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CANCER DU CAVUM  OBJECTIFS - Maroc est un pays d’endémie de cancer du cavum - Facteur viral et génétique jouent un rôle important dans l’éthiopathogénie - Diagnostic clinique, précoce dès l’apparition des 1ers signes : O Neurologique O Otologique O Rhino logique O Ga...

CANCER DU CAVUM  OBJECTIFS - Maroc est un pays d’endémie de cancer du cavum - Facteur viral et génétique jouent un rôle important dans l’éthiopathogénie - Diagnostic clinique, précoce dès l’apparition des 1ers signes : O Neurologique O Otologique O Rhino logique O Ganglionnaire - Traitement: Radiothérapie et Chimiothérapie  INTRODUCTION -Occupe la 3éme place de recrutement à l’INO (après cancer du sein , et du col de l’utérus) - Fréquent au Maghreb et en Asie du Sud -Est -Cancer lymphophile (80 % patients présentant des adénopathies cervicales ) -Endoscopie et imagerie : Elément clef du diagnostic  INTRODUCTION -Symptomatologie riche , tardive et trompeuse -Type histologique prédominant : Carcinome épidermoïde indifférencié - Facteur viral et génétique jouent un rôle important dans l’éthiopathogénie (pas de rapport avec tabac et alcool) -Radio-curabilité et chimio-sensibilité  RAPPEL ANATOMIQUE Les limites : -Paroi supérieure :base du crane (Atteinte des nerfs crâniens: III, IV, V …..) -Parois inférieure :voile du palais -Parois postérieure :rachis et base du crâne -Parois antérieure :Choanes  RAPPEL ANATOMIQUE L’extension: nasale Sd rhinologique latérale: Trompe d’eustache :otite unilatérale séro-muqueuse Sd otologique basicrânienne Sd neurologique lymphophilie Sd ganglionnaire adénopathies postero sup  II. ANATOMOPATHOLOGIE Les épithéliomas ou carcinomes représentent le principal type histologie de ces cancers du cavum. A. Les épithéliomas Prennent naissance a partir d’une muqueuse : - Cylindrique cilié - Malpighienne - Intermédiaire entre les 2. 1. Carcinome naso-pharyné : - malpighien kératinisant - Non kératinisant - Ou indifférencié de type naso-pharyngé 2. Adénocarcinomes 3. Carcinomes adénoïdes kystiques (cylindromes)  II. ANATOMOPATHOLOGIE B. Les lymphomes: - Hodgkinien - non Hodgkinien C. Les tumeurs conjonctives et tumeurs rares: - Les fibrosarcomes - Les chondrosarcomes - les rhabdomyosarcomes - les mélanomes  III. EPIDEMIOLOGIE A. LA REPARTITION GEOGRAPHIQUE Il existe 3 zones a risque a l’echelle internationale : 1. Les zones a haut risque a. Ces zones sont situées en Asie du Sud-Est - Provinces du Sud de Chine ou l’incidence est de 15 a 30 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants - La région de Hong-kong - De Singapour - Le Nord Viet-nam - L’Indonesie - La Malaisie b. Un autre foyer a été mis en évidence au Groenland chez les Inuits, chez les Esquimaux en Alaska. L’incidence est de 25/100.000/an.  III. EPIDEMIOLOGIE 2. Les zones a risque intermédiaire constituées essentiellement par le Nord Afrique (Maghreb) -l incidence varie entre 8 a 12 cas / an pour 100 000 habitants. --Au Maroc : la majorité des patients sont originaires du nord du pays 3. Les zones á risques faibles -Comprennent le reste du monde ou le taux est d’environ 0,1 a 0,2 cas par ans pour 100 000 habitants. -Au Maroc le NPC représente 7 a 12% du total de tous les cancers de la population masculine ( Etude l’INO).  III. EPIDEMIOLOGIE B. LA REPARTITION PAR AGE ET SEXE 1. L’âge Varie avec la fréquence de la maladie dans la zone étudiée et le type histologique. - Dans les zones á haut risque : la fréquence croit a partir de 20 ans avec un pic a 50 ans. - Dans les zones a risque intermédiaire le pic se situe entre 10 et 24 ans. 2. Le sexe Le sexe masculin est toujours plus fréquemment atteint que le sexe féminin. Le sexe ratio varie entre 2 a 3 selon le pays.  III. EPIDEMIOLOGIE C. LES FACTEURS ETIOLOGIQUES : 3 facteurs sont impliques dans ce cancer du naso-pharynx : des virus, un facteur génétique et un facteur lie á l’environnement. 