Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 PDF

PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 1 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies...

PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 1 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies musculosquelettiques de Département de réadaptation la cheville et du pied Université Laval Lésions tendineuses Bonjour, chers étudiants, Cette capsule est la première d’une série portant sur les pathologies musculosquelettiques de la cheville et du pied. À terme, vous devriez être capables de discuter de l’épidémiologie et l’étiologie d’atteintes parmi les plus fréquentes à la cheville et au pied, d’en décrire le processus pathologique ainsi que les signes et symptômes et de discuter des conséquences sur le fonctionnement du client. 1  Tendinopathie Dégénérescence partielle Rupture complète Déterminé par: 1. Quantité de stress (ampleur X répétition) 2. Degré de dégénérescence tissulaire Réponse inflammatoire (Reactive tendinopathy < 6 semaines) de faible ampleur Incidence plus élevée aux tendons : d’Achille, des fibulaires du tibial postérieur www.ulaval.ca Curwin, 2007; Scott et col, 2015; Dakin et al, 2018 2 La lésion tendineuse, ou tendinopathie, est plus souvent un processus de dégénérescence tissulaire partielle douloureuse qui est plus souvent attribuable à des surcharges répétées du tendon lors d’activités fonctionnelles, particulièrement si ces activités sollicitent les muscles de façon excentrique. La quantité de stress tissulaire nécessaire pour créer une tendinopathie est fonction du volume et de l’ampleur du stress, mais aussi du degré de dégénérescence tissulaire et par conséquent, de la capacité du tendon à soutenir la charge. Ainsi, un faible stress tissulaire appliqué sur un tendon affaibli pourrait causer une tendinopathie. Occasionnellement, une rupture, qui est une déchirure complète du tendon, peut survenir lorsque le stress tissulaire est grand et que la capacité du tendon à soutenir le stress tissulaire est altérée de manière importante. Les données plus récentes démontrent que les lésions tendineuses s’accompagnent d’une réaction inflammatoire de faible ampleur qui se manifeste surtout par un certain degré d’irritabilité tissulaire mais rarement par de l’œdème et de la douleur au repos. L’exacerbation de l’activité inflammatoire peut être de courte durée, parfois moins de 24 heures, ce qui peut rendre sa détection difficile cliniquement. La réaction inflammatoire peut aussi s’exacerber progressivement sur une période de plusieurs semaines avec une exposition soutenue à des surcharges répétées. À la cheville, l’incidence de lésions tendineuses est plus élevée surtout au tendon d’Achille, 2 mais aussi aux tendons des muscles fibulaires et du tibial postérieur. 2  Tendinopathie – diagnostic différentiel Source: Anatomy.tv Source: Anatomy.tv www.ulaval.ca 3 Dans certains cas plus rares, la tendinopathie des fibulaires peut être accompagnée d’une luxation du tendon de la fosse malléolaire latérale lorsque le retinaculum postérieur est étiré. Dans cette situation, la friction entre le tendon et l’os lors de la subluxation ou de la réduction peut contribuer à la dégénérescence du tendon. Habituellement, la subluxation est très bien ressentie par le client et est palpable par le physiothérapeute. La tendinopathie des fibulaires quant à elle peut être confondue avec un arrachement osseux à l’insertion sur le tubercule du 5e métatarsien. L’arrachement est une condition médicale. Le diagnostic différentiel est donc important et il faut référer au médecin s’il y a suspicion d’une lésion osseuse qui se caractérisera par une faiblesse marquée, voir une appréhension, lors de l’éversion résistée avec une douleur précise à l’insertion sur le tubercule du 5ième méta. 3  Étiologie Activités répétées Compression Traumatisme unique www.ulaval.ca 4 Maffulli 2003, Magnussen 2009, Carcia 2010, Sueki 2010, Kaux 2011, Scott et col, 2015; Martin et col, 2018; Cook et al, 2012 Les stress excessifs sur les tendons peuvent être une tension répétée d’intensité modérée associés à la contraction musculaire lors d’une tâche cyclique, comme par exemple la course à pied. Typiquement dans ces situations, les symptômes s’installent de façon progressive. Une planification d’entraînement inadéquate, le fait de marcher ou courir dans des pentes, de porter une lourde charge, des erreurs techniques ou des positions non-ergonomiques dans le sport ou au travail sont des facteurs qui peuvent également accentuer le stress sur les tendons. Pour déterminer l’étiologie de la tendinopathie, il faut donc s’intéresser non seulement à la nature de l’activité causale, mais aussi aux conditions (volume du stress) dans laquelle elle a été réalisée. Les tendinopathies peuvent aussi être causées par une pression excessive sur le tendon provenant d’une structure, par exemple la friction du tendon sur une butée osseuse à cause d’une déficience d’une structure anatomique ou d’un problème postural. Certaines régions anatomiques où se produisent un frottement entre un os et la face profonde du tendon ont une prédilection pour ce type de tendinopathie (voir le tableau). Une lésion du tendon survient parfois aussi suite à une compression du tendon et des gaines synoviales à cause de lacets de chaussures ou de patins trop serrés. Dans cette situation, les gaines synoviales qui protègent et facilitent le glissement du tendon au cou de pied peuvent être lésées, donnant lieu au phénomène de ténosynovite. Dans cette situation, la douleur sera perçue dès qu’il y 4 aura un mouvement de glissement à l’interface entre le tendon et sa gaine (potentiellement mouvements agoniste et antagoniste actifs et passifs). Les lésions aigües du tendon se produisent habituellement suite à un traumatisme unique impliquant une contraction excentrique et souvent au moment où le muscle est en position d’allongement. Elles se produisent par exemple en flexion dorsale dans les mouvements de fente lors d’une partie de badminton, lors de réception de sauts ou lors des traumatismes en inversion souvent de façon concomitante une entorse de la cheville. 4  Physiopathologie  # de vaisseaux sanguins et nerfs  GAG (hydrophile)  Fibroblastes– collagène de type III  # de tenocytes  Leucocytes (macrophages et mastocytes) Substance P (douleur) Épaississement du tendon Perte de capacité à absorber l’énergie Renflement à la partie médiane Kaux, 2011 www.ulaval.ca 5 Maffulli 2003, Sharma 2005, Fredberg 2008, Riley 2008, de Mos 2009, Rees 2009, Sueki 2010, Kaux 2011; Scott et col, 2015; Martine et col, 2018 À un certain seuil de stress tissulaire et en présence d’un tissu moins bien organisé, conséquence d’une période d’immobilisation ou d’inactivité prolongée ou d’une lésion mal guérie, le tendon va subir une détérioration de sa structure de collagène. Il s’ensuit une surproduction de glycoaminoglycans hydrophiles, ce qui contribuent à faire enfler le tendon, et de fibroblastes, qui produisent du collagène de type III moins résistant à la tension. On constate aussi une augmentation du nombre de vaisseaux sanguins et de nerfs sensitifs ainsi que l’apparition des médiateurs chimiques de l’inflammation et de substance P qui contribuent au phénomène de douleur et de fibrose. Dans la partie inférieure droite du schéma, on voit que l’exposition soutenue à des tensions excessives combinée aux réactions inflammatoires et tissulaires accentuent les changements dégénératifs. Le tendon devient progressivement plus épais et perd de sa capacité à absorber l’énergie, le rendant plus vulnérable aux stress mécaniques. Avec certains tendons, en particulier le tendon d’Achille, on observe souvent un renflement dans la partie moyenne, ce qui correspond selon certains à une zone d’hypovascularisation. La surproduction de glycoaminoglicans dans cette zone favorise l’accumulation des liquides interstitiels. Le schéma démontre bien la boucle qui s’établit entre les changements dégénératifs et réactifs du tendon. Les deux phénomènes s’alimentent mutuellement jusqu’à la rupture si le cycle se poursuit et que survient éventuellement un stress suffisant. 5 Notez dans la partie inférieure gauche du schéma que la gestion du stress sur le tendon par un programme de mise en tension progressive et avec les conseils appropriés permet au tendon de se régénérer, de guérir et de récupérer ses propriétés de résistance à la tension. Ceci est un très long processus. Nous en reparlerons dans la section sur les interventions. 