Curso Superior de Cardiología - Clase 6 - PDF

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 6: SÍNDROME METABÓLICO ÍNDICE Introducción...

CURSO SUPERIOR DE CARDIOLOGÍA MÓDULO 1 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CLASE 6: SÍNDROME METABÓLICO ÍNDICE Introducción 1 Objetivos 3 Transición epidemiológica 3 Comparación de las definiciones de síndrome metabólico 6 Sistemática de estudio del paciente con sobrepeso 7 Mecanismos fisiopatológicos involucrados 12 Acciones de la insulina a nivel metabólico 13 Efectos fisiopatológicos del hiperinsulinismo 14 Síndrome metabólico 15 Estado protombótico 19 Adiponectina 19 Impacto cardiovascular 20 Conclusiones 26 Bibliografía 27 CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES  INTRODUCCIÓN ¿Por qué la gente enferma y muere prematuramente? Si se observa con detalle la figura 1, un 30% es por alteraciones genéticas, un 15% por las circunstancias sociales, un 5% por condiciones medioambientales y un 10% por el sistema sanitario (médicos, personal de enfermería, prepagos, hospitales, obras sociales). Sin embargo, el 40% de las muertes prematuras y enfermedades son generadas por el estilo de vida, y este es el problema de los trastornos metabólicos. Figura 1. Mokdad AH. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA. 2005;293. Sin lugar a duda, son las propias personas las que en la mayoría de los casos provocan la enfermedad. En esta publicación de hace unos años (figura 2), se puede observar que tanto la conducta sexual como las armas, los accidentes y los fármacos generan mortalidad. Pero, fundamentalmente, la obesidad, el sedentarismo y el tabaco: estos concentran la mayoría de las muertes dadas por el estilo o condición de vida. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 1  Figura 2. Causas relacionadas con la muerte prematura. Cuando se observa la mortalidad por enfermedad cardiovascular (figura 3) en la región, se ve claramente que en Argentina y Brasil se concentra la mayor cantidad de muertes por enfermedad del aparato circulatorio: casi 250 personas por cada 100.000 habitantes. Sin lugar a duda, el desarrollo económico y social de estos países también condiciona la mortalidad por estos motivos. Figura 3. Mortalidad por enfermedad del aparato circulatorio por cada 100.000 habitantes. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 2  OBJETIVOS Comprender en qué consiste la transición epidemiológica. Definir el síndrome metabólico y su fisiopatología. Indicar los diferentes criterios que se aplican para su diagnóstico. Conocer el efecto cardiovascular que genera este síndrome. TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA Se denomina transición epidemiológica al paso de una estructura mórbida, donde predominan las infecciones intestinales y enfermedades respiratorias que afectan a toda la población desde la más temprana infancia, a una estructura donde predominan la enfermedad cardiovascular, el cáncer y el accidente cerebrovascular, que afecta fundamentalmente a los adultos mayores. Es decir, pasar de enfermedades o muerte generada por la pobreza a enfermedades y muerte generadas por una alimentación inadecuada. En la figura 4 se puede observar cómo se distribuyen las enfermedades en el mundo: → Puntos rojos: países subdesarrollados, donde las enfermedades más prevalentes son la fiebre reumática, las infecciones y la malnutrición. → Puntos naranjas: países con desarrollo básico, en los que la fiebre reumática y las infecciones disminuyen y comienza a aparecer la hipertensión arterial (HTA). → Puntos azules: países con un desarrollo medio en los que aparece la aterosclerosis, la cardiopatía isquémica (CI) y se profundiza la HTA y diabetes en edades medias. → Puntos amarillos: países de desarrollo avanzado también; la aterosclerosis, la CI, la HTA y la diabetes siguen siendo enfermedades degenerativas que enferman y matan, pero en edades mayores. → Puntos negros: países avanzados, pero con conflictos sociales o bélicos (como Rusia) que hacen resurgir infecciones, desnutrición y violencia, o países en desarrollo que han tenido un retroceso por estos conflictos. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 3  Figura 4. Transición epidemiológica de las enfermedades cardiovasculares. (CI: cardiopatía isquémica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HPA: hipertensión arterial) A continuación, se desarrollarán los distintos estadios de la transición epidemiológica por países (figura 5): → Estadio 1 (África Subsahariana, India rural y Sudamérica): pobreza, grandes epidemias por enfermedades contagiosas (pestes), alta mortalidad maternoinfantil y perinatal, miocardiopatías infecciosas y nutricionales (por déficit). → Estadio 2 (China): países en los que hay mejor desarrollo de la agronomía y mayor desarrollo económico. Predomina la mortalidad por enfermedades infectocontagiosas; se agregan inicialmente la HTA y los accidentes cerebrovasculares (ACV) hemorrágicos. Se controlan epidemias. → Estadio 3 (India urbana, execonomías socialistas y comunidades aborígenes): la HTA y la diabetes se consolidan. Aumentan otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la dislipidemia, y empiezan a ocupar el primer lugar los trastornos metabólicos. Alta morbimortalidad por accidentes, baja mortalidad maternoinfantil. → Estadio 4 (Europa Occidental, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda): la dislipidemia y el tabaquismo son l a primera causa de muerte. Se consolidan también la obesidad y la diabetes. Hay una mayor expectativa de vida y la insuficiencia cardíaca cobra mayor importancia. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 4  Figura 5. OMRAN AR. Millbank Memorial Fund Q. 1971;49:509-38. YUSUF, et al. Circulation. 2001;104:2746-53. La cardiología tiene que ser entendida dentro de un contexto global. El problema de los trastornos metabólicos es que forman parte de un problema socioeconómico mayor. El modelo de transición epidemiológica plantea las siguientes fases: → 1ª fase: las enfermedades cardiovasculares se deben a infecciones y defectos de la nutrición. → 2ª fase: el desarrollo socioeconómico modifica la composición de la dieta y aumenta el contenido de sal de los alimentos, originando HTA y ACV. → 3ª fase: una dieta rica en calorías y grasas saturadas, la introducción del hábito de fumar, la reducción de la actividad física y el aumento del estrés mental preceden a la aparición de la cardiopatía coronaria. → 4ª fase: la reducción de los factores de riesgo y otras medidas retrasan la edad de aparición de las manifestaciones clínicas de las enfermedades cardiovasculares degenerativas. La obesidad y la diabetes se convierten en los principales factores de riesgo. Las personas continúan muriendo por problemas del corazón, pero a partir de los 75-80 años. Es decir, hay una transición de mortalidad por enfermedades cardiovasculares a edades mayores. En países de bajo desarrollo económico, la mortalidad por enfermedades cardíacas se ve en edades menores. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 5  COMPARACIÓN DE LAS DEFINICIONES DE SÍNDROME METABÓLICO Se ha visto que los cambios económicos y culturales influyen en la alimentación, la salud, la enfermedad y la muerte. Desde hace unos 5 años, se ha estado escribiendo sobre el síndrome metabólico, que consiste en un conjunto de pequeñas alteraciones, no muy elevadas, de algunos valores de ciertos factores de riesgo. De esta manera, han aparecido varias clasificaciones que tratan de definir el pronóstico de este grupo de pacientes a través de algunos de factores que influyen generando diabetes o enfermedad vascular, cerebral o coronaria (tabla 1). Así, la Organización Mundial de la Salud toma unos criterios (con tres de ellos se diagnostica el síndrome metabólico) que tienen que ver con los marcadores de laboratorio: resistencia a la insulina a través de la curva alterada de la glucosa, presión arterial superior a 140/90, aumento de los triglicéridos por encima de 150, colesterol HDL bajo en varones menores de 35 y en mujeres menores de 39 años, índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. Se toma la diabetes como criterio diagnóstico cuando llamativamente la diabetes es la enfermedad que va a llevar al síndrome metabólico, y la glucemia en ayunas por encima de 110. En el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (European Group for Study of Insulin Resistance [EGIR]), se piden análisis de laboratorio: la dosificación de la insulina plasmática tiene que estar por encima del cuartil general de la población, la presión 140-90, mismos triglicéridos, mismo HDL; se toma la cintura abdominal