Parto prematuro.pdf

252 B. EMBARAZO PATOlÓGICO ANO MALlAS DE lA DURACIÓN OEL EMBARAZO 253 te a que se reúnen en un mismo capitulo...

252 B. EMBARAZO PATOlÓGICO ANO MALlAS DE lA DURACIÓN OEL EMBARAZO 253 te a que se reúnen en un mismo capitulo nirios que no neurológicas tiende a aumentar. En algunos paises desa- Detección del riesgo asociado al BPN. Con la fina- constituyen un grupo homogéneo, por cuanto han ex- rrollados se estimó que la frecuencia actual de parálisis lidad de planificar acciones preventivas y curativas, en perimentado uoa disímil interacción de factores, que cerebral, de alrededor de 25 x mil para el total de los na- particular en el control prenatal, se han desarrollado van desde la dotación genética, las condiciones en que cimientos, en el grupo menor a 1500 gramos aumentó métodos para cuantificar el riesgo de parto prematu- se ha cumplido su desarrollo intrauterino y las inci- de 10 x mil a 90 x mil {Mclenan, 1999). En las regiones ro y de retardo del crecimiento fetal [Nesbitt, 1969; dencias del parto, hasta las influencias socioeconómi- subdesarrolladas se desconoce la realidad de este proble- Kaminski, 1974; Papiernik, 1974, 1984; Gonik, 1986; cas y culturales en su vida pos na tal. ma por la falta de estudios de seguimiento a largo pla- Alexander, 1989). Estos métodos reúnen un conjunto Los estudios prospectivos son los que pueden ex- zo y de tamaños muestra! es adecuados. de variables que aisladamente son reconocidas como plorar mejor las dificultades a largo plazo, en particu- lo arriba expuesto implica que los niños nacidos con factores de riesgo. El peso de cada una de las variables lar las de adecuación del individuo a su medio. Cuanto bajo peso tienen un riesgo significativamente mayor de que componen el sistema puede ser diferente pero to- 1+-,--.~-,--r-.-.--.-r~~ M E E W U ~ M M ~ G M mayor sea el periodo de seguimiento, mayor sera la morir en el periodo neonatal, y los que sobreviven, de das contribuyen al puntaje final. Semanas de amenorrea posibilidad de· detectar alteraciones, pero tanto más presentar mayores alteraciones del desarrollo neuropsí- Su aplicación ha demostrado que estos métodos dificil resultará el análisis. Los principales problemas quico, con relación a los nacidos de término y con pe- calificadores de riesgo presentan problemas (Keirse, del desarrollo neuropsiquico de los recién nacidos con so adecuado para su edad gestacíonal. El énfasis para 1995). Por ejemplo, para el parto prematuro tienen ba- Rg. 8-44. Comportamiento de la mortalidad neonatal precoz se· bajo peso, en especial los de extremo bajo peso, son la paliar este problema debe estar puesto en la preven- ja sensibilidad {menor de 50%) y muy bajos valores gún la edad gestacional en la que ocurre el nacimiento. Paises en parálisis cerebral, las convulsiones, la sordera, la dismi- ción y ampliación de las coberturas en salud a través de predietivos positivos {entre el170fo y cl340fo) {Me lean, desarrollo. nución del cociente intelectual y otras dificultades medidas como: a) la participación activa de los equipos 1993). Por otra parte, también se duda de su empleo que influyen en el aprendizaje escolar {Fizhardinge, de salud y de las comunidades en los cuidados prima- en grupos poblacionales diferentes a los que dieron imposible el de la fecundación del óvulo. Por ello la 1975; Varloteaux, 1976; Perlman, 1986; Bhushan, rios de la salud reproductiva de los jóvenes; b) la exten- origen estos estudios. El valor apropiado de cada va- edad del embarazo se calcula a partir del comienzo del 1993; Mclenan, 1999). sión del cuidado integral en salud a las familias y en riable es desconocido en las poblaciones de los paises último ciclo menstrual. los permanentes avances tecnológicos en perinatolo- espécial a las mujeres y a las embarazadas en el con- en desarrollo, donde los factores socioeconómicos, A medida que el parto se aleja de la banda gesta- gia han modificado favorablemente los pronósticos de texto de un sistema de salud perinatal regionalizado; e) educacionales, étnicos y culturales son distintos de los cional del término, hacia el pre o el postérmino, la los problemas cercanos pero el progreso en los conoci- una adecuada educación para la salud y para la nutri- de los Estados Unidos de Norteamérica y Europa, luga- mortalidad neonatal precoz aumenta en forma signi- mientos y tratamientos perinatales trajo temores en el ción, y d) la concientización del equipo de salud sobre res de donde provienen estos métodos para calificar el ficativa {fig. 8-44). sentido de que, al evitarse la muerte de niños sumamen- la importancia del problema y la capacitación continua riesgo. te graves, se incrementaría el número de quienes presen- sobre la utilización exclusiva de procticas basadas en Mientras no exista algún sistema validado de pun- tan se~uelas invalidan tes. Desde la década de 1970 hasta evidencias cientlficamente comprobadas. tuación para la selección de riesgo, por el momento lo PARTO PREMATURO la actualidad se duplicó la sobrevida de los que nacen Esta política sanitaria deberá garantizar en la mujer correcto es guiarse por listados de aquellos factores con un peso menor a 1500 gramos. Pareeeria que a me- la corrección de los factores de riesgo potencial de bajo que, con un cierto grado de certeza, se sabe que se Se denomina parto prematuro o parto de pretérmi- dida ~ire mejora la sobrevida de los niños de las catego- peso al nacer y la normatización de la conducta ante el pueden asociar con el parto prematuro y con la res- no al que se produce antes de las 37 semanas de ges- rías n\~s bajas de peso al nacer la proporción de secuelas riesgo real {por ejemplo, parto prematuro) {fig. 8-43). tricción del crecimiento fetal, contribuyendo amb.os al tación, cuando el embarazo tiene entre 22 semanas bajo peso al nacer. {para algunos 20 sem.)' y 36 semanas completas con- Ademas de los conocidos e importantes efectos de tadas desde el primer día de la última menstruación). MEDIDAS PREVENTIVAS DEL BAJO PESO AL NACER los factores ambientales, socioeconómicos y educacio- Parto inmaduro es una denominación que corres- nales sobre el bajo peso al nacer, se puede decir que ponde a una subdivisión del parto prematuro y se re- unas pocas causas que se originan en la etapa perina- fiere al que acontece entre las 22 y 27 semanas. tal son responsables de la mayoría de estos casos. Ta- En neonatologia algunos denominan pretérmino les causas se describen en los siguientes apartados moderado al que nace entre las 32 y 36 semanas, pre- referidos al parto prematuro y a la restricción del cre- término severo al que es menor a 32 y pretérmino ex- Regionalizaclón de la cimiento fetal. tremo al que es menor de 28 semanas. alenclón perinalal Para saber desde qué edad gestaciunal el feto deja de ser ANO MALlAS DE lA DURACIÓN DEL EMBARAZO considerado aborto y pasa a ser, si naee antes del término, un niño prematuro, existen interpretaciones controversiales en Se considera anomalía de la duración del embarazo cuanto a si ese limite es de 20 o de 22 semanas de