ces artères peuvent naître de la face inférieure de l’arc aortique ou de la face ventrale de l’aorte thoracique. Elles vascularisent l’œsophage, une partie de l’arbre bronchique et la bifurcation trachéale. ▪ Artères Pariétales Elles naissent de la face postérieure de l’aorte : appelées artères intercostales postérieures (4ème à 12ème paires), elles sont bilatérales, paires et symétriques. Elles participent à la vascularisation pariétale. Naissent de la face postérieure de l’aorte thoracique, et partent dans les espaces intercostaux pour s'anastomoser avec les artères intercostales antérieures venant des 2 artères thoraciques internes. 3. Conduit thoracique (en arrière de l’aorte et de l’œsophage) C’est le principal conduit lymphatique de l’organisme, il draine toute la partie inférieure du corps (abdomen, membres inférieurs, la partie gauche du thorax, MSG, partie gauche du cou), avec prédominance du côté gauche. Prend naissance juste en dessous du diaphragme, en arrière de l’aorte thoracique, dans la cavité abdominale, par une confluence de gros lymphonoeuds = citerne du Chyle (=lymphe). Son diamètre est d’environ 1 cm (beaucoup plus petit que les 2-3 cm de diamètre de l’aorte) : il est macroscopique contrairement au canal lymphatique droit qui est invisible à l’œil nu. Il a un trajet ascendant, il remonte ensuite en arrière de l’aorte et de l’œsophage à partir de TH12 dans la partie la plus postérieure. Il se décale peu à peu du côté gauche et se termine au niveau de l’angle jugulo-subclavier G (jonction veineuse entre la veine jugulaire interne et la veine subclavière gauche) dans le médiastin antéro supérieur. Il draine pour sa majeur partie toute la partie inférieure du 4  corps, le côté gauche du thorax et la partie gauche de la région cervico-céphalique. Trajet postérieur qui revient vers l’avant. Pendant tout le trajet il y a des relais lymphatiques = les lymphonoeuds. C’est également le point de terminaison des vaisseaux lymphatiques qui drainent les régions hautes du corps telles que les régions cervicale et céphalique. L’équivalent à droite correspond au canal lymphatique qui draine la partie droite du thorax et la partie droite cervico-céphalique. 4. Système azygos Les éléments veineux du médiastin postérieur sont constitués par le système azygos (asymétrique), représenté majoritairement du côté droit (à l’inverse du système lymphatique qui prédomine du côté gauche) par la veine azygos qui est volumineuse et qui vient se terminer à la face dorsale de la veine cave supérieure après un passage en crosse au-dessus de la bronche principale droite. Situé derrière le cœur. Elle reçoit sur son flanc gauche le système azygos gauche avec la veine hémi-azygos en dessous et la veine hémi-azygos accessoire (car variable dans sa constitution) au-dessus, qui viennent se terminer dans la veine azygos au niveau de TH8. Système gauche se jette dans le système droit. Elle reçoit également les veines intercostales postérieures à droite. Sa fonction principale est le drainage pariétal des veines pariétales. (Veines intercostales antérieurs se jettent dans la veine thoracique interne.) 1ère à la 3ème veines intercostales postérieurs se jettent directement par un tronc commun dans la crosse de la veine azygos. Veine azygos droite reçoit le sang de la 4ème à la 12ème veines intercostales postérieures. Coupe en Th4 = coupe des crosses : de l’aorte et de la veine azygos 5. Éléments nerveux On distingue le contingent parasympathique, constitué des 2 nerfs vagues, pneumogastriques (X) droit et gauche venant de la région supra-cardiaque et se glissent dans le médiastin postérieur ainsi que le contingent sympathique avec les chaînes sympathiques latéro- vertébrales thoraciques (CSLV). Ces deux contingents appartiennent au SNA. ▪ Contingent parasympathique : Les nerfs vagues X (D et G) apportent l’innervation parasympathique du thorax, de la région cervicale jusqu’au niveau abdominal. Plus ils descendent, plus ils se