Manual de Socorrista Militar 2019 - Queimaduras (PDF)

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 8 SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TRAUMA As informações deste capítulo foram retiradas, em parte, do Procedimento Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ) de queimaduras (POP APH 10, CBMERJ,...

CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 8 SITUAÇÕES ESPECIAIS NO TRAUMA As informações deste capítulo foram retiradas, em parte, do Procedimento Operacional Padrão (POP) do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro (CBMERJ) de queimaduras (POP APH 10, CBMERJ, 2018). 8.1 Queimaduras 8.1.1 Conceito São lesões que atingem a pele podendo evoluir de simples lesões cutâneas a comprometimentos de órgãos, sistemas e até podem levar a morte. A pele desempenha importantes funções em nosso corpo, tais como barreira física do ambiente, termorregulação sensações e adaptações metabólicas. Figura 58 - Tecido Cutâneo Fonte : PHTLS 8ªed. Queimadura é a desnaturação proteica do tecido em decorrência de absorção de energia térmica, resfriamento, radiação ou agente químico. Desnaturação proteica= alteração das ligações moleculares que causam distorção estrutural e, por consequência, perda da função biomolecular. 99  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO As lesões podem ocorrer em duas fases: imediata e tardia. O dano ocasionado no momento da exposição ao agente é a lesão imediata, é quando a lesão já ocorreu. O papel da equipe de respondedores pré-hospitalar é evitar os agravos decorrentes do dano, ou seja, minimizar os problemas relacionados a lesão tardia. Que ocorrem muitas vezes por inadequados processos nos cuidados iniciais, tais como: aplicação de gelo, pomadas e agentes não próprios ao tipo de lesão, não interrupção do contato com agente causador da lesão, não priorização dos cuidados com condições vitais. Figura 59 - Regra dos 9 Fonte: PHTLS 8ªed A figura acima conhecida como “regra dos 9”, é amplamente utilizada para auxiliar na abordagem ao doente queimado servindo como ferramenta para estimar a superfície corporal queimada. 100  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 8.1.2 Classificação das queimaduras a) tipos de queimaduras: térmica, elétrica, radioativa, química. b) variação da gravidade da queimadura: Além do agente causador da lesão (tipo de queimadura) devemos considerar os seguintes aspectos para definição de gravidade: - extensão (SCQ), idade (pensar nos extremos crianças e idosos), profundidade (1º, 2º, 3º, 4º), condições clínicas (cardiopatias, diabetes, doenças pulmonares – pois já apresentam comprometimentos), lesões traumáticas associadas e indicativos de inalação de fumaça ou vapor quente. - profundidade Figura 60 - Característica da queimaduras Fonte: PHTLS 8ªed. Figura 61 - Característica da queimaduras Fonte: PHTLS 8ªed. 101  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 62 - Cuidado com Bolhas Fonte: PHTLS 8ªEd. 8.1.3 Considerações e tratamento Dificilmente a queimadura cutânea causa problema sério durante o pré-hospitalar, assim como, dificilmente decorre tempo suficiente para que o choque associado à queimadura desenvolva. O que se constitui em problema no pré-hospitalar são as lesões por inalação, como segue: a) queimadura de vias aéreas (o tratamento e Abordagem Avançada ver POP de Vias Aéreas); é importante colher informações que sugiram o evento de queimadura de vias aéreas e ainda identificar sinais e sintomas como escarro enegrecido, fuligem nasal, queimadura de face, rouquidão, náuseas, cefaleia. Pois sendo um quadro crítico requer atendimento rápido e intervenções médicas precoce. 102  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO b) intoxicação por CO ou CN (o tratamento deve ser consultado no POP de Assistência Respiratória em APH). c) se o politraumatizado apresentar choque circulatório no pré-hospitalar, a ressuscitação volêmica deve ser direcionada para o choque hemorrágico (vide POP de Choque Hemorrágico, para ASE-A e I somente). Caso o único trauma seja a queimadura, calcular a necessidade de hidratação (Ringer lactato ou Plasmalyte A) pela fórmula de Parkland (2ml x peso em kg x % área corporal queimada), vide figura abaixo, e calcular a taxa de infusão para a metade deste volume nas primeiras 8 horas (ASE A e I somente). d) cuidados locais: - retire anéis e pulseiras das áreas queimadas e cubra -as com gaze estéril seca (proteção). Se transporte durar mais que 20 minutos, umedecer aspergindo com Ringer Lactato estéril. - proteja o grande queimado (>20% de área corporal