El Parto Eutócico..PDF

Unidad VI: PARTO Tema: 15: Dinámica uterina y Patrones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) EL PARTO EUTOCICO. Proceso y Etapas. El parto es el proceso por el que se expulsa al exterior el producto de la gestación. El feto en el momento que nace pasa a llamarse recién nacido o neonato. Para que e...

Unidad VI: PARTO Tema: 15: Dinámica uterina y Patrones de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) EL PARTO EUTOCICO. Proceso y Etapas. El parto es el proceso por el que se expulsa al exterior el producto de la gestación. El feto en el momento que nace pasa a llamarse recién nacido o neonato. Para que esto ocurra intervienen varios factores: A) Motor: contracción B) Pasajero: feto C) Pasaje: canal del parto D) Psique: materna, estado de ánimo. A) Periodo de trabajo. Signos anunciadores: Disminución del abdomen indicando que el feto esta encajado, se puede dar 15 días antes. Contracciones uterinas, irregulares de corta duración que endurecen el útero y de sensación dolorosa, pero que no tienen ninguna acción sobre el cuello del útero. Perdida del tapón mucoso - A veces rotura de la bolsa de las aguas. Expulsión del tapón mucoso, es una sustancia transparente, viscosa y espesa que se ha formado durante el embarazo y que sella el cuello del útero aislándolo del exterior. Su función es proteger al bebé de las agresiones e infecciones procedentes de la vagina. Cuando el cuello del útero se modifica con las primeras contracciones, el tapón mucoso se expulsa. Esto no produce ningún dolor, simplemente sale de la vagina una sustancia densa, rosada o sanguinolenta. Este color se debe a que cuando se dan los cambios del cuello del útero, se rompen pequeños capilares que van a darle esa tonalidad que es totalmente normal, es parte del proceso e indica que el cuerpo ya se está preparando para el parto. La pérdida del tapón mucoso puede producirse desde varios días a pocas horas antes del parto Contracciones Valoración de la actividad uterina; las contracciones producen modificaciones para ayudar a la salida del feto. Además la mujer empuja con lo que habría una fuerza secundaria (pujos). Las contracciones pueden ser: 1- Involuntarias. 2- Intermitentes. 3- Progresivas: frecuencia10-15min, duración 15´-20´-45´, intensidad.60 mm Hg Al punto más alto de una contracción se denomina acmé, cuando coincide un acmé con una bradicardia fetal podemos decir que hay sufrimiento.  a) Frecuencia, número de contracciones por unidad de tiempo, desdé que se inicia hasta que termina. b) Duración, la contracción gráficamente tiene una fase de inicio, fase de subida, acmé de la contracción y fase decreciente. La duración es el tiempo en que se produce, Tendrá diferente duración dependiendo de la etapa del parto. c) Intensidad, se mide en unidades de presión; mm Hg, rango de 0 a 100, o en KPa (kilopascal), rango de 1 a 12. Es la diferencia entre el tono basal de la musculatura uterina y el tono en el acmé de la contracción. d) Intervalo, es el espacio de tiempo entre el término de una contracción y el inicio de la siguiente. e) Tono basal de la musculatura uterina, presión que mantiene el útero cuando está en estado de reposo (sobre 10 mm Hg). Este período de relajación es necesario para que los vasos sanguíneos se llenen de sangre ya que casi se han vaciado en la contracción anterior. Métodos para valorar las contracciones: a) Palpación abdominal; se coloca la yema de los dedos en el fondo uterino (ya que hay más fibras uterinas). Se nota duro y contraído. b) Registro cardiotocográfico externo; el transductor del tocodinamómetro se coloca en el fondo uterino para detectar la actividad de la musculatura uterina, y también se ausculta la FCF. c) Registro tocográfico interno; se introduce un electrodo a través de la vagina y cérvix para medir la presión de líquido amniótico cuando se produce la contracción. El electrodo con una cubierta plástica se coloca sobre el cuero cabelludo del feto. ✓ Se distinguen en función de la intensidad: contracciones leves, no pasan de 40 mm Hg ✓ contracciones moderadas, intensidad de 60-70 mm Hg. ✓ contracciones fuertes, mayores de 70 mm Hg. Se sabe que una contracción a partir de 25-30 mm Hg se percibe como dolorosa. Este es el umbral general, no obstante unas mujeres lo tienen más alto y otro más bajo. Si por alguna circunstancia se eleva el tono basal por encima de 10 mm de Hg puede haber un problema para el recambio de sangre entre madre e hijo. Las contracciones del parto sirven para provocar la expulsión del feto al exterior La Dilatación del cuello: tiene tres etapas: a) Ampliación del segmento inferior. b) Borramiento del cuello. c) Dilatación propiamente dicha.  