Clase 2 Final - Curso Superior de Cardiología - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 2: FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 6 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL CLASE 2: FISIOPATOLOGÍA CARDIOVASCULAR E HIPERTENSIÓN ARTERIAL ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 1 El sistema cardiovascular 1 Gasto cardíaco 8 Resistencias periféricas 8 Regulación del volumen intravascular 10 Impacto de los factores metabólicos sobre el sistema cardiovascular 12 Envejecimiento vascular acelerado 12 Laboratorio vascular no invasivo 14 Conclusiones 15 Bibliografía 16 CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL  INTRODUCCIÓN El mejor abordaje para entender la hipertensión arterial es poder comprender cómo funciona el sistema cardiovascular en condiciones normales y cómo lo hace cuando desarrolla una patología. Una sólida base de la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular permitirá una mejor utilización de los métodos diagnósticos. Sobre un sólido conocimiento de la fisiología y con un diagnóstico correcto se puede establecer un plan terapéutico adecuado que dará los mejores resultados. OBJETIVOS La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos: Describir el funcionamiento del sistema cardiovascular. Enumerar los mecanismos de regulación de la presión arterial. Indicar la importancia que cumple el endotelio. Señalar en qué consiste un laboratorio vascular no invasivo. EL SISTEMA CARDIOVASCULAR El sistema cardiovascular consiste en un sistema que genera energía y que, mediante un sistema de distribución, asegura que los nutrientes lleguen a satisfacer las demandas del organismo. Es muy común que se asemeje a un sistema hidráulico cerrado de bomba y tubos, que permite entender las bases de un sistema que es infinitamente más complejo (figura 1). Figura 1. Esquema del sistema cardiovascular representado por una bomba, un sistema de conductancia y uno de resistencia o distribución satisfaciendo la relación de demanda y aporte. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1  El corazón impulsa la sangre hacia los grandes vasos de conductancia, en particular la aorta y los vasos que no solo se encargan de la distribución de la sangre, sino que amortiguan la energía pulsátil para que el flujo final, en los órganos nobles, sea adecuado y así las células realicen los intercambios de nutrientes y desechos y mantener una adecuada homeostasis tisular. A su vez, hay una delicada regulación del flujo en cada órgano según su régimen metabólico (figura 2). Figura 2. Esquema del aparato circulatorio y distribución del gasto cardíaco. (AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; C. bronquial: circuito bronquial; V. cavas: venas cavas superior e inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo) Básicamente, hay tres componentes involucrados e interrelacionados en el funcionamiento del sistema cardiovascular: → Gasto cardíaco. → Resistencias periféricas. → Volumen intravascular. La regulación se lleva a cabo por varios sistemas neurohormonales interrelacionados que actúan predominantemente sobre uno de los componentes, pero al final influyen sobre los otros, a saber: → Sistema nervioso autónomo. → Sistema renina-angiotensina-aldosterona. → Hormona antidiurética. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2  Figura 3. Determinantes principales de la presión arterial: el gasto cardíaco y las resistencias periféricas. Indudablemente, el volumen intravascular es necesariamente el tercer factor, dado que determina el volumen eyectado en el gasto cardíaco y la resistencia sistémica en respuesta a la relación contenido-continente. Como ejemplo, el sistema nervioso autónomo, en particular el simpático, aumenta la frecuencia cardíaca, el inotropismo, y eso conduce a aumentar el gasto cardíaco, produce vasoconstricción arterial, que aumenta la resistencia periférica y finalmente produce venoconstricción aumentado el retorno venoso; además, aumenta la retención de sodio y agua en el riñón, contribuyendo a la expansión de volumen. Figura 4. Regulación del sistema cardiovascular por el sistema nervioso autónomo detallando los núcleos y receptores involucrados en la regulación cardíaca y vascular. (AC: arterias coronarias; AV: aurículo