Guyton ve Hall Tıbbi Fizyoloji - 12 Baskı PDF

ÜNİTE Solunum 37. Akciğer Ventilasyonu 38. Pulmoner Dolaşım, Pulmoner Ödem, Plevra Sıvısı 39. Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri; Solunum Zarında Oksijen ve Karbondioksit Difüzyonu 40. Kanda ve Doku Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin T...

ÜNİTE Solunum 37. Akciğer Ventilasyonu 38. Pulmoner Dolaşım, Pulmoner Ödem, Plevra Sıvısı 39. Gaz Değişiminin Fiziksel İlkeleri; Solunum Zarında Oksijen ve Karbondioksit Difüzyonu 40. Kanda ve Doku Sıvılarında Oksijen ve Karbondioksidin Taşınması 41. Solunumun Düzenlenmesi 42. Solunum Yetersizliği‐ Fizyopatolojisi, Tanısı, Oksijen Tedavisi  BOLUM 37 Akciğer Ventilasyonu Solunumun amacı, dokulara sternumu geriye omurgaya yaklaştıracak şekilde aşağı oksijen sağlamak ve karbon- doğru eğimli olduklarından, göğüs kafesinin yukarı doğru dioksidi uzaklaştırmaktır. kaldırılması akciğerleri genişletir. Göğüs kafesi yükseldiği Bu amacı gerçekleştirirken zaman, kaburgalar sternumu omurgadan doğrudan öne solunum, dört ana işlev yü- doğru uzaklaştıracak şekilde düzleşirler. Böyle- ce rütür: (1) havanın atmosfer maksimal inspirasyonda göğüs kafesinin arkadan öne ve akciğer alveolleri arasın- doğru çapı ekspirasyondaki çapının yaklaşık yüzde 20’si da içe ve dışa akımı, akciğer ventilasyonu4, (2) alveoller ile kadar artar. Bu nedenle, göğüs kafesini yükselten bütün kan arasında oksijen ve karbondioksidin difüzyonu; (3) kaslar inspirasyon kasları; aşağı çeken kaslar da ekspiras- gerekli oksijeni hücrelere taşımak ve oluşan karbondi- yon kasları olarak sınıflandırılırlar. Göğüs kafesini yüksel- oksidi hücrelerden uzaklaştırmak üzere kanda ve vücut ten en önemli kaslar, dış interkostal kaslardır. Fakat aynı sıvılarında oksijen ve karbondioksit taşınması ve (4) so- zamanda (1) sternumu yukarı doğru kaldıran sternoklei- lunumun düzenlenmesi ve ventilasyonun diğer yönleri. domastoid kaslar; (2) kaburgaların çoğunu yukarı kaldıran Bu bölüm akciğer ventilasyonunun irdelenmesiyle ilgilidir; serratus anterior ve (3) ilk iki kaburgayı yukarı kaldıran bunu takip eden beş bölüm diğer solunum işlevleri ve scaleni de yardımcı kaslardır. özel solunum problemlerinin fizyolojisiyle ilgili konuları Ekspirasyon sırasında göğüs kafesini aşağı doğru çe- kapsamaktadır. ken kaslar (1) alt kaburgaları aşağı doğru çekmede ve aynı zamanda diğer abdominal kaslarla birlikte karın için organlarını yukarıya, diyaframa doğru sıkıştırmada etkili Akciğer Ventilasyonunun Mekaniği rectus abdominalis ve (2) iç interkostal kaslardır. Şekil 37-1 aynı zamanda dış ve iç interkostal kasların inspirasyon ve ekspirasyonun meydana gelmesindeki etki Akciğerleri Genişleten ve Kasan Kaslar mekanizmalarını göstermektedir. Solda görüldüğü gibi, Akciğerler iki yolla genişleyebilir ve kasılabilirler: (1) göğüs ekspirasyonda, kaburgalar aşağı doğru bir açı yapar ve dış boşluğunu dikine olarak uzatan veya kısaltan diyaframın interkostal kaslar öne ve aşağı doğru uzanırlar. Bu kaslar aşağı ve yukarı hareketiyle ve (2) göğüs boşluğunun ön- kasıldıklarında, üst kaburgaları alt kaburgalara göre öne arka çapını artırmak ve azaltmak için kaburgaların yukarı doğru çekerler. Bu hareket, kaburgaları bir kaldıraç gibi ve aşağı hareketi ile. Şekil 37-1 bu iki mekanizmayı yukarı doğru yükselterek inspirasyona neden olur. İç göstermektedir. interkostal kasların kaburgalar arasındaki açısı zıt Normal sakin solunum, yukarıda belirtilen iki meka- yöndedir. Bu nedenle inspirasyondakinin tersine iç inter- nizmadan tamamen birincisiyle, yani diyaframın hareketi kostal kaslar kaldıraç gibi kaburgaları aşağıya çekmek su- ile gerçekleşmektedir. İnspirasyon sırasında, diyaframın retiyle ekspirasyon kasları olarak işlev yaparlar. kasılması akciğerlerin alt bölümlerini aşağıya doğru çeker. Bunu takip eden ekspirasyonda, diyafram basitçe gevşer; Akciğerlerde Havanın İçe ve Dışa Hareketine Neden akciğerlerin göğüs çeperinin ve karın dokularının elastik Olan Basınçlar gerikaçma yetenekleri akciğerleri sıkıştırır ve havayı dışarı Akciğerler, şişmiş durumda kalmasını sağlayacak bir atar. Ancak, şiddetli solunum sırasında elastik kuvvetler kuvvet olmadığı sürece, bir balon gibi kollabe olacak ve gerekli