Ventilation Invasive - Cours PDF

Ventilation invasive Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Définition Ventilation invasive  Un type de ventilation qui regroupe l’ensemble des techniques d’assistance...

Ventilation invasive Pr Djoudline Doughmi Service de réanimation mère et enfant  Définition Ventilation invasive  Un type de ventilation qui regroupe l’ensemble des techniques d’assistance respiratoire ayant accès aux voies aériennes inférieures par une sonde d’intubation endotrachéale ou trachéotomie  Equation du mouvement respiratoire Système respiratoire Système de conduction: La trachée et les bronches  Système ventilatoire passif Pompe: Diaphragme, muscles respiratoires et la cage thoracique  Système ventilatoire actif Echangeur: Poumon (Membrane alvéolo-capillaire)  Système ventilatoire passif  Equation du mouvement respiratoire Inspiration  Pression négative Bronches + Trachée Résistance: La gêne à l’écoulement de l’air Pression résistive: Résistance x Débit d’air Alvéole = Poumon Compliance: Capacité du poumon à se distendre Pression élastique: Variation du volume / Compliance Pression musculaire Pompes = Muscles  Equation du mouvement respiratoire Pression résistive Pression résistive  Différence de pression appliquée au niveau des voies aériennes Voies aériennes  Relation proportionnelle entre la variation de pression appliquée et le débit obtenu R = P⁄D Pression résistive = R xD Facteurs de variations : R: Résistance Diamètre de la sonde P: Différence de pression appliquée à la d’intubation structure = Encombrement Pression résistive Bronchospasme D: Débit d’air s’écoulant à travers la Débit inspiratoire structure.  Equation du mouvement respiratoire Pression élastique Pression élastique: Différence de pression appliquée au niveau du poumon Poumon et paroi thoraco-abdominale: Relation proportionnelle entre la variation de pression appliquée et le changement de volume obtenu C = V/P Pression élastique = V/ C Facteurs de variations : C : la compliance statique Etat du poumon V : la variation de volume Position (Décubitus dorsal  C) DP : la différence de pression appliquée à la Sédation et curarisation ( C) structure = Volume pulmonaire Pression élastique = Pression motrice  Equation du mouvement respiratoire Pression élastique  Equation du mouvement respiratoire Pression musculaire Pression musculaire = Pression générée par le muscle pour entrainer un mouvement respiratoir  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale La pression totale = La pression nécessaire pour mobiliser l’ensemble du système respiratoire 4 pressions Pression P0 Pression résistive Pression élastique musculaire Pression des voies aériennes  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale Ptot = Paw + Pmusc  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale Avant inspiration P0  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale Au cours de l’inspiration Pression résistive Paw = P0 + P. résistive Paw = P0 + (R x D)  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale Au cours de l’inspiration Pression élastique Paw = P0 + P. résistive + P. élastique Paw = P0 + (R x D) + (V/C)  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale Ptot = Paw + Pmusc Ptot = P0 + P. résistive + P. élastique + Pmusc Paw = P0 + (R x D) + (V/C) + Pmusc  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale En ventilation spontanée Ptot = Paw + Pmusc Ptot = P0 + P. résistive + P. élastique + Pmusc Paw = P0 + (R x D) + (V/C) + Pmusc  Equation du mouvement respiratoire Pression Totale En ventilation contrôlée Pmusc = 0 Ptot = Paw Ptot = P0 + P. résistive + P. élastique Paw = P0 + (R x D) + (V/C)  Ventilation invasive Ventilation invasive Ventilation contrôlée Ventilation assistée Mode Mode Mode Mode volumétrique barométrique volumétrique barométrique Volume contrôlé Pression Volume assisté - Pression assisté contrôlée contrôlé contrôlé - VS – Aide – PEP  Ventilation