ventricular; NE: nervioso) CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3  Se debe tener en cuenta esta variedad de mecanismos moduladores y la interacción de funciones y efectos, ya que es muy importante en el momento de interpretar la etiología, fisiopatología y decidir el tratamiento de un paciente hipertenso. De la misma manera ocurre, por ejemplo, en la obesidad: el centro termogénico hipotalámico trata de corregir la desproporción corporal mediante el aumento de la actividad simpática, desencadenando los mecanismos antes mencionados de hiperactividad adrenérgica, que produce hipertensión, resistencia a la insulina y sensibilidad a la sal. Figura 5. Interacción de los sistemas reguladores (como el sistema nervioso autónomo) y los factores metabólicos (como la obesidad, la resistencia a la insulina y la retención hidrosalina). También es importante tener en cuenta que no todos los pacientes tienen los mismos mecanismos fisiopatológicos que desencadenan hipertensión, ni la misma genética. Por esto mismo, diferentes noxas epigenéticas (dieta, tabaquismo, sedentarismo) pueden o no desencadenar hipertensión e, incluso, diferentes grados de gravedad de la enfermedad. Cuatro grandes genotipos pueden tener diferente expresión fenotípica: uno involucra el equilibrio hidrosalino; otro, el equilibrio autonómico; otro, la resistencia insulínica, y, finalmente, el fenotipo arterial, en el que se observan la disfunción endotelial y el envejecimiento acelerado. Frente a estos diferentes fenotipos, algunos estresores ambientales (como dieta, tabaquismo, factores psicosociales, mala calidad de alimentación y de sueño) pueden generar diferentes tipos de hipertensión e incluso respuestas al tratamiento. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 4  Figura 6. Posibles relaciones entre el genotipo (codificación genética) y el fenotipo (expresión orgánica) que determinan la heterogeneidad de los pacientes hipertensos, tanto en su fisiopatología como en las respuestas a los factores de riesgo y epigenéticos como dieta, estrés, consumo de sal o tabaquismo. Es importante conocer, en este sentido, las vías y los subsistemas involucrados en la regulación del sistema cardiovascular. Con fines didácticos se pueden clasificar según la velocidad de reacción y la duración de su acción en aquellos: → Fásicos: involucrados en las respuestas agudas como el sistema nervioso autónomo y la hormona antidiurética. → Tónicos: de respuesta diferida y sostenida en el tiempo como el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema corticosuprarrenal y las citocinas. Claramente, los primeros actúan frente a situaciones críticas como una hemorragia, tratando de detenerla (vasoconstricción y efectos procoagulantes) y de compensar la pérdida de volumen (retención de volumen y ajuste del gasto cardíaco), y los segundos, de forma diferida, reparando el daño a través de mecanismos anabólicos, proliferativos e inmunomoduladores. Estos mecanismos se ven involucrados en la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular y de la hipertensión arterial en particular, al interactuar con los factores de riesgo que afectan y desvirtúan estos subsistemas y vías causando, sobre todo, estrés oxidativo e inflamación. Esto lleva a un proceso de disfunción vascular con alteración de la función endotelial, rigidez arterial y desarrollo de aterosclerosis. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5  Figura 7. Estas vías largas (al igual que vías paracrinas y autocrinas locales, como el endotelio) interactúan con los factores de riesgo y determinan respuestas adaptativas y mal adaptativas que generan inflamación y estrés oxidativo y, finalmente, enfermedad cardiovascular. Para concluir este apartado de regulación de la presión arterial y más extensamente el sistema cardiovascular, es importante al menos presentar el concepto de red alostática y su disfunción, la carga alostática. El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal regula gran parte del sistema endocrino, e involucra fundamentalmente la modulación autonómica uno de los efectores más importantes (tono simpático), el sistema corticosuprarrenal y el sistema de citocinas inmunomoduladoras. Esta red alostática ha sido ampliamente estudiada por las neurociencias y se observa una