Apparato Digerente - Appunti PDF

APPARATO DIGERENTE L’energia che il corpo consuma per funzionare correttamente viene ricavata dall’apporto nutritizio ed è prevalentemente rilasciata con processi ossidativi. Gli alimenti sono in grado di donare energia solo dopo esser stati opportunamente trasformati: as...

APPARATO DIGERENTE L’energia che il corpo consuma per funzionare correttamente viene ricavata dall’apporto nutritizio ed è prevalentemente rilasciata con processi ossidativi. Gli alimenti sono in grado di donare energia solo dopo esser stati opportunamente trasformati: assunzione, masticazione, digestione e assorbimento, che porta una serie di composti relativamente semplici nella circolazione sanguifera e linfatica, in modo che siano utilizzabili per tutte le cellule. L’apparato digerente svolge anche, insieme all’urinario, respiratorio e tegumentario, funzione di escrezione di cataboliti. L’apparato digerente si configura come un lungo tubo, nelle quali diverse parti si stabiliscono condizioni ambientali che consentono un trattamento diverso per le varie componenti degli alimenti. Prendono parte al processo anche alcune ghiandole esocrine extraparietali, che riversano il loro secreto nel digerente: le ghiandole salivari maggiori (bocca) e fegato e pancreas (duodeno). L’apparato comunica con l’esterno attraverso due cavità, la rima buccale e l’orifizio anale. Bocca, istmo delle fauci, faringe, esofago, stomaco, intestino tenue con duodeno e mesenteriale (digiuno e ileo), intestino crasso con cieco, colon (ascendente, trasverso, discendente e ileopelvico) e retto. Il canale alimentare occupa diverse parti del corpo: nella testa abbiamo la bocca, l’istmo delle fauci e parte della faringe; nel collo parte della faringe e dell’esofago; nel torace parte dell’esofago; nell’addome parte dell’esofago, stomaco, tenue e parte del colon; nella pelvi parte del colon e il retto. Il retto attraversa il perineo e si apre all’esterno con l’orifizio anale. BOCCA È la prima parte del canale alimentare, cui si accede tramite la rima della bocca. È contenuta nello splancnocranio. A seguito dell’attività masticatoria, nella bocca si costituisce il bolo alimentare che viene immesso con la deglutizione, attraverso l’istmo delle fauci, nella faringe e procede poi nell’esofago. Nella bocca si distinguono due parti tra loro in successione: Vestibolo della bocca: presenta una parte esterna, formata dalle labbra e dalle guance, e una parte interna, formata dalle arcate gengivodentali. Le due pareti si continuano tra loro a livello dei solchi vestibolari superiore e inferiore. Annessa al vestibolo della bocca è la parotide, il cui dotto attraversa lo spessore della guancia e si apre nella parete laterale del vestibolo; Cavità buccale propriamente detta: è situata tra il vestibolo della bocca e l’istmo delle fauci. È occupata quasi completamente dalla lingua. La parete anterolaterale è data dalle arcate gengivali, la parete superiore dal palato duro e la parete inferiore dalla lingua. Le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali sono annesse ad essa e riversano il loro secreto nella cavità buccale. Le labbra sono due pieghe che costituiscono la parte anteriore del vestibolo e delimitano la rima buccale. Svolgono funzioni di assunzione del cibo e cooperano nella fonazione. Poggiano sulle arcate gengivodentali e seguono il loro margine anteriore. Possiamo considerare una faccia cutanea, una faccia mucosa, un margine libero e uno aderente. Le labbra sono rivestite esternamente da cute, un epitelio pavimentoso composto cheratinizzato ma sottile, nel quale troviamo peli, ghiandole sebacee e sudoripare. Nel derma si trovano fibre elastiche e fibre striate muscolari. Internamente le labbra sono rivestite da una mucosa, epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato. Tra la lamina basale e lo strato muscolare è compreso del connettivo che contiene le ghiandole labiali, tubuloacinose a secrezione mista. Le ghiandole labiali e la parotide lubrificano il vestibolo della bocca, e guance (le labbra vengono umidificate attraverso la lingua). Le guance delimitano lateralmente il vestibolo della bocca, si estendo da sotto lo zigomo al margine del corpo della mandibola. Nello spessore posteriore si trova il corpo adiposo, un accumulo di grasso avvolto in una capsula fibrosa con funzione di riempimento. Le guance sono formate da una tonaca muscolare striata rivestita internamente da mucosa ed esternamente da cute. Nella mucosa sono presenti numerose ghiandole malari o geniene. Le arcate gengivodentali delimitano con la loro faccia esterna il vestibolo e con quella interna la cavità buccale. Sono formate dai processi alveolari della mascella e della mandibola, ricoperti dalle gengive, e dai denti. Le gengive sono formate da una mucosa, ricoperta da epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato. Presentano una faccia vestibolare, una interdentale e una buccale. Le gengive non presentano ghiandole. Le arcate dentali presentano in totale 32 denti: 2 incisivi, 1 canino, 2 premolari e 3 molari per emiarcata. Gli alveoli variano a seconda del tipo di dente e della sua radice. La dentizione dell’adulto è preceduta dalla dentizione decidua, che comprende 5 denti per emiarcata. Il palato duro è formato da osso (processo palatino del mascellare e lamina orizzontale delle ossa palatine) rivestito da mucosa. Presenta nel suo mezzo la rafe del palato duro, che segna la fusione tra le due lamine palatine. L’epitelio che lo riveste è pavimentoso composto non cheratinizzato. Posteriormente nella sua mucosa sono presenti le ghiandole palatine, tubuloacinose miste. Il palato molle fa seguito al palato duro. È una lamina muscolare rivestita da mucosa. Ha la funzione di isolare la rinofaringe dalla cavità orale durante la deglutizione e di sistema propulsore del bolo. Presenta una faccia inferiore che forma il tetto della cavità buccale posteriormente e una faccia superiore che forma il pavimento delle cavità nasali. Il margine anteriore si continua con il palato duro, mentre il margine libero posteriore delimita superiormente l’istmo delle fauci. Questo margine presenta nel suo mezzo l’ugola palatina, una piccola estroflessione, che a bocca chiusa viene accolta in una depressione della lingua. Ai suoi lati troviamo le due arcate muscolari: glossopalatino (arcata più ventrale, strutture che originano dalla lingua e arrivano sul lato mediano del palato) e faringopalatino (arcata più posteriore, strutture muscolari che originano dalla faringe e arrivano sul lato mediano del palato). Tra questi due archi si forma una loggia dove si trovano le tonsille palatine, noduli di tessuto linfoide. Il palato molle è formato da una mucosa e da due lamine elastiche, le aponeurosi palatine, tra le quali sono presenti i muscoli del palato. La faccia inferiore ha la stessa composizione della mucosa del palato duro, mentre la faccia superiore presenta isole di epitelio respiratorio. La lingua è un organo molto mobile, formato da una massa muscolare rivestita da mucosa. Insieme al solco linguale, forma il pavimento della cavità buccale propriamente detta. Funzioni: masticazione, assunzione del cibo, deglutizione, sensibilità gustativa e fonazione. Della lingua si distinguono una radice, formata da connettivo con vasi e muscoli e con la quale si connette ai suoi punti di attacco ossei (mandibola, ioide e processi stiloidei), una base e un corpo. Base e corpo sono separati dal solco terminale, linea a V aperta verso l’avanti. Nel corpo possiamo identificare: Apice, che prende rapporto con le facce linguali degli incisivi; Dorso, solcato medialmente dal solco mediano. L’epitelio che riveste questa faccia è pavimentoso composto non cheratinizzato, nel quale sono presenti le papille gustative. La mucosa è molto più spessa rispetto a quella della faccia inferiore; Faccia inferiore, presenta una mucosa più sottile e liscia, i vasi venosi sono molto più superficiali. È ancorata al solco sottolinguale dal frenulo della lingua. Alla base della lingua troviamo le tonsille linguali, che insieme alle faringee formano l’anello di Waldeyer. Il dorso della lingua, anteriormente al solco terminale, è ricoperto da papille gustative: Filiformi: Sono le più piccole e le più numerose. Proiezioni coniche e allungate del tessuto connettivo. Hanno ruolo meccanico, non sensoriale, e sono formate da epitelio pavimentoso cheratinizzato stratificato. Sono sparse su tutta la lingua, soprattutto anteriormente. Foliate: Sono costituite da piccole creste separate da profonde fenditure della mucosa. Si trovano ai lati della lingua e contengono molti calici gustativi. Formate da epitelio pavimentoso pluristratificato. Lateralmente ai solchi nelle pareti delle papille si vedono i calici gustativi, bottoni meno viola nello spessore dell’epitelio. Fungiformi: Rivestite da epitelio pavimentoso pluristratificato, hanno calici gustativi ma meno abbondanti. Hanno forma simile a funghi. Sono localizzate tra le filiformi e sono numerosi vicino alla punta della lingua. Sulla loro superficie si trovano i calici gustativi. Circumvallate: Ampie strutture cupoliformi davanti al solco terminale. Sono poche, da 8 a 12. Circondate da un solco che è molto più marcato e profondo, circonda tutta la papilla. Tantissimi calcici gustativi frammisti all’epitelio nella