Farmacología Clínica - Caso Clínico - PDF

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS TEMA 18.2. Mujer de 48 años (69 kg, 164cm) recientemente diagnosticada de insuficiencia cardiaca inducida por enolismo, con LVEF del 20%. Actualmente muy limitada para sus actividades diarias, con disnea y f...

FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS TEMA 18.2. Mujer de 48 años (69 kg, 164cm) recientemente diagnosticada de insuficiencia cardiaca inducida por enolismo, con LVEF del 20%. Actualmente muy limitada para sus actividades diarias, con disnea y fatiga (catalogada como NYHA III). Está tomando lisinopril 40 mg od, furosemida 40 mg bid, carvedilol 12,5 mg bid, espironolactona 25 mg od y digoxina 0,125 mg od (todo oral), sin cambios de tratamiento al menos en el último mes. Su analítica de control incluye entre sus resultados: Na= 140 mEq/L, K=4 mEq/L, Cl= 105 mEq/L, HCO3- = 26mEq/L, Ca= 9 mEq/L, Fosfato= 2,8 mg/dL, Mg = 2 mEq/L, BUN=12 mg/dl, SCr= 0,8 mg/dl, Glucosa = 98 mg/dl y digoxinemia= 0,7 ng/ml. En cuanto a signos vitales, destaca PA 112/70 mmHg y FC 72 lpm. No se observa edema en extremidades inferiores. ¿Cuál es la mejor manera para maximizar la eficacia del tratamiento de esta paciente? A. Incrementar carvedilol a 25 mg bid B. Incrementar lisinopril a 80 mg od. C. Incrementar furosemida a 80 mg bid D. Incrementar digoxina a 0,25 mg od. RESPUESTA: A Como hice en el tema anterior, primero vamos a explicar la teoría y después al final resolvemos el caso clínico…. La insuficiencia cardíaca (IC o HF) es un complejo síndrome definido por la incapacidad del corazón para satisfacer la demanda de sangre de los órganos. Es un problema creciente, que se manifiesta sobre todo a partir de los 60 años, con ligera preferencia por la mujer (IMPORTANTE), siendo la desembocadura de otras muchas enfermedades crónicas. Más del 50% de los pacientes no sobreviven a los 5 años del diagnóstico. El gasto cardiaco, producto entre la frecuencia cardiaca (latidos/min) y el volumen sistólico (ml), está en el centro del abordaje farmacoterapéutico. Este punto es a modo de repaso, para que nos situemos. FRECUENCIA CARDIACA. Está controlada por el sistema nervioso simpático gracias a los receptores beta adrenérgicos. 1 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS VOLUMEN SISTÓLICO depende de numerosos factores que modifican la precarga, postcarga y la contractilidad cardiaca. ➔ La PRECARGA, como medida de presión de llenado del VI, depende de la relajación ventricular, de la contracción atrial y del retorno venoso. ➔ La POSTCARGA, resistencia a la eyección ventricular, viene regulada por factores como la presión arterial. ➔ La CONTRACTILIDAD, una propiedad intrínseca del corazón, depende del SNS y de las catecolaminas circulantes. Cuando el gasto cardiaco disminuye, el organismo intenta compensar la situación a través de varios mecanismos que acaban por ser más perjudiciales que beneficiosos. Limitarse a leer el diagrama. En el centro, el mecanismo de Frank Starling (retención de sodio y agua). Todos los mecanismos acaban fracasando al incrementar la demanda oxigénica del miocardio, que tampoco se abastece debidamente por el bajo gasto. Entre los MECANISMOS COMPENSADORES podemos encontrar: 1. Respuesta barorreceptora a nivel del SNS. El cuerpo cree que no hay volumen cuando lo que no hay es gasto cardiaco y produce la activación del SNC, incrementando FC y contractilidad. Al aumentar la FC, aumenta el consumo de 02 del corazón y esto puede ser más perjudicial que beneficioso. 