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Dietoterapia del adulto 15/08 | Unidad I Introducción a la técnica dietoterapica - Su objetivo de estudio es la enfermedad, su anatomía, fisiología y manifestaciones clínicas en base a la acción terapéutica d...

Dietoterapia del adulto 15/08 | Unidad I Introducción a la técnica dietoterapica - Su objetivo de estudio es la enfermedad, su anatomía, fisiología y manifestaciones clínicas en base a la acción terapéutica de los alimentos. Con el fin de lograr un efecto positivo en el mantenimiento del estado nutricional y en los diferentes niveles de prevención. - Al paciente enfermo se le indica una terapéutica alimentaria, donde el manejo terapéutico de los alimentos es esencialmente FUNCIONAL. Debe estar adecuado no solo a la enfermedad según su etiología o momento evolutivo, sino también al estado funcional del organismo. Principios de una dieta terapéutica Se basa en las modificaciones de los componentes nutricionales de una dieta normal. Estas modificaciones pueden incluir: los nutrientes, la energía, caracteres físicos y químicos. Entonces, de acuerdo a la enfermedad y a las necesidades del organismo: ayuno dieta disarmónica dieta normal dieta con modificaciones en caracteres dieta con aporte energético modificado físicos dieta carente o incompleta diera con modificaciones en caracteres químicos Adecuación de la alimentación: *Leyes de la alimentación (adecuada, armoniosa, cantidad y calidad) ¿Cómo adecuar la alimentación? a través de la modificación dietoterápicas: con el incumplimiento de alguna de las tres primeras leyes de la alimentación. No hay modificaciones de la última ley (adecuada). Es decir, la ley de adecuación es regla en el paciente, SIEMPRE ES ADECUADA AL PACIENTE. Porque si nos adecuamos al paciente, no sirve. Tener en cuenta para el planeamiento de la dieta: - La fisiopatología del o los órganos afectados - Estado de digestión gástrica e intestinal - Momento evolutivo de la enfermedad - Síntomas o síndromes concomitantes - Estado nutricional - Intolerancias - Influencias psicológicas y sociales - Situación económica Con todo esto, los planes alimentarios SON INDIVIDUALES Realización de la dieta Para la realización de la dieta, necesitamos: - Realización de la historia clínica (HC) - Selección de formas de preparación - Cálculos de fórmula sintética y desarrollada - Distribución diaria de los alimentos - Selección de alimentos - Sistema de reemplazos de alimentos - Menues y recetarios Tenemos que tener en cuenta el estado nutricional del paciente y eso lo hago a través de una evaluación: - Identificar y determinar las necesidades energéticas del paciente y sus requerimientos - priorizar los objetivos y desarrollo de un plan adecuado - implementar estrategias - evaluación y seguimiento Podemos atender pacientes sanos como pacientes enfermos Hay que identificar factores de riesgo nutricional Como en primera instancia debemos realizar una valoración del estado nutricional al paciente, esta actividad lo que va a hacer es relevar el estado nutricional del paciente y nos va a ayudar a poder identificar los objetivos en la asistencia nutricional. ¿Qué es el estado nutricional de un paciente? Es el balance entre lo que come, el consumo y la pérdida. La enfermedad afecta el estado nutricional, porque rompe este balance. Pesquisa de información nutricional - edad - talla - peso habitual, peso ideal, peso actual, relación peso actual/peso ideal, relación peso actual/peso habitual, cambios en el apetito, disfagia o dificultades para masticar, presencia de náuseas, vómitos o diarrea, albúmina en sangre, hemoglobina y hematocrito, recuento total de linfocitos. Todo lo que le pueda preguntar, ES IMPORTANTE. Factores de riesgo nutricional a tener en cuenta: 1. Peso: - es insuficiente: cuando tenemos un < 80% del habitual - pérdida de peso involuntaria ≥ 10% del peso habitual en los últimos 6 meses 2. Valores de laboratorio - albúmina sérica < 3,5 g/dl - recuento total de linfocitos < 1500 mm3 3. Dieta Reducción significativa de la ingesta durante 7 días o más - Enfermedad-trauma-estrés - Aumento de las necesidades metabólicas por quemaduras extensas, cirugías mayores recientes. Infecciones, traumas, drogas con propiedades metabólicas, etc. - Enfermedades prolongadas (más de 3 semanas). - Circunstancias médicas: cáncer y tratamiento antineoplásico, enf. gastrointestinales, retraso en la cicatrización de heridas, desnutrición preexistente. TODO ESTO NOS LLEVA A QUE EL ESTADO NUTRICIONAL POR ALGUNA ENFERMEDAD NO MANTIENE ESE BALANCE. ¿Qué más debemos tener en cuenta? 4. El historial clínica, que nos aporta todos los datos de la enfermedad (si tuvo cirugías o no, si se le administraron drogas, si tuvo parto o cesárea, etc). 5. La historia social (trabaja, no trabaja, cómo es su vida diaria, tiene familia, con quien vive, si se cocina o no, etc). 6. La historia dietética, que ayuda al paciente comprender el valor nutricional que comprende de su participación activa. Es decir, va más allá de que el paciente nos cuente cómo es su alimentación, sino que ellos también se den cuenta de sus hábitos muchas veces malos. (recordatorio de 24 hs, de 3 días o de 7 días). 7. Identificar las necesidades de los requerimientos a través, en general, de la fórmula harris benedict para requerimiento energético total, proteína y lípidos 8. Identificar los objetivos, de acuerdo al plan adecuado a la patología del paciente, a su vez identificar qué estrategias voy a utilizar, y cómo va a ser la evaluación de ese paciente. No debemos olvidar que el paciente depende de lo que nosotros hagamos y de lo que digamos. | UNIDAD II Proceso digestivo: repaso: Las partículas de alimentos o el bolo alimenticio se mezclan en el estómago con las secreciones gástricas y por medio de las contracciones progresan del fundus al antro y al píloro En el proceso gástrico el alimento se vuelve semilíquido. El estómago es vaciado de 1 a 4 hs, depende de la cantidad y tipo de alimento. El estómago continúa la digestión de HC, que comenzó en boca por acción de amilasa salival o ptialina que hidroliza los almidones y los convierte en dextrinas. La digestión proteica comienza en estómago, donde las proteínas se dividen en proteasas, peptonas y grandes polipéptidos. Sin embargo, lo más importante es que la digestión de las proteínas tiene lugar en el duodeno.  La digestión de las grasas en el estómago por la acción de la lipasas gástrica, que hidroliza los TAG de cadena corta en ácidos grasos y glicerol. Todas las funciones gástricas son reguladas por hormonas. Plan de alimentación adecuado gástrico - Se debe adaptar a las patologías que se intervengan. → Permite la formación de un quimo bien elaborado, de fácil evacuación y capaz de favorecer el trabajo intestinal (absorción) en el mínimo tiempo posible. - El plan de alimentación adecuado gástrico → debe adecuarse a la situación fisiopatológica de cada paciente que se presente (hipersecreción, hiposecreción, retardo del vaciamiento gástrico, aceleración de la evacuación, etc). Caracteres físicos: (de un plan de adecuado gástrico) - Volumen: la dieta adecuada gástrica está compuesta por alimentos y comidas de volumen reducido, para disminuir el trabajo del estómago. La dilatación de la cavidad gástrica aumenta la secreción. A mayor volumen, mayor secreción - Fraccionamiento: 4 comidas y 2 colaciones - Temperatura: temperatura templada o cálida, las temperaturas extremas congestionan la mucosas e irritan las paredes, sobre la actividad motora retardan la evacuación. Las temperaturas frías aceleran la evacuación, aumenta el peristaltismo y puede producir efecto laxante. - Consistencia: líquida, blanda o solida pero de fácil disgregación. Tiene que ver con la consistencia química del alimento en relación al trabajo digestivo. Pan fresco vs. pan tostado: este último tiene consistencia inicial firme pero a nivel gástrico tiene desmoronamiento porque sufrió un proceso de dextrinización del almidón. - Fibra: poca fibra dietética y generalmente modificada por cocción y subdivisión. Porque: la fibra insoluble irrita en forma mecánica la pared del estómago permanencia gástrica prolongada mucho residuo aumentan el volumen dos características que se contraponen a dieta adecuada gástrica Caracteres químicos: - Purinas: dieta pobre en purina porque actúan como el mayor estímulo secretor del estómago. - Proteínas: tener en cuenta origen y método de cocción. Amortiguan la secreción gástrica pero permaneces más tiempo en el estómago. - Hc: se evacuan rápidamente y no estimulan la secreción. - Grasas: disminuyen la secreción pero permanecen largo tiempo en el estómago. - Alcohol: estimula la secreción y aumenta la motilidad, causa daño a nivel de la barrera de la mucosa. - Cafeína, colina, metilxantinas: aumenta la secreción y motilidad. Por esto en un adecuado gástrico no lo daremos ni como opcional. Etapas de la secreción gástrica 1. Etapa cefálica: produce 30% de la secreción total de una comida normal. Las proteínas tienen mucha acción en esta etapa. 2. Etapa gástrica: propiamente dicha se produce por distensión gástrica y la excitación de cada sustancia, el 60% de la secreción. Los más estimulantes son las proteínas, purinas, cafeína, alcohol. 3. Etapa intestinal: aporta el 10% del volumen total de la secreción, estimula las secreciones hipertónicas de los hc y las grasas inhibiendo. Efecto de los alimentos en la digestión gástrica: - Leche: no posee estructura celulares, hc en concentraciones bajas en forma de lactosa, proteínas de dos tipos: lacto albúminas y globulinas y casera, y grasas emulsionadas. Es un moderado excitante de la secreción gástrica por las proteínas pero no posee purinas. Posee un bajo contenido en colesterol (se puede indicar este alimento). -En el estómago llega el alimento, se coagula la caseína, se separa el coágulo y el lactosuero y luego el lactosuero pasa al intestino.  -El coágulo queda en el estómago→ se degrada la molécula proteica y adquiere estado de quimo ácido. - Leche entera: produce un coágulo de mayor tamaño y permanencia (en caso de que no tolere la leche entera, se indica la leche sin lactosa para verificar la intolerancia). - Leches ácidas (yogur): tienen efecto similar a la leche descremada porque sus proteínas fueron precipitadas. Se indican cuando no se tolera la leche, por ejemplo cuando hay problemas en la flora y en las vellosidades (cuando se barre en una diarrea por ejemplo). - Leche ligada: enlentece el tránsito intestinal y evita la llegada brusca de la lactosa al duodeno. - Crema de leche: rica en grasas. En estómago forma coagula y separación de lactosuero. Tener mucha grasa, al llegar al duodeno produce inhibición precoz y prolongada de la secreción. Las grasas son emulsionadas, libres de estructura, pero la mayor cantidad es saturada. - Quesos: varían según agua, grasas y proceso de maduración. En su transcurso se modifican proteínas y grasas. - Según grasa: doble crema, grasos, semigrasos, magros de leche descremada. - Según su contenido en agua: de pasta blanda, o frescos, de pasta semidura, de pasta dura. - A nivel gástrico: a mayor contenido en grasas permanecen más tiempo, excitan e irritan la mucosa. (En el plan adecuado gástrico, se deben dar quesos blandos con menor contenido de grasas. Por ejemplo: queso de pasta blanda como queso untable, queso cremoso por salut, etc). - Manteca: 85% de grasas, no emulsionadas, grasa saturada, tiene punto de humeo bajo lo que condiciona la aparición de acroleína: sustancia altamente irritante de las mucosas. La manteca en enfermedades digestivas no se indica en la selección de alimentos. - Aceites: su digestibilidad y tolerancia depende su punto de fusión y el grado de acidez libre, A menor punto de fusión mejor tolerancia y digestibilidad. A mayor grado de acidez menor tolerancia. - Se seleccionan aceites puros, se utilizan crudos, porque la aplicación de calor condiciona la tolerancia y la digestibilidad. - Fritura: tiene costra impregnada en cuerpo graso. El alimento llega al estómago, con película de grasa que es insoluble en grasa por lo tanto inatacable por los jugos gástricos. Cuando esa grasa llega al duodeno: inhibe la secreción, irrita mucosa. - Huevos: proteínas de alto valor biológico, grasas emulsionadas, no contiene purinas. El huevo cocido evacua con mayor lentitud, la clara tiene efecto neutralizante mínimo, la yema al coagular disminuye su dispersión y su efecto inhibidor de la secreción. Se utiliza en múltiples preparaciones. - Carnes: tienen estructura compleja, considerar: tejido muscular, conectivo y graso. - A través de una correcta selección de las carnes y formas de cocción se lograran subsanar los déficit motores y secretores del estómago. - Dependiendo de cómo se le de la carne al paciente, puede mejorar el problema gástrico, por lo tanto si necesita consumir carnes se prioriza dentro del tipo de carnes, la que genere menor trabajo del estómago. - Cereales: ricos en hc, moderada cantidad de proteínas y vestigios de grasas. El tiempo de permanencia gástrica está en relación con la cantidad de fibra del grano (se selecciona el tipo de cereal que se le indica al paciente). - Los derivados como el pan, el gluten se encuentra mucho más tiempo en el estómago (podemos hacer recetas libres de gluten). - Las pastas de laminado fino con cocción prolongada y masticación correcta tienen una mejor digestibilidad. - Los amasados de pastelería tienen gluten, azúcar y grasas (no entran en la selección de plan alimentario adecuado gástrico). - Hortalizas: poseen carbohidratos en cantidades variables y de diferentes tipos (celulosa, almidón hidrato de carbono solubles, etc) poseen pocas proteínas, no contiene grasas, ni purinas. El efecto sobre la secreción es mínimo desde la composición química. Es importante reconocer los tipos de fibra que aportan y en qué partes del vegetal se encuentran (por lo tanto cuando se realiza la selección de alimentos para el paciente, se especifica la parte del vegetal que puede consumir y qué parte no). - Celulosa: se encuentra en los tallos, hojas, cáscaras, nervaduras, hollejos y semillas.  - Hemicelulosa: se encuentran en pulpa y membranas, que se ablanda por cocción. Selección de VEGETALES: Se debe tener en cuenta: Cantidad y calidad de la membrana vegetal: con poca fibra, de fácil ataque, predominar hemicelulosa y pectinas. Utilizar medios que los modifiquen: calor y subdivisión (se le debe aclarar a los pacientes con patologías gástricas que una vez que disminuyan los dolores y las molestias, se puede incluir otro tipo de vegetales, siempre haciendo progresiones y observando las tolerancias). Otros componentes de las hortalizas: son aceites esenciales y ácidos orgánicos. Progresión lenta: dieta sin residuos de vegetales, hasta una con pocos residuos vegetales. Siempre se le debe indicar la progresión, donde se le explican por cuantos días se consume tal vegetal (zapallo, cocido, subdividido, en diferentes formas de preparación, etc). La progresión lenta se indica de la siguiente manera: 1. Caldos de verduras colados / frutas 2. Hortalizas del grupo 1: tratadas por cocción y subdivision (zapallo-zanahoria) 3. Las mismas cocidas y peladas sin subdividir 4. Hortalizas del grupo 2 cocidas sin cáscaras y subdivididas 5. Hortalizas del grupo 1 crudas y subdivididas (zanahoria y remolacha rallada) - Legumbres: secas, gran cantidad de hc, proteínas, purinas que estimulan la secreción gástrica. Existen legumbres con poca celulosa como las harinas de legumbres y las legumbres sin cáscara. - Frutas: hc con predominio de azúcares, pocas proteínas, vestigio de grasas, salvo (palta, coco), no contienen purinas, celulosa ubicada en cáscaras, semillas y hollejos. Se pueden ubicar en dos grandes grupos: 1. predomina hemicelulosa y celulosa fácilmente separables. 2. predominio de celulos hay alto contenido de acidez orgánica. Progresión de dieta sin residuos a baja en residuos - Caldos de frutas - Jugos de frutas coladas - Pulpa peladas y subdivididas, sin cáscara del grupo 1 - Pulpas enteras, sin cáscara y cocidas grupo 1 - Frutas: crudas, peladas, sin semillas, ni hollejos, bien ralladuras, grupo 2 - Frutas secas: tienen hc, proteínas y grasas, aceites esenciales que irritan la mucosa. Frutas grupo 1: Banana, Durazno, Mandarina pelada gajo a gajo, Manzana, pera, Anana, Cereza, Ciruela, Frutilla Frutas grupo 2: Higo, Kiwi, Lima, Limón, Membrillo Melón, Naranja, Pomelo, Pelon, Sandía, Uva *Al paciente no se le coloca grupo 1 o grupo 2, sino que en la progresión se indica el tipo de frutas que puede consumir y de qué manera puede hacerlo. - Azúcares y dulces: los azúcares simples no influyen en la secreción cuando se encuentran en soluciones hipertónicas. HAY QUE EVALUAR INDICACIÓN. En aducado gástrico es apropiado jaleas y mermeladas de frutas sin fibra y miel. - Condimentos: suaves y aromáticos - Bebidas: agua preferentemente a temperatura templada - Caldos: caseros de verduras - Salsas: suaves, caseras, sin semillas ni piel. 22/08 Notas: *En la desarrollada solo coloco lo que va a consumir en ese día *diariamente, por ejemplo el consumo de yogurt iría en reemplazos, lo mismo ocurre con los frutos secos. *diferenciar rodaja y rebanada (no es lo mismo) *pan lactal contiene leche y grasa animal, distinto al pan común *no siempre se le suma la actividad física (en el caso que sea muy leve o esporádica), como también en el caso que tenga obesidad para evitar que el vct sea mayor. Tener en cuenta si hace o no activ. todos los días *preguntar por sus costumbres, que hacen o que no hacen, cómo se manejan (camina, auto), su religión (que pueda verse influida en su selección o consumo de alimentos), consultar si tiene obra social (te da un paradero si toma medicamentos), si consume suplementos, horarios normales de consumo por la interacción fármaco-nutriente. *Preferir queso promedio y luego en selección aclaramos, no obligar al paciente a comer dos tipos de queso diarios. No poner frutos secos todos los días (no accesible). *Realizar la desarrollada de la forma más realista posible, es una selección de alimentos que el paciente va a consumir todos los días. *Agregar reemplazos, dependiendo el caso, como por ejemplo la leche con el yogurt, en lugar de agregarlo a la fórmula y que sea diario. *La palta se la puede agregar en la selección de alimentos, Ej en lugar de aceite (reemplazo/selección). *La distribución básica que va en una desarrollada: leche, queso promedio, carne, veg ABC, frutas, cereal, legumbre, azúcar, aceite, mermelada, huevo. *La fórmula desarrollada es con un VCT diario, para TODOS LOS DÍAS, lo que cambia es la forma de consumo. *Si no hay una patología que lo justifique, debemos utilizar otra forma de llegar a las prot sin usar las claras, para que el paciente lo pueda llevar adelante. *si brindamos semillas aclarar dónde van a ir. Responder cantidad, tipo de preparación, cómo. | ÚLCERA PÉPTICA Def: Lesión o erosión en la mucosa gástrica o duodenal. Con hemorragia u otras complicaciones crónicas. Factores que intervienen en su aparición: 1. [ ] de ácido gástrico y pepsina superiores a lo normal *provocando irritación 2. Disminución de la resistencia de la mucosa a la acción de ambas sustancias 3. tensión emocional y nivel superior de ansiedad. Objetivos de tratamiento Disminuir la secreción de ácido gástrico y pepsina Evitar alimentos que dañan la mucosa gástrica. Facilitar la cicatrización (ya que la mucosa está lastimada). Restaurar el estado nutricional del paciente (a través de la valoración para observar el estado nutricional del paciente). *pacientes bajan mucho de peso pq no saben que comer Fase aguda (dolor) - Leche: entera o descremada sola o ligada con harina fina - Huevo pasado por agua - Harinas finas, con leche o con caldos colados de verduras - Quesos blancos o ricota menor [] de grasa por lo que menos irritación. - Pan blanco desecado (tostado). - Puré de frutas: compotas o manzanas al horno, no entera - Azúcar jaleas y miel en cantidades moderadas Cuando el paciente pasa esta etapa pasa a una progresión, se indican 4 comidas y 2 colaciones. Muchos pacientes en este periodo se encuentran internados, por lo tanto esta progresión se la dan directamente los nutricionistas. Algunos pacientes están de alta o ambulatorios (al no ser tan severo) y se les debe indicar que comer, durantes cuantos días y se realiza un seguimiento). Se respetan los volúmenes y se agregan en la progresión: - Queso de poca maduración y condimentación muy suave. El queso más duro tiene mayor condimento y sodio. Lo ideal va a ser queso untable y port salut descremado. - Hortalizas: zanahoria, zapallo, papa y batata en puré, budin o soufflé - Pastas simples y cereales, arroz, harina de maíz.  - Fruta: banana madura, durazno cocido - Infusiones claras, te, manzanilla (si se deja el saquito mucho tiempo en el agua caliente, aumenta su concentración y puede ser erosivo para las paredes del estómago). No debe dejarse más de 5 minutos, se debe lograr infusiones claras). *priorizo reducir pH estomacal, ej no darle salsa de tomate. - Caldo de frutas. La duración de esta etapa depende de la evolución del paciente. El paso siguiente es la DIETA ADECUADO GÁSTRICO. Después de cirugía gástrica Tratamiento quirúrgico de úlcera gastroduodenal o de tumores gástricos → extirpación de porciones más o menos amplia del estómago según el tipo de cirugía comprenden el fundus, antro y la parte inicial del duodeno. Producen: - Reducción de la capacidad del estómago - Alteración en la evacuación dificulta la formación del quimo - Disminución de la capacidad de secreción - Pérdida de función mecánica del antro - La ausencia de acidez gástrica produce alteraciones en la digestión y en las funciones del intestino delgado. (Esta información se obtiene a partir de la HC del paciente). Tener en cuenta para el plas post quirúrgico 1. No se produce coagulación láctea 2. El ataque a proteínas es muy reducido debido a la hipoclorhidria gástrica 3. La hemicelulosa es atacada deficientemente 4. La digestión de hidratos de carbono es perturbada por el corto tiempo de permanencia en el estómago. El almidón completa su digestión en el intestino (Se debe armar el plan de acuerdo a todos estos datos). Periodo posoperatorio inmediato Son 6-7 días de la intervención, puede abarcar hasta 2 semanas. Se inicia con tolerancia a líquidos restringidos, se deben controlar volúmenes y tiempo. Etapa 1: Agua muy poca cantidad, té claro, caldo de verduras y frutas a temperatura templada (50 cm3 cada hora). El paciente se encuentra internado, por lo tanto esto se lo lleva el nutricionista al paciente. Etapa 2: 15 porciones de líquido restringido durante el día, a cada hora (50 cm3). Etapa 3: Igual que la etapa 2 con 100 cm3 cada hora. Etapa 4: 150 cm3 cada hora, se incorpora leche diluida al medio y harinas finas para ligar Etapa 5: Se mantiene el