La Tuberculose PDF - IFSI 2024

La Tuberculose Dr CHIARUZZI Myriam Service de Maladies Infectieuses et Tropicales IFSI 2024 Epidémiologie ◼ pays en voie de développement : 1,7 milliard de personnes infectées, 8 à 10 millions de nouveaux cas par an. Afrique +++ → maladie de la précarité ◼ en France : env...

La Tuberculose Dr CHIARUZZI Myriam Service de Maladies Infectieuses et Tropicales IFSI 2024 Epidémiologie ◼ pays en voie de développement : 1,7 milliard de personnes infectées, 8 à 10 millions de nouveaux cas par an. Afrique +++ → maladie de la précarité ◼ en France : environ 7000 cas par an, population migrante = 70% des cas ◼ Sujets à risque : VIH +, personnes nées dans un pays de grande prévalence, personnes en situation de précarité, toxicomanes, prisonniers, personnes âgées. Bacille de la Tuberculose ◼ Mycobacterium tuberculosis ++, M. bovis, M. Africanum ◼ Bacilles alcoolo-acido-resistants à l’examen direct (coloration de Ziehl) ◼ PCR ◼ Culture souvent lente et difficile (plusieurs semaines, moins si milieu liquide), réalisation d’un antibiogramme (test rapide de détection de résistance à la rifampicine, voir de multi résistance) Transmission ◼ Transmission interhumaine par des gouttelettes de salive (gouttelette de Pflügge) ◼ → seule la tuberculose pulmonaire (ou laryngée) est contagieuse, mais elle l’est BEAUCOUP Clinique (1) ◼ Primo-infection tuberculeuse : ❑ le plus souvent asymptomatique ❑ radio de thorax = 1 adénopathie médiastinale + 1 nodule ❑ guérison spontanée dans 90% des cas avec parfois séquelle radiologique (calcification du nodule et/ou de l’adénopathie) ❑ risque de passage à la tuberculose maladie ou de troubles ventilatoires séquellaires Clinique (2) ◼ Tuberculose pulmonaire « commune » ❑ fièvre, toux prolongée, crachats mucopurulents +/- hémoptoïques, amaigrissement, asthénie, sueurs nocturnes ❑ radio de thorax : pneumopathie des sommets, cavernes, tuberculome, rien (VIH+) Clinique (3) ◼ miliaire tuberculeuse : ❑ dissémination du bacille tuberculeux vers différents organes ❑ fièvre, grande altération de l’état général, dyspnée, signes neurologiques, digestifs,.. ❑ radio de thorax : petits nodules disséminés Clinique (4) ◼ formes extra-pulmonaires : ❑ ganglion ❑ os ❑ appareil uro-génital ❑ surrénales …. Diagnostic (1) ◼ Bactériologique : ❑ recherche du bacille dans les crachats ❑ recherche du bacille dans les tubages gastriques ❑ LBA ◼ Intradermoréaction à la tuberculine (dépistage TL ) ❑ injection en intraépidermique de 10U de tuberculine à la face antérieure de l’avant bras, lecture 72h après ❑ + si induration > 10 mm, - si < 5 mm ◼ radio de thorax +/- scanner Diagnostic (2) ◼ QuantiFERON® (dépistage TL) ❑ Test sanguin recherchant une activité interféron Gamma ❑ Indications : là où l’IDR peut être prise en défaut ◼ Réalisation d’une enquête chez les adultes autour d’un cas ◼ pour les professionnels de santé lors de leur embauche, et pour ceux travaillant dans un service à risque, ◼ pour aider au diagnostic des formes extrapulmonaires de la tuberculose-maladie souvent difficiles à étiqueter ◼ avant la mise en route d’un traitement par anti- TNFa Prise en charge (1) ◼ isolement +++ respiratoire air ❑ chambre seule, porte fermée ❑ aération ++ de la chambre ❑ port du masque : par le personnel quand il entre dans la chambre (FFP1) ou par le patient quand il en sort (chirurgical) ❑ tant que les examens directs sont positifs Prise en charge (2) ◼ déclaration à l ARS ◼ Enquête de proximité ◼ Prise en charge du patient à 100% Prise en charge (3) ◼ traitement médical : ❑ 4 médicaments essentiels : Rifadine° (rifampicine), Rimifon° (isoniazide), Dexambuthol° ou Myambutol° (ethambutol) et Piriléne° (pyrazinamide) ❑ Prise du traitement le matin à jeun ❑ Importance d’une prise régulière de traitement car risque de résistance +++ ❑ Primo-infection asymptomatique : Rifampicine + Isoniazide 3 mois ou isoniazide 9 mois ❑ Tuberculose pulmonaire : Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide + Ethambutol 2 mois puis rifampicine + isoniazide 4 mois de plus (6 mois au total) Prise en charge (4) ❑ Autres localisations de tuberculose : traitement de 9 à 18-24 mois ❑ Nombreux effets secondaires du traitement ++ ◼ Rifampicine : inducteur hépatique, toxicité médullaire, inhibition contraception, …coloration rouge urines et larmes !!! ◼ Isoniazide: hépatite, neuropathie ◼ Pyrazinamide: hépatite, crise de goutte ◼ Ethambutol : neuropathie optique BCG (1) ◼ Etait obligatoire en France chez l’enfant avant l’entrée en collectivité (sauf contre-indication = déficit de l’immunité car vaccin vivant) jusqu’en Mars 2007 ◼ Depuis recommandé uniquement chez : ❑ enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse ; ❑ enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ; ❑ enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; ❑ enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; ❑ enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane ; ❑ enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfants vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio- économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie. BCG (2) ◼ injection de 0,05 ml pour les enfants de moins de 1 an et 0,1 ml pour les autres de BCG par voie intradermique BCG (3) ❑ évaluation de l’efficacité de la vaccination par réalisation d’une IDR 3 à 12 mois après la vaccination. Si – on revaccine une fois. Si toujours - : stop. ❑ Chez l’adulte, si IDR - : pas de revaccination ❑ Protection : 50% dans les formes pulmonaires, 80% pour les formes disséminées (miliaire et méningite) ❑ Complications du vaccin : locales (réaction inflammatoire) ou loco-régionale (adénopathie → bithérapie de 3 mois)