PDF Insuficiencia Cardíaca - Principios y Patología

INSUFICIENCIA CARDIACA Principios de medicina interna de Harrison, 21.ª edición Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan CAPITULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico  CASO CLINICO Masculino de 69 años de...

INSUFICIENCIA CARDIACA Principios de medicina interna de Harrison, 21.ª edición Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan CAPITULO 257: Insuficiencia cardiaca: fisiopatología y diagnóstico  CASO CLINICO Masculino de 69 años de edad, acude a valoracion por presentar en los últimos meses cansancio y sensación de disnea al realizar sus actividades cotidianas. Cuenta con antecedentes de interes de: Es fumador desde hace 15 años de 5 -10 cigarros al día. Diabetes mellitus 2 de 25 años de evolución en manejo actual con Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs y Metformina 850 mg 3 veces al día. HTA de 20 años de evolucion en tratamiento con Irbesartan 300 mg al dia. Cuadro de IAM hace 6 años que requiere de angioplastia de coronaria anterior, desde entonces recibe tratamiento con Ac acetilsalicilico 100 mg y Metoprolol 50 mg diarios. PA: Refiere presentar en los últimos 3 meses periodos de sensación de cansancio al realizar actividades diarias, ademas de disnea cuándo camina de 3-4 cuadras, en la noche duerme con 2 almohadas y en la ultima semana ha tenido que utilizar una más ya que se despierta con sensacion de falta de aire. Exploración física: su FC en reposo de 95 x min, Sat de 02 de 95%, T/A 110/70, Temp de 36oC y Frecuencia resp de 18 x min. Los campos pulmonares se encuentran son hipoventilacion basal bilateral, sin presencia de ruidos respiratorios. Los Ruidos cardiacos son regulares y ritmicos. Resto de exploracion sin datos de interes.  ESTUDIOS DE LABORATORIO Biometría Hemática: Hb 12.3 (g/dl) Hematocrito 38.8 (%) Leucocitos 11,600 células/mm3) Química sanguínea: Glucosa 135 mg Urea 105 mg/dl Creatinina 1.8 mg/dl Albumina 3.7 gr/Dl BPN: 230 pg/ml (0.5-30 pg/ml) ESTUDIOS DE GABINETE Aprendizaje Esperado: 1.- Conocer los elementos que determinan el gasto cardiaco e identificar condiciones que lo afectan. 2.- Identificar los sintomas principales de insuficiencia cardiaca y factores de riesgo para su desarrollo. 3.- Conocer causas que condicionan disnea. 7.- Determinar y razonar la aplicación de las pruebas diagnósticas que son de utilidad en los pacientes con Insuficiencia cardiaca, su importancia y aplicación clínica. 8.- Identificar las intervenciones terapéuticas de interés en los pacientes Insuficiencia cardiaca y razonar su utilidad clínica. Conocimientos: Determina Factores de riesgo. Manifestaciones clínicas. Pruebas diagnsoticas: ECG, Imagenologia, Marcadores bioquimicos. Medidas de tratamiento y Prevención. Identifica los problemas: 1 factores de riesgo, 2 manifestaciones clínicas, 3 elementos diagnosticos, 4 medias terapeuticas. Describe los posibles mecanismos fisiopatológicos que explican las alteraciones identificadas Identifica las las formas de presentación clínica de pacietes con Insuficiencia cardiaca Propone pruebas diagnosticas y tipos de disfuncion ventricular. Identifica el fundamento de las intervenciones terapeuticas.  INSUFICIENCIA CARDIACA Patología final de Enf. Cardiovascular crónica: HTA, Enf. Coronaria y valvular Síndrome clínico que causa daño estructural o funcional de llenado ventricular o deteriora el gasto cardiaco Disnea, fatiga y retención de líquidos Miocardiopatia y disfuncion ventricular describen el concepto Presión de llenado ventricular elevado y aporte de 02 periferico inadecuado, en reposo o en situación de stress Insuficiencia cardiaca cronica Insuficiencia cardiaca aguda Función ventricular y etiologia de Insuficiencia cardiaca  Fisiopatología de Insuficiencia cardiaca Pacientes con IC tienen alteraciones de función sistolioca y diastólica Clasificacion de acuerdo a Fracción de eyección (FC, T/A, Contractilidad cardíaca y retención de agua y Na para amntener GC Conduce remodelación del corazón  Mecanismos compensatorios en la insuficiencia cardíaca De Sellke FW et al: Sabiston & Spencer cirugía del pecho, ed 9, Filadelfia, 2016, Elsevier. Respuesta estímulos Efectos beneficiosos Efectos adversos Posibles intervenciones compensatoria farmacológicas Activación del sistema ↓CO/BP Mantener la perfusión de ↑Postcarga → empeorado de la Inhibidores de la ECA renina-angiotensina ↓Flujo sanguíneo renal