mismo volumen y fraccionamiento. Se agregan harinas gruesas: papa, zapallo modificados por cocción, puré de manzana cocida. Etapa 6: 200 cm3 cada 2 horas. Puede agregarse huevo pasado por agua. Etapa 7: Fraccionamiento 6 o 8 porciones por día. Estas etapas dependen de la tolerancia del paciente, para ir avanzando con la progresión, no se basa en dias, ni tiempo, sino según el nivel de tolerancia del paciente. Debe estar presente la confirmación del cirujano. La duración depende de la cirugía, de la cantidad y sección del estómago removido y de cada paciente. Se deben indicar alimentos a temperatura templada. | SÍNDROME DE DUMPING Al disminuir la capacidad gástrica los alimentos llegan al intestino en forma más rápida. Puede producir síndrome de vaciamiento rápido o dumping. Síntomas: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, sensación de plenitud, diarrea, debilidad, temblores, desmayos y palpitaciones. Tener en cuenta:  - Ingerir pequeñas cantidades de hidratos de carbono simples en cada comida para evitar la hiperosmolaridad. - Aumentar proteínas y las grasas para suministrar calorías y retardar el vaciamiento gástrico. - No ingerir líquidos en las comidas - Hacer comidas reducidas y frecuentes - Evitar temperaturas extremas - Evaluar tolerancia a la lactosa | PATOLOGÍAS DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO - Indigestión o dispepsia: es un trastorno que se caracteriza por pirosis, sensación de plenitud, eructos, distensión abdominal, somnolencia. Es funcional en general. *Indicación de dieta adecuada gástrica, masticar despacio, excluir alimentos de más compleja digestibilidad. - Esofagitis por reflujo: la función primaria del esfínter esofágico inferior consiste en impedir que el contenido gástrico retome al esófago. En esofagitis este órgano está hipotenso y no cumple su función. *Indicación dieta adecuada gástrica, con la selección y tipo de alimentos para evitar el reflujo (retirar piel y semillas). - Cáncer de esófago: grandes problemas nutricionales que se relacionan con el tiempo de diagnóstico, problemas deglutorios y tamaño de la masa tumoral. La resección del esófago puede ocasionar malabsorción de grasas. Si no absorbe grasas dar suplemento. *Postquirúrgicos: alimentación enteral. *Alimentación oral: seleccionar alimentos líquidos fraccionados y de textura suave. *Progresión según la evolución (se progresa a vía oral con textura suave tipo papilla). - Gastritis aguda: Inflamación de la mucosa gástrica sin alteración de la secreción. Las medidas dietéticas dependen de la gravedad del cuadro. *Indicación: dieta adecuada gástrica, alimentos de fácil disgregación, inicialmente dieta líquida, luego progresar según sintomatología. Plan de alimentación adecuado gástrico - Alimentos - Leche entera o parcialmente descremada - Crema de leche como condimento - Quesos frescos y maduros con flora láctica - Carnes blandas (ave, pescado) luego rojas tiernas, magras, modificadas por calor húmedo y subdivididas. - Huevos pasados por agua, poche, budín, soufflé o flan. - Hortalizas con predominio de hemicelulosa, amiláceas de bajo contenido de ácidos orgánicos (zapallo, zanahoria, zapallito, remolacha, centro de palmito, corazón de alcaucil, chauchas, las papas batatas y tomate sin piel, etc). En segunda instancia las ricas en celulosa cocidas y subdivididas como la acelga y la espinaca. - Frutas con predominio de hemicelulosa y de bajo tener en ácidos orgánicos (manzana, banana, pera, durazno, damasco) - Cereales decorticado, féculas, harinas finas y gruesas. - Granos decorticado: pan blanco desecado, galletitas de agua, bizcochos, grisines, etc (claramente si el paciente no esta obeso). - Pasta simples de laminado fino rellenas con alimentos permitidos - Aceite vegetales mezclados o puros sin someter a calentamiento - Dulces de frutas permitidas, jalea, miel, mermeladas compactas (batata y membrillo) en cantidades moderadas. - Azúcar común, evitar soluciones azucaradas - Condimentos aromáticos - Salsas: sin frituras, sin salteado, sin purinas, elaborados con alimentos permitidos - Bebidas: agua natural, agua mineral, sin gas, amargo serrano - Infusiones claras de té, mate suave (mate SÚPER lavado y sin polvo una vez pasado el periodo agudo), tisanas, malta Consejos generales Comer despacio y masticar bien  Fraccionamiento accionar la alimentación diaria en 4 comidas y 2 colaciones (respetar el orden de la comida, comer cada 3 hs) No ingerir volúmenes grandes, ni temperaturas extremas Mantener horarios regulares para cada comida 27/08 | ENFERMEDADES INTESTINALES Intestino delgado: hasta la llegada al ID, la digestión de los alimentos consumidos es esencialmente mecanica → la mayor parte de la digestión y absorción ocurren en ID. Su estructura, sus movimientos sincronizados y su carga de enzimas están altamente especializados para la tarea mecanica y química de la digestión. El estómago, envía al ID un quimo semidiluido formado por finas partículas mezclados con secreciones acuosas. - Esta porción del tracto digestivo segrega un gran número de enzimas cada una de ellas específicas para cada tipo de nutrientes. Estas enzimas son segregadas por las glándulas intestinales y el páncreas. - A las secreciones intestinales se les suman las secreciones de mucus que protege la mucosa y la hormona secretina que estimula la secreción del páncreas. - Otra sección importante es la bilis → agente emulsificador de las grasas. Luego de la digestión completa los productos finales de los alimentos están listos para ser absorbidos en la superficie del intestino. Cada nutriente tiene su ruta de absorción: - Los HDC y las proteínas entran al sistema portal y viajan a los tejidos - Las grasas después de los procesos enzimáticos en la célula intestinal se esterifican. Alteraciones intestinales ↳ Síntoma común en las alteraciones del ID: la diarrea o síndrome diarreico. En el síndrome diarreico aparecen: - Aumento de la eliminación de materia fecal - Aumento o no del número de deposiciones - Disminución o cambio de la consistencia normal - Variación de la composición química de la materia fecal Existen alteraciones en: a) El peristaltismo intestinal b) El estado de la mucosa c) El grado de actividad enzimática d) La flora intestinal EN TODAS LAS SITUACIONES SE INDICA: PLAN DE ALIMENTACIÓN ADECUADO INTESTINAL ↳ favorece la absorción con el mínimo trabajo secretor y motor (es decir, que trabaje lo menos posible y que absorba lo máximo posible). Se debe preguntar si va de cuerpo, si no va por cuantos dias, como es la consistencia de la materia fecal. Se debe saber ya que de acuerdo a eso se adaptará la dieta (no es lo mismo una diarrea explosiva, que una que no lo es, o una constipación de 7 dias a una de 15 días). Modificación de los caracteres físicos químicos de la alimentación según alteraciones a) Con respecto al peristaltismo intestinal: incluye el volumen que llega al intestino y la temperatura que actúa sobre la evacuación gástrica. Se recomienda: temperatura templada, hay que tener en cuenta los residuos, en especial la fibra. Esta última es un estimulante peristáltico. En general una dieta adecuada intestinal para diarrea: es pobre en residuos, concepto que incluye la fibra dietetica, la lactosa, el tejido conectivo y otros disacáridos como almidones no digeridos. Las purinas como se absorben en las primeras porciones del ID, son estimulantes sólo hasta su absorción. Los condimentos picantes, bebidas alcohólicas e infusiones como café y mate cebado aumentan el peristaltismo.  Los ácidos orgánicos en frutas y verduras son estímulos intestinales potentes, en forma indirecta estimulan la descarga biliar y son las sales biliares que aumentan el peristaltismo. b) En cuanto al estado de la mucosa: puede estar inflamada, alterada y a veces infectada. Se deben buscar alimentos no agresores de la mucosa y consistencia apropiada, se suprimen los condimentos picantes, infusiones como café y mate cebado y alcohol. Se evalúa el gluten en algunas circunstancias. c) Grado de actividad enzimática: el intestino recibe un quimo que depende de la digestión gástrica. A nivel intestinal, las grasas son las que más modificaciones sufren. Las grasas tienen su mayor parte de la digestión que comienza y termina en ID. La esteatorrea: presencia de grasa en materia fecal es uno de los signos de síndrome diarreico. En esteatorrea - Reducir las grasas totales de la dieta - Seleccionar grasas con alto grado de - Seleccionar el tipo de grasa dispersión - Seleccionar el punto de fusión - Elegir el tipo de ácido graso Tener en cuenta: 1. Se indican dietas hipograsas, se progresa según tolerancia del paciente. 2. Dietas sin estructura celular compleja, libres de tejido conectivo 3. Bajo punto de fusión de las grasas. 4. La absorción está relacionada con el tamaño de la molécula por la cual es importante la homogeneización de las grasas. 5. Evaluar la lactosa d) Desviación de la flora intestinal: se agrava cuando llega a la zona ileocecal un contenido intestinal inadecuado. Evaluar HC, proteínas. Adecuación dietoterapica a los síndromes diarreicos ➔ Diarreas agudas Causada por alimentos contaminados por bacterias o sus toxinas.Tienen un corto periodo de duración. Se caracterizan por pérdida de agua y electrolitos. Se debe prestar atención a la hidratación del paciente, que será parenteral u oral según el estado del mismo. Con tolerancia oral: buen aporte de líquido, sin residuos (agua, infusión clara de té, caldos de frutas como manzana, peras o duraznos, caldos de verdura colados y salados. Cocimiento de cereales, con glucosa o sal como agregados. Se pueden utilizar sales de rehidratación oral. Se progresa a una dieta intermedio, libre de residuos y sin estimulante del peristaltismo Puede estar compuesta por líquidos espesados, con harinas finas o gruesas, pastas de laminado fino, arroz, polenta, galletitas tipo agua o pan desecado, manzanas, gelatinas de frutas, aceite crudo. Esta progresión es rápida si la evolución es favorable se progresa a su dieta habitual. ➔ Diarreas crónicas Son intermitentes o recurrentes, hay aumento de peristaltismo, aceleración del tránsito intestinal, disminución de la absorción, aumento de contenido de líquidos en las heces, perturbación de la digestión intestinal, alteración de la flora. Producen deshidratación, adelgazamiento y hasta desnutrición. Objetivo fundamental: conservar el estado nutricional del paciente Según la fisiopatología se clasifican en: 1. Diarrea Osmótica: se divide en 3 categorías: a. Diarrea Osmótica: solutos no absorbidos o no absorbibles con actividad osmótica en el tubo digestivo. Se resuelve con el ayuno. b. Diarrea secretora: secreción activa de electrolitos, agua, hormonas. Su tratamiento se resuelve en la modificación del agente causal. c. Diarrea funcional: aceleración del tránsito intestinal, alteración de la motilidad. El tratamiento es el abordaje de la patología de base. Su principal etiología es el síndrome del intestino irritable con diarrea.  