5  Facteurs de risque liés à la personne Anomalies de la posture du pied : Pied plat/valgus/pronation du calcaneus pour tendon d’Achille et tibial postérieur Pied creux/varus/supination du calcaneus pour tendinopathie fibulaire Diminution de la flexion dorsale et AA sous-talaire Faiblesse des extenseurs du membre inférieur (fléchisseurs plantaires) Magnusson 2009, Carcia 2010, Sueki 2010, Kaux 2011; Thompson, 2017; Martin et col, 2018, de Vos et col, 2021 www.ulaval.ca 6 Une anomalie de l’architecture du pied est considérée comme une déficience favorable à la tendinopathie. L’affaissement de l’arche plantaire médial entraîne une sur utilisation du tibial postérieur dont le rôle est de soutenir l’arche médial. Dans le cas d’une pied creux, les muscles fibulaires sont sollicités davantage pour assurer une meilleure stabilisation de l’articulation et prévenir une inversion subite. Selon certains, une diminution d’amplitude de flexion dorsale de la cheville d’origine articulaire, une diminution d’amplitude articulaire sous-talaire et un raccourcissement des fléchisseurs plantaires serait également propice au développement d’une tendinopathie. Finalement, la faiblesse des extenseurs du membre inférieur, et plus particulièrement la faiblesse des fléchisseurs plantaires, rend moins efficace le mécanisme d’absorption du poids du corps à la course ou dans les sauts. À la fin de la phase d’absorption, les articulations se trouvent davantage en flexion, ce qui met une tension accrue sur les tendons. Une mauvaise technique de sauts aurait sensiblement le même effet. 6  Facteurs de risque liés aux facteurs contextuels Athlètes Diabète et obésité, alcoolisme Chaussures ou équipement/terrain inadéquats Position debout pour des périodes prolongées Usage prolongé/répété des stéroïdes ou d’antibiotiques (Quinolone) Magnusson 2009, Carcia 2010, Sueki 2010, Kaux 2011, Scott et col, 2015; Thompson, 2017; de Vos et col, 2021 www.ulaval.ca 7 Le risque de développer une tendinopathie est plus élevé chez les athlètes qui pratiquent des sports cycliques comme la course à pied, qui s’adonnent à des activités nécessitant de grandes amplitudes articulaires comme la danse ou la gymnastique, qui font des sports où les arrêts brusques sont courants comme le badminton, ou encore où l’on effectue beaucoup de sauts comme le basket-ball ou le volley-ball. Les personnes diabétiques et les personnes obèses ont également plus de risques de développer une tendinopathie. Pour les personnes obèses, la surcharge pondérale exerce davantage de stress sur les tendons des membres inférieurs qui soutiennent le poids du corps. La consommation modérée serait aussi un facteurde risque pour développer une tendinopathie d’Achille. L’usure marquée des chaussures ou une surface de jeu ou terrain inégal représentent des facteurs de risque liés à l’environnement parce qu’ils exercent des contraintes mécaniques qui, chez certains individus, force une modification du geste éventuellement néfaste pour les tendons. La station debout prolongée, en position statique ou à la marche, serait un facteur de risque particulièrement pour les tendinopathies du tibial postérieur qui contribuent notamment à la stabilité de l’arche médial. 7 Finalement, l’usage d’antibiotiques ou de statines pendant de longues périodes ou les infiltrations répétées de corticostéroïdes contribueraient à affaiblir la structure du tendon. 7  Épidémiologie Tendinopathie d’Achille Athlètes ou gens actifs (surutilisation) Hommes > femmes Incidence: annuelle 5-9 % coureurs, danseurs, gymnastes à vie : 50% coureurs Prévalence + élevée entre 30 et 50 ans,  avec l’âge Tibial postérieur Femme 45-60 ans Maffulli 2003, Sueki 2010, Kaux 2011; Martin etwww.ulaval.ca col, 2018, Vander Vlist et 8 col, 2020; de vos et col, 2021 La tendinopathie peut se produire chez n’importe quel individu à toute âge. Cependant, certaines tendinopathies sont plus typique pour des groupes spécifiques de personnes. L’incidence de la tendinopathie d’Achille est plus élevée chez les hommes sportifs alors que la tendinopathie du tibial postérieur est plus fréquente chez les femmes âgées de 45 à 60 ans. 8  Sémiologie d’une tendinopathie Douleur au site de la lésion TA d’insertion < 2 cm de l’insertion TA « midportion » > 2 cm de l’insertion Douleur lors des activités de mise en charge (sports) Sensation de «snap» avec subluxation des fibulaires Raideurs matinales Œdème derrière les malléoles ou au pourtour du tendon Renflement au tiers moyen du tendon d’Achille (GaGs) Boiterie occasionnelle si la douleur est intense www.ulaval.ca 9 Carcia 2010, Sueki 2010; de Vos et col, 2021 Typiquement, la douleur ressentie en présence d’une tendinopathie est assez bien localisée au site de la lésion. Pour le tendon d’Achille, la douleur peut être perçue à l’insertion sur la calcaneus ou plus souvent à la partie moyenne du tendon. Pour la tendinopathie des fibulaires et du tibial postérieur, la douleur peut être derrière les malléoles ou plus distalement sur le trajet des tendons jusqu’à leur insertion. La douleur est ressentie lors des activités de mis en charge qui sollicitent plus fortement le tendon. Le tendon d'Achille est douloureux particulièrement à la phase de poussée lors de la marche ou de la course à pied, moment ou le muscle est fortement sollicité alors qu’il est en position d’allongement. La tendinopathie des fibulaires et du tibial postérieur seront habituellement douloureuses par exemple lorsque la personne se tient sur le bout des pieds ou dans la pratique de sports nécessitant une forte stabilisation de la cheville, notamment ceux comportant des arrêts ou changements de direction brusques ou en terrain accidenté. Dans les cas plus rares de subluxation du tendon fibulaire, le client pourrait décrire une sensation de «snap» sur le côté latéral de la cheville accompagné d’une sensation de faiblesse et de douleur. Typiquement, la tendinopathie provoque des raideurs lors des premières minutes d’activités le matin. L’augmentation de l’intensité et de la durée des raideurs matinales suggère une exacerbation de la réaction inflammatoire alors qu’une absence de raideur lors des premiers 9 pas suggère plutôt une condition chronique. La douleur et la raideur matinale ou qui suit une période d’inactivité prolongée peut diminuer ou s’estomper avec l’activité et reprendre plus tard au repos. Occasionnellement, le client peut décrire la présence d’un œdème habituellement léger derrière les malléoles et au pourtour du tendon, plus spécifiquement pour le tendon d’Achille. Il est fréquent d’observer et de pouvoir palper un renflement à la partie moyenne du tendon d’Achille qui est attribuable à la prolifération de glycoaminoglicans qui favorise l’accumulation des liquides interstitiels. Il ne s’agit donc pas d’œdème témoignant d’un processus aigu mais au contraire, d’une observation suggérant un processus chronique de dégénérescence du tendon. Parfois, le client peut décrire des périodes de boiterie associées à la présence de douleur, à la suite d’une activité trop intense ou suite à une rupture. La douleur à la partie moyenne du tendon d’Achille apparue progressivement et la sensibilité à la palpation sont les éléments discriminants qui constituent le patron clinique pour cette pathologie. 9  Sémiologie d’une tendinopathie … Marche, geste sportif ou professionnel fautifs Anomalies posturales du pied (pied plat ou pied creux) Épaississement du tendon Rétractions des fléchisseurs plantaires Diminution de FD talo-crurale et rigidité du 1er rayon Faiblesses musculaires locales et proximales Déficience du contrôle neuromusculaire www.ulaval.ca 10 Carcia 2010, Sueki 2010; de Vos et col, 2021 À l’examen physique, on pourra occasionnellement percevoir une diminution de poussée des orteils lors de l’observation de la marche ou à la course. Il faudra également examiner le geste sportif ou professionnel afin de détecter toute erreur technique ou problème ergonomique pouvant contribuer au problème. Il faut aussi rechercher les compensations possibles qui découlent du problème de tendinopathie. Ces observations sont plus faciles à confirmer si on utilise la vidéo. L’examen de la posture révèlera souvent des anomalies de l’architecture du pied. Ces anomalies peuvent être ou non contributoires au problème de tendinopathie. L’examen à la cheville permettra parfois d’observer de l’œdème ou plus souvent un renflement à la partie moyenne du tendon d’Achille. Le tendon d’Achille atteint de façon chronique est souvent plus épais en comparaison avec le côté opposé. Il n’est pas rare de constater une perte de souplesse des fléchisseurs plantaires lors de l’examen sommaire de mobilité, qui devra ensuite être confirmée par une mesure au goniomètre ou à l’inclinomètre. On peut aussi observer une amplitude de flexion dorsale tibio-talaire limitée avec un glissement tibio talaire postérieur limité, ou encore une rigidité du premier rayon, c’est-à- dire une limitation de la flexion dorsale passive de l’articulation cunéométatarsienne du premier orteil. Les limitations d’amplitude de la cheville devraient être quantifiées avec une mesure au goniomètre. 10 L’examen de la force au bilan musculaire manuel pourrait permettre de détecter des faiblesses des muscles atteints qui est souvent associée à la douleur. Il faut aussi s’intéresser à la force musculaire des muscles aux articulations proximales parce qu’une faiblesse à ce niveau pourrait contribuer aux erreurs techniques détectées lors de l’analyse des mouvements ou aux problèmes ergonomiques observés. Par exemple, une faiblesse des extenseurs de la hanche pourrait expliquer l’absence de flexion à la hanche lors de la réception de sauts, ce qui entraîne une utilisation excessive des extenseurs du genou et des fléchisseurs plantaires. Toute faiblesse musculaire détecté à l’examen manuel devrait être documentée par une mesure au dynamomètre et l’intensité de la douleur concomitante cotée en utilisant une échelle numérique. Les déficiences du contrôle postural sont parfois détectées. Elles peuvent être ou non liée aux autres problèmes identifiés et le cas échéant, être une cause ou la conséquence de la tendinopathie. 