retrouvent en position postérieure. Le X droit est dorsal : il se retrouve à la face dorsale de l’œsophage et disparaît derrière œsophage thoracique, franchit l’orifice œsophagien derrière l’œsophage. De plus, il se glisse derrière le pédicule pulmonaire D (la bronche principale droite). Il donne naissance au nerf récurrent droit, ou nerf laryngé inférieur D, autour de l’artère subclavière droite (région cervicale). Ce nerf remonte ensuite vers le larynx. Il donne des branches parasympathiques pour les structures de voisinage Le X gauche est ventral : il est en avant de l’œsophage (mais derrière le pédicule pulmonaire gauche) ; il donne naissance au nerf laryngé inférieur (innerve le larynx) gauche = nerf récurrent qui remonte dans l’angle œso- trachéal côté gauche naissant autour de l’arc aortique, passe en dessous de l’arc aortique et autour du ligament artériel (Lésion thoracique ou tumeur peut s’exprimer par des modifications de la voix dues à une lésion du nerf laryngé inférieur gauche pas possible à droite car le nerf naît plus haut au niveau cervical). Il traverse l’orifice œsophagien également devant l’œsophage. Ces 2 nerfs vagues sont collés contre l’œsophage, et sont anastomosés l’un à l’autre entre TH7 et TH9 par un système de filaments nerveux parasympathiques formant une coque nerveuse autour l’œsophage, appelée plexus péri-œsophagien. Ce sont des branches anastomotiques entre le X droit (dorsal) 5 et le X gauche (ventral) qui entourent l’œsophage. Les nerfs vagues se reconstituent ensuite en dessous de Th10 pour passer l’orifice avec l’œsophage. ▪ Contingent sympathique : Il correspond aux chaînes sympathiques latéro-vertébrales (CSLV). Elles commencent dans la région cervicale et se terminent au niveau de la région coccygienne, et descendent en arrière dans le médiastin postérieur. Ce sont les éléments les plus postérieurs du médiastin postérieur. Les CSLV sont plaquées contre les corps vertébraux, et descendent de part et d’autre de la colonne vertébrale. Elles sont formées de la superposition de ganglions sympathiques = 1 par niveau vertébral en général joints entre eux par des segments caténaires. Les principales branches des chaines sympathiques changent d’étage : les nerfs sympathiques naissent de la chaîne et changent d’étage. On sectionne le niveau thoracique. Le premier ganglion de la CSLV thoracique est plus volumineux que les autres, il est en fait la fusion du dernier ganglion cervical avec le premier ganglion thoracique : c’est le ganglion cervico-thoracique = ganglion stellaire (dans l’ancienne terminologie car il a une forme d’étoile) situé en arrière du dôme pleural. Il donne le début officiel de la chaîne sympathique thoracique. Les chaines sympathiques sont les éléments les plus postérieures du médiastin postérieur. Un ganglion sympathique est le point de départ des branches et nous en avons un par niveau vertébral mais qui peut être variable du côté droit comme du côté gauche (A noter : les nerfs phréniques sont plus antérieurs et vont se glisser dans la région cardiaque ainsi le nerf phrénique (en avant) et le nerf vague (en arrière) entourent le pédicule pulmonaire) III. Étages du MP 1. Description générale Il y a 3 étages superposés dans le médiastin postérieur. Les différents points de repère sont : - TH1 : le point d’entrée dans région thoracique - TH4 (coupe des crosses) - TH10 : début de l’espace infra-médiastinal postérieur - TH12 : le passage de l’aorte thoracique au niveau abdominal a. Étage principal, le plus important Entre TH4 et TH10, on a le triangle inter azygo aortique : ce triangle a une base supérieure en TH4 (Matérialisée par les 2 arcs, aortique et azygos, les 2 crosses) et un sommet inférieur. Le triangle est le lieu de la convergence de la veine azygos et de l’aorte thoracique à savoir que l’œsophage est au milieu. Cet espace est en rapport, en avant, avec la région cardiaque. C’est là que se concentrent les structures importantes du MP. b. Étage supérieur Entre TH1 et TH4, on a la partie du MP qui va se projeter en regard du médiastin antéro- supérieur. Il s’agit de l’espace supra-azygo-aortique. Il est en rapport en avant avec la région supra- cardiaque. 