2. Diarrea malabsortiva: como consecuencia de una defectuosa captación y/o transporte de nutrientes digeridos. Principales causas: celiaquía, insuficiencia pancreática, enfermedad de whipple. Los estudios de materia fecal son importantes para conocer sus características y los nutrientes mal absorbidos para poder elaborar el plan de alimentación. Se resuelve con el tratamiento de patología de base. 3. Diarrea inflamatoria: lesión en la mucosa intestinal que genera la expulsión de la mucosidad, líquidos, sangre, proteínas plasmáticas, prostaglandinas, citoquinas. Se resuelve con el tratamiento de la patología de base. Selección de alimentos en las diarreas crónicas Características físicas: todas las consistencias y temperaturas. El volumen debe ser disminuido y el fraccionamiento aumentado: 4 comidas y 2 colaciones. VCT: - HDC: 50-60%, la sacarosa en un primer momento no se indica, según la evolución se incorpora en mínimas cantidades. La lactosa se restringe en un primer momento. El almidón se prefiere gelificado y/o dextrinizado. - FIBRA: al comienzo no se incluye ningún tipo de fibra, luego se incorpora gradualmente con fuente mixta de fibra con predominio de fibra soluble. Luego en forma paulatina se incorporan verduras y frutas con fibra soluble con bajo contenido de fibra insoluble. Los cereales se eligen decorticados. - PROTEÍNAS: 15-20% - GRASAS: 30% tener en cuenta esteatorrea - LÍQUIDOS: 1 ml/kcal/dia Selección de alimentos - Leche: en un primer momento no se indica por su alto contenido en lactosa. Luego según evolución se indica con bajo contenido en lactosa, para cortar infusiones o ligada en preparaciones, fraccionado a lo largo del día. - Yogurt: preferentemente descremado, firme o bebible según tolerancia. Tiene mayor ventaja que la leche porque tiene mayor conservación del producto original, mayor acidez del medio y algunos anti metabolitos microbianos que se desarrollan en la fermentación que permiten una mejor digestibilidad de las proteínas, presencia de lactasa. - Quesos: se recomiendan los untables y frescos de escasa maduración. El queso de rallar se usa como condimento. En diarrea con esteatorrea se usa magros: por salut con bajo tenor graso. - Huevos: alimento útil dada por su versatilidad para usarlo solo, en preparaciones. Se desaconseja el consumo de yema en caso de esteatorrea o diarrea secretora. - Carnes: rojas y blancas, vacuna, de ave sin piel, de cerdo, de pescado. Cortes magros y sin grasa visible. - Hortalizas A y B: en una primera instancia no se indican por su contenido en fibra. Luego se priorizan las pulpas, sacando las partes con mayor contenido de fibra insoluble (cáscara, piel, semillas). Se sugieren tratadas por cocción. Se recomienda zapallo, zanahoria, tomate y zapallito verde. Se suma berenjena, punta de espárragos, corazón de alcaucil. Luego se suman crudas y subdivididas. - Hortalizas C: en una primera instancia no se indican por ser fuente de GOS. Luego se incorpora papa al horno o puré, luego el resto según tolerancia. - Frutas: primero no se indican por su contenido de fibra insoluble. Luego se priorizan pulpas, sacando partes con mayor contenido en fibra insoluble (cáscara, piel, semillas). Cocidas y subdivididas. Banana bien madura. Luego progresar según tolerancia. - Cereales y derivados: cereales decorticados con sus almidones gelificados a dextrinizados. Arroz blanco no parbolizado. Harina de maíz precocida, fideos de trigo laminado fino, sémola, etc. Luego se incorporan pastas rellenas. Pan desecado en una primera instancia, galletitas de agua de bajo tenor graso, luego según evolución se amplía la selección. - Legumbres: no se indican por ser fuente de fibra insoluble y de GOS. Se evalúa incorporación en forma gradual y progresiva, bien remojados y cocidos. - Dulces: mermeladas y jaleas dietéticas. Luego las comunes y miel controlando cantidad, después se agregan dulces compactos. - Azúcar: se evita los primeros dias. Luego se incorpora en forma gradual, evitando altas concentraciones. - Cuerpos grasos: se recomienda aceite de uva, maíz, girasol, oliva,soja,siempre crudo, para condimentar no para cocinar. Se desaconseja mantequilla, manteca, crema de leche, mayonesa, margarina. - Frutas secas y semillas: en una primera etapa se desaconsejan por alto contenido de fibra. Luego cuando hay tolerancia amplia pueden incorporarse en pequeñas cantidades. - Infusiones: té, mate cocido, malta, tisanas. Se desaconseja café y mate cebado. - Bebidas: agua potable, y mineral. No se recomiendan bebidas para deportistas por su alto contenido en azúcares simples. - Condimentos: suaves y aromáticos. - Formas de preparación: se exceptúa frituras, salteados, gratinados y cualquier otro método que contenga cuerpos grasos modificados por acción del calor. Intestino grueso: La función principal es absorber agua y excretar la materia fecal. | Constipación Retardo más allá del tiempo fisiológico de evacuación de materia fecal. Factores etiopatogénicos: Los que afectan la función propulsora del colon. Los que se vinculan con un trastorno de reflejo de defecación Las perturbaciones del mecanismo propulsivo se deben a: Factores dietéticos Abuso de laxantes Factores psicogenéticos Insuficiencia de B1 (reguladora de la Sedentarismo función neurológica del colon) Medicamentos Las alteraciones del reflejo de la defecación se originan en: Negligencia por falta de tiempo, descuido, inhibición Disminución de fuerza de los músculos que contribuyen en la defecación. Postura al defecar Enfermedades del ano Tecnica dietoterapica - Seleccionar alimentos con alto contenido de fibra dietética para aumentar el volumen de materia fecal y la osmolaridad del intestino. - Estimular con la dieta el reflejo gastroyeyuno colónico - Lubricar la pared intestinal y mantener el contenido acuoso del intestino - Seleccionar alimentos ricos en fibra, en ácidos orgánicos y en azúcares altamente concentrados (miel), dieta con 25 g de fibra, incluyendo cantidades amplias de frutas, verduras, granos integrales. - Fraccionar la dieta en 6-7 comidas y con ingestión de líquidos fríos. 2 litros de agua por día. | COLON IRRITABLE: Se caracteriza por presentar serie de períodos de constipación a los que luego sobrevienen episodios diarreicos. La constipación es de tipo espástica, acompañado por dólares, flatulencias y distensión, la diarrea por su parte presenta dolores. Fundamental realizar anamnesis alimentaria: alto contenido de café, ingestas apresuradas, comidas rápidas y alto contenido de HC complejos, ingesta exagerada de frituras, condimentos picantes. Se debe acompañar mucho al paciente ya que tiene periodos de diarrea y otros de estreñimiento. Se le debe dar una selección de alimentos dependiendo de su situación actual. Se debe tratar de que vaya todos los dias de cuerpo. Plan de alimentación Cuidadoso y permanente. Si el paciente presenta una crisis diarreica se deberán corregir los movimientos intestinales por medio de una selección de alimentos para la diarrea aguda. Hay que incorporar alimentos que sean útiles para evitar la diarrea como la constipación: - Yogur: evita la constipación, mejor tolerado que la leche - Quesos: no contienen sustancias irritantes: de pasta cremosa, no secos. - Carnes: blancas bien cocidas y subdivididas. Luego progresar. - Huevo: entero - Hortalizas: con hemicelulosas, sin piel, sin semillas. - Frutas: manzana, pera, banana bien madura. Luego progresar. - Cereales y derivados: laminado fino, bien cocidas. El arroz y la harina de maíz son bien tolerados. Pan desecado. - Cuerpos grasos: aceites vegetales. Sin modificación por calor. - Azúcares: limitar el consumo por insuficiencia de disacaridasas. - Infusiones: claras - Bebidas: agua - Condimentos: suaves. | COLITIS ULCEROSA: Es una colopatía profunda que produce inflamación y ulceración en la mucosa del intestino grueso distal, especialmente en recto y asa sigmoidea. Características generales: hemorragias rectal, diarrea con dolor y espasmos, fiebre, deshidratación, desbalance electrolítico, anorexia y deterioro del estado nutricional. Plan de alimentación: Hipocalórico e hiperproteico para recuperar estado nutricional. Proteínas: 2 a 2,5 g/kg/día. Controlar aporte de vitaminas y minerales (Ca, Mg, Zn, Fe). Se suprime la lactosa. Selección: - Leche: libre de lactosa. En progresión avanzada: yogur y leche cultivadas. Se aconseja el caseinato de calcio. - Quesos: suaves, blandos y frescos. - Carnes: tiernas, bien cocidas y subdivididas. Inicio con blancas. - Huevo: entero y bien cocido. - Hortalizas: en principio no se emplea ningún tipo. Cuando inicia la tolerancia de vegetales se comienza con ricos en hemicelulosa en pequeña cantidad, cocidas y subdivididas. Buena evolución progresa. - Frutas: banana bien madura, bien pisada, manzana cocida o rallada - Pan: desecado - Harinas y derivados: caseras, bien cocidas. El arroz y la polenta en general son bien tolerados. - Legumbres: no se indican - Gelatinas: como postres. - Dulces: miel, jalea y compactos. - Azúcares: en bajas concentraciones. - Cuerpos grasos: crudos - Bebidas: agua - Infusiones: claras - Fraccionamiento y acompañamiento al paciente. En algunas circunstancias cuando la ingesta oral es insuficiente: apoyo nutricional por vía enteral. | ENFERMEDAD DE CROHN: Enfermedad crónica y progresiva, puede comenzar, cursar y luego desaparecer o transformarse en severa con complicaciones. Presenta fatiga, anorexia, pérdida de peso, diarrea, fiebre. Tratamiento dietético: similar al de colitis ulcerosa, ver síntomas y evolución. Si el paciente necesita cirugía puede ser una ileostomía. | ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Dos casos frecuentemente asociados a lo largo de la evolución. Diverticulosis (presencia de divertículos en el colon) y diverticulitis (inflamación del divertículo). En momento agudo: intestino en reposo, luego dieta sin residuos. Una vez superada esta fase: dieta con alimentos ricos en fibra, cocidas y en pequeñas cantidades, luego progresar. Se evitan semillas y piel. Limitar el consumo de grasas. Evitar la constipación. Resecciones intestinales Se hacen frecuentemente como tto del cáncer, diverticulosis, por fístulas y abscesos, enfermedad de crohn, obstrucciones, enteritis por radiación, etc. La remoción de más de ⅔ partes del ID: conduce a problemas metabólicos y a desnutricion. La consecuencia más común es el síndrome de intestino corto. La severidad de este síndrome depende de la cantidad y de la porción del intestino remanente después de la cirugía. Varios factores determinan la evolución: Extensión y localización del intestino resecado. Presencia o ausencia de válvula ileocecal. Estado de los segmentos digestivos. Cambios adaptativos en el aparato digestivo. *que el remanente cumpla la función total del intestino 29/08 Retroalimentación en síndrome de intestino corto: 1. Primera fase: alimentación parenteral total. La alimentación oral se comienza en general a las 3-4 semanas de la resección, y la alimentación parenteral se mantiene entre 6 u 8 semanas. *alimentamos oral y parenteral para llegar a kcal totales. 2. Segunda fase: transición a la alimentación oral. Pequeña tolerancia oral de líquidos restringidos. Es ideal combinar mezclas saladas y dulces para mejorar la absorción de glucosa y sodio. Pueden incorporarse suplementos cuidando la osmolaridad. 