Insuffisance rénale chronique PDF

*24/11/2023* *Dr. FERRARI* *UE 5, EC 2* **Insuffisance rénale chronique** I. **[Rappels]** A. **Anatomie rénale** - Organe chargé de la sécrétion de l'urine - 9 à 12 cm de hauteur, environ 150g - Rein gauche T11-L2, rein droit T11 L3 - Hile rénal - Cortex,...

*24/11/2023* *Dr. FERRARI* *UE 5, EC 2* **Insuffisance rénale chronique** I. **[Rappels]** A. **Anatomie rénale** - Organe chargé de la sécrétion de l'urine - 9 à 12 cm de hauteur, environ 150g - Rein gauche T11-L2, rein droit T11 L3 - Hile rénal - Cortex, médullaire avec pyramides rénales papille rénale calice bassinet - 2 reins de situation rétropéritonéale, de part et d'autre de la ligne médiane formée par colonne vertébrale dans les fosses lombaires. - Forme de haricot, rein droit plus bas que le gauche à cause du foie **Situation :** - Au-dessus : glandes surrénales posées sur le rein - En arrière : paroi thoracique et côtes puis lombaire. - En avant : foie à droite, rate à G, colon, estomac, anses grêles, pancréas - En médial on retrouve veine cave inférieure, aorte abdominale Le cortex rénal produit l'urine, la médullaire l'excrète. B. **La physiologie rénale** - Néphrons : unité fonctionnelle du rein - 1 rein : 400-800 000 néphrons - Glomérule : filtration et formation de l'urine primitive  - Débit sanguin rénal = ¼ débit cardiaque =1l/min d'où débit plasmatique : 600ml/min - 20% du débit plasmatique est filtré = 120ml/min = 180l/j - Tubule : TCP, Anse de Henlé, TCD, Canal collecteur - Permet de réabsorber les protéines filtrées de faible poids moléculaire - Réabsorption de la quasi-totalité de l'eau filtrée - Aboutit à la formation de l'urine définitive Le glomérule permet la formation de l'urine primitive : artériole afférente puis capillaires glomérulaires, filtration plasma dans la chambre urinaire à travers la membrane basale glomérulaire selon le débit de filtration glomérulaire et de la perméabilité de la membrane. La membrane basale glomérulaire est composée de cellules endothéliales, d'une membrane basale constituée de substances type collagène, laminine, pédicelles issus des podocytes des cellules épithéliales. Cette membrane est imperméable par exemple aux protéines comme l'albumine de gros poids moléculaire. La filtration glomérulaire est régulée pour rester constante quel que soit la tension artérielle.  **Stock hydrosodé :** on a vu que la filtration de 180L par jour est heureusement réabsorbée le long du tubule rénal. Adaptation de cette réabsorption d'eau permettant de passer d'un environnement aquatique au désert : concentration urine pour éviter l'intoxication à l'eau principalement via l'hormone antidiurétique. Gestion stock sodé pour réguler la PA. **Équilibre ionique :** réabsorption du glucose dans le tube proximal, réabsorption des AA, du phosphate, du calcium, gestion du stock en potassium. **Équilibre acido-basique :** tampon bicarbonate, réabsorption de bicarbonate dans TCP, excrétion d'acide dans le canal collecteur. **Synthèse EPO :** sécrétion par les fibroblastes péritubulaires selon la variation de la P(partielle) en oxygène production accrue de GR dans la MO **Vitamine D :** La vitamine D active est produite dans le rein par hydroxylation de la forme inactive au niveau du TCP. Permet l'absorption digestive et rénale de calcium.  **SRAA :** la rénine produite par le rein, secondairement aux variations de volémie, permet d'activer l'angiotensinogène en angiotensine I. L'angiotensine II permet la vasoconstriction et la sécrétion d'aldostérone qui fait monter tension. Stimuli rénine = système sympathique et hypovolémie Endothéline : peptide à action vasoconstrictrice produite par le rein II. **[Insuffisance rénale]** A. **Définition** - Insuffisance = défaut, manque. Caractère de ce qui ne suffit pas incapacité à exercer une fonction perçue comme normale. - Fonction rénale normale ? =\> Capacité à gérer le stock hydrosodé, équilibre ionique, acido-basique... - Le