Curso Superior de Cardiología - Módulo 9 | Insuficiencia Cardíaca PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 1: PRONÓSTICO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Publicaciones...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 9 | INSUFICIENCIA CARDÍACA CLASE 1: PRONÓSTICO EN INSUFICIENCIA CARDÍACA ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 Publicaciones 1 Predictores 4 Clínicos 4 Paraclínicos 6 - Placa de tórax 6 - Electrocardiograma 7 - Laboratorio 7 - Ecocardiograma 9 - Estudios de cámara gamma 9 - Esfuerzo 9 - Resonancia magnética 10 - Estudios de hemodinamia 11 Análisis multivariado 11 Etapas en la confección de un índice 12 Heart Failure Survival Score 12 Índice de Seattle 13 Índice EFFECT 13 Registro Americano de Insuficiencia Cardíaca Descompensada 13 Índice MAGG de insuficiencia cardíaca 14 Valor agregado de las determinaciones 16 Valoración de un índice 20 Calibración 20 Discriminación 21 Aplicación 22 Conclusiones 23 Bibliografía 25 CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA  INTRODUCCIÓN ¿Por qué es importante conocer el pronóstico? Para los pacientes y su familia, porque, lógicamente, les permite planificar su vida futura y tomar una serie de decisiones trascendentes. En el caso de los médicos, es importante ya que toman decisiones sobre el tratamiento de los pacientes basándose justamente en el pronóstico de estos. Cuando el pronóstico es muy bueno, en general, predominan las medidas que tienen que ver con el régimen higiénico dietético y, en todo caso, con algunas alternativas farmacológicas. A medida que el pronóstico del paciente es peor se evalúa recurrir a otro tipo de alternativas terapéuticas: tratamiento invasivo, medidas farmacológicas más extremas, etc. En el contexto específico de la insuficiencia cardíaca, es claro que se piensa en realizar un trasplante a un paciente cuando su pronóstico de vida a corto plazo es muy malo; mientras que cuando el pronóstico es bueno, es decir, cuando existe escaso riesgo de mortalidad a corto plazo, predominan las medidas farmacológicas. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Reconocer la importancia del pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca. Describir los predictores clínicos y paraclínicos. Explicar las etapas en la confección de un índice. Reflexionar acerca de la utilidad o no de los índices en el contexto de la insuficiencia cardíaca. PUBLICACIONES La European Journal of Heart Failure publicó, en 2001, un seguimiento a cinco años de población general y de población afectada por diferentes cánceres y por insuficiencia cardíaca. En la siguiente figura se puede observar qué sucede con mujeres entre 70 y 79 años y con hombres entre 65 y 74 años (figura 1). CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 1  Figura 1. Insuficiencia cardíaca: ¿más maligna que el cáncer? Stewart et al. Eur J Heart Fail. 2001;3:315-22. Nótese cómo en las mujeres la insuficiencia cardíaca tiene un pronóstico a cinco años que solamente es mejor que el del cáncer de ovario o el cáncer de pulmón; en los hombres entre 65 y 74 años, la insuficiencia cardíaca tiene un pronóstico que solamente es mejor que el de cáncer de pulmón. De ahí que esta publicación haya sido titulada Insuficiencia cardíaca: ¿más maligna que el cáncer?. En 2017, se realizó una nueva publicación con un esquema de estudio similar: seguimiento a varios años de pacientes afectados por diferentes patologías oncológicas y por insuficiencia cardíaca. A pesar del avance en los tratamientos de la insuficiencia cardíaca, se puede ver cómo nuevamente la insuficiencia cardíaca tiene un mejor pronóstico que el de solamente algunas de las patologías oncológicas y claramente peor que el de otras. Quiere decir que en los últimos años, la situación no ha variado (figura 2). Figura 2. Mamas et al. Eur J Heart Fail. 2017;19:1095-104. El estudio epidemiológico de Olmsted County presenta cohortes de pacientes con insuficiencia cardíaca, hombres y mujeres, seguidos en diferentes períodos de tiempo: 1979-1984, 1985-1990, 1991-1996 y 1996-2000 (figura 3). CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 2  Figura 3. Roger et al. JAMA. 2004;292:344-50. La línea negra oscura corresponde a la cohorte diagnosticada entre 1996 y 2000. Se observa tanto en hombres como en mujeres que, cuanto más cercana está la cohorte a la actualidad, mejor es el pronóstico de los pacientes y menor el riesgo de mortalidad. Estos resultados tienen que ver con mejorías en el diagnóstico y en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La cohorte diagnosticada en 1996-2000, en un seguimiento a 10 años, tiene una mortalidad elevada pero menor que las cohortes anteriores. Nótese, sin embargo, al mismo tiempo, cómo esa mejoría pronóstica es mayor para hombres que para mujeres (tabla 1). Tabla 1. Estimaciones de mortalidad después de la aparición de insuficiencia cardíaca entre hombres y mujeres de 75 años. Roger et al. JAMA. 2004;292:344-50. (IC: intervalo de confianza) Como se puede observar en la tabla, para los hombres de la cohorte de 1979-1984, la mortalidad en cinco años tenía una media del 65%; en cambio, entre 1996 y 2000, la mortalidad a cinco años era del 50%. Esto es, aproximadamente, el 10% de mortalidad anual. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 3  Es decir, en el caso de los hombres se avanzó en lo que tiene que ver con el pronóstico; la mortalidad a cinco años disminuyó en un 15% en términos absolutos: del 65% para la cohorte 1979-1984 al 50% para la cohorte 1996- 2000. Mientras que, en las mujeres, si bien se mejoró en el pronóstico, dicha mejoría fue menor. Nótese cómo la mortalidad a cinco años era del 51% en el período 1979-1984 y descendió al 46% entre 1996 y 2000. Nuevamente, los hombres han experimentado una mejoría pronóstica mayor que las mujeres, aunque, de cualquier manera, la mortalidad en hombres es mayor que en mujeres. PREDICTORES Clínicos Entre los predictores clínicos más importantes se encuentran la edad (a mayor edad mayor riesgo de mortalidad), el sexo, que, como se ha visto, el pronóstico es en general peor para hombres que para mujeres; sin embargo, cuando se tiene en cuenta un paciente con baja fracción de eyección, probablemente en algunos estudios el pronóstico sea peor para las mujeres y, en otros, peor para los hombres. En tercer lugar, se encuentra la raza: los pacientes de raza negra tienen peor pronóstico que los de raza blanca, y esto tiene que ver con condiciones socioeconómicas, de acceso al sistema de salud y mayor prevalencia de hipertensión arterial. También se relaciona con la genética en cuanto a que se sabe que, por ejemplo, los pacientes de raza negra son más resistentes al empleo de inhibidores de enzima