3. Tercer fase: rehabilitación a la alimentación normal: luego de la dieta líquida: dieta sin residuos, con tejido conectivo modificado por calor y subdivisión, sin lactosa, sin sacarosa, con AG de cadena media con pocas grasas libres como condimentos. Sin excesos de gluten, sin ácidos orgánicos ni otros irritantes intestinales. La dieta progresa paulatinamente hasta una dieta de adecuado intestinal. | FÍSTULAS Son un pasaje anormal entre dos órganos internos o de un órgano interno a la superficie del cuerpo, puede ser causado por errores congénitos, enfermedad inflamatoria, trauma quirúrgico. Traen serios problemas nutricionales, porque hay pérdida de líquido y electrolitos, malabsorción e infección. *ver donde está involucrado y órganos | ILEOSTOMÍA Y COLOSTOMÍA Cuando deben extirpar el colon, el recto o el ano se hace una ileostomía en el íleon (abertura del íleon) Si solo se extirpan el recto y el ano es colostomía. Tanto en una o en otra la tolerancia oral se inicia con líquidos, agua, té claro, caldo de verduras colados, caldos de frutas, glucosa y cloruro de sodio. Si la evolución del paciente lo permite: se continúa con quesos de bajo tenor graso, bizcochos sin gluten, gelatinas, arroz, harina de maíz, luego se continúa con huevos, carnes blancas, zapallo, zanahoria, puré de manzana y banana madura. Si la tolerancia lo permite: se continúa con dieta adecuada intestinal. La tendencia es liberar la dieta lo antes posible. Según la materia fecal que se ve la bolsa colectora, enseñar al paciente a modificar los alimentos según consistencia de la misma. *No es necesario llegar al VCT | ENFERMEDADES HEPÁTICAS HÍGADO: órgano más involucrado en el metabolismo de los alimentos. La mayoría de los productos finales de la digestión son transportados directamente al hígado = donde son almacenados o resintetizados en otras formas o transportados a otra parte del cuerpo cuando son necesarios: En las células hepáticas se almacena la energía en forma de glucógeno. Cuando la concentración de glucosa no puede ser mantenida por glucogenólisis, convierte proteína en glucosa (generando la famosa gluconeogénesis).  Los triglicéridos, colesterol y fosfolípidos son sintetizados en el hígado. Los ácidos grasos son oxidados. Los aa desaminados y transaminados El hierro y cobre son almacenados en el hígado, así como las vitaminas solubles en grasas. El caroteno es convertido en vitamina A, la vitamina K en protrombina y la vitamina D en su forma activa. Sintetiza la bilis y desintoxica al organismo de varias sustancias como fármacos y hormonas. HEPATITIS - Afección caracterizada por un daño difuso del parénquima hepático que produce una insuficiencia funcional moderada de duración limitada. - Es causada por un virus, una toxina, una obstrucción, un parásito o una droga. La hepatitis viral es causada por un virus, las formas más comunes son la HEPATITIS A y HEPATITIS B, - La hepatitis A es común en niños y adultos jóvenes. Transmitida por via fecal-oral. Dos etapas: pre ictericia: con síntomas digestivos y generales; y la otra etapa en la cual la ictericia es el signo dominante. - La hepatitis B: cuadro clínico más variable, prolongada. El virus puede ser causado por transfusiones, contacto con sangre contaminada, instrumental médico, quirúrgico, tatuajes. etc. Cuidados dietéticos - Objetivo: permitir y acelerar la reparación del tejido hepático dañado. - Cuando la enfermedad está en sus comienzos hay una marcada anorexia, con náuseas y vómitos. El paciente limita la ingesta de líquidos, vigilar la deshidratación. - Cuando el paciente desea comer: comenzar con una dieta líquida, a base de jugos y licuados de frutas, infusiones claras de té, caldos de verduras con harinas finas, puré de frutas y frutas y frutas en almíbar. *licuados con agua, sin leche ni semillas ni piel para mayor tolerancia Con tolerancia positiva: avanzar a una dieta hepatoprotectora porque: 1. Necesitamos un VCT ligeramente aumentado para recuperar el estado nutricional 2. La reducción de la grasa solo puede hacerse en los primeros días, cuando hay una menor secreción biliar, pero una vez pasado el periodo ictericio son bien toleradas. Evitar frituras. *grasas lo más saludables posibles, sin alteración por cocción 3. Se deben aportar 1 g de proteínas/kg/día para contribuir a la reparación del hepatocito. 4. Tomas precaución de alimentos alergénicos porque la capacidad detoxificación hepática está disminuida. *alimentos alergénicos (chocolate, maní, leche, frutilla, mariscos, huevo, etc) 5. Fraccionamiento: 4 comidas, 2 colaciones. Alimentos permitidos: ya habiendo pasado periodo agudo y toda sintomatología Leche entera o descremada Yogur y leche cultivada Quesos: todos ( se debe observar la evolución de ictericia, si se necesita disminuir grasas se indican quesos blandos). Carne: vacuna magra, pollo, pescado (observar tolerancia). El ideal para comenzar siempre es el pollo. Huevo: entero Hortalizas: todas menos coles (brócoli, repollo, coliflor, coles de bruselas, etc) y aliáceos (el ajo, cebolla, puerro,etc) Frutas: todas Harinas, cereales, pastas: todas Grasas: aceite, manteca, crema. Sin modificar por calentamiento, respetando el margen de grasa de la dieta. Azúcar Dulces  Amasados de pastelería simples Condimentos: suaves Bebidas: agua, jugos de frutas Infusiones: te, mate y café según tolerancia Caldos: caseros Salsas dietéticas Esta selección de alimentos depende de la respuesta individual (tolerancia) y evolución del paciente. Se debe adecuar a lo que necesita el paciente (por ejemplo, si no hay tolerancia de carnes rojas, se debe arrancar por carnes blancas). No se deben poner todos los alimentos en la selección, se respeta la tolerancia. Alimentos prohibidos: - Carnes: con alto contenido en grasas: cerdo, cordero, pato, ganso, pescado graso, fiambres, embutidos, mariscos (alergénicos) - Hortalizas: coles y aliáceos - Bebidas: alcohólicas - Chocolates y derivados - Condimentos: picantes, mezclas de condimentos. - Amasado de pastelería: tortas, masas, tartas,etc. Ya que tienen alta cantidad de grasa modificadas. *Pan comun comun CIRROSIS Enfermedad crónica hepática caracterizada por un proceso difuso e irreversible de evolución lenta que compromete progresivamente a todos los hepatocitos. Se caracteriza por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que generan una alteración en la arquitectura vascular. Se presenta con necrosis hepatocelular Desde el punto de vista dietoterápico interesan las diferentes etapas: - Compensada: no hay complicaciones secundarias , no hay ascitis, en el momento de buscar regeneración. - Insuficiencia hepática: la función del hígado está disminuida un 30% o menos, aparecen ascitis, varices esofágicas, hemorragias, pre coma y coma hepático. Los objetivos nutricionales son: 1. Mantener o mejorar el estado nutricional con adecuada cantidad de energía y nutrientes. 2. Suprimir factores etiológicos conocidos. 3. Evitar la progresión de la enfermedad y promover la regeneración de los tejidos. 4. Suministrar: 35/45 kcal/kg de peso ideal debido a la pérdida de peso. 5. Proteínas: 1-1,2 g/kcal/día 6. Carbohidratos: rico en HC complejos (300-400 g/día) porque hacen hipoglucemias Factores que contribuyen a DN del alcoholico - La energía aportada por el alcohol no es comparable con la aportada por otros nutrientes. - La inflamación del estómago, páncreas e intestino producida por el alcohol conduce a la malabsorción de nutrientes como la tiamina, vitamina B12, ácido fólico y ácido ascórbico. - El metabolismo del alcohol aumenta las necesidades para ciertos nutrientes, especialmente complejo B y magnesio. - La desnutrición y el alcoholismo forman un círculo viciosa en el cual la desnutrición inicial provocada por el alcohol potencia el efecto hepatotoxicidad. - Selección de alimentos en la etapa compensada de la cirrosis: igual que hepatitis, teniendo más precaución en las grasas. Se debe relacionar al hígado con las grasas siempre. INSUFICIENCIA HEPÁTICA - Se producen una serie de alteraciones, en donde el individuo se desnutre, tiene edemas, ascitis, sus órganos se comprimen.  - Se aconseja: reducir proteínas a 50-60 g diarios (0,8 g/kg/día), aumentar HC al 60% del VCT y limitar grasas al 25 % del VCT. Los niveles de sodio se van aumentando en la medida en que sea posible entre 500 a 2000 mg/día para mejorar la palatabilidad, ya que la anorexia es característica. - Si hay hiponatremia existe retención de agua, se restringen líquidos y se va aumentando gradualmente a medida que mejora la diuresis. - Restricción de fibra, especialmente insoluble. - Fraccionar comidas: textura blanda. *paciente con varices esofágicas presenta problemas en deglución Selección de alimentos - Leche: se da poca cantidad, por la distensión. En caso necesario de indicar gran cantidad debe ser descremada y tener en cuenta el sodio. - Queso: de bajo tenor graso y blandos. Tener en cuenta grasas, proteínas y sodio. - Carnes: blancas, ver tolerancia. - Huevos: clara mejor tolerada - Hortalizas: se seleccionan en base a fibra, ácidos orgánicos y sodio en la etapa inicial. Luego progresión de dieta adecuada intestinal. - Frutas: aumento útil por la fructosa que tiene buena digestibilidad, salvo las ricas en celulosa y ácidos orgánicos - Frutas seca y desecadas: no se indica - Harinas: cereales y derivados: se indican sin inconvenientes. - Pan: no se indica por el sodio, se indica galletitas sin sal. - Cuerpos grasos: aceite en crudo - Azúcares: miel dulces: para aumentar VCT - Bebidas: jugos caseros, licuados, refrescos, agua - Condimentos: suaves - Infusiones: claras - Caldos: caseros *miel en puré aumenta las kcal ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA - NADA DE PROTEINAS, solo hc, cuando es en progresión y probamos tolerancia La principal toxina de la EH parece ser el amonio, el que es producido por el intestino por acción de las bacterias sobre los productos derivados de la ingestión proteica, por el sangrado GI, así como por un producto anormal del metabolismo de los AA. El hígado enfermo no está en condiciones de convertir el amonio en urea, por lo que hay una concentración anormal en plasma La alimentación es un recurso terapéutico importante: - En la etapa aguda: suspensión de la ingesta de todo alimento proteico, administrar el máximo calórico a través de HC por vía oral o intravenosa, según el estado de conciencia del paciente para evitar el catabolismo proteico endógeno. El sodio y los líquidos están condicionados al funcionamiento renal y las pérdidas extrarrenales. Se deben agregar vitaminas y minerales, monitorear las cantidades por el hígado. Se utiliza un preparado de 1500 kcal líquido con peras, manzana, duraznos licuados en agua, jugo de limón y glucosa o miel. En 6-8 tomas, en pequeñas dosis. Evitar constipación. - Pasada la etapa aguda se pasa a la dieta de recuperación: en la que los vegetales son mejor tolerados debido a su menor contenido de metionina y AA aromáticos y mayor cantidad de AA de cadena ramificada. Se aconseja seleccionar fideos, polenta, arroz, puré de papas, zapallo y zanahoria. - Si el paciente está neurológicamente estable: se van incorporando proteínas de 10 a 15 g de proteínas hasta llegar a la ingesta proteica óptima. Las proteínas animales se indican en este orden: clara de huevo, luego queso blando, leche, carne blanca y por último carne vacuna subdividida. El valor calórico se mantiene alto, con aumento de HC y las grasas moderadas por si hay presencia de esteatorrea. Consistencias blandas (no indicar galletitas ni costras de pan) si sufren varices esofágicas (puede haber dificultad para tragar). Si el paciente progresa favorablemente, la dieta continua como la de un cirrotico. *galletitas sin sal mojadas en leche; tostado con queso y mermelada; usar condimentos aromáticos en verduras sin sal *buscar estrategias para que el paciente se pueda adherir al tratamiento brindando ideas de cómo llevar la dieta de la forma más amena Modificaciones nutricionales en