problème : symptomatologie tardive -\> anorexie, amaigrissement, fatigue, nausées - Mesure de la fonction rénale : - Créatinine et mesure du débit de filtration glomérulaire - Reflet de la fonction rénale - Créatinine plasmatique : déchet musculaire B. **Mesure du débit de filtration glomérulaire** - La créatinine : produit de dégradation de la créatine musculaire : excrétée par le glomérule + sécrétion tubulaire pour 10% - Valeurs normales de créatinine F 50-90 [*μ*]{.math.inline}mol/l, H 80-115 [*μ*]{.math.inline}mol/l - Attention : sous-estimation de la fonction rénale chez un sujet musclé VS surestimation de la fonction rénale chez un patient dénutri NB : la masse musculaire varie selon le sexe, l'âge, l'activité physique et l'ethnie. - **DFG mesuré : le gold standard** - Cr DTPA, Iohexol - **DFG calculé :** - Méthode la plus simple en ambulatoire - Basées sur la créatinine, pas valable pour des variations aigues - La plus ancienne : Cockroft et Gault - CKD EPI la plus récente et fiable : - Progression de la MRC : DFGn -- DFGn-1 C. **Insuffisance rénale aigue VS chronique** 1. [Insuffisance rénale aigue] - Augmentation de la créatinine \< 3mois - Pas d'anomalie antérieure de la créatinine - Taille des reins normale - Évènement déclencheur - Pas d'utilisation du DFG en aigue car pas de situation d'équilibre entre production musculaire et élimination rénale de créatinine - Classification KDIGO 2. [Insuffisance rénale chronique] - Augmentation de la créatinine \>3 mois - Antécédents de maladie rénale - Antériorité de créatinine - Taille des reins \ A. **Le principe de la dialyse** **Dialyse =** échange de soluté selon **un gradient** - **De concentration** = diffusion - **Un gradient de pression** = filtration à travers une membrane semi-perméable On élimine par exemple le potassium qui passe du milieu le plus concentré = le sang au dialysat qui est pauvre en potassium. Idem pour le phosphore ou l'urée **Si gradient de pression :** facilite le passage des plus grosses molécules à travers la membrane semiperméable (= imperméable à l'eau). Permet donc d'éliminer certaines toxines mais ne suppléer pas à toutes les fonctions rénales ! B. **L'hémodialyse** - Échange entre compartiment sanguin et le dialysat (= liquide avec lequel le sang fait les échanges de part et d'autre de la membrane). Nécessite un abord vasculaire = Fistule ou cathéter - Le rein est remplacé par : membrane de dialyse - Générateur qui produit le dialysat et gère le débit sanguin, débit de dialysat - Séance de 4h en général 3x/ semaine à l'hôpital ou à domicile - Nécessite un abord vasculaire car débit élevé - Technique la plus utilisée 85% des patients La membrane = rein artificiel :  Hémodialyse : abord vasculaire, FAV. L'abord de référence (face interne de l'avant-bras), permet un bon débit sanguin ce qui améliore l'élimination des toxines, moins de complications infectieuse que le cathéter. Hémodialyse : abord vasculaire, KT. Le cathéter de dialyse se pose sous anesthésie locale dans la veine jugulaire interne ou la veine fémorale. Il permet une dialyse en urgence. Il y a un risque de pneumothorax lors de la pose, hématome. A distance, on a un risque infectieux et un risque de thrombose et emboles. C. **La dialyse péritonéale** Idem : **principe d'échange à travers une membrane semi-perméable** Utilisation de la membrane péritonéale Infusion d'un liquide = le dialysat dans la cavité abdominale Échange dialysat-sang selon **diffusion** Nécessite un **cathéter de dialyse péritonéale** Principe de cycle : infusion-stase-drainage A domicile Deux possibilités : - DPA = dialyse péritonéale automatisée - DPCA = dialyse péritonéale continue ambulatoire - Plusieurs types de poches : concentrations variées en électrolyte, en glucose pour gérer UF Abord de la dialyse péritonéale : voie chirurgicale la plupart du temps - Cathéter de Tenckhoff : - Pose par voie chirurgicale, sous AG ou AL ou ALR - Placé en déclive dans