6  c. Étage inférieur C'est l'espace infra-médiastinal postérieur = espace diaphragmatique. C’est le lieu de communication du médiastin postérieur avec la région abdominale : juste en arrière du diaphragme. Il est en avant des faces ventrales des corps vertébraux de TH10 à TH12, et en arrière de la coupole diaphragmatique. C’est la zone ou tous les éléments que l’on vient de décrire vont passer ou venir de la région abdominale. Attention : La veine cave inférieure passe à travers le centre tendineux du diaphragme en th10, donc elle ne passe pas dans l’espace infra-médiastinal postérieur. Notons aussi que lieu de communication entre le médiastin postérieur et la région cervicale s’appelle le vestibule médiastinal. Il se projette en avant du corps vertébral de TH1. Le vestibule médiastinal et l’espace infra-diaphragmatique postérieur sont 2 points stratégiques du médiastin postérieur. On coupe l’espace inter-azygo-aortique pour montrer un élément perturbateur du médiastin postérieur : la plèvre. Elle vient des loges pulmonaires, rentre dans le médiastin postérieur. La plèvre se réfléchit en termes de feuillet viscéral et pariétal principalement autour du hile pulmonaire et va pour la partie inférieure faire réflexion à l’intérieur du médiastin postérieur avec le ligament pulmonaire. Elle s’insinue alors dans les différents éléments principalement dans la partie moyenne de l’espace inter-azygo-aortique. 2. Triangle inter-azygo-aortique Coupe de type IRM/scanner (pour voir les rapports des différents éléments) d’un corps vertébral et de ces arcs costaux Rappel : Coupe de type IRM : vue inférieure du segment supérieure de la coupe - Face ventrale de la vertèbre thoracique, on place la jonction avec l’arc costal (points de repères pour les éléments postérieurs) - Les chaînes sympathiques latéro-vertébrales au niveau des jonctions costo-vertébrales (élément les plus postérieurs) - L’autre élément le plus postérieure : Le conduit thoracique, il est médian, en arrière de l’œsophage en projection du corps vertébral, il remonte en avant du corps vertébral, en direction de sa terminaison veineuse. - L’œsophage thoracique (axe directeur), élément principal du médiastin post, légèrement dévié vers la gauche. - Le X droit commence à devenir dorsal et le X gauche commence à devenir ventral, à ce niveau il y a un système d’anastomose autour de l’œsophage entre les deux nerfs formant le plexus œsophagien. - Sur le flanc gauche, on a l’aorte thoracique qui en descendant s’enroule autour de l’œsophage. Elle passe du bord latéral gauche à la face postérieure de l’œsophage. - Sur le flanc droit, se trouve la veine azygos. Entre ces éléments, il y a du tissu conjonctif, constitué principalement par les lames vertébro péricardiques (discontinues, reliant le péricarde à la colonne entre TH4 et TH10) La plèvre dans l’espace inter azygo-aortique : 7 Dans ce triangle et dans le médiastin postérieur les rapports de ces éléments vont être perturbés par la présence de la plèvre : à ce niveau, la plèvre quitte sa région strictement péri-pulmonaire pour s’infiltrer autour de l’œsophage. La plèvre est constituée de 2 feuillets : - Feuillet pariétal, il encadre le médiastin à D et à G - Feuillet viscéral, il tapisse le poumon sur la face médiastinale. Les feuillets de plèvre, pour faire leur jonction vont s’insérer autour de l’œsophage dans le médiastin postérieur. La plèvre s’organise aussi autour du hile pulmonaire. Les éléments les plus postérieure du système se sont les chaines sympathiques latéro vertébral et elle se placent en avant des articulations costo-vertébral. Réflexion de cette plèvre se fait autour du pédicule pulmonaire/hile pulmonaire. Ils rentrent : - En avant de l’œsophage thoracique, à droite comme à