comprometida) da hipotermia. - O2, conforme apropriado se disponível - mantenha as vias aéreas abertas, controle hemorragias, oferecer ventilação adequada, cobrir feridas aspirativas de tórax, promover estabilização pélvica - solicitar Suporte médico, se possível suporte avançado, devido possibilidade de respiração comprometida, quadro de choque hipovolêmico e outros agravos. e) queimaduras circunferenciais, de tórax, face e pescoço, de regiões genitais e articulações são também consideradas graves pelos ricos de limitação funcional e infecções. f) cabe ainda considerar a possibilidade de remoção do doente queimado para um hospital com instalações próprias para tratamento de queimados (CTQ Centro de Tratamento de Queimados) 103  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 8.2 Síndrome de Esmagamento Esta importante situação de emergência relacionada a vítima de trauma tem como cenário, eventos que promovam aprisionamento e esmagamento de partes do corpo de uma pessoa. Tais como desabamentos, desmoronamentos (estruturas colapsadas), acidentes veiculares, tombamentos de carga entre outras situações que por ventura promovam o mesmo mecanismo de lesão. A importância desse entendimento se dá devido ao alto índice de mortalidade, considerando que a síndrome de esmagamento é a segunda maior causa de morte em eventos de estruturas colapsadas, perdendo apenas para as lesões ocasionadas pelo trauma direto primário. A síndrome de esmagamento pode também ser chamada de: Síndrome compartimental, Síndrome de compressão muscular, Rabdomiólise traumática, entre outras denominações. Pois essas nomenclaturas surgiram em momentos diferentes definindo de modo semelhante a fisiopatologia do agravo. Essa síndrome foi inicialmente descrita em 1909, logo após a ocorrência de um terremoto que atingiu a cidade de Messina na Itália e também no período da primeira guerra mundial. Essas lesões são consideradas eventos traumáticos graves com potencial de risco de morte ainda na cena do evento. Tratamento pré-hospitalar específico da síndrome de esmagamento: O tratamento de primeira linha da síndrome de esmagamento é a expansão volêmica, entretanto, quando ocorre associada à hemorragia não controlada, deve- se respeitar o princípio da hipotensão permissiva, seguindo o algoritmo do POP/EMG 07 - Choque hemorrágico (competência dos oficiais médicos e enfermeiros). Quando a síndrome ocorre isoladamente ou associada à hemorragia externa já controlada, a expansão volêmica deve ser conduzida por oficial médico, seguindo as orientações abaixo. 104  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO a) iniciar infusão de cristalóide (preferencialmente ringer lactato) via intravenosa ou intraóssea, antes da extricação, em caso de atmosfera desprovida de risco. b) se atmosfera de risco, iniciar a infusão imediatamente após a extricação. c) bolus inicial de 2 litros, seguido de taxa inicial de 1l/h, ajustada conforme o débito urinário (DU) alvo de 100-200ml/h, aferido de forma não invasiva em casos de evacuação demorada (> 1 hora). Caso o DU não melhore, nem a cor clareie em até 2 horas, restringir o volume de infusão para evitar congestão pulmonar. d) deve ser considerada a aplicação de torniquete (por qualquer bombeiro militar treinado) na raiz do membro encarcerado, antes da extricação, caso o tempo estimado de esmagamento seja maior que 2 horas. O torniquete não deve ser aliviado até início da expansão volêmica ou mediante orientação da regulação médica, caso médico não esteja presente no local. A expansão volêmica pode ser executada por oficial enfermeiro, via telemedicina, através de conato com a regulação médica. As características do pulso arterial da vítima (amplitude, frequência e ritmo) devem ser monitoradas durante e após a extricação, para detectar sinais precoces de arritmia cardíaca (bradicardia, ritmo irregular), cuja presença deve indicar tratamento, se houver condições, como segue (competência dos oficiais médicos): a) nebulização com fenoterol 2 ml (5mg), o que pode ser iniciado ainda durante a extricação, caso não haja risco atmosférico e a extricação demore; b) infusão de gluconato de cálcio 10%, 10 ml IV. c) as medidas acima podem ser executadas por oficial enfermeiro, via telemedicina, através de contato com a regulação médica. Tão logo possível, após a extricação, o ritmo cardíaco deve ser monitorado. Sinais eletrocardiográficos sugestivos de hipercalemia: bradicardia sinusal (o mais precoce), aumento dinâmico da amplitude das ondas T e prolongamento do PR (sinais precoces), prolongamento do QRS, extrassistolia ventricular ou taquicardia ventricular e bloqueios de condução. 