La Tuberculose Pulmonaire Commune (TPC) PDF

La Tuberculose pulmonaire commune (TPC) Plan Introduction-définition Historique Epidémiologie Bactériologie Anatomie-pathologique Pathogénie Diagnostic Évolution Traitement Conclusion Introduction Maladie infectieuse contagieuse. Transmissible par voie...

La Tuberculose pulmonaire commune (TPC) Plan Introduction-définition Historique Epidémiologie Bactériologie Anatomie-pathologique Pathogénie Diagnostic Évolution Traitement Conclusion Introduction Maladie infectieuse contagieuse. Transmissible par voie aérienne. Principale localisation est pulmonaire. Agent causal: MycobacériumTuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK). Véritable problème de santé publique dans le monde. Maroc: Pays d’endémie tuberculeuse. Réémergence dans les pays industrialisés: co-infection VIH- tuberculose. Pathologie de l’adulte jeune. Définition L’ensemble des manifestations liées à une atteinte parenchymateuse pulmonaire d’origine tuberculeuse en dehors de la primo-infection tuberculeuse et des formes aigues. Historique Maladie très ancienne depuis des époques antiques ( époque des pharaons). Le bacille de la tuberculose a existé il y a15000 à 20000 ans. En 1867, la tuberculose est la première cause de décès au Canada. Cette maladie a été appelée par de nombreux noms: pulmonaris de phtisie et la peste blanche ( à cause de la pâleur extrême vue parmi les cas infectés) Sanatoruims; en raison du caractère contagieux de la maladie. Cure de repos. Collapsothérapie. 1er antibacillaire (streptomycine) en 1946. Historique Robert KOCH: 1843-1910 Médecin allemand Lauréat du prix Nobel en 1905  Historique 1882: Découverte du bacille de la tuberculose. 1921: BCG 1941: Streptomycine 1952: Isoniazide 1967: Rifampicine et autres antibacillaires Epidémiologie  Dans le monde 1/3 de la population mondiale est infectée par le BK. 9,9 millions de personnes ont contracté la tuberculose en 2020 5,5 M d’hommes, 3,3 M de femmes, 1,1 M d’enfants 500 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an 1,5 millions de personnes sont mortes de tuberculose en 2020 214 000 présentaient une co-infection à VIH-tuberculose 13ème cause de mortalité et la 2ème due à une maladie infectieuse, derrière la COVID-19 et avant le sida 2/3 des cas sont concentrés en : Inde (1er rang), chine, Philippines, Pakistan, Nigéria, Bangladesh et de l’Afrique du Sud. La tranche d’âge la plus atteinte est comprise entre 15 et 60 ans. L’homme est plus atteint que la femme: le sex-ratio est de 1,8. OMS 2020  Au Maroc 26 000 à 27 000 nouveaux cas de tuberculose toutes formes dépistés annuellement. 82 nouveaux cas pour 100000 habitants. L’incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive est en moyenne de 38 pour 100000 habitants. 65% des cas: entre 15 et 45 et 80% ont un âge inferieur à 45 ans. La moyenne d’âge: 34 ans Le taux de mortalité: 4 décès pour 100000 habitants par an. Bactériologie  BK / Mycobactéries BK (Bacille de Koch) fait partie de la famille des mycobactéries. Mycobacterium: ‐ Mycobacterium tuberculosis: tuberculose ‐ Mycobacterium leprae: lèpre ‐ Mycobactéries atypiques Complexe « tuberculosis » ‐ Mycobacterium tuberculosis ‐ Mycobacterium bovis ‐ Mycobacterium bovis BCG ‐ Mycobacterium africanum ‐ Mycobacterium microt Mycobacterium Tuberculosis (MT) est une bactérie pathogène strictement humaine Caractéristiques du BK Bacille aérobie strict. Paroi riche en lipides (ac.mycoliques) · Acido-Alcoolo-Résistance => BAAR · Résistance aux désinfectants, antiseptiques, ATB · Résistance au froid et à la dessiccation · Sensible certains agents physiques : chaleur, lumière solaire, rayons X ou UV · Il est tué rapidement par l’alcool dilué (70°C). · (propriété purement tinctoriale et non pas de survie) Multiplication lente: 20H Culture: 2 – 3 semaines et plus Multiplication intracellulaire (PN, macrophages) Mutants résistants « souches sauvages » (1/10⁵ INH; 1/ 10⁷ Rif) Résistance 6 types de résistance: ‐ Résistance naturelle: Concerne les bacilles naturellement résistant , mutation génétique spontanée. ‐ Résistance