gauche : on a un récessus (de chaque côté), cul de sac, car le feuillet pariétal de plèvre rejoint le feuillet viscéral. - En arrière de l’œsophage (et donc en avant de l’aorte) à droite comme à gauche, c’est identique : la plèvre pariétale qui va s’immiscé entre l’œsophage et les vaisseaux et qui forme un récessus en réalisant une jonction avec le feuillet viscéral. Ainsi, l’œsophage est entouré de plèvre : une expansion de plèvre vient en avant et en arrière de celui-ci. Les rapports de l’œsophage vont se faire à travers ces feuillets pleuraux. Pour solidifier le tout, en arrière, entre les 2 expansions de plèvres à D et à G (entre le récessus pleural qui est en avant de la veine azygos et celui qui est en avant de l’aorte), il y a un ligament : c’est le ligament inter-pleural qui est postérieur à l’œsophage. En avant, il y a un ligament plus laxe, la plèvre est plus libre. Ces expansions de la plèvre dans le médiastin postérieur impliquent que les pathologies tumorales œsophagiennes peuvent envahir les nerfs vagues mais aussi la plèvre, et ce assez rapidement. La zone où les feuillets de plèvre viennent converger les uns avec les autres, dans la partie inférieure du hile pulmonaire (au niveau du manche de la raquette), et qui va faire réflexion a l’intérieure du médiastin postérieur, s’appelle le ligament pulmonaire. 3. Espace inter médiastinal postérieur Coupe de type IRM/scanner au niveau de la coupole diaphragmatique = point de repère L’œsophage et l’aorte sont strictement superposés (l’aorte étant en arrière). L’aorte thoracique se place elle-même en avant du conduit thoracique, sur la ligne médiane. Il restera sur le côté la veine azygos. On peut placer les nerfs X D et G qui se remettent sur la ligne médiane, le gauche, en ventral et le droit en dorsal (il n’y a plus de plexus ici, car il s’arrête vers TH9, TH10). Dans l’espace infra-médiastinal postérieur, les structures sont alignées. Exception : le système azygos qui n’est pas sur la ligne médiane. Il y a donc une différence d’organisation entre l’espace infra-médiastinal postérieur et le triangle Inter-azygo-aortique. 8 IV. Veines et nerfs 1. Organisation du système azygos (sur le schéma : vu antérieure sans la région cardiaque) : Le système azygos est un système de drainage pariétal intimement lié au système veineux profond viscéral. Le système viscéral récupère tout le sang veineux et toute la lymphe. Donc le système azygos se jette dans le système veineux viscéral et donc le système cave. a. Le système veineux profond On place le système veineux profond viscéral, qui se compose de 2 éléments : - - La VCS (on coupe l’atrium droit), formée par l’union des troncs veineux brachio-céphaliques droit (vertical) et gauche (horizontal) (Chacune de ces veines est-elle même la jonction entre la veine jugulaire interne et la veine sub-clavière). Elle ne mesure que quelques cm. Le système cave supérieur reçoit aussi au niveau des angles jugulo-subclaviers des contingents lymphatiques (conduit thoracique à gauche et conduit lymphatique à droite). - La VCI, elle passe à travers le centre tendineux du diaphragme, sans passer dans l’espace infra- médiastinal postérieur. Elle a donc un petit trajet intra-thoracique, mais est majoritairement infra-diaphragmatique et rétropéritonéale. Elle correspond à l’union des veines iliaques communes D et G (elles-mêmes formé par les veines iliaques externes membres inférieurs et les veines iliaques internes petit bassin). La veine cave inférieure fait partie des éléments qui vont passer de l’abdomen au thorax en traversant le muscle diaphragmatique. L’œsophage, l’aorte, le conduit thoracique et le système azygos passent en arrière, parmi les éléments qui passe en avant, le plus important c’est la veine cave inférieure qui travers le centre tendineux et cette traversé se fait en TH10. - En position respiratoire intermédiaire :  La veine cave inférieure passe en TH10  L’œsophage thoracique passe en TH11  L’aorte thoracique