distintas situaciones: Reacción de hígado: es necesario manejar los cambios metabólicos para la regeneración del tejido. Si la resección es más del 70% se presenta hipoglucemias severas, es frecuente la hipoalbuminemia. Se agrega vitamina K antes y después de la cirugía. Tumores malignos en hígado: no ejercer presión con esquemas dietoterápicos fijos y rígidos. Trasplantes hepáticos: apoyo nutricional si el paciente está desnutrido antes del trasplante. La procesión de calorías no proteicas está determinada por la tolerancia oral que el paciente presenta a las grasas. En ausencia de encefalopatía el paciente puede recibir 1,5 g/kg/día de proteínas. Con encefalopatía evaluar proteínas y se puede suplementar con aa de cadena ramificada. Determinar sodio y líquidos, monitorear el potasio. Antes y después del trasplante se debe usar una dieta pobre en bacterias. Estos pacientes están inmunosuprimidos y deben mantener una alimentación que excluya quesos, hortalizas crudas y frutas crudas sin pelar, aplicando medidas de higiene exhaustiva en la preparación y conservación. Enfermedad de Wilson: afección degenerativa caracterizada por el almacenamiento de cantidades excesivas de cobre en hígado y en otros tejidos. Limitación dietética de cobre de 1 a 2 mg diarios. Para elaborar el plan de alimentación evaluar contenido de cobre de distintos alimentos. | Enfermedades de las vías biliares y el páncreas COLECISTITIS Y COLELITIASIS: Colecistitis: Es la inflamación de la vesícula, se distinguen en forma aguda y crónica. Esto determina una estasis biliar con irritación química de la mucosa, producida por la reabsorción exagerada de las sales biliares y colesterol. La vesícula se distiende, hay compresión de los vasos sanguíneos y menor afluencia de sangre, lo que produce dolor. El tratamiento es la remoción quirúrgica de la vesícula (colecistectomía) una vez superado el cuadro agudo. Es necesario indicar un plan de alimentación con las siguientes características: Grasas: reducirse a 20-30 g por día. Progresivamente se pueden ir aumentando las cantidades hasta llegar a 50-60 g con lo que se mejora la palatabilidad de la dieta. Calorías: sólo se reducen si el paciente está excedido de peso. Colesterol y otros estimulantes vesiculares: hoy se sabe que la restricción del colesterol exógeno no guarda relación con el colesterol endógeno, que precipita en la vesícula y forma parte de los cálculos, además la ingesta de colesterol está limitada por la reducción de grasas totales. Se recomienda restringir: aliáceos, frutas ricas en ácidos orgánicos, como melón, sandía, frutillas, etc. el mate cebado, y los alimentos ricos en grasas. Alimentos permitidos: Leche: descremada. Quesos: blanco, cottage y ricota descremada. Carnes: magras, vacuna, de ave sin piel, y pescados magros. Huevo: solo la clara. Hortalizas: selección según tolerancia y teniendo en cuenta síntomas gastrointestinales. En general toleran: zanahoria, zapallo, zapallito, tomate y berenjenas sin semillas sin piel, bien cocidos. No se indica: cebolla, ajo, apio, rabanito, repollo, coliflor, brócoli y palta: por su alto tenor graso. Frutas: todas menos melón y sandía, frutillas, higo. Se evalúa tolerancia de cítricos, uvas y manzanas crudas.  Pastas: simples y rellenas con ricota Cereales: todos Pan: tostado Dulces: de frutas permitidas, miel y jaleas Azúcar Aceite: crudo sin calentar Bebidas: jugos de frutas, agua y refresco Condimentos: sal y aromáticos Formas de preparación todas menos frituras, salteados con aceite o gratinados Fraccionamiento 4 comidas y buena masticación Plan de alimentación poscolecistectomía Cuota reducida en grasas en cada comida, hasta que el organismo se adapte a funcionar sin el reservorio de bilis. La prueba de tolerancia oral la indica el médico cuando se establece la motilidad intestinal (24 a 48 hs de la intervención). En caso de indicación, comienza durante un lapso de 10 a 24 hs una dieta líquida: agua, caldos de verduras y frutas, té claro, glucosa y cloruro de sodio. Al día siguiente: con buena tolerancia: se prescriben 4 comidas con la inclusión de leche descremada y azúcar: pan tostado, jaleo y/o miel, harinas finas, puré de hortalizas ricas en hemicelulosa y puré de frutas. En la etapa siguiente: se incorporan carnes blancas (ave). Hortalizas amiláceas en general papa y una pequeña cantidad de aceite. A partir de esta etapa, si el paciente no tuvo complicaciones, recibe una dieta de alta con las siguientes características: - Leche entera: sola para cortar infusión - Leche, yogur y leche cultivada y quesos descremados - Pequeñas cantidades de queso fresco - Carne magra, de vaca, ave o pescado - Huevo entero 2 o 3 veces por semana - Hortalizas: feculentas, con hemicelulosa y celulosa modificada por cocción, por una semana. Luego se indican todas menos las productoras de gases digestivos. - Harinas finas y gruesas, cereales, pastas rellenas con rellenos permitidos. - Todas las frutas excepto las aromáticas como melón y sandía - Pan y galletitas de agua y salvado. - Aceite en cantidades moderadas sin calentar. - Azúcar, jaleas, miel y mermeladas. - Jugos de frutas, refrescos, bebidas sin gas. - Postres a base de frutas y leche descremada, cereales con leche. - Infusiones: claras de té, clara de café y mate lavado. - Condimentos todos menos picantes. Fraccionamiento: 4 comidas Colecistectomía con coledoctomia (apertura quirúrgica del colédoco) Pacientes operados de litiasis vesicular tienen además cálculos en el colédoco. La dieta postoperatoria es más minuciosa. Se comienza con dieta líquida no solo en cantidad sino también en volumen: 500 ml diarios Si la tolerancia es positiva: se indica dieta líquida compuesta por infusión de té claro, caldos de frutas y verduras, glucosa y cloruro de sodio en forma muy fraccionada. Luego se indica: dieta sólido-blanda: en 6 comidas e incluye pan desecado, quesos hipograsos blandos, puré de manzanas, sopas de harinas finas, puré de hortalizas con hemicelulosa, luego se incorporan arroz, harina de maíz, clara de huevo, pequeñas cantidades de aceite y jaleas. En una tercera etapa: se agregan carnes blancas, pastas simples, hortalizas aliáceas, leche y yogurt descremado, carne vacuna magra,, peras y duraznos cocidos. Se continua con una dieta hipograsa sin estimulante intestinal por 30 días. Tumores de la vesícula y vías biliares En general se indica una dieta: Hipercalórica porque el paciente habitualmente está desnutrido y muchas veces presenta esteatorrea. Hiperproteica porque hay hipercatabolismo Hipograsa porque hay dificultades en la digestión de las grasas, con predominio de ácidos grasos de cadena mediana porque son de fácil absorción. Hiposódica si hay signos de insuficiencia hepática, y debe ser de pocos estimulantes intestinales porque hay distensión abdominal. Disquinesias biliares: Trastorno funcional biliar. La mayoría de los pacientes refieren: intolerancia a las grasas. Pesadez postprandial, molestias en la zona vesicular y cefaleas (comúnmente llamado ataque al hígado) Se indica: pequeña cantidad de grasas sin modificar y emulsionadas, cambias hábitos alimentarios, corregir exceso de peso si existe, modificar los motivos de las perturbaciones gástricas. Cuando hay contracciones espasmódicas. En este caso se indica dieta para colecistitis. | ENFERMEDADES PANCREÁTICAS PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio resultante de la liberación de las enzimas pancreáticas activas dentro del parénquima glandular. Objetivos del tratamiento: Ayuno terapéutico: con el objetivo de disminuir la secreción pancreática. Este ayuno total debe ser acompañado por alimentación parenteral, con el fin de asegurar el aporte de energía y el mantenimiento electrolítico. Luego de la fase aguda, se entra en un periodo de recuperación. Cuando se inicia la alimentación oral: se hace con dieta líquida restringida: a base de caldos de verduras totalmente desgrasados, apurínicos, con agregado de caseinato, caldos de frutas, té claro, todas con monosacáridos (glucosa). Las grasas se eliminan por completo. Luego pueden incorporar una dieta líquida completa con principios nutritivos en forma lo más elemental posible y de baja osmolaridad. Una vez superada esta etapa: se indica progresión alimentaria aconsejada para enfermedad crónica del páncreas. PANCREATITIS CRÓNICA En este caso: se produce un aumento de la eliminación de materia fecal voluminosa, diarrea crónica, con esteatorrea y creatorrea, donde sumando a la pérdida de energía, grasa, nitrógeno, se pierden vitaminas liposolubles y calcio. El paciente pierde peso. Si se afecta el páncreas endocrino puede manifestarse diabetes. Objetivos del tratamiento dietético Mejorar el estado nutricional o disminuir la esteatorrea Facilitar la digestión de todos los alimentos. Favorecer la absorción intestinal Reducir la estimulación del páncreas evitando grandes volúmenes de alimentos y estimulantes de la secreción gástrica. Modificar la diarrea y alteraciones intestinales. Se indica una dieta: adecuada intestinal, hipograsa e hiperproteica VCT: según necesidades del paciente. HC: 250 g diarios, si no hay fallas insulínicas se indican cifras más elevadas. Proteínas: aumentadas, de AVB y alta digestibilidad.  Grasas: bajas para evitar esteatorrea. Dieta hipograsa. Tipo de grasa: libres de tejido conectivo y adiposo. Punto de fusión: el más bajo posible. Alto grado de dispersión: homogeneizadas. Tipo de ácido graso: de cadena corta para que se absorba por vía portal. Vitaminas: evaluar pérdidas de vitaminas liposolubles. Caracteres del plan de alimentación Caracteres físicos: ○ Consistencia: blanda o fluida de fácil disgregación para facilitar el trabajo digestivo. ○ Volumen: disminuido y fraccionado para no distender el estómago y estimular la secreción ácida. ○ Residuos: disminuido y fraccionado para no distender el estómago y estimular la secreción ácida. ○ Residuos: disminuidos en función del volumen. Se restringe la celulosa por ser estimulante químico y mecánico del peristaltismo. Se indicará: hemicelulosa modificada por cocción y subdivisión. ○ Temperaturas: templada. Caracteres químicos: ○ Apurinica en principio y luego hipopurinica ○ Sabor y aroma: suave y agradable ○ Condimentos suaves, evitar café, alcohol. Selección de alimentos: ○ Leche: en principio se suprime cuando existe aumento del peristaltismo o diarrea. Luego se trata de incorporar ligada, descremada. Se indica yogur. Libre de lactosa. ○ Quesos: magros, de poca maduración y cuyas proteínas hayan sido tratadas por calor: mozzarella, ricota y blandos hipo grasos. ○ Huevos: cuando se hace progresión se evalúa tolerancia, comenzar con claras. ○ Carnes: por bastante tiempo no se indica por ser un gran estímulo gástrico. En fase aguda se manejan proteínas del caseinato, claras de huevo y quesos. Hipograsos. Solo cuando estos alimentos son bien tolerados se prueba con carnes en pequeña progresión. Primero blancas y luego rojas. (50g) ○ Hortalizas: progresión con hemicelulosa. ○ Frutas: con hemicelulosa. No se indican frutas secas y desecadas. Los derivados de frutas como jaleas y mermeladas sin residuos celulósicos son bien tolerados y aportan HC. ○ Cereales: controlar proporción de azúcares simples y almidón. El almidón que se porta debe ser tratado sometiéndose a dextrinización por ejemplo del arroz. Se indican pan desecado,laminado fino, galletitas de bajo tenor graso. ○ Legumbres: no se indican por alto contenido de celulosa y purinas ○ Azúcares: no existe inconveniente en utilizar sacarosa. No se justifica el uso de glucosa. ○ Cuerpos grasos: los aceites vegetales son mejor tolerados. Sin modificar por cocción ○ Bebidas: agua, jugos colados y diluidos, licuados de frutas. Bebidas sin gas. ○ Condimentos: aromáticos y suaves. ○ Fraccionamiento: 4 comidas, con 1 o 2 colaciones para reducir el volumen de cada comida. ○ Permitidas las formas de preparación que no necesitan modificación de los cuerpos grasos por calor. ○ Sustituir parte de las grasas dietéticas con ácidos grasos de cadena media, para mejorar la absorción de las grasas y recuperar peso. ○ Es necesario el empleo de enzimas pancreáticas en cada comida. Reemplazos Para reemplazar leche por ejemplo por queso se debe hacer regla de 3 simple para sacar la cantidad de gramos que le corresponden a esa cantidad de leche. Se utiliza PI sin factor de actividad. Progresión El paciente al comienzo se encuentra en ayuno, la progresión es cuando COMIENZA A COMER. Se va de menos a más. Se va evaluando la tolerancia del paciente, no dependen del tiempo, sino de la tolerancia.  