Repaso de la visita pre anestésica Barash PDF

Repaso de la visita pre anestésica barash Objetivos de la evaluación preoperatoria  Reducción de riesgos y morbilidad: Minimizar los riesgos y complicaciones relacionados con la cirugía y la anestesia.  Preparación médica y psicológica: Garantizar que el paciente está preparado ta...

Repaso de la visita pre anestésica barash Objetivos de la evaluación preoperatoria  Reducción de riesgos y morbilidad: Minimizar los riesgos y complicaciones relacionados con la cirugía y la anestesia.  Preparación médica y psicológica: Garantizar que el paciente está preparado tanto médica como psicológicamente.  Eficiencia y rentabilidad: Mejorar la eficiencia y reducir los costes del procedimiento. Requisitos y Guias  Comisión Conjunta (TJC): Exige que todos los pacientes reciban una evaluación anestésica preoperatoria.  Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA): Proporciona normas básicas y directrices prácticas para la evaluación preanestésica. Las directrices más recientes están disponibles en la ASA. Beneficios de la evaluación preoperatoria  Mejora de los resultados: Permite al anestesiólogo preparar al paciente y formular un plan anestésico que evite los riesgos inherentes a diversos estados patológicos.  Reducción de costes y cancelaciones: Puede reducir los costes y la tasa de cancelación de cirugías, aumentando la utilización de los recursos del quirófano. Responsabilidad del personal sanitario  Altos niveles de calidad: Mantener altos estándares de calidad mientras se trabaja para reducir costes.  Evaluaciones realizadas por personal cualificado: Las evaluaciones deben ser realizadas por anestesiólogos u otro personal sanitario familiarizado con los eventos anestésicos, quirúrgicos y perioperatorios. Componentes de la evaluación preoperatoria  Revisión de la historia clínica: Es esencial revisar la historia clínica del paciente para identificar cualquier enfermedad preexistente que pueda afectar a la cirugía o a la anestesia. Esto incluye la anamnesis, que es la recopilación de los antecedentes médicos, y la exploración física, que es el examen del cuerpo del paciente en busca de signos de enfermedad. Pruebas diagnósticas y consultas preoperatorias: Basándose en la información obtenida de la anamnesis y la exploración física, pueden ser necesarias pruebas adicionales como análisis de sangre, radiografías, electrocardiogramas, entre otras. También pueden ser necesarias consultas con otros especialistas para evaluar condiciones específicas. Mejora del estado preoperatorio: El anestesiólogo utiliza la información recopilada para determinar si el estado del paciente puede mejorarse antes de la cirugía. Esto puede incluir ajustes de la medicación, tratamiento de enfermedades preexistentes o preparación psicológica del paciente. Educación del paciente: Es crucial que el paciente esté bien informado sobre lo que puede esperar durante la anestesia y el periodo perioperatorio. Esto incluye explicar los riesgos y beneficios, responder a cualquier pregunta que el paciente pueda tener y obtener el consentimiento informado para proceder a la cirugía. Cambios en la evaluación preoperatoria En el pasado, los pacientes solían ser hospitalizados el día anterior a la intervención, lo que permitía al equipo de anestesia realizar una evaluación preoperatoria completa, solicitar pruebas de laboratorio y preparar al paciente para la cirugía al día siguiente. En la actualidad, sin embargo, sólo una pequeña proporción de pacientes llega al quirófano desde el área de hospitalización. Esto se debe a que los pacientes de mayor edad son programados para procedimientos más complejos y hay más presión sobre el anestesista para reducir el tiempo entre casos. Uno de los retos actuales es que la primera vez que el anestesista evalúa al paciente puede ser justo antes de la intervención quirúrgica, lo que deja poco tiempo