Epidemiología Del Consumo De Alcohol - PDF

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Cuarto año – 02.04.2024 – Docente: Alejandra Rojo Transcribe: Javiera Medina – Paula Millar – Anaís Molina – Matías Moore Revisa: Katalina Medina – Sebastian Montenegro Clínica de Salud Mental – 2024 TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL EPIDEMIOLOGÍA El co...

Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Cuarto año – 02.04.2024 – Docente: Alejandra Rojo Transcribe: Javiera Medina – Paula Millar – Anaís Molina – Matías Moore Revisa: Katalina Medina – Sebastian Montenegro Clínica de Salud Mental – 2024 TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL EPIDEMIOLOGÍA El consumo de alcohol es responsable anualmente de 3,3 millones de muertes en la población mundial lo que significa el 5,9% de todas las defunciones. Factor causal en más de 200 enfermedades y trastornos, responsable del 5,1% de la carga mundial de morbilidad y lesiones. El uso de alcohol es particularmente crítico en el grupo etario de 20 a 39 años, donde un 25% de las defunciones son atribuibles al consumo de alcohol. Principal factor de riesgo de muerte y discapacidad para las personas de 15 a 49 años de edad, franja etaria en la que suelen ser más productivas económicamente. CONSUMO EN CHILE En la última encuesta realizada por SENDA la prevalencia/mes de consumo de alcohol asciende a un 48,9% de la población. 4.801.318 personas entre 12 y 64 años consumieron alcohol en el último mes. 2.097.615 personas declaran haber tenido a lo menos un episodio de “Binge Drinking” (5 o más tragos en hombres y 4 o más en mujeres, tomados de una sola vez) o embriaguez en el último mes, lo que corresponde a un 43,6% de la población consumidora. En las gráficas se muestran datos SENDA 2020, a la izquierda prevalencia de vida, año y mes. A la derecha evolución de prevalencia según distintos factores, ninguno significativo excepto género, donde es más alto el consumo en hombres que en mujeres, y en niñes de 12 a 18 años el consumo es menor. En Chile, la edad de inicio de consumo de alcohol en promedio es a los 13 años. Esta se acerca a la de los estándares regionales. Al indagar en el consumo intenso de alcohol, el 63% de los estudiantes de 8vo básico a 4to medio declaran haber tenido a lo menos un episodio en el último mes, lo que representa que casi 2 de cada 3 escolares reportaron consumo intensivo en el último mes. Alcohol puro en un día promedio de consumo en Chile: 55g El rango etario de 18 a 24 presenta patrones de consumo mucho más problemáticos, llegando a un promedio de 80g de alcohol puro en el día de consumo. 1 CONSUMO DE RI ESGO Consumo de bajo riesgo Consumo de riesgo Consumo perjudicial Consumo excesivo episódico o circunstancial (binge drinking) Dependencia del alcohol Hasta 20g de alcohol al día. No debe repetirse por más de 5 días a la semana, recomendado al menos 2 días sin consumo. Aumenta el riesgo de consecuencias adversas para la salud si el hábito del consumo persiste. Consumo regular de 20-40g diarios en mujeres y de 40-60g diarios en hombres. Conlleva consecuencias tanto para la salud física como para la salud mental de la persona. Consumo regular promedio mayor a 40g al día en mujeres y mayor a 60g al día en hombres Puede resultar particularmente dañino para ciertos problemas de salud, implica el consumo, por parte de un adulto, de por lo menos 60g de alcohol en una sola ocasión. Conjunto de fenómenos conductuales, cognitivos y fisiológicos en los cuales el uso de alcohol se transforma en prioritario para el individuo, en contraposición con otras actividades y obligaciones que en algún momento tuvieron mayor valor para él EFECTOS DEL ALCOHOL ABSORCIÓN Sólo el 10% en el estómago, el resto en el intestino delgado. Concentración plasmática máxima se alcanza en 30 a 90 minutos o Habitualmente en 45 a 60 minutos dependiendo si se ingiere con el estómago vacío (favorece absorción) o con alimentos (retrasa absorción). o Depende de la velocidad con la que se bebe: si se bebe rápido se reduce el tiempo hasta la concentración máxima, si se bebe lento lo aumenta. Mecanismos frente al consumo excesivo de alcohol: secreción de moco y cierre de válvula pilórica. o Retrasa la absorción y evita el paso a intestino delgado donde la absorción no tiene restricciones significativas. El espasmo pilórico induce náuseas y vómitos Una vez que el alcohol ha pasado al torrente circulatorio, se distribuye a todos los tejidos del organismo. Se disuelve uniformemente en el agua corporal, los tejidos con una elevada proporción de agua reciben una elevada proporción de alcohol. METABOLISMO 90% del alcohol absorbido se metaboliza por oxidación en el hígado, 10% se excreta sin modificar en riñones y pulmones. Se metaboliza por dos enzimas: la alcohol deshidrogenasa (ADH) y la aldehído deshidrogenasa1. La ADH cataliza la conversión del alcohol en acetaldehído que es un compuesto tóxico La aldehído deshidrogenasa cataliza la conversión de acetaldehído en ácido acético. Mujeres tienen menor concentración de ADH: más intoxicación que hombres a iguales cantidades de alcohol. EFECTOS SOBRE EL CEREBRO Aumenta la neurotransmisión inhibitoria en las sinapsis GABAérgicas. Reduce neurotransmisión excitatoria en sinapsis glutamatérgicas. Esto significa que el SNC está inhibido y cuando veamos abstinencia, por el contrario, veremos síntomas de excitación. EFECTOS CONDUCTUALES Depresor. Alcoholemia2: o 0,05%: Pensamiento, juicio y dominio de sí mismo se relajan y distorsionan o 0,1%: Las acciones motoras voluntarias se entorpecen 1 Sobre esta actúa el disulfiram, inhibe la enzima y se acumula el compuesto intermedio, el acetaldehído, lo que provoca la sintomatología conocida como el “efecto antabús”. 2 No pide que nos sepamos esto. 2 o o o o o 0,2% Afectan regiones cerebrales que controlan la conducta emocional 0,3%: Confuso, estupor 0,4-0,5%: Coma. Afectación centros cerebrales que controlan la respiración y frecuencia cardiaca, la muerte sobreviene por depresión respiratoria. Consumo elevado: Tolerancia EFECTOS SOBRE EL HÍGADO Acumulación de grasa y proteínas que provoca la aparición de esteatosis: hepatomegalia. Hepatitis alcohólica. Cirrosis. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA DIGESTIVO Esofagitis, gastritis y úlceras gástricas. Várices esofágicas: puede llegar a suponer urgencia médica. Pancreatitis, insuficiencia pancreática y cáncer pancreático. Inhibe absorción intestinal de nutrientes y aminoácidos. Esto último sumado a malos hábitos dietéticos: deficiencias vitamínicas, particularmente del grupo B. ALTERACIONES MÚSCULO ESQUELÉTICAS Gota. Osteoporosis. Osteopenia. Miopatías. ALTERACIONES ENDOCRI NAS Hipogonadismo en el hombre. Alteraciones en el ciclo hormonal femenino. Pseudo-cushing. Síndrome metabólico. OTROS EFECTOS EN EL ORGANISMO Aumento PA. Aumento del riesgo de infartos (IAM y ECV). Alteraciones del sistema hematopoyético: aumenta incidencia de cáncer (cabeza, cuello, esófago, estomago, hígado, colon, pulmón) Intoxicación aguda puede provocar hipoglicemia. Debilidad muscular. NEUROPATÍA PRODUCIDA POR ALCOHOL De todos los efectos dañinos del alcohol, la neuropatía periférica es la más común. Su incidencia en la población es desconocida. Se estima que se presenta entre 25 y 66% de los alcohólicos crónicos, siendo los factores más influyentes: o Duración del hábito. o Cantidad de consumo. Ocurre a causa de aumento del acetaldehído, que se produce en hígado y tiene un efecto neurotóxico alterando el transporte axonal. Tratamiento: vitamínico (B y E) CLÍNI CA Parestesias, disestesias o debilidad muscular en forma de guante y calcetín, progresión simétrica proximal. Alteración de la propiocepción. SÍNDROME WERNICKE -KO RSAKOFF Ocurre por déficit de tiamina. Inicia con encefalopatía (cuadro agudo) de Wernicke. CLÍNI CA ENCEFALOPATÍA DE WERNI CKE Confusión Ataxia Oftalmoplejia Nistagmo 3 Muchas veces no se van a presentar todos los síntomas, hasta que tenga una deficiencia severa. Si no se trata, progresa a demencia de Korsakoff. CLÍNI CA DEMENCIA DE KORSAKOFF Alteración de memoria reciente. Se asocia a confabulación. Con preservación de otras funciones ejecutivas. El déficit crónico de la vitamina se debe a una gastritis crónica (y por ende menos absorción) causada por consumo de alcohol. El tratamiento es con administración intensiva de Tiamina, 300 mg día por una semana, de manera inicial (IM o VO si hay tolerancia). OTRAS CONSECUENCIAS DEL CO NSUMO Consumo abusivo de alcohol produce atrofia cerebral, que se puede apreciar en neuroimágenes. Son pacientes con trastornos conductuales, menos capacidad de darse cuenta de que tienen un problema y por ende más difíciles de tratar, agresivos. Pacientes con consumo de alcohol tienen más riesgo de suicidio, y el consumo abusivo de alcohol favorece estas conductas. Además, se asocia fuertemente a trastornos psiquiátricos del ánimo. SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL (SAF) En una mujer embarazada con consumo de alcohol, se debe evaluar síndrome alcohólico fetal. Un 20 a 65% de las mujeres consume alcohol en algún momento de su embarazo. 5 a 10% lo hará en proporciones importantes, poniendo en riesgo al feto. Un 35% de los bebés de mujeres con consumo problemático, van a padecer consecuencias de aquello. Si bien no hay una cantidad definida de cuánto alcohol podría consumir una mujer en su embarazo de manera segura, la recomendación es cero. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Fisura palpebral. Pliegues del epicanto. Surco nasolabial borrado. Puente nasal bajo. Nariz aplanada. CARACTERÍSTICAS DEL DESA RROLLO Alteración del aprendizaje. Alteración de memoria verbal, espacial. Alteración del razonamiento. Falta de capacidad de abstracción. Falla en toma de juicio, comprometida la capacidad de aprender de una experiencia. Disminución del IC. Afecta significativamente la inserción social y vida afectiva, que muchas veces se manifiesta en la adolescencia. RIESGO DE SUI CIDI O El consumo abusivo de alcohol es un importante factor de riesgo para conductas suicidas. Existe una relación directa entre la intoxicación alcohólica y el riesgo suicida. Sumado también a una elevada comorbilidad entre el consumo excesivo de alcohol y trastornos psiquiátricos, sobre todo anímicos. TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCI AS: ALCOHOL Se refiere a patrones de consumo que van a llevar a conductas maladaptativas. o Consumo compulsivo. o Lagunas (blackouts). o Ingesta de alcohol no apto para consumo (colonias, alcohol isopropílico, entre otros). o Incapacidad de interrumpir la ingesta Deterioros sociales, laborales. Dificultades legales Discusiones o problemas con familiares o amigos sobre el consumo excesivo de alcohol. INTOXICACIÓN POR ALCOHOL Hay una ingesta reciente de alcohol, con conductas inadecuadas. 4 CLÍNI CA Habla disártrica. Mareos. Nistagmo. Marcha inestable. Deterioro de atención o memoria. Estupor o coma. PARA EL DSM -V, LOS CRITERIOS SO N: A. Ingesta reciente de alcohol. B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej., comportamiento sexual inapropiado o agresivo, cambios de humor, juicio alterado) que aparecen durante o poco después de la ingesta de alcohol. C. Uno (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después del consumo de alcohol: 1. Habla disártrica. 2. Descoordinación. 3. Marcha insegura. 4. Nistagmo. 5. Alteración de la atención o de la memoria. 6. Estupor o coma. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia. ABSTINENCIA OH Interrupción o reducción de un consumo crónico de alcohol, que repercute con síntomas físico/psíquicos. Ejemplos: Temblor3 (aparece entre las 6-8hrs después de dejar de beber). Si un paciente dice que ha dejado de beber hace 2 días atrás, y no tuvo nunca temblor, lo más probable es que no haya dejado de beber. Síntomas psicóticos o alteraciones de la percepción, aparece entre 8-12hrs. Convulsiones, aparece entre 12-24hrs. Delirium tremens4, puede aparecer a las 72hrs. (complicación grave de manejo por médico general) Con respecto a las ultimas 3, síntomas psicóticos, convulsiones y/o delirium tremens, tiene MÁS RIESGO DE VOLVER A PRESENTAR ESTAS COMPLICACIONES en el futuro. ABSTINENCIA OH DSM -V A. Cese (o reducción) de un consumo de alcohol que ha sido muy intenso y prolongado. B. Aparecen dos (o más) de los signos o síntomas siguientes a las pocas horas o pocos días de cesar (o reducir) el consumo de alcohol descrito en el Criterio A: 1. Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej. sudoración o ritmo del pulso superior a 100 1pm). 2. Incremento del temblor de las manos. 3. Insomnio. 4. Náuseas o vómitos. 5. Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas. 6. Agitación psicomotora. 7. Ansiedad. 8. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a otra afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o abstinencia por otra sustancia. CONCEPTOS ASOCIADOS 1. CONSUMO PERJUDICIAL Consecuencias en la salud física, psicológicas y/o sociales por consumo problemático de alcohol. Ejemplos: Enfermedades médicas, dificultades interpersonales, dificultades sociales. COMPLICACIONES SOCIALES 3 4 Problemas familiares: 30% de VIF. (violencia intra-familiar) Problemas laborales: aumenta tasas de ausentismo, bajo rendimiento y accidentes laborales. Signo más clásico, y SUPER IMPORTANTE de acuerdo con la doctora. Posible pregunta de prueba. No siempre aparece. 5 Problemas judiciales: conductas violentas: se estima que entre un 40-50 % de crímenes violentos implican a personas que han consumido OH. El contexto en el que se consume alcohol y las expectativas del consumo unidos a los efectos desinhibidores de la intoxicación favorecen esta violencia. Conducción bajo los efectos del alcohol: se estima que una alcoholemia de un 0.5 g/L incrementa en un 30% el riesgo de accidentes y niveles de 1g/L incrementaría el riesgo en un 50 %. DETECCIÓN Y EVALUACIÓN AUDIT-C: se usa en consultorios, siendo auto aplicada. dándonos indicios de: Frecuencia del consumo. Cantidad de alcohol bebido en un día de consumo normal. Frecuencia de episodios de consumo elevado de alcohol. 2. EMBRIAGUEZ PATOLÓGICA Cumple criterios claros de intoxicación, pero con dosis de alcohol no elevadas. Debe su nombre a la dosis-respuesta desproporcionada con cambios graves y bruscos en el comportamiento asociado a agresividad física o verbal, agitación y en ocasiones ilusiones y/o alucinaciones que siguen a la ingesta de cantidades relativamente pequeñas de alcohol. El patrón de conducta no es habitual cuando el individuo está sobrio. El cuadro inicia en pocos minutos tras la ingesta, de forma brusca, con conciencia obnubilada y sin coordinación. Tras 2 o 3 horas de evolución el cuadro remite, entrando en un sueño profundo y suelen presentar amnesia parcial o total del episodio. El trastorno es más frecuente en varones mayores y por ende a repetirse en el mismo sujeto. Aparece con mayor frecuencia en pacientes con patología y/o tratamientos psiquiátricos: antecedentes de uso de hipnóticos y sedantes, trastorno explosivo intermitente, trastorno del control de impulsos, epilepsias con crisis del lóbulo temporal, antecedentes de TEC y encefalitis, esquizofrénicos, psicópatas, pacientes con insomnio pertinaz, etc. Puede ser una urgencia psiquiátrica, hay que descartar un componente orgánico. 3. SÍNDROME AMNÉSICO Por consumo crónico. Psicosis de Korsakov inducida por alcohol u otras sustancias psicótropas. Alteración de la memoria reciente y confabulación. Déficit Vit B. La embriaguez patológica y el síndrome amnésico tienen IMPLICANCIA LEGAL Ej: Si no tiene el diagnóstico, puede actuar como un atenuante ante la ley. Por otro lado, si una persona SABE que tiene embriaguez patológica y comete un accidente o un crimen, no solo no funciona como atenuante ante la ley, sino que puede actuar incluso como agravante. 4. PSICOSI S ALCOHÓLICA Trastornos psicóticos que se presentan durante el consumo de alcohol o inmediatamente después de él dentro de las primeras 48 horas, siempre y cuando no sean una manifestación de un síndrome de abstinencia con delirium o de comienzo tardío. o Alucinosis alcohólica (tiene consumo crónico de OH y NO tiene compromiso de conciencia). o Celotipia alcohólica (frecuente por el uso de narcóticos de harta data). o Paranoia alcohólica (lo mismo que la celotipia). Psicosis alcohólica sin especificación. También síntomas esquizofreniformes y síntomas afectivos. TRATAMIENTO Es Multidisciplinario. Plan de tratamiento individualizado (PTI) Fases o etapas 1. Desintoxicación: Refiere a la persona que tiene un consumo crónico de OH, y deja de beber. y de cómo lo abordamos. 2. Deshabituación 6 3. Rehabilitación 4. Reinserción: es de especialidad. Evaluación motivacional DEPENDENCIA O TUS (MODERADO/SEVERO) No existen tratamientos específicos5. Antidepresivos: Cuando coexiste un trastorno depresivo/ansiedad (Fluoxetina, Citalopram, Sertralina). Naltrexona: Útil para reducir el craving del consumo de alcohol, provocando una inapetencia por el OH. (ya no se comercializa) Disulfiram: inhibe la enzima aldehído deshidrogenasa, lo que impide que se metabolice el acetaldehído, uno de los componentes normales de la degradación de alcohol, generando síntomas como taquicardia, congestión facial, diaforesis, disnea, sensación de ansiedad, náuseas y vómitos. Dosis: 250 a 500 mg/día vía oral. Deben controlarse periódicamente las pruebas hepáticas, antes del inicio del tratamiento y luego mensualmente. También existe el implante de Pellets de Disulfiram6 (que NO logra niveles plasmáticos eficientes en el largo plazo, teniendo una biodisponibilidad muy errática). El pellet requiere de una cirugía menor para su instalación, pero el problema es que su biodisponibilidad es muy errática, ya que depende de una buena irrigación del tejido adiposo donde se inserta. Por lo tanto, siempre es preferible la vía oral. Es importante mencionar que cuando se propone al paciente el uso de disulfiram, hay que plantearle que se trata de un tratamiento aversivo, del cual se espera que al consumir alcohol se genere esta reacción Antabus, de modo que llegue a asociar el beber alcohol a este cuadro. La sintomatología por disulfiram puede mantenerse hasta 7 días posterior a su suspensión. Es por esto por lo que el paciente debe saber que le puede suceder, aunque no lo tome todos los días, ya que muchos suelen preparar las recaídas, por ejemplo, suspendiéndolo el viernes para poder tomar sábado y domingo. También se le debe informar sobre interacciones con otras sustancias que deben evitar, por ejemplo, el vinagre, la mostaza, enjuagues bucales con alcohol, perfumes o alcohol gel en contacto con la piel. La Dra menciona que les hace firmar un consentimiento informado que no tenga mucho valor, pero que deje constancia de que se le informó sobre los efectos adversos. URGENCIAS INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA Es un síndrome clínico producido por el consumo de bebidas alcohólicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia individual de la persona. Es un motivo de consulta más frecuente en la población masculina. Las manifestaciones clínicas dependen del nivel de alcohol en la sangre, las que muestran una gran variabilidad, determinadas por factores genéticos, fisiológicos, el tipo de bebida, la tolerancia y dependencia. El alcohol es prioritariamente un depresor del SNC y presenta tolerancia cruzada con otros medicamentos depresores, como las benzodiacepinas. Los primeros síntomas que aparecen son las alteraciones del SNC. Desde el punto de vista psicopatológico lo más relevante son los cambios conductuales. MANEJO 5 6 Exploración: el objetivo es prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la intoxicación. o Valorar el estado general y constantes vitales. o Vías venosas y aéreas permeables, manejando atragantamiento o broncoaspiración. Por lo mismo, la doctora menciona que no va a preguntar de esto. Se prefiere el uso por vía oral. 7 o Valorar depresión respiratoria. o Sistema circulatorio: PA, pulsos, FC. o Nivel de la consciencia mediante escala de Glasgow. o Reactividad pupilar. Examen neurológico: podemos encontrar midriasis con reflejo pupilar conservado pero enlentecido y simétrico. Valorar T° corporal: hipotermia. Exámenes: o Alcoholemia. o Hemograma. o VHS. o Perfil bioquímico. o Transferrina. o Gasometría arterial. o ELP (Na, K, Mg). o Examen de orina y determinación de metabolitos de otras drogas en orina. o Si hay alteración de conciencia y/o traumatismos: ECG, Rx, TAC, RM. En personas sin dependencia y con intoxicación aguda, con alcoholemia 2 hrs de la ingesta, en una persona sin antecedentes de consumo, puede ser dado de alta con vigilancia. o No utilizar tratamiento farmacológico. En cuadros de intoxicación moderada, con estupor de corta duración o ataxia se debe usar tiamina, una ampolla y 300 mg/día VO por 5 días7. En cuadros de intoxicación de pacientes con etilismo crónico también se usa tiamina. SÍNDROME DE ABSTINENCIA POR ALCOHOL Los síntomas y signos pueden agruparse en 3 categorías: Hiperexcitabilidad del SNC: inquietud, agitación, convulsiones. Hiperactividad del SNA: náuseas, vómitos, temblores, hipertensión. Alteraciones cognitivas. MANEJO LEVE Suspensión total del consumo. Líquidos abundantes. Podríamos eventualmente prescribir una dosis de diazepam o clonazepam (BZD de vida media larga), y si es que hay antecedente de patología hepática, Lorazepam8. Siempre hay que asegurar que la familia o cuidadores del paciente estén atentos a la evolución de los síntomas y puedan aportar los medicamentos necesarios. Recomendar acudir al médico si hay hematemesis, rectorragia o melena. De ser pertinente el uso de BZD, siempre va a ser acotado y según un esquema, en dosis más o menos altas, como se ve en la imagen hasta 35 mg y se va bajando de a poco. En una semana ya se retiran por completo. El paciente no debería quedar más de este periodo con BZD, excepto en casos más graves que tienen otro manejo, por lo que fuera de estos se trataría de un TUS o de un mal manejo. 7 8 En el ppt se agrega antes una ampolla de 100 mg IM en dosis única. Es la única BZD que no tiene metabolismo hepático. 8 MODERADO Se inicia con dosis más altas, hasta 40 mg de diazepam, no más de 60 mg en caso de agitación severa o alucinosis alcohólica, y disminuyendo gradualmente. Control de signos vitales, consciencia y orientación. o Generalmente, la consciencia deteriorada constituye un signo de severidad y puede ser necesaria la hospitalización. Se aconseja efectuar consultas frecuentes, no es necesario que se quede siempre y cuando tenga su red de apoyo. SEVERO Hospitalizar, por el riesgo asociado. Control de signos vitales y variable biomédicas. Diazepam es el fármaco de elección, excepto en personas con antecedente de hepatopatía. De igual forma en dosis altas e ir disminuyendo, en este caso puede ser más lentamente. Siempre, en cualquier grado de síndrome de abstinencia, se debe administrar tiamina (por lo menos 300 mg/día, IM si no se puede por VO). Esto para prevenir la encefalopatía de Wernicke, que puede tener secuelas permanentes. 