2. SRAA comienza a funcionar en el momento en que el cuerpo detecta que no hay volumen 2 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS suficiente, cuando en realidad sí que hay volumen suficiente pero lo que falla es el gasto cardiaco, siendo insuficiente. Afecta sobre todo al riñón, que tiene como consecuencia una disminución de la filtración glomerular. Con la disminución del filtrado glomerular, se produce una retención de fluidos, dando lugar finalmente a un incremento de precarga. Al incrementar la precarga, se incrementa el gasto cardíaco pero también la demanda oxigénica del corazón siendo perjudicial en determinadas circunstancias. 3. Ley de Frank-Starling. Provoca un incremento de la tensión de la pared ventricular mediante la hipertrofia (aumento de extensión y formación de puentes de actina-miosina) e hiperplasia de miocitos. Quizás este es el peor mecanismo de compensación porque hipertrofia el corazón, provocando un aumento de la contracción y aumento enorme de la demanda de O2 dando lugar a problemas graves. Las alteraciones funcionales y estructurales que se acumulan determinan la fracción de eyección (LVEF), porcentaje del VFD (volumen de fin de diástole) que representa el VS (volumen sistólico). Los defectos sistólicos suelen conllevar LVEF menores, determinando INSUFICIENCIA CARDIACA DE BAJO GASTO O BAJA FRACCIÓN DE EYECCIÓN. Se nombra HFrEF (en inglés) donde LVEF 50%. Suponen ⅓ de las IC por HTA mayoritariamente. A caballo entre ambas queda la HFmEF donde LVEF está entre 40-50%. Ahora nos olvidamos de las dos últimas y nos centramos en HFrEF o IC de bajo gasto. La HF puede existir en uno de dos estados clínicos: Si el balance hidroelectrolítico y la sintomatología se encuentran estables, se dice que el paciente está COMPENSADO. De esto va a ir la clase entera Si por el contrario existe sobrecarga de volumen o empeoramiento de los síntomas, el paciente estará DESCOMPENSADO. A continuación, hay una tabla de circunstancias que producen inestabilización de IC o agudización del proceso. Las más importantes son: Fenómenos cardíacos como isquemia, endocarditis, arritmias… HTA mal controlada Problemas metabólicos que producen una hiperestimulación simpática como hipertiroidismo. Sepsis Embarazo 3 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Problemas de función renal Problemas relacionados con la vida diaria (estilo del paciente) como problemas de dieta. Uso de cardiotoxinas (cocaína, alcohol). Medicamentos que se consideran cardiotoxinas como ANTRACICLINAS. Son importantes en el tema de cáncer de mama ya que son los principales fármacos que se utilizan y veremos que son cardiotóxicos por excelencia, hasta el punto de que tienen dosis límite por encima de lacual no se puede administrar en el resto de vida del paciente. Otros medicamentos como ibuprofeno (AINES), COX-2 o fármacos utilizados en esclerosis múltiple como antiTNF-alfa son inductores de agudización de IC. A continuación, pongo una tabla de medicamentos que pueden provocar agudización de IC. No hay que saberlo solo como curiosidad. 4 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Conviene no perder de vista la sintomatología de la enfermedad donde podemos encontrar: Disnea Ortopnea Dificultad respiratoria Edema pulmonar Esta tabla resume la sintomatología que puede aparecer en IC, pero no hay que saberla, solo a modo de información. 1.2. ESTADIFICACIÓN (IMPORTANTE) Es importante la estadificación porque dependiendo del estadio en el que esté el paciente, se le pone un tratamiento u otro. ➔ CLASIFICACIÓN DE NYHA Es una clasificación de tipo funcional Desventaja: paciente va saltando entre clase y clase - CLASE I: No hay limitación de la actividad física. - CLASE II: Hay limitación leve de la actividad física. - CLASE III: Hay limitación moderada de la actividad física, pero en reposo seencuentra bien. - CLASE IV: Síntomas en reposo. 