primaire: patients jamais traités par des antibacillaires mais contaminés par des bacilles résistants émis par des malades déjà traités. ‐ Résistance secondaire ou acquise: patient ayant reçu une chimiothérapie antituberculeuse (traitement irrégulier, monothérapie) ‐ Multirésistance (MDR): Isoniazide (INH)+ Rifampicine (R) ‐ Ultra résistance ( XDR): INH+ R+ Amikacine+ Kanamycine+ Capréomycine+ Quinolones ‐ Totale résistance (TDR): Tous les antibacillaires connus. Populations de BK Type de BK Siège PH Drogues actives Croissance Bactéricide Bactériostatique « A » Rapide Extra-cellulaire Neutre R,H,S Eb (parois des lésions: caverne: 10⁸ BK) « B » intermédiaire Extracellulaire Neutre R,H Caséeum: 10⁵ BK « C » lente Intracllulaire Acide Z,R Eb Macrophage:10⁵ BK « D » dormants Nodules Acide? Immunité du sujet Anatomie-pathologique  La TBC est responsable d’une lésion élémentaire bien caractérisée : le granulome épithéloïde et giganto-cellulaire centré par une nécrose caséeuse. 1. Granulome tuberculoïde: Cellules géantes multi-nucléées type Langhans (macrophages fusionnés), Histiocytes dits épithéloïdes (macrophages activés) Lymphocytes formant 2 couches périphériques, entourées d’une couche de cellules fibroblastiques Ce granulome est centré par une zone de nécrose caséeuse qui constitue le seul élément pathognomonique de la TBC.  2. Nécrose caséeuse Plage de destruction tissulaire d’étendue variée, éosinophile, amorphe, assez homogène et acellulaire et au plan macroscopique comme une substance grumeleuse, blanchâtre ou grisâtre, très évocatrice de la pâte de certains fromages, ce qui lui a valu la dénomination de caséum Pathogénie Transmission Maladie contagieuse, inter-humaine La forme pulmonaire est celle qui est responsable de la propagation de la maladie Le réservoir est l’homme malade souffrant d’une TBC pulmonaire bacillifère (présence de BK à l’examen direct de l’expectoration) La transmission se fait le plus souvent par voie aérienne Le risque est maximal pour les habitants d’une même pièce  Facteurs favorisants ‐ La précarité, la promiscuité, habitat mal ensoleillé. ‐ La malnutrition, l’alcoolisme/ le tabagisme. ‐ L’immunodépression (infection VIH, tumeurs solides et hémopathies, traitements immunosupresseurs/anti-TNF α). ‐ Le diabète, l’insuffisance rénale. ‐ La toxicomanie. ‐ Les âges extrêmes. ‐ L’absence de vaccination par le BCG. Diagnostic  A. Diagnostic positif Le diagnostic de la TP repose sur des arguments cliniques, biologiques et radiologique. Les arguments d’orientation: cliniques, radiologiques, tests tuberculiniques. Les arguments de certitude: biologiques, bactériologiques, histologiques. 1. Arguments d’orientation a. Clinique Pas de symptômes spécifiques. Evolution sur plusieurs semaines à plusieurs mois, avec début généralement insidieux. ✓Signes généraux: ‐ AEG : asthénie, anorexie, amaigrissement ‐ Fébricule à prédominance nocturne ‐ Sueurs nocturnes  ✓Signes fonctionnels: ‐ NON Spécifique. ‐ Toux évoluant depuis plusieurs semaines ± expectorations ‐ Hémoptysie : du simple crachat hémoptoïque à l’hémoptysie grave ‐ Dyspnée, plus rare, généralement d’apparition tardive ‐ Douleur thoracique en cas d’épanchement pleural associé. ‐ On peut penser à la tuberculose pulmonaire devant n ’importe quel symptôme respiratoire  ✓Signes physiques: ‐ Généralement absents. ‐ Possible syndrome pleural (en cas de pleurésie tuberculeuse associée). ‐ Syndrome de condensation alvéolaire (en cas de pneumonie aiguë tuberculeuse). b. Radiologie Trois types de lésions évocatrices du diagnostic: ‐ Nodule(s) isolé ou multiples ± confluents ‐ Infiltrats ‐ lésion excavée (caverne) Ces 3 types de lésions peuvent être associés. Les lésions sont généralement situées dans les segments supérieurs et postérieurs, là où la pression partielle en oxygène est la plus élevée.  