a) Límites: Superior: anillo de contracción de Bandl Inferior: orificio interno del cérvix Durante el T de P el segmento inferior y el cervix, por la fuerza motora del cuerpo uterino, se distienden formando el canal cervicosegmentario o de Braun. Desde el punto de vista funcional, posee actividad contráctil y forma parte del Triple Gradiente Descendente Durante el curso del parto las dimensiones del segmento inferior se modifican: Al encajarse la presentación, el anillo de Bandl se encuentra a la altura del estrecho superior (7-10 cm hasta OCI).En dilatación completa, el anillo de Bandl asciende a un nivel equidistante entre ombligo y borde superior de la sínfisis púbica (12 cm), debido a la retracción del cuerpo uterino. b) Borramiento del cuello uterino: La contracción se inicia en una zona determinada del fondo uterino ya que hay más fibras musculares y se propaga como una onda en sentido descendente, de manera que las fibras del fondo uterino tiran hacia arriba y hacia fuera del cuello uterino, que está formado por tejido conjuntivo (80%) y tejido muscular liso (15%). Luego el cuello uterino no se contrae sino que se modifica y se abre. Por otro lado, el segmento uterino se alarga y se elonga. El borramiento consiste en que el cuello uterino pasa a tener cada vez menos longitud, y el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE) llegan a coincidir. c) Dilatación cuando ya se ha borrado el cuello del útero, sólo queda un orificio que habrá de ir ensanchándose, es un proceso progresivo que tiene una duración diferente en cada mujer. Suele en las primíparas primerizas ser de 10 h. a 1 cm /tardan más en dilatar, en multíparas es de 3 a 6 h y es simultánea a la dilatación del borramiento del cuello. A veces cuando se inicia el trabajo de parto el cuello ya está borrado debido a agentes bioquímicos (hormonas, moco cervical, etc.), y a las contracciones. Rotura de la bolsa de las aguas: Las contracciones más la HTA del líquido acarrea la rotura de esta, que puede ser:  a) Tempestiva: dilatación completa. b) Precoz: dilatación incompleta. c) Prematura: antes del inicio del trabajo. d) Artificial: Amniorrexis o amniotomía es la rotura de la bolsa de las aguas. La OMS dice que no está justificada la rotura precoz artificial de membranas como procedimiento de rutina. Parto velado nacer con la bolsa amniótica íntegra o intacta, sin romper, con el bebé rodeado de líquido amniótico tal y como estuvo en el útero materno es extremadamente raro, pero a veces ocurre. Un acontecimiento extraordinario. Se produce en partos prematuros, normales con gran dilatación, en los partos por cesárea, aunque en escasísimas ocasiones porque enseguida se rasga la bolsa. B) Feto En un parto normal el punto guía, es la parte que se presenta en la pelvis ósea que normalmente es el occipucio, sirviéndonos de referencia la fontanela lamboidea. En el sincipucio se presenta la fontanela bregmática. Presentaciones: Cefálicas: es aquella en la que la cabeza es la parte que se presenta en el estrecho superior de la pelvis. Constituye la forma de presentación más frecuente porque la cavidad uterina tiene una forma de pera, con la parte más amplia hacia el fondo uterino y la más estrecha hacia el segmento uterino inferior.  OIIA OIIP OIDA OIDP De nalgas, es cuando el polo podálico es el que se presenta en la pelvis, es la segunda forma de presentación mas frecuente y aunque el parto vaginal es posible, es preferible una cesárea. De hombro, es cuando el hombro anterior o posterior se presentan en la pelvis y en este casos el parto vaginal es imposible. Fúnica, es cuando la parte que se presenta primero en la parte superior de la pelvis es el cordón umbilical y se debe practicar cesárea de emergencia. Compuesta, es cuando dos o más partes del feto se introducen en la pelvis, la más frecuente es cabeza, con mano, en estos casos se puede intentar meter la mano e intentar un parto por vía