5 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS ➔ CLASIFICACIÓN ACCF/AHA Clasificación progresiva. Es una clasificación que se parece a las usadas en oncología, si el paciente llega a clase C, aunque mejore siempre va a ir a clase C y se trata siempre como paciente de clase C. Los objetivos del tratamiento individualizado de la HFrEF son: 1. Prevenir la aparición de la sintomatología, o en su defecto, reducirla todo lo posible. 2. Prevenir las hospitalizaciones o, en su defecto, reducir su duración. 3. Tornar lo más lenta posible su progresión sobre todo la hipertrofia cardiaca. 4. Mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. ES UNA ENFERMEDAD SIN CURA!!! IMP Antes de valorar el tratamiento con medicamentos se deben maximizar las opciones NO FARMACOLÓGICAS. Cualquier factor de riesgo de desarrollo o de empeoramiento de la HFrEf debe abordarse adecuadamente. IMPORTANTE. La HFrEF es una de las patologías donde mejores resultados producen las medidas higiénico-dietéticas, como el control del peso, práctica de ejercicio físico o, en menor medida, la contención en la ingesta de sodio y agua. 2.1. TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE ACCF/AHA ESTADIO A. - Pacientes que están en riesgo de desarrollar IC por hipertensión, aterosclerosis, diabetes, obesidad, cualquier síndrome metabólico o que estén tomando cardiotoxinas (pacientes tratados con quimioterapia basada en antraciclinas). - Los pacientes en el estadio A se benefician del tratamiento de base de las situaciones de riesgo que motivan su clasificación en este grupo, es decir, se busca tratar la patología de base. - Es un paciente que no tiene realmente IC por lo que es suficiente con intervenciones en el estilo de vida y tratamiento de enfermedad de base (IECA o ARA II en HTA, o incluso, estatinas si es necesario) que pueda desembocar en IC. 6 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS ESTADIO B. - En este estadio existe daño estructural miocárdico, es decir, son pacientes con patología vascular. - En el tratamiento aplicamos un tratamiento específico de la patología previniendo la aparición de síntomas (EN ESTE ESTADIO NO HAY SÍNTOMAS) y evitando que se siga dando el remodelado que empeora el pronóstico - En este caso se meten las dos piedras angulares de tratamiento: IECA/ARA II + BETABLOQUEANTES. Además se pueden añadir intervenciones no farmacológicas en casos seleccionados como la implantación de cardioversor. - La intención es interferir en las vías neurohormonales para evitar el remodelado miocárdico. ESTADIO C. - Aparece IC con SÍNTOMAS. - En el caso de IC con FE preservada, se trata el problema raíz como puede ser la HTA. - En la IC de bajo gasto → se amplía el catálogo de opciones a diuréticos, antagonistas de aldosterona, digoxina, nitratos… en función del control de síntomas. - Los objetivos en este estadio son control de síntomas, educación al paciente, prevenir hospitalizaciones y disminuir la mortalidad. ESTADIO D. La sintomatología continúa incluso en reposo y a pesar del tratamiento el paciente entra en estadio D, en el que la cosa se pone sombría. Son pacientes que pueden ser candidatos a trasplante. 