le cul de sac de Douglas = permet bon drainage du liquide péritonéal - Trajet sous cutané pour limiter risque d'infection : Péritonite médicale, tunnelite - Lors changement de poches et manipulations : ASEPSIE +++ D. **La transplantation rénale** 1. [Préambule] - Technique de suppléance la plus performante : amélioration de la qualité de vie et de la survie des patients vs DP ou HD. Reprise du travail, réduction de la fatigue - Implantation d'un rein issue d'un donneur à un receveur en IRCT - Si patient éligible = comorbidités limitées, compatibilité HLA - Car intervention chirurgicale lourde - Nécessité d'un traitement immunosuppresseur pour prévenir le rejet du greffon **1902 :** Après avoir réalisé des résections-sutures d'artères fémorales chez le chien, Alexis Carrel transplanta avec succès des reins et glandes thyroïdes, utilisant son modèle canin. Bien que la publication originelle de 1902 n'apporte pas de précisions quant au nombre de cas, critères de succès ni suivi total, Alexis Carrel perçoit déjà les applications potentielles de son travail. **1906 :** Dr Jaboulay maitre de Dr Carrel, xénogreffe de rein de porc à une femme de 48 ans **1933 :** Ces transplantations expérimentales réalisées chez l'animal permirent à Yurii Voronoy de réaliser le 3 avril 1933 à Kiev la première transplantation rénale chez l'homme (en l'occurrence une jeune femme de 26 ans qui tenta de se suicider par empoisonnement au Mercure), avec un transplant anastomosé sur les vaisseaux fémoraux **1951 :** Küss et la technique de la transplantation hétérotopique **Décembre 1952 :** première greffe DV Autres expériences en international avec survie greffon et patient limité Au départ greffe sur site anatomique puis greffe hétérotopique en fémoral Hôpital Necker décembre 1952 Marius Renard 16 ans, charpentier chute d'un échafaudage Hémorragie interne et fractures costales + pelviennes Néphrectomie droite d'hémostase =\ Anurique... Rein unique droit = Anéphrique Sa mère Gilberte Renard supplie de transplanter un de ses reins Transplantation DV le 25/12 selon la technique de Küss Succès, diurèse 1.5l/24h... Puis déglobulisation, hématurie, anurie. Décès de Marius le 27 janvier 1953. Décès de Gilberte à 85 ans. Depuis : utilisation du cross match lymphocytaire, Traitements immunosuppresseurs 2. [Le donneur] **Donneur vivant** : permet meilleure survie du greffon **Donneur cadavérique** = donneur DCD sur mort encéphalique ou à cœur arrêté - Mort encéphalique = 2 EEG aréactifs à 4h d'intervalle ou angiographie prouvant l'absence d'irrigation encéphalique - [Liste de refus] 3. [Le receveur] - **Objectif de greffe préemptive** = avant la dialyse - **Bilan pré-transplantation** : - Vaisseaux fémoraux pouvant accueillir le greffon + assurer vascularisation - Absence de foyers infectieux profonds -\ dont dentaire - État cardiovasculaire = supporter intervention et le post-opératoire - Compatibilité immunologique : HLA - **Liste d'attente** : médiane d'attente avant greffe rénale en France 52 mois (ère post covid) 4. [Déroulement de la greffe] - **Prélèvement par un chirurgien** urologue/chirurgien vasculaire : rein + vaisseaux + uretère - Mis dans un **liquide de conservation/machine de perfusion** - 1 rein en local, 1 rein en national - Attribution du greffon selon un **algorithme** -\> receveur - **Greffon implanté en FID ou FIG** 5. [Le post-opératoire] - Traitement immunosuppresseur immédiatement en post-opératoire : **Induction** - Traitement immunosuppresseur en **entretien** : - A vie - Pour [prévenir le rejet de greffe], améliorer durée de vie du greffon et survie patients - Différents schémas selon âge, antécédents, statut immunitaire - **Conséquences des traitements IS :** - Sur-risque de cancer - Sur-risque d'infection IV. **[IRC et dentiste]** - Bien identifier les **antécédents** des patients dont l'insuffisance rénale et sa sévérité - **Patient transplanté d'organe ?