10  Sémiologie d’une tendinopathie … Diagnostic confirmé par la mise en tension sélective T. d’Achille : douleur flexion dorsale passive > active ( genou fléchi et tendu) et flexion plantaire active < résistée T. fibulaire : douleur supination passive > active et pronation active et résistée (rarement flexion plantaire) T. tibiale postérieure : douleur pronation passive > active et supination active et résistée (rarement flexion plantaire) Tendinopathie d’Achille : «Royal London Hospital Test» et « Arc sign » (+) Palpation du tendon Maffulli, 2003; Sueki 2010; de Vos et col, 2021 www.ulaval.ca 11 Le diagnostic est généralement confirmé en effectuant le bilan par mise en tension sélective. La douleur et la faiblesse au mouvement résisté sont habituellement plus ou moins important selon la sévérité et le stade de la lésion lors des procédures qui mettent le tendon en tension. Dans le cas des tendinopathies, l’amplitude des mouvements est habituellement complète, mais elle peut parfois être diminuée lorsque la douleur est très intense, ou augmentée lorsqu’il y a lésion complète du tendon. La sensation de fin de mouvement passif est habituellement normale. Vous pouvez arrêter la présentation quelques minutes et prendre le temps de bien comprendre le tableau clinique pour chacun des tendons. Dans le cas suspecté d’une tendinopathie d’Achille, lorsque la situation est équivoque et que la mise en tension sélective ne permet pas de conclure, il est possible d’utiliser le «Royal London test», le « Arc sign » ou la palpation. 11  Rupture tendineuse Incapacité de mise en charge ou à se placer sur la pointe des pieds FP en non-MEC possible avec muscles accessoires Douleur locale Histoire de « snap » Test de Thompson (+) pour rupture du t. d’Achille www.ulaval.ca 12 Une déchirure complète d’un tendon, qui est une raison pour référer au médecin, est caractérisée par une incapacité à se placer sur le bout des pieds ou à faire de la mise en charge si la lésion est aigue. Dans le cas d’une rupture du tendon d’Achille, le client pourrait être capable de faire une flexion plantaire partielle en non-MEC s’il utilise les muscles accessoires. La douleur en situation aigüe est très localisée au site de la lésion et le client rapporte souvent avoir entendu ou ressenti un «snap» au moment du traumatisme. La suspicion de rupture du tendon d’Achille augmente si le test de Thompson est positif. Le diagnostic final sera établi par le médecin suite à un examen par échographie. 12  Diagnostics différentiels Rupture du tendon d’Achille «Os trigonum syndrome» ou abuttement tibiotalaire postérieur Bursite rétrocalcanéenne «Sever’s disease» (apophysite calcanéenne) Rupture du tibial postérieur Arrachement osseux du tubercule du 5e métatarsien Entorse de la cheville et subluxation inférieure du cuboïde Radiculopathie lombaire Sueki 2010, Carcia 2010, Kaux 2011 www.ulaval.ca 13 Dans le processus d’établir un diagnostic, il est important d’exclure des hypothèses alternatives pour des problèmes de santé qui pourraient avoir des présentations similaires: Pour la tendinopathie d’Achille, il faut penser à 1) la rupture du tendon d’Achille dont nous venons de parler, 2) au syndrome de l’«os trigonum» qui est une excroissance osseuse à la partie postérieure du talus qui est présente dans 10% de la population et qui crée un pincement douloureux à la partie postérieure de la cheville lorsque la personne se place sur la pointe des pieds. La douleur n’est cependant pas reproduite à la mise en tension du tendon d’Achille. 3) La bursite retrocalcanéenne, qui une lésion d’une petite bourse située entre le tendon d’Achille et la face postérieure du calcaneus. La tableau clinique peut ressembler à celui d’une tendinopathie d’insertion et la distinction peut être très difficile à établir. La bursite sera habituellement plus douloureuse à la palpation et il n’y a habituellement pas de signes de dégénérescence du tendon. Lorsqu’il s’agit d’une bursite, le contact avec la chaussure est habituellement douloureux. 4) La maladie de Sever est une ostéochondrite traumatique qui résulte en une avulsion partielle à l’insertion du tendon d’Achille sur le calcaneus. Elle se manifeste en période de croissance chez l’enfant et est associée à la pratique d’une activité sportive. 13 Pour les symptômes du côté médial, il faut éliminer la rupture du tendon tibial postérieur dont nous avons déjà discuté, qui peut être traumatique ou non et qui se caractérise généralement par un affaissement de l’arche médiale et une perte marquée de force musculaire en inversion. Du côté latéral, il faut penser à la possibilité d’un arrachement osseux au tubercule du 5ième méta, tel que présenté précédemment. Il faut aussi éliminer la possibilité d’une entorse latérale de la cheville que nous aborderons plus tard dans ce cours, ainsi qu’une subluxation inférieure du cuboïde. La tendinopathie des fibulaires et la subluxation du cuboïde sont parfois concomitantes à l’entorse de la cheville. De façon générale, il faut toujours avoir en tête une influence du rachis lombaire qui peut mimer des symptômes périphériques ou accroitre l’intensité des symptômes locaux à cause d’un phénomène d’hypersensibilisation segmentaire. Il faut donc faire un dépistage approprié, en particulier lorsque les symptômes à la cheville ou au pied ne semblent pas être modifiés de façon cohérente par les mouvements de la cheville ou du pied. 13  Diagnostics différentiels Rupture du tendon d’Achille «Os trigonum syndrome» ou abuttement tibiotalaire postérieur Bursite rétrocalcanéenne «Sever’s disease» (apophysite calcanéenne) Rupture du tibial postérieur Arrachement osseux du tubercule du 5e métatarsien Entorse de la cheville et subluxation inférieure du cuboïde Radiculopathie lombaire Sueki 2010, Carcia 2010, Kaux 2011 «Os trigonum»www.ulaval.ca 14 14  Diagnostics différentiels Rupture du tendon d’Achille «Os trigonum syndrome» ou abuttement tibiotalaire Bourse rétrocalcanéenne postérieur Bursite rétrocalcanéenne «Sever’s disease» (apophysite calcanéenne) Rupture du tibial postérieur Arrachement osseux du tubercule du 5e métatarsien Entorse de la cheville et subluxation inférieure du cuboïde Radiculopathie lombaire Sueki 2010, Carcia 2010, Kaux 2011 Anatomy.tv «Os trigonum»www.ulaval.ca 15 15  PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 2 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies musculosquelettiques de Département de réadaptation la cheville et du pied Université Laval Entorses et instabilité chronique de la cheville Le second module traitant des pathologies musculosquelettques de la cheville et du pied porte sur les entorse de la cheville. 1  Entorse de la cheville Déchirure des ligaments de la cheville Les trois principaux types d’entorse sont : Latérale Syndesmotique (entorse haute) Médiale – ligament deltoïde www.ulaval.ca 2 L’entorse de la cheville est une déchirure traumatique partielle ou complète des ligaments de la cheville. Les trois principaux types d’entorse sont : L’entorse des ligaments latéraux, qui représente près de 80% des blessures à la cheville et qui implique une déchirure du ligament talo-fibulaire antérieur dans 75% des cas. L’entorse syndesmotique, qui est une déchirure du ligament tibio-fibulaire antérieur dont le rôle est de stabiliser la mortaise tibiale Et l’entorse médiale, qui implique une déchirure du ligament deltoïde. La partie en vert sur la figure de la diapo suivante ne représente que la partie moyenne du ligament deltoïde qui est en réalité plus large et composée d’un faisceau antérieur (flèche) et postérieur (flèche). Cependant, contrairement à ce qui est illustré sur la figure, les trois faisceaux sont intimement liés et ne forme qu’une seule unité fonctionnelle. Contrairement au ligament latéral de la cheville, la rupture isolée d’un seul faisceau est plutôt rare. 2  Entorse de la cheville www.ulaval.ca 3 L’entorse de la cheville est une déchirure traumatique partielle ou complète des ligaments de la cheville. Les trois principaux types d’entorse sont : L’entorse des ligaments latéraux, qui représente près de 80% des blessures à la cheville et qui implique une déchirure du ligament talo-fibulaire antérieur dans 75% des cas. L’entorse syndesmotique, qui est une déchirure du ligament tibio-fibulaire antérieur dont le rôle est de stabiliser la mortaise tibiale Et l’entorse médiale, qui implique une déchirure du ligament deltoïde. La partie en vert sur cette figure ne représente que la partie moyenne du ligament deltoïde qui est en réalité plus large et composée d’un faisceau antérieur (flèche) et postérieur (flèche). Cependant, contrairement à ce qui est illustré sur la figure, les trois faisceaux sont intimement liés et ne forme qu’une seule unité fonctionnelle. Contrairement au ligament latéral de la cheville, la rupture isolée d’un seul faisceau est plutôt rare. 3  Étiologie Entorse latérale: Trauma en inversion + flexion plantaire Arrêts ou changements de direction brusques Réception de saut. Entorse médiale: Trauma en flexion plantaire et éversion Entorse syndesmotique: Trauma en rotation latérale du pied (talus) par rapport à la jambe + flexion dorsale www.ulaval.ca 4 L’entorse latérale de la cheville se produit suite à un traumatisme en inversion de la cheville combinée à une flexion plantaire. Le traumatisme survient souvent lors d’activités comportant des arrêts ou des changements de direction brusques ou lors de réception de sauts. L’entorse médiale se produit avec un mouvement d’éversion combinée à un mouvement de flexion plantaire, Alors que l’entorse syndesmotique se produite suite à un mouvement de rotation latérale du pied par rapport à la jambe (ou de rotation médiale de la jambe sur un pied fixe, ce qui revient au même) alors que la cheville est en flexion dorsale. 