7 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS - Es la principal estrategia de tratamiento farmacológico, habida cuenta de la raíz neurohormonal de la HFrEF. - Mejora la sintomatología, reduce la progresión de la enfermedad e incrementa la cantidad y calidad de vida de los pacientes. Este esquema es muy importante aprendérselo bien, es altamente probable que salgan preguntas de aquí. Tranquilidad que lo vamos a desarrollar en este apartado. En los cuadros grises de la parte de arriba del esquema hay definiciones de las fases de un proceso farmacoterapéutico que son 5: - FASE 1: Diagnóstico de una enfermedad de manera general. - FASE 2: Veo los casos particulares que se pueden dar con un paciente concreto. - FASE 3: Elegir una o varias opciones terapéuticas. - FASE 4: Re-evaluación de síntomas tras un periodo de tiempo variable. - FASE 5: En función de los resultados obtenidos en fase 4, consideramos la posibilidad de añadir otra opción terapéutica o, incluso, cambiar de estadio al paciente. 1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ACEi) Evitan la activación de la angiotensina 1 (a angiotensina 2 (AT2), que incrementa la RVS (resistencia vascular sistémica) y favorece la retención de sodio y agua medida por aldosterona), así como la degradación de bradicinina (vasodilatadora a través de la liberación de histamina y prostaglandina). Por lo tanto, al inhibir la ECA, disminuye angiotensina 2 y aumenta bradicinina, por lo que aparece un doble efecto favorable. Recomendados en TODOS LOS ESTADIOS. Todos son EQUIVALENTES en este contexto excepto fosinopril y quinapril. Se titulan desde dosis bajas y por duplicación hasta la máxima posible dentro de lo establecido en las fichas técnicas (IMPORTANTE) 8 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Sus principales efectos adversos son TOS y ANGIOEDEMA, cierto deterioro de la función renal, hipotensión e hiperpotasemia. La tos aparece debido a la acumulación de bradicinina. Contraindicados en el embarazo, sobre todo en el primer trimestre. 2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARB o ARA-II) Bloquean selectivamente los receptores de AT1 sin afectar a los AT2 (asociados a vasodilatación) ni a bradicinina. Comparten indicación con los anteriores, de los que se consideran equivalentes terapéuticos (con menor experiencia). Comparten su modo de empleo, siempre subimos de dosis cada 2-3 semanas hasta la máxima que sea posible. Perfil de efectos adversos es solapable a excepción de la TOS y de la CONTRAINDICACIÓN EN EL EMBARAZO. No hay tos porque no se afecta la bradicinina. NO SE RECOMIENDA JUNTARLOS sobre todo por efectos adversos a nivel del perfil hidroelectrolítico. 3. BETA-BLOQUEANTES Antagonizan el efecto de noradrenalina y de las catecolaminas circulantes, con efecto cronotrópico negativo. Tienen indicación formal bisoprolol, metoprolol y carvedilol (con efecto alfa1- bloqueante) tras controlar los síntomas con el ACEi/ARB y con el paciente euvolémico y normotenso. Su inicio y cese también se adscribe a titulación, doblando cada 2-3 semanas hasta alcanzar la máxima posible, donde hay que intentar mantenerse. Causa edema por retención de sodio y agua, hipotensión, fatiga o debilidad. 4. INHIBIDORES DE NEPRISILINA (ARNI) Indicado en NYHA II-III con PA controlada y pacientes que hayan tenido previamente IECA/ARA-II y no tengan contraindicación a sacubitril o valsartán. Inhiben una enzima (neprisilina) responsable del clavado de diversos péptidos implicados en la vasodilatación y en la disminución de la retención de sodio y agua (sustancia P, péptidos natriuréticos, bradicinina) pero también de AT2, por lo que requieren un ARB (antagonista de angiotensina). Su posicionamiento terapéutico está cambiando al albur de nuevos ensayos clínicos (reducción del riesgo relativo de muerte cardiovascular 20% menor frente a enalaprilo). Sacubril (con valsartán) es su único miembro y está disponible con tres fuerzas: 49/51 mg bid, 24/26 mg bid y 97/103 mg bid. El perfil de efectos adversos es solapable al de los ACEi (incluyendo la tos). 