invasive Ventilation invasive Mode Volumétrique Mode Barométrique Il n’y a pas de différence entre le mode volumétrique et barométrique Il faut utiliser le mode qu’on a l’habitude d’utiliser  Ventilation invasive Ventilation invasive Ventilation contrôlée Ventilation assistée Mode Mode Mode Mode volumétrique barométrique volumétrique barométrique Volume contrôlé Pression Volume assisté - Pression assisté contrôlée contrôlé contrôlé - VS – Aide – PEP  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Le patient ne fait pas d’effort inspiratoire  le patient ne déclenche pas le ventilateur Le Ventilateur délivre une pressurisation en fonction des paramètres réglés (Vt, FR, I/E) Le passage de l’inspiration vers l’expiration est temps dépendant  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Débit et volume: On règle le débit et le volume Le débit est fixe, carré Le volume est fixe, il est délivré avec un débit constant On règle le débit et le volume  On monitore les pressions  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Les pressions: Pression résistive = P. crête – P. Plateau Pression élastique = P. Plateau – PEP tot  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Les Réglages  Volume courant (Vt): Ventilation protectrice: 6 – 8 ml/Kg du poids idéal PIT: (Âge x 2) + 8  Fréquence respiratoire: En fonction de l’âge du patient et de la capnie Nouveau née : 30 – 40 cpm Nourrisson : 20 – 30 cpm Enfant et jeune adolescent : < 20 cpm  PEEP : 3- 5 cmH2O (En fonction de l’état de patient)  FiO2: En fonction de l’état du patient (SpO2 – PaO2)  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Les Réglages  Rapport I/E : 1/2 – 1/3 Patient restrictive : Allongement du temps inspiratoire : 1/1 ou 1/2 Patient obstructive : Allongement du temps expiratoire : 1/3  Constante de temps : temps nécessaire, lors de l’expiration, pour atteindre 63% de l’expiration complète CT=C x R  Temps expiratoire > 3 – 4 x CT  Temps inspiratoire: à régler pour avoir un rapport I/E désirable  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Les Réglages Temps de pause téléinspiratoire : Permet d’améliorer les échanges gazeux Permet d’accéder à la pression plateau et d’avoir une idée sur les résistances et la compliance. Pause dynamique : 0.5s Pause statique : 3s  Pression dynamique est augmentée à la pression statique de 3 cmH2O.  Faut surveiller la pression statique = pression alvéolaire  Mode volume contrôlé Mode volume contrôlé Les Réglages Temps de pause téléinspiratoire : Permet d’améliorer les échanges gazeux  ↑ Le temps de la pause téléinspiratoire  ↓ du temps inspiratoire  ↓ du volume courant délivré ↑ Le débit pour pouvoir maintenir un volume constant  ↑ la pause téléinspiratoire avec une fréquence respiratoire constante  ↓ temps expiratoire  Apparition de la PEPi  Le débit expiratoire ne revient pas à 0 : hyperinflation dynamique , trapping, autoPEP  Mode assisté Le patient déclenche le ventilateur  le patient demande l’assistance Le ventilateur répond au patient  le ventilateur délivre une pressurisation Objectif : avoir une synchronisation entre patient et ventilateur  Mode assisté Mode assisté : L’effort du patient est obligatoire pour déclencher un cycle respiratoire. Risque d’asynchronie patient / respirateur Le passage de l’inspiration vers l’expiration n’est pas un critère dépendant du temps Mode assisté contrôlé : L’effort du patient n’est pas obligatoire pour déclencher un cycle respiratoire Risque d’asynchronie patient / respiratoire Le passage de l’inspiration vers l’expiration est un critère dépendant du temps  Mode assisté contrôlé Réglages: Pression aide inspiratoire Trigger inspiratoire  Mode assisté VS – Aide – PEP  Trigger inspiratoire  Aide inspiratoire  PEP  Pente inspiratoire  Trigger expiratoire  FiO2  Mode assisté Pression inspiratoi re Pente PEEP Trigger inspiratoi re Trigger expiratoir e Mode barométrique On règle la pression inspiratoire et on