4  Étiologie Entorse syndesmotique Mulligan 2011 www.ulaval.ca 5 Typiquement, l’entrose syndesmotique se produit suite à un trauma direct à la face latérale du genou pendant une manœuvre de pivot du côté médial sur un pied fixe au sol ou lorsque l’individu est à genou au sol. Elle peut aussi se produire suite à un traumatisme direct à la face médiale du pied vers la rotation latérale. 5  classification Grade 1 : Étirement et dommages microscopiques sans déchirure. Pas d’instabilité mécanique. Grade 2 : Déchirure ligamentaire partielle. Instabilité mécanique ( mouvements accessoires et physiologiques) selon l’importance des dommages tissulaires. L’instabilité mécanique peut être sans conséquences fonctionnelles. Grade 3 : Déchirure ligamentaire complète + dommages capsulaires. Instabilité mécanique importante. Le diagnostic d’instabilité chronique de la cheville se substitue à celui d’entorse de la cheville lorsque des dérobades + sensations d’instabilité persistent plus de 12 mois post-trauma et occasionnent des limitations et restrictions. Avec ou sans instabilité mécanique. Perte d’intégrité de la boucle sensori-motrice. (Magee 2008; Martin et al, 2021) www.ulaval.ca 6 La grandeur et la direction des forces lors du traumatisme de même que la position articulaire déterminent l’étendue des dommages tissulaires. L’entorse de grande 1 est un étirement ligamentaire impliquant des lésions microscopiques des fibres qui est insuffisant pour créer une instabilité de l’articulation. L’entorse de grade 2 est une lésion partielle d’un ligament qui est suffisante pour créer une instabilité mécanique de l’articulation, alors que l’entorse de grade 3 est une lésion complète du ligament. L’instabilité mécanique est une augmentation des mouvements accessoires et physiologiques qui survient lorsque les ligaments ont été étirés au point où ils ne parviennent plus à assurer une congruence optimale de l’articulation. L’instabilité persiste souvent à long terme, mais elle n’est toutefois pas toujours symptomatique et peut être sans conséquence fonctionnelle perceptible par le client. L’instabilité mécanique est toutefois considérée comme un facteur de risque pour l’apparition d’arthrose précoce à la cheville. L’instabilité mécanique doit être distinguée de l’instabilité fonctionnelle, qui se caractérise par des dérobades fréquentes et une perception d’instabilité et de faiblesses au pourtour de l’articulation. L’instabilité fonctionnelle peut se manifester avec ou sans instabilité mécanique. Elle est attribuable à une perte d’intégrité de la boucle sensori-motrice causée par une déficience du contrôle postural d’origine centrale, une faiblesse des muscles stabilisateurs de l’articulation et une inhibition arthrogénique plus souvent attribuable à la 6 présence d’œdème et de douleur. L’instabilité fonctionnelle, ou instabilité chronique de la cheville est considérée par plusieurs comme un diagnostic distinct de l’entorse de la cheville parce que ses manifestations peuvent se produire bien au-delà de la période de guérison de l’entorse dont elle découle. 6  Facteurs de risque (entorse latérale et instabilité) Historique d’entorse latérale à la cheville (controversé) Ne pas utiliser d’orthèse ou ne pas participer à un programme d’entraînement neuromusculaire (entorse et instabilité) Diminution d’amplitude de flexion dorsale (entorse) Déficience du contrôle postural / proprioception (entorse et instabilité) Faiblesse des ABD et EXT de la hanche (entorse) IMC élevé (instabilité chronique) Pratique sportive (instabilité) Femmes (entorse) Simon 2007, Giacomozzi 2008, Kerkhoffs 2012, Witchalls 2012, McGuine 2006, Beynnon 2002; Martin et al 2013 et 2021; Gribble et col, 2016; Vuurberg et col, 2018 www.ulaval.ca 7 Le fait d’avoir déjà subi une entorse latérale augmenterait de 2 fois la probabilité d’en subir une autre. 32% à plus de 70% des personnes ayant subi une entorse latérale souffrent de symptômes chroniques ou développent une instabilité fonctionnelle chronique. Cette notion est par contre de plus en plus contestée dans la littérature récente. Un historique d’entorses latérale répétées est également un facteur de risque de développer de l’arthrose tibiotalaire précoce. Le risque de développer une instabilité fonctionnelle chronique diminue toutefois si la personne qui a été victime d’une entorse latérale porte un support externe pendant les activités à risque pour une période de 3 à 6 mois suivant le traumatisme et si elle participe à un programme de rééducation neuromusculaire. Une amplitude de flexion dorsale limitée et un déficit proprioceptif ou une déficience du contrôle postural sont également des facteurs de risque important de subir une entorse latérale. Plusieurs autres facteurs de risque liés à l’équipement, à l’environnement et aux caractéristiques du client ont été invoqués dans la littérature pour une entorse latérale ou pour une instabilité chronique. Les facteurs de risque pour une entorse médiale ou une entorse syndesmotique ne sont pas documentés dans la littérature. 7  Épidémiologie Prévalence 12% d’entorse latérale dans la population en générale 35 entorses/1000 personnes-année chez les militaires 40% évoluent vers une instabilité chronique Femmes > hommes Adolescents et jeunes adultes 40-50% des entorses liées à la pratique sportive (indoor/court sports, field sports) Cameron, 2010; Waterman, 2010; Bridgman, 2003; Gribble et col, 2016; Vuurberg et al, 2018; Martin et col, 2021; Gaddi et al, 2022 www.ulaval.ca 8 Dans la population en général, l’incidence de l’entorse de la cheville est d’environ 12% mais est largement sous-estimé puisqu’on estime que 50% des personnes qui subissent une entorse latérale ne consultent pas un professionnel de la santé. Elle est par contre beaucoup plus élevée chez les militaires et chez les sportifs qui s’adonnent à des activités beaucoup plus à risque. Généralement, l’incidence d’entorse est plus élevée chez les femmes. Près de la moitié des entorses de la cheville sont attribuables à la pratique sportive, particulièrement les sports d’équipe. L’entorse de la cheville représenterait 10% à 34 % selon les études de toutes les blessures sportives. 8  Sémiologie d’une entorse de la cheville Histoire de traumatisme Douleur au site du ligament lésé augmentée par Les activités de mise en charge Les mouvements qui étirent le ligament : Latérale: supination et flexion plantaire Syndesmotique: Flex. dorsale (écartement mortaise) Médiale: Éversion et flexion plantaire www.ulaval.ca 9 Une histoire de traumatisme, habituellement impliquant un mouvement articulaire à haute vélocité, est un élément discriminant et nécessaire pour suspecter une entorse à la cheville. La douleur est habituellement ressentie principalement au site du ligament lésé et est augmentée par la mise en charge et par les mouvements qui étirent les structures ligamentaires lésées. 9  Sémiologie d’une entorse de la cheville Ecchymose (surtout grade 2 et 3) Œdème (surtout grade 2 et 3) Rougeur et chaleur cutanée en phase aiguë Mise en charge incomplète (antalgique) www.ulaval.ca 10 Pour les entorses de grade 2 et 3, le client décrit habituellement l’apparition rapide d’œdème dans la région lésé et d’une ecchymose, qui est un épanchement sanguin qui se formant dans les tissus sous cutanés. Le client peut parfois décrire que l’articulation était chaude et rouge et qu’il lui était difficile, voire impossible, de mettre du poids sur la cheville lésée et de marcher dans les premiers jours suivant le traumatisme. 