9 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS 5. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES MINERALOCORTICOIDES (ARA). NO CONFUNDIR CON ARA-II Se utilizan en NYHA clase II-IV siempre y cuando la función renal sea suficiente y el potasio esté por debajo de 5. Inhiben directamente los receptores de aldosterona, oponiéndose a la retención de sodio y agua que causan, a la vez que ahorran potasio y magnesio. También se oponen a la estimulación catecolaminérgica, ralentizan la hipertrofia cardiaca y reducen el riesgo de arritmias. Requieren ajuste por función renal disminuida (ClCr entre 30-49 mL/min) y están contraindicados por debajo de este límite. Tampoco pueden utilizarse en hiperpotasemia. La hiperpotasemia es su efecto adverso más frecuente (20%, monitorización mensual al inicio y ante cambios después), siendo la ginecomastia el más raro. 6. OXIDO NITRICO Y OTROS HEMODINÁMICOS COMPLEMENTARIOS. El ÓXIDO NÍTRICO reduce la precarga al causar vasodilatación venosa por activación del GMPc pero también frena el remodelado cardiaco y el daño oxidativo. Se emplea con HIDRALAZINA, que al relajar el músculo liso arterial reduce la postcarga. Se ha visto sumamente efectiva en determinadas etnias, sobre todo en raza negra!!!!! Además, se puede utilizar en NYHA clase III-IV. Sus efectos adversos más comunes son dolor de cabeza e hipotensión; el más raro, una forma idiosincrásica de lupus. 7. DIURÉTICOS sobre todo en descompensaciones, a largo plazo no está de moda usarlos. Relegados a los pacientes con evidencia de retención de fluidos, al favorecer la eliminación de sodio y agua. Aunque a largo plazo mejoran la tolerancia al ejercicio, carecen de efecto en la mortalidad. Los diuréticos del asa (ej: furosemida) serían preferentes por su mayor capacidad diurética y por retener cierto grado de actividad en insuficiencia renal, pero su absorción oral es más errática que con las tiazidas (ejemplo: HCTZ). IMPORTANTE. Se recomienda mantenerlos a las DOSIS MÍNIMAMENTE EFECTIVAS (las justas para evitar la reincidencia del edema). La depleción de K y Mg es su principal efecto adverso, junto al daño renal agudo por sobrediuresis. 8. OTRAS ESTRATEGIAS: IVABRADINA Y DIGOXINA. IVABRADINA. Presenta efectos cronotrópicos negativos sin afectar a la presión arterial ni a la contractilidad cardiaca. El destino del tratamiento dependerá de la FC del paciente. Las dosis dependen de la FC por lo que interesa monitorizarla: Se inicia a 5 mg bid sólo si HR > 70 bpm, subiendo a 7,5 mg bid si HR> 60 al cabo de 2-4 semanas (bajando a 2,5 mg bid o suspendiendo en caso de bradicardia). 10 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS Se utiliza en pacientes estadios NYHA II-III, pacientes con ritmo sinusal normal, FC > 70 lpm y en tratamiento previo con betabloqueantes a dosis máxima. Aunque se ha empleado durante décadas por efecto inotrópico positivo y su ligero carácter simpaticolítico, DIGOXINA (valles de 0,5-0,9 ng/mL) está en desuso y apenas se recomienda de forma preferente si el paciente presenta FA. PREGUNTA EXAMEN. DOSIS DE DIGOXINA (VALLES) EN FUNCIÓN DE SI SE USA PARA IC o FA (está en el tema 18.1) La evidencia es mucho menor en otras opciones, como la anticoagulación o el uso de dapagliflozina. IMPORTANTE. Los antagonistas del calcio no se recomiendan si se usan exclusivamente para esta indicación porque tienen efecto inotrópico negativo. TABLAS DE DOSIS. CONSULTA. NO