9 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 02.04.2024 – Docente: Dra. Alejandra Rojo Transcribe: Catalina Henríquez – Andrés Henríquez – Luciano Jeraldino – Paula Köhnenkemp – Luis Lipán – María José Martínez. Revisa: Felipe Farías – Josefina Lillo – Javier Luke CONSUMO DE SUSTANCIAS GENERALIDADES DE LAS DROGAS Drogas: Sustancias de uso no médico, con efectos psicoactivos (producen cambios en percepción, estado del ánimo, consciencia o comportamiento) que es susceptible a ser autoadministrada1. Otra definición es toda sustancia química que modifica los procesos fisiológicos y bioquímicos de los tejidos. Las sustancias psicoactivas son la mayoría ilegal, sin embargo, existen varias legales como es el caso de las energéticas, café, tabaco y alcohol. MECANISMO DE ACCIÓN Refuerzo positivo: La sustancia genera una necesidad imperiosa de volver a consumirla para tener la sensación placentera que se obtiene las primeras veces de consumo 2. Refuerzo negativo: Persona consume la sustancia para evitar efectos adversos generados por la abstinencia. CLASIFICACIÓN DE DROGAS SEGÚN EFECTO Drogas depresoras: Inhiben la actividad del sistema nervioso central manifestándose como somnolencia, relajación, anestesia o coma, inactivación del dolor, activación nerviosa no conductual. Ejemplo: Alcohol 3, tranquilizantes, hipnóticos, benzodiacepinas, opio y marihuana (para algunas personas). Drogas estimulantes: Aquellas que incrementan la actividad del SNC, manifestándose como disminución de la fatiga, mejoría del humor y conductas asociadas (personas más sociables, tendencia a alegría, compartir con otras personas). También se puede manifestar a nivel cognitivo en estado de alerta, vigilia y mejoría del rendimiento intelectual. Ej: Tabaco, cocaína, anfetaminas. Drogas perturbadoras: Aquellas que alteran la sensoperceptorrepresentación. Ej: Éxtasis, LSD, drogas de síntesis, marihuana. DEFI NICIONES ABUSO DE SUSTANCIA Es todo aquel consumo perjudicial que provoca una serie de conductas observables por el paciente o terceros, que implica una serie de problemas (hogar, laboral, académico) y expone a la persona a riesgos físicos o conductas penadas por la ley. No toda persona que usa sustancias desarrolla un abuso o dependencia. Lo más importante en el concepto de abuso es el efecto conductual. DEPENDENCIA Supone efectos neurobiológicos a nivel del SNC que serán distintos en función del tiempo de consumo (agudo o crónico), modificando la neuro regulación que mayoritariamente es irreversible y se manifiesta como incapacidad de abstenerse del consumo (uso compulsivo) o incapacidad para el cese (incapacidad de control). TOLERANCIA Necesidad de aumentar la dosis consumida para lograr el efecto deseado. Tolerancia cruzada: Se desarrolla hacia una sustancia por el consumo de otra, el efecto clásico es entre BZD y alcohol (personas que son grandes consumidoras de BZD donde grandes cantidades de alcohol les generará poco efecto por la tolerancia a las benzodiacepinas). Tolerancia condicionada: Conjunto de procesos fisiológicos asociados al consumo, que son del signo opuesto a los cambios producidos por las sustancias. Personas que consumen en un setting determinado donde logran controlarlo, pero al consumir en otros ambientes puede ser que se vean más afectados por las sustancias. Esto explica que una misma dosis no produce siempre efectos de la misma intensidad ni del mismo tipo: depende del lugar, hora, compañía u otros elementos del entorno. 1 Definición OMS. Es como la primera etapa del consumo. 3 Tiene otros efectos en dosis bajas. 2 1 SÍNDROME DE ABSTINENCIA Conjunto de alteraciones neurobiológicas que aparecen tras la detención del consumo o este disminuye considerablemente. Se manifiesta como un conjunto de signos y síntomas específicos para cada sustancia. Puede ser de inicio agudo o tardío, siendo esta ultima la que presenta mayor dificultad diagnóstica. Síndrome de abstinencia condicionado: Cuando se precipita síntomas similares a los que se presentan en detención aguda del consumo, en situaciones como pacientes que no han consumido en mucho tiempo, pero al recorrer lugares donde la persona consumía, gatilla sintomatología de abstinencia. TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCI AS Se clasifican en 2 grandes grupos: Trastornos inducidos por sustancias: Intoxicación, abstinencia y otros trastornos mentales. las cosas que causan Trastornos por consumo de sustancias. el trastorno en si mismo DSM-5: TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS Recoge a 10 sustancias: Alcohol, cafeína, marihuana, alucinógenos, sedantes, inhalantes, opioides, estimulantes, tabaco y un acápite para otras drogas (sintéticas). CRITERIOS DSM -5 DEL TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS 4 Un modelo problemático de consumo de droga (alcohol, tabaco, cannabis etc.) que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses: 1) Se consume droga con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto. 2) Existe un deseo persistente o esfuerzo fracasado de abandonar o controlar el consumo. 3) Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir droga, consumirla o recuperarse de sus efectos. 4) Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir (craving). 5) Consumo recurrente que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar. 6) Consumo continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos de la droga. 7) El consumo provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio. 8) Consumo recurrente en situaciones en las que provoca un riesgo físico. 9) Se continua con el consumo de la droga en cuestión a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por la sustancia psicoactiva. 10) Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de la droga para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de la droga en cuestión. 11) Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos: a. Presencia del síndrome de abstinencia característico de la droga en cuestión. b. Se consume la droga en cuestión (o alguna sustancia muy similar) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. 4 Esto es igual para casi todas las drogas. 2 ESPECI FICADORES GRAVEDAD Leve: presencia de 2-3 síntomas (esto se consideraba Abuso en el DSM-4 TR y CIE-10/11). Moderado: presencia de 4-5 síntomas → Dependencia. Grave: presencia de 6 o más síntomas → Dependencia. REMISIÓN Inicial: ausencia de criterios por más de 3 meses y menos de 12 meses. Continuada: ausencia de consumo por más 12 meses. AMBIENTE CONTROLADO Hace referencia a que la abstinencia que la persona ha logrado ha sido cuando es imposible conseguir la droga (ej. Cuando está en un hospital, en la cárcel, en una comunidad terapéutica) 5. DOMINIOS AFECTADOS POR EL TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIA EPIDEMIOLOGÍA UNODC 6 2022 5 6 284 millones de personas de entre 15 y 64 años consumieron drogas en todo el mundo en 2020 → aumento del 26% respecto a la década anterior. El cannabis fue la droga más consumida (209 millones el 2020) → 4% población mundial. El número de personas que consumen cannabis ha aumentado en un 23% en el último decenio. 11.2 millones utilizaron inyectables. Alrededor de la mitad vive con hepatitis C; 1.4 millones con VIH y 1.2 millones con ambos. Producción de cocaína alcanzó un máximo histórico en 2020 con un crecimiento del 11% respecto a 2019, alcanzando las 1.982 toneladas. 61 millones de personas el 2020. Aproximadamente 40% de las personas en tratamiento por consumo de drogas en 2020 señalaron los opioides como droga principal. EE. UU. 107.000 muerte por sobredosis fentanilo en 2021, comparado con 92.000 en el 2020. En teoría, ya que en la práctica igual se consumen drogas en estos lugares. Oficina de Drogas y Crimen de la ONU. 3 EVOLUCIÓN DE PREVALENCIA EN CHI LE 7 El servicio nacional de drogas y alcohol (SENDA) hace cada dos años aproximadamente un observatorio de drogas mediante encuestas a nivel nacional. En las gráficas se puede observar como se han disparado las prevalencias de consumo a lo largo de la vida, tanto de marihuana como de cocaína En el caso de la cocaína se observa que hubo una pequeña baja en el consumo en el ultimo año, pero no se considera significativa En el año 2013 existe una pequeña baja en el consumo de tabaco gracias a las leyes que regularizan el consumo de tabaco en lugares cerrados En cuanto a la percepción del riesgo, se suele problematizar más la percepción del consumo experimental de tabaco que la del consumo de marihuana, sin embargo, se problematiza de igual manera el consumo regular de ambas sustancias NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN ADICCIÓN Es el proceso por el cual un individuo desarrolla una adicción es complejo, multideterminado y variable para cada droga. Determinado por factores intrínsecos de la droga (ej.: vida media), características ambientales (ej.: tolerancia condicionada, dónde y con quién se consume) y factores individuales (ej.: metabolismo del alcohol entre una mujer y un hombre). Se produce: Alteración mecanismos de regulación de las conductas → Motivaciones y emociones → Sistema límbico → Fenómenos agudos de recompensa y Fenómenos de neuroplasticidad y aprendizaje del uso crónico (ej.: tolerancia). RECOMPENSA Capacidad de la droga de modular los circuitos de recompensa endógenos (>intensidad y duración que las producidas de forma fisiológica). Estos circuitos se encuentran principalmente en el área tegmentar ventral y en el núcleo accumbens (circuito de predominio dopaminérgico). NÚCLEO ACCUMBENS Núcleo primitivo, presente en todos los seres vivos. Se encarga de que desarrollemos conductas que tengan que ver con la supervivencia, como alimentarse, tener relaciones sexuales, respirar, tomar agua, etc. El individuo comete esa acción, se estimula el centro de la recompensa, se produce una sensación placentera y se aprende que esa conducta hay que mantenerla en el tiempo. Este también puede ser estimulado a través de logros académicos/laborales, relaciones interpersonales, etc. En todo este circuito también actúa la corteza prefrontal, que es un modulador de la conducta, por ejemplo, si tuvieras ganas de comer, pero justo ocurre un incendio, la corteza prefrontal te va a decir que no es momento de comer sino de huir, moderando el deseo de comer. En general, en individuos con adicción esta relación se va perdiendo, estimulándose solo el área del placer. RESUMEN Sustancia con capacidad adictiva → Receptores → Sensaciones gratificantes → Cascadas de neurotransmisión → Producción de un refuerzo positivo común → Activación de sistema DA mesocorticolímbico (directa o indirecta). NEUROTRANSMISO RES QUE ESTIMULA CADA SUSTANCI A 8 7 8 Cocaína: Inhibición del DAT (transportador de dopamina). Anfetaminas: promueven liberación DA. Inhibición de recaptación de 5HT y NA. La mayor parte de los gráficos están en el anexo para no sobrecargar la página de imágenes No se detiene a leer cada uno. 4 Opioides: inhibición de interneuronas GABA mediadas por receptores opioides mhu. Hipnótico-sedantes: inhibición de neuronas GABA en sustancia nigra. Nicotina: receptores nicotínicos de Ach en neuronas DA. Cannabinoides: por medio de interacción con receptores CB1. Elemento común: Incremento de DA → Efecto de refuerzo (dependiente e independiente de este NT). La interrupción de la transmisión DA no elimina las acciones reforzantes de algunas drogas de abuso ya que se produce el fenómeno de neuroplasticidad. RECORDATORIO Circuito mesolímbico dopaminérgico como la vía final común de la recompensa. Todas las sustancias que pueden dar a lugar a adicción aumentan la DA en el estriado ventral, también llamado nucleus accumbens. La vía final común de refuerzo y recompensa en el cerebro es también en teoría esta misma vía dopaminérgica mesolímbica, conocido como el “centro del placer hedonista” del cerebro y la dopamina es el “neurotransmisor del placer hedonista”. ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE MODELO TRANSTEÓRICO DE PRO CHA SKA Y DICLEMENTI (1984) Modelo en espiral, comprehensivo conceptual acerca de cómo y por qué ocurre el cambio. Objetivo principal: Describir y delimitar los elementos inherentes al proceso de cambio en las adicciones. Modelo tridimensional: integra tres áreas bien diferenciadas entre ellas: Estadios de cambio Procesos de cambio Niveles de cambio ESTADIOS DE CAM BIO Precontemplativa: No hay conciencia del problema, el sujeto no se plantea modificar su conducta adictiva. Aspectos gratificantes > aversivos. Contemplativa: Aparece conciencia del problema, el sujeto puede desear abandonar la conducta de adictiva. Aspectos gratificantes = aversivos. Preparación: El sujeto se compromete a abandonar su conducta adictiva y comienza a reducir progresivamente la dosis consumida, aunque no se alcance la abstinencia. Acción: Estadio que representa los cambios conductuales más relevantes (la persona entra en un proceso de abstinencia y reevaluación personal), dirigidos a superar la adicción deteniendo definitivamente el consumo. Mantención: Los objetivos están dirigidos a la conservación y consolidación de los cambios significativos alcanzados en el estadio anterior, así como la prevención de recaídas en el consumo. Es muy importante a saber, tanto para el personal de salud como para el paciente y su familia, que no es un modelo lineal y por lo tanto pueden haber recaídas. El individuo en cualquier etapa puede retroceder una o más, lo cual no significa que se ha perdido todo el trabajo, sino que hay algún aspecto en el tratamiento, en la historia o en el ambiente que no se ha abordado. Las recaídas son casi un requisito del tratamiento del consumo. EVALUACIÓN PILARES Aproximación a las demandas del paciente, a la percepción e interpretación que hace de su problema, a la conciencia de enfermedad, a la/s motivación/es (familia, trabajo, enfermedad, etc.) para el cambio y sus expectativas (reducir el consumo o detenerlo) de solución y tratamiento. Recogida de toda la información relativa al consumo de drogas y al proceso adictivo, para establecer el diagnóstico y orientar el tratamiento. Valoración de la magnitud o gravedad de las complicaciones relacionadas con el consumo de drogas (salud física y psicológica, problemas laborales-familiares-legales, etc.). Establecer una relación terapéutica inicial que facilite encuentros posteriores. Lo importante es que el paciente no genere una mala concepción sobre los servicios sanitarios. 