passe en TH12 La VCI en remontant dans la cavité péritonéale obtient 2 collatérales importantes : les veines rénales D et G au niveau infra-diaphragmatique. b. Le système veineux superficiel Le système azygos est anastomotique, entre les VCI et VCS ▪ Le système azygos droit A droite on retrouve la veine azygos (ex veine grande azygos), constituée de 2 racines infra diaphragmatiques : 9  ✔ Racine médiale : elle provient de la face dorsale de la veine cave inférieure, au niveau de la veine rénale D, elle passe individuellement le diaphragme et se retrouve dans l’espace infra médiastinal postérieur. ✔ Racine latérale : c’est l’union de deux veines : la veine lombale ascendante qui provient de la veine iliaque interne D (c’est une collatérale), et qui s’unit à la 12ème veine intercostale postérieure D ou veine sub-costale D. Les 2 racines s’unissent dans l’espace infra-médiastinal postérieur pour former le tronc de la veine azygos. Elle va monter dans le médiastin postérieur, faire son trajet en crosse autour de la bronche droite et revenir se terminer à la face dorsale de la VCS. La veine azygos a comme fonction principale le drainage pariétal à droite. Ce système va recevoir les veines intercostales postérieures D de la 1ère à la 11ème. La 12ème étant déjà implantée dans la racine latérale. La fonction première du système azygos droit est le drainage pariétal : ❖ Drainage pariétal à l’étage infra diaphragmatique (rétropéritonéale): Les 4 veines lombales (veines pariétales de la région infra diaphragmatique) se jettent dans la veine cave inférieur, au long de leur trajet ces 4 veines lombales vont anastomosées avec les racines constitutives de la veine azygos. ❖ Drainage des espaces intercostaux : la veine azygos récupère aussi toutes les veines intercostales postérieures droites (sauf la 12ème, qui est déjà dans la racine latérale). o Les veines intercostales postérieures vont se jeter individuellement dans le tronc de la veine azygos, depuis la 4ème jusqu'à la 11ème. o Les 3 premières se jettent de manière collective par un tronc commun veineux qui se jette lui-même dans la crosse de la veine azygos. Les veines intercostales antérieures droites avec leurs anastomosent se jettent dans les veines thoraciques internes. ▪ Système azygos gauche (Système mineur par rapport à la droite, il se jette à droite). La veine hémi-azygos vient du bas et la veine hémi-azygos accessoire vient se placer dessus. Veine hémi-azygos (ex veine hémi azygos inférieure) : Elle naît de la même manière que la veine azygos (à D), en 2 racines : ✔ Racine médiale : provenant de la veine rénale G quasi exclusivement. ✔ Racine latérale : union de la veine lombale ascendante avec la 12ème veine intercostale postérieure G (ou subcostale G). La veine hémi azygos monte dans le médiastin postérieur, et bifurque vers la droite, pour passer en arrière du cœur au niveau de la ligne médiane et se jette dans la veine azygos. La fonction première de la veine hémi azygos gauche est le drainage pariétal : ❖ Drainage pariétal à l’étage infra diaphragmatique : les racines de la veine hémi azygos sont anastomosées avec les 4 veines lombales (veines pariétales de la région infra diaphragmatique) ❖ Drainage des espaces inter-costaux : la veine hémi azygos récupère les 9ème,10ème et 11ème veines intercostales postérieures gauches 10  Veine hémi-azygos accessoire (ex veine hémi azygos supérieure) (inconstante) : Elle est formée de manière variable par l’union en général des 4èmes à 7ème veines intercostales postérieures gauches. Elle passe en arrière du cœur et se termine dans la veine azygos. Quand la veine hémi-azygos accessoire n’est pas là, soit c’est la veine hémi azygos qui drainent tout soit c’est le système pariétal. Et les veines intercostales se jetteraient directement dans le système cave supérieure. Remarque : Les 3 premières veines intercostales postérieures gauches se jettent directement à la face inférieure de la veine subclavière