parete laterale della papilla. Queste papille sono infossate nella superficie della lingua e circondate da un profondo solco. Alla base del solco troviamo le ghiandole di Von Ebner, ghiandole sierose. Riversano il secreto acquoso nel solco che porta in soluzione i componenti del cibo facilitando la recezione gustativa e deterge continuamente i calici gustativi. I calici gustativi contengono le cellule sensoriali. Gli epiteli sensoriali sono formati da cellule sensoriali e cellule di supporto. Le cellule sensoriali sono specializzate nella ricezione di stimoli che giungono dall’ambiente interno o esterno. L’epitelio gustativo è formato da calici gustativi. Ogni calice gustativo è formato da 20 a 30 cellule fusiformi di 3 tipi: gustative, di supporto e basali (elementi staminali). Le gustative e di supporto hanno lunghi microvilli che si estendono nel poro gustativo e sono associate strettamente a fibre nervose amieliniche (cellule sensoriali secondarie). Le sensoriali sono viola, quelle di supporto in rosa con nuclei azzurri e le basali alla base del bottone sono cellule più basse e corte, che non arrivano all’altra estremità del bottone, sono cellule con funzione staminale. All’estremità del bottone superiore, sulla sup dell’epitelio gustativo, la formazione presenta un foro, come se il calice fosse una palla con un foro all’apice e una cavità interna, piccola cavità. Parete formata da cellule di supporto e cellule basali. Sia supporto sia sensoriali terminano a livello del poro con dei microvilli, per favorire un maggior assorbimento. Alla base del bottone abbiamo una fibra nervosa amielinica che prende contatto con le sensoriali e ha il compito di trasmettere l’impulso al sistema nervoso (secondarie perché sfruttano elementi nervosi non propri per la trasmissione nervosa). Le cellule sensoriali si classificano in base alla struttura: Sensoriali primarie: dotate di assone, sono neuroni modificati frammisti delle cellule epiteliali. Esempio: coni, bastoncelli e cellule olfattive; Sensoriali secondarie: prive di assone, sono poi in connessione con assoni di neuroni per trasmettere il segnale alle cellule nervose. Esempio: cellule gustative, acustiche e dell’apparato vestibolare. In base allo stimolo: Fotorecettori: coni e bastoncelli della retina; Chemorecettori: olfattive e gustative; Meccanorecettori: acustiche e dell’apparato vestibolare. GHIANDOLE SALIVARI MAGGIORI La parotide, sottomandibolare e sottolinguale sono tre grosse ghiandole esocrine pari extramurali annesse alla bocca. Il dotto della parotide sbocca nel vestibolo della bocca, quelli della sottomandibolare e sottolinguale nella cavità propriamente detta a livello del solco linguale. La parotide e sottomandibolare si trovano in due logge del collo, la sottolinguale nel pavimento della cavità buccale. Esistono anche le ghiandole salivari minori, intramurali, si trovano nelle labbra, guance, lingua e palato. Tutte queste ghiandole partecipano alla secrezione della saliva, mista tra mucosa e sierosa. La saliva serve a umidificare e dar consistenza al bolo, con l’amilasi opera una prima digestione dei polisaccaridi e ha anche ruolo di protezione locale (lisozima e IgA). La parotide è la ghiandola più voluminosa delle salivari maggiori e ha forma piramidale. Si trova nella loggia parotidea, nella regione laterale del collo, sotto al meato acustico esterno, dietro al ramo della mandibola e davanti allo sternocleidomastoideo. È avvolta dalla fascia parotidea. Il dotto escretore parotideo o di Stenone emerge dalla ghiandola e decorre sulla faccia esterna del massetere, raggiunge il buccinatore e lo perfora, entra nella mucosa della guancia e si apre nella parete laterale del vestibolo della bocca, a livello del 2° molare. È vascolarizzata dalle arterie che provengono dalla carotide esterna, dai rami auricolari anteriori e dalla mascellare interna. Le vene sono tributarie della facciale anteriore e della giugulare esterna. I vasi linfatici fanno capo ai linfonodi parotidei. La ghiandola inoltre attraversata dalla carotide esterna e dalla giugulare esterna. Le tre ghiandole salivari maggiori sono tubuloacinose composte. La parotide è a secrezione sierosa e composta quindi solo da adenomeri acinosi. La parotide compare circa durante l’8° settimana di sviluppo embrionale da un piccolo nodulo di cellule ectodermiche che si porta fuori dal mesentere. Il corpo di Bichat bolla di tessuto adiposo che evita durante inspirazione forzata che risucchi le guance, il dotto scavalca anche questa bolla. La sottomandibolare si trova nella regione sopraioidea nelle logge sottomandibolari. È avvolta da una sottile capsula connettivale. Tra la superficie della ghiandola e il copro della mandibola decorrono l’arteria e la vena sottomentale e si trovano alcuni linfonodi sottomandibolari. È in rapporto anche con l’arteria facciale posteriormente. Il dotto escretore decorre in avanti e medialmente e si porta al solco sottolinguale. È vascolarizzata da rami dell’arteria facciale e drenata da rami della sottomentale e della facciale anteriore. I linfatici arrivano ai linfonodi sottomandibolari. La sottomandibolare è a secrezione mista, ma prevalentemente sierosa. Vedremo quindi una maggioranza di adenomeri acinosi. Sono visibili le semilune del Giannuzzi, cellule a secrezione sierosa che formano semilune attorno ai tubuli mucosi. La sottolinguale si trova nella loggia sottolinguale, sopra al digastrico. Si presenta come un agglomerato di lobuli, di cui uno maggiore. Il dotto escretore principale sbocca a lato del dotto sottomandibolare. Le sottolinguali sono a secrezione prevalentemente mucosa. Presentano anch’esse semilune del Giannuzzi, ma più raramente. ISTMO DELLE FAUCI È un breve tratto del canale alimentare che mette in comunicazione la bocca con la faringe. Si distinguono un pavimento (base della lingua), una volta (margine libero del palato molle con l’ugola) e due pareti laterali (archi palatini). Tra gli archi palatini si delimita la fossa tonsillare, dove troviamo la tonsilla palatina. Gli archi palatini sono: glossopalatino o anteriore e faringopalatino o posteriore. Il glossopalatino termina inferiormente sulla base della lingua e circoscrive l’apertura anteriore dell’istmo. Contiene al suo interno il muscolo glossopalatino. Il faringopalatino termina inferiormente in corrispondenza della parete laterale della faringe e circoscrive l’apertura posteriore dell’istmo. Contiene al suo interno il muscolo faringopalatino. Le fosse tonsillari sono profonde depressioni individuate tra i due archi palatini e contengono le tonsille palatine. La palatina è un organo linfoide pari MALT. Ha funzioni difensive del primo tratto delle vie aeree e digestive. Sulla faccia mediale è ricoperta da una mucosa, epitelio pavimentoso composto moderatamente cheratinizzato, che si solleva in pieghe, le cripte. Vicino alla superficie si trovano i follicoli linfatici. FARINGE La faringe è un canale muscolo-membranoso, che si estende dalla base cranica al margine inferiore della C6, dove si continua con l’esofago. Costituisce parte delle vie aeree e parte delle vie digestive. Le cavità nasali si aprono nella faringe attraverso le coane, la bocca tramite l’istmo, la laringe tramite l’adito laringeo e anche le tube uditive comunicano con la faringe (comunicazione rinofaringe con orecchio medio). È posta dietro le cavità nasali, bocca e laringe e si trova davanti alla colonna vertebrale. La rinofaringe è posta tra l’estremità superiore della laringe e la faccia superiore del palato molle. L’orofaringe è posta tra la faccia inferiore del palato molle e il livello del margine superiore dello ioide. La laringofaringe è compresa tra questo piano e il punto in cui si continua con l’esofago. Nella parete anteriore abbiamo le coane, faccia posteriore del palato molle, istmo delle fauci, faccia posteriore dell’epiglottide e adito laringeo. La parte posteriore volge verso lo spazio retrofaringeo, occupato da connettivo lasso, continua inferiormente con lo spazio retroesofageo che si porta al mediastino posteriore e contiene alcuni linfonodi. Le pareti laterali entrano in rapporto con la carotide e giugulare esterne, con le lamine cartilaginee tiroidee, i lobi della tiroide e i grandi corni dello ioide. L’estremità superiore è in rapporto con la base cranica, si inserisce sullo sfenoide. Questa estremità presenta inoltre una depressione nella quale sporge la tonsilla faringea. La parete della faringe è costituita da una mucosa, tonaca fibroelastica, tonaca muscolare e avventizia. La mucosa presenta epitelio respiratorio a livello della rinofaringe, mentre è ricoperta da epitelio pavimentoso composto nelle restanti parti. Sotto la tonaca fibroelastica abbiamo quella muscolare, che comprende costrittori ed elevatori: Costrittori superiore, medio e inferiore: che originano il primo ha varie inserzioni, il secondo dallo ioide e il terzo dalla cartilagine tiroidea e si inseriscono sulla parete posteriore della faringe; Stilofaringeo e faringopalatino: elevano la faringe. Infine abbiamo la tonaca avventizia, che avvolge i muscoli. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: La principale arteria che irrora la faringe è la faringea ascendente, poi abbiamo rami della palatina ascendente e della tiroidea superiore. Le vene sono organizzate in due plessi intramurali, uno superficiale e uno profondo, affluiscono poi nella giugulare interna. I vasi linfatici sono organizzati in un plesso della lamina propria e uno nella tonaca muscolare, vanno poi ai linfonodi cervicali profondi e ai linfonodi della catena giugulare. ESOFAGO L’esofago è un canale muscolomembranoso che collega faringe e stomaco. L’estremità superiore si trova a livello della C6, discende poi nel torace e attraverso il diaframma arriva all’addome. L’estremità inferiore corrisponde alla T10. Possiamo distinguere varie parti. La parte cervicale è in rapporto anteriormente con la parete membranosa della trachea, mentre posteriormente è a contatto con la fascia cervicale profonda. Le facce laterali si mettono in rapporto con i lobi tiroidei, arterie tiroidee inferiori e carotidi comuni. La parte toracica decorre nel mediastino posteriore e si può dividere in due tratti: il mediastinico e il diaframmatico. Lateralmente, a sinistra è in rapporto con l’arco dell’aorta e la pleura sinistra, mentre a destra è in rapporto con la vena azygos e la pleura mediastinica. La parte addominale anteriormente è in rapporto con il lobo sinistro del fegato, posteriormente con l’aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma, a destra con il lobo caudato del fegato e a sinistra con il fondo dello stomaco. Il tratto addominale dell’esofago è ricoperto anteriormente dal peritoneo. Durante il decorso dell’esofago incontriamo dei restringimenti: cricoideo (inizio dell’esofago), aortico (rapporto con l’arco aortico), bronchiale (rapporto con bronco sinistro) e diaframmatico (orifizio esofageo, se questo orifizio fosse troppo lasso rischieremmo un’ernia dello stomaco o iatale, con bruciori di stomaco perché il contenuto di quella sacchetta difficilmente lascia lo stomaco). Le pareti dell’esofago presentano la tipica organizzazione dei tessuti del digerente: Tonaca mucosa: formata da epitelio pavimentoso composto non cheratinizzato, lamina propria e muscolaris mucosae. È sollevata in pieghe longitudinali. Sulla superficie dell’epitelio si aprono i dotti delle ghiandole esofagee. Queste ghiandole secernono un muco a pH neutro per lubrificare la mucosa. In caso di reflusso gastroesofageo, può essere danneggiato dall’acidità dei succhi gastrici. Se dovesse diventare una condizione cronica c’è il rischio che le cellule infiammate diventino cancerose, lo stato precanceroso viene definito esofago di Barrett; Tonaca sottomucosa: connettivale lassa, contiene i corpi delle ghiandole esofagee, tubuloacinose mucose; Tonaca muscolare: comprende uno strato muscolare liscio interno circolare e uno strato esterno longitudinale; Tonaca avventizia: connettivale. Possiamo trovare anche una tonaca sierosa nel tratto addominale, quando è ricoperto da peritoneo. La deglutizione è un atto sia volontario sia involontario, per questo l’esofago ha una muscolatura mista. Nella parte superiore presenta muscolatura striata, anche se sotto il controllo del SNA. La parte media è mista, mentre la parte inferiore è liscia. In un vetrino istologico siamo in grado di vedere la giunzione gastroesofagea, ovvero il punto in cui finisce l’esofago e inizia lo stomaco. A questo livello, l’epitelio pavimentoso composto diventa semplice. Le arterie che irrorano l’esofago provengono dalle tiroidee inferiori, bronchiali e dall’aorta toracica. Le vene sono drenate dalle tiroidee inferiori, dal sistema delle vene azygos e dalla gastrica sinistra. I vasi linfatici drenano nei linfonodi cervicali profondi, paratracheali, mediastinici posteriori e gastrici superiori. Durante la deglutizione il bolo viene spinto verso l’alto dalla lingua e il palato molle viene sollevato, con una contrazione simultanea del costrittore superiore che chiude l’accesso alla rinofaringe. Il palato poi spinge verso il basso il bolo per farlo scendere nella faringe. Abbiamo prima una contrazione del costrittore superiore e medio, poi di quello inferiore che è collegata all’abbassamento dell’epiglottide. Il bolo viene spinto in basso e ai lati della faringe, per proseguire poi nell’esofago. Con la spinta dei costrittori inferiori della faringe, il bolo entra nell’esofago, che in questo tratto ha una muscolatura striata, quindi volontaria. Abbiamo poi onde peristaltiche che promuovono l’avanzamento del bolo. In generale la struttura degli organi del digerente presenta quattro tonache: una mucosa costituita da un epitelio che cambierà in base alla funzione dell’organo, una lamina basale e una muscolaris mucosae; una tonaca sottomucosa di tessuto connettivo, può contenere ghiandole; una tonaca muscolare composta da uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale. L’unica eccezione è lo stomaco, che presenta tre strati muscolari; una tonaca avventizia se l’organo è extraperitoneale o una tonaca sierosa (peritoneo) se l’organo è intraperitoneale. STOMACO 1. LOCALIZZAZIONE: Lo stomaco è una dilatazione sacciforme del canale alimentare interposta tra esofago e intestino. È contenuto nella cavità addominale, subito al di sotto del diaframma, e occupa l’ipocondrio sinistro e una parte dell’epigastrio. È un organo cavo con forma a J. 2. STRUTTURA: Lo stomaco può essere suddiviso arbitrariamente in 4 regioni: il fondo, il corpo, l’antro pilorico e il piloro. Il fondo dello stomaco ha forma di cupola che si estende al di sopra e a sinistra del cardias, è in rapporto con la cupola sinistra del diaframma. Il corpo si estende dal fondo all’incisura angolare, indentatura sulla piccola curvatura. L’antro pilorico è compreso tra il limite inferiore del corpo dello stomaco e il solco intermedio, a livello del quale lo stomaco si restringe per formare il canale pilorico. Il canale pilorico termina con l’orifizio pilorico. La piccola curvatura dello stomaco va dal cardias al piloro e descrive una concavità rivolta verso destra, in alto e posteriormente. Il suo tratto inferiore presenta una indentatura, l’incisura angolare. Sulla piccola curvatura si inserisce il piccolo omento, che contiene i vasi gastrici di sinistra e destra. La grande curvatura inizia a livello dell’incisura cardiale e dal fondo dello stomaco si inarca in alto, termina sul piloro. In prossimità del restringimento pilorico, la curvatura presenta il solco intermedio. Nel tratto iniziale la curvatura è rivestita dal peritoneo che continua sulla superficie anteriore dello stomaco, lateralmente si inseriscono il legamento gastricolienale e il grande omento, che contiene i vasi gastroepiploici. La faccia anteriore dello stomaco è situata dietro il margine costale sinistro ed è in rapporto con il diaframma, che la separa dalla pleura sinistra, dal pericardio e dalle coste di sinistra. La parte superiore sinistra è in rapporto con la faccia gastrica della milza, la metà destra della faccia anteriore è in rapporto con ii lobi sinistro e caudato del fegato e con la parete addominale anteriore. L’intera faccia anteriore è rivestita da peritoneo. La faccia posteriore è situata davanti al pilastro sinistro e ai fasci inferiori del diaframma, ai vasi frenici inferiori di sinistra, al surrene sinistro, all’arteria lienale, alla faccia anteriore del pancreas, alla flessura splenica del colon e al foglietto superiore del mesocolon trasverso. Il grande omento e il mesocolon trasverso separano lo stomaco dalla flessura duodenodigiunale e dall’ileo. La faccia posteriore è interamente rivestita da peritoneo viscerale, ad eccezione di una piccola area triangolare a livello del cardias. Il cardias è l’orifizio esofageo attraverso il quale l’esofago si apre nello stomaco. Il punto in cui termina l’esofago e inizia lo stomaco non è individuabile se non istologicamente. La giunzione gastroesofagea è una linea a zig zag. Non abbiamo un vero e proprio sfintere. Corrisponde alla T10. Il piloro è l’orifizio attraverso il quale lo stomaco si apre nel duodeno. Lo sfintere pilorico è un anello muscolare formato da un marcato ispessimento delle fibrocellule muscolari lisce circolari dello stomaco. Corrisponde alla L1. La forma e la posizione dello stomaco sono influenzati da numerosi fattori, tra cui la postura, la costituzione individuale, il grado di riempimento gastrico, la posizione dei visceri circostanti, il tono della parete addominale e della muscolatura gastrica. Nella maggior parte dei soggetti lo stomaco ha forma di J, il fondo contiene gas e il piloro scende fino a L2-3. Il peritoneo avvolge lo stomaco quasi completamente, mediante due lamine, le facce anteriore e posteriore dello stomaco e formano legamenti di unione con altri organi. Anteriormente la lamina ricopre tutta la faccia anteriore dello stomaco e continua sulla faccia anteriore dell’esofago e sul fondo gastrico, in basso continua con il duodeno. Posteriormente la lamina si arresta in corrispondenza della parte superiore del corpo. Il cardias, la faccia dell’esofago e una parte del fondo sono quindi in diretto contatto con il diaframma. Le due lamine si accollano e formano i legamenti: gastrofrenico (tra faccia inferiore del diaframma e fondo dello stomaco), gastrolienale (tra faccia posteriore dello stomaco e ilo della milza), gastrocolico (dalla grande curvatura dello stomaco alla flessura sinistra del colon, colon trasverso, flessura colica destra e duodeno, costituiscono la radice anteriore del grande omento), epatogastrico (tra piccola curvatura e fegato, insieme all’epatoduodenale forma il piccolo omento). La superficie dello stomaco a riposo nel vivente ha colore grigio-roseo, diventa rossa con la digestione. A stomaco vuoto e retratto la superficie interna è sollevata nelle pieghe gastriche, longitudinali e anastomizzate. In corrispondenza della piccola curvatura si osservano due pieghe longitudinali ben delineate. Queste determinano una docciatura che collega direttamente l’esofago al piloro, la via gastrica breve. Le pieghe gastriche sono formazioni temporanee, che spariscono con la dilatazione dell’organo. I solchi permanenti sono invece pieghe che si notano a stomaco disteso e delimitano le areole gastriche. Queste sono aree che presentano le fossette gastriche, infossamenti nel cui fondo si aprono le ghiandole dello stomaco. Queste pieghe sono presenti soprattutto nel corpo, mentre fondo e zona cardiale sono prevalentemente lisci. Nell’antro pilorico invece le pieghe prendono un andamento circolare, come quelle dell’intestino tenue. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: Le arterie che irrorano lo stomaco derivano principalmente dal tronco celiaco. Le arterie gastrica sinistra (dal tronco celiaco) e destra (dalla epatica) scorrono l’una verso l’altra lungo la piccola curvatura e si anastomizzano. Le gastroepiploiche sinistra (dalla lienale) e destra (dalla gastroduodenale) decorrono l’una verso l’altra lungo la grande curvatura e si anastomizzano. Da questi due archi della grande e piccola curvatura originano rami che irrorano sottomucosa, muscolare e mucosa delle facce anteriore e posteriore. Le gastriche brevi originano dalla lienale, decorrono nel legamento gastrolienale e irrorano cardias e fondo dello stomaco. Le vene sono satelliti delle vene omonime e si buttano nella vena porta o in affluenti della cava inferiore. Le gastriche brevi, la gastroepiploica sinistra e le gastriche posteriori si buttano nella lienale (che confluisce poi con la mesenterica superiore e forma la vena porta). La gastroepiploica destra confluisce nella mesenterica superiore. Le gastriche sinistra e destra confluiscono direttamente nella vena porta. Ci sono invece rami della regione cardiale e del fondo dello stomaco che confluiscono nelle esofagee (tributarie del sistema azygos), diaframmatiche inferiori e nelle surrenali, tributarie della vena cava inferiore. I vasi linfatici provenienti dalla piccola curvatura raggiungono i linfonodi gastrici superiori, quelli che provengono dalla grande curvatura raggiungono i linfonodi gastrici inferiori e i pilorici, mentre quelli provenienti dal fondo arrivano ai linfonodi lienali. 4. SVILUPPO FETALE: 5. MICROSCOPICA: La digestione inizia nella cavità buccale con l’amilasi, enzima contenuto nella saliva, che attacca i carboidrati. Questo enzima è attivo a pH neutro, quindi arrivato nello stomaco la digestione dei carboidrati si interrompe momentaneamente. Il succo gastrico contiene pepsina, che digerisce le proteine, e lipasi, che attacca i lipidi. Questi enzimi funzionano a pH acido, quindi la mucosa dello stomaco produce HCl. Un altro prodotto di secrezione della mucosa gastrica è il fattore intrinseco, che permette l’assorbimento della B12. La parete dello stomaco è formata da una mucosa, una sottomucosa, una tonaca muscolare e una sierosa. La mucosa è sollevata in pieghe (date dalla sottomucosa) a stomaco contratto ed è costituita da un epitelio cilindrico semplice, da una lamina propria e da una muscolaris mucosae. L’epitelio ha un aspetto a nido d’ape per le areole gastriche, nelle quali troviamo le fossette dove sboccano le ghiandole tubulari gastriche. Distinguiamo 3 tipi di ghiandole: Gastriche principali: nel corpo e fondo. Le pareti della ghiandola contengono diversi tipi cellulari, tra cui le cellule principali (pepsina e lipasi) e quelle parietali (HCl e fattore intrinseco); Cardiali: intorno al cardias. Sono prevalentemente cellule a secrezione mucosa; Piloriche: nell’antro pilorico. Sono prevalentemente a secrezione mucosa. La tonaca muscolare gastrica presenta 3 strati muscolari, dall’interno verso l’esterno abbiamo uno strato obliquo, circolare e longitudinale. Lo strato circolare è ispessito nella regione del piloro, dove forma lo sfintere pilorico. La contrazione della tonaca muscolare promuove il rimescolamento del cibo con i succhi gastrici. La tonaca sierosa è invece un’estensione del peritoneo viscerale. INTESTINO TENUE L’intestino tenue comprende duodeno, digiuno e ileo. Si estende dal piloro alla valvola ileociecale ed è lungo complessivamente 5 m. Il duodeno è il primo tratto fino alla giunzione duodenodigiunale, del resto i 2/5 prossimali sono il digiuno e i 3/5 distali l’ileo. Il duodeno è localizzato nella parte superiore dell’addome ed è prevalentemente retroperitoneale. Digiuno e ileo occupano la posizione centrale e inferiore dell’addome in un’area tracciata dal crasso. Sono ancorati alla parete addominale posteriore tramite il mesentere. Digiuno e ileo sono ricoperti interamente dal peritoneo tranne lungo il margine mesenteriale. Nell’intestino tenue si svolgono le funzioni di digestione e assorbimento. DUODENO: Il duodeno è il segmento di maggiore calibro, minore lunghezza e maggiore fissità del tenue. Ha forma a C allungata, con concavità rivolta a sinistra e che accoglie la testa e il processo uncinato del pancreas. È applicato alla colonna lombare. Il peritoneo riveste solo i primi 2,5 cm, il resto è retroperitoneale. Riceve lo sbocco dei condotti escretori del fegato e del pancreas. La prima porzione inizia dal piloro e si dirige indietro in alto e a destra. Nel primo tratto presenta il bulbo duodenale, una dilatazione. In corrispondenza della regione pilorica, il peritoneo ricopre sia la faccia anteriore sia quella posteriore. Il duodeno ripiega poi bruscamente verso il basso e forma la flessura duodenale superiore, che continua con la seconda porzione discendente. La parte superiore è in rapporto in avanti e in alto con il lobo quadrato del fegato, in basso con la testa del pancreas. La seconda porzione o discendete continua in basso a destra della colonna, poi si riflette a sinistra, formando la flessura duodenale inferiore. È in rapporto con cistifellea, mesocolon e colon trasverso in avanti; lateralmente con le anse intestinali; in dietro con il rene destro. L’inserzione parietale del mesocolon trasverso, che incrocia la parte discendente, consente di individuare un duodeno sovramesocolico (primo tratto e parte del secondo) e uno sottomesocolico. La parte orizzontale decorre trasversalmente davanti al corpo della L3-4, poi piega in alto e a sinistra. La parte orizzontale è in rapporto in alto con la testa del pancreas e le anse intestinali, indietro con la vena cava e l’aorta, in avanti con il mesocolon trasverso. La parte ascendente sale obliquamente alla sinistra della colonna fino alla radice del mesocolon trasverso. A livello della L2 si inflette anteriormente con concavità rivolta in basso, forma la flessura duodenodigiunale. È in rapporto con le anse intestinali e il mesocolon trasverso in avanti, medialmente con pancreas e aorta. La superficie interna del duodeno è liscia nella sua porzione superiore, presenta poi dalla discendente delle pieghe circolari. Comportamento del peritoneo: solo la porzione superiore dell’organo presenta un rivestimento peritoneale completo. I foglietti peritoneali formano poi due legamenti. L’epatoduodenale si estende dalla porzione superiore del duodeno e l’ilo del fegato. Insieme all’epatogastrico forma il piccolo omento, che contiene la vena porta, l’arteria epatica e il dotto coledoco. Il duodenocolico parte dal margine inferiore della parte superiore del duodeno e si porta al colon trasverso. INTESTINO TENUE MESENTERIALE: Inizia dalla flessura duodenodigiunale (L2) e termina con la valvola ileocecale nella fossa iliaca destra. È lungo in media 6-7 m ed è formato dal digiuno e dall’ileo. Macroscopicamente non vi è una vera e propria divisione di questi due tratti, microscopicamente nell’ileo vediamo le placche di Peyer. Questa porzione dell’intestino è compresa nel mesentere, che si inserisce nella parte posteriore dell’addome e raggiunge le anse intestinali. La matassa intestinale si trova nella regione sottomesocolica. Anteriormente è coperta dal grande omento. Posteriormente, il peritoneo la mette in comunicazione con i corpi delle ultime vertebre lombari, aorta, vena cava, reni, ureteri, grande psoas e quadrato dei lombi. Superiormente mesocolon trasverso e colon trasverso separano le anse dallo stomaco, fegato e milza. Lateralmente sono in rapporto con il colon ascendente a destra e con quello discendente a sinistra. Nel 2% dei casi è presente un diverticolo nel tratto terminale dell’ileo, il diverticolo ileale di Meckel. Questo è dovuto ad una rimanenza del dotto vitellino che, nell’embrione, unisce l’ansa intestinale primitiva con il sacco vitellino. La funzione principale dell’intestino mesenteriale è l’assorbimento dei micronutrienti, vitamine e sali minerali. Le anse intestinali non sono sistemate a caso, ma hanno una disposizione specifica per evitare la creazione di volvoli. Le prime anse del digiuno si trovano a livello dell’ipocondrio sinistro fino alla flessura splenica, poi scendono al centro e occupano la zona ombelicale. Si portano nell’ipocondrio destro fino alla flessura epatica e poi le anse scendono nella fossa iliaca sinistra. Si portano poi di nuovo al centro in basso e risalgono poi a destra nella fossa iliaca destra. Comportamento del peritoneo: Il mesentere è come un grande ventaglio che contiene nel suo margine libero il tubo intestinale e tra i suoi foglietti i vasi sanguiferi e linfatici e numerosi linfonodi del tenue. La sua radice comincia a livello della L2 e finisce nella fossa iliaca. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: La vascolarizzazione del duodeno è a carico delle pancreaticoduodenali superiore (ramo della gastroduodenale) e inferiore (ramo della mesenterica superiore). All’intestino tenue si portano numerosi rami che nascono nello spessore del mesentere dalla mesenterica superiore. Questi rami proseguono nel mesentere e si anastomizzano tra di loro. Le arterie formano arcate anastomotiche dalle quali si originano le arterie rette. Le vene seguono il decorso delle arterie e confluiscono nella pancreaticoduodenale, duodenali e intestinali, che sono tutte affluenti della mesenterica superiore. Questa poi termina nella vena porta. I vasi linfatici originano dalla tonaca mucosa dai vasi chiliferi. Drenano la linfa dalle altre tonache e si portano poi ai linfonodi pancreatici superiori, pancreaticoduodenali e mesenterici. Tutti questi sono tributari dei preaortici. In ogni villo abbiamo un letto capillare, formato da una arteriola e una venula, e un vaso chilifero. I grassi raccolti dai vasi chiliferi entrano nella circolazione ematica nello spazio di Disse, tra il capillare e l’epatocita, dove scorre la linfa. 5. MICROSCOPICA: In tutto l’intestino tenue la superficie interna è sollevata in pieghe, che cominciano dal piloro e si fanno sempre più numerose, poi nel tratto terminale del digiuno si fanno più basse e cominciano a diminuire. Le pieghe circolari sono formate dalla sottomucosa che si solleva. Troviamo poi i villi intestinali, che sono estroflessioni digitiformi della mucosa, sono presenti in tutto il tenue e sono specifici per l’assorbimento. I villi sono formati dall’epitelio cilindrico semplice con microvilli, lamina propria e fascetti della muscolaris mucosae per la loro motilità. Il dominio apicale degli enterociti presenta i microvilli, estroflessioni digitiformi del citoplasma. Grazie a pieghe, villi e microvilli la superficie di assorbimento dell’intestino è molto ampia. Nell’intestino infatti continua la digestione (con gli enzimi intestinali, pancreatici e la bile) e abbiamo anche l’assorbimento. Tra i villi si aprono le ghiandole intestinali o cripte del Lieberkuhn, tubulari semplici, presenti in tutto l’intestino. Intercalate tra gli enterociti si trovano le cellule caliciformi mucipare, che secernono muco per idratare e lubrificare l’epitelio. Nel digiuno e nell’ileo si notano, in fondo alle cripte, le cellule di Paneth. Queste ghiandole secernono diverse molecole, tra cui il lisozima, che ha azione antibatterica. La lamina propria è formata da connettivo lasso. Ospita una ricca rete di capillari sanguigni e linfatici. I vasi linfatici cominciano con i vasi chiliferi a fondo cieco all’apice del villo. I linfatici sono la via preferenziale di assorbimento degli acidi grassi e trigliceridi, sono infatti ricchi di chilomicroni. Nella sottomucosa possiamo trovare le ghiandole del Brunner nel duodeno, ghiandole esocrine tubulari composte che secernono proteoglicani neutri. Nell’ileo invece troviamo le placche di Peyer, placche linfocitarie. Il tenue è innervato dal SNA, sia parasimpatico (nervo vago) sia ortosimpatico. Il plesso sottosieroso e il plesso mioenterico aiutano a controllare la peristalsi intestinale, fanno parte del SN enterico. INTESTINO CRASSO Si estende dalla valvola ileocecale all’ano. Descrive una curva che delimita le anse del tenue. Il crasso inizia nella fossa iliaca destra con il cieco, che si continua nel colon ascendente. Questo prosegue verso l’alto nella regione lombare destra e nell’ipocondrio destro fino alla faccia viscerale del fegato. Da qui piega a sinistra formando la flessura epatica e continua come trasverso. Questo si inarca verso il basso fino all’ipocondrio sinistro e si piega inferiormente con la flessura splenica. Da qui inizia il colon discendente, che prosegue attraverso la regione lombare e iliaca fino a diventare colon sigmoideo nella fossa iliaca sinistra. Questo scende nella pelvi e continua nel retto, che termina a livello del pavimento pelvico nel canale anale. Superficie esterna: si notano su questa superficie delle gibbosità, tra loro separate da solchi e dovute in parte alla presenza delle tenie del colon. La muscolatura longitudinale del colon è ispessita da tre bande longitudinali, le tenie, presenti in tutto il viscere tranne nel retto e nella parte distale del sigma. Lungo i margini delle tenie, sulla superficie esterna del crasso, si inseriscono piccole proiezioni adipose, le appendici epiploiche. Queste sono assenti nel cieco, nell’appendice vermiforme e nel retto. Le gibbosità diventano molto più evidenti dal colon trasverso fino alla porzione distale del discendente e del sigmoideo. Superficie interna: le gibbosità esterne corrispondono internamente a tasche, ampie evaginazioni della mucosa e sottomucosa. I solchi esterni corrispondono invece a rilievi, le pieghe semilunari. CIECO: Appare come una grossa sacca a fondo cieco, al di sotto della valvola ileociecale nella fossa iliaca destra. Si distingue dal colon ascendente tramite un solco anteriore (dall’estremità terminale dell’ileo alla tenia anteriore) e uno posteriore (dalla faccia posteriore dell’estremità terminale dell’ileo alla tenia posteriore). Il fondo del cieco appare liscio, il resto è sollevato in gibbosità. Le tenie iniziano nel cieco, intorno all’attacco dell’appendice vermiforme, e decorrono sulla faccia anteriore, mediale e posteriore. Esternamente il cieco è completamente rivestito da peritoneo. La faccia anteriore è in contatto con la parete addominale anteriore, le facce posteriore e laterale con il peritoneo parietale della fossa iliaca, mentre la faccia mediale con lo psoas e le anse dell’intestino mesenteriale. Nella parte superiore della faccia mediale si trova lo sbocco dell’ileo, dove abbiamo la valvola ileociecale. L’orifizio presenta due labbri, uno superiore e uno inferiore, che si fondono alle loro estremità e continuano in stretti rilievi sulla valvola. La valvola consente l’afflusso dall’ileo al cieco e impedisce il reflusso. È però una valvola insufficiente. Sulla faccia mediale del cieco, sotto lo sbocco ileale, si trova l’attacco dell’appendice vermiforme. Questa è una formazione tubulare che termina con un’estremità libera. La sua posizione è ampiamente variabile, più spesso si dirige verso il basso. Le tre tenie del colon e del cieco convergono alla base dell’appendice e si fondono nella sua muscolatura longitudinale. È sottesa da una piega peritoneale che si porta al cieco e alla parte terminale del mesentere. Il punto di sbocco nel cieco dell’appendice, proiettato sulla parete addominale, corrisponde alla linea di McBurney, che congiunge la spina iliaca anteriore superiore all’ombelico. Nel cieco ha inizio il processo di riassorbimento dei fluidi ed elettroliti, che viene continuato poi dal colon ascendente e trasverso. COLON ASCENDENTE: Si dirige in alto quasi verticalmente, dalla fossa iliaca destra passa nella cavità addominale fino alla superficie inferiore del lobo destro del fegato. A questo livello poi si flette a sinistra nella flessura epatica. È una formazione retroperitoneale, è coperta dal peritoneo solo anteriormente e lateralmente. Le tenie dell’ascendente sono anteriore, posterolaterale e posteromediale. La faccia anteriore è in rapporto con la parete addominale anteriore; la faccia posteriore è in contatto con il muscolo iliaco, quadrato dei lombi, trasverso dell’addome e con il rene destro; la faccia laterale è in rapporto con la faccia inferiore del lobo destro epatico e delimita, insieme alla parete addominale laterale, la doccia parietocolica destra; la faccia mediale è in rapporto con lo psoas, le anse intestinali, uretere e vasi genitali, e chiude lateralmente lo spazio mesenteriocolico destro. La flessura epatica o colica destra è un angolo acuto o retto che mette in rapporto ascendente e trasverso. È situato nell’ipocondrio destro. Il peritoneo riveste completamente il colon a livello della flessura e raggiunge la parete posteriore tramite un meso, che corrisponde all’estremità destra del mesocolon trasverso. La flessura è una struttura abbastanza fissa. COLON TRASVERSO: È compreso tra le due flessure epatica e splenica. Dall’ipocondrio destro raggiunge il sinistro, descrivendo una concavità rivolta in alto. È completamente avvolto dal peritoneo e connesso alla parete addominale posteriore dal mesocolon trasverso. Questo divide la cavità peritoneale in uno spazio sovramesocolico e sottomesocolico. Nel colon trasverso le tenie sono inferiore, posteroinferiore e posterosuperiore. Entra in rapporto anteriormente con il grande omento; posteriormente con i reni, la parte discendete del duodeno e la testa del pancreas; in alto con fegato, cistifellea e corpo e grande curvatura dello stomaco (al quale è connesso dal legamento gastrocolico, che contiene i vasi gastroepiploici); in basso con le anse intestinali. Sulla faccia anteriore del trasverso si