vaginal; si no se puede realizar esto es preferible una cesárea. Para que se produzca el parto normal el feto presenta los diámetros menores de su cabeza en los mayores diámetros de la pelvis materna. Además debemos tener en cuenta la estática fetal, que es la disposición del feto dentro del vientre materno. Los componentes de la estática fetal son: a) Situación: disposición del feto con relación al eje longitudinal de la madre. La situación normal es aquella en la que el eje de la madre y del feto coinciden o son paralelos. Si los ejes son perpendiculares la situación es transversa y se practica cesárea. También puede ser oblicua, cuando los dos ejes se cruzan, y esta puede evolucionar a vertical. b) Presentación: es la parte del feto que está en contacto con la pelvis materna en el proceso del parto. En el 95% de los casos es cefálica pudiendo estar la cara, mentón, la frente o el occipucio. El 3% de las presentaciones es de nalgas que puede ser nalgas puras, nalgas incompletas, rodillas, etc. Existen también presentaciones transversas que están mal denominado ya que la presentación sería de hombro. c) Actitud: relación de las partes del feto entre sí, la normal es la de flexión de los brazos sobre el tronco, piernas sobre abdomen y cabeza sobre tórax. d) Posición: Es la relación entre el dorso fetal y la pared abdominal de la madre. Por extensión también es la relación que guarda el punto guía de la presentación, que es la fontanela lamboidea en la presentación cefálica, con los cuadrantes de la pelvis (derecho anterior, derecho posterior, izquierdo anterior, izquierdo posterior). e) Grado de descenso: es la relación que existe entre la presentación y la pelvis materna. Puede ser encajado o grado 0, cuando la cabeza está a nivel de las espinas ciáticas. Por encima se denomina cabeza flotante o flotando, siendo hacia arriba grado –1, -2, -3, -4 y –5, y una vez flanqueada la espina ciática se denomina cabeza abombando, y los grados son +1, +2, +3, +4 y +5 hacia abajo, de manera que +5 es cuando la cabeza está en el estrecho inferior. Coronando es cuando la cabeza se visualiza por el periné. Se describe la estática fetal mediante siglas que nos indican los componentes descritos. Así las siglas OIP es occipito izquierda posterior, SDA es sacro derecha anterior, MDT es mentoniana derecha transversa, etc. C) Canal del parto Canal duro: óseo (pelvis materna). Canal blando: cuello uterino, vagina y vulva (músculos del perineo). D) Psique Estado de ánimo materno. En función de las vivencias durante el embarazo, vivencias anteriores, predisposición, etc. de la mujer. MECANISMOS DEL PARTO Son la serie de movimientos pasivos que realiza el feto para salir al exterior, acomodando sus menores diámetros a los mayores diámetros de la pelvis menor. Ésta por su carácter curvo, y el obstáculo que suponen las espinas ciáticas obligan al feto a hacer esta serie de movimientos llamados también cardinales. Estos movimientos son: 1. Descenso 2. Flexión 3. Rotación interna 4. Extensión 5. Rotación externa El descenso ocurre conjuntamente a la flexión. Conforme atraviesa los estrechos se va flexionando para presentar sus menores diámetros, y también porque encuentra resistencia en las estructuras de la pelvis (suelo pélvico). Al atravesar la espina ciática rota internamente y termina acometiendo el estrecho inferior por el arco púbico deslizando la nuca con un movimiento de extensión. En el momento de la extensión los hombros están encajados en el estrecho superior. Para que salgan los hombros tendrá que rotar externamente hacia izquierda o derecha en función de la posición previamente determinada con las maniobras de Leopold. Sale primero el hombro que se desliza por debajo de la sínfisis del pubis, y tras esto se “descalza” el posterior (abajo). Si el dorso estaba a la derecha el occipucio se gira a la derecha, si estaba a la izquierda se rota externamente hacia la izquierda. El feto hace un movimiento de restitución insinuando hacia donde rotar. Tema 16: PARTO EUTÓCICO. INICIO DEL PARTO Por qué se inicia el parto todavía no se sabe bien. La etiología es multifactorial y se cree que están involucrados factores mecánicos y hormonales. Se sabe que se producen cambios en: a) Cuello uterino: en el cérvix se produce ablandamiento, suavidad, borramiento y dilatación. El cérvix no es elástico, se estira pero no se contrae. Su estimulación (por el feto descendiendo o artificialmente mediante la maniobra de Hamilton que es la separación de membranas del polo inferior para estimular el comienzo del parto), provoca una descarga de prostaglandinas que producen la dinámica uterina.  