para desarrollar una relación médico-paciente, generar confianza y responder a las preguntas. En estas condiciones, a menudo es imposible modificar el tratamiento médico inmediatamente antes de la operación. Para hacer frente a estos retos, las clínicas de evaluación preoperatoria son cada vez más eficaces y se utilizan más las guías de práctica clínica. Las tecnologías de la información también desempeñan un papel crucial, ya que ayudan al anestesiólogo a conocer de antemano al paciente que más tarde anestesiará. Los cuestionarios preoperatorios y los programas informáticos se han convertido en alternativas a la recopilación tradicional de información. Además, cuando el anestesista tiene la responsabilidad de pedir las pruebas de laboratorio preoperatorias, se ahorran costes y es menos probable que se suspendan los procedimientos quirúrgicos programados. En tal situación, una comunicación clara y eficiente entre la clínica de evaluación preoperatoria y el médico que proporcionará la anestesia es fundamental para garantizar una preparación adecuada del paciente y mejorar los resultados quirúrgicos. Normalización de las mejores prácticas clínicas La normalización de las mejores prácticas clínicas puede lograrse mediante procesos de control de los procedimientos. Esto implica que el formulario de evaluación preoperatoria puede servir de base para formular el mejor plan anestésico adaptado a las necesidades del paciente. Este enfoque ayuda al anestesiólogo a identificar posibles complicaciones, aumentar la coherencia de las mejores prácticas asistenciales y servir como documento médico-legal. Evaluación preoperatoria en clínicas Hoy en día, es habitual que la evaluación preoperatoria sea realizada en una clínica por otro médico u otro profesional sanitario que no vaya a realizar personalmente la anestesia. Los organismos reguladores, como la Comisión Conjunta (TJC), exigen una mejor documentación. Por lo tanto, el diseño de los formularios de evaluación debe garantizar que la información obtenida sea completa, concisa y legible. Historias clínicas electrónicas En los hospitales con historia clínica electrónica, la legibilidad rara vez es un problema. Un informe que analizó la calidad de las evaluaciones preoperatorias en todo Estados Unidos las clasificó en tres categorías: contenido informativo, facilidad de uso y legibilidad. Los resultados revelaron un porcentaje sorprendentemente alto de formularios que pasaban por alto información importante. Áreas relevantes para la evaluación preoperatoria La Tabla 23-1 ofrece un ejemplo de áreas relevantes para la evaluación preoperatoria, organizadas en dispositivos y sistemas. Estas áreas incluyen: Diagnóstico del paciente y procedimiento previsto Naturaleza de la enfermedad o lesión   Importancia: Determina la necesidad de intervención quirúrgica y la urgencia clínica de la cirugía propuesta.  Evaluación abreviada: En casos de procedimientos emergentes, se requiere una evaluación más rápida, lo que puede aumentar la morbilidad y mortalidad anestésica. Procedimientos urgentes  Ejemplo: La isquemia de las extremidades requiere cirugía poco después de la presentación, pero normalmente puede retrasarse 24 horas para una evaluación más exhaustiva.  Riesgo frente a beneficio: El anestesiólogo y el cirujano deben sopesar el riesgo de morbilidad derivado del retraso quirúrgico frente a los beneficios de establecer diagnósticos asociados que puedan influir en el manejo del paciente. Clasificación de las urgencias quirúrgicas.  Definiciones: Cada hospital puede tener sus propias definiciones de urgencias quirúrgicas.  Implicaciones: La indicación del procedimiento quirúrgico tiene implicaciones en otros aspectos del manejo perioperatorio. Ejemplos de procedimientos y consideraciones  Obstrucción del intestino delgado: Implica riesgo de broncoaspiración y necesidad de inducción de secuencia rápida.  