estrecha conexión entre el sistema autonómico, el eje hipófiso-suprarrenal y este último modula a través de los corticoides al sistema inmunitario. Frente a una situación de alarma, la red actúa activando el simpático, los mineralocorticoides y las citocinas proinflamatorias. Cesado el estímulo, actúa mediante el parasimpático, los glucocorticoides y las citocinas antiinflamatorias. Si el sistema es sometido a múltiples estímulos en unidad de tiempo o períodos prolongados, se desequilibria, ya que no se llega a desactivar el sistema de respuesta o persiste el sistema de frenado. En el primero de los casos hay activación simpática, hipertensión, retención hidrosalina, inflamación y alteraciones hemorreológicas. En el segundo, fundamentalmente consecuencias anabólicas como aumento de la glucosa, peso corporal y supresión inmunitaria. En uno y otro extremo se encuentra lo que se denomina «carga alostática», lo contrario al equilibrio homeostático. La red alostática y su relación con el sistema cardiovascular y la participación de la carga alostática en el desarrollo de enfermedad ha sido ampliamente descrita (McEwen). CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 6  Figura 8. La red alostática interrelaciona con el sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y los moduladores de inflamación (citocinas). Evidentemente, la interacción entre ellos es de modulación más que de activación- supresión. Está involucrada en la respuesta al estrés para alcanzar la homeostasis, pero, cuando el estímulo es repetido o no se logra el objetivo, se genera una «carga alostática» que lleva a la enfermedad. (GC: glucocorticoides; MC: mineralocorticoides; SNA: sistema nervioso autónomo) Figura 9. Diagrama de la respuesta al estrés focalizado en el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y el sistema nervioso simpático (red alostática). Los efectos cardiovasculares en cascada se observan al final de la figura con los efectos sobrepuestos de ambos ejes en el centro y las consecuencias ampliamente conocidas por los cardiólogos. (CRH: hormona liberadora de corticotrofina; PA: presión arterial; STH: somatotrofina) CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7  Gasto cardíaco El gasto cardíaco depende de cuatro variables principales: el estado inotrópico, la frecuencia cardíaca, la precarga y la poscarga, sujetas a los sistemas de regulación antes descritos. Claramente interrelacionadas, determinan la eficiencia del corazón para satisfacer las demandas del organismo. Las leyes de Fick, Poisseuille, Laplace y Frank Starling permiten explicar esta interdependencia las primeras; la tercera, el desarrollo de la hipertrofia y remodelado, y la cuarta, el ajuste del inotropismo según el estiramiento de las fibras miocárdicas. Resistencias periféricas Las resistencias periféricas son el componente mayoritario de la poscarga, compuesta por: → Impedancia aórtica. → Resistencia de las arterias musculares de calibre intermedio. → Arteriolas precapilares. Las resistencias periféricas radican en estas últimas, una formidable red de pequeños vasos de resistencia en paralelo, abundantemente inervadas y susceptibles en la mayoría de los órganos a sistemas de autorregulación local que permiten el ajuste fino de la distribución del gasto cardíaco. Es estas arteriolas de 10-20 µm se disipa el 60-80% de la energía del sistema cardiovascular y es el paso final antes de los lechos capilares. Figura 10. Disipación de energía del sistema cardiovascular y el papel preponderante de las arteriolas, donde se disipa el 60% (40-90%) de la energía. Este sistema de resistencias en paralelo no solo debe su poder de amplificación exponencial a la reducción del diámetro y multiplicación en paralelo, sino también a la estructura propia de la arteriola con íntimo contacto entre la célula muscular lisa y el colágeno estructural acoplados en serie. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 8  Figura 11. Acoplamiento en serie del elemento muscular contráctil y el colágeno en la arteriola, lo que contribuye a la enorme resistencia y capacidad de disipación de energía de estas. Un estímulo que llega a través de la abundante inervación, o por la luz vascular, cierra o abre una férrea pared de defensa y, en consecuencia, puede generar una tremenda resistencia al «cerrar» el continente velozmente (crisis hipertensivas o shock cardiogénico) o una caída brusca de la presión al «abrir» una superficie imposible de llenar con la volemia y gasto cardíaco normales, como se observa en la vasoplejía del shock séptico o el colapso poscirculación extracorpórea. El gran arquitecto o ingeniero a nivel vascular es el endotelio, un «transductor polimodal bifásico», es decir, capaz de traducir los mensajes desde la luz del vaso hacia la pared vascular y viceversa. Es polimodal porque puede descifrar mensajes a través de sus innumerables receptores de hormonas (adrenalina, estrógenos), sustancias vasoactivas (serotonina, bradicinina), factores mecánicos como la presión o el flujo y elementos formes de la sangre como leucocitos y plaquetas, siendo parte de una compleja red autocrina, paracrina y endocrina, por lo que es considerado el órgano endocrino más grande del cuerpo. Por último, la denominación de bifásico se debe a que no solo puede modular entre dos extremos de respuestas de activación o desactivación, sino que, además, puede responder de forma completamente diferente en estado de salud o enfermedad. El endotelio agredido por los factores de riesgo, genéticamente deficiente o no, disfunciona y puede transformarse del defensor más poderoso al agresor más peligroso. El endotelio recibe y traduce los estímulos de la luz vascular. Si se toman tan solo como ejemplo dos moléculas paradigmáticas, como la endotelina y el óxido nítrico, la primera produce vasoconstricción, agregación plaquetaria y de leucocitos, proliferación de los elementos de la pared vascular y aumenta el estrés oxidativo; el óxido nítrico, por el contrario, produce vasodilatación, antiagregación plaquetaria y de leucocitos, inhibiendo la proliferación de elementos de la pared y reduciendo el estrés oxidativo. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9  La utilización de uno u otro dependerá de la situación, pero también del estado de salud del endotelio. Por ejemplo, en un hipertenso un endotelio normal tratará de producir vasodilatación, mientras que, si es disfuncionante, por la agresión de factores de riesgo, producirá vasoconstricción y agravará la situación. En ese contexto, se pueden sumar los efectos sobre la hipertrofia de la pared vascular y la agregación plaquetaria. Respecto al remodelado de las paredes cardíaca y vascular, es muy importante reconocer que hay un cierto paralelismo entre ambas, en respuesta al patrón de sobrecarga (ya sea volumétrico, por flujo o por presión). En las dos primeras, volumen o flujo, el remodelado será excéntrico hipertrófico, y en la sobrecarga de presión, será concéntrico hipertrófico. Es importante reconocer cuándo el mecanismo pasa de compensador a patológico, por ejemplo, la hipertrofia con fallo diastólico de la hipertensión grave y la hipertrofia excéntrica de fallo cardíaco con función sistólica deteriorada en camino a la miocardiopatía dilatada. Figura 12. Remodelado cardiovascular arterial y cardíaco. Un proceso adaptativo y ulteriormente mal adaptativo que lleva a la aterosclerosis y complicaciones cardiovasculares. Concepto de simetría de respuesta estructural y acoplamiento ventrículo-arterial. Regulación del volumen intravascular La tercera variable en la regulación de la presión arterial es el volumen intravascular. El experimento Goldblatt en animales parcialmente nefrectomizados mostraba que, frente a la sobrecarga hidrosalina, inicialmente respondían con un aumento del gasto cardíaco y la volemia, pero, al cabo de menos de una semana, la resultante final era un aumento de las resistencias periféricas. Si bien esta experiencia clásica ubica a la sobrecarga de volumen en las etapas iniciales del desarrollo de la hipertensión, en los ancianos con reducción de la capacidad de filtrado renal, al igual que en la hipertensión de larga evolución y la resistente, se ha demostrado que la sobrecarga de volumen tendría un papel preponderante. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 10  Figura 13. Cambios progresivos en las variables importantes del sistema circulatorio durante las primeras semanas en la hipertensión por carga de volumen. El aumento inicial de gasto cardíaco es la causa básica de hipertensión. Posteriormente, el mecanismo de autorregulación normaliza casi por completo el gasto cardíaco y, al mismo tiempo, provoca un aumento secundario de la resistencia periférica total. (GC: volumen/minuto; PA: presión arterial; RP: resistencia periférica) Otro elemento importante es la capacidad del riñón para regular los iones que determinan la retención de agua, entre ellos el sodio, que resulta crucial en el momento de regular la presión junto al sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA), que también radica en el riñón. El SRAA actúa modificando la volemia y, por otro lado, ejerce poderosos efectos vasoconstrictores y vasoproliferativos por la angiotensina II y la endotelina. Según la carga de sodio que recibe un sujeto, este puede manejar la excreción de sodio sin requerir aumento de la presión, por lo que será «insensible al sodio», mientras que, si no puede hacerlo sin aumentar la presión (desplazando a la derecha la curva de excreción de sodio en función de la presión), será «sensible a la sal». Este tipo es el más frecuente entre la mayoría de los hipertensos; por eso es tan importante moderar la ingesta de sal a los hipertensos. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 11  Figura 14. Excreción de sodio mediada por presión y tipos de hipertensión: «sensible a la sal», que se beneficia con la restricción salina y que aumenta la excreción en función de la presión, e «insensible», que no responde a las modificaciones de la ingesta de sodio. IMPACTO DE LOS FACTORES METABÓLICOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR La presente epidemia de sobrepeso, obesidad y sedentarismo en los países desarrollados y en vías en desarrollo por lo general se acompaña en mayor o menor grado de síndrome metabólico. Estas condiciones favorecen la hiperactividad simpática, hiperinsulinemia, activación neurohormonal y, finalmente, resistencia a la insulina, elevando la presión arterial y distorsionando los niveles de lípidos y glucosa. Este entorno aumenta la inflamación y el estrés oxidativo determinando daño vascular, disfunción cardíaca y renal, que llevan a niveles más elevados de presión arterial y complicaciones aterotrombóticas. ENVEJECIMIENTO VASCULAR ACELERADO En los últimos años, se ha descrito que los cambios del sistema cardiovascular en el paciente hipertenso en particular y en el enfermo CV se asemejan a los del envejecimiento, pero fuera de proporción para la edad biológica del sujeto. Por ello, se los denomina envejecimiento vascular acelerado (EVA). Estos cambios se caracterizan por: → Disfunción endotelial. → Rigidez arterial. → Aterosclerosis temprana y agresiva. El indicador más prominente es la rigidez arterial, ya que es más fácil de medir y está más relacionada con las fases tempranas de disfunción endotelial y mucho antes del desarrollo de lesiones ateroscleróticas. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 12  Por ello, la monitorización del envejecimiento acelerado para detectar a los sujetos vulnerables y la intervención temprana sobre los factores de riesgo que, junto a la predisposición genética, son los principales causantes de este proceso, son hoy los objetivos principales de una prevención cardiovascular más costo-efectiva (ADAM). La detección temprana y la intervención preventiva precoz son necesidades urgentes frente a la elevada prevalencia de los factores de riesgo CV y la verdadera epidemia de esta enfermedad a nivel mundial. Figura 15. Concepto de envejecimiento vascular acelerado y tratamiento antiaterosclerótico avanzado. Adaptado de Cita. Hypertension. 2009;54;3-10. (CV: cardiovascular; PAM: presión arterial media) Figura 16. Intervención sobre la pendiente anormal del envejecimiento acelerado, la ventaja de instaurar el tratamiento antiaterosclerótico de forma temprana e intensiva, donde se puede lograr regresión de los cambios antes descritos. (ADAM: tratamiento antiaterosclerótico avanzado; EVA: envejecimiento vascular acelerado) CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 13  Por último, se puede ver con claridad que el hipertenso no es igual al comienzo y a edades tempranas que al final o en los sujetos ancianos. Clásicamente, se describió la hipertensión sistólica aislada típica del anciano; sin embargo, se debería tener en cuenta (y se describirá en las clases de diagnóstico