b) Miometrio: si es elástico. Tiene dos características: Elasticidad Contractilidad Las contracciones en el trabajo de parto son fuertes, rítmicas y progresivamente más intensas y coordinadas. Esto se ve favorecido por las estrechas uniones entre las fibras musculares del miometrio. Cuando llega el parto en estas fibras musculares hay liberación de iones Ca++ que producen lisis de ATP junto con un aumento de mitocondrias celulares que hacen que se produzca una actividad contráctil de la actomiosina. Existen varias hipótesis para explicar el comienzo del trabajo de parto: Factores genéticos de la madre. La estimulación del cérvix y vagina debido a la presión que ejerce la presentación fetal una vez que se ha producido el descenso en la pelvis. Un aumento de la producción de ACTH materna (u hormona adrenocorticotropa, que se produce en el lóbulo anterior de la hipófisis), aumenta el cortisol de las cápsulas suprarrenales fetales, el cual actúa sobre la placenta produciendo un desequilibrio entre los niveles de progesterona y estrógenos a favor de estrógenos que tienen un efecto contráctil. La progesterona no produce su efecto sedante. Además, el aumento de estrógenos induce la secreción de prostaglandinas vasoconstrictoras segregadas por el útero, la placenta y el líquido amniótico, y por otro lado se produce un aumento de la secreción de oxitocina por la hipófisis posterior. Además colateralmente se produce un aumento (de 100 a 200 veces) del número de receptores de oxitocina en las células del miometrio. La oxitocina es una hormona que produce la contractilidad del músculo uterino. Cuando el parto se induce con oxitocina, antes de la finalización del embarazo, puede ocurrir que la inducción fracase ya que hay menos receptores de los necesarios. La relaxina también juega un papel importante ya que relaja las articulaciones (por ello se facilita la retropulsión del cóccix), y también se cree que produce cambios cervicales. La distensión o elongación de las fibras uterinas llega a ser tan grande al final de la gestación, que las fibras son más excitables y se contraen con más frecuencia ante estímulos menores. Lo que sí se sabe hay una mayor unión de las células musculares para contraerse mejor, que se producen desequilibrios hormonales, aumento de prostaglandinas, aumento de receptores de oxitocina, distensión uterina, etc. Podría ser que el conjunto de todo ello diera lugar al inicio del parto. SIGNOS PREMONITORIOS (O PRODRÓMICOS) DE PARTO A) Contracciones de Braxton Hicks: desde la 2ª mitad de la gestación, que no producen borramiento del cuello ni dilatación. Son irregulares, producen madurez del cuello y mejoran el flujo úteroplacentario. No son dolorosas y son de corta duración. Andando o con sedantes desaparecen.  B) Aligeramiento o encajamiento del feto, la disnea de la embarazada desaparece cuando el feto se encaja. C) Aumento de la presión abdominal inferior, sobre las ingles y el periné. D) El tapón mucoso que se forma en el cuello uterino tapándolo cuando la mujer se queda embarazada, es una especie de moco espeso (de composición mucilaginosa), que evita las infecciones del feto por la subida de gérmenes. El tapón mucoso al ablandarse el cuello se expulsa. El tiempo que tarda el tapón en desprenderse del cuello del útero puede oscilar entre 24 horas y siete días inmediatamente antes del parto. La expulsión del tapón mucoso quiere decir que se acerca el parto pero la mujer no está de parto. El tapón mucoso puede caerse íntegro o desleido junto con exudados de la vagina. E) Rotura de membranas anteparto, la membrana amniótica se rompe. Puede ocurrir de forma prematura. A veces se rompen las membranas sin que el parto se inicie. A las 12-24 horas de la rotura de membranas anteparto se produce el parto en el 80% de los casos, si no es así habrá que inducirlo para evitar infecciones u otros problemas. F) Instinto de nidación, impulso psicológico de la mujer de preparar la vuelta al hogar. G) A veces hay cólicos con