Resección pulmonar: Implica la necesidad de pruebas pulmonares adicionales y monitorización perioperatoria.  Endarterectomía carotídea: Requiere un examen neurológico más extenso y pruebas adicionales para descartar enfermedad arterial coronaria (AC). Procedimiento previsto.  Posición del paciente: El procedimiento planificado dicta la posición del paciente durante la cirugía.   Productos sanguíneos: Determina si será necesario administrar hemoderivados. Comunicación con el equipo quirúrgico  Importancia: La obtención de información detallada puede requerir la comunicación con el cirujano y el equipo quirúrgico.  Beneficios: Mejora la seguridad del paciente y la eficiencia en el quirófano. Respuesta a procedimientos anestésicos previos: La capacidad de revisar los registros anestésicos previos es fundamental para detectar posibles complicaciones, como una vía aérea difícil y antecedentes de hipertermia maligna (HM). Preguntar al paciente sobre cualquier dificultad previa con la anestesia y posibles alergias es crucial para planificar el régimen anestésico adecuado. Las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO) son frecuentes y pueden resultar muy molestos para el paciente. Factores como el sexo femenino, los antecedentes de mareo, el no fumar y el uso de opiáceos postoperatorios aumentan el riesgo de NVPO. La clasificación de Apfel ayuda a predecir la probabilidad de NVPO y sugiere el uso de antieméticos profilácticos cuando existen dos o más factores de riesgo. Factores de riesgo de NVPO  Sexo femenino: Mayor riesgo en mujeres.  Antecedentes de cinetosis o náuseas postoperatorias: Historia previa de náuseas o mareos.  No fumadores: Mayor riesgo en no fumadores.  Uso postoperatorio de opiáceos: Mayor riesgo de NVPO. Clasificación simplificada del riesgo de Apfel  Factores de riesgo: 0, 1, 2, 3 o 4 factores.  Probabilidad de NVPO: 10%, 20%, 40%, 60% y 80%, respectivamente. Tratamiento profiláctico  Antieméticos: Recomendado cuando hay dos o más factores de riesgo.  Ajuste anestésico: Con esta información, el anestesiólogo puede ajustar los anestésicos para minimizar el riesgo de NVPO. Evitar los anestésicos volátiles, el óxido nitroso y los opiáceos en combinación para reducir las NVPO. Factores pronósticos de los vómitos postoperatorios (VPO) en niños Eberhart et al. identificaron cuatro factores pronósticos independientes de vómitos postoperatorios (VPO) en niños: Duración de la cirugía superior a 30 minutos: las cirugías que duran más de 30 minutos aumentan el riesgo de VPO. Edad superior a tres años: Los niños mayores de tres años tienen un mayor riesgo de VPO. Antecedentes de OPV en el paciente o en un familiar: si el niño o un familiar han tenido OPV en el pasado, el riesgo es mayor. Cirugía de estrabismo: Este tipo de cirugía se asocia a un mayor riesgo de OPV. Riesgo de OPV según factores de presentación  0 Factores: 9% de riesgo de OPV.  1 Factor: 10% de riesgo de OPV.  2 Factores: 30% de riesgo de VPO.  3 Factores: 55% de riesgo de VPO.  4 Factores: 70% de riesgo de OPV. Estos factores ayudan a predecir la probabilidad de OPV en los niños y permiten a los profesionales sanitarios tomar medidas preventivas. Anamnesis farmacológica La anamnesis debe incluir una lista completa de todos los fármacos que toma el paciente, incluidos los de venta libre y los productos a base de plantas. Esto es crucial para definir el régimen preoperatorio y anticipar posibles interacciones farmacológicas, así como para proporcionar pistas sobre la enfermedad subyacente del paciente. También es esencial obtener una lista completa de alergias a fármacos, incluidas reacciones previas, y evaluar posibles reacciones al látex. Esto ayuda a evitar complicaciones durante la cirugía y a seleccionar los medicamentos más seguros para el paciente. El día de la intervención, el anestesista debe determinar si el paciente ha comido o bebido tarde, ya que esto