10  Sémiologie d’une entorse de la cheville… Asymétrie de MEC et boiterie antalgique Œdème et ecchymose ↓ amplitude des mouvements + flexion dorsale ↓ de force musculaire (éverseurs, FP) ↓ du contrôle neuromusculaire bilatéralement (central) Diagnostic: Tests de stress ligamentaires (+) Test du tiroir antérieur (+). Test de rotation externe (+) pour entorse syndesmotique. Palpation douloureuse au niveau du ligament lésé. Magee, 2008; Sueki, 2010; Martin et col, 2021 www.ulaval.ca 11 À l’examen physique, le physiothérapeute constatera souvent une asymétrie de mise en charge en position debout et de la boiterie à la marche qui se manifeste habituellement par une diminution de la durée de la phase d’appui ainsi qu’une diminution d’amplitude de flexion dorsale ou une compensation en rotation latérale de la hanche à la phase d’appui justement pour éviter d’avoir à effectuer une flexion dorsale. Il pourra aussi habituellement constater l’augmentation de température et une rougeur cutanée si le client consulte pendant la phase aigüe, ainsi qu’un un œdème et une ecchymose dont l’ampleur varie en fonction du grade de l’entorse et du stade auquel le client est examiné. Si l’œdème est abondant, il faudra le mesurer avec la mesure circonférentielle en 8 afin d’en assurer le suivi. L’observation des amplitudes articulaires révèlera souvent une diminution des mouvements dans les directions qui étirent les structures lésées en phase aigüe. En phase post-aigue, on pourrait aussi observer une augmentation des mouvements physiologiques dans les directions qui étirent le(s) ligament(s) lésé(s) s’il s’agit d’une entorse avec instabilité mécanique. On constatera également presque toujours une diminution d’amplitude de flexion dorsale même s’il ne s’agit pas d’un mouvement qui étire la structure lésée. Le pincement articulaire en présence de structures douloureuses et le fait que le client tente d’éviter la position de close pack en présence d’œdème explique possiblement cette déficience dans les stades précoces. Il n’est pas rare cependant de constater que la limitation 11 de flexion dorsale persiste dans les stades plus tardifs, attribuable selon certains à une adaptation des structures capsulo-ligamentaires. Cette déficience a souvent des répercussions importantes dans la réalisation d’activité locomotrices exigeantes comme monter et descendre des escaliers ou dans le pratique des sports et pour cette raison, il faut la mesurer au goniomètre ou à l’inclinomètre pour en assurer le suivi. L’examen de la force musculaire au bilan manuel révèlera souvent une faiblesse musculaire des éverseurs et des fléchisseurs plantaires qui peut persister à long terme et qu’il faudra confirmer par une mesure au dynamomètre. Les études ont également démontré clairement que le contrôle postural est diminué des deux côtés, ce qui suggère une déficience d’origine centrale, et ce dès la première entorse. Cette déficience peut être objectivée par des tests que nous verrons un peu plus tard dans la section de l’examen physique. Le diagnostic et la sévérité de l’entorse sont établis avec les tests de stress ligamentaires ainsi que le test du tiroir antérieur, pour l’entorse latérale ou médiale, ou le test de rotation externe pour l’entorse syndesmotique. La palpation pourra faciliter l’identification plus spécifique du faisceau lésé, particulièrement pour l’entrose latérale. 11  Diagnostic différentiel Fractures de la cheville et du pied (règles d’Ottawa) Arrachement osseux Tendinopathie fibulaire ou du tibial postérieur Lésion ostéochondrale + souris articulaire Traumatisme du nerf sural ou tibial Pincement tibiotalaire antérolatéral et arthrose Subluxation plantaire du cuboïde Instabilité sous-talaire www.ulaval.ca 12 Les hypothèses diagnostiques alternatives auxquelles il faut penser en présence d’une suspicion d’entorse de la cheville sont principalement 1) Une fracture au niveau de la cheville et du pied. La présentation clinique d’une fracture est très similaire à celle d’une entorse sévère de la cheville et nous verrons un peu plus loin dans ce document les règles d’Ottawa, qui permettent de dépister une fracture et de référer au médecin afin d’exclure cette possibilité. 2) Nous avons vu précédemment qu’un arrachement osseux au niveau du tubercule du 5ième métatarsien peut survenir lors d’un traumatisme violent en inversion. 3) Même si la tendinopathie du fibulaire ou du tibial postérieur sont plus souvent consécutives à des traumas répétés, elles peuvent tout de même survenir à la suite d’un traumatisme, de façon concomitante avec une entorse latérale ou médiale de la cheville. 4) La lésion ostéochondrale du dôme du talus, qui est une fracture du cartilage et de l’os sous-chondral, se produit occasionnellement lors des traumatismes en inversion de la cheville et le tableau clinique peut initialement s’apparenter à une entorse sévère ou à une fracture. Le fragment peut devenir libre dans l’articulation, ce qui donne lieu au phénomène de souris articulaire. Dans ce cas, les mouvements qui pincent le fragment sont douloureux et bloqués, mais comme le fragment se déplace librement dans l’articulation, les mouvements qui sont douloureux et bloqués peuvent changer constamment. Un trauma qui provoque une déchirure des fibres des ligaments peut aussi étirer les nerfs sural (du côté latéral) ou tibial (du côté médial), ce qui produira essentiellement une 12  sensation de brûlement ou de paresthésie distalement, dans le territoire sensitif correspondant. 5) Le syndrôme d’abuttement antéro-latéral et l’arthrose de la cheville doivent aussi être considérés, le premier survenant chez 25 % des personnes qui ont un historique d’entorses multiples et des séquelles chronique et le second chez les personnes plus âgées, qui ont subi de multiples traumatismes à la cheville incluant des entorses et des fractures ayant entraîné une dégénérescence précoce de l’articulation. Dans les deux cas, la douleur est reproduite surtout dans les activités de mise en charge et principalement à la fin de l’amplitude de flexion dorsale en phase d’appui. 6) La subluxation inférieure du cuboïde survient parfois à la suite d’un traumatisme en supination. La douleur est habituellement située localement à la face plantaire et l’examen de la mobilité accessoire révèlera parfois un blocage lors du glissement dorsal de cette os par rapport au calacaneus. 7) L’instabilité sous-talaire peut parfois être présente suite à une entorse latérale de la cheville mais elle est très rare étant donné que les ligaments de cette articulation sont très résistants 12  PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 3 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies musculosquelettiques de Département de réadaptation la cheville et du pied Université Laval Fracture de la cheville et du pied Ce troisième module portant sur les pathologies de la cheville et du pied traitera des fractures de la cheville et du pied 1  Fracture Perte de continuité de l’os et des structures associées (vaisseaux, nerfs, etc.), avec ou sans déplacement des fragments, résultant d’une combinaison de mouvements ou d’un trauma externe. www.ulaval.ca 2 La fracture est une perte de continuité des l’os et des structures qui y sont associées, notamment les vaisseaux et les nerfs. Les fragments peuvent être déplacés ou non. La fracture résulte toujours d’un traumatisme, qu’il s’agisse d’une combinaison de mouvements à la suite d’une chute par exemple, ou d’un trauma direct de l’os contre un objet externe. La fracture est une condition médicale et par conséquent, tout suspicion sérieuse nécessite une référence immédiate à un médecin. 2  Étiologie – fractures malléolaires www.ulaval.ca 3 Moore, 2007 Une force créant un mouvement combiné d’abduction et rotation latérale du pied (talus) par rapport à la jambe est le mécanisme le plus fréquent à l’origine d’une fracture tri- malléolaire. Dans un premier temps, le pied est violemment amené en éversion, ce qui produit une forte traction sur le ligament deltoïde et crée une première fracture par arrachement de la malléole médiale. En se déplaçant latéralement, le dôme du talus entre en contact avec la malléole latérale et crée une seconde fracture de la malléole latérale ou de la fibula, au- dessus de la syndesmose tibio-fibulaire. Si lors du traumatisme, le tibia glisse antérieurement sur le talus, il se produira en plus une fracture du rebord postérieur du tibia au contact de la partie postérieure du dôme du talus. On obtient ainsi une fracture tri- malléolaire. 3  Étiologie – fractures malléolaires Force d’adduction du pied Traumatisme direct Rotation latérale du talus www.ulaval.ca 4 Une force entraînant le pied en adduction peut également produire une fracture de la malléole médiale. Un traumatisme direct peut provoquer une fracture isolée de n’importe quel os de la cheville ou du pied. Une force provoquant une rotation latérale du talus peut créer une rupture du ligament deltoïde (avec ou sans arrachement malléolaire), du ligament tibio-fibulaire antérieur et de la membrane interosseuse, de même qu’une fracture oblique (ou spirale) du tiers proximal de la fibula. C’est ce qu’on appelle la fracture de Maisonneuve. D’autres mécanismes de fracture sont décrits dans votre volume de Magee, figure 13-3 à la page 994. 