ENTRA. En las diapositivas aparecen unas tablas de dosis que el profesor dijo que no había que aprendérselas. Son bastante largas y creo que es inútil pero si os interesan o tenéis mucho tiempo libre están en las diapositivas del campus (diapositivas 39, 40 y 41) Volvemos al caso clínico del inicio del tema: Mujer de 48 años (69 kg, 164cm) recientemente diagnosticada de insuficiencia cardiaca inducida por enolismo, con LVEF del 20%. Actualmente muy limitada para sus actividades diarias, con disnea y fatiga (catalogada como NYHA III). Está tomando lisinopril 40 mg od, furosemida 40 mg bid, carvedilol 12,5 mg bid, espironolactona 25 mg od y digoxina 0,125 mg od (todo oral), sin cambios de tratamiento al menos en el último mes. Su analítica de control incluye entre sus resultados: Na= 140 mEq/L, K=4 mEq/L, Cl= 105 mEq/L, HCO3- = 26mEq/L, Ca= 9 mEq/L, Fosfato= 2,8 mg/dL, Mg = 2 mEq/L, BUN=12 mg/dl, SCr= 0,8 mg/dl, Glucosa = 98mg/dl y digoxinemia= 0,7 ng/ml. En cuanto a signos vitales, destaca PA 112/70 mmHg y FC 72 lpm. No se observa edema en extremidades inferiores. ¿Cuál es la mejor manera para maximizar la eficacia del tratamiento de esta paciente? E. Incrementar carvedilol a 25 mg bid F. Incrementar lisinopril a 80 mg od. G. Incrementar furosemida a 80 mg bid H. Incrementar digoxina a 0,25 mg od. RESPUESTA: A EXPLICACIÓN (NOTA. Las dosis máximas y mínimas vienen en las tablas de dosis que no hay que saber para el examen) En efecto, aún tenemos margen para incrementar la dosis de carvedilol. Se recomienda utilizar las dosis máximas tolerables al haber demostrado menor mortalidad. Monitorizando FC (ahora la tiene OK) y PA no debería haber problemas. Lisinopril se está utilizando ya a dosis máximas, con excelentes resultados en el componente hipertensivo de la paciente. Incrementar furosemida no tendría mucho sentido teniendo a la paciente sin edemas con la dosis actual. 11 FARMACOLOGÍA CLÍNICA APUNTANDO GALLINAS La digoxinemia de la paciente está en rango. Además, podríamos plantearnos su utilidad real en ella al no presentar FA concomitante. Varón de 72 años (85 kg, 183 cm) con historia de enfermedad coronaria (infarto de miocardio hace tres años), hipertensión, enfermedad arterial periférica, depresión, insuficiencia renal (SCr 2,8 mg/dl basales), osteoartritis, hipotiroidismo e insuficiencia cardiaca (LVEF 25%, actualmente estable y catalogado como NYHA II). Está tomando aspirina 100 mg od, simvastatina 40 mg od, enalapril 5 mg bid, metoprolol 50 mg od, furosemida 80 mg bid, cilostazol 100 mg bid, paracetamol 500 mg qid, sertralina 100 mg od y levotiroxina 100 mcg od. De entre sus signos vitales destacan PA 128/74 mmHg y FC 74 lpm, y en su analítica no se muestran alteraciones hidroelectrolíticas. ¿Cuál es la mejor manera para maximizar la eficacia del tratamiento de esta paciente? a. Sustituir metoprolol por carvedilol a 12,5 mg bid. b. Incrementar enalapril a 10 mg bid. c. Añadir espironolactona 25 mg od d. Añadir digoxina a 0,25 mg od. RESPUESTA: B EXPLICACIÓN Ocurre con los IECAs lo mismo que con los beta-bloqueantes: merece la pena alcanzar la dosis máxima si el paciente así lo tolera. Además, hay aún cierto margen de bajada de la presión arterial (la sistólica está cerca del límite). Aunque carvedilol presenta un mecanismo de acción adicional (el bloqueo alfa) no existe consenso suficiente como para recomendarlo frente al resto. La espironolactona no puede indicarse en un paciente con el grado de función renal tan disminuido. La digoxina tiene tres factores en contra de su uso: función renal disminuida, ausencia de FA y existencia de otras alternativas. 12