1. Le virus d’EPSTEIN - BARR (E.B.V) L’EBV est responsable du lymphome de Burkitt et aussi de la mono nucléose infectieuse. - 2 éléments prouvent l’association de l’E.B.V et le cancer du Cavum. a) La Présence de marqueurs E.B.V dans les cellules tumorales. b) Les réponses immunitaires spécifiques de l.E.B.V : - Des taux élevés d’anticorps spécifiques de l’E.B.V (Ac IgG sont retrouves dans le sérum de ces patients). - Ce génome viral (EBV) est retrouvé dans les cellules malignes, il est associé a 100% aux NPC indifférencié. Le dosage de ces Ac permet un diagnostic précoce de la maladie mais aussi de suivre l’evolution de celle-ci et d’évaluer le pronostic après radiothérapie.  III. EPIDEMIOLOGIE 2. HPV virus : 26% de cancer des VADS. Le HPV augmente le risque de cancer du pharynx donc du cavum (HPV16) 3. facteur génétique : Profils HLA: Chez les chinois le profil HLA A2, au Maghreb le profil HLA B5. Anomalie chromosomique: délétion du bras court du Chromosome 3.  III. EPIDEMIOLOGIE 4. Les facteurs lies a l’environnement En particulier les facteurs alimentaires a. Les aliments contenants les nitrosamines, des mycotoxiques, d’extraits d’Euphorbiacées. Ces facteurs sont cancérigènes. Ces aliments sont : - les viandes et poissons sèches - le the chaud - Soja, piment b. Les facteurs toxiques : - exposition au caoutchouc - exposition aux matières plastiques - exposition au charbon, fuel, essences. - les habitudes alcool-tabagique : ne sont pas un facteur de risque. c. Autres facteurs - niveau socio-economiques bas (avitaminose A) - enfance vécue en zone à haut risque: les juifs nés en Palestine ou au Maghreb ont un taux plus élève que les juifs nés en Europe.  IV. ETUDE CLINIQUE 1. Interrogatoire : - Age, sexe, origine géographique - Antécédents : personnels, familiaux - habitudes alimentaires - exposition toxique 2. Les signes fonctionnels: La symptomatologie est tardive et trompeuse. Les signes sont toujours en rapport avec l’envahissement des organes de voisinage. - un syndrome otologique - un syndrome rhinologique - un syndrome neurologique - un syndrome ganglionnaire  IV. ETUDE CLINIQUE a. Syndrome ganglionnaire L’envahissement ganglionnaire cervical représente le mode de début dans 40% des cas. Ce sont des adénopathies de type métastatiques, en général hautes et postérieures retro-mandibulaires, sous mastoïdiennes, spinales et jugulo- carotidiennes.  IV. ETUDE CLINIQUE b. Un syndrome otologique - Ce syndrome représente 25% de motifs de première consultation. - Ses signes sont en rapport avec l’atteinte tubaire : c’est une hypoacousie de transmission, une sensation de plénitude de l’oreille, bourdonnements voir des otalgies ou même l’aspect d’une otite moyenne aigue ou otite séromuqueuse.  IV. ETUDE CLINIQUE C. Syndrome rhinologique - 20% des motifs de consultation. - Syndromes en rapport avec l’envahissement antérieur des choanes et des fosses nasales. - Obstruction nasale. - Épistaxis souvent unilatérales - Rhinorrhée purulente - Voix nasonnée  IV. ETUDE CLINIQUE D. Un syndrome neurologique Révélateur dans 10% des cas. Le patient peut présenter : - Céphalées - Névralgies faciales rebelles - Atteinte des paires crâniennes Avec une diplopie par atteinte du VI Avec un trismus par atteinte du V - Tous les nerfs mixtes peuvent être atteints.  