Insuficiencia cardiaca, Sindrome coronario e Inotropicos positivos 4.pdf

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 20. FÁRMACOS DE UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y SÍNDROME CORONARIO. INOTRÓPICOS POSITIVOS 1. INT RODUCCIÓN DIGITÁLICOS E INOTRÓPICOS. Se trata de un grupo farmacológico de amplia utilizaci...

BLOQUE V. FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR TEMA 20. FÁRMACOS DE UTILIZACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y SÍNDROME CORONARIO. INOTRÓPICOS POSITIVOS 1. INT RODUCCIÓN DIGITÁLICOS E INOTRÓPICOS. Se trata de un grupo farmacológico de amplia utilización, y son bastante antiguos. Desde hace miles de años, en algunas civilizaciones, se utilizaban como venenos. Entrados en la edad moderna, empezaron a utilizarse desde una perspectiva terapéutica. Están bastante distribuidos por la naturaleza, tanto en plantas como en animales. Durante muchos años fueron utilizadas como venenos, para animales o con un objetivo homicida. No fue hasta el año 1785 cuando su utilización como sustancias terapéuticas quedo “consagrada”. William Withering publicó un libro llamado “Descripción de la planta digital y…” con algunos de sus usos en medicina con observaciones en la hidropesía de otras enfermedades. La hidropesía es la acumulación de líquidos en las cavidades del cuerpo (edemas). En ese momento, lo más significativo de la IC eran los edemas. Alcanzan una utilización rutinaria de más de dos siglos, y esto nos lleva a pensar que son fármacos claramente consolidados en la práctica clínica, pero también nos lleva a la paradoja de que no tenemos ensayos clínicos que demuestren su eficacia y seguridad (balance beneficio/riesgo no está claro si es positivo). Desde un punto de vista químico, dentro de los digitálicos podemos encontrar varios principios activos: - Digoxina La digoxina es el más utilizado. El resto, hace 20 años tenían un cierto uso, ya - Digitoxina que se les atribuía algunas propiedades no tan claras. El lanatosido tenía una - Metildigoxina acción más rápida que la digoxina, y la digitoxina se elimina fundamentalmente - Lanatosido por vía hepática, por lo que podía estar indicado en pacientes con insuficiencia - Ouabaina renal. 2. EST RUCT URA QUÍMICA Está constituida por distintos ciclos a los que se le une una cadena de hidrocarbonos. Los digitálicos están compuestos por un núcleo esteroideo y por una lactona. A esa unión del núcleo esteroideo y la lactona es a lo que denominamos aglicona (parte de la molécula que se une al receptor, por lo tanto es la responsable de la acción farmacológica). En función de lo que se una lateralmente a esta aglicona, se producen o aparecen los distintos digitálicos, pero lo que cambia fundamentalmente entre ellos es la farmacocinética. 3. MECANISMO DE ACCI ÓN A nivel molecular, produce una serie de acciones: - Inhibición de la bomba Na+/K+ del músculo cardiaco - Esa inhibición va a tener como consecuencia el acúmulo de sodio intracelular - Esto va a facilitar la función de la bomba Na+/Ca2+ - De esta forma, van a aumentar los niveles de calcio intracelular Este aumento es, fundamentalmente, el responsable del efecto inotrópico positivo: el calcio es necesario para la contracción del músculo esquelético, liso y cardiaco; por lo que la acumulación de calcio en el interior de las células del músculo cardiaco facilita su contracción. Además, los cambios en las concentraciones de electrolitos tienen efectos electrofisiológicos relevantes: disminución de la velocidad de conducción a nivel del nodo AV, aumento del periodo refractario del nodo AV. Por lo tanto, disminuye el nº impulsos que atraviesan el NAV. Estas dos acciones, el efecto inotrópico positivo y el efecto sobre el nodo auriculo-ventricular, son las responsables de sus efectos terapéuticos. 