gestación. cuando el parto se produce fuera del limite considera- En las definiciones que acompañan las sucesivas revisiones de. do fisiológico para la duración de la gestación {37 a 41 la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el con- semanas completas). cepto de aborto no aparece. Hasta la CIE-9 se dividia a las per- La estimación se hace a partir del primer dia del co- didas fetales en precoces hasta las 20 semanas de cmuarazo. mienzo del último periodo menstrual y es más válida Apartir de la CIE-10 (OPS/OMS, 1995)se define el periodo pe· en aquellas mujeres con ciclos menstruales regulares, rinatal a partir de las 22 semanas, lo que implicarla que el que no hayan tomado contraceptivos orales al menos aborto es hasta las 21 semanas completas. la WHO, en un do- cumento no oficial (WHO, 1994), toma como guia para la de- tres meses antes y recuerden sin dudas la fecha del co- finición de aborto a la intcrrup~ión del embarazo que se mienzo del último perlado menstrual. produce antes de las 22 senwnas. Si bien no hay 11cuerdo to- Rg. 8-43. Medidas para prevenir el bajo peso El comienzo real de la gestación tiene lugar en el tal la ACOG (ACOG, 1995/96] tambien recomienda el limite de Prevención primaria Prevención secundarla al nacer ocasionado por parlo prematuro y momento de la fecundación del óvulo. En la práctica 22 semanas, paro la construcción de las tasas y razones para por restricción del crecimiento intrnuterino. resulta dificil establecer el momento de la ovulación e lwcerlas compurablcs internacionalmente.  254 B. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMALiAS DE lA DURACIÓN DEL EMBARAZO 255 Frecuencia. Oscila entre el 5 'y 9%. Esta amplia va- su capacidad de compensación y ser causa de parto - embarazo múltiple ello son de la mayor importancia, en la etapa precon- riación tiene muy probablemente dos causas: a) erro- prematuro. El estiramiento de las miofibrillas uterinas - malformaciones y miomas uterocervicales cepcional y del emba-raza, las actividades dirigidas a la res en la estimación de la edad gestacional cuando y sus puentes de unión entre ellas (gap junctions), ac- - partos de pretérmi110 previos al embarazo actual promoción de la salud sexual, reproductiva y perinatal ésta se calcula sólo por la fecha de la última mens- tivaría los receptores de la oxitocina y la síntesis de - intervalo corto desde el último embaraza y de prevención de enfermedades aplicadas con un truación y b) cifras provenientes de poblaciones con prostaglandinas de origen amniótico, deddual y cervi- - metrorragias del primero y el segundo trimestre enfoque integral {véase, en cap. 7, Los cuidados pre- distintas características {socioeconómicas, modelos de cal (Lockwood, 2002). - cirugía genitourinaria y abdominal concomitante concepcionales y El control prenatal). prevención, etc). Cuanto menor es el intervalo intergenésico {perío- con el embarazo Además de los cuidados brindados se requiere de Etialogla. Se han descrito diferentes mecanismos de do comprendido entre la finalización del último emba- una captación precoz de la embarazada para que la iniciación del parta prematuro pero aisladamente nin- razo, haya terminado en parto o aborto y el inicio del revisión de los listados de factores de riesgo, tempra- guno se asocia fuertemente al mismo cómo para utili- actual) mayor es la incidencia de niños de bajo peso, no en el embarazo, permita, en el caso de existir al- zarlo como un marcador seguro predictor de riesgo. con exámenes neurológicos anormales al año de vida Marcadores biológicos predictores del parto prema- guno, el control o remoción de aquellos posibles Esta diversidad de factores encontrados hace que aún y de mortalidad perinatal {Conde-Agudelo, 2000; turo. Se han investigado algunos mecanismos patogé- {algunos son removibles y otros se pueden controlar se hable de una etiopatogenia multifactorial del parta Setty-Venugopal, 2002) [véase cap. 5: Examen de la nicos como marcadores biológicos para la predicción con algunas probabilidades de éxito). Esto es posible prematuro. mujer grávida). del parto prematuro. Un ejemplo es la medida de la en aquellos lugares donde se cuenta con personal ca- -.._-- El estrés psicosocial materno puede producir estrés Factores de riesgo del parto prematuro. Están fuer- concentración en el suero materno del factor liberador pacitado, la organización de la atención perinatal es- fetal con una reducción del flujo uteroplacentario y temente ligados a tres grandes problemas de fondo, de la corticotrofina. Normalmente aumenta.durante la tá regionalizada por niveles de cuidados y en los puede activar prematuramente el mecanismo fetal del ambientales, socioeconómicos y educacionales. El segunda mitad del embarazo y hace su pico en el par- centros de salud se aplica la programación local en eje hipatálamo-hipófisis-suprarr,enal. Parecería que el ideal es poder controlarlos en la etapa preconcepcio- to. En embarazos que terminaron antes de las 34 sema- base al conocimiento de la población asignada. Cuan- principal mediador inductor de prematurez por estrés nal, pero en nuestra región de América Latina una nas, su determinación en el segundo trimestre superó do la organización de la atención perinatal es defi- es el factor liberador de la corticotrofina. Este factor gran proporción de mujeres se embarazan sin cuidados los valores del patrón normal con una sensibilidad del ciente, es mayor el porcentaje de mujeres con un proviene principalmente del hipotálamo aunque tam- previos. A continuación se ordenaron las variables co- 73%, pero su valor predictivo positivo para el parto control prenatal insuficiente, es mayor la asociación bién está localizado en las células de la placenta, am- nocidas según las posibilidades de remoción o de con- prematuro fue sólo del 3,6°kl (Leung, 1999). Resultados de patologias en el embarazo avanzado y general- nios, corion y decidua uterina. Estimula las células del trol que hoy se tiene sobre ellas, una vez que la mujer similares se han encontrado con la determinación de mente resulta tardio el ingreso de los partos prema- amnios, corion y decidua produciéndose prostaglandi- es captada por un embarazo. Si bien esta división pue- estrío/ en la saliva, de interfeuquina, de fibronectina en turos a los centros de salud. Esto pone en desventaja.