5 CONSI DERACIONES 9 ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Velar por la integridad física del paciente y del personal de salud (paciente psicótico o agitado). Evitar postura moral o crítica frente al consumo (pensar que ya han experimentado el juicio moral de muchas personas previamente). Precisar droga, frecuencia, cantidad, tiempo, presencia anterior de síntomas de abstinencia y la severidad de éstos. Anamnesis médica completa en busca de otras patologías que pudiesen complicar la evolución del cuadro o dificultar el manejo farmacológico. Examen físico completo (no olvidarse de las complicaciones médicas asociadas al consumo, especialmente en cocaína y alcohol). Identificar las claves o situaciones que desencadenan el deseo de consumir. Indagar la motivación del paciente para cesar el consumo. EVALUACIÓN CLÍNI CA 10 Inicialmente se debe realizar una recogida de información: Identificación. Situación actual11. Historia toxicológica-clínica. o Historia adictiva y de salud12. o Historia clínico-psiquiátrica. Entrevista a informantes externos (hetero anamnesis). Evaluaciones complementarias. Luego, en base a lo rescatado, determinar: Diagnóstico del proceso adictivo. Plan de tratamiento. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma Perfil bioquímico completo VSG Proteinemia Estudio de coagulación. Serología VHA, VHB, VHC, VHD Serología VIH (se realizará a todos los pacientes) VDRL Baciloscopía Test de embarazo Radiografía de tórax (según sospecha) Electrocardiograma Drogas en orina TRATAMIENTO Debe ser integral, incluyendo medidas generales, manejo psicoterapéutico y manejo farmacológico 13. ✓ ✓ ✓ Abstinencia o disminución del uso y efectos de la droga (decisión conjunta con el paciente). Disminución en la frecuencia y en la intensidad de las recaídas. Fomentar un funcionamiento psicosocial óptimo. TERAPIAS PSICOSOCIALES INDIVI DUAL Determinar la dinámica que conduce al consumo. Efectos positivos percibidos con el consumo 14 y otras maneras de alcanzarlos. GRUPAL Se puede discutir con otros individuos que consumen. Se comparten las experiencias y estrategias que han usado para sortear problemas, los tratamientos que han realizado. FAMILIAR Muchas veces, se presenta el concepto de “chivo expiatorio”, que se refiere a que un individuo, que es el que presenta el problema de consumo, inserto en un sistema familiar disfuncional, que es la base del problema, no el individuo en sí. Por 9 PPT. Ver imagen en anexo. 11 Como llegó, quien lo trajo (ej. familiares o carabineros), por qué razón (ej. accidentes), etc. 12 Para cada sustancia: fecha de inicio de consumo, con quien inició (frecuentemente las mujeres inician el consumo en relación con parejas y los hombres suelen hacerlo entre pares), historia del progreso, periodos de abstinencia y cómo lo ha logrado, por qué se han producido las recaídas, etc. 13 Los dos primeros son los más importantes. 14 Ej. desinhibición por alcohol permite mayor capacidad de interacción social. 10 6 ejemplo, en una pareja que discute y es violenta, la forma de “aliviar” sus problemas es a través del hijo que consume y está entrando y saliendo de terapias de rehabilitación. Durante estos periodos, los padres no discuten o tienen estos problemas de violencia, pero cuando el hijo mejora, vuelven a aparecer. También se debe abordar la reacción del entorno familiar respecto al consumo del paciente y sus recaídas, que es lo que pasa cuando se le dan indicaciones a la familia respecto al manejo del dinero u otras cosas (límites) con el individuo con consumo. Las adaptaciones que debe hacer el entorno para controlar el ambiente. RED SOCIAL La idea es favorecer las redes en las que está inserto el individuo. Aquí hay un trabajo individual y grupal, con un enfoque psicodinámico y cognitivo conductual a la terapia individual, al tiempo que implica al paciente en una red de apoyo grupal. Un enfoque más comunitario. ENTREVISTA MOTIVACIONAL Es una técnica para construir motivación para acceder a tratamiento o buscar ayuda. Está validado para toda la medicina en general, en cualquier tipo de paciente. Busca que la persona pueda generar un cambio en la conducta. El principio es que la motivación está dentro del paciente, lo que se debe hacer es buscarla, pero no debe imponérsele. Implica alentar al paciente a analizar conflictos y contradicciones. Luego se resumirá lo entendido, para posteriormente darle tiempo para reflexionar. El clásico ejemplo es en estudiantes universitarios que presentan consumo, y se evalúa con ellos cómo esto influye en sus objetivos. La idea es mostrarle las discrepancias que esta conducta puede presentar frente a estos objetivos y que de ahí salga la motivación propia del paciente. No olvidemos que cuando se impone algo, aparece la resistencia, con la que el paciente trata de proteger su autoestima, valores personales u opinión particular. Hay que evitar un interrogatorio y la confrontación. Se debe sugerir y resolver la ambivalencia hacia el cambio. Se asume que hay una coexistencia de emociones o actitudes contradictorias dentro de la persona, lo que ocasiona tensión, y es ahí donde la entrevista motivacional intenta aprovechar el deseo de cambiar versus el deseo de mantener el consumo. Los principios son la empatía, el desarrollo de las discrepancias, evitar la oposición directa y fomentar la autoeficacia (enfatizar en las cosas que el paciente ha hecho bien). HOSPITALIZACIÓN Se hace en los siguientes casos: Cuando es incapaz de mantener la abstinencia de forma ambulatoria → Posterior a uno o más esfuerzos por mantenerla, pero no se logra. Red de apoyo deficitaria → Ej: Pacientes en situación de calle, con familia muy lejana en distancia, etc. Pacientes con déficit intelectual o deterioro orgánico cerebral/cognitivo → Es más subjetivo, hay casos en los que la red es muy buena y si resulta de forma ambulatoria, está sujeto a evaluación. Pacientes con patología psiquiátrica descompensada. Embarazo → Podría ser criterio de hospitalización, no siempre es necesario. 15 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En general, no hay fármacos que estén probados para un tipo de consumo, excepto en el alcohol, que se usa el disulfiram (y antes la naltrexona que ya no está). Por lo tanto, se usan según la sintomatología concomitante y que se quiera abordar. Por ejemplo: Antipsicóticos → Sintomatología psicótica. Antidepresivos → Cuadros ansiosos, depresivos. Estabilizadores del ánimo → Trastorno bipolar. Antidepresivos en dosis altas → Pacientes con inhibición del control de impulsos. Benzodiacepinas → En trastornos específicos, por un tiempo muy acotado. No son de mantención. *También están en estudio algunas vacunas, pero nada que se use en Chile actualmente. 15 Por ejemplo, en el hospital Del Salvador hace tiempo que no hay pacientes con consumo embarazadas hospitalizadas, lo que no significa que no existan, sino que no han sido diagnosticadas, no están en tratamiento, están en otros lugares o están de forma ambulatoria. 7 SITUACIONES ESPECIALES Es importante tenerlo en consideración como médicos generales. EMBARAZO Edad de mayor consumo en mujeres ocurre en periodo fértil. Se asocia a trastornos neurológicos y comportamentales en el RN, y durante infancia y adolescencia. Suele haber policonsumo, lo cual dificulta la determinación de complicaciones específicas de cada droga en particular. Usuarias con mayor riesgo: Embarazo adolescente, desnutrición materna, anemia, falta a controles obstétricos, ITS, RCIU16, DPP17, VIF. Efecto tóxico según periodo del embarazo en el cual se consume: o 1 trimestre: teratogénesis. o 2- 3 trimestre: Sd. Abstinencia RN. CONSECUENCIAS EN EL RN Alteraciones del Neurodesarrollo. Atención, memoria. Control y modulación de estados conductuales (sueño, despertar, llanto). Desarrollo social y emocional, regulación en las interacciones sociales. Funciones motoras, finas y gruesas, adquisición del conocimiento. PATOLOGÍA DUAL Concurrencia en el mismo individuo de un TUS y otro trastorno psiquiátrico. 18 Peor pronóstico. Mayor gravedad de psicopatología. Mayores tasas de suicidio. Mayor tasa de consultas en servicios de urgencias e internación en servicios de psiquiatría. Más conductas de riesgo, aumento en frecuencia de ITS. Desempleo, situación calle, conductas ilegales. DEPRESIÓN Concomitancia alrededor del 50%. Mas frecuente en mujeres (2x) Principalmente asociada con TUS moderado a severo. Suele ser un cuadro independiente. Mayor intento de suicidio/consumado. TRASTORNO DE ANSIEDAD Alrededor de 35% tiene abuso de sustancias (OH, tranquilizantes, marihuana, etc). Suele no diagnosticarse. TRASTORNOS DE PERSO NALIDAD 20 – 73%. Antisocial y limítrofe. TEPT 15 -52%. Principalmente en mujeres (2x). TDAH 5 – 30%. TCA 35%. Principalmente Bulimia/Atracones. TRASTORNOS PSICÓTICOS Esquizofrenia 30-60%. Psicosis Inducida. THC → brote EQZ más temprano, peor curso, más hospitalizaciones. 16 Retraso en el crecimiento intrauterino. Desprendimiento prematuro de la placenta. 18 PREGUNTA DE PRUEBA. En un paciente psiquiátrico siempre se debe indagar sobre consumo de sustancias. 17 8 Estimulantes e inhalantes → psicosis inducida. ETIOPATIOGENIA 4 hipótesis: Afecciones independientes con factores predisponentes comunes que influyen al desarrollo de la enfermedad. Trastorno salud mental influye en el desarrollo del TUS. Ej: Automedicación en paciente con TDAH que consume marihuana para tranquilizarse. TUS desencadena el trastorno salud mental. Trastorno psiquiátrico temporal como consecuencia de la intoxicación o a la abstinencia (trastorno inducido por sustancias) CONSI DERACIONES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Potencial de abuso de los fármacos. Interacciones farmacológicas con las propias drogas de abuso. Interacciones farmacológicas con otros tratamientos (ej VIH, TBC, etc). 