Nodules Excavation Infiltrats Opacité excavée sous claviculaire interne droite c. Les tests tuberculiniques  Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) Valeur limitée surtout dans les pays à haute prévalence de tuberculose. Elle peut appuyer le diagnostic pour: ‐ Les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative. ‐ La tuberculose extra-pulmonaire. ‐ Le dépistage des primo-infections latentes chez les enfants de moins de cinq ans vivant au contact de malades contagieux. Matériel Méthode Seringue type insuline de 1 ml Aiguille à IDR Tuberculine 0,1 ml. Alcool pour désinfection. Compresse Stylo dermique Interprétation 48 h à 72 h plus tard. Mesure de la largeur de l’induration : Si < 6mm = négative. Si ≥ 6 - 10mm = positive.  Positive Sujet a été en contact Vaccination par BCG Infection par BK Négative Pas de contact Phase initiale de primo-infection Déficit immunitaire (VIH) Absence de vaccination Quantiferon TB-GOLD Test de production d’interféron δ. Mesure la production de l’interféron δ après stimulation génique spécifique de M; tuberculosis. Ce n’est pas un examen de routine. Technique simple (prélèvement sanguin). Interprétation rapide et non dépendante de l’opérateur. Indications: Enquête autour d’un cas ( adulte plus de 15 ans). Enquête avant traitement par anti-TNFα. Médecine travail: bilan d’embauche. Diagnostic des formes compliquées. 2. Arguments de certitude ⁼ Mise en évidence du BK  Examen direct des expectorations Moyen le plus simple et le plus spécifique pour établir le diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Rendement de l’examen microscopique est augmenté par le nombre d’examens réalisés 3 échantillons d’expectoration doivent être recueillis en deux jours et examinés au laboratoire de bacilloscopie. Avec la coloration de Ziehl Neelsen ou à l’auramine. Les bacilles résistent à l’action conjointe d’acides et de l’alcool après coloration: ces bacilles sont dits acido-alcoolo-résistants ou BAAR.  Tubage gastrique Si le patient ne crache pas, le matin à jeun avant le lever: ‐ Durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac car ils sont acido-résistants. ‐ Le prélèvement doit donc être réalisé avant la vidange gastrique, donc le matin à jeun avant le lever. ‐ A l’aide d’une sonde gastrique, prélevé les expectoration au niveau de l’estomac.  Coloration de Ziehl Nelssen Flacon pour recueil des Bacilles droits ou légèrement incurvés de1à10µm de crachats long sur 0,2à 0,6µm de large. Ces bacilles peuvent être isolés ou groupés en amas, en cordes et torsades.  La culture du BK des secrétions bronchiques Moyen le plus fiable pour confirmer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie négative. Demander deux cultures sur deux échantillons d’expectoration différentes chez un malade suspect de tuberculose à microscopie négative (TPM0). Soit sur milieu solide (milieu de Löwenstein Jensen), 3 à 4 semaines. Soit sur milieu liquide (bactec) 10 à 15 jours environ (mais doit être ensuite reconfirmé par un examen direct)  Au total La positivité des bacilloscopies concordante avec les données de la clinique et de radiologie doit faire entreprendre immédiatement et sans aucun retard le traitement antibacillaire. L’existence d’arguments d’orientation peut amener à entreprendre immédiatement le traitement antibacillaire, en attendant les cultures. La négativité des bacilloscopies n’élimine pas le diagnostic. Il faut savoir répéter les recherches de BK.  Gene Xpert un système basé sur la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) en temps réel qui détecte l'ADN de MTBC et les mutations qui confèrent la résistance à la RIF en moins de 120 minutes à partir d'échantillons cliniques. Indications: Test initial de diagnostic chez les patients suspects de tuberculose multiresistante (TB-MR) ou de tuberculose associée au VIH. Test de second niveau après la microscopie pour test diagnostic pour les expectorations à frottis négatif.  