___., nas. Estas producen contracciones uterinas y maduran de ser controversia! cuando se analiza algún factor en la secreción cervicovaginal y con el monitoreo de la ac- a las posibilidades de prevención antenatal, compli- el cuello. Asu vez las prostaglanclinas también estimu- particular, resulta de ayuda para orientar las acciones tividad uterina en el hogar y la ecografía segmento- cánqase el pronóstico del niño. lan el factor liberador de la hormona corticotrófica de en el control prenatal. cervical {Grimes, 1992; McGregor, 1995; Lockwood, En el apartado Bajo peso al nacer se hizo mención la placenta, membranas ovulares, y decidua, iniciándo- 1999; lams, 2001; ACOG, 2001; Owen, 2003). Por el a la ineficacia de aplicar sistemas de puntuación basa- se un circulo de retroalimentación que desencadena- examen ecográfico endovaginal en el segundo trimes- dos en la ponderación y agrupamiento de factores de ría el parto prematuro {Lockwood, 1999-2002; Challis, Factores potencialmente removibles durante tre en mujeres con antecedentes de partos de pretér- riesgo. Por ello, para detectar al grupo vulnerable y 2001). También este mecanismo libera cortisol mater- el embarazo mino previos, se ha encontrado alguna asociación anticiparse con algunas medidas preventivas y curati- entre algunas modificaciones segmentocervicales y el vas, se recomienda guiarse por los listados de variables...../ no y fetal y dehidroepiandrosterona. Estos son conver- tidos en la placenta en estrógenos que a su vez - bacteriuria asintomática parto prematuro. Estas son: el espesor y vascularidad arriba mencionados..,.....,. aumentan las proteinas del miom.etrio y activan los re- - infección urinaria del segmento inferior y del cuello uterino, el contorno A continuación se analizan interveociones preven- ceptores para la oxitocina {Smith, 1998) {vease - infección ovular-fetal del canal cervical-derecho o curvo- y su posición ho- tivas, algunas ya valoradas como beneficiosas, otras Factores relacionados con la iniciación del parto, cap. - vaginosis {Gardnerella vaginalis y Mycoplasma ho- rizontal o vertical, el largo y la dilatación del canal, descartadas por ineficaces por investigaciones con 11: El parto normal). minis) e infecciones por Chlamydia tracilomatis y asociada o no a prolapso de las membranas a nivel del buenos niveles de calidad de la evidencia: Las infecciones ascendentes del tracto genitourina- estreptococo grupo B orificio interno. Los hallazgos, controversia les algunos, rio se asocian significativamente: con el parto prema- - insuficiente ganancia de peso materno indicarían que en el segundo trimestre estarían asocia- Apoyo social: Tiende a contener a las mujeres per- turo {véase más adelante). Estas infecciones junto con - trabajo con esfuerzo físico o en posición prolonga- das a un riesgo aumentado de parto prematuro recu- tenecientes a grupos socialmente desprotegidos por las amnióticas contribuyen a la activación de interleu- da de pie rrente, el largo del cuello cuando es menor de 30 mm medio de un apoyo adicional. Para ello se han evalua- quinas que estimulan la síntesis de prostaglandinas a - estrés psicosocial {Goldenberg, 2003) o de 15 mm o menos {To, 2004) y do intervenciones tendientes a reducir el estrés psi- nivel de la decidua y de las membranas ovulares (Van - incompetencia istmicocervical y acortamiento del la dilatación del canal endocervical cuando es igual o cosocial y brindar información para aumentar los Meir, 1996; Leí, 1996; Lockwood,,2002). cuello uterino mayor de 2-4 mm {RR 2,6 IC 95% 1,9, 4,7) {Yast, 2004) conocimientos en prevención de riesgos y salud re- En el GOOfo de los partos prematuros se encuentran - hidramnios evaluado por ecografta trasvaginal. Aún se requiere productiva. En general, las mujeres desean tener apo- hallazgos histológicos de hemorragias de la decidua - inducción del partó o cesárea anticipada más experiencia para ~onocer su verdadero va lar. yo de su entorno familiar y del equipo de salud. Si bien uterina {microdesprendimientos de la placenta). Cuan- En resumen, hay dudas sobre la utilidad de los mar- estas intervenciones son beneficiosas para el proceso do estos desprendimientos son mayores clínicamente cadores biológicos estudiados. Hasta el momento no general de la maternidad los ensayos clínicos contro- se aprecian por pequeñas metrorragias durante el pri- han demostrado la utilidad práctica que señalan algu- lados no demuestran efectividad para reducir la fre- mero y el segundo trimestre del :embarazo. Estas he- Factores no removibles pero con trola bies · nos trabajos, ¡¡or su baja sensibilidad y bajo val.or pre- cuencia de partos prematuros {Hodnett, 2000). morragias activan localmente una serie de factores durante el embarazo dictivo positivo. No deben utilizarse en la rutina como Progesterona. Es antiguo el conocimiento de su ad- que generan trombina, destrucción de la decidua y de metodos de tamizaje. Podrían tener alguna aplicación ministración empírica en la amenaza de aborto basada las membranas ovulares. La trombina se une a los re- - pobreza y desventajas sociales clínica, para orientar medidas preventivas en casos en resultados uterorrelajantes in vitro en ciertas espe- ceptores del miometrio y estimula las contracciones - bajo peso previo materno muy especiales, con una cargada historia de partos cies animales y en el mantenimiento del cuerpo lútea......J uterinas {Eiovitz, 2000). - desnutrición materna prematuros recurrentes. para la preservación del embarazo en sus primeras se- En el embarazo múltiple y en el hidramnios se pro- - edad menor de 17 años o mayor de 35 años Prevención. En la mayoría de los casos el desenca- manas {Reynolds, 1949). También, para evitar el parto duce una sobredistensión del útero que puede exceder - rotura prematura de las membranas denamiento del parto prematuro es multicausal. Por prematuro recurrente en mujeres con factores. de ries-  256 B. EMBARAZO PATOLÓGICO AfiOMAliAS DE LA DURACIÓN DEL EMBARAZO 257 go, el uso clínico de la progesterona se apoyó principal- ademas de la 17P otros compuestos (p. ej., progestero- Anlibiólico Conrrol Peto Odds Ratio l. C. 95% Pelo Odds Ratio I.C. 95% mente en la hipótesis, sostenida por algunos, del desen- na micronizada). BrumliU, 1975 181235 21/178 _.,_ 0,62 (0,32, 1,20) cadenamiento del parto por, la d,epleción previa de Betamiméticos preventivos por vía oral. Los ensa- Elder, 1971 17/133 16/ 148 - 1*- 1,21 (0,58, 2.50) progesterona que no es aceptada por otros. Esta vieja yos clinicos controladas realizados hasta el momento Funness, 1975 241118 101 52 - ¡.-- 1,07 [0,48, 2,42) Gold, 1966 2/35 o /30 6,60 (0,48, 108,71) hipótesis se basa en que la relación dominante de la muestran que no tienen el efecto beneficioso busca- Kass, 1960 7/106 21 1 108 _,_ 0,33 (0,15, 0,72) progesterona sobre los estrógenos durante la gestación, - do. A pesar de su demostrada ineficacia, aún es im- Kincaid, 1965 9/72 13/73 0,66 (0,27, 1,64) que permitirfa la relajación y estiramiento del cuerpo y portante el número de médicos obstetras que los LeBianc, 1964 7/101 6/ 27 0,19 ¡o,o5, o,n¡ del cuello del útero, se revertiría hacia el término del siguen prescribiendo en las consultas a las embaraza- Lillle, 1966 10/124 13/141 :-- 0,88 (0,37, 2,03) Thomsen, 1987 2/37 12132 f. - 0,14 [0,04, 0,45) - embarazo con la calda de los niveles plasrmiticos de la das que tienen una contractilidad uterina aumentada, Wren, 1969 5 /83 15190 0,38 (0,14, 0,90) progesterona con el mantenimiento de los estrógenos. por lo que se recalca qu~ su uso por via oral, corno Esto daría lugar al aumento de las contracciones uteri- pr~ventivos de parto prematuro, no se justifica (Keir- Toral (I.C. 95%) 101 /1044 1271 879 0.60 (0,45, 0,80) nas y el inicio del parto (Csapo, 1977). Con la finalidad se, 1995). 