1. Líquido 2. Semisólido (puré) 3. Sólido (carnes) tp 4 ver progresión y dieta alta. PLAN COMPLETO | Unidad 3 2/09 Enfermedades metabólicas Obesidad y sobrepeso Sobrepeso: aumento de peso corporal en relación a la talla. Obesidad: aumento excesivo de la grasa corporal. La obesidad aumenta los riesgos de otras enfermedades, diabetes mellitus, gota, enfermedades biliares, aterosclerosis, hipertensión, insuficiencias respiratorias, aumentan riesgos quirúrgicos. La obesidad reduce la expectativa de vida. Clasificación de la obesidad - Según su anatomía: De etiología determinada: (3 a 5% de los casos) enfermedades endocrinas, lesiones hipotalámicas. De etiología indeterminada: (95 a 97% de los casos): factores genéticos y ambientales. - Según su anatomía: s/N° de adipocitos: Hipertrófica (aumento de tamaño de adipocitos). Hiperplasia o hipercelular (aumento de tamaño y número de adipocitos). - Según su distribución de grasa: Difusa o armónica localizada: - Abdominal, androide o superior: predominio del tejido adiposo en la mitad superior y cintura. - Femoroglutea, ginoide o inferior (predominio de tejido adiposo en la mitad inferior del cuerpo). Hambre: instinto que regula por mecanismo, cuyos centros se encuentran en el hipopótamo. Es incondicionado. No es modificado por estímulos ambientales. Apetito: es la intelectualización del instinto del hambre. Está influenciado por el medio social (moda, religión, tabúes, etc), reflejo condicionado, es consciente, es selectivo. *Se tratan todas por igual, riesgo hay en todas más allá de la distribución de grasa. Objetivos del tratamiento No solo es descenso de peso sino también el mantenimiento del peso en un determinado nivel inferior, acercado al ideal. Objetivos: - Reducir el peso corporal. - Disminuir el apetito. - Corregir las perturbaciones metabólicas. - Promover educación alimentaria, para mantener del peso logrado. - Mejorar y estimular el cambio de actitud de la persona obesa, para que no recupere el peso. *Se trabaja con un grupo interdisciplinario, solo no podemos. El proceso de cambio abarca - Cambios en la conducta alimentaria, incorporación de pautas alimentarias. - Cambios en la actitud y actividad física. - Cambios en la adaptación social, estimular la autoestima, cambio de imagen, etc. - Para lograr los objetivos se cuenta con varios recursos terapéuticos que pueden utilizarse en forma conjunta: - Restricción moderada de calorías - Educación alimentaria  - Aumento de actividad física - Psicoterapia o terapia de apoyo - Modificación de conductas *Primero educo, genero confianza y por último restrinjo. Tratamiento dietoterápico - La dieto retapia del obeso requere un cuidado riguroso de l aevolucion del paciente, - El tratamiento no es idéntico entre dos personas porque los factores etiológicos no son los mismos. - El plan exige una adecuación individual. - Se trata de que el paciente incorpore nuevas pautas y mejore el vínculo con la comida. - El plan hipocalórico: debe tener una distribución porcentual de los macronutrientes para que sirva de base para conservar el peso adecuado. - En los caracteres físicos químicos se priorizará la saciedad. La saciedad está relacionada con la calidad de los alimentos. Estos tienen relación directa con la función gástrica si permanecen mucho más tiempo en el estómago a fin de completar la digestión, producen mayor cantidad de jugo gástrico, aumenta el volumen y la evocación es más prolongada Caracteres fisicos-quimicos y su relación con la saciedad: - Consistencia: seleccionar alimento de consistencia firme, dura, que requiera mayor masticación así aumentan las secreciones digestivas. *Por ej: yogur firme. - Volumen: mayor volumen provoca mayor secreción de jugos gástricos, mayor distensión gástrica, retado de la evacuación, mayor saciedad. El volumen aumentado actúa psicológicamente dando sensación de comer mucho. - El cociente gramos/calorías será mayor a 1, se seleccionan alimentos de gran volumen y baja densidad calórica. - Temperatura: temperaturas caliente porque producen congestión de la mucosa gástrica con aumento de la secreción y retardo de la evacuación. - Residuos vegetales: normales o aumentados, en función del volumen de la dieta y su baja densidad energética. - Fraccionamiento: no menos de 4 comidas y 2 colaciones (por lo menos), para evitar que el paciente sienta apetito entre las comidas. Composición química: - Los alimentos que estimulan la secreción gástrica, aumentan el contenido gástrico. - Las grasas producen mayor saciedad al retardar la evacuación. - El sabor y aroma debe ser agradable. - Purinas: son altamente estimulantes de la secreción gástrica, son positivas al aumento de saciedad. - Factor psíquico. Pautas a tener en cuenta: - Conocer al máximo al paciente es fundamental. - Antecedentes del individuo - Medio ambiente en el que vive - Composición de la familia - NIvel de ingresos - Motivación y grado de compromiso en el tratamiento - NIvel cultural - Antecedentes sobre otros tratamientos realizados. *Yo tengo que ver donde come y fácilmente le reduzco la densidad calórica reduciendo cantidades sin la necesidad que pese ni nada. La anamnesis: Horarios: frecuencia de comidas, picoteo fuera de horarios. Comidas y bebidas: que y cuando come y bebe. Tamaño de las porciones, preferencias.  Posición sifica y lugar donde come: parado, caminando, sentado, etc. Compañía: con quien come. Actividad asociada: que otras actividades realiza mientra come. Sensación de hambre: evaluada en el momento de la comida. Estado de ánimo. El proceso educativo comienza desde el primer momento con el paciente: explicar que es la obesidad, disminuir la tensión emocional. Estrategias ALIMENTACIÓN → PSICOTERAPIA → ACTIVIDAD FÍSICA Cómo determinar el grado de obesidad y los riesgos - BMI o índice de Quetelet - Grado de sobrepeso - Índice de cintura/cadera - % de masa grasa - Diámetro sagital Determinación de necesidades nutricionales Los métodos para determinar el CT son varios: - Por anamnesis alimentaria: recordatorio 24hs y sobre ellos se reduce un 20-30% del VCT - Fórmula de KNOX: VCT: Pi x 22 - Hc: no debe ser bajo para evitar cetosis. No manejar cifras menores a 100 gr/dia- - Proteínas: 1 a 1,2 gr/kg por día - Grasas: otorgan valor de saciedad. Se debe manejar selección para prevenir o reducir complicaciones cardiovasculares o dislipemias. Pérdida de peso considera aceptable - Una dieta hipocalórica: aporta 100 kcal menos que lo que un individuo consume, esto puede producir una pérdida de peso de 900-1000 gr por semana. - Normalmente el paciente se controla cada 15 días, se le sugiere que no controle por su cuenta. - En meseta: se indican días con muy bajas calorías en base a proteínas de alto valor biológico, vitaminas, minerales y agua, reduciendo al máximo la ingesta de grasas y HC. *Masomenos una semana o depende el paciente. Selección de alimentos - Leche: 1 taza diaria, descremada y fraccionada para dar saciedad. El yogurt da más saciedad. Usar el yogurt como reemplazo. - Crema de leche: en general no se recomienda se prefiere grasas vegetales. Puede darse para condimentar en reemplazo de aceite. - Quesos: magros, en cantidades controladas. - Manteca: reemplazar por aceites. - Aceites: en bajas proporciones y crudos, agregados a la comida para condimentar. - Huevos: se utiliza en numerosas preparaciones, puede sustituir las carnes, se lo indica con forma para que se vea, que no pase inadvertido. - Carnes: dan alto valor de saciedad. 100 grs de carne roja está entre 3-4 hs en el estómago. La vacuna tiene más permanencia que las blancas, las carnes asadas tienen más permanencia que las hervidas. La carne de pescado tiene muy poca grasas y un conectivo muy blando por lo tanto su valor de saciedad debe potenciarse eligiendo una forma de preparación más elaborada (cazuelas dietéticas). - Caldos: de carne aumenta el valor de saciedad, deben desgrasar, se pueden indicar antes de las comidas. - Gelatinas: son de utilizar para vehiculizar otros alimentos. Ej:aspic (gelatina sin azúcar con fruta) - Fiambres, vísceras, embutidos, hamburguesas, etc: no se indican.  - Hortalizas: aportan fibra y baja densidad calórica. Se utilizan la de los grupos A y B para recomendar de hojas verdes por su volumen y controlar las que se consumen por unidad. Recomendar una vez al día 1 porción en crudo. Las hortalizas C, se manejan con cautela porque tienen alta densidad calórica, dan más saciedad. - Legumbres: debido a su densidad energética se indican 1 vez a la semana, como sustituto de carnes. - Frutas: no pueden consumirse sin límites por su contenido de HC simples que aumentan el valor calórico de la dieta. Se indicarán frutas pequeñas, firmes, crudas. - Pan: limitado. Derribar mitos, pan negro vs oan blanco. Pan tostado vs pan sin tostar. Se les puede reemplazar por galletitas de fino espesor y bajo tenor graso. - Cereales: se limita la cantidad - Amasados de pastelería: no se indican - Azúcares y dulces: no se indican (mermelada dietéticas, sino se le enseña a que las hagan caseras) - Bebidas: aquellas que no aportan calorías: agua, soda, refrescos sin azúcar. - Infusiones: todas sin azúcares. Calientes para disminuir el apetito. - Condimentos: suaves para no estimular el apetito. Conducta en el obeso Previas al acto de comer - Planificar las comidas, con horarios - Utilizar platos chicos - Llevar la comida servida a la mensa - No cargar la heladera con alimentos no permitidos en la dieta. Durante el acto de comer - Concentrar la atención en la comida, evitar las actividades como mirar tele, leer, etc. - Masticar cada bocado 30 veces. - Dejar los cubiertos en el plato luego de cada bocado. Posteriores al acto de comer - Aumentar el gasto energético con actividad física - Registrar lo que se ha consumido en la historia alimentaria | Dislipemias Son las alteraciones caracterizadas principalmente por el aumento de la concentración de una, varias o todas las fracciones lipídicas del plasma. Según sea la lipoproteína aumentada y su asociación, las hiperlipidemias se clasifican en 5 fenotipos según Fredrickson. *controlar el colesterol en la desarrollada Clasificación de hiperlipidemias de Fredrickson Fenotipo Lipoproteína aumentada Colesterol plasmático Triglicéridos plasmáticos Aterogenicidad I Q Normal o - - no II A LDL - Normal +++ II B LDL y VLDL - +++ III