105  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 8.3 Objetos empalados Outra situação que como socorristas podemos nos deparar é com objetos transfixados ou empalados. Que se caracterizam por algo (madeira, vergalhão, canos, lâminas e similares) que penetre parcialmente no corpo de uma pessoa de maneira a romper o tecido da pele e ficar preso junto ao corpo da vítima. Tal situação pode ou não acometer órgãos ou estruturas importantes. Por exemplo um objeto que tenha penetrado o tórax pode ter atingido apenas estruturas musculares e ossos, mas pode também ter atingido pulmão ou coração. A abordagem de vítimas de trauma irá sempre seguir sua sistematização em ordem de prioridades (ABC). Isso não via mudar quando tratamos de alguém que tenha sofrido um acidente que tenha tipo por consequência um objeto empalado em seu corpo. Se a vítima apresenta alterações clínicas importantes, são essas alterações que precisam ser tratadas prioritariamente. Em hipótese alguma os cuidados com o objeto empalado poderão ocorrer antes das intervenções de vias aéreas, oxigenação adequada, controle de hemorragias e cuidados no tratamento do choque hemorrágico. Cuidados com objeto empalado: a) nunca retirar o objeto do corpo da vítima no ambiente pré-hospitalar b) tratar as feridas abertas com curativos esteireis c) fixar bem o objeto para evitar que uma indesejável movimentação promova outras lesões ou sangramentos d) posicionar a vítima de maneira confortável de forma que não tenha riscos de movimentação do objeto durante o transporte. 106  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 63 - Obejto empalado fixado Fonte: Desconhecida Obs. Sendo uma lesão isolada ou focal ou sem indicativos de comprometimento cervical, vitimas de objetos empalados não devem receber restrição completa de movimento de coluna, uma vez que atualmente não se recomenda restringir movimentos coluna de vítimas de lesões penetrantes. 8.4 Evisceração Traumas abdominais são comuns e podem ser potencialmente graves. Devido a quantidade de órgãos e estruturas abdominais como baço e fígado que uma vez lesionados podem provocar grandes hemorragias, vísceras intestinais que rompidas podem causar infecção e ainda grandes vasos sanguíneos que compõe esta região do corpo humano. Compete ao socorrista ao avaliar uma vítima de trauma, realizar o exame do abdome, que consiste em inspeção visual buscando hematomas, penetrações, queimaduras, distensão entre outras alterações visíveis, dor a palpação ou rigidez abdominal, sinais esses que irão sugerir presença de sangue na cavidade. Dentre essas alterações na região abdominal pode o socorrista se deparar com uma situação que chamamos de evisceração. Essa situação ocorre quando um objeto contundente perfura e rompe o tecido abdominal permitindo que as vísceras intestinais sejam exteriorizadas, ou seja saiam da cavidade abdominal e fiquem expostas. Compete ao socorrista conduzir seu atendimento seguindo a abordagem sistematizada de atendimento são trauma priorizando sempre o ABC da vida. Estando em equipe e visualizando precocemente a exposição das vísceras pode então solicitar que um outro socorrista realize os cuidados previstos no 107  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO tratamento a eviscerações no ambiente pré-hospitalar. Cuidados no atendimento a eviscerações: a) verificar presença de sangramentos externos importantes e conter b) avaliar nível de consciência c) manter permeabilidade das vias aéreas d) oferecer oxigênio e ou ventilação assistida e) identificar a evisceração retirando as vestimentas de modo a permitir a exposição da lesão f) cobrir o ferimento com curativo estéril embebido de solução salina g) cobrir o curativo úmido com um curativo estéril seco afim de evitar que o curativo úmido seque e assim ocorra o ressecamento das vísceras. Obs. Sendo a evisceração uma lesão isolada e focal os cuidados com restrição de movimento de coluna podem ser minimalistas, considerando que lesões penetrantes de abdome atualmente não tem indicação de restrição completa. Dependendo dos órgãos abdominais afetados esse pode ser um quadro grave e essa vítima pode se tornar crítica. Medidas e avaliação, intervenção e transporte rápido para um hospital provido de centro cirúrgico será importante para um prognostico favorável. 108  CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Figura 64 - Cuidados com eviscerações Fonte: ITLS 8ªEd. Em hipótese alguma tal condição poderá desviar a atenção do socorrista das condições vitais da vítima. 109