Farmacologia - Anti-anginosos PDF

Farmacologia - Antianginosos -> Angina consiste em um sintoma primário da doença isquêmica miocárdica. No Brasil, a prevalência é de 12 a 14% nos homens e 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos. A cada 30 casos de angina, ocorre 1 infarto agudo do miocárdio. A angina é caracterizada po...

Farmacologia - Antianginosos -> Angina consiste em um sintoma primário da doença isquêmica miocárdica. No Brasil, a prevalência é de 12 a 14% nos homens e 10 a 12% das mulheres com idades entre 65 a 84 anos. A cada 30 casos de angina, ocorre 1 infarto agudo do miocárdio. A angina é caracterizada por desconforto subesternal compressivo, que frequentemente se irradia para o ombro esquerdo, braço esquerdo, para o maxilar ou para o epigástrio. É causada por episódios transitórios de isquemia miocárdica. É importante que haja um equilíbrio entre a demanda e a oferta de oxigênio. Se a demanda por oxigênio aumenta sem que a oferta também aumente, haverá uma isquemia, ocasionando a angina. Classificação da angina: - Angina típica: As anginas podem aparecer pelo surgimento de placas ateroscleróticas, por exemplo. Existem dois tipos de angina relacionadas à aterosclerose: a angina instável, onde mesmo no repouso, o indivíduo sente a dor e a angina estável, onde o indivíduo apresenta dor pré-cordial após realizar esforço. Um indivíduo com angina estável pode evoluir para a instável. A angina estável é precipitada por estresse físico, emocional ou térmico e ocorre em função de uma estenose aterosclerótica fixa de uma artéria coronária epicárdica. A angina estável dura em média de 2 a 10 minutos. A angina estável é aliviada com repouso ou NTG sublingual. A angina instável acontece em repouso ou esforço mínimo e ocorre em função da ruptura de uma placa aterosclerótica, com adesão e agregação plaquetária. A angina instável pode durar até 20 minutos, em média. Pode ser aliviada com NTG sublingual. - Angina atípica: É caracterizada por ser uma angina vasoespástica, que está relacionada a contração intermitente, que provoca uma redução do fluxo sanguíneo, ocasionando uma oferta de oxigênio reduzida. Ocorre em repouso e pode provocar ataques noturnos de dor pré-cordial. Fatores de risco coronariano: Hipertensão, tabagismo, dislipidemia, diabetes e sedentarismo. Controle da circulação coronariana: As coronárias irrigam o músculo cardíaco e o fluxo sanguíneo aumenta durante a diástole, ou seja, durante o relaxamento, o miocárdio é irrigado pelas coronárias. Existem fatores que regulam esse processo, que possui dois controles: - Controle neurogênico: Ocorre quando há ativação simpática (espasmo coronariano) e ativação parassimpática (liberação de óxido nítrico). - Controle local: Ocorre por meio humoral, como o óxido nítrico (NO), bradicinina, PGs, endotelina e angiotensina II ou por meio químico pela adenosina. Fatores envolvidos no equilíbrio: A demanda de oxigênio depende da contratilidade do músculo cardíaco, frequência cardíaca e tensão parietal, que se será determinada pressão do ventrículo esquerdo (volume e raio ventricular). A pós-carga também aumenta a demanda de oxigênio. A oferta de oxigênio depende do fluxo sanguíneo coronariano. Toda vez que a demanda aumentar, o ideal é que a oferta aumente também. Se há um processo isquêmico do coração, ocasionará em um desequilíbrio entre demanda e oferta. Obs: Pré-carga e pós-carga: A pré-carga cardíaca é o volume de sangue entregue ao coração durante a fase de enchimento ventricular diastólica, ou seja, antes de cada contração. A hipertensão arterial influencia na pré-carga, pois provoca aumento da resistência vascular periférica, tornando os vasos sanguíneos mais rígidos, o que pode dificultar o retorno venoso e, consequentemente, reduzir a pré-carga, o que pode comprometer a função cardíaca. A pós-carga é a resistência que o coração precisa vencer para poder ejetar o sangue para o sistema circulatório durante a sístole ventricular. Em outras palavras, é a pressão que o coração precisa vencer para enviar o sangue para as artérias durante a contração cardíaca. Tratamento da angina: Pode ocorrer por diferentes mecanismos, sendo eles: angioplastia