convertidora que los pacientes de raza blanca. En los pacientes de raza negra, el efecto beneficioso de los inhibidores de la enzima es menor. En cuarto lugar, se puede mencionar la etiología: es claro que los pacientes de etiología coronaria tienen para el mismo monto de insuficiencia cardíaca peor pronóstico que los pacientes de etiología no coronaria. En ellos, es mayor el riesgo de muerte súbita y de eventos arrítmicos. Por otra parte, se debe considerar la clase funcional. Los pacientes en clase funcional 1-2 tienen mucho mejor pronóstico que los pacientes en clase funcional 3-4. Un paciente en clase funcional 1-2 tiene una mortalidad de, aproximadamente, el 2-3% anual, mientras que uno con clase funcional 4 tiene una mortalidad que supera el 20- 30% anual. Más allá de la clase funcional, hay que considerar la estabilidad del cuadro clínico. Esto se refiere a que un paciente que frecuentemente se inestabiliza y que, por tanto, debe ser atendido en el servicio de urgencias y emergencias o debe ser ingresado, es un paciente que tiene peor pronóstico que aquel que con la misma clase funcional se mantiene estable. La internación por insuficiencia cardíaca es un fuerte marcador de peor evolución. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 4  La duración del cuadro clínico tiene que ver con que lógicamente si un cuadro de insuficiencia cardíaca data de más tiempo, es un cuadro que ya está instalado. Por tanto, es menos posible que haya reversión del mismo y es más factible entonces que el pronóstico sea peor. Por el contrario, cuando el cuadro es muy reciente existe la posibilidad de que se relacione, por ejemplo, con consumo de drogas o de alcohol, una miocarditis o un cuadro de tako-tsubo; estos son fenómenos que pueden experimentar reversibilidad en el tiempo. Por eso, una duración mayor en el cuadro se asocia a peor pronóstico. La historia de síncope es un fuerte marcador de peor pronóstico, y no solamente el síncope arrítmico, sino también el síncope de etiología vasovagal. La presencia de síncope en la historia del paciente incrementa 2, 3 y hasta 4 veces, según los estudios, el riesgo de mortalidad alejada. Respecto a las comorbilidades, cada una de las enfermedades que acompañan a la insuficiencia cardíaca empeoran el pronóstico, aumentan el riesgo de ingreso y, claramente, conspiran contra su tratamiento adecuado. Así, por ejemplo, la presencia de insuficiencia renal (30-40% de los pacientes) incrementa significativamente el riesgo de mortalidad alejada. Cada una de estas enfermedades conspira contra el tratamiento adecuado de la insuficiencia cardíaca; así, los pacientes con: → Disfunción renal reciben menos frecuentemente inhibidores de la enzima convertidora. → Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) suelen recibir menos frecuentemente betabloqueantes, y algo parecido sucede con los pacientes diabéticos. → Deterioro cognitivo tienen una compliance disminuida con la medicación. De manera, entonces, que cada una de las patologías que se mencionaron conspira o impide que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, con las medicaciones que bajan la mortalidad, sea el adecuado. Además, cada una de estas patologías empeora el curso de la enfermedad. Eso es lo que sucede con la insuficiencia renal, que genera hemodilución, sobrecarga de volumen y más insuficiencia cardíaca. La diabetes provoca deterioro de la función renal y, al mismo tiempo, alteración de la función diastólica y sistólica. La anemia genera también hemodilución y suele estar asociada a los «fenómenos de insuficiencia renal». El deterioro cognitivo y la depresión están vinculados al aumento de fenómenos inflamatorios que empeoran la insuficiencia cardíaca. Cada una de dichas comorbilidades son factores pronósticos independientes en el contexto de la insuficiencia cardíaca. En relación con el estudio clínico de los pacientes, en el examen físico se observa que la hipotensión arterial señala peor pronóstico en los pacientes, debido a que la presión arterial es una expresión global de función cardíaca y ventricular, de manera que una caída de la tensión arterial indica peor rendimiento ventricular. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 5  La frecuencia cardíaca aumentada es un marcador y factor pronóstico. No solamente la taquicardia señala a pacientes que tienen más insuficiencia cardíaca o que tienen comorbilidades que generan un aumento de la frecuencia cardíaca (como el hipertiroidismo y la anemia), sino que, además, la frecuencia cardíaca incrementada es una expresión muy clara de activación simpática excesiva y, por tanto, de la puesta en juego de los mecanismos que condicionan una progresión de la patología. De esta manera, la frecuencia cardíaca alta tiene que hacer pensar en exceso de tratamiento diurético o en hipovolemia, sobrecarga y congestión, anemia, hipertiroidismo o en tono simpático incrementado. La frecuencia cardíaca elevada no solamente expresa más comorbilidad o mayor insuficiencia cardíaca, sino que, al mismo tiempo, condiciona la progresión de la patología: a mayor frecuencia cardíaca, mayor afectación de la actividad contráctil del ventrículo izquierdo. El ejemplo más claro es el de la taquicardiomiopatía, en la que una frecuencia cardíaca excesiva genera un deterioro importante de la función ventricular, entre otras cosas, por la alteración en el manejo del calcio intracelular. Los estudios con ivabradina, un fármaco que simplemente disminuye la frecuencia cardíaca, han demostrado una reducción en la incidencia de ingreso por insuficiencia cardíaca, lo que muestra que la frecuencia cardíaca es per se un condicionante de peor pronóstico. → Ingurgitación yugular y tercer ruido: expresan claramente fenómenos de congestión, aumento de las presiones intraventriculares, aumento de las presiones de lleno y cada una de ellas tiene valor pronóstico. → Insuficiencia mitral primaria y secundaria, dilatación ventricular con distorsión de la arquitectura del anillo mitral: son fuertes marcadores pronósticos y están vinculados a un aumento de los péptidos natriuréticos. → Insuficiencia tricuspídea: se vincula con un incremento de la presión pulmonar; cuando esta se encuentra elevada se convierte en un fuerte marcador pronóstico, no solamente en hipertensión pulmonar primaria o en hipertensión pulmonar vinculada con patologías del colágeno, sino básicamente en la hipertensión pulmonar secundaria a disfunción ventricular izquierda o a patología valvular en el circuito izquierdo. → Hepatomegalia: en algunos estudios, ha demostrado también ser un marcador de peor pronóstico. → Caquexia cardíaca: es entendida como una pérdida de peso no voluntaria, mayor del 4,5% del peso corporal en los últimos 6 meses; cuando no existe otra causa que pueda explicarla y cuando se entiende que esa pérdida de peso se debe a la insuficiencia cardíaca, es un fuerte marcador pronóstico, tan importante como la disminución de la capacidad de esfuerzo o una caída significativa de la fracción de eyección. Expresa la activación de fenómenos inflamatorios y malnutrición. Paraclínicos Placa de tórax En la placa de tórax, ni la congestión hiliar, ni el edema intersticial, la redistribución de flujos o el derrame pleural tienen valor pronóstico. El valor pronóstico independiente corresponde a la relación cardiotorácica: mayor relación cardiotorácica se asocia a mayor dilatación del ventrículo izquierdo con caída de fracción de eyección y expresa también dilatación de cavidades derechas. Una relación cardiotorácica aumentada sugiere disfunción al menos del ventrículo izquierdo como también puede señalar disfunción biventricular y, por tanto, tiene valor pronóstico. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 6  Electrocardiograma En el electrocardiograma, el ritmo es un factor pronóstico importante. Los pacientes con fibrilación auricular tienen peor pronóstico, mayor riesgo de presentar progresión de su enfermedad e, incluso, de presentar muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca. La presencia de ondas Q señala inactivación miocárdica, pérdida de masa contráctil; puede tener que ver con hipertrofia marcada, pero, fundamentalmente, con el antecedente de necrosis. Por tanto, estas ondas suelen estar asociadas a la presencia de cardiopatía isquémica o infarto de miocardio con deterior de la función ventricular. El ensanchamiento del complejo QRS, el trastorno de conducción intraventricular, es un factor pronóstico fundamental. Se denomina QRS ancho cuando mide más de 110 milisegundos. Este ensanchamiento está asociado a fibrosis intramiocárdica y a mayor distorsión de la arquitectura ventricular. Cuando ese trastorno de conducción asume la patente de bloqueo de rama izquierda, el pronóstico es significativamente peor: alrededor del 30-35% de los pacientes con deterioro de función ventricular presentan QRS ancho y fundamentalmente bloqueo de rama izquierda. Eso se asocia a mayor riesgo de presentar disincronía, alteración en la secuencia de contracción normal en el ventrículo izquierdo (fuertes marcadores pronósticos). Laboratorio En lo que tiene que ver con el laboratorio, una disminución de los valores de hemoglobina y la presencia de anemia entrañan un pronóstico adverso: el 20-30% de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen anemia, y esta tiene un valor pronóstico más importante en los pacientes con fracción de eyección preservada que con fracción de eyección deteriorada. Cuando hay anemia, es mayor el riesgo de hemodilución, hipertrofia excéntrica, congestión y de daño subendocárdico. Está asociada a disfunción renal y entraña un valor pronóstico adverso de forma independiente. Hay una serie de marcadores de activación inflamatoria en el contexto de la insuficiencia cardíaca: aumento de la eritrosedimentación, recuento leucocitario y de la proteína C reactiva. Se ve más en pacientes de etiología coronaria, y poseen un valor pronóstico adverso de forma independiente. El aumento de la urea y de la creatinina implica un deterioro de la función renal. Un incremento de dichos valores cuando el [3:40] de creatinina está por debajo de los 60 ml/min por 1,73 metros cuadrados de superficie corporal es un marcador independiente de peor evolución. Recuerde que la disfunción renal tiene que ver con sobrecarga de volumen, congestión, hipertrofia excéntrica, activación de fenómenos inflamatorios y de radicales libres, alteraciones del sueño y trastornos nutricionales. En consecuencia, es un marcador pronóstico independiente. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 7  La hiponatremia expresa o bien un exceso de tratamiento diurético, o un fenómeno de hemodilución; es un fuerte marcador de activación neurohormonal y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. De igual manera, la hipopotasemia es marcador de activación de aldosterona y se vincula a mayor riesgo de eventos arrítmicos. La ferropenia está presente en el 30-40% de los pacientes con insuficiencia cardíaca, la mitad de ellos con anemia y la otra mitad sin anemia; se relaciona con la activación de fenómenos inflamatorios y con mala absorción intestinal. Es un marcador de mayor riesgo de mortalidad y de ingreso por insuficiencia cardíaca. En los últimos años, merced a la popularización del empleo de antagonistas del sistema renina-angiotensina, es menor la incidencia de hiponatremia. Sin embargo, aumenta la incidencia de alteraciones del hepatograma. Un aumento de los valores de transaminasa expresa mayor presencia de bajo gasto, hipoperfusión del hígado; también un aumento de fosfatasa alcalina expresa más riesgo de congestión. Unos y otros son marcadores pronósticos. Una disminución de los valores de albúmina en el proteinograma es un fuerte marcador pronóstico; valores por debajo de 3,2-3 gr/l son marcadores pronósticos que, en el contexto de la insuficiencia cardíaca, expresan peor evolución. En lo que tiene que ver con el colesterol, a diferencia de lo que sucede en la población general, en la que valores elevados de colesterol son los que marcan peor pronóstico, en el contexto de la insuficiencia cardíaca y otras patologías crónicas, valores entre normales y bajos de colesterol son los que señalan peor evolución, ya que indican mayor activación de fenómenos inflamatorios y catabólicos. Incluso valores normales de colesterol hablan de pacientes más enfermos con mayor activación inflamatoria. A este fenómeno se lo denomina «epidemiología reversa», y se ve tanto en la insuficiencia cardíaca como en la enfermedad pulmonar, la insuficiencia renal, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en los ancianos. En la práctica cotidiana no se suele recurrir a la medición de marcadores neurohormonales para definir el pronóstico de los pacientes, pero sí es posible que se recurra a biomarcadores como los péptidos natriuréticos y las troponinas. Los péptidos natriuréticos expresan fundamentalmente estrés de fin de sístole del ventrículo izquierdo. Su observación habla de un incremento del estrés, de la poscarga ventricular, más que de aumento de las presiones de llenado. Por otro lado, el incremento de las troponinas señala fenómenos de daño miocárdico y daño miocárdico sostenido. Es un incremento de menor magnitud, pero sostenido en el tiempo. Tanto VNT elevado como troponina elevada hablan de pacientes con mayor riesgo de eventos. Existen otros biomarcadores, por ejemplo, los receptores SCT2, que están todavía en el contexto de estudios de investigación y que poco tienen que ver con la práctica cotidiana. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 8  Ecocardiograma Los siguientes son marcadores pronósticos en el contexto de la insuficiencia cardíaca: → Incremento de los diámetros y volúmenes ventriculares. → Disminución de los parámetros de contracción y alteración del patrón de llenado transmitral con un incremento de la relación EA. → Incremento de la relación prima. → Acortamiento del tiempo de desaceleración de la onda E. El ecocardiograma permite acceder al marcador más universal de pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca, que es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo en condiciones de reposo y esfuerzo y cambios seriados de la fracción de eyección con una caída progresiva de la misma son todos marcadores claros y universales de peor evolución. En los últimos años, se ha reconocido el valor pronóstico independiente de la disincronía. La alteración de la frecuencia normal de contracción del ventrículo izquierdo es visible sobre todo en pacientes que tienen bloqueo de rama izquierda o QRS ensanchado en los que se genera un retraso en la contracción, sobre todo de la pared posterolateral del ventrículo izquierdo. La disminución del strain y de la capacidad de deformación de la fibra miocárdica habla de una disminución de la capacidad de contracción de la fibra y tiene valor pronóstico. Estudios de cámara gamma En lo que tiene que ver con los estudios de cámara gamma, la demostración de isquemia tiene valor pronóstico. La captación anormal de metaiodobencilguanidina es expresión de mayor activación simpática a nivel del miocardio, y se asocia, por tanto, con mayor alteración del sustrato y mayor riesgo de evento arrítmico. Esfuerzo Más allá de lo que sucede con la función ventricular en reposo, se debe considerar lo que tiene que ver con la capacidad de esfuerzo; de hecho, la insuficiencia cardíaca se define por una disminución de la capacidad de esfuerzo de los pacientes, que puede ser evaluada de forma máxima o submáxima. De forma máxima, se evalúa estableciendo entonces cuál es el consumo de O2 pico y cuál es el porcentaje de ese consumo; de manera, entonces, que una disminución en la capacidad de incrementar el consumo de oxígeno tiene que ver con una disminución en la capacidad de incrementar el volumen/minuto. Es por ello por lo que esta disminución de la VO2 pico tiene valor pronóstico. El pulso de O2 es el valor de la VO2 pico dividido entre la frecuencia cardíaca. Es expresión de volumen sistólico. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 9  Una disminución del pulso de oxígeno habla también de peor evolución de los pacientes. Por último, en el contexto de esta prueba de esfuerzo máxima, la frecuencia cardíaca máxima y la presión arterial sistólica que puede alcanzar el paciente tienen valor pronóstico. Cuanto menor es una y otra, peor la evolución de los pacientes. Desde el punto de vista de una evaluación submáxima de la capacidad de esfuerzo, se puede mencionar la prueba de caminata de 6 minutos: se hace caminar al paciente durante 6 minutos a la velocidad a que pueda desarrollar su actividad, y se detiene las veces que necesite. En general, una caminata de 6 minutos por debajo de los 300 metros entraña peor evolución. Respecto al consumo de O2, se piensa en un valor que esté alrededor de los 14 ml/kg/min. Valores superiores indican mejor pronóstico, mientras que valores inferiores entrañan peor evolución. Cuando el consumo de O2 en la prueba máxima es inferior a los 10 ml/kg/min se puede pensar en indicar trasplante cardíaco. Es importante señalar que la información que brinda el consumo de O2 es bastante parecida a la que termina entregando la caminata de 6 minutos. La información de uno y otro método de determinación de la capacidad de esfuerzo es, en cierta manera, intercambiable, de manera que si no se puede hacer una determinación de consumo de O2, ya que los equipos son caros y no están adecuadamente distribuidos, la determinación de una caminata de 6 minutos en un corredor metrado que tenga al menos 35 metros es suficiente como para tener una valoración adecuada. Resonancia magnética En lo que tiene que ver con la resonancia magnética, se debe recordar en primera instancia que es el gold standard para la determinación de la fracción de eyección. La presencia de realce tardío con gadolinio habla específicamente de fibrosis: a mayor extensión del realce tardío, mayor deterior de la función ventricular y, al mismo tiempo, mayor riesgo de episodios arrítmicos. Por este motivo, la presencia de realce tardío se utiliza muchas veces como un criterio adicional para decidir el implante de algún dispositivo, como un cardiodesfibrilador. En lo que tiene que ver con el Holter, la presencia de arritmia ventricular repetitiva, y sobre todo de duplas, tripletas y taquicardia ventricular no sostenida, es un fuerte marcador pronóstico. Asimismo, el electrocardiograma Holter de 24 horas brinda información relacionada con la variabilidad de la frecuencia cardíaca: cuando está reducida, es decir, cuando los intervalos RR tienden a ser similares a lo largo de todo el día, indica mayor activación simpática y, por tanto, pérdida del tono vagal, lo cual entraña peor evolución. Las alteraciones de la repolarización y la alternancia de la onda T son otros marcadores que en algunos estudios han demostrado tener valor pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 10  Estudios de hemodinamia La colocación de un catéter de Swan mostrará que los pacientes con mayor elevación de las presiones de llenado y mayor caída de los parámetros eyectivos con un índice cardíaco y un índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo más deteriorado son pacientes más enfermos. También tienen valor pronóstico la hemodinámica basal e intraesfuerzo y lo que se denomina respuesta a terapia ajustada, esto es, aquellos pacientes que con una hemodinámica alterada no responden adecuadamente a la indicación de fármacos vasoactivos ni tampoco mejoran con vasodilatadores inotrópicos. Estos, sin lugar a dudas, son pacientes con peor evolución. Por último, en lo que tiene que ver con las pruebas de viabilidad, si bien su valor ha sido bastante discutido a partir de los resultados del estudio Stitch, se continúa sosteniendo que la presencia de viabilidad, sobre todo cuando esta no puede ser adecuadamente tratada, entraña peor pronóstico. Esto es, si un paciente tiene manifestaciones claras de viabilidad, deterioro grave de la función ventricular, pero los lechos coronarios no son adecuados para revascularizar, entonces esa viabilidad se transforma en un factor pronóstico adverso; por tanto, es el sustrato para una mayor incidencia de episodios arrítmicos