órganos vitales a través de la función del VI ARBs Actividad ↑β-adrenérgica vasoconstricción y la Remodelación adversa del VI retención de sodio (apoptosis, hipertrofia de miocitos) Activación adrenérgica ↓CO/BP ↑CO a través de ↑ en ↑Isquemia Agentes bloqueantes β- frecuencia cardíaca y ↑Postcarga → empeorado de la adrenérgicos contractilidad función del VI ↑BP ↑LVEDP (presión diastòlica final venricular izquierda) → congestión pulmonar Remodelación adversa del VI (apoptosis, hipertrofia de miocitos) Retención de sal y agua ↑ Hormona antidiurética ↑Precarga → Congestión pulmonar y sistémica Diuréticos renal ↑Norepinefrina ↑Volumen sistòlico y CO. Remodelación adversa del VI Inhibidores de aldosterona ↑ Angiotensina II Inhibidores de la ECA, ARB ↑Aldosterona Agentes bloqueantes β- ↓Flujo sanguíneo renal adrenérgicos ↑Secreción de Expansión del volumen Diuresis No se conoce Péptidos natriuréticos péptidos natriuréticos (dilatación auricular) Natriuresis Inhibición parcial del sistema renina-angiotensina y norepinefrina  FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS COMPENSATORIOS: 2. HORMONAS VASODILATADORAS: Péptido natriurético auricular [ANP] Péptido natriurético de tipo B [BNP]: ventricular Prostaglandinas: [PGE 1 ] y prostaciclina [PGI 2 ] Bradicinina Adrenomedulina: péptido con efecto vasodilatador con acción diurética y natriurética a nivel renal. Óxido nítrico. Causan: Vasodilatación sistémica y pulmonar, > excresión de Na y agua Inhiben Renina y Aldosterona  FISIOPATOLOGÍA MECANISMOS COMPENSATORIOS: 3. ENDOTELINA, CITOCINAS Y ESTRÉS OXIDATIVO:  Endotelina es un vasoconstrictor, hipertofia de miositos y fibrosis intersticial  Factor de Necrosis tumoral (FNT) e interleucina 1𝛽 4. COTRASPORTADOR DE SODIO – GLUCOSA – 2 (SGLT-2)  En pac con IC retiene Na y agua en tubulo contorneado proximal y disfunción endotelial  Inhibidores (Dapaglifozina, Canaglifozina) < morbilidad y mortalidad de pac con IC  Esta por determinar si es por la diuresis o cambios en remodelacion cardiaca 5. DISINCRONIA ELECTRICA:  Una tercera parte de pac con IC tienen BRIHH o retardo en conduccion A-V  La estimulacion ventricular o bicamara mejora funcion ventricular 6. INSUFICIENCIA MITRAL SECUNDARIA  Corrección mejora pronostico MANIFESTACIONES CLINICAS  MANIFESTACIONES CLINICAS DISNEA IC izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea en reposo Congestion pulmonar, edema intersticial y/o alveolar Desajuste ventilacion/perfusión, hipoxemia Clasificacion funcional de la New York Heart Association (NYHA), aunque no se co-relaciona con cambios en estructura o función cardiaca se usa para categorizar pacientes. IC derecha: con elacionados con la congestión venosa sistémica FUNCTIONAL CLASS LIMITATION CLINICAL ASSESSMENT Class 1 None Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, dyspnea, palpitations, or angina. Class II Slight Comfortable at rest. Ordinary physical activity (e.g., carrying heavy packages) may result in fatigue, dyspnea, palpitations, or angina. Class III Marked Comfortable at rest. Less than ordinary physical activity (e.g., getting dressed) leads to symptoms. Class IV Severe Symptoms of heart failure or angina are present at rest and worsened with any activity. EXPLORACIÓN FÍSICA  EXPLORACIÓN FISICA IC leve se ven comodos en reposo, > de FC y T/A por actividad simpatica Pulso: arritmico con FA, ESV, CAP Frecuencia respiratroria normal o aumentada al decubito o post esfuerzo IC avanzada: angustia o disnea con un esfuerzo mínimo, como caminar por la habitación. IC grave estan erguidos, ansiosos, diaforéticos y disneicos en reposo con palidez por anemia o bajo gasto. Con T/A baja con pulso debil y rápido Signos graves extremidades frías y cianosis periférica. La caquexia cardíaca:  Disminución de la fuerza muscular y Fatiga  Anorexia (ingesta limitada de alimentos [ Marcadores de inflamatorios: PCR >5,0 mg/L, IL-6 >4,0 pg/mL  Anemia (hemoglobina mineralocorticoides ( MRA ) Eplerenona 5,0 mEq/l  COMPLICACIONES Insuficiencia cardíaca aguda descompensada Síndrome cardiorrenal  ↓ TFG , ↑ creatinina  Tratamiento : manejo de la insuficiencia cardíaca y de la insuficiencia renal  Pronóstico : mal pronóstico Arritmias cardíacas Apnea central del sueño Choque cardiogénico Stroke Enfermedad renal crónica Cirrosis cardíaca Complicación de insuficiencia cardíaca derecha > cirrosis por congestión crónica de vena hepática. Estasis venosa , úlceras en las piernas