transluminal, cirurgia de revascularização miocárdica ou por meios farmacológicos. Obs: A angioplastia é realizada preferencialmente quando há um ou dois ramos coronários obstruídos. A cirurgia de revascularização ocorre principalmente quando há 3 ou mais ramos coronários obstruídos. Objetivo do tratamento farmacológico: Reduzir a demanda ou aumentar a oferta de oxigênio. A demanda pode ser reduzida pela redução da frequência cardíaca, redução da contratilidade, redução da pré-carga e da pós-carga. A oferta é aumentada por meio de uma vasodilatação coronariana. - Na angina estável, o objetivo é melhorar o equilíbrio entre suprimento e demanda de oxigênio no miocárdio. - Na angina instável, atuam prevenindo ou reduzindo a formação de trombos coronarianos. Aumentam o fluxo sanguíneo do miocárdio e evitam a progressão para infarto agudo do miocárdio. - Na angina variável, atuam evitando o vasoespasmo. Tratamento farmacológico da angina: Pode ser realizado com nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores beta adrenérgicos e nicorandil. -> Nitratos: São pró-fármacos que servem como fonte de óxido nítrico (NO). Os pró-fármacos precisam ser metabolizados para liberarem a substância ativa. Os nitratos mais utilizados são nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida. Todos irão atuar liberando o óxido nítrico de sua estrutura, promovendo vasodilatação. Na célula endotelial, há uma enzima denominada óxido nítrico sintase, que é ativada por substâncias como a acetilcolina e a bradicinina e passa a produzir o óxido nítrico, que se difunde para o músculo liso vascular, onde irá ativar a enzima guanilato ciclase e transforma GTP em GMP cíclico, reduzindo a concentração de cálcio intracelular e promovendo o relaxamento. - Os nitratos são indicados para o tratamento da angina estável, instável e variante. Na angina estável e instável, os nitratos promovem vasodilatação venosa e arterial, reduzindo a pré-carga e a pós-carga. Na angina variante, os nitratos promovem vasodilatação coronariana Os efeitos colaterais dos nitratos são: cefaléia, hipotensão postural, tontura, acentuação ou precipitação de edema periférico, tolerância e dermatite alérgica. - Mecanismo de ação dos nitratos: O dinitrato de isossorbida é administrado e metabolizado pelo fígado, que irá formar o mononitrato que penetra no músculo liso, onde irá sofrer ação da guanilato ciclase e formará GMP cíclico, reduzindo cálcio intracelular e promovendo o relaxamento. A nitroglicerina, por sua vez, não sofre ação da enzima guanilato ciclase, mas sim de enzimas citosólicas, mas que também irá formar GMP cíclico, reduzindo cálcio intracelular e promovendo o relaxamento. - Efeitos farmacológicos dos nitratos na circulação periférica e coronariana: Os nitratos, em baixas doses administradas promovem uma vasodilatação principalmente venosa. Em doses maiores, promove vasodilatação em artérias e arteríolas. A partir da vasodilatação venosa, a pré-carga é reduzida, pois a demanda de oxigênio pelo coração foi reduzida. A vasodilatação arterial promove uma redução da pós-carga, pois a demanda também foi reduzida. Os nitratos também promovem a vasodilatação coronariana, que irá aumentar a oferta de oxigênio. - Tolerância: O organismo do indivíduo pode criar mecanismos contra os mecanismos de ação dos nitratos. As principais hipóteses são: redução da biotransformação dos nitratos, aumento da liberação de catecolaminas e angiotensina, aumento da produção de radicais livres e redução da biodisponibilidade do óxido nítrico. A tolerância pode ser evitada administração intermitente (intervalo noturno de 8 a 12h para a angina estável e intervalo diurno de 8 a 12h para a angina instável). - Interação medicamentosa: Os nitratos não podem ser utilizados em conjunto com sildenafil, tadalafil e vardenafil, pois estes fármacos inibem a enzima fosfodiesterase 5, promovendo aumento do GMP cíclico, que irá promover a vasodilatação. Porém, quando um indivíduo já faz uso de nitrato, já possui quantidade elevada de GMP cíclico. -> Bloqueadores dos canais de cálcio: Ao bloquear os canais de cálcio, a entrada de cálcio na célula é reduzida e consequentemente a contração também é reduzida. Com isso, a vasodilatação é promovida. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser subdivididos em duas classes: - Não-diidropiridínicos (Não-DHP): Possuem ação preferencial pelos canais de cálcio no coração. São representados pelo verapamil e diltiazem, que causam redução da contratilidade cardíaca e da frequência cardíaca e, consequentemente, reduzindo o débito cardíaco e reduzindo a demanda de oxigênio. Esses fármacos atuam principalmente sobre os canais de cálcio presentes nos nodos sinoatrial e atrioventricular. Possuem pouca ação vasodilatadora periférica. - Diidropiridínicos (DHP): Atuam nos vasos, exceto os do coração. Reduzem a entrada de cálcio no músculo liso vascular, aumentando a vasodilatação arterial e reduzindo a resistência vascular periférica, reduzindo a pós-carga e reduzindo a demanda de oxigênio e aumentam a oferta de oxigênio, pois também promovem vasodilatação coronariana. Possuem pouca ação sobre a contratilidade cardíaca. São representados pelo nifedipina e pela amlodipina. Se a dose administrada desses fármacos for alta, podem provocar uma vasodilatação muito rápida e aumentar a demanda de oxigênio por uma descarga adrenérgica, pois a ativação dos receptores adrenérgicos aumentam o consumo de oxigênio pelas células. - Efeitos anti-isquêmicos: Reduzem a demanda de oxigênio em função da redução da frequência cardíaca, da contratilidade e da pós-carga. Também ocorre o aumento da oferta de oxigênio em função da vasodilatação coronariana e do fluxo colateral. - Verapamil e diltiazem possuem maior efeito na redução da pressão arterial, redução da contratilidade cardíaca e redução da frequência cardíaca. Nifedipina e amlodipina possuem maior efeito na vasodilatação periférica e coronariana e na redução da pressão arterial. - Os efeitos colaterais dos bloqueadores dos canais de cálcio são rubor, cefaléia, tontura e hipotensão, que estão relacionados principalmente à vasodilatação excessiva. Outros efeitos colaterais são edema de membros inferiores e insuficiência cardíaca. Os bloqueadores dos canais de cálcio são indicados para angina variável e estável, principalmente, além da indicação para tratamento crônico do infarto agudo do miocárdio. -> Beta-bloqueadores: Os fármacos beta bloqueadores são classificados em: antagonistas beta 1 e beta 2, antagonistas beta 1 e antagonistas beta 1 e beta 2 + antagonistas alfa 1. Possuem ações farmacológicas seletivas para cada tipo de receptor. - Efeitos anti-isquêmicos: Ao inibir os receptores beta 1 adrenérgicos, haverá redução da frequência cardíaca, redução da tensão parietal, redução da contratilidade e redução da chance de arritmias. Consequentemente, haverá redução da demanda de oxigênio e aumento da demanda de oxigênio. Neste caso, não ocorre vasodilatação, apenas um aumento do tempo de perfusão diastólica, o que ocasiona no aumento da oferta por oxigênio. - Efeito protetor sobre o infarto agudo do miocárdio: Após um infarto, ocorre alta liberação de catecolaminas, que atuam aumentando a atividade cardíaca, que ocasiona no aumento da demanda de oxigênio. Porém, isso não é o ideal, pois uma parte do coração já teve um infarto e a partir de um aumento da atividade cardíaca, aumenta a chance de um infarto reincidente. Nesse sentido, os beta-bloqueadores inibem a ação das das catecolaminas, reduzindo a incidência de morte súbita por arritmias pós infarto agudo do miocárdio. - Os efeitos adversos dos beta-bloqueadores são broncoespasmo, bradicardia, hipotensão, fadiga, distúrbios de sono e depressão no SNC e disfunção erétil. Os beta-bloqueadores são indicados para a angina estável, instável e para reduzir a mortalidade do infarto agudo do miocárdio. -> Nicorandil: Combina os efeitos de doador de óxido nítrico com os de ativador de potássio ATPase do músculo liso vascular. A partir da ativação dos canais de potássio sensíveis ao ATP, ocorre aumento do efluxo de potássio e redução do influxo de cálcio. Possuem efeito vasodilatador. São rapidamente absorvidos por via oral, possuem biodisponibilidade superior a 75% e início rápido de ação, sendo eliminados pela via renal. Os efeitos colaterais do nicorandil são cefaléia, hipotensão postural, tontura e náuseas.