inserisce il grande omento. La flessura splenica o colica sinistra è un angolo acuto verso il basso che collega il trasverso con il discendente. Si trova nell’ipocondrio sinistro. È in rapporto anteriormente con il corpo dello stomaco, indietro con il rene e surrene sinistro, lateralmente con la milza. Tramite il legamento frenocolico sinistro è unito al diaframma. COLON DISCENDETE: Fa seguito alla flessura splenica e discende lungo la parete addominale laterale sinistra fino alla cresta iliaca sinistra, dove si continua con il colon iliaco. È una struttura retroperitoneale, ricoperta solo anteriormente e lateralmente dal peritoneo. Insieme alla parete addominale laterale, delimita la doccia parietocolica sinistra. Con il margine mediale invece delimita lo spazio mesenteriocolico sinistro. È in rapporto medialmente con le anse intestinali; posteriormente con psoas e quadrato dei lombi e con il rene sinistro. COLON ILEOPELVICO: L’ileopelvico o sigmoideo ha inizio al di sotto dello stretto superiore della pelvi e termina a livello del retto. È in genere completamente rivestito da peritoneo e connesso alla parete addominale posteriore dal mesocolon sigmoideo. Decorre lungo la cresta iliaca nella grande pelvi ed entra poi nella piccola pelvi. Qui il suo percorso può variare ampiamente, termina a livello della S3, dove si piega inferiormente per continuare nel retto. Il sigma è piuttosto mobile nel segmento tra le due estremità, prende quindi vari rapporti: lateralmente con i vasi iliaci esterni e ovaio; posteriormente con gli iliaci interni ed esterni di sinistra, i vasi genitali, uretere e plesso sacrale; anteriormente con la vescica e l’utero; superiormente con le anse dell’ileo. RETTO: Fa seguito al sigmoideo e si apre all’esterno con l’ano. Ha inizio nella piccola pelvi a livello della S3, segue poi la faccia anteriore di sacro e coccige descrivendo la curva sacrale, con convessità indietro. Entra poi nel perineo posteriore dove, all’altezza della prostata o della vagina, descrive la curva perineale con convessità in avanti. La prima parte del retto è pelvica ed è dilatata, si chiama anche ampolla rettale. La seconda parte è ristretta e si chiama anche canale anale. Il retto non possiede gibbosità o appendici epiploiche. Le tenie si fondono in due bande prima della giunzione rettosigmoidea, e decorrono anteriormente e posteriormente al retto prima di fondersi in un unico strato muscolare. In stato di vacuità la mucosa presenta pieghe longitudinali che scompaiono con la distensione. Troviamo anche delle pieghe trasversali, due a sinistra e una a destra, che corrispondono ai solchi sulla superficie esterna. Alla costituzione delle pieghe prendono parte mucosa, sottomucosa e tonaca muscolare. Il peritoneo riveste parzialmente la parte anteriore e quelle laterali. Abbiamo quindi una parte peritoneale, che finisce con il cavo di Douglas, e una sottoperitoneale. Il peritoneo si distacca dal retto e va a rivestire l’utero o la vescica, limitando così il fondo del cavo rettouterino o rettovescicale. La parte posteriore è completamente scoperta ed è in rapporto con gli ultimi 3 elementi sacrali e con il coccige, da cui è separato dallo spazio retrorettale pieno di adiposo. Il mesoretto è in rapporto con il retto fino all’inserzione del muscolo elevatore dell’ano. Contiene immersi in un adiposo l’arteria e vena rettali superiori. Il canale anale ha inizio dalla giunzione anorettale e termina a livello dell’orifizio anale. L’orifizio anale si trova nel perineo posteriore, davanti al coccige. Si forma da un restringimento del retto. È composto da un epitelio di rivestimento, uno sfintere anale interno, connettivo, sfintere anale esterno. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: Le arterie per il cieco e l’appendice vengono dalla ileocolica (dalla mesenterica superiore). Questa dà due rami ciecali, appendicolare, una ileale per l’ultima porzione dell’ileo e una colica per il colon ascendente. Le arterie per il colon provengono dalle mesenteriche superiore e inferiore. Sono la colica destra (dalla superiore) e sinistra (dalla inferiore) e l’arcata anastomotica che si crea da esse. Le arterie del retto sono le arterie rettali superiore (dalla mesenterica inferiore), media (dall’iliaca interna) e inferiore (dalla pudenda interna). Le vene di cieco, appendice e colon sono le vene satelliti delle arterie e fanno capo alle mesenteriche superiore e inferiore. Queste sboccano poi nella vena porta. Le vene del retto sono satelliti delle arterie omonime. La rettale superiore è affluente della mesenterica inferiore, mentre media e inferiore sono affluenti della vena iliaca interna e quindi della vena cava. I vasi linfatici cecocolici seguono il decorso delle vene e si portano ai linfonodi mesocolici. I vasi linfatici della parte ileopelvica del retto vanno ai linfonodi anorettali, quelli della regione anale si portano ai linfonodi anorettali e a quelli inguinali. 5. MICROSCOPICA: Ha organizzazione simile in tutte le sue varie parti tranne valvola ileocecale, appendice vermiforme e retto. La tonaca mucosa è liscia, priva di pieghe e villi. È formata da un epitelio cilindrico semplice con microvilli, tra le quali troviamo le caliciformi mucipare, e ospita lo sbocco delle ghiandole intestinali. La lamina propria ospita le ghiandole intestinali, tubulari semplici. La muscolaris mucosae è formata da uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale. Abbiamo poi una sottomucosa e una muscolare. La muscolare presenta uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale. Lo strato esterno non è però unico, ma raggruppato nelle tenie. La tonaca muscolare accoglie il plesso mienterico. La sierosa non è completa, dove non abbiamo rivestimento peritoneale troviamo una tonaca avventizia. La valvola ileocecale sembra il risultato di un’invaginazione dell’ileo nel cieco. Ciascuno dei due labbri è costituito da una doppia mucosa, una sottomucosa e due strati muscolari, uno di pertinenza dell’ileo e l’altro del cieco. Nell’appendice vermiforme vediamo la parete strutturata nello stesso modo del resto del crasso tranne che per due dettagli: abbiamo un notevole tessuto linfoide nella sottomucosa che presenta anche centri germinativi, e la tonaca muscolare è unica e non organizzata in tenie. L’ampolla rettale ha la stessa struttura del resto del colon, varia a livello del canale anale. La mucosa, a livello della regione dell’anello emorroidario, è ricoperta da epitelio pavimentoso composto che diventa cheratinizzato in corrispondenza dell’ano. La sottomucosa appare, sempre in questo anello, più lassa. La tonaca muscolare invece si ispessisce a livello dei seni rettali per dare lo sfintere liscio dell’ano. A livello dell’anello emorroidale invece abbiamo due strati longitudinali, interno e esterno, e uno circolare compreso tra i due. Inferiormente la muscolatura liscia si mette in rapporto con lo sfintere striato dell’ano. Il crasso riassorbe acqua e compatta le feci. Nella sua mucosa ospita il microbiota batterico. Tra le tonache troviamo anche uno strato di tessuto nervoso che forma il sistema nervoso enterico, che è completamente autonomo dal controllo del SNC. Abbiamo il plesso sottomucoso di Meissner e il plesso mioenterico di Auerbach nello strato muscolare. Questi plessi aiutano a controllare la contrazione della muscolatura liscia e il rilascio ghiandolare. L’apparato digerente è comunque sotto il controllo dei sistemi simpatico e parasimpatico del SNA. Il simpatico si occupa del fight or fly, mentre il parasimpatico del rest and digest. Il parasimpatico attiva quindi la contrazione muscolare del canale digerente e la digestione. Simpatico e parasimpatico hanno funzioni antagoniste. FEGATO È il più voluminoso organo addominale. Ha diverse funzioni. È una grossa ghiandola esocrina annessa al duodeno, secerne la bile che svolge importanti funzioni per la digestione dei grassi. Si trova intercalato tra il circolo portale e la vena cava inferiore e riceve così il sangue refluo di milza, stomaco e intestino. È essenziale per il mantenimento dell’omeostasi ematica, immette infatti nel sangue materiali proteici, lipoproteici e glucidici. Tutte queste funzioni si svolgono negli epatociti, ma nel fegato troviamo anche le cellule stellate di Kupfer (elementi macrofagici) per l’emocateresi. 1. LOCALIZZAZIONE: Il fegato si trova nello spazio sovramesocolico della cavità addominale, dove occupa la loggia sottofrenica destra. Corrisponde all’ipocondrio destro e a parte dell’epigastrio e ipocondrio sinistro. Il diaframma lo separa in alto dai polmoni e dal cuore, in basso è in rapporto con il colon trasverso e lo stomaco e le ultime vertebre toraciche. Anteriormente è protetto dall’arcata costale e per palpare il margine inferiore bisogna chiedere al paziente di espirare. Il fegato svolge attività metaboliche essenziali per l’omeostasi, la nutrizione e la difesa immunitaria: detossificazione da sostanze tossiche nel sangue; regolazione di glucosio e lipidi ematici, accumulo di alcune vitamine, ferro e altri micronutrienti; regolazione del metabolismo degli amminoacidi; emocateresi ed emopoiesi (ma solo nella vita fetale). Ha un peso medio di 1,4-1,5 Kg, ai quali va aggiunto il peso del sangue circolante nel vivente. 