y de muerte súbita. Por el contrario, si la disfunción ventricular es significativa, los territorios son viables y los vasos son pasibles de revascularización, existe la posibilidad de mejorar la función ventricular y, por tanto, mejora el pronóstico. Análisis multivariado ¿Qué sucede cuando se realiza un análisis multivariado? Evidentemente, el número de marcadores pronósticos disminuye, porque, en realidad, muchos de los marcadores pronósticos en el análisis univariado son marcadores pronósticos que están vinculados entre sí. Por ejemplo, la caída de la anatremia es un marcador pronóstico; el aumento de la actividad de renina plasmática es un marcador pronóstico, pero la caída de la anatremia está claramente vinculada con el aumento de la actividad de renina plasmática. En un análisis multivariado puede ser que quede uno u otro marcador porque ese marcador absorbe la fuerza pronóstica del otro. En resumen, se pueden tener muchos marcadores pronósticos que están vinculados entre sí y que, por tanto, no entrañan un valor pronóstico independiente; es el análisis multivariado el que señala la independencia de los marcadores pronósticos. Cuando se habla de pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca, se debe recurrir a los marcadores que sean pronósticos en los análisis multivariados para evitar tener replicación de la información al mencionar varios marcadores que, en realidad, están vinculados entre sí. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 11  ETAPAS EN LA CONFECCIÓN DE UN ÍNDICE Que haya tantas variantes pronósticas como se vio anteriormente es lo que justifica que termine buscándose la confección de una regla de predicción clínica, un índice, que permita mediante una medición sencilla acercarse al pronóstico individual. Como se sabe, en la confección hay una serie de pasos: → Derivación: esto se hace a partir de los datos pronósticos de una cohorte determinada, y definiéndose el valor pronóstico independiente de una serie de variables, se adjudicará a cada una, según la odds ratio correspondiente, una puntuación. De esa manera, cada variable pronóstica independiente incluida tendrá una puntuación determinada y el índice tendrá, por tanto, una puntuación máxima dada por la suma de la presencia de cada una de las variables que lo constituyen. → Validación: más allá de que funcione adecuadamente en la predicción de episodios en la población de la cual proviene, tiene que demostrar también que funciona adecuadamente en otras poblaciones. Esto es, que, aplicado el índice a poblaciones diferentes de la población original, se mantiene su valor pronóstico. → Impacto clínico: ¿es útil realmente? Más allá de que pueda haber sido validado, ¿su utilización ayuda realmente a definir el pronóstico de los pacientes? ¿Modifica la toma de conductas? ¿Agrega información adicional a lo que ya se conoce? Heart Failure Survival Score Uno de los primeros índices empleados en el contexto de la insuficiencia cardíaca fue el Heart Failure Survival Score (HFSS). Se trata de una puntuación construida con base en una cohorte de 168 pacientes derivados para trasplante cardíaco entre 1986 y 199. Finalmente, se consideraron siete variables redituadas independientes: → Etiología (coronaria o no). → Frecuencia cardíaca. → Presión arterial media. → Complejo QRS mayor o no de 0,11 segundos, de 110 milisegundos. → Fracción de eyección. → Anatremia. → Consumo de O2 máximo en una prueba cardiopulmonar. En función de los valores se establecieron tres estratos de riesgo: → Bajo. → Medio. → Alto. Fue validado en una cohorte de 199 pacientes, y se demostró que funcionaba adecuadamente. De hecho, cuando se planteó agregarle mediciones hemodinámicas, estas no tuvieron un valor pronóstico aditivo. De manera, entonces, que, a partir de estas siete variables clínicas, se podía definir claramente el pronóstico de los pacientes y, lógicamente, aquellos pacientes con riesgo medio o elevado resultaban ser firmes candidatos a trasplante cardíaco. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 12  Índice de Seattle El Índice de Seattle se construyó basándose en datos del estudio Praise, con amlodipina en el contexto de la insuficiencia cardíaca, un estudio que incluyó a 1.125 pacientes. Posteriormente, fue validado en otros estudios aleatorizados, así como en una serie de registros tales como el Registro Italiano de Insuficiencia Cardíaca. Si el HFSS muestra el valor de variables relacionadas con la función y la estructura cardíaca, el Índice de Seattle agrega a estos datos otros que tienen que ver con el tratamiento médico. De este modo, muestra que el pronóstico de los pacientes no solamente depende de las condiciones clínicas y paraclínicas, sino también de la capacidad de que los pacientes sean adecuadamente tratados con antagonistas neurohormonales, estatinas, cardiodesfibrilador, resincronizador, etc. Índice EFFECT Este índice fue construido a partir de una cohorte de pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca en Ontario, Canadá, entre 1999 y 2001; fue validado según los datos de una cohorte del mismo centro, pero ingresados entre los años 1997 y 1999. Establece pronóstico a 30 días y al año. Lo que resulta interesante de este índice es que muestra el valor pronóstico independiente que tienen las condiciones extracardiovasculares, es decir, las comorbilidades (trastorno cerebrovascular, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cirrosis, cáncer, etc.). De esta manera, cada una de estas patologías suma puntuación mostrando que el pronóstico no solo depende de las condiciones cardiovasculares, sino también, y significativamente, de todas las condiciones orgánicas generales más allá de lo específicamente cardiovascular. Registro Americano de Insuficiencia Cardíaca Descompensada En algunas ocasiones se ha recurrido a marcadores pronósticos no englobados en un índice, sino presentados de otra manera. Por ejemplo, el Registro Americano de Insuficiencia Cardíaca Descompensada (ADHERE). Dicho registro se generó a partir de más de 200.000 ingresos por insuficiencia cardíaca. Cuando habían acontecido las primeras 33.000, se decidió generar una forma de valorar pronóstico en los pacientes y, mediante lo que se llama «análisis de partición recursiva», se estableció que los grandes marcadores pronósticos eran: → Nitrógeno ureico. → Presión arterial sistólica. → Valor de creatinina. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 13  Se dividió, en principio, a los pacientes según su nitrógeno ureico fuese mayor, igual o menor a 43 mm/dl; posteriormente, se estableció una división en cada uno de los grupos según la presión arterial sistólica (mayor o menor de 115 mm Hg). Finalmente, en el grupo de pacientes que tenían nitrógeno ureico alto y presión arterial sistólica baja, se agregó un tercer factor pronóstico, la creatinina, dicotomizada en 2,75 mg/dl. De esta manera, se pudieron establecer grupos de riesgo. El de menor riesgo corresponde a los pacientes con nitrógeno ureico bajo y presión arterial sistólica normal. En ese caso, la mortalidad cruda es solamente del 2%. Por el contrario, el grupo que tiene nitrógeno ureico alto, presión arterial sistólica baja y creatinina elevada llegó a tener una mortalidad cruda del orden del 22%. Índice MAGG de insuficiencia cardíaca El índice pronóstico más importante es el MAGG de insuficiencia cardíaca, que realiza un metaanálisis de datos de estudios observacionales y aleatorizados de casi 40.000 pacientes con insuficiencia cardíaca y define una serie de marcadores pronósticos que tienen fuerte significación estadística. Se construye a partir de variables clínicas de fácil obtención, por ejemplo, la fracción de eyección. Considera, además, la edad y la presión arterial sistólica. Un dato muy interesante, y que lo diferencia de otros índices, es que incorpora el concepto de interacción. Por ejemplo, la edad no tiene el mismo peso de acuerdo con la fracción de eyección. Se sabe que mayor edad significa siempre peor pronóstico, pero en este índice, 80 años o más suman 10 puntos si el paciente tiene una fracción de eyección de menos del 30% y, en cambio, suman 15 puntos si tienen el 40% o más (tabla 2). Esto significa que la edad avanzada siempre tiene valor pronóstico, pero es mayor en los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 14  Tabla 2. Índice MAGG. (EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FE: fracción de eyección; IC: insuficiencia cardíaca; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; PA: presión arterial) En la tabla anterior se puede observar qué sucede con la presión arterial sistólica (PAS): lógicamente, el pronóstico es peor y el índice es más alto cuando los pacientes tienen una presión arterial sistólica menor. Por eso, lo que más suma es tener una presión arterial sistólica menor de 110 mmHg. Cuando la PAS es de 150 mmHg o más, la suma es 0, esto es la tensión arterial deja de tener valor pronóstico. Con una PAS menor de 110, en cambio, es cuando se tiene el mayor peso pronóstico, pero nuevamente está presente el concepto de interacción. La PAS pesa más cuando los pacientes tienen peor fracción de eyección: 5 puntos si la fracción de eyección es menor que 30 y solamente 2 puntos si es mayor de 40. Esta es la importancia radical del Índice MAGG insuficiencia cardíaca: enseña que no todos los factores pesan de la misma manera en diferentes contextos. Se puede observar también cómo aquellos que tienen un índice de masa corporal mayor de 30 suman 0. En este caso, el índice de masa corporal no entraña mal pronóstico. En cambio, a medida que el índice de masa corporal va disminuyendo, aumenta la puntuación del índice, de manera que el pronóstico es peor. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 15  Lo explicado se relaciona con la llamada epidemiología reversa: si en condiciones normales ser obeso entraña mal pronóstico, en el contexto de la insuficiencia cardíaca, ser obeso o tener sobrepeso señala mejor pronóstico que tener normopeso o bajo peso, ya que, si un paciente es obeso o tiene sobrepeso, se considera que todavía tiene reserva metabólica. Si, por el contrario, su peso es normal o disminuido, se puede suponer activación de fenómenos inflamatorios y disminución de la reserva. Otros factores que tienen valor pronóstico en este índice son: → Creatinina. → Clase funcional. → Sexo. → Ser fumador. → Presencia de diabetes o EPOC. → Tener un primer diagnóstico de insuficiencia cardíaca en los pasados 18 meses. → No estar en tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o antagonistas de la angiotensina-II. En este índice no aparecen marcadores tradicionales, como la frecuencia cardíaca o la anatremia. Esto se debe a que sí están presentes tratamientos que tienen que ver con estas condiciones. Ingresando a http://www.heartfailurerisk.org/ se puede acceder a la plataforma para calcular el índice de cada paciente. VALOR AGREGADO DE LAS DETERMINACIONES Ahora bien, ¿resuelven estos índices todo lo que se puede decir sobre el pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca? No es así. Véase, por ejemplo, un trabajo publicado en 2015 (figura 4). CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 16  Figura 4. Ahmad et al. Circ Heart Fail. 2015;8:709-16. (DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica) Se considera una población de 1.631 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección menor del 35%; de ellos, se cuenta con una serie de determinaciones (figura 5): → Clínicas basales. → Presencia de datos del examen físico. → Factores de riesgo. → Datos socioeconómicos. → Calidad de vida evaluada por el cuestionario de Kansas. → Datos de laboratorio (fundamentalmente la presencia de propéptido natriurético cerebral N-terminal [NT-proBNP], urea, creatinina y sodio). → Electrocardiograma (ECG) en el que se mide la fracción de eyección y se determina la presencia de insuficiencia mitral. → Evaluación de la capacidad de esfuerzo (prueba de caminata de 6 minutos). → Determinación de la capacidad de esfuerzo máximo mediante una prueba cardiopulmonar, con determinación del consumo de O2 pico. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 17  Figura 5. Ahmad et al. Circ. Heart Fail. 2015;8:709-16. Lo que pretende demostrar este estudio es que si no se mide NT-proBNP, a medida que se realizan cada vez más determinaciones aumenta la capacidad predictiva. En cambio, si se considera la medición de NT-proBNP, una vez medido el mismo, el resto de las determinaciones de laboratorio, ECG y la capacidad de esfuerzo submáxima y máxima ya no agregan valor pronóstico. El estudio señala entonces que, con datos clínicos basales y medición de péptidos diuréticos, ya se podría evaluar el pronóstico del paciente. Sin embargo, otros estudios no muestran lo mismo. Por ejemplo, el estudio de Carluccio et al. determina el valor pronóstico que tienen una serie de mediciones ecocardiográficas. Figura 6. Carluccio et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:868-76. (ESVI: índice de volumen sistólico final; LAVI: índice de volumen auricular izquierdo; PASP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TAPSE: excursión sistólica en plano anular tricúspide) CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 18  En el esquema se puede ver cómo el pronóstico empeora cuando el índice de volumen de la aurícula izquierda es mayor, cuando el índice del volumen sistólico del ventrículo izquierdo es mayor y el tiempo de desaceleración de