** - Antécédent **d'endocardite infectieuse** ou à risque EI - **Traitements** pris par le patient - **Si antibiothérapie :** [adaptation à la fonction rénale] (risque d'accumulation), vérifier le risque d'interaction - **Éviction des AINS** chez le patient en MRC : risque accru d'IRA et donc de dégradation de la fonction rénale. CI si DFG\ - **MRC** = patients à haut risque cardiovasculaire et dénutris - Rôle capital de la dentition : préparation bol alimentaire, protéines - **Parodontopathie** =\ inflammation systémique =\> pro-athéromateux, catabolisme protidique, risque infectieux - **Parodontopathie en dialyse** : anticoagulants favorisant gingivorragies et colonisation bactérienne **Modifications en MRC : Impact de l'urée-Ammoniac** - Xérostomie - Halitose - Gout métallique - Dysgueusie - Ulcère buccal - FDR de caries, parodontopathie **Pathologies associées MRC :** - Leucoplasie chevelue linguale, - Ulcération - Lichen plan - Nodules - Stomatite urémique - Anomalies osseuses **Pathologies associées transplantation :** - Kaposi (greffé, Tt IS), Carcinome épidermoïde de lèvre - Herpès buccal - Candidose buccale Patient transplanté risque x2-3 de développer lésion orale VS population générale. Une méta-analyse de 2023 montre qu'il a plus de caries chez les patients MRC dialysés que dans la population générale. A. **Transplantation rénale et dents** - **HYPERTROPHIE GINGIVALE** (immunosuppresseurs / antiépileptiques / antagonistes calciques) - Concerne 22 à 50 % des patients adultes sous Ciclosporine (moins fréquent sous tacrolimus 0-15% selon séries) - Saignement des gencives +/- douloureux - Diminuer/switch immunosuppression si possible B. **IRC et dents** - Risque infectieux plus important en MRC - Statut buccodentaire des patients - **Brossage au moins 1 x/j chez 79%** cohorte dialysé canadienne. - 63% des patients voyaient le dentiste **\ - Programmation des soins dentaires **les jours de non dialyse** (anticoagulants =\ surtout risque hémorragique) C. **Recommandations SFCO : foyers infectieux**  D. **Transplantation rénale et dentiste** 1. [Avant la greffe] Une image contenant capture d'écran Description générée automatiquement  - Recherche de foyers infectieux latents ou actif - Traitement des foyers infectieux le plus rapidement possible - **Attestation d'absence de foyers infectieux écrite** - A remettre au patient - A envoyer au néphrologue référent - A envoyer à l'équipe de coordination de transplantation (CHU) pour les patients inscrits sur liste d'attente de transplantation 2. [Après la greffe] Une image contenant capture d'écran Description générée automatiquement  Une image contenant capture d'écran Description générée automatiquement Interactions médicamenteuses +++, Néphrotoxiques, Adaptation au DFG  - **MACROLIDES ET APPARENTES** : \- Erythromycine (Egery®) +++ \- Clarithromycine (Zeclar®) +++ \- Télithromycine (Ketek®) \- Josamycine (Josacine®) \- Clindamycine (Dalacine®) - Pristinamycine (Pyostacane®) **Suivi buccodentaire tous les 4-6 mois** Une **ATBprophylaxie** pour certains gestes : oui **Mais interactions médicamenteuses fortes** : Macrolides et anticalcineurines / Macrolides et imTOR... **En cas de doute : vérification VIDAL -- section interactions** En cas de doute persistant : appel au néphrologue référent du patient (ex CHU : ligne ville -- hôpital) RAPPEL : vous êtes responsables de votre prescription V. **[Conclusion]** - Fardeau de la MRC : pathologie aux conséquences multiples - Traitements de suppléance lourds et contraignants - Patients aux multiples comorbidités (diabète, cardiovasculaire) - Greffe rénale = amélioration de la survie et qualité de vie vs dialyse - Patients greffés = immunodéprimés, interactions médicamenteuses - Importance des soins buccodentaires en dialyse, avant/après la transplantation - Risque d'interaction en cas de co-prescription antirejets- macrolides ou inhibiteurs calciques - Éviction complète des AINS - Adaptation de la posologie des traitements au DFG