9 ANEXO 10 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 01.04.2024 – Docente: Dr. Alejandro Gepp Revisa: Gabriela Cataldo Basada en TCP 2023 Clínica de Salud Mental – 2024 DIVERSIDAD Y SALUD MENTAL INTRODUCCIÓN Para explicar los conceptos de sexo y género, se puede hablar de la existencia de distintos “interruptores”. Estos pueden estar hacia un mismo lado, como sería en el caso de una persona con cromosomas XY, genitales, identidad y expresión de género masculina, y atracción hacia el género opuesto, o pueden presentar una distribución diferente, por ejemplo, un hombre como el del ejemplo anterior que posee una orientación sexual dirigida hacia otros hombres. Ahora bien, estos interruptores no presentan solo 2 opciones, sino que pueden haber puntos intermedios, por ejemplo, el 1% de la población presenta características en sus genitales que los marcan dentro de la intersexualidad. DEFI NICIONES Orientación sexual: Un patrón de reacción emocional romántico y/o sexual involuntarias, innatas y usualmente estables en el tiempo. Estas suelen definirse por el género del sujeto de atracción. En la sociedad actual, la orientación sexual es un factor que compone la identidad de una persona 1. Diversidad sexual: Todo el conjunto de orientaciones sexuales fuera de la heterosexualidad. Identidad de género: Percepción intrínseca de una persona de su género y pertenencia a este, que es involuntaria, innata y estable en el tiempo (se descubre), aunque puede variar durante la vida. Es un carácter que forma parte de la identidad. Diversidad de género: Conjunto de identidades de género que no son socioculturalmente esperadas de acuerdo con el sexo asignado al nacer. PREVALENCIA Y ESTIGMA Conocer la prevalencia con respecto a la diversidad sexual y de género es difícil, ya que no existen pruebas que permitan determinar la orientación sexual o género de una persona, por lo que la única forma de saber es preguntar y confiar en el testimonio de esa persona. Esto implica que los estudios relacionados, están sujetos a sesgos de auto reporte, que pueden darse por el estigma al que las personas se encuentran sujetas según el contexto y lugar en el que viven. En una encuesta de auto reporte de identidad de género y orientación sexual del 2021, que hace diferencias por cohorte de nacimiento, se tiene que en la generación Z un 4% no se considera cis género, mientras que en los millenials un 2%, y en los baby boomers un 1,5%. Lo anterior podría explicarse porque el estigma era mucho mayor en las generaciones anteriores. En cuanto a diversidad sexual, la generación Z alcanza cifras del 18%, mientras que los baby boomers de un 4 a 5%. Si se representara lo anterior en un gráfico, se vería que frente a la disminución del estigma, existe un aumento de la prevalencia, por lo que se espera que con el tiempo se llegue a conocer la prevalencia real. PREVALENCIA DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN DI VERSIDADES EN MENORES DE EDAD Estudios asocian una mayor prevalencia de trastornos depresivos y ansiosos (internalizantes), y a medida que se acercan a la adolescencia, aumentan los trastornos de consumo de sustancias y suicidalidad, junto a la mayor cantidad de eventos traumáticos que suelen llevar a TEPT. EN ADULTOS Se han encontrado resultados similares a los adolescentes. LGB Estudios muestran una mayor prevalencia de trastornos internalizantes, consumo y suicidalidad, una menor satisfacción con la imagen corporal en hombres homosexuales, y prevalencias mayores en población bisexual por el fenómeno de doble estigma, donde son discriminados tanto fuera como dentro de la comunidad 2. T Mayor prevalencia de trastornos ansiosos, depresivos y diversidades del neurodesarrollo (en especial autismo), y menor satisfacción con la imagen corporal al comparar con personas cis. 1 2 Antes solía verse más como una conducta que como parte de la identidad. TCP 2023. 1 Que exista mayor prevalencia, no implica que se deba asumir la presencia de una patología, así como una mayor tasa de victimización, no significa asumir el trauma. PSICOPATOLOGÍA ASOCIADA En relación a por qué hay psicopatología asociada más frecuentemente a la población de diversidades sexuales, se exponen 2 hipótesis: DIÁTESIS COMÚN Se consideraba que las identidades dentro de la diversidad eran patologías de salud mental, por lo que se esperaba asociación con ciertos trastornos. La diversidad sexual sale de los criterios diagnósticos del DSM en 1973, y en 1990 de la OMS. Las identidades trans aún no son retiradas de los manuales diagnósticos. ESTRÉS DE MINORÍA (ESTRÉS DE OPRESIÓN) Es la hipótesis con más peso actualmente, y corresponde al estrés agregado al que están expuestas las personas de categorías sociales marginalizadas (como minorías étnicas y migrantes), siendo específico, crónico y de origen social. Al ser personas con identidades diversas en una sociedad que no está adaptada para ello, se tendrá una mayor carga de estrés, y surgirá una mayor cantidad de patología mental. Actualmente se ocupa más el concepto de “estrés de opresión”, ya que no necesariamente para que una categoría social sea marginalizada debe corresponder a una minoría, por ejemplo, se han encontrado rasgos de estrés de minoría en mujeres. El estrés de minorías señala que existe una exposición a agresiones externas, en donde se diferencian: Agresiones: Insultos, golpes, despido de trabajos, negar la atención a un paciente, etc. Microagresiones: Son más frecuentes, y corresponden a interacciones cotidianas, por lo general sin mala intención, pero que harán sentir a la persona como parte de una “categoría social menor” o un problema. Entre estas se incluyen chistes homofóbicos o transfóbicos, que a la larga va a generar que la persona crea que merece burlas, lo que perjudicará en su salud mental. También son microagresiones usar pronombres equivocados, usar terminología inadecuada para llamar a los pacientes, etc. o Esto podría asimilarse a la expresión de veneno en dosis homeopáticas, en donde se produce un daño de forma paulatina pero acumulativa que implicará un daño que será necesario trabajar en terapia. Al repetirse esto en el tiempo, se genera un estado de expectación negativa y estado de hiperalerta, en el cual se está a la espera de que algo malo suceda. Esto tiene un correlato hormonal, que va a predisponer los pensamientos negativos y el desarrollo de psicopatología. Cuando se repite suficientemente en el tiempo, ocurre un fenómeno de internalización, en que ya no es necesario que ocurra una agresión sino que internamente se creen estas premisas, manteniendo altos niveles de estrés. En síntesis, en los estudios sobre estrés de minoría se ha comprobado que hay más experiencias de agresión en la diversidad sexual y de género, hay una asociación entre la agresión y el desarrollo de problemas de salud mental, y hay un efecto dosis respuesta3. ENFOQUE AFIRMATIVO Surge en respuesta al estrés de minoría, y corresponde a aquellos modelos o intervenciones de salud, que ponen el foco en acompañar a las personas hacia identidades y expresiones que sientan auténticas y cómodas. La terapia afirmativa no es una técnica específica, sino que es la aplicación de ideas centrales al enfoque terapéutico. Se trabaja con ideas y enfoques de otros modelos, como el cognitivo conductual, psicodinámico, etc. Actualmente se está postulando como una técnica específica. Lo afirmativo se refiere a las acciones que van a ir propendiendo que las personas puedan sentirse cómodas, y expresar su identidad. Se tienen: Afirmaciones: Mensajes de apoyo explícito y permitir la atención. Micro afirmaciones: Uso de pronombres correctos y señalización de espacios seguros. o Permiten establecer una mejor alianza terapéutica. IDEAS CENTRALES 1. La diversidad sexual y de género no son patológicas, son variables normales del desarrollo humano. 2. La expresión de género y las orientaciones sexuales son variadas dentro y entre culturas, es esperable que el género y orientaciones sexuales tengan diferentes nombres y valoraciones en diferentes culturas y tiempo. 3. El género y la sexualidad dependen en distintos grados de la biología, crianza y contexto cultural. 3 Esto se ve en distintos grupos sometidos a agresiones. 2 4. El género y la sexualidad no siempre se experimentan de manera binaria y pueden ser fluidos. No toda la población vive sexualidades estáticas en el tiempo. 5. No se pueden modificar de manera voluntaria ni dirigida, toda las terapias de conversión tienen malos resultados, no se sostienen en el tiempo, llevan a ansiedad, depresión y suicidio. 6. Si hay patología asociada, debemos pensar en la reacción cultural a la identidad y la represión. OBSTÁCULOS Y LI MITACIONES La terapia afirmativa requiere reconocer y poner en juicio las normas culturales y cómo impactan al usuario respecto al género y la identidad. Cambiarlas puede estar fuera del alcance inmediato, lo que puede causar frustración en el personal de salud: El cambio de las nociones culturales requiere cambios en la educación y a nivel generacional. Hay que tener conciencia de los riesgos y ayudar al usuario a navegar su contexto cultural balanceando la seguridad y la expresión de su identidad: Afirmativo no quiere decir sí a todo y a obligar a las personas. RESULTADOS DE INTERVENCIONES AFIRMATIVAS En un estudio en pacientes adultos entre 18 y 64 años, de diversidad sexual, se aplicaron algunas mediciones en relación con las intervenciones afirmativas. Mediciones: Exposición a terapias afirmativas en sus terapias. Qué tan buena era la relación con sus terapeutas actualmente. Bienestar psicológico. Resultados: Pacientes que fueron más expuestos a prácticas afirmativas, se asociaron a una mejor relación con sus terapeutas y un mayor bienestar psicológico. TRANSICIÓN SOCIA L La transición social es el proceso en que se ajusta la expresión de género en su aspecto social a la identidad de género. En un estudio de 73 niñas y niños entre 3 y 12 años que manifestaron desde temprana edad identidades transgénero, se les permitió completar su transición social en todos los ambientes en que se desarrollaban (casa, colegio, familia, etc.). Se compararon los resultados de su salud mental con hermanos, hermanas y controles pareados por edad. Resultados: En la medida en que se desarrollen en ambientes con afirmación, donde se les permite hacer su transición, no hay diferencias estadísticamente significativas entre los niños y niñas trans al comparar con los controles y hermanos. Al proteger a las personas del estrés de minoría, los resultados en salud mental son igual al resto de la población. TRANSICIÓN HORM ONAL Y QUIRÚRGICA Se debe considerar que no todas las personas trans van a querer pasar por todas las transiciones. Se utiliza por lo general consentimiento informado, enfocando que la persona debe sentirse cómoda y no necesariamente cumplir con lo que la sociedad conceptualiza como hombre o mujer. INTERVENCIONES TOTALMENTE REVERSI BLES Uso de análogos de GnRH o bloqueadores de pubertad: Se indican después de los 12 años con la llegada de la pubertad. Permite que el cuerpo se desarrolle, pero no la expresión de características sexuales secundarias. Se suelen iniciar en Tanner II. Se utiliza antes de ocupar estrógenos o testosterona. Agentes anti androgénicos. Anovulatorios. INTERVENCIONES PARCIALMENTE REVERSIBLES Terapia de reemplazo hormonal: Estrógeno y Testosterona. No es totalmente reversible. Se considera entre los 14-16 años. PROCEDIMIENTOS IRREVERSIBLES (+18 AÑOS) Cirugías de reasignación sexual: Genitoplastias, en donde según las expectativas de la persona, pueden elegirse técnicas que priorizan aspecto físico (vulvolastia, faloplastia) o la sensibilidad sexual. Mastectomía/implante mamario. Cirugías faciales: Generalmente de feminización, pues la testosterona cambia un poco la estructura facial, no así los estrógenos. Un estudio evaluó el uso de bloqueadores de pubertad, TRH y procedimientos quirúrgicos en población trans, incluyendo a 55 adolescentes y adultos (al inicio del estudio eran adolescentes), que se identificaban como transgénero y se les hicieron tres mediciones: 3 1. Al inicio de la supresión de pubertad (13,6 años): Se ocuparon bloqueadores análogos de GnRH para que no manifestaran su pubertad biológica. 2. Al inicio de la terapia hormonal cruzada/reemplazo (16,7 años): Para manifestar pubertad correspondiente al género sentido. 3. Un año posterior a la cirugía de reasignación (20,7 años): Cirugías de mamas y genitales Los resultados de estudio determinaron que con cada una de estas intervenciones se mejoraron distintas escalas: UGDS (disforia de género) BIS (imagen corporal) CGAS (funcionamiento global) CBCL, ABCL (síntomas externalizantes e internalizantes reportados por padres) YSR, ASR (síntomas externalizantes e internalizantes auto-reportados) Por lo tanto, al apoyar las identidades trans, logramos mejores outcomes de salud mental. CONCLUSIONES La diversidad sexual y de género no son patológicas, pero el estrés de minoría/de opresión asociado puede llevar a patología. Las prácticas afirmativas tanto en salud como en terapia se asocian a bienestar y como médicos debemos apuntar a ellas. Contamos con evidencia sólida respecto a lo que resulta beneficioso o dañino. Se debe abordar este tema como cualquier otro en salud. Pregunta: ¿Qué ocurre con la legislación en la transición? Lo ideal es que se legisle para protección, pero no tanto para normar temas de tratamiento. Un estudio en donde se muestra que le pedirían los padres y madre de personas trans a los legisladores de salud, muestra que piden que se legisle tal como se haría con otros temas. La transición se ve caso a caso, pues el objetivo es llevar a la persona pueda vivir su identidad de la forma más libre posible, sin que se vea sometida al estrés de minorías, en especial porque cada persona tiene sus tiempos y necesidades. 