y tratamiento) que, con la edad: → Aumentan la rigidez arterial y la presión de pulso. → Disminuyen el gasto cardíaco y la función renal, lo que se acompaña de expansión de volumen. LABORATORIO VASCULAR NO INVASIVO En el laboratorio vascular no invasivo se busca detectar tempranamente la afectación vascular para iniciar cuanto antes medidas preventivas y dirigidas con mayor eficiencia. Estas unidades son cada vez más frecuentes y, si bien en un comienzo contaban con múltiples equipos para llevar a cabo la evaluación vascular, hoy puede determinarse la función endotelial, la rigidez arterial y la presencia de aterosclerosis subclínica tan solo con un ecógrafo. Hay equipos adicionales que pueden medir la presión aórtica central, las ondas de aumentación y la cardiografía por impedancia que permite conocer de forma no invasiva la hemodinamia del sujeto. La idea es detectar no solo la enfermedad vascular en la etapa subclínica, sino además llegar más en la fase funcional que en la de las alteraciones estructurales y, de esta manera, antes de los episodios. Figura 17. Laboratorio vascular no invasivo. En conclusión, en un laboratorio vascular no invasivo se puede: → Hacer una evaluación exhaustiva de la fisiopatología de la enfermedad cardiovascular. → Detectar el nivel y el grado de alteración funcional o estructural arterial. → Monitorizar el impacto del tratamiento. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 14  Estos temas serán tratados en las clases correspondientes, pero han sido incluidos en esta introducción para resaltar el papel central de la compresión de la fisiopatología para tratar adecuadamente la enfermedad hipertensiva en particular y la CV en general. CONCLUSIONES A continuación, se exponen los puntos principales de la presente clase: → El mejor abordaje para entender la hipertensión arterial es comprender cómo funciona el sistema cardiovascular en la normalidad y cómo lo hace cuando desarrolla una patología. → El sistema cardiovascular consiste en un sistema que genera energía y, mediante un sistema de distribución, asegura que los nutrientes lleguen a satisfacer las demandas del organismo. → Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes tienen los mismos mecanismos fisiopatológicos que desencadenan la hipertensión ni la misma genética. Por esto mismo, diferentes noxas epigenéticas (dieta, tabaquismo, sedentarismo) pueden o no desencadenar hipertensión y diferentes grados de gravedad de la enfermedad. → La red alostática interrelaciona con el sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y los moduladores de inflamación (citocinas). La interacción entre ellos es de modulación más que de activación-supresión. Está involucrada en la respuesta al estrés para alcanzar la homeostasis, pero, cuando el estímulo es repetido o no se logra el objetivo, se genera una «carga alostática» que lleva a la enfermedad. → El gran arquitecto o ingeniero a nivel vascular es el endotelio, un «transductor polimodal bifásico», es decir, capaz de traducir los mensajes desde la luz del vaso hacia la pared vascular y viceversa. → La presente epidemia de sobrepeso, obesidad y sedentarismo en los países desarrollados y en vías en desarrollo se acompaña en mayor o menor grado de síndrome metabólico. Estas condiciones favorecen la hiperactividad simpática, hiperinsulinemia, activación neurohormonal y, finalmente, resistencia a la insulina, elevando la presión arterial y distorsionando los niveles de lípidos y glucosa. → En los últimos años se ha descrito que los cambios del sistema cardiovascular en el enfermo CV y en el paciente hipertenso en particular se asemejan a los del envejecimiento, pero fuera de proporción para la edad biológica del sujeto. Por ello, se los denomina envejecimiento vascular acelerado. → En el laboratorio vascular no invasivo se busca detectar la afectación vascular para iniciar medidas preventivas más tempranamente y dirigidas con mayor eficiencia. CLASE 2 | HIPERTENSIÓN ARTERIAL 15  BIBLIOGRAFÍA Esper R, Kotliar C, Barontini M, Forcada P. Tratado de mecánica vascular e hipertensión arterial. Buenos Aires: Intermédica; 2010. Gómez H, Piskorz D. Hipertensión arterial, epidemiología, fisiología, fisiopatología, diagnóstico y terapéutica. 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