gauche (système cave supérieur). Il ne faut pas être trop systématique entre le pariétal et le viscéral. Car on a du système pariétal qui rejoint le système viscéral. La 8ème veine intercostale postérieure gauche va se jeter de manière indépendante et individuelle dans la veine azygos. Conclusion : les fonctions principales du système azygos sont : - Le drainage pariétal, richement anastomotique, toute la paroi du tronc. - Le drainage viscéral : car les veines bronchiques viennent se terminer dans le système azygos - La fonction dite pathologique est la dérivation cavo-cave : en cas d’occlusion de la VCI, le système de dérivation est le système azygos : le sang remonte dans l’AD par ce système de dérivation. Ex : Lorsqu’on a une thrombophlébite de la veine cave inférieur avec une occlusion de celle-ci. Le sang de la partie inférieure du corps va regagner le cœur au niveau du système cave supérieur en empruntant le système azygos. Cette fonction est appelée la dérivation cavo-cave. En général entre la veine cave inférieure et la veine cave supérieure. 2. Terminologie des branches des chaînes sympathiques latéro-vertébrales (CSLV) Ce sont 2 chaînes qui sont en continuité avec la chaîne cervicale et la chaîne lombale. Ce sont les éléments les plus postérieurs du MP, qui sont situés à la jonction entre le corps vertébral et la tête costale. La CSLV thoracique débute avec le ganglion cervico-thoracique ou stellaire (fusion du dernier cervical et du premier thoracique), le plus gros. Puis on trouve une succession de ganglions sympathiques. De TH1 à TH12, il y a un ganglion par niveau vertébral (il existe des variations). Entre ces ganglions il y a des segments caténaires. Les CSLV donnent 3 types de branches collatérales sympathiques : ✔ Celles qui font une communication entre le système nerveux volontaire (vie de relation) et autonome (CSLV), ce sont les rameaux communicants (blancs et gris). Elles naissent des ganglions ou des segments inter ganglionnaires (ou segments caténaires). Définition : Les rameaux communicants sont des petits nerfs (filet nerveux) qui unissent le système autonome avec le système de la vie de relation. 11 ✔ Les branches sympathiques à destinée thoracique : ce sont les nerfs médiastinaux. Ils ont pour rôle l’apport sympathique à l’intérieur du thorax, ainsi l’innervation des viscères du thorax et essentiellement l’innervation autonome des poumons. Ces branches restent au niveau thoracique et ne descendent pas d’étage, contrairement aux nerfs splanchniques. ✔ Les branches sympathiques qui quittent la chaîne sympathique et changent d'étage (elles vont à l’étage inférieur) : les nerfs cervicaux innervent au niveau thoracique et les nerfs thoraciques innervent au niveau abdominal. Ces nerfs s’appellent les nerfs splanchniques. Par exemple, pour le cœur (région thoracique), les nerfs splanchniques viennent de la région cervicale. On distingue 3 nerfs splanchniques qui partent de l’étage thoracique et qui descendent à l’étage abdominal. Ils sont volumineux, faciles à voir, on les retrouve dans l’innervation du plexus aortique - Nerf grand (ou Grand nerf) splanchnique : Il naît généralement de branches venant des 6, 7, 8 et 9ème ganglion, qui se rejoignent en un tronc traversant le diaphragme (au niveau de l’espace infra- médiastinal postérieur pour aller participer au plexus péri aortique. - Petit nerf splanchnique : naît des 10 et 11ème ganglion, 2 branches qui se réunissent et passent le diaphragme toujours au niveau de l’espace infra-médiastinal postérieur - Nerf splanchnique accessoire : depuis le 12ème ganglion, isolément. Ce qu’il faut retenir de la terminologie des branches des CSLV - Les rameaux communicants, communication système automne, système volontaire. - Les nerfs médiastinaux, qui sont l’apport sympathique pour le même étage, essentiellement pour l’innervation pulmonaire. - Les nerfs splanchniques, qui sont pour l’étage inférieur, qui naissent des ganglions sympathiques. 12