IV. ETUDE CLINIQUE 3 Examen clinique: A. rhinoscopie antérieure et postérieure ou mieux l’emploi d’un nasofibroscope à lumière froide ou d’un endoscope rigide a 0°. - Permet de localiser la tumeur et de préciser ses extensions superficiellement. - Outil indispensable pour faire la biopsie. B. L’otoscopie : Otite séromuqueuse  IV. ETUDE CLINIQUE 3-Examen clinique B. L’otoscopie : Otite séro-muqueuse  IV. ETUDE CLINIQUE 3-examen clinique C. L’examen oropharyngé - Rechercher une expression tumorale a la paroi postérieure de l’oro pharynx - Apprécie l’état bucco-dentaire. D. Examen de toutes les paires crâniennes. E. Recherche d’adénopathie cervicale Ce sont des ganglions d’aspect métastatiques, dures, fixes, uni ou bilatéraux. F. Un examen général : A la recherche de métastase à distance V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Tumeurs bénignes du cavum : polype de killian, angiome, kyste. Hypertrophies adénoïdiennes Fibromes naso-pharyngiens Cancers ethmoïdaux ou sphénoïdaux Rarement les lésions infectieuses spécifiques tuberculeuses, lépreuses, granulome malin de la face  VI. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A. L’imagerie médicale L’examen radiologique est essentiel pour le diagnostic et le traitement du cancer du cavum.’ 1. La radiologie conventionnelle n’a plus de place 2. La T.D.M et l’I.R.M avec ou sans injection de produit de contraste La T.D.M et l’I.R.M permettent de visualiser la tumeur, ainsi que ses extensions aux structures de voisinage Figure: Scanner en coupe axiale d'un carcinome du cavum  VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES B. Bilan pré thérapeutique 2. Un bilan radiologique - Rx de poumon : a la recherche de métastase - Rx panoramique : pour avoir une idée sur l’etat bucco-dentaire dans le cadre d’un bilan stomatologique - Echographie abdominale et cervicale a la recherche d’adénopathies multiples et métastases - Scintigraphie osseuse 3. un bilan biologique - Hématologie - NFS - VS - ionogramme - Bilan hépatique  VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 4. un bilan ophtalmologique 5. une audiométrie 6. la sérologie anti E.B.V , HPV, recherche de la protéine HMGB1  VI. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Recherche la protéine HMGB1 - La surexpression de cette protéine est inversement corrélée a la survie des patients porteurs d’un NPC et directement corrélée au stade évolutif de la tumeur maligne - L’implication de l’HMGB1 dans la prolifération et les métastases de tumeur malignes est liée á l’action de son récepteur cellulaire rage. - Ainsi l’activation de rage par lmp1augmente les métastases ganglionnaires en stimulant l’angiogénése du NPC - La protéine HMGB1 est dosée par la méthode ELISA par dosage d’ac anti HMGB1. - La recherche de la protéine HMGB1 a une valeur diagnostique, pronostique, avant et après traitement. - L’étude sur de prélèvement sanguin ou sur biopsie tumorale.  VII. FORMES CLINIQUES Syndrome para-néoplasique : Dermatomyosite (1 cas \1000) C’est une myopathie inflammatoire idiopathique elle est due à un dérèglement de l’immunité humorale et cellulaire Elle peut s associer à d’autre cancer : Ovarien, Pulmonaire, Digestif Le diagnostic de la dermatomyosite est basé sur : - Dosage enzymatique musculaire - C P K et L.DH élevées - Anomalies a l’E M G - Examen anapatomopathologique montre une nécrose musculaire.  VII. FORMES CLINIQUES Cancer du cavum chez l’enfant: - Lymphome - Rhabdomyosarcome Formes évoluées Sans traitement divers syndromes neurologiques apparaissent : a) Le syndrome de la fente sphénoïdale caractérise par l’atteinte de nerfs oculomoteurs III, IV, VI et du nerf ophtalmique de Willis V1 b) Le syndrome de l’apex orbitaire (amaurose par atteinte du nerf optique) c) Le syndrome de la paroi latérale du sinus caverneux associant - L’amaurose et exophtalmie - Paralysie des oculomoteurs d) Le syndrome de Vernet ou syndrome du trou déchiré postérieur atteinte du nerf IX, X XI e) Le syndrome de GARCIN atteinte de toutes les paires crâniennes de I jusqu’au XII du même cote.  