4  Facteurs de risque Âge : jeunes adultes actifs ou personnes âgées Ostéoporose Utilisation à long terme de stéroïdes ou autres médicaments qui diminuent la densité osseuse ATCD : entorses de la cheville ou autres blessures au pied ou à la cheville. www.ulaval.ca 5 La probabilité de subir une fracture de la cheville ou du pied est plus grande chez les jeunes adultes actifs ou chez les personnes âgées Chez la personne âgée, c’est possiblement en grande partie lié avec la présence d’ostéoporose, surtout chez la femme De même, l’utilisation prolongée de stéroïdes ou autres médicaments qui affaiblissent l’os le rendent plus vulnérable aux fractures. Finalement, les personnes qui ont un ATCD de blessure sérieuse à la cheville sont également plus à risque de subir une fracture 5  Épidémiologie 15 % des blessures à la cheville 9 % de toutes les fractures Incidence annuelle chez les jeunes adultes qui pratiquent des sports de contact = 13-28/10000 personnes Incidence annuelle chez les personnes plus âgées = 16-20/10 000 personnes Deux fois plus fréquente chez les hommes www.ulaval.ca 6 Adapté de Rockwood, 2006 15 % des blessures à la cheville et 9% de toutes les fractures sont des fractures de la cheville. Chez les jeunes adultes qui pratiquent des sports de contact, l’incidence annuelle est de 13 à 28 cas par 10 000 personnes Chez les personnes âgées, qui sont plus à risque de trébucher et de chuter, l’incidence annuelle est de 16 à 20 personnes par 10 000 personnes De façon générale, les hommes ont deux fois plus de risque de fracture. 6  Épidémiologie 60 Nombre/1000 année Femme Homme 50 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 www.ulaval.ca 7 Adapté de Rockwood, 2006 Par contre, lorsqu’on regarde la figure suivante, on observe que le rapport homme/femmes varie en fonction de l’âge. Les femmes âgées étant plus à risque de fracture que les hommes du même groupe d’âge. 7  Épidémiologie INDICES DESCRIPTIFS POUR LES DIFFÉRENTS TYPES DE FRACTURES DE LA CHEVILLE Région osseuse % Âge moyen (ans) Ratio selon le sexe (H/F) Malléole médiale 4.9 34.0 64/36 Malléole latérale 63.5 44.4 52/48 Bimalléolaire 11.6 43.1 29/71 Trimalléolaire 7.3 52.7 33/67 Suprasyndesmotique 7.6 39.0 66/34 www.ulaval.ca 8 Adapté de Rockwood, 2006 Le tableau suivant montre également qu’en proportion, les fractures de la malléole latérale sont plus fréquentes que toutes les autres types de fracture 8  Présentation clinique Incapacité complète de mise en charge en raison de la douleur et appréhension Douleur au site de la fracture Déformations osseuses et articulaires si déplacement Œdème qui apparaît rapidement + ecchymoses Perte importante d’amplitudes actives de mouvements 9 Magee, 2008;www.ulaval.ca Sueki, 2010 La personne qui subit une fracture de la cheville a habituellement une incapacité complète de mis en charge en raison de la douleur ou même de l’appréhension à mettre du poids sur sa jambe. Le patient décrit une douleur assez spécifique au site de la fracture qui augmente avec la mise en charge. La douleur au repos n’est pas toujours très intense immédiatement après le traumatisme, surtout si la fracture n’est pas déplacée et qu’il n’y a pas beaucoup de dommages aux structures avoisinantes. Par contre, les symptômes deviennent souvent plus intenses avec la progression de l’inflammation et le demeurent, surtout la nuit, pour habituellement les 72 heures suivant le traumatisme. Lorsque la fracture est déplacée, on peut souvent observer des déformations osseuses et articulaires. L’œdème apparait rapidement au site de la lésion et habituellement il s’étend ensuite très vite à toute la cheville. On peut habituellement apercevoir des ecchymoses à cause de dommages aux vaisseaux sanguins. Finalement, il y a perte importante de tous les mouvements actifs de la cheville et du pied en raison de la présence de douleur et à cause de l’appréhension à bouger. 9  Complications Thrombophlébite: Incidence de 30% après une chirurgie majeure 10%-30% décèdent en moins d’un mois (embolie pulmonaire, AVC) 50% complications (hypertension pulmonaire, dysfonction cardiaque, syndrome post-thrombotique) Signes et symptômes: Douleur et sensibilité à la palpation Œdème à Godet Chaleur et changement de coloration de la peau (rougeur) Veines superficielles proéminentes www.ulaval.ca 10 Sueki, 2010; Goodman et col, 2013; Hillegass et col, 2016 Une fracture peut entraîner diverses complications dont l’une des plus fréquentes est la thrombophlébite, qui est la formation d’un caillot sanguin dans une veine profonde des membres inférieurs. La thrombophlébite est causée principalement par une stase veineuse se produisant suite à une immobilisation prolongée en absence de pompe musculaire des muscles du mollet. Un traumatisme à une veine pouvant survenir par exemple au moment d’une fracture ou pendant une chirurgie est également une cause possible de thrombophlébite. L’hypercoagulabilité occasionnée par certaines maladies comme le cancer, la prise de certains contraceptifs oraux ou d’estrogènes ou des anomalies génétiques comme le facteur V de Leiden est également un facteur de risque. L’incidence des thrombophlébites serait d’environ 30% après une chirurgie bien que cette statistique tende à s’améliorer avec les protocoles d’anticoagulothérapie préventive. 10% à 30% des personnes décèdent en moins d’un mois des suites d’une complication secondaire comme une embolie pulmonaire ou un AVC à cause du caillot qui se déloge et qui migre proximalement et bloque les vaisseaux irrigant le poumon ou le cerveau. Les manifestations de l’embolie pulmonaire sont de la dyspnée, une sudation soudaine ainsi que des douleurs au thorax et à l’omoplate 10 La moitié des personnes ayant une thrombophlébite vont développer des complications à long terme comme de l’hypertension pulmonaire, une dysfonction cardiaque ou un syndrome post- thrombotique qui occasionne une déficience du flot sanguin au membre inférieur causant de la douleur et un œdème chronique. Près de 50% des thrombophlébites sont asymptomatiques, et on ne se rend compte que lorsque le patient développe une embolie pulmonaire aigue qui peut être létale presqu’immédiatement chez 20% des personnes qui en sont victimes. L’identification des personnes plus à risque est donc extrêmement importante pour offrir les mesures préventives et niveau de surveillance appropriés. Les manifestations de la présence d’une thrombophlébite sont: Une douleur au site du thrombus et distalement, une sensibilité à la palpation de la jambe, Un œdème à godet de la chaleur et un changement de coloration cutanée, habituellement une rougeur et une proéminence des veines superficielles. 10  Diagnostic différentiel Entorses (médiale, latérale, syndesmotiques) Fractures de stress Tendinopathies (fibulaire, tibiale postérieur) www.ulaval.ca 11 La fracture de cheville doit être différenciées d’une entorse sévère à la cheville. Étant donné la similarité de la présentation clinique au stade aigu, la radiographie est souvent la procédure requise de faire la différence. La fracture peut aussi parfois être une fracture de stress, qui est une fissure de l’os qui apparait progressivement suite à des surcharges répétées. Bien que certains sites, comme les métatarses ou le tarse, soient des sites privilégiés, la fracture de stress peut parfois se produire d’autres os qui reçoivent de la mise en charge, comme la fibula, et simuler des atteintes comme des tendinopathies. Le fait que la radiographie simple soit peu sensible aux fractures de stress, surtout dans les stades initiaux où il n’y a pas encore de cal osseux, rend le diagnostic encore plus difficile. Le médecin aura souvent recours à des techniques d’imagerie plus sophistiquées, comme la scintigraphie, la tomographie osseuse ou la résonnance magnétique si la suspicion est sérieuse et que la radiographie simple est négative. 11  PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 4 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies musculosquelettiques de Département de réadaptation la cheville et du pied Université Laval Fasciite plantaire La quatrième pathologie que nous aborderons ensemble est la fasciite plantaire. 1  Fasciite plantaire Lésion douloureuse résultant d’une surcharge sur le fascia plantaire à son origine sur le tubercule médial du calcaneus Problème mécanique et non inflammatoire L’épine de Lenoir n’a aucune relation avec les symptômes. Sueki, 2010; Martin, et col, 2014 www.ulaval.ca 2 La fasciite plantaire est une lésion douloureuse qui se situe le plus souvent à l’insertion du fascia plantaire sur le tubercule médial du calcaneus. Elle résulte d’une surcharge répétée sur le fascia plantaire qui produirait des micro-déchirures du fascia. Contrairement à ce que nous laisse croire son appellation, la fasciite plantaire n’est généralement pas considérée comme un problème inflammatoire, mais plutôt comme un problème mécanique. Bien qu’il soit généralement admis qu’un certain niveau d’activité inflammatoire puisse se manifester pour des courtes périodes à la suite d’une surcharge intensive du fascia plantaire, les études histologiques n’ont pas clairement démontré la présence de cellules inflammatoires et les modalités qui visent à diminuer l’inflammation ont généralement peu d’effets. Il est assez fréquent d’observer des excroissances osseuses, appelées «épine de Lenoir», à la face plantaire du calcaneus sur les clichés radiologiques des patients avec une fasciite plantaire. Ces excroissances n’ont cependant aucune relation avec les symptômes. 2  Étiologie Changement de la charge d’entraînement Surcharge pondérale ou porter une charge Utilisation de souliers avec peu d’absorption Marcher sur une surface dure Bolgla, 2004; Sueki, 2010 www.ulaval.ca 3 La fasciite plantaire apparait à la suite d’une surcharge sur le fascia plantaire, soit à cause d’une surcharge ou d’une progression trop rapide d’entraînement dans des activités de mise en charge comme la course à pied. Elle peut aussi se produire chez les personnes qui ont une surcharge pondérale ou qui portent une lourde charge comme un sac à dos pendant les activités locomotrices. Le fait d’utiliser des souliers avec peu d’absorption ou de se tenir longtemps debout ou de marcher sur une surface dure pourraient aussi favoriser l’apparition des symptômes. 