4. FARMACOCINÉTICA (digoxina) La farmacocinética de cada principio activo va a depender del radical, pero tomamos como referencia la digoxina. - Administración VO o IV (parenteral), nunca por vía IM porque puede producir necrosis en la zona de administración, y su absorción es bastante errática. Para VO disponemos de presentaciones en comprimidos o presentaciones líquidas (soluciones), la solución puede estar indicada en los extremos de la vida (niños y ancianos, para ajustar dosis y por problemas de deglución), pero la presentación más utilizada es en comprimido. - Biodisponibilidad: 50-60%, variable entre presentaciones comerciales: la digoxina es uno de los fármacos que no se deben cambiar por otro en un paciente, para evitar cambios en la biodisponibilidad y cambios en la concentración plasmática y, por tanto, en el efecto terapéutico. - Vd: muy alto (unión al músculo, por lo que la digoxina actuaría como un compartimento periférico profundo) - Modelo bicompartimental: se adapta muy bien al curso temporal de las concentraciones plasmáticas cuando se administra la digoxina. - Eliminación renal - Semivida: 24-36 horas Otros fármacos: - La digitoxina se elimina por metabolismo hepático, lo que era recomendable en pacientes con insuficiencia renal. Esta hipotética ventaja no es tan clara, pues la semivida es muy larga (2-3 veces mayor que la digoxina), por lo que al final el problema es que si un paciente se intoxica con digitoxina, la principal medida terapéutica en la intoxicación digitálica sería suspender el TTO. - Metildigoxina: en cierta medida es un profármaco y se metaboliza en hígado a digoxina, por lo que realmente no tiene grandes ventajas sobre la digoxina. En general, los digitálicos se utilizan en tratamientos crónicos, lo que hace que pongamos una pauta y se deje, pero a veces se quiere conseguir un efecto muy rápido, que el paciente tenga el efecto de manera rápida, por lo que en esa situación: para alcanzar el volumen de distribución estacionario, deben pasar 5 vidas medias de digoxina; si se quiere conseguir el efecto máximo de manera rápida se debería administrar una dosis de carga (dos o tres veces la dosis pautada de manera inicial). 5. USOS CLÍNICOS Tienen la capacidad de aumentar la fuerza de contracción del corazón y la capacidad de disminuir el número de impulsos que pasan por el NAV; desde esta perspectiva, la digoxina está indicada en: - Insuficiencia cardiaca - Arritmias auriculares rápidas, sobre todo la fibrilación auricular (el problema de la FA no es tanto la FA en si sino cómo está afectado el ventrículo; se puede vivir con FA si el ventrículo va a un ritmo más o menos fisiológico). Los digitales van a disminuir la frecuencia ventricular en las arritmias auriculares rápidas; no quitan la arritmia de la aurícula, pero se evita la posible afectación del ventrículo. Por tanto, si están indicados en la IC y en arritmias auriculares (FA), será particularmente útil la administración de digoxina en pacientes que tengan ambas patologías. CONT ROL DEL T RAT AMIENTO - Respuesta clínica: frecuencia cardiaca:  La digoxina disminuye el nº de impulsos que pasan y, además, disminuye la FC (bradicardia sinusal), y esto puede ser por sobredosificación.  Si observamos una taquicardia, puede ser porque la dosis no es suficiente. - Niveles séricos:  Rango 0.5-2 ng/ml  El rango es muy aproximativo/orientativo: si el paciente está intoxicado, aunque las cifras estén dentro del rango terapéutico, se debe disminuir la dosis.  La muestra debe sacarse en las concentraciones mínimas, que se tiene justo antes de dar la siguiente dosis. Si se saca mal la dosis, las concentraciones estarán seguramente elevadas, y se reducirá la dosis pensando que el paciente está intoxicado cuando realmente no lo está. La dosis hay que obtenerla en la hora correcta, en el momento más adecuado posible, que es la concentración basal. 