VIII. LA CLASSIFICATION T.N.M 1. T : a) T1 Tumeur située a un seul site du cavum b) T2 ’’ étendue aux parties molles de l’oropharynx et ou aux fosses nasales T2a : sans extension para pharyngée T2b : avec extension para pharyngée c) T3 : Tumeur envahissant des structures osseuses, ou des sinus maxillaires d) T4 : Tumeur : avec extension intracrânienne et / ou atteinte des paires crâniennes, des fosses temporales ou de l’orbite 2. N : a) N1 : adénopathie métastatique unique unilatérale < 1cm de diamètre b) N2 : adénopathie métastatique N2a unique unilatérale sup. a 3 cm mais < 6 cm N2b ou multiple unilatérale < 6 cm de diamètre N2c ou multiple bilatérale ou controlatérales < 6 cm c) N3 : adenopathie metastatique > 6 cm de diametre 3. M : M0 : Absence de métastase viscérale a distance M1 : Présence de métastase viscérale a distance  IX. TRAITEMENT A. Le traitement du cancer du cavum relève de la radio chimiothérapie La radiothérapie est difficile et dangereuse: - Proximité des lobes temporaux - Situation en avant du tronc cérébral et de la moelle cervicale. 1) Irradiation de la tumeur primitive on préconise des doses allant de 60 a 70 Gys en plusieurs séances. 2) L’irradiation des aires ganglionnaires : - En absence d’adénopathies palpables une dose de 50 Gys est suffisante. - En présence d’adénopathie un complément de 10 a 20 Gys est nécessaire.  IX.TRAITEMENT B. Autres moyens thérapeutiques 1°) la chirurgie ganglionnaire limitée aux reliquats ganglionnaires persistants après la radiothérapie. 2°) La chimiothérapie néoadjuvante - L’association la plus utilisée est : l’Oncovin - l’Endoxan - Adriamycine ou l’Oncovin - l’Endoxan - Adriamycine et Cisplatine  IX.TRAITEMENT C. La prise en charge bucco-dentaire est obligatoire pour éviter les complications de la radiothérapie en particuliers l’ostéo-radionécrose  IX.TRAITEMENT C. Traitement du NPC métastatique : 1. La chimiothérapie : Traitement de base dans le traitement de NPC métastatique. a. La monochimiotherapie utilisant : la Gemcitabine la Capecitabine le doxocetaxol, le placlexel b. La polychimiotherapie : → utilisant une base des sels de platine (cisplatine ,carbeplatine) → associes a la gencitabine, le paclixel → ou avec le methotrexale, la bleomycine, l’adriamycine 2. Les thérapies ciblées faisant appel: →soit a un inhibiteur de la tyrosine Kinase (TK1) ou le sorafenib → soit a des anticorps monoclonaux : exp : le Cetuximab 3. Autres thérapies pour les métastases : - la radiotherapie loco-regionale - la chirurgie des métastatases - les bisphosphonates (pour les metastases osseuses) 4. Le traitement de la dermatomyosite : - la corticothérapie - les immunosupresseurs  X. EVOLUTION - Le taux de survie globale varie en fonction du stade: le stade I survie à 80% a 5ans le stade II survie de 62% à 5ans le stade III survie de 40% à 5ans - Quelques facteurs entrent en jeu pour le pronostic o Le type histologique : La survie est 2 fois plus élevée dans les carcinomes indifférenciés que dans les carcinomes différenciés. o L’ostéolyse basi-cranienne est de mauvais pronostic. o L’extension ganglionnaire au groupe ganglionnaire inferieur est de mauvais pronostic.  XI. SURVEILLANCE - Elle doit être : o Clinique o Radiologique - La récidive locale est suspectée devant une reprise des douleurs et ou des des épistaxis - La récidive ganglionnaire est rare mais difficile a apprécier devant des relais ganglionnaires irradié - Les métastases a distance a rechercher par l’imagerie et la scintigraphie osseuse - L’audition doit être surveillée de même que l’etat bucco-dentaire. - D’autres complications tardives peuvent apparaitre : o la sclérose musculaire cervicale o les complications neurologiques : myélite o les troubles de secrétions salivaires. → A noter que la dermatomyosite ne modifie en rien le pronostic du NPC  CONCLUSION -Cancer fréquent dans notre pays -symptomatologie riche mais tardive: Syndrome otologique, rhinologique , ganglionnaire et ou neurologique -Diagnostic: endoscopie et imagerie -Radiochimiosensibilité