la onda E es menor. El pronóstico adverso aumenta también cuando se ve un desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) disminuido, éste evalúa la función sistólica del ventrículo derecho. Por último, es todavía peor cuando la presión pulmonar sistólica es mayor de 45 mm Hg o igual. Cada una de estas variables tiene un valor pronóstico aditivo, de manera, entonces, que aquí se ven cuáles serían las variables ecocardiográficas que claramente señalan pronóstico en el contexto de la insuficiencia cardíaca. A diferencia de lo que mostraba el estudio anterior, en el que parecía que conocer el BNP cerraba la discusión sobre el pronóstico de los pacientes, lo que demuestra la siguiente figura es que hay un valor pronóstico aditivo. Figura 7. Carluccio et al. Eur J Heart Fail. 2013;15:868-76. Si a la clínica se agrega el tratamiento, mejora la capacidad pronóstica; si, además, se suma la medición de péptidos natriuréticos, dicha capacidad es todavía mayor. Pero, si se agrega el ECG, según Carluccio et al., la capacidad pronóstica es significativamente más elevada. Varios trabajos pueden afirmar o negar el valor pronóstico de diferentes variables y señalar la necesidad de un conocimiento acotado o de un conocimiento mucho más extenso de variables que se puede recoger de los pacientes. Lo que se pretende demostrar en esta clase es cómo, en el contexto de la insuficiencia cardíaca, ha habido diferentes marcadores que han sido valorados y considerados como predictores independientes en una determinada cantidad de trabajos. Así, por ejemplo, en lo que tiene que ver con la capacidad pronóstica más marcada, la odds ratio estandarizada, entre los 10 marcadores más importantes, se encuentran: → Nitrógeno ureico (28 estudios). → Cáncer (comorbilidad, 10 estudios). CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 19  → Troponina elevada (8 estudios). → Creatinina (38 estudios). También se pueden mencionar el sodio, la PAS, la presencia de insuficiencia cardíaca clínica, el pH, la presión arterial diastólica y el fallo renal. Es decir, varios estudios han valorado diferente calidad y cantidad de marcadores pronósticos y han encontrado valor pronóstico independiente que no siempre es el mismo. VALORACIÓN DE UN ÍNDICE Calibración La calibración tiene que ver con si la tasa de episodios observados en una población determinada coincide con la que predice el índice (figura 8). Figura 8. Calibración. Por ejemplo, el índice predice el 10% de episodios, y en la población en la que se aplica tiene realmente el 10% de episodios (el 8%, el 9%, el 11% y el 12%) y la cantidad de episodios observada difiere considerablemente de la predicha. Un índice calibra mejor cuando la probabilidad predicha y la observada coinciden o son muy similares. En realidad, para valorar la calibración del índice, lo que se hace es dividir a la población estudiada de acuerdo con a los riesgos. El 10% de pacientes con la menor probabilidad de episodios, el 10% siguientes y así sucesivamente hasta el 10% con probabilidad más elevada. Resulta entonces que, si entre el 10% de pacientes con menor tasa de episodios dicha tasa de es del 5%, y el índice predice para ese porcentaje de pacientes justamente ese porcentaje de episodios, la calibración es perfecta. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 20  Discriminación Más allá de predecir el 10% de episodios, por ejemplo, ¿el índice adjudica mayor probabilidad de episodios específicamente a los pacientes que presentan esa mayor cantidad de episodios o se equivoca a la hora de adjudicar el riesgo? Puede ser que un índice prediga adecuadamente el 10% de episodios en una población que tiene el 10% de estos, pero que prediga ese 10% en pacientes diferentes de los que, efectivamente, presentan la incidencia de mala evolución. De esta manera, lo que se tiene que evaluar, más allá de la calibración, es si la proporción de episodios observados coincide con la predicha. Es importante definir si el índice discrimina adecuadamente. ¿Cómo se hace eso? Básicamente, mediante la determinación del área bajo la curva, el AUC, de lo que se denomina el índice C. Lo que hace dicha área es establecer en cada par de pacientes, de los cuales uno presenta el episodio y el otro no, si el índice actúa adecuadamente al adjudicar mayor probabilidad de que ocurra el episodio a aquel en el que, efectivamente, ocurrirá. Si, por ejemplo, se presentan 100 pares de pacientes, y en cada par uno presenta el episodio y el otro no, se ve entonces en cuántos de esos 100 pares de pacientes el índice acierta a la hora de decir cuál de los componentes del par presentará el episodio y cuál no (figura 9). Figura 9. Discriminación. Un área bajo la curva de 0,80 significa que en 80 de cada 100 pares de pacientes el índice ha discriminado adecuadamente entre aquel que, en efecto, presenta el episodio y aquel que no lo hace. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 21  Aplicación ¿Qué sucede con una serie de índice de uso habitual en insuficiencia cardíaca? (figura 10) → CHARM: surge justamente del programa CHARM y trabaja con pacientes con insuficiencia cardíaca en un estudio de candesartán. → GISSI-HF: exploró el uso de rosuvastatina en pacientes con insuficiencia cardíaca. → MAGG de insuficiencia cardíaca. → SHFM: es en realidad el índice de Seattle. Figura 10. Canepa et al. JACC Heart Fail. 2018;6:452-62. Como se puede observar, en cada uno de los casos en esta población, que corresponde a un registro europeo de insuficiencia cardíaca, se ha aplicado cada uno de los índices y se ha dividido a la población en quintiles de riesgo. Para cada uno de estos quintiles de riesgo, en azul se ve la tasa observada de episodios y en rojo, la tasa predicha de episodios. → CHARM: en el primero, el segundo, el tercero, el cuarto y el quinto quintil el índice ha sobreestimado el riesgo, la tasa de episodios predichos (barras rojas) es siempre más alta que la tasa de episodios verdaderamente observada (barras azules). → GISSI-HF: para el cuarto y el quinto quintil también existe una diferencia notable entre lo observado y lo predicho. → MAGG de insuficiencia cardíaca: existe bastante correlación entre lo observado y lo predicho. → Seattle: en el tercero y el cuarto quintil, por ejemplo, la tasa de episodios observada es superior a la predicha; esto es porque en este caso el índice ha infraestimado el riesgo para alguno de los quintiles. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 22  En síntesis, la calibración en general es mejor en el Índice MAGG de insuficiencia cardíaca y peor en los otros tres. Figura 11. Canepa et al. JACC Heart Fail. 2018;6:452-62. (AUC: área bajo la curva ROC) En cuanto a la discriminación, se puede observar que el índice con mayor capacidad de discriminación es el MAGG de insuficiencia cardíaca, con un área bajo la curva de 0,743. ¿Qué significa? Que el índice ha acertado al discriminar quién iba a presentar el episodio y quién no en 75 de cada 100 pares de pacientes (75% de los casos). Incluso, con el mejor índice hay un error en 1 de cada 4 oportunidades en que se busca discriminar quién es el paciente que tiene, efectivamente, mayor riesgo de mortalidad y quién es el que tiene menor riesgo. Es decir, el índice MAGG de insuficiencia cardíaca se equivoca al discriminar 1 de cada 4 veces. Por estos errores en calibración y discriminación se habla de la ilusión de la predicción. Se busca predecir acertadamente el pronóstico de cada paciente, pero, sin duda, cuando se aplica cualquier regla clínica, puede haber errores. El número que entrega el índice no significa que eso efectivamente vaya a suceder. Son probabilidades, no certezas. CONCLUSIONES La definición del pronóstico enfrenta una serie de problemas metodológicos. En principio, la población seleccionada: no es lo mismo considerar una población de hombres y mujeres que una población solamente de hombres. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 23  En el comienzo de la clase se señaló, como a medida que había transcurrido el tiempo, había mejorado el pronóstico, pero más en hombres que en mujeres. La explicación tiene que ver con que, en general, el sexo masculino se asocia a mayor deterioro de la función ventricular. En los hombres predomina el infarto como causa de insuficiencia cardíaca. Por tanto, prevalece la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección deprimida. En las mujeres, en cambio, en la mitad de los casos la fracción de eyección está preservada. La hipertensión, la obesidad, la diabetes, la fibrilación auricular y el hipotiroidismo son razones que llevan a la insuficiencia cardíaca más frecuentemente en las mujeres. Se sabe que las alternativas terapéuticas que han demostrado reducir la mortalidad lo han hecho específicamente en la fracción de eyección deprimida: los betabloqueantes, los inhibidores del sistema renina-angiotensina, los antialdosterónicos, el cardiodesfibrilador y el resincronizador; todas ellas son más válidas para la fracción de eyección deprimida que para la preservada. Esto explica entonces por qué el pronóstico de los hombres ha mejorado más que el de las mujeres, ya que las alternativas terapéuticas que se demuestra que reducen la mortalidad hasta ahora valen específicamente para la fracción de eyección deprimida; no hay para la preservada intervención que baje significativamente la mortalidad. Nótese entonces cuán importante es definir a qué población se está refiriendo cuando se habla del valor pronóstico de alguna variable. En segundo lugar, en general los factores pronósticos surgen de análisis retrospectivos pero que deben ser validados prospectivamente. Si se compara vivos con muertos, siempre se encontrará que los muertos tienen características peores que los vivos, pero el tema es demostrar que, prospectivamente, esas variables que se encuentran tienen valor pronóstico. Se mencionó también la importancia de que el análisis sea multivariado y no bivariado. Solamente un análisis multivariado dirá cuáles son los predictores independientes de peor evolución. Otro tema para considerar es cuál es el set de variables elegidas. Si se está considerando una serie de variables pronósticas, pero no se incluye la arritmia ventricular, cuando se encuentre cuáles de esas variables son predictoras independientes, lógicamente no estará presente lo que tiene que ver con arritmia ventricular. Es decir, que cuando se encuentre un set de variables que definen pronóstico en insuficiencia cardíaca, será necesario explicar cuáles son las variables consideradas y cuáles no, ya que esas que no fueron estudiadas no tienen capacidad de demostrar su valor pronóstico. Por otro lado, para que se defina el valor pronóstico de una variable hace falta que pase tiempo. Se define la presencia o ausencia de ese valor en condiciones basales. Pasa el tiempo y, al cabo de unos años, termina definiéndose si efectivamente esa variable tenía valor pronóstico; mientras tanto, el tratamiento de la patología ha cambiado, y entonces lo que tiene valor pronóstico en un contexto determinado y bajo determinado tratamiento puede perderlo en otras condiciones. CLASE 1 | INSUFICIENCIA CARDÍACA 24  La arritmia ventricular puede tener alto valor pronóstico, pero si todos los pacientes están tratados con amiodarona y cardiodesfibrilador implantable, probablemente la arritmia ventricular, en una población en la que todos tienen cardiodesfibrilador y reciben tratamiento antiarrítmico, tenga mucho menos valor pronóstico. El mejor tratamiento siempre está retrasado, y este puede hacer que algunas variables conserven su valor pronóstico, que otras lo pierdan y que, por tanto, surjan variables que hasta ese momento no aparecían. El último punto es el que tiene que ver con que, de cualquier manera, todo lo que se ha dicho tiene que ver con la predicción en poblaciones y no en individuos. Un índice pronóstico funciona adecuadamente en una población en la que el intervalo de confianza de una predicción es bajo, pero a medida que el tamaño de la población es menor, el intervalo de confianza se ensancha claramente, de manera que es fácil decir que una variable tiene valor pronóstico en 10.000 pacientes y decir que su presencia predice una mortalidad del 25%; otra cosa es decir que la presencia de la variable en el paciente individual predice una mortalidad del 25%, ya que, en realidad, el individuo se muere o no se muere, no se muere el 25%, de manera que en el paciente individual sigue habiendo una incerteza notable. De cualquier manera, cuanto más se conozca sobre el paciente, más se podrá definir específicamente su pronóstico y, por tanto, tomar las decisiones más adecuadas. Es necesario recordar que la muerte súbita sigue existiendo. A pesar de los conocimientos y de los índices, una elevada porción de las muertes siguen siendo súbitas, y si son súbitas es porque no se han podido predecir. Conocer lo más que se pueda seguirá siendo el método adecuado para acercarse a la mejor definición pronóstica en cada paciente. BIBLIOGRAFÍA Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong KL, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation. 1997;95(12):2660-7. Ahmad T, O'Brien EC, Schulte PJ, Stevens SR, Fiuzat M, Kitzman DW, et al. Evaluation of the Incremental Prognostic Utility of Increasingly Complex Testing in Chronic Heart Failure. Circ Heart Fail. 2015;8(4):709-16. Arzilli C, Aimo A, Vergaro G, Ripoli A, Senni M, Emdin M, et al. 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