IDL - +++ IV VLDL Normal o - + V VLDL y Q -A + Modificaciones de la clasificas de los lípidos y las lipoproteínas - Identifica al LDL-C menor a 100 mg/dl como óptimo. - Eleva el HDL-C bajo categórico desde menor 35 mg/dl hasta menor de 40 mg/dl  - Reduce los puntos de corte de los TG, considerando como normales a valore inferiores a 150 mg/dl Soporte para la implementación - Recomendar un perfil completo de lipoproteínas - Recomendar uso de estanoles/esteroles vegetales y fibra soluble para reducir LDL-C - Promover estrategias para adherencia al tratamiento. El primer paso, al seleccionar el tratamiento para reducir el colesterol LDL es evaluar el estado de riesgo de la persona. Prevención primaria - Reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol - Aumento de la actividad física - Control de peso Prevención secundaria - Cambios terapéuticos en el estilo de vida - Tratamiento farmacológico Tipos de hiperlipoproteinemias y tratamientos Tendencia actual una vez definido el diagnóstico y el fenotipo: Primero una alimentación saludable que incluya un ajuste calórico suficiente para lograr y/o mantener el peso corporal ideal, con un 30% de las calorías totales provenientes de las grasas, con restricción de las grasas saturadas al 10% de las calorías totales (mono y poliinsaturadas), se deberá cubrir el 20% restante en proporciones iguales y un colesterol exógeno inferior a 300 mg diario. Hiperquilomicronemia (Fenotipo I) - La hiperquilomicronemia severa en enfermos anoréxicos y/o que vomitan o con crisis abdominales se trata con glucosa y electrolitos por vía parenteral - Quienes no presentan síntomas anteriores: dieta hipocalórica (800 a 1200 kcal), que puede consistir en: 1. Una dieta pobre en grasas (8 gr), con 20% de proteínas (23 gr) y 80% de HC (69 gr) 2. Una dieta a base de frutas y arroz que tiene similar composición. 3. Una dieta a base de leche descremada, frutas y jugos de frutas En todos los casos con estas dietas libres de grasas se obtienen en pocos días una reducción importante de los síntomas. - Para tratamientos a largo plazo se prescribe una dieta cuyas grasas representan del 5 al 12% del VCT, en la cual se emplean lácteos descremados, carnes de pescado o pequeñas porciones de otras carnes. El resto de las grasas como aceites, margarinas, etc., están prohibidas. Se pueden incorporar ácidos grasos de cadena mediana, que no necesitan Q para ser transportados. - El objetivo de este tratamiento es disminuir los TG del plasma de 1000 mg/dl a alrededor de 400 mg/dl. Hipertrigliceridemia endógena (Fenotipo lib, III, IV) - Requiere una indicación de una dieta hipocalórica, ya que es característica de personas con sobrepeso y a menudo con DBT y con tolerancia anormal a la glucosa. - El plan debe excluir los HC simples y el alcohol, porque ambos aumentan la síntesis hepática de TG. - Se aconseja el empleo de W3, y ácido linoleico presente en granos y semillas, especialmente las nueces, el el aceite de germen de trigo, aceite de canola, porotos y queso de soja, porotos comunes y algas marinas, y el ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico en grasas de pescado como caballa, salmón, sardina, bacalao y anchoas. - Objetivo: disminuir los niveles de TG debido a una menor síntesis de VLDL. Hipercolesterolemia (II a y ll b) - Cuando el nivel de colesterol es igual o superior a 240 mg/dl. Elevado mayor a 240 mg/dl Límite 200-239 mg/dl  Deseable menor a 200 mg/dl - El valor elevado de colesterol no define por sí solo cuál es la lipoproteínas responsable de la hipercolesterolemia (ya que un 60-70% del mismo es transportado en LDL, 10-15% en la VLVL y 20-30% en la HDL). Es necesario hacer otros exámenes y análisis de laboratorio. Ejemplo: Dosaje de TG: normal menor o igual a 170 mg/dl Colesterol LDL: elevado cuando es mayor a 160 mg/dl, límite entre 130-139 mg/dl, deseable menor a 130 mg/dl. Dosaje de HDL: valor normal mayor a 40.45 mg/dl en hombres y 45-50 mg/dl en mujer. Relación colesterol/HD: deseable menor a 4,5 Terapéutica: inmediato y mediato - Inmediato: reducir el nivel elevado de LDL y aumentar HDL - Mediato: reducir la morbilidad coronaria. El principal factor de la hipercolesterolemia es el riesgo cardíaco. El tratamiento dietético es condicionado por: 1. La existencia de cardiopatía isquémica (CI) 2. La presencia de por lo menos otros dos factores de riesgo coronario (FRC) 3. El nivel de LDL Indicación LDL Meta mínima de LDL Sin CI, sin 2 FCR Mayor o igual a 160 mg/dl < a 160 mg/dl Con CI, o con 2 FCR Mayor o igual a 130 mg/dl < a 130 mg/dl Las tres variables principales de la alimentación que por su exceso elevan el colesterol plasmático son: - Grasas saturadas - Colesterol - VCT Objetivo del plan: controlar estas tres variables, promoción y mantenimiento de un estado de nutrición satisfactorio. Regla básica para el tratamiento dietético - Si el paciente está excedido de peso, primero deberá adelgazar hasta alcanzar el peso deseable (plan de alimentación hipocalórico más actividad física). - Si este plan no resulta: se pasa a un plan con reducción progresiva de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, que debe ser puesto en marcha por un minuto de 6 meses. Colesterol: se encuentra solo en productos animales. Grasas saturadas: son sólidas a temperatura ambiente. Se encuentran en el reino animal y pocas en los vegetales, excepciones únicas son el aceite de coco y de palma y la grasa de cacao, también productos vegetales en donde la grasa poliinsaturada se convirtió en saturada por hidrogenación como las margarinas vegetales. Ejemplos de alimentos ricos en grasas saturadas: carne vacuna, cordero, cerdo, margarinas, grasa de vaca, aceite de coco, chocolate, piel de pollo, manteca, etc. Grasas monoinsaturadas: son líquidas a temperatura ambiente. El ácido oleico es el principal representante. Alimentos: aceitunas, palta, maní, almendras,, aceite de oliva, de maní de soja y de canola. Grasas poliinsaturadas: están en el reino vegetal a excepción del pescado y los mariscos. Dos grupos W6 y W3. W6 principalmente en semillas y granos; W3 en grasas de pescado y mariscos. Se recomienda que no excedan el 10% del VCT. Acidos grasos trans: la mayoría de los acidos grasos insaturados naturales de los alimentos se encuentran en su forma cis. En el proceso de hidrogenación de aceites para la obtención de margarinas de formas ácido graso trans. ( elevan LDL) Cantidad de grasas: la reducción de las grasas totales es un recurso útil para limitar el tiempo de los ácidos grasos saturados y calorías totales de la dieta. HC: 50% del total de calorías. Porque HC simples aumenta la síntesis de VLDL y TG en plasma. Proteínas: moderado y preferir proteínas vegetales. Fibra: 20-25 gr diarios. Calcio: aumentar el consumo previene osteoporosis y aporta un beneficio adicional en la reducción de los niveles de lípidos en plasma. Nuevas normas para el control lípidos Análisis del ATP III 1. Equipara el riesgo de los pacientes con diabetes, ateroesclerosis periférica, sujetos asintomáticos con un riesgo calculado mayor al 20% y a 10 años y enfermos coronarios, y considerar un manejo hipolipemiante intensivo. 2. Establecer un nivel de LDL menor a 100 mg/dl 3. Aumentar el umbral para la definición de HDL bajo menor a 35 y menor a 40 mg/dl 4. Brindar mayor atención a las anormalidades en TDD, HDL y ademas riesgos del Síndrome metabólico (Síndrome X) A través de estas pautas, el ATP III perfecciona la categorización del riesgo absoluto de cada paciente. Pasos para el enfoque del ATP III 1er Paso: detectar causas secundarias de dislipidemias. 2do Paso: evaluar el riesgo. 3er Paso: tratar el LDL de acuerdo al riesgo individual. 4to Paso: considerar TG, HDL y otros elementos del Síndrome X 5to Paso: promover la adherencia al tratamiento. 1ER PASO: DETECTAR CAUSAS SECUNDARIAS Evaluación clínica y de laboratorio de cada paciente dislipémico para excluir: DBT, hipotiroidismo, colestasis, patología renal o efecto iatrogénico de fármacos y tratar estos casos de acuerdo a la etiología. 2DO PASO: EVALUAR EL RIESGO El ATP III establece que las intervenciones deben ser acorde al riesgo individual absoluto. Se establecen 3 categorías: -Categoría I: comprende pacientes coronarios y no coronarios que presentan riesgos equivalentes a la presencia de la enfermedad coronaria: - Enfermedad aterosclerótica periférica: aneurisma abdominal, y enfermedad carotídea sintomática. - Personas DBT. - Personas con 2 o más determinantes de riesgo mayores adicionales y un riesgo IAM o muerte coronaria calculado en Score de Framingham de más de 20% en los próximos años. El score tiene en consideracion el sexo, la edad, el colesterol totoal promedio en dos valores, el HDL promedio de dos valores, preson anrterial sistolica en presencia o ausencia de tratamiento antihipertensivo, consumo de cigarrillos. -Categoría II: comprende sujetos con 2 o más determinantes de riesgo mayores adicionales y un riesgo de IAM o muerte coronaria calculado con Score de Framingham mayor 20% en los próximos 10 años. -Categoría III: incluye personas con 0 a 1 determinante de riesgos mayores adicionales. Dentro de este grupo merecen consideración debido a mayor riesgo: casos de dislipidemias severas (hipercolesterolemia familiar o muy bajo HDL) o el factor adicional severo como tabaquismo intenso. HTA poco controlada. Categorías de riesgo: Presencia de riesgo Categoría de riesgo Cardiopatía coronaria y equivalentes de riesgo de Categoría I  cardiopatía coronaria Múltiples (2 o más) factores de riesgo mayores Categoría II adicionales 0 a 1 factor de riesgo adicional Categoría III Riesgos mayores adicionales a nivel de LDL-C: Consumo de cigarrillos Presión arterial mayor o igual 140/90 o uso de tratamiento antihipertensivo HDL-C menor 40 mg/dl Familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 55 años en hombres y 65 años en mujeres Edad mayor o igual a 45 años en hombres y de 55 años en mujeres El ATP III: reconoce que I riesgo individual no está condicionado solamente por los determinantes mayores adicionales. Los factores de riesgo relacionado al estilo de vida (sedentarismo, OB, dieta aterogénica) constituyen blandos de intervención. 3ER PASO: TRATA EL LDL-C DE ACUERDO AL RIESGO INDIVIDUAL Cambios terapéuticos en el estilo de vida: - Reducción en la ingesta de alimentos que elevan el colesterol plasmático: Grasas saturadas Menos del 7% de las calorías totales Colesterol Menos de 200 mg/día - Opciones para el descenso de LDL-C Fibra soluble 10 a 20 gr/día Estanoles / esteroles veg 2 gr/día - Reducción de peso - Incremento de la actividad física - Objetivos de LDL-C Categoría de riesgo Objetivo del LDL mg/dl Cardiopatía coronaria y equivalente de riesgo de menor a 100 cardiopatía coronaria Múltiples (+2) factores de riesgo menor a 130 0 a 1 factor de riesgo menor a 160 4TO PASO: CONSIDERAR TG, HDL-C Y SÍNDROME X Niveles de TG Categoría Punto de corte  TG normales < 150 mg/dl TG levemente aumentados 150-199 mg/dl TG elevados 200-499 mg/dl TG muy elevados > 500 mg/dl 5TO PASO: PROMOVER LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO - Continuidad del tto hipolipemiante - Medidas para mejorar la adherencia - Si el paciente es obeso con sindorme X, intensidicar las medidas SEGUIMIENTO Visita 1: inicio de cambios en el estilo de vida. Disminuir grasas saturadas y colesterol. Actividad física moderada. Plan alimentario individualizada. Visita 2: a las 6 semanas. Evaluar