0.1 0.2 10 de conocer la eficacia clinica de la progesterona para Cerclaje cervical. Se aplica durante el embarazo evitar el inicio prematuro del parto, hace muchos años cuando se diagnostica una incompetencia istmicocer- Fig. 8-45. Antibióticos para la bacteriuria asintomátiea en el embarazo y prevención del parto prematuro. El Odds Ratio común (medida se realizaron algunos pequeños ensayos clínicos contro- vical. En cuatro ensayos controlados (cerdaje practica- de resumen de los resultados de 10 ensayos clínicos controlados [antibióticos vs. ningún tratamiento]) muestra el efecto protector signi- lados administrando caproato de 17-alfa-hidroxipro- do durante la gestación) (Dar, 1982; Rush, 1984; lazar, ficativo del tratamiento antibiótico. Este tratamiento reduciría en un 40'l'o (entre 55q11 y 20%) la probabilidad de parto de pretérmino/ gesterona (17P) a embarazadas con factores de riesgo 1984; MCR-RCOG, 1988) el resultado sugrere que su bajo peso al nacer en el embarazo con bacteríuria asíntomática (Snmill, 2003). de prematurez. Un primer metaanalisis, con un bajo nú- aplicación es limitada siendo eficaz para reducir la in- mero de casos, mostró una beneficiosa tendencia en la cidencia de parto prematuro en las madres con ante- reducción de partos prematuros en el grupo que reci- cedentes de 3 o mas partos inmaduros o prematuros plasma hominis y Gardnerclla vaginalis) debe ser tra- Cuando estos signos y sin tomas no son evidentes, el bió 17P intramuscular en la segunda mitad del embara- previos (Grant, 1995). En otro ensayo clfnico contro- tada (Kiss, 2004). Se asocia en algunos estudios obser- diagnóstico se refuerza ante la presencia de algún fac- zo, pero la diferencia con el grupo control no fue lado, para el ingreso al estudio, se tuvo en cuenta el vacionales con una mayor incidencia de parto tor que eleva el riesgo de prema turez (partos previos estadísticamente significativa (O.R. 0,50 IC 95% 0,25- acortamiento del canal cervical (15 mm o menor) prematuro (Hillier, 1994; Hay, 1995; Keirsc, 1995). En de pretérmino, infección urinaria, rotura prematura de.··- 1,01) (Prendiville, 1995). Posteriormente se conoció un evaluado por la ecografia trasvaginal. Se encontró que el capitulo 7 se hace referencia al tratamiento de las membranas, etc.). ·c.;::· ensayo dlnico controlado en 463 embarazadas con his- en el grupo con cerclaje la incidencia de partos infecciones vaginales. la edad del embarazo oscila entre las 22 y 36 sema- toria de partos prematuros espontaneos que recibieron, prematuros por debajo de 33 semanas (22%: 28. de Antibióticos. En gestaciones con riesgo, en la ame- nas de amenorrea y debe correlacionarse con los sig- el gru.po tratado, una inyección intramuscular semanal 127) fue algo menor que en el grupo control (26%: 23 naza de parto o durante el parto prematuro, con las nos clínicos o paraclínicos ·que confirmen dicha edad de 250 mg de 17P en solución de aceite de castor, y el de 126), pero la diferencia no fue estadísticamente membranas integras y sin una patología infecciosa gesta dona l. Cuando hay dudas sobre la fecha de la úl- grup~~,placebo, sólo el aceite de castor (asignación al significativa y la morbilidad materna perinatal fue evidente, no se ha demostrado su eficacia, por lo que tima menstruación o ésta se desconoce, el tamaño y la azar~~- relación 2:1), desde las 20 hasta las 36 semanas similar en ambos grupos (To, Alfirevic et al., 2004). su uso preventivo no esta justificado (King, 2002). So- madurez fetal son Jos signos de mayor importancia. la (Meis,..2003). En este ensayo el tratamiento con 17P se Fuera del embarazo se practican tecnicas repamdoras lamente son efectivos en la rotura prematura de medida de la altura uterina, del diámetro biparietal u asocirfcon una reducción del riesgo de parto prematu- de dehisccncias istmicocervicales por secuelas trau- membranas. En este caso, previo a la semana 37, la otros por ultrasonografia, los parámetros del líquido ro (incidencia para menos de 37 semanas:· 36,3% en el rmiticas de abortos y partos previos. Su eficacia aún no administración de eritromicina es beneficiosa para re- amniótico en el caso de realizarse una amniocentcsis, grupo 17P vs. 54,9% en el grupo placebo RR 0,66, IC ha sido bien evaluada (véase mas adelante Incompe- ducir la corioamnionitis y mejorar variables de morbi- son los elem~ntos más importantes que ayudan al 95% 0,54-0,81). Sin embargo, este resultado deja dudas tencia istrnicocervical y, en el cap. 13, Métodos quirúr- lidad neonatal pero sin bajar la mortalidad perinatal. diagnóstico del embarazo de prctérmino. en cuanto a la real eficacia de la 17P. Por una parte, el gicos para la conservación del embarazo). También puede prolongar la gestación en unos días las contracciones uterinas se caracterizan por ser número de casos no es suficiente y por la otra, a pesar Bacteriuria asintomatica. Su detección y trata- (Kenyon, 2001, 2002) (véase Sindrome de rotura pre- dolorosas o causar molestias a la embarazada y ser de- de tratarse de una población de alto riesgo de prematu- miento tiene un impacto importante en la salud de la matura de las membranas ovulares). tectables por la palpación abdominal o por tocografia rez, fue llamativa la alta prevalencia de recurrencia de madre y el niño. Es conocida la eficacia de los antibió- Si el trabajo de parto se desencadena, la adminis- externa. Su frecuencia deberá exceder los valores nor- partos de pretennino en ambos grupos y en particular ticos para controlarla y disminuir consecuentemente tración profilactica de antibióticos intraparto reduce males para la edad del embarazo. En el cuadro 8-5 se en el grupo placebo (54,9%). Esta fue atribuida a uniJO- el riesgo de pielonefritis aguda en un 75% de los ca- el riesgo de infección del recién nacido prematuro por señala el patrón de la frecuencia contráctil en decúbi- sible efecto iatrogénico negativo del ~cido ricinolcico sos (O.R.= 0,25 [I.C. 950/n O, 19-0,32)). El tratamiento estreptococos del grupo B(véase más adelante, Cuida- to lateral izquierdo en una serie de embarazadas sin (ingrediente activo del aceite de castor utilizado como antibiótico de la bacteriuria asintomática también se dos durante el periodo de dilatación). pato logia materno fetal conocida, ~studiadas semanal- placebo) (Brancazio, 2003). Parecería que el ácido rici- asocia con una reducdón del 40% de los nacimientos Diagnóstico precoz de la amenaza de parto prema- mente hasta el término normal de la gestación (Fesci- noleico posee en ratas preñadas efectos estimulantes de de preténnino y bajo peso al nacer (O.R.= 0,60 [J.C. turo. Principalmente se basa en tres elementos: na, 1984). la contractilidad uterina (Gao, 1998, 1999) y fue ensa- 95% 0,45-0,80]) (fig. 8-45). los valores del cuadro corresponden al perccntilo yado con éxito para inducir el parto (Garry, 2000), aun- Este resultado es independiente de la duración del la edad.del embarazo; 90 y muestran un aumento progresivo de frecuencia· que algunos lo dudan para la mujer embarazada mismo (3 a 7 días o continuado) (O.R.