puede afectar a la anestesia y aumentar el riesgo de broncoaspiración. Además, es importante observar la presencia de catéteres intravenosos o sitios de monitorización invasiva para asegurarse de que están en buen estado y listos para su uso durante la cirugía. Una vez tenidos en cuenta estos aspectos, la anamnesis y la exploración física preoperatorias deben dirigirse a sistemas corporales específicos para identificar cualquier problema que pueda afectar a la cirugía o la anestesia. Cribado de pacientes con un enfoque de cribado basado en dispositivos y sistemas Vías respiratorias La evaluación de las vías respiratorias es crucial para garantizar que el paciente pueda mantener una vía aérea permeable durante la anestesia general. Esto incluye la revisión de los registros anestésicos previos para identificar posibles dificultades insospechadas y confirmar intubaciones previas sin complicaciones. Para mantener la vía aérea permeable con mascarilla, mascarilla laríngea o para colocar un tubo endotraqueal bajo anestesia general. Utilidad de los registros anestésicos previos  Revisión de registros: La revisión de registros anestésicos previos es útil para descubrir vías aéreas difíciles insospechadas o confirmar intubaciones traqueales previas sin complicaciones.  Cambios en la anatomía: Anote si la complexión física del paciente o la anatomía de la vía aérea han cambiado. Preguntas al paciente  Respiración nasal: Pregunte sobre la capacidad de respirar por la nariz.  Apnea obstructiva del sueño (AOS): Preguntar si se sospecha o se ha diagnosticado AOS.  Ortopnea: Preguntar si hay ortopnea. Evaluación física de las vías respiratorias  Examen de la cavidad oral: Incluir la dentición.  Medición de la distancia tiroidea: Evaluar la distancia entre la tiroides y el mentón.  Tamaño del cuello: Evaluar el tamaño del cuello del paciente.  Desviación Traqueal o Presencia de Masas: Observar posibles desviaciones o masas.  Flexión y extensión del cuello: Evaluar la capacidad para flexionar la base del cuello y extender la cabeza. Pacientes con afecciones específicas  Traumatismos, artritis reumatoide grave o síndrome de Down: La evaluación de la columna cervical es esencial.  Compresión de la médula cervical: Valorar la presencia de síntomas o signos de compresión de la médula cervical.  Estudios Radiográficos: En algunos casos puede ser necesario realizar estudios radiográficos. Clasificación de Mallampati y predicción de la intubación difícil Clasificación de Mallampati La clasificación de Mallampati es un estándar utilizado para evaluar la relación entre el tamaño de la lengua y la cavidad oral. Se clasifica en cuatro clases:  Clase I: Se observa todo el paladar blando, la úvula y los pilares amigdalares.  Clase II: Se observa el paladar blando y la porción superior de la úvula.  Clase III: Sólo se observa el paladar blando.  Clase IV: Sólo se observa el paladar duro. Aunque esta clasificación es útil, tiene un valor predictivo bajo para identificar a los pacientes difíciles de intubar por sí solos. Proceso de intubación La intubación incluye múltiples pasos:  Flexión de la Porción Inferior del Cuello: flexión de la parte inferior del cuello.  Extensión de la porción superior del cuello: Extensión de la porción superior del cuello.  Apertura de la boca: Abrir la boca para introducir el laringoscopio.  Desplazamiento de la Lengua: Desplazar la lengua hacia delante y hacia abajo en el espacio submandibular para exponer la glotis.  Método multifactorial para predecir la intubación difícil  El método multifactorial ha demostrado ser el más útil para predecir la intubación difícil. Este método incluye varios factores, como se muestra en la Tabla 23-6:  Incisivos superiores largos: Incisivos superiores prominentes.  Sobremordida prominente: Incapacidad para protruir los incisivos mandibulares por delante de los incisivos maxilares.  