Histologie Biopsie de lésion périphérique ou par bronchoscopie à la recherche du « granulome épitheliogiganto-cellulaire avec nécrose caséeuse ». + Culture du fragment biopsié. Granulome épithelio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse B. Diagnostic différentiel  Clinique: ‐ Infection bactérienne à germes banals. ‐ Infection à germes nécrosants comme Klebsielle, mycose, antimycose. Radiologique: ‐ Devant cavité ou image hydro-aérique: abcès bactérien, Kyste hydatique, carcinome excavé. ‐ Devant des nodules excavés diffus: bronchopneumopathie à staphylocoque. Evolution 1. Spontanée: ‐ Guérison possible (10-20%) si lésions limitées mais reprise toujours possible. ‐ Stabilisation: radiographie stationnaire, BKD toujours négatifs avec sureillance. ‐ Aggravation ( plus fréquente): accentuation AEG, cachexie, hémoptysie, pyopneumothorax, extension radiologique si pas de traitement jusqu’au décès par dissemination tuberculeuse, inssufisance respiratoire, amylose. 2. Sous traitement: Guérison (>90%) ( traitement terminé + 2 BKD négatifs au cours du dernier mois, une autre au cours du traitement) ‐ Diminution des signes cliniques (1 semaine), augmentation du poids, appétit. ‐ BKD négatif 4-6 semaines, diminution du contage > 2- 3 semaines. ‐ Radiologie: diminution lente +/- séquelles ➔ surinfection bactérienne ou aspergillaire. Echec (positif au 5 mois) ou positif après négativation= traitement inadéquat ou BK résistant Rechute: reprise bactérienne confirmée. Traitement Principes +++: Division du traitement en deux phases : - Une phase intensive (éliminer rapidement la majorité des bacilles) - Une phase de continuation (éradiquer les bacilles dormants) Administration quotidienne des médicaments Posologie adéquate tenant compte du terrain et du poids Prise unique, matinale, à jeun de tous les antituberculeux, de préférence 1 heure avant le repas ou bien 3 heures après le dernier repas Durée suffisante de la chimiothérapie Administration du traitement antituberculeux directement observé (TDO) Observance du traitement Surveillance clinique et bactériologique de l’efficacité du traitement Recherche des effets indésirables de manière systématique Information du patient tuberculeux et de sa famille  1. Curatif Moyens: ‐ Médicaments antibacillaires +++ ‐ Chirurgie: séquelles, hémoptysies. ‐ Traitement symptomatique et apport nutritionnel. Les antibacillaires de 1ère ligne: DCI et posologie Nombre de comprimés nécessaires par tranche de poids et par jour pour les formulations combinées utilisées chez l’enfant (poids ≥ 25 kg), l’adolescent et l’adulte Indications: TP confirmée bactériologiquement TP diagnostiquée cliniquement 2RHZE/4RE TP avec des cavernes ou atteinte étendue du parenchyme pulmonaire. Rechute: un schéma thérapeutique standard de 1ère intention peut être répété, si aucune résistance n’a été documentée: 3RHEZ/5RHE En cas de rechute précoce survenant en moins de 2 ans, il faut prescrire le schéma: « 2RHZE/7RH ». ‐ Phase initiale: Association de 4 antibacillaires (RHZE) : 6 jours sur 7 pendant 2 mois. ‐ Phase de continuation: Association de 2 antibacillaires (RH) : 6 jours sur 7 pendant 4 , 5 ou 7 mois. 2. Préventif a. Vaccination par le BCG - le BCG entraîne un certain degré de protection (particulièrement chez les enfants en bas âge) contre les formes graves de tuberculose telles que la miliaire et la méningite - Tous les nouveau-nés doivent être vaccinés à la naissance b. Dépistage et le traitement de l’ITL (cf au cours PIT) Surveillance Au niveau des CDTMR : - Une fois par mois au cours de la phase intensive, puis tous les 2 mois jusqu’à l’achèvement du traitement si la personne est non infectée par le VIH ; - 2 et à 4 semaines après le début du traitement, puis une fois par mois jusqu’à l’achèvement du traitement si la personne est infectée par le VIH. Au niveau des ESSP de rattachement : à chaque contact avec le patient au moment de la dispensation des médicaments. Surveillance L’évaluation des symptômes ; L’évaluation de l’adhésion au traitement ; La mesure du poids du patient ; La recherche active clinique et éventuellement biologique de tout effet indésirable ; Un suivi bactériologique  Conclusion TPC est une pathologie assez fréquente au Maroc. Penser à la tuberculose devant des symptômes respiratoire trainants surtout chez l’adulte jeune issu de milieu défavorisé. Le diagnostic précoce permet la guérison sans ou avec séquelles minimales. Rôle de la LAT et de la stratégie DOTS !!!