= 0,35 [I.C. 95% las características de las contracciones uterinas; contráctil por hora entre las semanas 26 y 30, que lue- [Tenore, 2003). Se conocen otros estudios en los que se 0,21-0,58]) (Smaill, 2003). Se recomienda hacer el ta- e/ estado del cuello uterino. go se estabiliza. Así, en la semana 32 se podria esperar administró la 17P por vfa vaginal pero con insuficiente mizajc a todas las mujeres embarazadas en su prime- n(rmero de casos como 'para llegar a alguna conclusión. ra visita sin importar la edad de gestación y al En general son alentadores los resultados con 17P término del tratamiento se hace otro cultivo de orina Cuadro 8-5. Contracdonos uterinas de acuerdo con la edad gostadonal para reducir el parto prematuro recurrente pero, para para confirmar la curación (véase ademas, en cap. 7, recomendar su uso, se requiere de nuevas investiga- El con troJ prenatal y, en cap. 9, Infecciones del tracto Edad gestacional [semanas) 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 38 ciones sin objeciones metodológicas y con un número urinario). Número de conlracciones por 11ora (percentilo 90) 5 7 8 8 9 mayor de casos, asi como también de otros estudios Vaginosis bacteriana. Esta colonización de la vagi- utilizando otras vías de administración y ensayando na con bacterias anaeróbicas (principalm~nte Myco- (Segun Fescina, Lastra ySchwarcz, 1984.) ~· ---····---------------  258 8. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMALiAS DE lA DURACIÓN DEL EMOARAZO 259 en el 90% de lils embarazildas normales una frecuen- mo el apoyo de la presentación sobre el mismo y el es- Tratamiento antenatal de la amenaza o del parto ta2 también produce cambios cardiovasculares, meta- cia contráctil de hasta 8 contracciones por hora. Es in- tado de las membranas ovulares. Los cambios cervicales prematuro. La base del enfoque terapéutico es la efi- bólicos y otros (fig. 8-47 y cuadros ·a-7 y B-8)_ teresante destacar que en todos los partos que han de ser importantes para ser tenidos en cuenta, da- cacia demostrada por ensayos clínicos controlados de Efectos uterinos. En el cuadro 8-8 se presentan los finalizaron prematuramente y enilos que se estudió su da la subjetividad del método que los valora. El dato es algunos fármacos y hormonas que actúan unos como efectos tocollticos de los principales fármacos beta mi- patrón contráctil, éste se encontraba aumentado (por más confiable cuando el examen previo fue realizado uteroinhibidores y otros como inductores de la madu- méticos. encima del percentilo 90) previamente a su desenca- por la misma persona. Las modificaciones deben sobre- rez pulmonar fetal. Es importante recordar que la respuesta individual denamiento. pasar los cambios fisiológicos del istmo-cérvix que es Agentes tocol/ticos (inhibid ores de la contractilidad a las aminas simpaticomiméticas varia mucho. En la Cuando la frecuencia contráctil es ligeramente su- dable esperar de acuerdo con el tiempo trascurrido en- uterina). Con el propósito de detener el parto prema- segunda mitad del embarazo la dosis útil para inhibir perior a la establecida para el percentilo 90 del patrón tre el último examen realizado y el actual. turo, en los últimos 50 años se han ensayado una gran el útero está más relacionada con su actividad con- normal con la embarazada acostada y plantea dudas· Estos slntomas y signos constituyen la base para es- cantidad de fármacos de los cuales unos pocos demos- tráctil previa que con la edad de la gestación. acerca del diagnóstico, se procederá al tratamiento tablecer el diagnóstico. Cuando se presentan aislada- traron tener, entre otros efectos no deseados, alguna Por vía intravenosa se logra la máxima potencia con fármacos uteroinhibidores si la misma persiste mente resultan a veces insuficientes para definir el acción inhibídora de las contracciones uterinas. Sin uteroinhibidora con rápida instalación del efecto. Este luego de una hora de observacióf\. Durante esa hora la cuadro. embargo, aún no se ha podido encontrar la droga ideal se presenta al cabo de un lapso que oscila entre 5 mi- embarazada reposará en cama y una persona adiestra- Cuando los signos anteriormente mencionados so- inocua que tenga alta selectividad miometrial para nutos y 20 minutos. Una vez suspendido el betamimé- da, a la vez que le brinda apoyo, registrará la frecuen- brepasan los patrones descritos para la amenaza, se obtener una sostenida inhibición uterina que permita tico, la desaparición del efecto se produce entre los 30 cia contráctil por medio de la palpación abdominal o trata de un trabajo de parto prematuro en su etapa la prolongación del embarazo amenazado de interrup- y los 90 minutos. La vfa oral de administración, in efec- con la ayuda de un tocógrafo externo. inicial. En la nulipara se aprecia una dilatación cervi- ción prematura. Por otro lado, la relativa eficacia de tiva en el tratamiento preventivo, tampoco es eficaz En el cuello uterino se deben apreciar modificacio- cal entre 1 cm y 3 cm. Cuando supera esta cifra se tra- los tocoliticos más potentes para detener el parto pre- para reducir las contracciones del parto o para un tra- nes con relación al último examen vaginal realizado. Los ta de un franco trabajo de parto. En esta última maturo es debida, en parte, a las.díferentes etiologlas tamiento ambulatorio de sostén (véase Prevención). principales signos a tener en cuen~a son el borramien- condición la respuesta a los fármacos uteroinhibidores del proceso del desencadenamiento del parto. En la figura 8-48 se resumen algunos resultados de to, la dilatación y la posición del c'uello uterino, así co- no es suficiente y duradera como para posponer el na- A continuación se describen aquellos fármacos que la aplicación de los betárniméticos administrados por cimiento. han demostrado tener alguna utilidad terapéutica: vía intravenosa en el parto prematuro, en ensayos cll- Cuadro 8-6. PosibiUdades de tratamiento oportuno a 1849 En una gestación amenazada de interrupción pre- nicos controlildos (Wesselius, 1971; lngemarsson, embarazadas con parto pr!!maturo segQn su estado al Ingreso matura, las medidas a tomar pueden ser diferentes se- 1) Betamimétícos. 1976; Larsen, 1980-1987; Howard, 1982; Gamíssans, ·~· gún que el feto presente un crecimiento adecuado o 2) Antiprostaglandínas. 1984; Leveno, 1986; Moutquien (Cdn Tr), 1992). Estos Patotogla una restricción en su crecimiento para su edad gesta- 3) Bloqueantes del ca/cío. Patologla nollm/lante Sin nollmltante conRPMy cional. 