Distancia entre incisivos: Menos de 3 cm cuando la boca está completamente abierta.  Visibilidad de la úvula: La úvula no es visible cuando la lengua está protruida con el paciente sentado.  Forma del paladar: Arco muy pronunciado o muy estrecho.  Espacio mandibular: Inadecuado.  Distancia tiromentoniana: Inferior a 3 dedos.  Cuello corto y grueso: Cuello con estas características.  Movimientos de cabeza y cuello: Rango de movimiento limitado. Factores que predicen dificultad de ventilación con mascarillas faciales Es importante distinguir entre los factores que predicen una intubación difícil y los que predicen la dificultad para ventilar con mascarillas faciales. Por ejemplo, la ausencia de dientes facilita la laringoscopia, pero dificulta la ventilación con mascarilla. Evaluación del sistema respiratorio en la valoración preoperatoria Preguntas clave La evaluación del sistema respiratorio es crucial para identificar cualquier problema que pueda afectar a la cirugía o a la anestesia. Deben hacerse preguntas específicas sobre los antecedentes  Tabaquismo: Antecedentes de tabaquismo.  Disnea: Presencia de disnea.  Tolerancia al ejercicio: Capacidad para realizar actividades físicas.  Sibilancias: Presencia de sibilancias.  Uso de esteroides o broncodilatadores: Uso de medicamentos para tratar problemas respiratorios.  Infecciones recientes: Antecedentes recientes de infecciones del tracto respiratorio superior.  Estridor: Presencia de estridor.  Ronquidos o apnea del sueño: Presencia de ronquidos o apnea del sueño. Exploración física  El examen físico debe incluir la evaluación de  Frecuencia respiratoria: Evaluar la frecuencia respiratoria del paciente.  Movimientos torácicos: Observar los movimientos del tórax.  Uso de músculos respiratorios accesorios: Evalúe si el paciente utiliza músculos accesorios para respirar.  Color de las uñas: Observe el color de las uñas para detectar cianosis.  Capacidad para hablar o caminar sin disnea: Evaluar si el paciente puede hablar o caminar sin dificultad para respirar.  Auscultación  Ruidos respiratorios: Detectar disminución de los ruidos respiratorios.  Sibilancias: Presencia de sibilancias.  Estridor: Presencia de estridor.  Estertores: Presencia de estertores.  Pacientes con signos positivos Para los pacientes con signos positivos, debe realizarse una evaluación preoperatoria más detallada, que incluya pruebas adicionales y consultas con especialistas pulmonares. Valoración cardiovascular en la evaluación preoperatoria Importancia de la evaluación cardiovascular La evaluación del sistema cardiovascular es crucial para identificar cualquier problema que pueda afectar a la cirugía o a la anestesia. El anestesiólogo debe buscar cuidadosamente síntomas y signos. Reconocimiento de síntomas y signos: Identificar la hipertensión no controlada y la cardiopatía inestable, como la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la valvulopatía cardíaca y las arritmias significativas. Síntomas clave: Buscar disnea, dolor torácico, síncope y tolerancia al ejercicio. Algunos grupos de población, como las personas Grupos de población con características atípicas  Personas de edad avanzada  Personas con diabetes  Mujeres Angina inestable Riesgo perioperatorio elevado: Asociado a un riesgo elevado de infarto de miocardio (IM). Estado hipercoagulable: Aumento de catecolaminas endógenas que pueden exacerbar el proceso subyacente. Valvulopatía clínicamente importante Es fundamental buscar síntomas de valvulopatía clínicamente importante. Síntomas clave: Angina, disnea, síncope o insuficiencia congestiva crónica. Evaluación adicional: Necesaria para detectar síntomas de valvulopatía. Además, el anestesiólogo debe identificar a los pacientes que han sido sometidos a la colocación de pacientes con endoprótesis coronarias o dispositivos cardíacos implantables. Coordinación con el cardiólogo: Importante para el tratamiento perioperatorio, con el cardiólogo. Valoración del sistema cardiovascular en la evaluación preoperatoria Familiarización con la AHA Página web de la AHA: El anestesiólogo debe estar familiarizado con el sitio web de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y sus directrices para profesionales sanitarios. Aquí encontrará las recomendaciones más recientes sobre la profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda. Examen cardiovascular  Medición de la tensión arterial: La medición de la presión arterial en ambos brazos debe incluirse cuando sea apropiado.  