hızda ekspirasyon meydana getirecek güçte içindeki havayı tamamen trakea yoluyla dışarı boşaltacak değildir. Bunun için gerekli fazladan güç, esas olarak karın elastik bir yapıdadır. Aynı zamanda, göğüs boşluğunun kaslarının kasılması sonucu karın organlarının diyaframı orta bölümünde, mediastende hilumundan asıldığı yer alttan yukarı doğru iterek akciğerleri sıkıştırmasıyla elde dışında, akciğer ile göğüs kafesinin duvarı arasında hiçbir edilir. bağlantı da bulunmamaktadır. Bunun yerine, akciğerler Akciğerleri genişleten ikinci mekanizma göğüs kafesi- göğüs boşluğunda hareketlerini kolaylaştıran ince bir nin yukarı doğru kaldırılmasıdır. Şekil 37-1’in sol tarafında plevral sıvı tabakası ile çevrelenmiş bir halde, tam anla- görüldüğü gibi kaburgalar doğal istirahat durumunda 465 Ünite VII Solunum EKSPİRASYON İNSPİRASYON Artmış dikey çap Artmış Yükselmiş ön-arka çap göğüs kafesi Dış interkostaller kasılmış İÇ interkostaller gevşemiş Diyafram kasılması Abdominal kaslar kasılmış Şekil 37‐1 Göğüs kafesinin ekspirasyon ve inspirasyon sırasındaki kasılma ve genişleme mekanizmasında diyaframın kasılması, interkostal kasların işlevi ve kaburga kafesinin yükselmesi ve alçalması gösterilmiştir. mıyla göğüs boşluğunda “yüzmektedirler”. Üstelik, fazla sıvının devamlı lenfatik kanallara emilmesi, akciğer plev- rasının viseral yüzü ve göğüs boşluğunun paryetal plevra yüzü arasında hafif bir emme basıncı oluşturur. Bu ne- denle, akciğerler göğüs boşluğu genişledikçe ve daraldıkça kaygan bir ortamda serbestçe kaymaları dışında, göğüs duvarında sanki yapıştırılmış gibi durmaktadır. Plevra Basıncı ve Solunum Hareketleri Sırasındaki Değişiklikleri Plevra basıncı akciğer plevrası ve göğüs çeperi plevrası arasındaki dar alanda bulunan sıvı basıncıdır. Daha önce belirtildiği gibi, bu basınç, normalde hafif emici yani hafif negatif bir basınçtır. İnsipirasyonun başlangıcında normal plevra basıncı - 5 cm su civarındadır ve bu basınç, akciğerlerin istirahat durumunda açık kalması için gerekli emme basıncını oluşturur. Daha sonra normal inspirasyon sırasında göğüs kafesinin genişlemesi, ortalama -7,5 cm su’ya kadar düşen daha negatif bir basınç yaratır ve gittikçe artan bir kuvvet ile akciğerleri dışa doğru çeker. Plevra basıncı ve akciğer hacim değişiklikleri arasın- Şekil 37‐2 Normal soluma sırasında akciğer hacmi, alveol basıncı, daki bu ilişkiler Şekil 37-2’de gösterilmiştir. Alt kısımda plevra basıncı ve transpulmoner basınçtaki değişiklikler. inspirasyon sırasında plevra basıncının negativitesinin - 5’ten - 7,5’e artması ve üst kısımda akciğer hacminde 0,5 litre artış görülmektedir. Bunu takip eden ekspirasyon sırasında olaylar tamamen tersinedir. akışını sağlamak üzere, alveollerdeki basınç atmosfer ba- sıncından biraz daha düşük bir düzeye (sıfırın altına) in- Alveol Basıncı melidir. Şekil 37-2’deki ikinci eğri (“alveol basıncı” olarak Alveol basıncı, akciğer alveollerinin içindeki hava basıncıdır. belirtilen), normal inspirasyon sırasında alveol basıncının Glottisin açık olduğu ve akciğerlerden içeri veya dışarı yaklaşık -1 cm su basıncına düştüğünü göstermektedir. Bu hiçbir hava akımının olmadığı durumda, solunum ağacının zayıf negatif basınç, normal sakin inspirasyon için gerekli tüm bölgelerinde ve alveollere giden tüm yollardaki olan yaklaşık 0,5 litre havanın 2 saniyede akciğerlere basınçlar atmosfer basıncına eşittir. Bu basınç, - yani 0 cm girmesi için yeterlidir. su basıncı- havayollarında sıfır referans basıncı olarak Ekspirasyon sırasında tam tersine basınç değişiklikleri değerlendirilir. İnspirasyonda havanın içe doğru meydana gelir. Alveol basıncı +1 cm su kadar yükselir ve bu basınç, inspirasyonda alman 0,5 litre havayı, 2 ile 3 sa- niyelik ekspirasyon süresince akciğerlerden dışarıya atar. 466  " "'"»ra Bölüm 37 Akciğer Ventilasyonu Transpulmoner Basınç. Son olarak, Şekil 37-2’de alve- ol Fizyolojik serum ile dolu Hava ile dolu "ÛT 0,50" ve plevra basınçları arasındaki basınç farkı görülmektedir. Bu basınç farkına transpulmoner basınç adı verilir. Bu >o alveollerdeki ve akciğerlerin dış yüzü arasındaki basınç > Ekspirasyon farkıdır ve akciğerlerde gerikaçma basıncı olarak 2 >Oî adlandırılan ve solunumun her evresinde akciğerleri kol-