4) Antagonistas de la oxítocína. patología slnRPM sin /nteccltln En la restricción del crecimiento fetal la causa más Contracción uterina común es la mala nutrición_ Esta puede deberse a que 1) Betamiméticos (agonistas de los receptores beta- Amenaza 7% 7% 13% Parto.s4cm 12% 9" 17% la madre recibe una ingesta calórica insuficiente o a adrené!gícos}. Se sabe que la adrenalina estimula Jos Parto:iJO ORAMOS 4500 cioeconómica y educacional baja y con insuficiente pecíficos alfa y beta. Estos receptores median respues- cobertura de control prenatal, el 35% de las madres tas diferentes. Anivel uterino, por ejemplo, al acoplar- fig. 8-46. Distribución del peso al nacer de recién nacidos vivos que terminaron con un parto prematuro presentaron, se la sustancia alfaestimulante con su receptor especí- Cardiovascular Metabólica provenientes de partos prematuros. El peso en el grupo con al momento de su ingreso a la maternidad, un cuadro fico, produce acortamiento· muscular (contracción). tratamiento estandarizado (linea continua.IN=06) es significativa- 1 de amenaza o de parto prematuro en etapa inicial sin Los adrenoceptores beta han sido subdivididos a su vez 1 1 mente mayor que en el grupo sin tratamiento (linea entrecortada, Taquicardia, 1 Relajación 1 Lipólisis, -../ N= 114] (26% de incremento entre medianas: de 2250 g a 2830 g). condiciones limitantes para intentar la detención del en beta, y beta2 según el tipo de respuesta que me- hipotensión, glucogenóllsls, los criterios de inclusión fueron: edad gestacional similar al inicio parto (Schwarcz, 1984). Esta situación no ·ha cambia- dian. Las hormonas o fármacos que producen relaja- otros efectos otros efectos del parto pretermino, dilatación cervical s 4 cm, membranas Inte- do al momento ilctual (cuadro 8-G). En este grupo es ción del útero grávido actúan fundamentalmente a gras, madres sin otra patologla y neonatós sin malformaciones. factible el tratamiento antena tal con buenas posibili- través de los receptores de tipo beta 2. Aunque es me- Rg. 8-47. Respuestas mediadas por los adrenoceptores alfa y beta (Según Schwarcz, Fescina, Ofaz y cols., 1980.) dades de éxito (fig. 8-46). nor, la estimulacíón de los adrenoceptores beta 1 y be- ante la estlmulación por las catecolaminas.  260 8. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMALIAS DE lA DURACIÓN DEL EMBARAZO 261 'OOOS RATIO COMÚN (lnl. Con!. 95%) Cuadro 8-7. Efectos uteroinhibidores y cardiovasculares de algunas drogas betamimeticas N' N' (Según Schwarcz, Diaz y Fescina) Estudios Casos 0,01 0,1 10 e- Droga Infusión i. v. E/ec/o u/eroinhibidor Efeclos cardlovasculares Dentro de las.24 hs. 1-C--l (¡tglmin) Contracciones malBmos P. ~ (Feto único) 11 1388 0,31 (0,23·0,42) Amplitud Frecuencia Frecuencia Presión arterial p Oenfro de las 48 hs. f--0-j cardiaca ~ (Felo único) 9 1298 0,52 (0.44·0,66) Sistólica Diastólica R E lsoxsuprina 500·1000 it H t.W. M Nacimlenfo < 37 s. ++ ++ ~ A ~ (Feto único) 12 1453 0,83 (0,66·1,03) ~ Etilefrina (elilndrianol) 250·500 ++ ++ i it Orclprennlina 10 ++ 1 L T 20 +++ +++ ¡¡ J,.u. u Bajo peso -- ~ ! R (Feto tlnico) 11 1441 0,79 (0,63.0,98) Salbutamol 14·43 +++ +++ í Terbulalina 5-20 +++ ++ iT t o Rilodrina 200·300 +++ +++ rti l SOR 10 1376 0,90 (0,70·1,16) ~ Fenoferol 2 +++ ++ t.L Mejora con 1 Agrava con 6 +++ +++ rr l ooos MTIO {Mzmtei·Hattntzc~ tratamiento tra!amienlo (++)Electo moderado.(+++) Electo intenso. (i) Incremento. (l) Disminución. n Disminución (variación) minlma. Rg. 8-48. Resumen de los ensayos cllnicos controlados sobre algunos efectos de la administración de betamimeticos en el parto prema- turo. El 700fo de los partos prematuros tratados prolongan su gestación al menos 24 horas y el 500fo lo hacen al menos mes de 48 horas. La probabilidad del nacimiento con bajo peso disminuye un 2oq;, resultados demuestran el efecto protector de los beta- El riesgo mayor en la madre es el del edema agudo miméticos para posponer el parto 48 horas. "Este tiem- de pulmón. Este se ha descrito en algunos casos y se po es suficiente para poder referir a la madre desde un ha atribuido a excesivos volúmenes del liquido i.v., a queante beta, por ejemplo el propranolol, es posible 2) /nhibidares de la sfntesis y liberación de prosta- centro de salud a otro de mayor capacidad de resolu- tratamientos i.v. muy prolongados y probablemente a controlar la taquicardia y la hipotensión materna sin glandinas. Su utilización como tocolíticos parte del ción pcrinatal (incubadora materna), y para que tam- dosis inadecuadas del betamimético. interferir en la relajación uterina. Algunos combinan conocimiento de que las prostaglandinas intervienen bién pu.edan actuar otro fármaco tocolítico como la En el feto el efecto más importante que se produ- la administración del estimulante de los receptores en la regulación de la contractilidad uterina. Se ha indométadna de instalación más lenta pero sostenida ce es la taquicardi~. aunque ésta sólo alcanza un 50% adrenérgicos beta con un bloqueante especifico de los demostrado que la sin tesis de prostaglandinas y su li- (Gamissans, 1978; Katz, 1983], y los glucocorticoides o menos del incremento de la frecuencia cardiaca ma- mismos. Esta combinación tropieza con la dificultad beración pueden ser inhibidas por agentes antiinfla- como il1ductores de la madurez pulmonar (liggins, terna. de establecer un equilibrio entre ambas drogas. la res- matorios o antipiréticos del tipo de la aspirina o 1972; Crowley, 2003). No se han encontrado alteraciones neurológicas ni puesta individual de los receptores de las diferentes indometacina. Efectos colaterales. la estimulación adrenérgica ~ bioquímicas en el seguimiento de niños a largo plazo áreas hace imposible fijar una dosis para los bloqueado- Efectos uterinos. La administración de indometa- desencailena diferentes respuestas. Como se observa (Freysz, 1977). El desencadenamiento de glucólisis y li- res de los adrenoceptores. Es por_ esto que no siempre se cina a la madre (100 mg/día) reduce significativa- en el cu"adro 8-8, la relajación del músculo uterino es pólisis debe ser tenido en cuenta cuando el niño nace logra controlar los efectos colaterales indeseables de la mente la contractilidad uterina del parto prematuro. tan sólo una de ellas. Además se producen fundamen- después de 2 o 3 horas del comienzo de una infusión cstimulación adrenérgica por medio de estas drogas an- En la figura 8-49 se presentan resultados de los en- talmente efectos cardioaceleradores, vasodilatadores e endovenosa que fracasa en su intento de detener el tagonistas. sayos clínicos controlados que demuestran su efica- hipotensivos. También provocan lipólisis y glucogenó- parto. En algu"nos de estos recién nacidos se puede lisis. Hay otros factores generales como palpitaciones presentar una ligera hipoglucemia y acidosis metabó- y, a veces, nauseas o vómitos, más raramente escala- N9 N!l ·ooos RATIO COMÚN (lnl Conf. 95%) lica por aumento de los ácidos láctico, acetoacético y Estudios Casos 001 0,1 1 10 frias. Estos disturbios que aparecen en algunas muje- ~-hidroxíbutírico. En cambio en los tratamientos pro- 1 res pueden limitar su aplicación. Aveces su magnitud longadas los mecanismos reguladores compensatorios Parlo obliga a disminuir la dosis a niveles poco efectivos pa- comienzan a actuar y equilibran la situación creada. Dentro de las 48 hs 2 78 0,12 (0,05·0,31i 1-----0---i ra reducir adecuadamente la contractilidad uterina e · Existen sustancias que antagonizan los efectos de inclusive, en algunos casos, el tratamiento debe sus- las drogas estimulantes de los adrenaceptores beta. Se Parlo f--l Antes de 7-10 dias 2 333 0,39 (0,24·0,62) penderse. ha demostrado que a determinadas dosis de un blo- Parlo f-0-l Antes de o::: 37 sem. 2 333 0,43 (0,28·0,65) Cuadro 8-8. Efectos de las drogas betamiméticas mediados por los adrcnoceptores ~ 1 y Pz Peso al nacer HH < 2500 g 5 696 0.41 (0,30·0,56) Efectos cardiovasculares: Aumento de la frecuencia Aumento de la fuerza contráclil Aurnenlo de la excitabilidad Relajación uterina Vasodilalación Broncodilalación Aumento de la contractilidad muscular eslriada SOR Muerte perinatal 5 6 585 741 0,70 (0,34·1,42) 0,47 (0,29-0,78).::¡ Aumento de la velocidad de conducción Glucogendlisis muscular y hepática con hiperglucemia, Me¡ora con 1 Agrava con Aumento del consumo de 0 2 aumento da áC1dos láclico y pinivico ·ooos RAno {Mnoln¡.HanntLCI} lralamiento tratamiento Relajación intestinal Aumento del consumo de 0 2 Lipólisis con aumento de ácidos grasos libres Rg. 8-49. Resumen de los ensnyos clínicos controlados sobre nlgunos efectos de la administración antenatal de indometacinn en el pa~­ Glucogenólisis muscular y hepálica con hiperglucemia, to prematuro. Cerca del 90"1 de los partos prematuros tratados prolongan su gestación en al menos 48 horas Y el 60'l'olo prolongan mas aumento de ácidos lacfico y pin.ivlco de 7 dlns. la probabilidad de nacer de pretérmino disminuye un GOOk. Tambicn se reduce la mortnlidad perinatal.  ··.__.- 262 B. EMBARAZO PATOLÓGICO ANOMALIAS DE lA DURACIÓN DEL EMBARAZO 263 da. Parecería que su efecto se potencia o se adiciona ximadamente, a un peso promedio del feto de 1500 g, tocoliticos que sean eficaces con mínimos efectos adver- nar fetal (catecolaminas o fármacos sintéticos de ac- al de los betamiméticos y permitiría una tocólisis por debajo del cual, la mortalidad y morbilidad de los sos. ción betaestimulante, tiroxina, heroína, aminofilina, sostenida para dar tiempo (48 ;a 72 horas) al efecto nacidos con muy bajo peso es extremadamente alta y flcele¡ar:ión de la maduración de la función pulmo- etc.). Podría existir además una interacción entre los inductor de la madurez pulmonar fetal de los corti- se requieren costosos cuidados intensivos'. nar fetal. Como se ha visto más arriba, los recién naci- glucocorticoides y las catecolaminas. costeroides (Spearing, 1979; Niebyl, 1980-BG; Katz, Se puede administrar asociada a los betamiméticos dos de pretérmino pueden presentar un síndrome de También se discute la asociación entre la rotura pro- 1983; Zuckerman, 1984; Gamissans, 1984; Bivins, o sola. En las amenazas de parto prematuro con una dificultad respiratoria (SOR) y otras complicaciones longada de las membranas ovulares y la reducción de 1993; Keirse, 1995). importante carga de factores de riesgo (parto prema- derivadas de su inmadurez, inclusive su muerte, que la incidencia del SOR del recién nacido. Efectos colaterales. Se ha comprobado en animales turo recurrente), asociada a los betamiméticos puede son más frecuentes y graves cuanto más prematuro es El hecho más importante por sus consecuencias tera- que la administración de altas dosis de indometacina asegurar una tocólisis más duradera. Algunos sola- el nacimiento. Ante la eficacia de los glucocorticoides peüticas beneficiosas es que a determinadas edades de la puede alterar el flujo renal y aumentar la necrosis neu- mente la utilizan como una droga de segunda linea si dados a la madre para reducir el SOR y la mortalidad gestación, entre las semanas 28 y 33 inclusive (momento ronal de la zona diencefálica periventricular del feto. En fracasan otros tocollticos como los betamiméticos o neonatal, siempre hay que intentar inducir la madurez óptimo), la administración de corticoides a la madre re- el humano los efectos adversos sobre el feto o el recién los antagonistas de la oxitocina. pulmonar entre las semanas 28 y 33 inclusive cuando duce significativamente en los neonatos de pretérmino la nacido son motivo de controversia. Algunos han descri- 3) Bloqueantes del calcio. Tendrían un efecto simi- hay un embarazo con evidentes factores de riesgo de incidencia del SDR, la hemorragia intra y periventricular to en trabajos de tipo anecdótico que puede producir lar a los beta miméticos. Actuarían relajando la muscu- pretérmino o ante una amenaza de parto prematuro. y la mortalidad en/a etapa neonatal precoz. oligoamnios y constricción del conducto arterioso fetal latura uterina. La nifedípina como antagonista del La slntesis del agente tensioactivo o surfactante es · Los corticoides que han d'emostrado eficacia son la o aumentar, en el recién nacido, la frecuencia de hiper- calcio fue probada en pocos ensayos cllnicos controla- el hecho de mayor importancia en la maduración pul- betametasona (6 mg de fosfato + 6 mg de acetato de tensión pulmonar o de enterocolitis necrotizante o de dos en los que en el grupo tratado hubo más niños que monar fetal. El surfactante es un complejo lipoprotei- betametasona) en total12 mg i.m./día x 2 días, la de- oliguria con reducción de la excr~ción de creatinina. requirieron cuidados intensivos (Keirse, 1995). Reduce co que tapiza todo el alvéolo pulmonar disminuyendo xametasona 6 mg i.m. cada 12 horas x 2 dfas y la hi- ·~· El efecto adverso más importante seria sobre el con- la resistencia vascular y podtia provocar hipotensión la tensión superficial de la interfase líquido pulmonar/ drocortisona 500 mg i.v. cada 12 horas x 2 dlas. El ducto arterioso fetal. Se ha observado por ecocardio- materna con una posible disminución de la perfusión aire alveolar evitando asl el colapso alveolar. tratamiento materno con alguno de estos corticoides ·-· grafla que este conducto en el feto humano es más uteroplacentaria y de la oxigenación fetal. Su admi- Se ha demostrado que los glucocorticoides aceleran redujo entre un 37% y un 56% el riesgo de aparición sensible a los efectos de los inhibidores de las prosta- nistración moderada por vla oral (10 a 20 mg) tendrla la biosíntesis del surfactante pulmonar. los posibles del SOR del neonato de pretérmino. Estos datqs co- glandinas cuanto más cerca del término se encuentre. menores efectos adversos, lo que seria apropiada para mecanismos de esta acción no están aún totalmente rresponden a un análisis sobre 18 ensayos cllnicos Parecería que si hay un efecto, éste se producirla recién lugares con pocos recursos de enfermerla (Ferguson, aclarados. Dos teorías tratan de explicarla: controlados realizados entre los años 1972 y 1995 que a partir de la semana 32 de gestación, donde la luz del 1990; Meyer, 1990). Aún se requiere mayor investiga- 1) La aceleración de la maduración de la función sumó más de 3700 partos con factores de riesgo de conducto puede reducirse (Eronen, 1991). Por ello seré- ción que demuestre su eficacia y aceptable inocuidad. pulmonar es mediatizada por el sistema ATP-AMPc- pretérmino y 'que prese~taron, en el grupo sin trata- comienda el uso de la indometacina hasta la semana 32 4) Antagonistas dt: la oxitocina. Como inhibid ores AMP, en el que los glucocorticoides estimulan la enzi- miento materno previo, una frecuencia de SDR del de gestación. Hasta ese limite gestacional, el