4 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Clínica de Salud Mental – 2024 Quinto año – 28.03.2024 – Docente: Juan Carlos Martínez Aguayo Transcribe: Gabriel Arévalo – Isabella Arrisi – Francisca Bernal – Francisca Blázquez – Isidora Castillo Revisa: Ivanna Bajaña – Alexandra Becar TOC EN POBLACIÓN INFANTOJUVENIL INTRODUCCIÓN 1 Los pacientes que tienen estos patrones de conducta y actividad mental suelen reconocer que son irracionales; sin embargo, los niños tienden a ser menos perspicaces. Independientemente de si hay insight o no, el comportamiento compulsivo y los pensamientos obsesivos parecen irresistibles y necesarios. Existe un amplio espectro de gravedad y discapacidad asociados con el TOC infantil, incluidos pacientes que son completamente incapaces de funcionar adecuadamente y que experimentan un profundo grado de sufrimiento con ansiedad y frustración. Aunque se define por la presencia de obsesiones y compulsiones, el TOC se clasifica como un trastorno de ansiedad. Las obsesiones se asocian comúnmente con sentimientos de ansiedad u otras experiencias emocionales perturbadoras como culpa, preocupación o pavor relacionados con expectativas de resultados catastróficos, vergonzosos o trágicos. Las compulsiones suelen estar vinculadas a las obsesiones en el sentido de que el individuo las considera necesarias para neutralizar los pensamientos obsesivos y prevenir un resultado temido. TOC Y DESORDENES RELACIONADOS Dentro del espectro del TOC encontramos: Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno dismórfico corporal Trastorno por acumulación Tricotilomanía Trastorno de excoriación Otros del TOC: conductas repetitivas al cuerpo, celos OC. CONDUCTAS NORM ALES V/S PATOLÓGICAS Se distingue cuando una conducta es parte de un “juego” (como jugar con la punta del paraguas) porque se puede interrumpir sin causar irritabilidad o problemas. Por otro lado, cuando un niño tiene una conducta repetitiva o ritualista que tiende a demandar más de 1-2 horas diarias, que no logra frenar, que cuando se interrumpe se pone irritable, y genera un deterioro del funcionamiento general o hace sufrir al paciente uno puede comenzar a hablar de una conducta anormal o patológica. EN RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS ANSIOSOS El TOC se clasificaba como un trastorno ansioso porque se acompaña de síntomas ansioso, actualmente tiene un capítulo aparte. Ahora se sabe que: Se acompaña de síntomas ansiosos, aunque no siempre. Tiene alta comorbilidad con otros desórdenes de ansiedad. Responden a terapia cognitiva conductual (TCC) y a ISRS (sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, paroxetina). Tiene circuitos neurobiológicos diferentes. TRASTORNO DE CONTROL DE VOLUNTAD Una de las experiencias más desconcertantes y angustiosas es sentirse a merced de fuerzas externas, que se le imponen al paciente de forma coercitiva e imperiosa, dejándole en un estado de indefensión, es decir, la pérdida del control de la voluntad sobre los propios pensamientos. ESTIGMA DEL TOC Es muy vergonzoso confesar el TOC para los pacientes. OBSESIONES Y CO MPULSIONES Obsesiones: Son pensamientos, imágenes o impulsos que interfieren con el diario vivir, son intrusivos, no voluntarios, falta de sentido, que surgen de la propia mente, son reiterados y el paciente lucha internamente por lo que es egodistónico. Compulsiones: actos, rituales o actos mentales que están orientados a ignorar/suprimir/neutralizar las obsesiones o pensamientos intrusivos para reducir la molestia que estos generan. Muchas veces la compulsión busca prevenir/evitar que la “desgracia” de las ideas obsesivas no ocurra. La compulsión surge como respuesta a una obsesión de acuerdo con 1 Información del ppt 1 reglas que aplica de manera rígida. No están conectados de manera realista con lo que se desea neutralizar o prevenir o resultan claramente excesivos. Los pacientes que tienen estos patrones de conducta y actividad mental suelen reconocer que son irracionales; sin embargo, los niños tienden a ser menos perspicaces. Independientemente de si hay insight o no, el comportamiento compulsivo y los pensamientos obsesivos parecen irresistibles y necesarios. COMPULSIONES DE COMPORTAMIENTO Lavado de manos Chequear o comprobar Ordenar COMPULSIONES DE ACTOS MENTALES Rezar Contar Repetir en silencio Dibujar en la mente EJEMPLOS TENDENCIA A IMPLICACIÓN DE PADRES EN RITUALES La implicación de padres ocurre comúnmente en conductas y actos mentales en niños como: Lavado de manos, Chequear o comprobar, Ordenar. PEINAR A LA PERFECCIÓN Hay niños que pueden reaccionar con irritación de no sentir que recibieron el peinado perfecto. Esto puede llevar a reacciones explosivas, como también tirarse al suelo. ESTIRAR LA CAMA A LA PERFECCIÓN Otro elemento que puede ocurrir. EXIGIR CORDONES APRETADOS Y SIMÉTRICOS Pueden exigir abrochar los zapatos de manera simétrica incluso hasta sentir en la piel la tensión del apretado. Estos niños tienen alto riesgo de desarrollar TOC. El Dr. comenta que tenía un paciente niño que ordenaba las muestras médicas de la consulta 2 y terminó desarrollando un TOC propiamente tal. En este, destacaban características como: el orden, la simetría, el perfeccionismo; lo cual puede ser premórbido. PEDI R A PADRES ABRIR O CERRAR ALGO De no hacerlo, el paciente puede sentir que va a pasar algo malo. TENER QUE RESPONDER MUCHAS VECES LO MISMO Se manifiestan como repetitivas verificaciones a la figura de apego, como por ejemplo “¿mamá, lo hice bien?”, a lo que, si la madre contesta de manera afirmativa, pueden llegar a preguntar en reiteradas ocasiones. En el TOC, un elemento importante es que estos pacientes no poseen duda como en el caso del TAG, los cuales sienten que deben tener la certeza absoluta para que las cosas no le resulten mal, o bien, minimizar cualquier elemento que signifique incertidumbre; en cambio, en el TOC el paciente sabe que está bien hecha, pero necesita que le repitan las cosas, lo cual cansa y genera mucha irritabilidad en los padres, compañeros de curso o profesores y entorno. Es importante destacar que estos pueden corresponder a pensamientos, imágenes mentales e impulsos. EJEMPLOS CASOS ENTREVISTA 1 El paciente que consulta posee: Obsesiones: Sentimientos de angustia intensa, inseguridad, temor por “volverse tonto” y al mal rendimiento en sus actividades deportivas en el caso de no realizar correctamente las compulsiones o escuchar/leer la palabra “retraso” 3. Compulsiones y rituales: o Para abrir la puerta del auto si suena música, solo puede hacerlo en determinada parte del ritmo. o Para abrir la llave del baño, debe imaginar una determinada representación física de números. o Al visualizar videos de artes marciales mixtas, el video debe ser desconocido para el paciente y debe adivinar cuál de los dos deportistas será el ganador. 2 3 “Era un placer que fuera a la consulta”. Incluso el paciente se descompensó al prescribir venlafaxina retard, 2 o Al escuchar la palabra años, debía girar la cabeza hacia la izquierda sincronizada con la palabra. Las compulsiones y rituales son repetidas hasta: o Chequear y comprobar que fueron realizadas correctamente: Realizados en promedio hasta 7 veces. o Participación de un tercero que lo desligue de la actividad: Por ejemplo, la madre. Síntomas somáticos: Durante los rituales, podía llegar a haber diaforesis. Compromiso funcional: El tiempo autopercibido que ocupaba el TOC en su día era cercano al 70%. ENTREVISTA 2 El paciente que consulta posee: Rasgos obsesivos: Sentimientos de culpa, agobio y suciedad frente a actividades que involucran placer: Tales como la masturbación. Esto a pesar de no querer sentirlos. Rituales orientados al castigo y la culpa: En el caso de realizar tales actividades. Lo que implicaba: o Practicar actividades autopercibidas como productivas, tales como: Dibujar, avanzar en algún proyecto personal. o Privación de comer y jugar. Este caso corresponde más bien a un cuadro pseudo-obsesivo, siendo acompañante al principal de una depresión. Esto debido a que hay presencia de ideas autodevaluativas con rituales orientados al castigo y la culpa. - TOC Escrúpulo: duda obsesiva de haber pecado. - Pecatofobia: miedo a pecar. - TOC de duda: llevan a la compulsión de corroborar o comprobar. No son dudas reales, sino que es una duda obsesiva.EJ: tener la duda de haber atropellado a alguien lleva al px a corroborar numerosas veces y devolverse repetidas ocasiones al camino para revisar que efectivamente no atropelló a nadie. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 1-3% de la población infantil. En la infancia debuta a los 10 años. Relación 3:2(hombres : mujeres). En la vida adulta la relación es 1:1. Entre + joven debuta, indica mayor carga genética. Además, tiene mayor comorbilidad: o Tics nerviosos o TDA CARACTERÍSTICAS Hasta el 60% de los casos pueden ser subclínicos (no le toman más de 2 horas, ni generan deterioro en su funcionamiento, por lo que nunca se verbalizan). En niños y adolescentes 40% persiste en la vida adulta. 75% de casos comienzan antes de los 18 años. En niños más pequeños son comunes las compulsiones sin obsesiones: son difíciles de diferenciar de un TIC o “Just right” ▪ Paciente tiene la compulsión de acomodar o ajustar las cosas (ej.: la posición de un lápiz) hasta que le parezca que está en el sitio correcto. o “Incompleteness” ▪ Paciente tiene la compulsión de realizar una acción numerosas veces (Ej.: prender y apagar la luz, de no hacerlo le da una sensación parestésica en la yema de los dedos) hasta sentirse “bien” o que “lo hizo bien”. o A veces buscan justificar su conducta compulsiva con una creencia semi-supersticiosa (Ej: si no me subo y bajo del auto 3 veces entonces algo malo le pasará a mi amiga). Los pacientes que tienen estos patrones de conducta y actividad mental suelen reconocer que son irracionales (egodistónica); sin embargo, los niños tienden a ser menos perspicaces (no reconocen la egodistonía). Independientemente de si hay insight o no, el comportamiento compulsivo y los pensamientos obsesivos parecen irresistibles y necesarios (ponen menos resistencia). Se asocia muchas comorbilidades: principalmente TICS, TDAH y TAG. Las obsesiones y compulsiones se suelen generar en áreas importantes de la vida de la persona. Ej: un cirujano tendrá la compulsión de lavarse las manos constantemente. Más común en niños (3:2 niños: niñas). Tiene una evolución continua con fluctuaciones. La norma es la comorbilidad que oscurece el cuadro. 3 ICEBERG DEL TOC EN NNA En lo alto del iceberg están los caso más evidentes y en lo más profundo las situaciones que pasan más desapercibidas. En TOC sin juicio conservado deja de ser egodistónico, ya que la obsesión se asume como una realidad. OBSESIONES Y CO MPULSIONES MÁS COMUNES EN NNA Niños más pequeños tienen obsesiones y compulsiones más “simples” acorde a su etapa del desarrollo: limpieza, orden, simetría, ordenar por tamaño, forma, colores, insistir en peinado, corte de pelo, oler cosas, a otros, a ellos mismos, almacenar o preguntar por su seguridad. Ej: niños que no sacan su juguete nuevo de la caja. OBSESIONES MÁS COMUNES LIMPIEZA Y CONTAMINACIÓN Preocupación obsesiva por suciedad, contaminación, gérmenes. Contagio, contaminación ambiental, productos de limpieza. Asco a secreciones, deposiciones, sustancias pegajosas. TEMAS AGRESIVOS Hacer daño o dañarse intencionalmente, imágenes, impulsos. Dañar por lo que haya hecho o dejado de hacer la persona. Temor a ser responsable de desastres (como desastres naturales)4. Al ser egodistónico, estos pacientes se castigan debido a las cosas que piensan, incluso si uno le explique que es parte del TOC. TEMAS SEXUALES Pensar, imagen, impulso sexual prohibido, duda obsesiva respecto a la homosexualidad. TEMAS RELIGIOSOS Ofender a Dios, figuras religiosas, sacrilegios, blasfemias Duda obsesiva de haber pecado, escrúpulos. TEMAS MORALES Preocupación excesiva por el bien o el mal, moralidad, culpa, etc. TEMAS METAFÍSICOS Cavilaciones filosóficas reiteradas o agobiantes TEMAS DE PRECISI ÓN O DE COMPLET UD Perfeccionismo, insatisfecho, coeficiente intelectual. TEMAS MÁGICOS, SUPERSTICIOSOS Llevar ropa de un color, actividades específicas (ej.: vestirse mirando al norte) Ya no son supersticiones, son cosas molestas. 