como indicador (en mujeres, debe ser menor de 80 cm, y en varones, menor de 94). La diabetes no es el criterio de diagnóstico. La glucemia en ayunas debe ser mayor de 110. El Programa Norteamericano para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos (Adult Treatment Panel III [ATP-III]) realiza un diagnóstico más clínico: presión menor de 135/85, mismos triglicéridos (150), HDL menor de 40 en varones y menor de 50 en mujeres. La más utilizada es la medida de la cintura (menor de 102 en varones y menor de 88 en mujeres). La diabetes se utiliza como criterio diagnóstico y la glucemia en ayunas debe ser mayor de 110 mg/dl. La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos (American Association of Clinical Endocrinologists [AACE]) establece una glucemia en ayunas de 110, la curva alterada de la glucosa, la presión más baja mayor de 135/85, los mismos triglicéridos, el mismo colesterol HDL; y toma el IMC como criterio, no así a la diabetes. La glucemia debe ser mayor de 110. La Federación Internacional de la Diabetes (International Diabetes Federation [IDF]) toma la curva de la glucosa o una glucemia en ayunas mayor de 110, la presión mayor de 135/85, los mismos triglicéridos, el mismo colesterol HDL; establece una medida de cintura específica para cada etnia y utiliza la diabetes como criterio diagnóstico. La glucemia debe ser un poco más baja, por encima de 100. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 6  Tabla 1. Distintas definiciones de síndrome metabólico. (AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; ATP III: Adult Treatment Panel III; EGIR: European Group for Study of Insulin Resistance; IDF: International Diabetes Federation; OMS: Organización Mundial de la Salud) SISTEMÁTICA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON SOBREPESO Se hace difícil y engorroso buscar en todas las poblaciones los grupos de pacientes que padecen alteraciones mínimas de los factores de riesgo recientemente descritos. Por eso, se debería enfocar la atención en la población que presenta sobrepeso y obesidad, pero fundamentalmente en aquellos que tienen la obesidad localizada en la cintura abdominal. Esa grasa, que durante años se pensó como un problema estético, en realidad no lo es: es una grasa maligna que genera sustancias que agotan al páncreas, llevando a una diabetes en el futuro y que, por otro lado, altera el endotelio, conduciendo a una disfunción y a la consiguiente enfermedad vascular. A este cuadro se le suma el sedentarismo. Al no quemar la grasa excedente junto a una alimentación sobreexigida, se desemboca en resistencia a la insulina (síndrome metabólico). El pico final de este iceberg es la enfermedad cardiovascular y la diabetes. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 7  Un IMC aumentado predice un peor pronóstico cardiovascular. La curva tipo «J» (figura 6) muestra claramente la importancia de la masa corporal; en el extremo izquierdo se puede ver que una masa corporal baja habla de desnutrición con un incremento de riesgo de mortalidad, mientras que en el otro extremo se observa que una masa corporal aumentada predice un incremento de riesgo de muerte, fundamentalmente a nivel cardiovasular. El punto «J» es donde tiene que estar la mayoría de la población: fuera de los dos extremos (IMC entre 20 y 30). Figura 6. Riesgo relativo de muerte en relación con el IMC. N Engl J Med. 2006;355:763-78. (IMC: índice de masa corporal) Un IMC normal puede esconder un paciente en riesgo. Como se puede observar en la figura 7, aquellos que tienen menos de 20 de IMC, pero cuya cintura abdominal es mayor, ofrecen mayor probabilidad de infarto. Los más delgados del mundo se encuentran en Oriente, pero estos, al tener un abdomen prominente, tienen mayores riegos de episodios cardiovasculares. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 8  Figura 7. Eventos cardiovasculares relacionados con el índice de masa corporal y con el perímetro de la cintura abdominal. (ICC: índice de cintura y cadera; IMC: índice de masa corporal) Medir la cintura abdominal es más importante como elemento pronóstico que el IMC. Con un simple centímetro a nivel del ombligo, se pueden tomar conductas enérgicas en estas poblaciones de riesgo. Hay dos clasificaciones: → IDF (80 cm y 90 cm). → ATP-III (88 cm y 102 cm). El estudio presentado en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense (Journal of the American Medical Association [JAMA]) muestra claramente cómo las distintas medidas de los centímetros de abdomen pueden causar muertes cardiovasculares y muertes totales (figura 8). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 9  Figura 8. Perímetro de cintura en la población general y en las muertes por diferentes causas. JAMA. 2002;288(21):2709-16. (CV: cardiovascular; EC: enfermedades cardíacas) También, se presenta cómo en los diferentes perímetros de cintura claramente aumentan las causas de muerte coronaria y cardiovascular (figura 9). Los perímetros de cintura por encima de los 102 cm o mayores de 94 cm indican una población de mayor riesgo de muerte. Figura 9. Riesgo relativo de muerte. JAMA. 2002;288(21):2709-16. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 10  En la población femenina con un IMC menor de 25, hay un 21% de mujeres que tienen cintura abdominal incrementada. En los varones también con un IMC por debajo de 25, el porcentaje es el 1% (figura 10). Debido a que hay distintos valores de corte de perímetros de cintura, dependiendo de los grupos étnicos, es importante conocer qué grupo representa al paciente genéticamente, para saber cuál es el punto de corte como valor pronóstico futuro (figura 11). Figura 10. Mujeres y varones con y sin PC incrementado para los distintos valores de IMC. Atherosclerosis. 2009;206:340-2. (PC: perímetro de cintura) Figura 11. IDF The metabolic syndrome, a new worldwide definition. Lancet. 2005;366:1059-62. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 11  MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS INVOLUCRADOS Los dos elementos básicos en el síndrome metabólico son la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia. La resistencia a la insulina es provocada por el sedentarismo, la obesidad y el consumo de grasa saturada. Con el tiempo, todo ello conlleva un agotamiento de las células beta del páncreas, con la consiguiente hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, disfunción endotelial, HTA, dislipidemia y ateroclerosis. Esta es la razón principal del problema del síndrome metabólico. Dentro de los factores genéticos, se sabe que el 45% de los familiares de pacientes diabéticos tipo 2 se vuelven resistentes a la insulina; se han descrito más de 50 mutaciones genéticas que llevan a la resistencia a la insulina y algo importante que se presentó en 1962: el «genotipo ahorrador». Las sociedades primitivas alternaban períodos de escasez con períodos de abundancia, por lo que, para pasar los períodos de hambruna, necesitaban alimentos ricos en grasas para acumular energía. Actualmente, la sociedad tiene exceso de alimentos, y esta asociación, junto al gen ahorrador, la abundancia y el sedentarismo, generan patologías frecuentes y epidemiológicas, como el síndrome metabólico (figura 12). Figura 12. Bergman G. Bases fisiopatológicas del síndrome metabólico. En: Lerman J, Iglesias R. Enfoque integral del síndrome metabólico. Buenos Aires: Intermédica; 2009, p. 25-44. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 12  ACCIONES DE LA INSULINA A NIVEL METABÓLICO La insulina es la hormona anabólica por excelencia del organismo. Tiene efectos a nivel de la glucosa, estimulando la glucogenólisis y la captación de la glucosa por los tejidos periféricos, inhibiendo la glucogénesis y la lipolisis, y estimulando la lipogénesis. ¿Cómo actúa a través de la célula? A través del receptor de transmembrana con subunidad alfa y beta; al unirse esta subunidad alfa, genera un cambio sobre la subunidad beta, lo cual desencadena una función exponente de tirosina. Este mecanismo activa las proteínas intermediarias que sirven como anclaje para diferentes cinasas. La más importante es la fosfoinositol-3-cinasa, que desencadena toda una vía de fosfoliración que conduce a la translocación de los transportadores glut-4 que se encuentran en vesículas intracelulares (figura 13). La insulina a nivel metabólico es básica para tener energía en la célula a través del citoplasma. Figura 13. Estimulación del transporte de glucosa. A nivel metabólico, la insulina tiene otras acciones que son fundamentales para entender las patologías de este síndrome (figura 14): → Vasodilatadora. → Antiapoptótica. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 13  Dentro de las acciones vasodilatadoras, se encuentra la liberación de los óxidos nítricos y todo lo que se desarrolla a través de la inhibición plaquetaria, acciones antinflamatorias estimulando al inhibidor del factor nuclear capa beta para bajar su síntesis; y también bajando diferentes proteínas inflamatorias, dentro de ellas la proteína C-reactiva como la más importante. Se encuentran también acciones antioxidantes, antitrombóticas y profibrinolíticas, bajando al inhibidor activador de plastinógeno. Respecto al efecto antimuerte celular, la insulina tiene un efecto protector de este deterioro progresivo de la célula. Figura 14. Acciones de la insulina. Efectos fisiopatológicos del hiperinsulinismo El hiperinsulinimo genera efectos deletéreos sobre el organismo (figura 15). Lo más importante que resaltar en este metabolismo alterado en cuanto a los lípidos y a la glucosa es la intolerancia a la glucosa y la dislipidemia concomitante, disminución del colesterol HDL, incremento de los triglicéridos y aumento del colesterol LDL. También se encuentra el metabolismo acelerado del ácido úrico y un aumento del aclaramiento urinario de ácido úrico. Por otro lado, se produce una alteración hemodinámica por la liberación de angiotensinógeno a nivel de tejido adiposo con mayor retención de sodio, que lleva a HTA. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 14  Figura 15. Efectos fisiopatológicos del hiperinsulinismo. (HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteína de baja densidad; TG: triglicéridos) SÍNDROME METABÓLICO La etiología genética, el estrés, el tipo de dieta, el sedentarismo, etc., llevan a un mecanismo fisiopatológico: la resistencia a la insulina y la obesidad abdómino-visceral. Esta hiperinsulinemia aumenta los ácidos grasos y provoca manifestaciones clínicas que terminan en un daño vascular: aterosclerosis. En el síndrome metabólico se detecta un aumento de los ácidos grasos circulantes que generan incremento del estrés oxidativo, aumento de la inflamación, reducción de la reactividad vascular y resistencia a la insulina. Esta última se manifiesta en el tejido adiposo con un relativo incremento de la actividad de la lipasa, hormona sensible adipocitaria, lo que produce a su vez una mayor cantidad de ácidos grasos libres circulantes (figura 16). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 15  Figura 16. El circulo vicioso de lipólisis, resistencia insulínica e inflamación. (AGL: ácidos grasos libres) La inflamación se debe, por un lado, a la obesidad, que es un estado proinflamatorio crónico con mayor liberación del tejido adiposo de citocinas inflamatorias. Se encuentra también el componente de los macronutrientes, ya que una dieta rica en hidratos de carbono refinados, grasa saturada y grasas trans llevan a un estrés oxidativo; y, por último, los factores genéticos (figura 17). Esta combinación de factores produce un aumento en el factor nuclear capa beta, que lleva a una mayor transcripción de genes proinflamatorios (mayor estrés oxidativo, mayor inflamación). Esto produce mayor fosforización de serina de la proteína intermedia IRS-1. A partir de aquí, se desencadena la acción de la insulina en diferentes tejidos, generando una interrupción de dicha vía. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 16  Figura 17. Factores que generan la inflamación. (AGL: ácidos grasos libres) La citocina inflamatoria y los lípidos, potenciados por la hiperglucemia, la hiperlipidemia, la liberación de ácidos grasos libres y los ácidos grasos circulantes, actúan sobre proteínas como la JLK y IKK; es decir, actúan estimulando a este factor nuclear kappa beta, y, a su vez, estas dos enzimas (marcadas en negro) inhiben al inhibidor del factor kappa beta (figura 18). Un círculo vicioso proinflamatorio que no se detiene. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 17  Figura 18. El camino desde la inflamación hasta la resistencia a la insulina. A continuación, se detallan algunos de los marcadores estudiados para poder entender y analizar la inflamación: → Albúmina. → Haptoglobina. → Globulina de unión a corticoides. → Transferrinas. → Proteína C-reactiva (PCR). → Amiloide A. → Fibrinógeno. → Factor tisular. → Complemento. → Alfa-1-antitripsina. → Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1). → Activador del plasminógeno tisular (tPA). El más conocido, estudiado y analizado es la proteína C-reactiva. A pesar de los problemas de su lectura, sigue siendo el más analizado y el que más elevado se encuentra en los pacientes con inflamación, tanto en el síndrome metabólico como en el síndrome coronario agudo. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 18  Estado protombótico En este grupo de pacientes también se puede encontrar el estado protombótico: la capacidad de una situación clínica de generar trombosis a nivel vascular arterial. Dicho estado estaría vinculado a un desequilibrio entre el t-PA y el PAI-1 con predominio de este último sobre el activador de plasminógeno; esto genera un equilibrio positivo en contra del estado fibrinolítico del organismo. Muchos lo remarcan como un nexo entre un episodio cardiovascular y la resistencia a la insulina. Es un desequilibrio de efecto protombótico y la pérdida de un efecto fibrinolítico. Figura 19. Esquema de las bases fisiopatológicas del síndrome metabólico. (PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1) Adiponectina La adiponectina es una proteína secretada específicamente por las células adiposas y cumple una función reguladora de la sensibilidad a la insulina. En pacientes con obesidad, síndrome metabólico, diabetes, ateroesclerosis, HTA y enfermedad coronaria, se detectan bajos niveles de adiponectina, a causa de otra citocina que genera grasa en exceso. Repasando: más de 88 cm en la cintura de la mujer y más 102 cm en varones generan esta sustancia que inhibe esta rica proteína protectora. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 19  A continuación, se mencionan las propiedades de la adiponectina: → Antiaterogénicas: Estimula la producción de óxido nítrico. Suprime la apoptosis celular endotelial del cordón umbilical humano. Reduce la expresión de adhesión molecular en las células endoteliales. Disminuye la producción de citocinas por los macrófagos. Mejora la vasodilatación endotelio dependiente. Induce la producción de interleucina-10. Suprime la transformación de los macrófagos. Inhibe la proliferación de mielomonocitos. Incrementa el inhibidor tisular de las metaloproteinasas. Suprime la expresión del factor de crecimiento de las células endoteliales. → Antirresistencia a la insulina: Atenúa la resistencia a la insulina e incrementa la oxidación de los ácidos grasos. Disminuye la producción de glucosa hepática e inhibe las enzimas de la neoglucogénesis. IMPACTO CARDIOVASCULAR En la población en general, cada 26 segundos una persona sufrirá un episodio coronario y cada minuto alguien morirá por ello. Alrededor del 38% de los pacientes que sufren ataque coronario morirán a causa de él. La base fisiopatológica de la muerte es la aterotrombosis. La asociación entre curación fibrótica de la enfermedad ateroesclerótica y la trombosis sobreimpuesta genera accidente cerebrovascular y de miocardio (figura 20). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 20  Figura 20. The World Health Report 2001. Geneva. WHO; 2001. (EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica) La ateroesclerosis es una enfermedad sistémica. Hay más de 22 m de grandes vasos en el organismo, la masa de placas puede llegar a pesar 1 kg, por lo que esta enfermedad no está circunscrita al cerebro o a nivel coronario, sino que existe a nivel renal, vascular periférico, carotídeo, intracerebral, etc. (figura 21). Cada especialista (nefrólogo, neurólogo, cardiólogo, etc.) debe tener presente que puede ser una causa de síntoma invalidante a nivel clínico. Figura 21. Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6. El mayor aumento del índice del engrosamiento de la íntima media de la carótida tiene una consecuencia directa en el incremento de riesgo de infarto de miocardio (figura 22). A mayor aterosclerosis sistémica, mayor riesgo de enfermedad coronaria, y también mayor riesgo de enfermedad vascular central. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 21  Figura 22. Incremento de la prevalencia de IAM en función del engrosamiento íntima media carotídeo. O’Leary DH. N Engl J Med. 1999;340:14-22. El estudio INTERHEART demuestra cómo varios factores de riesgo no son sumatorios, sino exponenciales, para generar un infarto de miocardio. Este estudio realizado en más de 30.000 pacientes de todo el mundo muestra este concepto: un solo factor de riesgo como el tabaquismo aumenta 2,9 veces la probabilidad de infarto; la diabetes mellitus, 2,4; la HTA, 1,9; la dislipidemia, 3,3. Ahora, tres de estos factores aumentan 13 veces la probabilidad, cuatro de estos factores aumentan 42 veces; si a estos cuatro le sumamos la obesidad, 68 veces; si le sumamos los psicosociales, 182 veces, y sumamos todos los factores, 333 veces (figura 23). Figura 23. Estudio INTERHEART. Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-52. (DM: diabetes mellitus; HTN: hipertensión arterial; TAB: tabaquismo) Al aumentar los niveles de resistencia a la insulina, se puede observar (figura 24) que en el tercilo superior (tercilo 3) los episodios cardiovasculares son mayores. Es decir, a mayor deterioro metabólico, mayores probabilidades de episodios cardiovasculares. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 22  Figura 24. Incidencia de episodios cardiovasculares a 5 años relacionado con el nivel de resistencia a la insulina. (CV: cardiovascular) En un seguimiento a 11 años en pacientes portadores de síndrome metabólico, la mortalidad a 10 años de seguimiento es superior y tiene un riesgo relativo de 3,77 veces más probabilidades de morir (figura 25). Figura 25. Incremento de la mortalidad coronaria, en un seguimiento a 1 año en pacientes portadores de síndrome metabólico. Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. 1.209 hombres aparentemente sanos. El metaanálisis de todos los trabajos que relacionan episodios cardiovasculares y muerte con los trastornos metabólicos evidencia claramente cómo va más allá de la unidad, es decir, hay una relación directa entre aquellos que tienen trastorno metabólico con el aumento de incidencia de episodios vasculares y muerte (figura 26). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 23  Figura 26. Incidencia de episodios cardiovasculares y muerte. Gami A. J Am Coll Cardiol. 2007;49:403-14. (IC: índice cardíaco; RR: riesgo relativo) Dicha asociación también se mantiene en pacientes aparentemente sanos. La incidencia de episodios coronarios en pacientes con síndrome metabólico y sin enfermedad cardiovascular previa también aumenta los riesgos de padecer enfermedad coronaria (figura 27). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 24  Figura 27. Incidencia de episodios coronarios en pacientes con síndrome metabólico y sin enfermedad cardiovascular previa. Gami A. J Am Coll Cardiol. 2007;49:403-14. (IC: índice cardíaco; RR: riesgo relativo) El análisis del impacto del síndrome metabólico sobre los diferentes episodios cardiovasculares (figura 28) muestra la gran cantidad de estudios que han demostrado esta asociación, tanto en episodios cardiovasculares generales como en muerte coronaria, muerte total, etc. Obviamente, hay una asociación muy fuerte entre las alteraciones metabólicas y las enfermedades vasculares. Figura 28. Gami A. J Am Coll Cardiol. 2007;49:403-14. (IC: índice cardíaco; RR: riesgo relativo) Hoy, sin estudios cruentos, se puede llegar a interpretar en qué estadios de la enfermedad vascular se encuentra el paciente. Los ecocarotiroideos, estudios de función endotelial, acercan a saber cuál es el estado de las arterias antes de que se detecte un problema clínico relevante (figura 29). CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 25  Figura 29. Naghavi M. Am J Cardiol. 2006;98:2-15. (HDL: lipoproteínas de alta densidad; IMT: índice íntima-media; LDL: lipoproteína de baja densidad; TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética) CONCLUSIONES La fuerte asociación entre enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico le confiere a esta entidad un importante valor médico que sustenta su existencia. Es considerable que el concepto de alteraciones o síndrome metabólico es un concepto en prevención primaria. Pequeños factores de riesgo, que no parecen ser muy elevados, influyen en alteraciones del sistema vascular. Por tanto, su detección precoz ayuda a prevenir los episodios cardiovasculares. CLASE 6 | EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 26  BIBLIOGRAFÍA Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome, a new world-wide definition. 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