tratamien- competitivos ocupan los receptores uterinos de la oxi- ma adenilciclasa que trasforma el ATP en AMPc. 36% (Crowley, 2004) (fig. 8-50). to materno de 100 mg/dia por 3 dlas no requiere de un tocina y reducirían la contractilidad uterina (Goodwin, 2) Los corticoides ejercen acción sobre el núcleo de No hay mucho conocimiento sobre la posible rever- control ecocardiografico del conducto arterioso fetal. Si 1994, 1995). Por ejemplo el atosiban, que es un nona- las celulas alveolares tipo 11, que por intermedio del sión del efecto inductor del corticoide cuando ha pa- la exposición del feto a esta droga fuese mayor de 72 péptido análogo de la oxitocina, seria un inhibidor RNA mensajero transfiere la información a los riboso- sado una semana desde su tratamiento inicial y el horas (no aconsejable), se recomienda el control ecocar- competitivo que a similares efectos tocoliticos no ten- mas, donde se sintetiza el surfactante. embarazo aún no llegó a la semana 34 (edad gestado- diográflco para vigilar una posible reducción de la luz dría los efectos colaterales adversos de los fármacos Además de los corticoides, otras sustancias han sido na! en que la madurez pulmonar del feto es alcanzada del conducto. Ante su presencia, se debe suspender el betaadrenérgicos convencionales. En un ensayo cllni- identificadas como aceleradores de la madurez pulmo- independientemente. del corticoide). Los ensayos con- fármaco y la constricción se revierte (Moise, 1993). co controlado se comparó el atosiban con algunos be- A nivel cllnico, los ensayos controlados y aleatori- taagonistas en 733 amenazas de parto prematuro Control Pelo Odds Rallo 1.. C 95"'.. Pelo Odds Ratio 1.C.95%. - Cortlcolde zados no han podido demostrar que la frecuencia de (Niscll, 2003). Entre el atosiban y los betaagonistas no Amsterdam, 1980 11 /64 17/58 0,51 (0,22, 1,18) estas complicaciones se encuentre aumentada en el se encontraron diferencias en su efectividad toco lítica Auckland, 1972 49 /532 04/ 538 -JI- 0,56 (0,39, 0,00) grupo que recibió indometacina ·en dosis tocoliticas. evaluada por: prolongar la gestación medida a las 48 Block, 197~ 5/69 12/61 0,34 (0,12, 0,94) La indomctacina no se asoció ni ,con un aumento de hotas y a los 7 días, la edad gestacional y el peso al na- Cararach, 1990 1/12 0/6 4,48 (0,07, 286,51) complicaciones pulmonares del recién nacido ni con cer. A pesar de que el porcentaje de fracasos fue el Carian, 1991 1/11 4/13 0,28 (0,04, 1,97) Doran, 1980 4 /81 10/63 0,29 (0,1 o, 0,88) mayor mortalidad fetal o neonatal (Spearing, 1979; mismo en ambos grupos, los efectos colaterales ma- Gamsu,1969 7 /131 16/137 ----.- 0,45 (0,19, 1.05) Kumor, 1979; Katz, 1983; Zukerman, 1984; Gamis- sans, 1984; Niebyl, 1986; Gerson, 1990; Eronen, 1991- 1994; Bivins, 1993; Silva, 1993; Keirse, 1995) (fig. ternos, en particular los cardiovasculares, fueron sig- nificativamente menores con el atosiban que con los betamiméticos. En los diferentes estudios el atosiban Garite, 1992 Kari, 1994 Morales, 1986 21 /40 35/95 30/121 28/42 45/94 63/124 - --11- ---.--- - 0,56 (0,23, 1,34) 0,64 (0,36, 1,13) 0,33 (0,20, 0,56) 8-49). También los metaanálisis de la figura 8-49 muestran la eficacia estadísticamente significativa de la indometacina para prolongar la gestación y reducir fue administrado en su comienzo (tratamiento de ata- que) a una dosis única en bolo i.v. de 6,75 mg, segui- da de 300 microgramos i.v./minuto durante 3 horas y Morrison. 1978 Papageorgiou. 1979 Parsons, 1960 Schmidl, 1984 Silver, 1995 6 /67 7/71 3 /23 17 /49 43 /54 14/59 23/75 3/22 101 31 34/ 42 -- - t- 0,33 (0,13, 0,67) 0,26 (0,13, 0,63) 0,95 (0,17,5,21) 1,11 (0,43, 2,67) 0,92 (0,34, 2,52) los nacimientos de pretérmino y el bajo peso al nacer. luego 100 microgramos i.v./minuto hasta completarse Indicaciones para la indometacina. Por los efectos un periodo que osciló entre las 18 a 48 horas. Tauesch, 1979 7 /56 14/71 0,60 (0,23, 1,52) Teramo. 1980 3 /38 3/42 1,11 (0,21, 5,83) tocoliticos beneficiosos sobre el parto prematuro pero Parecería que este fármaco por su mayor especifici- US Steroid Tria! 42 /371 59/ 372 -11- 0,86 (0,45, 1,03) por el temor a algún efecto colateral fetal de los arri- dad uterina es una opción frente a la escasa oferta de Total (I.C. 95%) 292 /1885 439/ 1650..... 0,53 (0.44. 0,63) ba mencionados, su uso es opcional. En principio sólo a.t 0.2 5 10 esta indicada si el embarazo es menor a 32 semanas a ' Corresponde aproximadamente a valores promedio por una dosis de 100 mg/dia por 3 días (dosis total 300 debajo de los siguientes: peso fetal, 1500 g: altura uterina, Fig. 8-50. Metaanálisis de los efeclos del tratamiento materno con corlicoides profilácticos antes del parlo de pretérmino para reducir el mg). Este limite de edad gestacional evita riesgos so- 27 cm; ecografía: diámetro biparietal, 84 mm (Ext.-ext. 1540 riesgo del sindrome de dificultad respiratoria neonatal (SOR). Resultados de 18 ensayos cllnicos controlados. Comparación corticoides vs. bre el conducto arterioso y además corresponde, apro- mlseg); perímetro abdominal, 270 mm. el control -placebo o ningún medicamento-. (Tomado de Crowley, 2004.)  264 a. EMBARAZO PATOlÓGICO ANOMALiAS DE lA DURACIÓN DEL EMBARAZO 265 trolados con asignación al azar encontraron que la re- ovulares estén Integras. Con las membranas rotas no Ratio común). de varios ensayos clinicos controlados ventilación artificial y de la incidencia de displasia bronco- petición de una dosis adicional o de "rescate" a la se- es conveniente el refuerzo a la semana. Parecerla que relacionados con el tratamiento antena tal con gluco- pulmonar en el grupo donde se administraron las dos dro- mana de 1¡¡ 1'.dosis: a) redujo la gravedad de la en la rotura prematura de las membranas (RPM) esta corticoides a embarazadas con feto único y con ries- gas en forma conjunta Por el contrario, con el TRH se ha "severidad de cualquier enfermedad pulmonar del re- dosis adicional de "rescate" aumenta el riesgo de co- go de parto de pretérmino para evitar el SOR en encontrado un mayor número de efectos adversos enlama- cién nacido" (RR = 0,64 [IC 95% 0,44 a 0,93]) (variable rioamnionitis sin mejorar las variables del recién naci- nconato de prétermino. Además de observarse el dre y en el recién nacido (Ccrinnl, 1992; Moya, 1993; Torres, asi descrita por Guinn, 2003); b) redujo el uso de la te- do (Crowther, 2003). La recomendación, con RPM, es efecto protector sobre el rksgo de SOR arriba men- 1993; Knight, 1994; ACTOBAT Study Group, 1995; Ballard, 1998; Crowther, 2004). rapia nconatal con surfactante (RR = 0,65 [IC 950{o no repetir la "dosis de rescate" cada 7 dias hasta que cionado, se destaca la reducción significativa del ries- 0,46 a 0,92]) (McEvoy, 2002; Guinn, 2003), y e) nomo- nuevas investigaciones informen sobre beneficios y go de hemorragia cerebral del recién nacido y de la dificó los resultados obtenidos con la dosis inicial en riesgos de tal práctica (NIH Consensus, 2000; Guinn; mortalidad neonatal precoz. Se especula que esta re- Conducta terapéutica. Establecido el diagnóstico otr