4 Por ejemplo, niño no podía dejar de respirar sincrónicamente porque el mundo iba a explotar si respiraba asincrónicamente. 4 COMPULSIONES MÁS COMUNES EN NNA LAVADO O LIMPIEZA Lavado excesivo, número de veces determinado, ritualizada. Manos, dientes, ducha, aseo, lavar ropa u objetos personales 5. REVI SAR, COMPRO BAR, CHEQUEA R Puertas, llaves, gas, ventanas, alarmas, libros, juguetes, que uno no se ha dañado ni dañado a otros, revisar errores. REPETICIONES Releer, borrar, reescribir, retroceder, pararse - sentarse. CONTAR, ORDENA R, COLOCAR: Contar objetos, números, palabras, simetría, orden, alinear. ACAPARAMIENTO, MÁGICOS O SUPERSTICIOSOS: Guardar, conservar - tocar objetos, actos, evitar desgracias. Lo más complejo de tratar son los rituales de demora, en los cuales se van enlazando obsesiones, consumiendo mucho tiempo del paciente. CONSI DERACIONES Estas conductas son motivo de vergüenza, culpa y temor para el paciente, llevándolo a mantenerlas en secreto. Por ello, hay demora en el diagnóstico. Si las obsesiones/compulsiones ocupan mucho tiempo (>1 hora) o se asocian a deterioro funcional importante, requieren tratamiento. ESPECI FICADORES Introspección: o Con introspección buena o aceptable: reconoce que creencias del TOC son clara o probablemente no ciertas. Pueden o no serlo. o Con poca introspección: creencias del TOC son probablemente ciertas. o Con ausencia de introspección / con creencias delirantes: convencido completamente que las creencias TOC son ciertas. Debe haber un TOC previo de larga data. Historia reciente o antigua de tics: sobre todo con Síndrome de Tourette. Comorbilidades: buscar conductas como la tricotilomanía. COMORBILIDADES TRICOTILOMANÍA Desde DSM V se encuentra dentro de los trastornos relacionados al TOC Arrancamiento crónico y repetitivo del pelo que termina provocando alopecia. Se asocia a sensación creciente de tensión inmediatamente antes de arrancamiento o cuando se intenta resistir a la conducta, produciendo placer, alivio o gratificación posterior. Inicio aproximadamente a los 9 a 13 años. o Casos de comienzo muy precoz (antes de los 5 años) tienen mejor pronóstico, menor comorbilidad y cronicidad. Tiende a la cronicidad, dura aproximadamente dura 20 años, con periodos de exacerbación y atenuación. Hasta 13% puede traccionarse pelo sin importancia, pero en casos más severos se asocia a alopecia, deterioro funcional, daño estético o dolor. La relación es de 4-10:1 entre mujeres y hombres en edad adulta, mientras que en niños es 1:1. Habitualmente la tracción es de pelos de la cabeza, cejas, pestañas, de la zona de la axila, púbica, e incluso pueden sacar pelos de otros. Hay una preferencia por arrancar los pelos de mayor grosor. PRESENTACIÓN CLÍNICA 1. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida. 2. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo. 3. Arrancarse causa malestar significativo o deterioro social, laboral u otras áreas del funcionamiento. 5 En lavado excesivo de ropa interior buscar antecedente de abuso sexual. 5 4. El arrancarse el pelo o la pérdida de este no puede atribuirse a otra afección médica. 5. El arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental. En los criterios diagnósticos actuales no se considera la tensión creciente antes del arrancamiento del pelo (o al resistirla) ni la sensación de bienestar posterior a arrancarse el pelo, pero en general suele asociarse. COMPLICACIÓN: TRICOBEZOARES De los pacientes con tricotilomanía, el 5-18% tiene tricofagia, y de ellos, 37,5% desarrollará un tumor de pelo (tricobezoares). Su forma más grave es el síndrome de Rapunzel, en el que este tumor invade estómago y duodeno (imagen a la derecha) COMORBILIDAD El 40% de los pacientes tienen comorbilidades, tales como depresión, trastorno por excoriación, trastornos ansiosos, trastornos de personalidad impulsiva, entre otros. OTRAS TRICOSIS IMPULSIVAS Tricoteiromania: frotar cuero cabelludo con el dorso del pulgar. Tricotemnomania: impulso por recorte o afeitado del pelo. Pseudoalopecia por fricción: frotar o gesto de peinar en región frontal. Tricosis neuropática: enredarse o enroscar el pelo hasta formar masa empedermida. Tricodaganomania/Tricodontoclasia: morder o cortar con dientes el pelo. Trastorno de excoriación /Skin Picking: o Necesidad o urgencia por tocar, rascar, frotar, restregar, apretar, morder o excavar la piel, a menudo en respuesta a mínimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acné discreto. o Duración promedio de 21 años. o El tratamiento es con tricíclicos o ISRS en dosis muy altas. Sin embargo, la efectividad es solo del 40% (baja). Almohadillas por succión: succionar o morder el dorso de los pulgares, con engrosamiento localizado de la piel. Onicodistrofia por tic: distrofia ungueal por frotar o bien pellizcar repetidamente los pliegues ungueales más proximales. Queilitis impulsiva: manipulación de los labios por diversos medios, produciendo queilitis o perpetuando una existente. 6 Escuela de Medicina – Universidad de Valparaíso Quinto año – 25.03.2024 – Docente: Dr. Humberto Pizarro Revisa: Nicolas Tapia – Valeska Toledo Basada en TCP 2023 Clínica de Salud Mental – 2024 PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL EN CONDICIONES MEDICAS GENERALIDADES Concepto de Psiquiatría de Enlace (subespecialidad de psiquiatría asociada a salud mental en las condiciones médico-quirúrgicas, sus características, su forma de presentación, sus consecuencias individuales y familiares y en el ambiente laboral). Es esencial, porque la prevalencia de las morbilidades psiquiátricas en los pacientes que tienen algún trastorno médico puede llegar hasta 2/3. Prevalencia morbilidad psiquiátrica en pacientes con trastornos médicos: 20-67% o Hasta 3 veces más que población general: o Trastornos depresivos o Abuso de sustancias o Delirium (18%) Trastornos psiquiátricos son factor de riesgo y agravan evolución de patologías médicas, por lo que es importante hacerse cargo de ellas. PROBLEMAS CLI NI COS EN PSIQUIATRIA DE ENLACE Síntomas psiquiátricos secundarios a afección médica: Por ejemplo, Delirium. Síntomas psiquiátricos como reacción a afección médica o su tratamiento: Por ejemplo, ansiedad ante tratamiento quimioterapia o depresión post amputación. Complicaciones psiquiátricas de enfermedad médica o su tratamiento: Por ejemplo, depresión secundaria a tratamiento con interferón. Factores psicológicos que precipitan síntomas somáticos: Por ejemplo, síntomas sin base orgánica. Complicaciones orgánicas de trastornos psiquiátricos o sus tratamientos: Por ejemplo, Síndrome neuroléptico maligno, abstinencia o intoxicación por sustancias. Comorbilidad médico – psiquiátrica: Paciente IRC terminal con Esquizofrenia. Evaluación psiquiátrica / psicosocial: Evaluación de capacidades, pre-trasplante, ante negación a quimioterapia. SINROME DEPRESI VO EN HOSPITAL GENERAL CARACTERÍSTICAS Trastornos del ánimo incluyen manifestaciones corporales o somáticas por lo que puede ser complicado su diagnóstico. Trastornos del ánimo se presentan frecuentemente con co-morbilidades. Cuadros sub-sindromáticos, es decir, que tiene síntomas de depresión, pero no cumple con los criterios diagnósticos de depresión, aun así, son importantes de detectar y tratar. Entre los trastornos del ánimo, y las patologías médicas, se produce una influencia cruzada de tipo sinérgica negativa (se potencia lo malo) o Mayor carga de enfermedad o Disminución de adherencia a ambos tratamientos o Peor pronóstico y mayor mortalidad EPIDEMIOLOGIA Prevalencia en pacientes con patología médica: 10-14% (ambulatorios/hospitalizados) Prevalencia Cuadros sub-sindrómicos: hasta 26% Mayor prevalencia de TDM en patología oncológica, cardiovascular, neurológica, Diabetes y VIH. 1 ETIOLOGIA DE SINDROME DEPRESIVO EN EL HO SPITAL GENERAL FACTORES BIOLOGICOS 1 Etapa y severidad de enfermedad de base. Ej: IRC podría ser el origen que biológicamente dio paso a la sintomatología que configuro el síndrome depresivo. Impacto sobre funcionalidad. Ej: ACV impactó en la funcionalidad de un paciente que trajo como consecuencia un trastorno del ánimo. Pregunta de prueba según TCP 2023. Ese es el orden de prevalencia. 1 Dolor físico. El dolor cansa, frustra, y además está relacionado con vías serotoninérgicas en el SNC e influye sobre la aparición de algunas patologías como fibromialgia y depresión. Compromiso neurológico. Tipo de tratamiento y sus efectos secundarios, como por ejemplo la caída de pelo de la quimioterapia. Algunas enfermedades que funcionan como un estado de inflamación crónica o estados pro-inflamatorios: o Vía del nervio Vago (eje intestino – cerebro → disbiosis). Si se tiene una alteración del SNC, como un trastorno primario, el nervio vago cambia su tono y funcionalidad e interfiere con la liberación de NT a nivel de SNC y a nivel de otros tejidos como el intestinal, donde influirá sobre la composición de la microbiota y, de manera bidireccional, esta influye sobre la expresión genética, estimulación del nervio vago y transmisión de NT a nivel periférico.2 o Mayor vulnerabilidad barrera H-E o Liberación y Transporte de citoquinas. o Ejemplo: IFN, producción de IL-6 y síntomas neurovegetativos, anímicos y cognitivos. FACTORES PROPIOS DEL PACIENTE Etapa del ciclo vital. No es lo mismo que de un linfoma a los 16 que a los 78 años. Estrategias de coping (habilidad para adaptarse y tolerar ante momentos adversos, relacionado con el concepto de resiliencia). Creencias religiosas u otra. Antecedente de TDM personal o familiar. EXTERNOS Red de apoyo Sistema de salud Estigma DIAGNÓSTICO Y SUB DIAGNOSTICO Existe un foco en tratamiento somático y una falta de historia y examen mental. Lo ideal es incorporar elementos de cómo se siente el paciente y el estado mental en el examen. Superposición de síntomas físicos y emocionales Se considera que las ideas de muerte en patologías de mal pronóstico son esperables y normales, sin embargo podría estar en contexto de un trastorno del ánimo. Es común la interpretación de disminución de capacidad hedónica en condiciones de dolor y pérdida de funcionalidad como algo normal de la morbilidad y no se les da un rol diagnóstico. TRISTEZA NORMAL EN UN CONTEXTO ADVERSO: Debe ser transitoria y autolimitada. Conexión con el medio: el paciente no tiene por qué perder contacto con el medio, con sus familiares o seres queridos. Pueden existir creencias optimistas. Disfrutar de recuerdos felices, que logre tener momentos hedónicos. Relativa capacidad hedónica con sentido de autoestima y autovalía fluctuantes. Proyecciones a futuro y deseo de vivir. SOSPECHA TDM: Antecedentes individuales o familiares de Depresión, mayor gravedad a la esperada y temporalidad de los síntomas, por ejemplo, enfermedad esclerosis múltiple, en donde le informan al paciente sobre sus síntomas y evolución, se deprime, pero luego funciona bien el tratamiento, y paciente persiste con síntomas depresivos por 6 meses más, a pesar del éxito en el tratamiento. TDM INDUCI DO POR DROGAS O MEDICAMENTOS 2 Historia, examen clínico y laboratorio indican que el TDM se generó dentro de 1 mes de utilizada la sustancia, evaluar cómo era el paciente antes de utilizar el fármaco. La sustancia es capaz de producir síntomas depresivos como por ejemplo la pasta base. Considerar simultaneidad del uso con la sintomatología. Problema clínico habitual: se debe definir continuidad del tratamiento. o Medicación “causante” podría ser la mejor alternativa terapéutica, por ejemplo, interferón en EM. o Suelen ser refractarios y tienen baja respuesta a los tratamientos habituales. TCP 2023. 2 MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL QUE PUEDEN INDUCIR EPI SODIOS DEPRESIVOS Vareniclina→ se utiliza para dejar de fumar, genera ansiedad y depresión. Isotretinoina→ utilizado en el tratamiento de acné, es super frecuente que genere severa sintomatología depresiva de rápida instalación y con ideación suicida. Metilfenidato→ se utiliza como coadyuvante de los síntomas cognitivos de la depresión, sin embargo, dependiendo del paciente, puede empeorar el cuadro. 