surveillance le volume courant et la fréquence respiratoire  VS- Aide – PEP Trigger inspiratoire Le patient fait un effort inspiratoire  Lorsque l’intensité de l’effort fait par le patient atteint un seuil donné, le ventilateur délivre une pressurisation Ce seuil = Trigger inspiratoire Trigger de débit ou de pression Il doit être le plus sensible possible : pour diminuer le travail respiratoire Il ne doit pas être trop sensible : pour éviter les auto-déclenchements 2 – 3 L/min  VS- Aide – PEP Pente inspiratoire Pente inspiratoire Le temps en milliseconde que le ventilateur aille mettre pour atteindre la pression inspiratoire établi pour chaque cycle Il faut la régler assez raide pour éviter l’augmentation du travail respiratoire et la dyspnée, et pas trop raide pour optimiser le confort 150 – 250 ms NB : C’est le patient qui la règle : L’air vient trop fort : pente trop raide L’air ne vient pas bien : pente moins raide  VS- Aide – PEP Pression aide inspiratoire L’aide inspiratoire dépend du Vt et FR.  Aide inspiratoire   Vt et  FR  Confort ventilatoire  Le patient est sur-assisté  Aide inspiratoire   Vt et  FR  Détresse respiratoire  le patient est sous assisté Avoir un équilibre entre l’assistance et la demande du patient Réglage : 5 – 15 cmH2O  Augmentation progressive en fonction de la tolérance et le besoin du patient  VS- Aide – PEP Trigger expiratoire Le passage de l’inspiration vers l’expiration ne dépend pas du temps La méthode de détection de passage de l’inspiration vers l’expiration : détection d’une chute du débit par rapport au débit de pointe maximum : 25%  VS- Aide – PEP Trigger expiratoire Débit de Courbe de pointe pression maximum La chute de Courbe de débit à 75% débit Lorsque la chute du débit arrive à 75% du débit initial  Ouverture de la valve expiratoire  début d’expiration  VS- Aide – PEP Trigger expiratoire Réglage : 25 à 30% si mécanique normale 40 à 50% si mécanique obstructive 10 à 20% si mécanique restrictives NB: Si Trigger expiratoire trop bas : Risque de rétention gazeuse Si Trigger expiratoire trop haut : diminution du temps inspiratoire  Volume courant n’est pas totalement délivré.  VS- Aide – PEP PEP PEP: 4 – 5 cmH2O À Augmenter en fonction de l’état respiratoire du patient  Conclusion Support respiratoire ayant accès aux voies aériennes inférieures Pas de différence entre mode barométrique et volumétrique En VS-Aide-PEP: le réglage des paramètres est difficile et prend du temps En mode contrôlé: le réglage des paramètres est facile Limiter les asynchronies = Bon réglage Exercice Quel mode ventilatoire? Mode VS – Aide – PEP Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Mode volume contrôlé ou assisté contrôlé Exercice Quel mode ventilatoire? Mode VS – Aide – PEP Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Mode volume contrôlé ou assisté contrôlé Exercice Quelle pression est augmenté? Pression crête Pression crête au dépend de la Pression motrice Pression plateau Pression crête au dépend de la Pression résistive Exercice Quelle pression est augmenté? Pression crête Pression crête au dépend de la Pression motrice Pression plateau Pression crête au dépend de la Pression résistive Exercice Quelle pression est augmenté? Pression crête Pression crête au dépend de la Pression motrice Pression plateau Pression crête au dépend de la Pression résistive Exercice Quelle pression est augmenté? Pression crête Pression crête au dépend de la Pression motrice Pression plateau Pression crête au dépend de la Pression résistive Exercice Quel mode ventilatoire? Mode VS – Aide – PEP Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Mode volume contrôlé ou assisté contrôlé Exercice Quel mode ventilatoire? Mode VS – Aide – PEP Mode volume contrôlé Mode pression contrôlée Mode volume contrôlé ou assisté contrôlé Exercice Diagnostic? Apnée Auto-déclenchements Efforts inefficaces Exercice Diagnostic? Apnée Auto-déclenchements Efforts inefficaces Exercice