Ansiedad preoperatoria: Considerar los efectos de la ansiedad preoperatoria y revisar las mediciones de la presión arterial.  Predictor de respuesta: La medición de la presión arterial en el momento de la hospitalización es el mejor predictor de la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardiaca a la laringoscopia. Auscultación de los ruidos cardíacos   Soplos irradiados a las arterias carótidas: Buscar soplos sugestivos de estenosis aórtica.  Ritmos anormales o galopantes: Buscar ritmos sugestivos de insuficiencia cardiaca.  Soplos sobre las Arterias Carótidas: Indicación de estudio adicional para determinar el riesgo de ictus. Exploración de las Extremidades Pulsos Periféricos: Explorar las extremidades en busca de pulsos periféricos para descartar enfermedad vascular periférica o enfermedad cardiovascular congénita. Valoración del sistema nervioso La evaluación del sistema nervioso en individuos aparentemente sanos puede realizarse mediante simple observación. La capacidad del paciente para responder a preguntas sobre sus antecedentes médicos indica prácticamente un estado mental normal. Las preguntas pueden dirigirse a los antecedentes y síntomas de ictus, convulsiones, enfermedades neuromusculares preexistentes o lesiones nerviosas. La exploración neurológica puede ser superficial en pacientes sanos o extensa en pacientes con enfermedades coexistentes. Las pruebas de fuerza, reflejos y sensitivas pueden ser importantes en pacientes en los que el plan anestésico o el procedimiento quirúrgico podrían provocar modificaciones clínicas. Evaluación del sistema endocrino en la valoración preoperatoria Importancia de la Evaluación Endocrina Diabetes Mellitus: Evaluar antecedentes de diabetes mellitus, ya que puede afectar la evolución perioperatoria. Enfermedades tiroideas: Indagar sobre síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo. Enfermedades paratiroideas: Indagar sobre antecedentes de enfermedad paratiroidea. Tumores endocrinos secretores: Evaluar la presencia de tumores endocrinos que puedan afectar el equilibrio hormonal. Supresión corticosuprarrenal: Preguntar sobre el uso prolongado de corticosteroides y la posible supresión de la corteza suprarrenal. Evaluación del Paciente con Enfermedad Sistémica Diagnosticada: Enfermedades Cardiovasculares Definiciones y Riesgos  Procedimientos de bajo riesgo: Incidencia inferior al 1% de eventos cardíacos adversos mayores (MACE).  Procedimientos de alto riesgo: Más del 1% de incidencia de MACE. Factores de riesgo  Enfermedad Cardiovascular, Diabetes Mellitus e Ictus: Aumentan el riesgo de MACE.  Edad Avanzada: Asociado de forma independiente a un mayor riesgo de MACE e ictus isquémico.  Antecedentes de infarto de miocardio (IM): Asociado a IM postoperatorio y mortalidad a 30 días, relacionado con el tiempo transcurrido desde el IM inicial. Recomendaciones de las guías de práctica clínica  Cirugía no cardiaca diferida: Al menos 60 días después del IM en ausencia de intervención coronaria.  