3  Facteurs de risque IMC corporel élevé Posture debout prolongée Course à pied et activités de travail avec MEC Flexion dorsale limitée (ex. : ATCD à la cheville) Hypersupination (pied creux) Incertain… Hyperpronation, avant-pied varus ou rigidité 1e rayon. www.ulaval.ca 4 Bolgla et col, 2004; Sueki, 2010; Martin, et col, 2014; Koc et col, 2023 L’apparition d’une fasciite plantaire est donc plus probable chez les personnes obèses ou qui ont un indice de masse corporelle élevé, ainsi que chez les personnes qui effectuent un travail ou une activité pendant de longues périodes en position debout, particulièrement chez les coureurs récréatifs. Les études suggèrent aussi qu’une flexion dorsale de la cheville limitée pourrait entraîner être un facteur de risque pour une fasciite plantaire. On peut penser que cette déficience pourrait causer une compensation du pied en pronation lors de la phase d’appui à la marche, ce qui produirait une surcharge sur le fascia plantaire. Comme la limitation de flexion dorsale est une séquelle fréquente après une blessure à la cheville, il est important de vérifier les antécédents médicaux et faire un bon dépistage chez les personnes qui ont une fasciite plantaire. Le fait d’avoir un pied creux serait également favorable à l’apparition d’une fasciite plantaire, possiblement en raison du fait que ce type de pied est moins capable de dissiper l’énergie en faisant de la pronation lors de la phase d’absorption à la marche et à la course. L’énergie serait alors transmise aux tissus, ce qui occasionnerait une surcharge. D’autres anomalies posturales, comme une hyperpronation (pied plat), un avant-pied en position de varus ou la rigidité du premier rayon sont des facteurs de risque qui ont été évoqués, pour lesquels le consensus et le niveau d’évidence est moins grand, mais qu’il 4 convient de considérer cliniquement comme des facteurs de risque. 4  Aponévrose (fascia) plantaire Schünke et col, 2006 www.ulaval.ca 5 La figure sur cette diapositive vous fait un rappel de l’anatomie de l’aponévrose plantaire. Il est important de noter l’insertion du fascia à la base des phalanges (Animation). Cette configuration anatomique permet un enroulement du fascia autour de la tête des métatarsiens lors de l’extension métatarso-phalangienne pendant la phase de propulsion à la marche. Ce mécanisme, connu sous son appellation anglaise «Windlass mechanism» augmente la tension dans le fascia plantaire, ce qui accroit la rigidité du pied et lui permet d’agir comme un levier rigide pour transmettre la force de propulsion. Toute anomalie biomécanique ou physiologique qui, à la phase de propulsion, accroit la tension dans le fascia plantaire au-delà de sa capacité à résister la tension peut provoquer une fasciite plantaire. 5  Épidémiologie 10% population dans sa vie Femmes > hommes 40 – 60 ans Prévalence chez les coureurs 5,2 à 17,5 % Martin, et col, 2014; Morissey et col, 2021 www.ulaval.ca 6 La fasciite plantaire est le problème musculosquelettique le plus fréquente au niveau du pied. On estime que 10% des personnes dans la population générale aura une fasciite plantaire au cours de sa vie. Elle touche tout particulièrement les femmes et les personnes qui sont âgées entre 40 et 60 ans. Chez les coureurs, la prévalence peut atteindre près de 18%. 6  Sémiologie d’une fasciite plantaire Début des douleurs progressif période prolongée debout ↑ subite d’activité en mise en charge La douleur sous le talon + partie médiane du fascia Raideurs + douleur  après l’inactivité prolongée (premiers pas le matin) La douleur se détériore parfois en fin de journée Boiterie antalgique. Koc et col, 2023 www.ulaval.ca 7 Sueki, 2010; Martin, et col, 2014 Typiquement, le client se plaindra d’une douleur apparue progressivement, souvent en lien avec une période prolongée en position debout ou avec une augmentation subite du volume d’entraînement à la course. La douleur est normalement très bien localisée à l’origine du fascia sur le tubercule médial du calcaneus. L’élément discriminant est une douleur lors des premiers pas après une période d’inactivité. Typiquement, le client mentionnera une douleur intense lors des premiers pas en sortant du lit. Cette douleur peut parfois être accompagnée d’une certaine raideur du pied. La douleur diminue généralement avec l’activité mais peut augmenter plus tard dans la journée si le client a fait beaucoup d’activités en mise en charge. Le patient mentionne occasionnellement que la douleur lui occasionne une boiterie. 7  Sémiologie d’une fasciite plantaire… Asymétrie de MEC + boiterie antalgique Déficience du contrôle du squat unipodal Rétraction des fléchisseurs plantaires fréquente Limitation de flexion dorsale tibiotalaire. Martin, et col, 2014; Koc et col, 2023 www.ulaval.ca 8 À l’examen physique, le client peut démontrer une asymétrie de mise en charge à l’examen postural et une boiterie antalgique à la phase d’appui. S’il y a faiblesse des rotateurs latéraux et abducteurs de la hanche ou une déficience du contrôle postural dynamique d’origine centrale, le client pourrait démontrer une difficulté à bien contrôler le squat unipodal. Le mouvement pourrait être saccadé et s’effectuer notamment avec une plus grande rotation médiale du membre inférieur, ce qui produit une pronation du pied et par conséquent, une surcharge sur le fascia plantaire. Les limitations de la flexion dorsale, soit à cause d’une rétraction musculaire des fléchisseurs plantaires ou d’une rétraction capsulaire, sont également assez fréquentes 8  Sémiologie d’une fasciite plantaire… Déficits de force Muscles de la hanche Muscles de la cheville Palpation du tubercule médial du calcaneus. Windlass Test (+) US diagnostique : épaississement du fascia Martin, et col, 2014; Koc et col, 2023 www.ulaval.ca 9 Le dépistage des faiblesses musculaire à l’aide du bilan manuel pourrait permettre la mise en évidence de faiblesses au niveau des rotateurs latéraux, abducteurs et extenseurs de la hanche, qui ont une grande incidence sur le contrôle des mouvements du membre inférieur et sur le positionnement pied lors de la marche, de la course et des sauts. Il est important aussi d’évaluer la force des muscles de la cheville, notamment celle du tibial postérieur, qui contribue au contrôle dynamique de l’arche médial du pied. Toute faiblesse détectée au bilan manuel devrait être mesurée à l’aide d’un dynamomètre manuel afin de faire le suivi et déterminer l’efficacité des interventions. Au plan diagnostic, le «Windlass test», que nous verrons plus tard, de même que la palpation du tubercule médial du calcaneus, peuvent nous aider à confirmer une fasciite plantaire. La confirmation du diagnostic à l’aide de l’échographie est rarement nécessaire. Des études récentes ont observé que les personnes atteintes de fasciite plantaire avaient un épaississement du fascia plantaire et que la diminution de cet épaississement était associée à une diminution des symptômes. 9  Diagnostic différentiel Syndrome du «Fat pad» Spondylarthrite Fibrome à l’origine du fascia plantaire Tumeur osseuse «Sever’s disease» Fracture ou contusion du calcaneus Syndrome du tunnel tarsien Douleur référée de la racine S1 www.ulaval.ca 10 Martin, et col, 2014; Koc et col, 2023 La pathologie la plus fréquente pour laquelle il faut faire un diagnostic différentiel est l’atrophie ou syndrome du pad adipeux. Les personnes qui ont cette pathologie ont également des douleurs sous le talon, reproduite par la palpation. Par contre, elles n’ont habituellement pas de douleur plus sévère lors des premiers pas après une période d’inactivité prolongée et on davantage des douleurs en position debout prolongée ou pendant la nuit. Les conditions médicales très rares mais qui peuvent reproduire des symptômes similaires sont 1) une spondylarthrite périphérique, qui est une atteint arthritique pouvant affecter dans ce cas précis l’articulation sous-talaire, 2) un fibrome, qui est une tumeur habituellement bénigne, située à l’origine du fascia plantaire 3) une tumeur osseuse et 4) la maladie de Sever dont nous avons déjà parlé. La suspicion de telles condition, ou une non-réponse au traitement conventionnel requière une investigation médicale pour exclure ces pathologies. La fracture ou contusion osseuse peut aussi reproduire des douleurs à la face plantaire du talon mais elles sont habituellement faciles à dépister puisqu’au contraire de la fasciite plantaire, il devrait y avoir une histoire de traumatisme. Le syndrome de tunnel tarsien, qui est un pincement du nerf tibial ou de l’une de ses branches, peut aussi produire une douleur, des paresthésies ou anesthésies à la face plantaire du talon. Il est habituellement confirmé par le test de flexion dorsale combiné à une éversion de la cheville et extension des orteils. 