3 Los ACO no es tan común que generen depresión, si llegase a presentar síntomas depende del ginecólogo en base a la dosis indicada, incluso en mujeres postmenopáusicas la TRH se podría usar como manejo de depresión.4 TDM DEBIDO A OTRA CONDICIÓN MÉDICA Se refiere a aquellos síntomas adjudicables a la fisiopatología directa de la enfermedad de base. SOSPECHA: Descripción de TDM en la enfermedad (variable), es decir, que haya una relación entre el trastorno depresivo y la enfermedad. Ejemplo: cáncer de páncreas. Lamentablemente, el cáncer es muy grave, y claramente cualquier persona a la que le diagnostiquen cáncer puede deprimirse, pero se ha visto que tiene una mayor tasa de depresión que otros. Incluso, las personas se deprimen antes del diagnóstico de cáncer de páncreas, se piensa que tiene que ver con un componente hormonal. Correlación con inicio, exacerbación o remisión de la enfermedad → EM o patologías que cursen con brotes, pudiéndose decir que a medida que está activa la enfermedad aumenta la sintomatología afectiva. Depresión cursa con Factores “atípicos”. Ausencia de historia individual/familiar de TDM. Edad de comienzo inhabitual. Estrategias de coping sobresalientes, es decir, gran funcionalidad previo a la enfermedad. Tener en consideración la hipovitaminosis → no debemos olvidar medir la B12, Vitamina D 5. También dentro de lo hormonal siempre se debe medir TSH. Además de anemia y función renal. La recomendación es realizar exámenes de base a todos los pacientes y pedir otros para correlacionar con la clínica. Las enfermedades reumatológicas, son de difícil manejo ya que generalmente son refractarios. 3 TCP 2023. TCP 2023. 5 El déficit por si solo no se adjudica como la única causa, pero si esta bajo y el paciente cursa con un episodio depresivo, hay evidencia de que normalizarla ayuda. 4 3 SÍNTOMAS DEPRESIVOS RELACIONADOS CON EL ESTRÉS Dificultad de diferenciar reacciones “normales” a la enfermedad (como un trastorno adaptativo). Categoría sub-umbral, validez de un constructo diagnóstico es controversial. El diagnóstico de trastorno adaptativo se realiza cuando hay un cuadro emocional, ansioso, depresivo o incluso conductual dentro de 3 meses de ocurrido el evento y que no dure más de 6 meses una vez resuelta la condición. TRATAMIENTO SÍNDROME DEPRESIVO EN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CONSI DERAR: Modificación indicaciones actuales Perfil de cada medicamento, interacciones, efectos secundarios, polifarmacia Intervalo QT, Sd. Serotoninérgico, efectos sobre apetito Insuficiencia renal o hepática, estado nutricional ANTIDEPRESIVO S: ISRS (fluoxetina, paroxetina, escitalopram), Duales (venlafaxina, duloxetina), Multimodales (son más modernos) o Considerar que los medicamentos pueden tener efectos no antidepresivos importantes para la elección del fármaco. o Ejemplo: la mirtazapina que se parece a los duales porque tiene efectos sobre varios NT, como efecto secundario da sueño y aumento del apetito por lo que se utiliza comúnmente en psiquiatría de enlace para el insomnio e hiporexia en pacientes oncológicos. Ketamina: en este tema su rol terapéutico no es por la agitación. Se promueve su uso para la depresión refractaria en dosis muy bajas→ 0.5ug/kg en infusiones en suero, sobre todo ante episodios de ideación suicida. Tratamiento Electro Convulsivo (TEC): para estabilizar trastorno psiquiátrico tipo depresivo o psicótico cuando hay contraindicación por mala tolerancia o porque interfiere con la medicación de la patología de base. o Existe mucho estigma con esta intervención y por lo tanto mucho rechazo. El estándar actual implica que sea llevado a cabo en hospital, con anestesista, monitorización y manejo frente a cualquier complicación. Este tratamiento tiene mayor tasa de respuesta que los tratamientos farmacológicos habituales, es más rápido y mas eficaz. Tiene efectos secundarios de tipo cognitivo, pero se analizan los riesgos y beneficios con la familia para llevarlo de manera adecuada. NO FARMACOLÓGICO: Equipo de Psiquiatría de enlace o Psicología de la Salud son profesionales dedicados a trabajar con el paciente y su familia, incluso con el equipo clínico. A veces se eligen fármacos no solo por su efecto antidepresivo sino que para aprovechar algún efecto secundario que pueda ayudar al paciente de forma complementaria. EFECTO NO ANTIDEPRESI VO DE ALG UNOS FÁRMACOS ANTIDEPRESIVO S : Pregunta: ¿cómo es la respuesta a los AD en casos de depresión por drogas/medicamentos? Suelen ser trastornos depresivos bien refractarios y que requieren varias instancias farmacológicas para tener una respuesta. Hay que trabajar codo a codo con el resto de profesionales para evaluar qué fármacos utilizar (ej: paciente bipolar que desarrolla una nefropatía, se tiene que discutir a profundidad con nefrólogo para evaluar los pros y los contras) PSICOSI S, MANÍA Y CATATONÍA Principios Generales: Médico general/no psiquiatra debe descartar causas secundarias antes de adjudicarla a una patología psiquiátrica primaria. Para esto la primera herramienta que se tiene es el examen mental. Si el paciente está alterado de conciencia es un indicador importante (en general, en patologías secundarias la conciencia está alterada y en primarias la persona está lúcida, pero esto tampoco es exclusivo, puede haber patologías secundarias con lucidez de conciencia) 4 No existen signos patognomónicos, pero si hay elementos clínicos que orientan al manejo. Se suelen utilizar las mismas intervenciones farmacológicas en causas primarias y secundarias Ante un cuadro psiquiátrico secundario, el tratamiento de la parte psiquiátrica es sintomático y manejo de causa subyacente permite su resolución PSICOSI S El debut de una psicosis puede ser lúcida o confusa Si es confusa (alterado de conciencia: inatento, desorientado o comprometido de la atención cuantitativa: dormido, obnibulado o soporoso) → corresponde a un Delirium o síndrome confusional (es lo mismo) Si es una psicosis lúcida → Puede ser patología psiquiátrica primaria, o bien, secundaria a una causa médica o Si es primario → Esquizofrenia, Trastorno esquizoafectivo, TAB, etc. o Si es secundaria → A una enfermedad médica, o bien, al uso de sustancias. La siguiente tabla nos ayuda a diferenciar una psicosis primaria de una secundaria: CAUSAS DE PSICO SIS SECUNDARIA 6 6 El profe solo las muestra, no menciona ninguna es específico ni les da mayor importancia 5 1 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Exámenes de sangre Neuroimágenes Punción Lumbar (PL) Exámenes de serología Vitamina B12, ácido fólico, prueba de deficiencia de tiamina 7 A la derecha se muestra un algoritmo para decidir en que casos tomar qué exámenes. Si existe alteración de conciencia debemos pedir todos los exámenes para descartar causa médica. En caso de no haber alteración de conciencia, es importante hacer un buen examen neurológico y anamnesis buscando alteraciones en la marcha, visuales, en el equilibrio o signos neurológicos; en caso de existir alguna alteración se debe pedir la batería de exámenes completa igualmente. Si no hay nada de esto, buscar anormalidades en la historia, como edades extremas de la vida, ausencia de historial propio en cambios del comportamiento o antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas, historia ocupacional de exposición a agentes neurotóxicos o comorbilidades médicas severas. Si hay algo de esto, es indicativo de una causa secundaria y se debe realizar toda la batería de exámenes. 2 3 4 También se debe hacer un estudio completo si existe antecedentes de abuso de sustancias o sospecha de efectos secundarios a medicamentos. TRATAMIENTO PSICOSIS Considerar la seguridad del paciente o Condiciones ambientales o Evaluar riesgo suicida o Cuidador 24 hrs si se requiere en el hospital Fármacos: o Antipsicótico elegido en base a perfil efectos adversos (privilegiar los atípicos) o Iniciar con menor dosis efectiva posible, incremento lento cuando es por patología médica. o Benzodiacepinas: monitorear sedación, depresión respiratoria MANÍA Manía secundaria puede ser indistinguible de la primaria Sospecha de manía secundaria: o Inicio después de los 40 años o Ausencia de antecedentes familiares y personales del paciente Estudio: o Historia clínica y examen físico completo o Exámenes laboratorio general o ITS o Endocrinopatías o Toxicológicas o Neuroimágenes Tratamiento según lineamientos manía primaria 8: o Establecer condiciones de seguridad o Antipsicóticos segunda generación que tienen efectos de estabilizador del ánimo o Estabilizadores del ánimo o Benzodiacepinas para ansiolisis o efecto hipnótico CATATONÍA Síndrome psicomotor que puede abarcar desde estupor a agitación. Pueden cursar con alteraciones autonómicas e hipertermia (catatonía maligna9). Tiene un abanico de presentaciones clínicas por lo que puede tener distintos nombres. Según estudios recientes, hasta el 1/3 podría corresponder a causas secundarias. Se debe estar atento a diagnosticarlo y descartar las causas médicas de la catatonía. 7 Los últimos 2 puntos fueron sacados del ppt, el profe igual menciona que esta lista de exámenes las sacó de un libro, quizás se puede haber otros exámenes que se puedan pedir. 8 Manejo debe ser al igual que el tratamiento de la manía primaria (clase de TAB) 9 Emparentada con el síndrome neuroléptico maligno por lo que se suelen mezclar cuando se presentan. 6 Históricamente se ha asociado a Esquizofrenia, sin embargo, es más frecuente en TAB y Trastornos del ánimo Catatonía secundaria puede ser indistinguible de la primaria Test diagnóstico: Prueba de Lorazepam, se utiliza escala (escala de Bush-francis) para medir cuáles son los síntomas catatónicos presentes, luego se inyecta 1-2 mg de Lorazepam endovenoso, se esperan 10 minutos y se observa si el paciente tiene una disminución importante en la escala, lo cual confirmaría catatonía, sin embargo, no dice la etiología del cuadro. (los pacientes pareciera que despiertan de la catatonía por unos minutos y luego vuelven). Estudio: HMG, PCR, CK total, Ferremia, ELP, Creatinina, ITS, EEG, Neuroimagen. En un hospital general y hoy en día los pacientes con catatonía suelen ser más inmóviles, inhibidos psicomotoramente, y se deben manejar par asegurar su hidratación, nutrición, etc.. (manejo de soporte). Sin embargo, no hay que olvidar que la catatonía tiene múltiples manifestaciones clínicas, pero eso es algo que se ve menos hoy en día, y en unidades psiquiátricas. PRINCIPALES CASUAS CATATONÍA SECUNDARIA 10 TRATAMIENTO DE LA CATATONÍA Prevención de Complicaciones asociadas: o Deshidratación, neumonía aspirativa, trombosis, malnutrición, hipoglicemia (manejo de soporte) o Manejo en UPC en caso de alteraciones autonómicas Tratamiento de los síntomas catatónicos: o Lorazepam 4-6mg/día parenteral (benzodiacepina). o Evaluar síntomas de rebote al suspender el Lorazepam. (podría reaparecer la catatonía) o Tendencia a proscribir los antipsicóticos. La mayoría de las guías clínicas indican suspender los antipsicóticos, sin embargo, si no hay acceso al TEC, no es tan fácil llegar y suspenderlos ya que la psicosis genera alteraciones conductuales. Algunas otras guías clínicas dicen suspenderlos según criterio clínico. o Tratamiento Electroconvulsivo (TEC) puede ser eficaz para la catatonía. (bien llevado, es el Gold Standard) Tratamiento de la causa subyacente en catatonía secundaria. La catatonía no cursa con alteración de conciencia, el paciente catatónico no está confuso, pueden tener la vista fija, como que te estuviera mirando (vigil), no tiene la mirada perdida ni inatento al medio. EVALUACIÓN DE CAPACIDAD En algunas situaciones el paciente tiene una postura diferente a la del equipo médico o su familia, y en estos se puede pedir una interconsulta al equipo de Psiquiatría de Enlace preguntando: “Este paciente ¿está en capacidad de decidir tal cosa?” Para que un paciente pueda decidir algo en cuanto a su manejo, sea hacerse un examen, irse de alta, etc. Deberíamos tener herramientas para poder determinar si el paciente está o no en condiciones de decidirlo. A eso se le llama Evaluación de Capacidad. La capacidad se define como la suma de