6. PROBLEMAS Los digitálicos es necesario utilizarlos con mucha precaución cuando ocurren alguna de estas situaciones: - Bloqueos AV: puede agravarlos - Bradicardia sinusal: incrementaría - Miocardiopatía hipertrófica: la salida de sangre disminuirá aún más - Síndrome de Wolff-Parkinson-White: enfermedad que produce un incremento del tiempo de arritmias, debido a la presencia de tejido de conducción entre aurícula y ventrículo distinto del tejido del NAV. La existencia de ese tejido diferente puede hacer que se produzcan arritmias por reentrada. La digoxina aumenta el riesgo de que ocurran taquicardias supraventriculares en pacientes con esta enfermedad. - Cardioversión: cuando se va a llevar a cabo una cardioversión, conviene que el paciente no esté tomando digoxina. - Insuficiencia renal: cuidado porque la eliminación de la digoxina se produce a ese nivel (cuadros de intoxicación si no ajustamos bien la dosis). 7. REACCIONES ADVERS AS (RAM) - Intoxicación digitálica: es el principal efecto adverso, y tiene signos muy variados  Náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal (aparato digestivo)  Arritmias, bloqueos, parada cardiaca (sistema cardiovascular)  Cefalea, visión doble y borrosa, alteraciones de la visión cromática, confusión (sistema nervioso) - Factores favorecedores de la intoxicación:  Hipoxia, hipopotasemia, acidosis, hipotiroidismo, ancianos - Por su estructura química:  Ginecomastia (por el núcleo esteroideo), cuadros de hipersensibilidad T RAT AMIENT O EN CASO DE INTOXICACIÓN Principalmente, el tratamiento de una intoxicación digitálica es suspender la digoxina y posteriormente sintomático (controlar alteraciones electrolíticas, arritmias, etc.). A medida que vaya desapareciendo la digoxina del organismo, lo hará con ella el cuadro de intoxicación. En algunas situaciones, cuando hay errores o intento de autolisis, donde hay una ingesta excesiva de digoxina, hay un tratamiento muy específico, los anticuerpos antidigoxina, utilizados en intoxicaciones muy intensas donde hay un gran riesgo vital. Al administrarse estos, los anticuerpos se unen a la digoxina y evitan que esta pueda unirse a los receptores. Se irá eliminando poco a poco hasta que desaparecen tanto los anticuerpos como la digoxina. 8. INT ERACCIONES Es un grupo de medicamentos con un extenso margen terapéutico, por lo que cualquier otro medicamento que produzca cambios en su cinética o dinámica facilita la aparición de situaciones clínicas importantes. - Antiácidos: se forma un compuesto que no se absorbe, por lo que puede producir una inestabilidad del paciente. Para evitarlo, deberá separarse la administración al menos 2 horas. Hay que recordar que los antiácidos son de autoprescripción, de venta libre, por lo que conviene que a los pacientes tratados con digoxina se les recuerde que no deben utilizar los antiácidos simultáneamente con la dosis de digoxina. - Quinidina, amiodarona, verapamilo (son antiarrítmicos): aumentan los niveles de digoxina en el organismo, lo que puede favorecer a la intoxicación, y sus acciones farmacodinámicas se complementan. - Medicamentos que producen hipopotasemia (diuréticos): favorecen la intoxicación. - ATB amplio espectro: en el tubo digestivo de un 10-20% población hay una bacteria, capaz de degradar la digoxina impidiendo la absorción. De este modo, si se administra un antibiótico de alto espectro degradará la bacteria y, como consecuencia, aumentarán los niveles de digoxina, pudiendo producirse una intoxicación. Conviene vigilar los posibles efectos indeseados, para poder evitar el cuadro de intoxicación lo antes posible. 9. OT ROS INOTRÓPICOS Utilización como inotrópicos positivos es bastante limitada, pues su eficacia es escasa: - Inhibidores de la fosfodiesterasa: amrinona y milrinona; utilizados en situaciones crónicas. - Levosimendán: insuficiencia cardiaca crónica. - Estimulantes adrenérgicos: usadas como refuerzos en cuidados intensivos, en IC agudas, shock anafiláctico, etc. Se utilizan en procesos agudos.