diarrea debido a redistribución de líquidos, y pérdida de peso como consecuencia. ETAPAS DEL PARTO Primera, etapa de dilatación: comprende desde que la mujer empieza con contracciones regulares, rítmicas y se produce cierto grado de dilatación (2 o 3 contracciones cada 10 min. y 2 cm de dilatación), hasta que la dilatación es total, de 10 cm. Esta etapa es diferente en primigestas que en multíparas. Por término medio dura 14 horas en primíparas y de 7 a 8 horas en multíparas. Consta de tres fases: a) Fase latente, es lenta en cuanto a dilatación, es el inicio del parto. Va desde el inicio hasta 3 cm de dilatación (las contracciones pasan de producirse cada 10 min. a producirse cada 5-6 min.). La intensidad de las contracciones va de leve a moderada. Se estrechan las uniones entre células musculares del miometrio y aumenta el número de receptores de oxitocina. b) Fase activa, la dilatación progresa rápido (desde 3 a 8 cm). La intensidad de las contracciones es de moderada a intensa, y son cada vez más frecuentes (cada 3-4 min.), y regulares. c) Fase de transición, se produce una desaceleración. Dura más que la fase activa. La dilatación va desde 8 a 10 cm. Las contracciones se producen cada 3 min. Y son más intensas (fuertes de más de 70 mmHg). El promedio de la duración de la dilatación en primípara es de 1.2 cm/hora y en multípara 1.5 cm/hora. Segunda, etapa de expulsivo: va desde 10 cm de dilatación hasta que el feto sale al exterior. En nulíparas el expulsivo puede durar hasta 1 hora, en multíparas 10-15 minutos. a) Fase temprana; de reorganización de fuerzas, tras haber completado la dilatación. Se separan en el tiempo las contracciones para que el útero y el organismo recobren fuerzas. b) Fase de descenso; a través de la vagina. La mujer imprime con cada contracción una fuerza de 18 Kg al abdomen. Además la mujer empuja simultáneamente a la contracción, de manera que ésta imprime una mayor fuerza cuando está en posición de litotomía con un angulo de la espalda de 45º. A los empujes que realiza la mujer se les llama pujos. c) Fase perineal; presentación del feto en el periné de la mujer que se abomba, se adelgaza y el ano se abre, protruyen hacia delante la vulva y el ano y los labios mayores se afinan. d) Coronamiento de la presentación; tras varios pujos, la cabeza abre una circunferencia vulvar y ya no retrocede hacia atrás. Se puede ver la cabeza del feto. Tercera, etapa de alumbramiento: comprende desde la salida del feto a expulsión de la placenta. Esta etapa dura 5 minutos si está dirigida e inducida, y de 15 a 30 minutos si es espontánea. a) El útero disminuye su tamaño y aumenta su grosor. Como se reduce la zona de inserción, y la placenta no es elástica se dobla y se desprende, ya que está inserta en el fondo uterino. Se produce por tanto un descenso de la placenta. b) Expulsión, por contracciones menos intensas y esfuerzos de la mujer. Si lo primero que sale es la cara fetal de la placenta, porque lo primero que se ha desprendido de la placenta es la parte central se le llama alumbramiento tipo Schultze, si lo primero que sale es la cara materna se llama alumbramiento tipo Duncan, y el desprendimiento ha comenzado por la periferia. c) Formación del globo de seguridad, que consiste en que el útero se contrae firmemente para evitar la hemorragia, o sea, para ahogar las boquillas vasculares que han quedado abiertas. Son las ligaduras vivientes de Pinard que aseguran una buena hemostasia. Consiste en que se produce un miotaponamiento mediante contracciones tónicas que colapsan las bocas vasculares, y posteriormente un trombotaponamiento de esas bocas vasculares. Los signos de desprendimiento son: 1. fondo uterino con aspecto más esférico-globular. 2. el útero se desplaza ligeramente hacia arriba cuando la placenta cae al segmento uterino (fondo uterino más arriba). 3. sangre oscura procedente del interior y abundante. 4. cordón umbilical que va descendiendo.  5. visualización de la placenta en el canal vaginal. Si la placenta no sale sola hay que introducir la mano y con la parte externa de esta ir despegándola poco a poco, o poner más oxitocina para que las contracciones del útero provoquen que se despeguen. El útero debe quedar por debajo del ombligo a 1 o 2 través es de dedo, contráctil y del tamaño de un puño cerrado.