IM reciente: En los 6 meses previos a la cirugía no cardiaca, es un factor de riesgo de ictus perioperatorio. Evaluación preoperatoria de pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular La evaluación preoperatoria de los pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular se centra en dos áreas principales: la identificación de los índices de riesgo clínico y las pruebas cardíacas preoperatorias. Los objetivos de esta evaluación son definir el riesgo de eventos cardiacos adversos mayores (MACE), identificar qué pacientes se beneficiarán de pruebas adicionales, determinar la necesidad de tratamientos perioperatorios como β-bloqueantes o intervenciones quirúrgicas, y desarrollar un plan anestésico apropiado. Los índices de riesgo multivariables, basados en métodos estadísticos epidemiológicos, pueden ser útiles para predecir los MACE. Históricamente, estos índices han incluido el índice de estado físico ASA y el índice de riesgo cardiaco de Goldman. Estos índices ayudan a los anestesiólogos a evaluar el riesgo de complicaciones cardiacas y a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento perioperatorio de los pacientes. Importancia de los procedimientos quirúrgicos en la evaluación preoperatoria Influencia en la evaluación preoperatoria Los procedimientos quirúrgicos influyen en el alcance de la evaluación preoperatoria necesaria al sugerir la variedad de cambios fisiológicos que pueden producirse durante el periodo perioperatorio. Incidencia de las complicaciones  Procedimientos periféricos: Asociados con una incidencia extremadamente baja de morbilidad y mortalidad.  Procedimientos vasculares abiertos mayores: Asociados a una mayor incidencia de complicaciones. Datos del estudio CASS Eagle et al. publicaron datos del ensayo clínico Coronary Artery Surgery Study (CASS) sobre la incidencia de infarto de miocardio (IM) perioperatorio y mortalidad relacionada con el procedimiento en pacientes con enfermedad coronaria (EAC) conocida que recibieron tratamiento médico o bypass aortocoronario (CABG) preoperatorio. Procedimientos de alto riesgo Los datos revelaron que los procedimientos de alto riesgo incluían: 1. Cirugía vascular mayor 2. Cirugía abdominal 3. Cirugía torácica 4. Cirugía ortopédica Consideraciones clínicas para las pruebas de laboratorio Biometría hematológica  Edades extremas: Evaluar en pacientes muy jóvenes o muy ancianos.  Hepatopatías o nefropatías: Evaluar en pacientes con enfermedad hepática o renal.  Uso de Anticoagulantes: Evaluar en pacientes que toman anticoagulantes.  Trastornos hematológicos o hemorrágicos: Evaluar en pacientes con trastornos hematológicos.  Cáncer: Evaluar en pacientes con cáncer.  Tipo y grado de invasividad del procedimiento: Evaluar el tipo y grado de invasividad del procedimiento quirúrgico. Estudios de coagulación  Hepatopatía o nefropatía: Evaluar en pacientes con enfermedad hepática o renal.  Trastornos hemorrágicos: Evaluar en pacientes con trastornos de la coagulación.  Uso de Anticoagulantes: Evaluar en pacientes que toman anticoagulantes.  Quimioterapia: Evaluar en pacientes que reciben quimioterapia. Química sanguínea Glucosa, Electrolitos, Pruebas de Función Hepática y Renal: Evaluar en pacientes con enfermedad hepática o renal, diabetes, uso de diuréticos, digoxina o esteroides, enfermedades del sistema nervioso central, trastornos endocrinos, ancianos, desnutrición y según el tipo y grado de penetración corporal del procedimiento. Radiografía de tórax  Manifestaciones Clínicas o Neumopatía: Evaluar en pacientes con síntomas clínicos o enfermedad pulmonar.   Enfermedad Cardiovascular Inestable: Evaluar en pacientes con enfermedad cardiovascular inestable.  Tipo y grado de invasión del procedimiento: Evaluar el tipo y la invasividad del procedimiento quirúrgico.  ECG (Electrocardiograma)  Enfermedad cardiovascular o factores de riesgo clínicos: Evaluar en pacientes con enfermedad cardiovascular o factores de riesgo clínicos. Neumopatías: Evaluar en pacientes con enfermedad pulmonar. Tipo y grado de invasividad del procedimiento: Evaluar el tipo y grado de invasividad del procedimiento quirúrgico. Prueba de embarazo Posible embarazo: Evaluar en pacientes con posibilidad de embarazo.