2. STRUTTURA: Distinguiamo una faccia diaframmatica, una viscerale, una posteriore e un margine anteroinferiore e posterosuperiore. La faccia diaframmatica o anterosuperiore è liscia e convessa. Anteriormente il fegato è diviso in due lobi sinistro e destro dal solco sagittale superiore, che si estende dal margine anteroinferiore e risale fino alla faccia posteriore. Nel solco abbiamo la riflessione dei due foglietti peritoneali che formano il legamento falciforme. Questo inferiormente si ispessisce nel legamento rotondo (resto della vena ombelicale), mentre superiormente diverge e forma i due legamenti coronari. Quando i foglietti dei legamenti coronari si rincontrano lateralmente, formano i legamenti triangolari sinistro e destro. La faccia diaframmatica del fegato è quindi completamente ricoperta dal peritoneo tranne nell’area nuda, delimitata dai coronari. Questa faccia si adatta alla cupola diaframmatica e presenta una lieve impronta cardiaca. Su questa faccia possiamo individuare le impronte delle cupole diaframmatiche, l’impronta cardiaca sul lobo sinistro e qualche volta quelle lasciate dall’arcata costale. Sulla faccia anteriore infine possiamo notare inferiormente la sporgenza della cistifellea. La faccia viscerale o posteroinferiore presenta diverse depressioni che corrispondono alle impronte degli organi vicini. Presenta l’impronta gastrica sul lobo sinistro (per la piccola curvatura dello stomaco) e più posteriormente l’impronta esofagea. Nel lobo destro, vicino al solco sagittale superiore, troviamo anteriormente l’impronta pilorica e più verso destra la fossa cistica, dove è ospitata la cistifellea. Posteriormente, alla destra del lobo caudato, troviamo la fossa della vena cava e l’impronta surrenale. Sul lobo destro ancora più lateralmente vediamo l’impronta renale posteriormente e quella colica anteriormente. Sulla faccia viscerale notiamo tre solchi che si dispongono ad H. Il sagittale sinistro ospita il legamento rotondo anteriormente e quello venoso posteriormente (rimanenza del dotto di Aranzio fetale). Il sagittale destro ospita la cistifellea anteriormente e la vena cava posteriormente. Il solco trasverso invece ospita l’ilo del fegato, con le arterie e dotti epatici e la vena porta. La formazione ad H permette inoltre di individuare un lobo quadrato anteriormente e uno caudato posteriormente. La faccia posteriore presenta una concavità sulla linea mediana che corrisponde all’impronta della colonna vertebrale. Questa faccia ospita l’area nuda ed è quindi direttamente in contatto con l’aorta, vena cava inferiore, esofago e nervo vago. Il lobo quadrato si trova sulla faccia anteroinferiore del fegato. È compreso tra il solco ombelicale (dove troviamo il legamento rotondo) a sinistra e la fossa cistica a destra, posteriormente è limitato dall’ilo epatico. Il lobo caudato si trova sulla faccia posteroinferiore del fegato. È compreso tra il solco del legamento venoso a sinistra e quello della vena cava a destra, anteriormente è limitato dall’ilo del fegato. Segmentazione del fegato: è stato suddiviso in 8 segmenti funzionali in base alla distribuzione delle arterie epatiche e della vena porta. È stato diviso in 3 settori irrorati ciascuno da un ramo dell’arteria epatica: sinistro, mediale e destro. Questi settori sono poi stati suddivisi in segmenti, che hanno un sistema vascolare indipendente. Legamenti: il fegato è fissato alla parete posteriore della parete addominale tramite l’aderenza con la vena cava, il connettivo interposto tra l’area nuda e il diaframma e tramite legamenti peritoneali. Il fegato è rivestito dal peritoneo nella sua faccia anterosuperiore e posteroinferiore. Il legamento coronario si estende dalla faccia superiore del fegato alla faccia inferiore del diaframma. È la continuazione superiore del falciforme. Si sdoppia in una lamina superiore e una inferiore che decorrono il margine posterosuperiore e circondano la vena cava inferiore. La superficie priva di rivestimento peritoneale entra in contatto con il diaframma tramite uno strato di connettivo. I legamenti triangolari si formano dall’accollamento dei due foglietti del legamento coronario, quando questi si incontrano alle estremità del fegato. Aderiscono da un lato al diaframma e dall’altro al fegato. Il legamento falciforme è triangolare. Il margine superiore si estende dalla faccia inferiore del diaframma, quindi parete addominale, fino all’ombelico. Il margine inferiore si fissa alla faccia diaframmatica del fegato fino al solco sagittale. Nel feto contiene la vena ombelicale, nell’adulto viene sostituita con il legamento rotondo. Il piccolo omento si estende dal solco trasverso della faccia inferiore del fegato alla piccola curvatura dello stomaco e al margine superiore della prima parte del duodeno. È formato da un legamento epatoduodenale (delimita anteriormente il foro epiploico) e il legamento epatogastrico. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: I vasi principali del fegato sono l’arteria epatica, la vena epatica e la vena porta. Nel piccolo omento scorrono vena porta e arteria epatica verso l’ilo, mentre i vasi linfatici fanno il percorso contrario. Le vene epatiche lasciano il fegato a livello della faccia posteriore e sono affluenti della vena cava inferiore. I vasi si dividono seguendo la segmentazione epatica. L’arteria epatica ha origine dal tronco celiaco. Dà come rami collaterali la gastrica destra e la gastroduodenale. Si impegna come arteria epatica propria nel peduncolo epatico e in prossimità dell’ilo si divide in sinistra, media e destra. La vena porta origina posteriormente alla testa del pancreas per confluenza della mesenterica superiore e della lienale (che riceve anche la mesenterica inferiore). Si impegna nel peduncolo epatico e nell’ilo si divide in un tronco sinistro e uno destro. Le vene porte accessorie affluiscono direttamente al fegato senza unirsi alla vena porta. Sono le vene del legamento falciforme, le cistiche, paraombelicali e del piccolo epiploon. Le vene epatiche confluiscono nei tronchi maggiori sinistro, medio e destro. Terminano direttamente nella vena cava inferiore. 5. MICROSCOPICA: Sotto lo strato sieroso del peritoneo si trova una capsula connettivale fibrosa, che dall’ilo del fegato invia sepimenti nel parenchima. All’interno di questi setti scorrono i rami della arteria epatica, vena porta e condotti biliari. Il parenchima epatico è costituito da una complessa rete di epatociti (cellule epiteliali) sostenute da connettivo. Gli epatociti svolgono le principali funzioni del fegato e sono disposti in lamine radiali verso il centro di ogni lobulo. La bile secreta dagli epatociti viene raccolta da una rete di capillari biliari. L’unità strutturale e funzionale del fegato è il lobulo, costituito da numerose lamine cellulari e delimitato da connettivo. Le lamine sono alternate a sinusoidi, che connettono la vena centrolobulare alla triade portale (convogliano il sangue dell’arteria epatica e della vena porta verso la vena centrolobulare). La vena centrolobulare è tributaria delle vene epatiche. Al centro del lobulo c’è la vena centro-lobulare, diramazione della vena epatica, mentre in periferia ci sono le triadi portali. Sono tre vasi di cui uno arterioso (diramazione arteria epatica), una venula (ramo della vena porta) e un canalicolo biliare. Questi canalicoli scorrono anche dentro al lobulo. L’epatocita nel polo vascolare scambia con il sangue, con il polo biliare immette nel canalicolo biliare quello che ha prodotto (come colesterolo in eccesso che poi dalla bile va nelle feci). La tensione di ossigeno è massima intorno alla triade portale e diminuisce in direzione della vena centro-lobulare. Questo è importante perché una cellula che riceve più ossigeno produrrà più ATP e potrà spenderne di più per fare cose dispendiose dal punto di vista metabolico, questo lo fanno gli epatociti intorno alla triade portale ovvero gli epatociti periportali PP. Gli epatociti che stanno intorno alla vena centro-lobulare ricevono meno ossigeno e quindi faranno meno ATP e attività metaboliche meno costose in ATP, gli epatociti perivenosi PV. Questi due tipi di epatociti fanno quindi cose diverse. Le cellule del fegato includono: Epatociti: circa 80% del volume del fegato. Sono cellule poliedriche con nucleo sferico. Hanno abbondante RE, mitocondri e apparato di Golgi, segno di grande attività metabolica. Sono circondati da canalicoli biliari e sinusoidi; Cellule di Kupffer: sono i macrofagi residenti. Si dispongono lungo il lume dei sinusoidi, rimuovono gli eritrociti invecchiati; Cellule endoteliali dei sinusoidi: i sinusoidi sono rivestiti da un epitelio sottile e con ampie fenestrature, con membrana basale discontinua. Ruoli del fegato: Metabolismo glucidico, lipidico, proteico, gluconeogenesi, chetogenesi, urea; Metabolismo bilirubina e produzione della bile; Detossificazione da endogeni e esogeni; Sintesi delle proteine del sangue; Sintesi dei fattori di coagulazione; Deposito di Fe, glicogeno, B12, ADEK. VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Sono rappresentate dai dotti epatici sinistro e destro che, in corrispondenza dell’ilo del fegato, si riuniscono nel dotto epatico comune, nel quale confluisce anche il dotto cistico che proviene dalla cistifellea. Da questa confluenza ha origine il dotto coledoco che sbocca nella porzione discendete del duodeno. I dotti epatici sinistro e destro emergono dal fegato in corrispondenza del solco trasverso e confluiscono nel comune, davanti al punto d’ingresso della vena porta. Il dotto epatico comune si estende dall’unione dei due dotti sinistro e destro all’origine del coledoco. È compreso nel peduncolo epatico tra i due foglietti del legamento epatoduodenale. Il coledoco origina per confluenza del dotto comune e del dotto cistico. Percorre il legamento epatoduodenale, passa posteriormente alla prima porzione del duodeno e alla testa del pancreas e penetra nella parete mediale della seconda porzione duodenale. Sbocca nell’ampolla duodenale insieme al dotto pancreatico principale. Penetrano attraverso una fessura della muscolatura longitudinale e un’apertura di quella circolare. Terminano sul fondo dell’ampolla. La loro porzione terminale è provvista di un sistema sfinterico. Abbiamo uno sfintere proprio del coledoco, uno sfintere per il dotto pancreatico principale e infine uno sfintere nella parete dell’ampolla che circonda i due precedenti, lo sfintere comune o della papilla. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico: I vasi sanguiferi e linfatici e i nervi dei dotti epatici sono in comune con quelli del coledoco. Il coledoco è irrorato da rami dell’arteria epatica, mentre le vene sono affluenti della vena porta. I linfatici sono tributari dei linfonodi disposti lungo il coledoco e di quelli dell’ilo epatico. Microscopica: I dotti epatici e il coledoco sono formati da una tonaca fibromuscolare (fibre elastiche miste a fibre muscolari) e una mucosa. La tonaca mucosa ha un epitelio cilindrico semplice con microvilli e cellule caliciformi mucipare. Nella lamina propria sono contenute ghiandole tubuloacinose, le ghiandole biliari. Il dotto cistico ha la stessa struttura, ma la mucosa si presenta sollevata in una piega spiraliforme. CISTIFELLEA: È un serbatoio annesso alle vie biliari. Occupa la depressione o fossa cistica sulla faccia viscerale del fegato. Si distinguono un corpo, un fondo e un collo. Il fondo sporge dal margine anteroinferiore del fegato e forma l’incisura cistica. È completamente rivestito da peritoneo. È in rapporto inferiormente con il colon trasverso. Il corpo è adagiato sulla fossa cistica e la sua faccia inferiore è rivestita da peritoneo. È in rapporto con la faccia anteriore del primo tratto del duodeno e con il colon trasverso. Il collo ha un profilo a S e termina continuando nel dotto cistico. Il dotto cistico si estende dal collo della colecisti al dotto epatico comune, con il quale forma il coledoco. È compreso nel legamento epatoduodenale. Presenta una configurazione interna particolare: la mucosa si solleva in una piega spiraliforme. La bile viene riversata nel duodeno solo quando in esso è presente il chimo. Vascolarizzazione e drenaggio linfatico: La cistifellea è irrorata dall’arteria cistica, ramo dell’epatica propria. Le vene della colecisti si riuniscono in parte in un tronco comune per la vena porta, mentre la maggior parte costituisce le vene porte accessorie che si portano direttamente al fegato. I vasi linfatici sono tributari dei linfonodi cistici o dell’ilo del fegato. Il dotto cistico è irrorato da rami dell’arteria cistica, che si anastomizzano con le arterie del coledoco. Le vene si portano alla vena porta. I linfatici sono tributari dei linfonodi dell’ilo epatico. Microscopica: La cistifellea è formata da una tonaca mucosa, una muscolare e una sierosa incompleta. La tonaca mucosa appare sollevata in pieghe anastomizzate tra loro, aspetto labirintico. L’epitelio è cilindrico semplice con microvilli, le cellule sono strettamente adese tra loro perché non devono essere permeabili ai liquidi contenuti all’interno. La cistifellea è un serbatoio, ma serve anche a concentrare la bile tramite il riassorbimento di acqua. La tonaca muscolare è direttamente in rapporto con la mucosa, non c’è una sottomucosa. La tonaca muscolare è anche qui formata da fibre elastiche e fibre muscolari. PANCREAS Il pancreas è una grande ghiandola a prevalenza esocrina con isolotti endocrini. La parte esocrina secerne i succhi gastrici, con enzimi coinvolti nella digestione di lipidi, carboidrati e proteine e aiuta a neutralizzare l’acidità del chimo quando arriva nel duodeno. Le cellule endocrine si trovano negli isolotti di Langerhans, secernono insulina e glucagone che sono coinvolti nell’omeostasi del glucosio. È annesso al duodeno. Ha un colorito roseo e una superficie liscia e lobulata. Si trova nel retroperitoneo, ai limiti tra il piano sopramesocolico e sottomesocolico, davanti ai corpi di L1-2. È accolto nella curvatura delle prime tre parti del duodeno e si estende fino all’ilo della milza, posteriormente allo stomaco. 2. STRUTTURA: Il pancreas è costituito da una testa, collo, corpo e coda. La testa è accolta nella curva duodenale ed è la porzione più spessa della ghiandola. La prima parte del duodeno, in corrispondenza del piloro, si trova davanti alla testa. Le arterie pancreaticoduodenali superiore e inferiore si trovano tra testa e duodeno. Il margine inferiore si trova sopra la terza porzione duodenale ed è in continuazione con il processo uncinato. La faccia anteriore è peritonealizzata e in rapporto con la radice del mesocolon trasverso. La faccia posteriore è in rapporto con la vena cava inferiore, la vena renale destra e il pilastro destro del diaframma. Il collo si trova tra testa e corpo. Il confine con la testa è segnato da un solco anteriore dato dall’arteria gastroduodenale e posteriormente da un solco lasciato dalla vena mesenterica superiore nel punto in cui si unisce alla lienale per formare la porta. Il collo si trova quindi anteriormente alla vena porta. La sua faccia anteriore è rivestita da peritoneo e adiacente al piloro. Il corpo del pancreas è la parte più lunga della ghiandola e si estende dal collo alla coda. La sua faccia anteriore è rivestita da peritoneo parietale posteriore, che delimita la retrocavità degli Epiploon. La faccia posteriore è concava e si adatta alla colonna. È in rapporto con l’aorta, l’arteria e vena mesenterica superiore, vena mesenterica inferiore e renale sinistra, ghiandola surrenale e rene sinistro. Posteriormente al corpo si trovano anche i linfonodi retropancreatici. Il margine superiore è in rapporto con il tronco celiaco, l’arteria lienale scorre sulla sinistra e quella epatica sulla destra. Il margine inferiore è ricoperto dal mesocolon trasverso. La coda del pancreas è l’estremità sinistra della ghiandola. Si mette in rapporto con l’ilo della milza. È rivestita anteriormente da peritoneo parietale posteriore, che poi forma il legamento pancreaticolienale e ricopre la milza. Posteriormente è in rapporto con il rene sinistro. Il processo uncinato si estende dall’estremità inferiore della testa. Si trova anteriormente all’aorta e posteriormente alla vena mesenterica superiore. I dotti escretori riversano i succhi pancreatici a livello della seconda porzione del duodeno attraverso il dotto pancreatico principale (si riversa nella papilla duodenale maggiore) e accessorio (nella papilla duodenale minore). Il dotto principale decorre orizzontalmente nello spessore del parenchima da sinistra a destra. Raggiunge il collo della ghiandola e si dirige in basso a destra e posteriormente nello spessore della testa, dove si affianca al coledoco. Il dotto accessorio proviene dalla porzione anteriore della testa e si apre nella papilla duodenale minore. 3. VASCOLARIZZAZIONE E DRENAGGIO LINFATICO: La testa è irrorata da arcate arteriose che si formano dall’anastomosi delle pancreaticoduodenali superiore (dall’epatica) e inferiore (dalla mesenterica superiore). Dalla mesenterica superiore si origina l’arteria pancreatica inferiore, che decorre lungo il corpo del pancreas. Dall’arteria splenica hanno origine diversi rami che penetrano nel margine superiore e si dividono ciascuno in un ramo sinistro e uno destro. Le vene seguono le arterie omonime e sono tributarie della vena porta. I vasi linfatici della testa nella parte superiore sono tributari dei linfonodi pancreaticoduodenali anteriori, nella parte inferiore della catena linfonodale dell’arteria mesenterica superiore. Quelli della metà superiore del corpo arrivano alla catena della lienale, mentre la metà inferiore arriva alla catena mesenterica superiore. I linfatici della coda sono tributari dei linfonodi dell’ilo della milza. 5. MICROSCOPICA: Il pancreas è costituito da un tessuto ghiandolare esocrino e uno endocrino. Il pancreas esocrino è una ghiandola tubuloacinosa ramificata divisa in lobuli, grazie a sottili setti connettivali che provengono dalla capsula dell’organo. Vasi, nervi e condotti seguono la sepimentazione connettivale. È costituito da cellule secernenti piramidali organizzate in strutture sferiche, gli acini. Dagli acini dipartono tubuli, inizialmente composti da cellule cubiche, che si uniscono ai tubuli di acini vicini, ora ricoperti da cellule cilindriche. Nei dotti interlobulari troviamo anche rivestimenti connettivali e muscolari con fibre nervose. Il pancreas endocrino è costituito dalle isole pancreatiche di Langerhans incorporate nel parenchima esocrino. Negli isolotti le cellule endocrine sono in stretta vicinanza con i capillari fenestrati e sono innervate dal SNA. Abbiamo diversi tipi di cellule: alfa (glucagone), beta (insulina) e delta (somatostatina e gastrina).