10 Finalement, il faut toujours éliminer la possibilité d’une douleur référée de la région lombaire ou à un segment irrité. Dans ce cas, les manœuvres de mise en tension durales devraient être positives. 10 Diagnostic différentiel Nerf tibial Nerf plantaire médial Nerf plantaire latéral www.ulaval.ca 11 Martin, et col, 2014; Koc et col, 2023 11  PHT-2002 Processus diagnostique et habiletés en musculosquelettique 1 Marc Perron, M.Sc., pht. Module 5 Chargée d’enseignement en médecine Pathologies musculosquelettiques de Département de réadaptation la cheville et du pied Université Laval Examen physique Ce module présente les procédures d’examen physique pour les pathologies musculosquelettiques de la cheville et du pied, en excluant les procédures diagnostiques qui seront vues dans le module 6. 1  Activité et participation Foot and Ankle Disability Index (FADI) Fidélité test-retest : Module général: ICC 0.89-0.93; Module sport ICC 0.84-0.92 CMD : Module général : 4–7 points Module sport : 4–15 points CMCI : Module activités quotidiennes : 8 points Modules sport : 9 points LEFS ou VISA-A Martin et col, 2007 pour tendon d’Achille et fasciite plantaire www.ulaval.ca Martin et col, 2018; 2021; Kaux et col, 2016; Norris et col, 2023; Murphy, 2022; Koc et col, 2023 L’évaluation du niveau d’activité et de participation se fait la plupart du temps à l’aide d’un questionnaire autoadministré. Même si la complétion d’un questionnaire ne fait pas partie de l’examen physique comme tel, nous en parlons dans cette section parce que ce type d’instrument possède généralement les propriétés métrologiques des outils de mesure utilisés à l’examen physique et qu’il permet donc d’obtenir des données objectives que l’on peut mettre en parallèle avec les autres résultats obtenus lors de l’examen physique. Les questionnaires spécifiques à la région de la cheville et du pied parmi les plus utilisés en clinique sont le « Foot and Ankle Ability Measure » ou FAAM et le «Foot and Ankle Disability Index» ou FADI qui ont été validé avec différentes populations, notamment les personnes avec instabilité chronique de la cheville et avec une fasciite plantaire. Le FADI comprend 34 questions réparties dans un module général et un module concernant les activités sportives. Le client doit coter son niveau de difficulté pour les activités ou performances qui lui sont proposées sur une échelle de 0, indiquant une incapacité totale à 4, indiquant qu’il n’a aucune difficulté. Le questionnaire peut être complété en moins de 5 minutes et le calcul du score total requière lui aussi moins de 5 minutes. Les études ont démontré que la fidélité test-retest était très bonne à excellente pour les deux modules. Le changement minimum détectable, qui est le changement minimum requis pour conclure à une vraie différence, est de 4 à 7 points de % pour le module général et de 4 à 15 2 % pour le module sport. Le changement minimum cliniquement important, qui représente le changement minimum perceptible par le client, est de 8 et 9 points de pourcentage pour le module général et sport respectivement. Le questionnaire « Lower extremity Functional scale » présenté à la section du genou est également recommandé pour les personnes avec une entorse de la cheville et le « Victorian Institute of Sport assessment – Achille tendinopathy questionnaire (VISA-A) » pour les pathologies du tendon d’Achille. Le VISA-A (sendentary) est un questionnaire récemment validé adapté du VISA-A qui convient davantage pour une utilisation avec des personnes sédentaires, alors que le VISA-A a été développé davantage avec une population sportive. Vous trouverez une copie imprimable de la version française du FADI, du VISA-A et du VISA-A sendentary sur le site de cours, dans la section «médiagraphie et annexes» 2  Locomotion Observation des activités locomotrices à l’insu du client Noter les asymétries ou attitudes antalgiques grossières Documenter l’utilisation d’un auxiliaire à la marche www.ulaval.ca 3 Le dépistage des problèmes de locomotion débute avec des observations effectuées lors de la marche, de la montée et descente des escaliers, lorsque le client effectue ses transferts dans la salle d’attente ou lorsqu’il se déplace vers la salle d’examen. L’observation faite à l’insu du client est souvent plus révélatrice parce que, ne se sachant pas observé, il ne change pas son patron de marche. Lors de l’observation, il faut surtout noter les asymétries ou attitudes antalgiques grossières et documenter l’utilisation de l’auxiliaire à la marche; c’est-à-dire si le choix de l’auxiliaire est approprié, si l’ajustement est correct, s’il est utilisé adéquatement et de façon sécuritaire Lors de l’examen physique, l’évaluation de la marche peut être réalisée de façon plus systématique avec des échelles standardisées comme l’OGA, dont nous avons discuté dans le cours des concepts de base, qui permettent d’identifier des déficiences dans les patrons de mouvement et de poser des hypothèses sur les déficiences au membre inférieur. 3  Locomotion Observations fréquentes à la marche : ↓ de la durée de la phase d’appui ↓ poussée des orteils (push-off) ↓ de flexion dorsale à la fin du simple appui Rotation latérale de la hanche Déficiences mineures plus apparentes dans les escaliers ou à la course www.ulaval.ca 4 Les observations fréquentes à la marche pour les pathologies de la cheville et du pied sont : ↓ de la durée de la phase d’appui pour les pathologies où la douleur domine lors de la MEC ↓ poussée des orteils au push-off, à la fin de la phase d’appui, plus particulièrement dans le cas des tendinopathies et d’une fasciite plantaire. ↓ de flexion dorsale à la fin de la sous-phase de simple appui, par exemple avec les entorses de la cheville ou à la suite d’une immobilisation pour une fracture de la cheville. Il est aussi fréquent d’observer une augmentation de rotation latérale de la hanche, et donc de tout le membre inférieur, pour compenser le manque de flexion dorsale à la cheville. Les déficiences de mobilité articulaire plus subtiles peuvent souvent être dépistées à la montée et descente des escaliers parce que ces activités requièrent des plus grandes amplitudes de mouvement que la marche. Les déficiences de force musculaire peuvent souvent être plus apparentes en observant la course parce que cette activité demande plus de force et de puissance musculaire que la marche. L’utilisation du tapis roulant peut être aidante pour l’analyse de la locomotion. 4  Tests locomoteurs Test de vitesse de marche sur 10 mètres Test de 6 minutes de marche (endurance) Timed up and Go Timed stair test http://www.rehabmeasures.org/ Single hop tests pour instabilité chronique de la cheville Martin et col, 2021; Mulder et col, 2023 www.ulaval.ca 5 L’examen des capacités locomotrices peut aussi se faire à l’aide de test standardisés qui permettent d’évaluer la performance globale et d’effectuer le suivi au cours de l’épisode de soins. Il existe un grand nombre de tests dont les propriétés métrologiques sont connues et pour lesquels il existe de normes. On pourrait citer comme exemple les tests de vitesse de marche sur courte distance, par exemple le test de 10 mètres de marche, le test de marche de 6 minutes, qui mesure la distance parcourue en 6 minutes, le test «Timed up and go» qui combine les activités de se lever et s’asseoir, marcher sur courte distance et tourner pour changer de direction et enfin, le timed stair test qui est similaire au timed up and go mais qui comprend en plus un escalier de 13 marches qu’il faut monter et redescendre. Certains sites comme Rehabilitation Measures Database offre une description avec références à l’appui d’une foule de tests qui peuvent être utilisés pour documenter différentes variables utilisées lors de l’examen en physiothérapie, et notamment pour documenter la réalisation de diverses activités locomotrices. La sélection des tests doit être pertinente au regard des tâches que le client doit réaliser au quotidien. Malgré leurs qualités métrologiques discutables, les tests de sauts sur une jambe sont fréquemment utilisés pour documenter l’instabilité chronique de la cheville. Plus spécifiquement pour les personnes ayant une tendinopathie de la portion moyenne du tendon d’Achille, la mesure de l’intensité de la douleur (EVA 0-10) à la suite de 10 sauts sur 5 un pied exécutés successivement serait une bonne mesure de l’amélioration clinique. Cette mesure aurait aussi une bonne valeur pronostique en ce qui concerne le niveau fonctionnel 6 mois après l’évaluation initiale (les personnes qui ont une douleur plus intense après 10 sauts sur un pied à l’évaluation initiale auront un moins bon niveau fonctionnel à 6 mois). Il en est de même pour l’intensité de la douleur à la palpation du tendon. 5  Transferts et déplacements En post-opératoire : Déplacements dans le lit Changement de position de décubitus à assis à debout Équilibre Transfert lit-fauteuil Utilisation de la ridelle, position de la tête de lit Utilisation d’un auxiliaire de marche Priorité : sécurité et autonomie www.ulaval.ca 6 Lorsque le client est vu dans le cadre d’un suivi post-opératoire, il est également important de mettre une emphase particulière sur l’évaluation des transferts et déplacements de