DERRAME PLEURAL PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura Richard W. Light* * Fallecido DERRAME PLEURAL El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural. Etiología El líquido pleural se acumula cuando su formación supera la absorción. En condiciones normales, el líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. También puede ingresar en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. Los linfáticos son capaces de absorber 20 veces más líquido del que por lo general se forma. Por lo tanto, un derrame pleural aparece cuando existe exceso de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su resorción por los linfáticos. Estudios diagnósticos El paciente con sospecha de un derrame pleural debe someterse a estudios de imagen torácica para diagnosticar su magnitud. La ecografía de tórax ha sustituido a la radiografía en decúbito lateral para valorar una sospecha de derrame pleural y guiar la toracocentesis. Cuando se confirma un derrame pleural, debe hacerse lo posible por definir la causa (fig. 294–1). El primer paso consiste en establecer si el derrame es un trasudado o un exudado. Un derrame pleural trasudativo se produce cuando se alteran los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural. Las causas principales de los derrames pleurales trasudativos en Estados Unidos son insuficiencia ventricular izquierda y cirrosis. Un derrame pleural exudativo surge cuando se alteran los factores locales que influyen en la formación y la absorción del líquido pleural. Las causas principales de este tipo de derrame incluyen neumonía bacteriana, neoplasia maligna, infección viral y embolia pulmonar. La razón principal para precisar esa diferenciación es que están indicados procedimientos diagnósticos adicionales en caso de derrames exudativos para definir la causa de la enfermedad local. FIGURA 294–1 Criterios para el diagnóstico de los derrames pleurales. CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); CT, tomografía computarizada; LDH, lactato deshidrogenasa; PE, embolia pulmonar (pulmonary embolism); PF, líquido pleural (pleural fluid); TB, tuberculosis. Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura, Richard W. Light* Page 1 / 8 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  Access Provided by: Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian al medir la actividad de la lactato deshidrogenasa (LDH) y la concentración de proteínas en el líquido pleural. Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no satisfacen ninguno: 1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas > 0.5. 2. LDH del líquido pleural/LDH sérica > 0.6. 3. LDH del líquido pleural mayor de dos terceras partes del límite superior normal para el suero. Estos criterios identifican de modo erróneo un 25% de los trasudados como exudados. Si se satisfacen uno o más de los criterios exudativos y se Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 considera, desde el punto de vista clínico, que el paciente experimenta un trastorno productor de derrame trasudativo, debe cuantificarse laPage 2 / 8 CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura, Richard W. Light* diferencia entre las ©2023 McGraw Hill.concentraciones de albúmina All Rights Reserved. Termsenofsuero Use yPrivacy el líquido pleural. Policy Si este Notice gradiente es > 31 g/L (3.1 g/100 mL), puede prescindirse de la Accessibility categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo. booksmedicos.org 1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas > 0.5. 2. LDH del líquido pleural/LDH sérica > 0.6. Access Provided by: 3. LDH del líquido pleural mayor de dos terceras partes del límite superior normal para el suero. Estos criterios identifican de modo erróneo un 25% de los trasudados como exudados. Si se satisfacen uno o más de los criterios exudativos y se considera, desde el punto de vista clínico, que el paciente experimenta un trastorno productor de derrame trasudativo, debe cuantificarse la diferencia entre las concentraciones de albúmina en suero y el líquido pleural. Si este gradiente es > 31 g/L (3.1 g/100 mL), puede prescindirse de la categorización exudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientes tienen un derrame pleural trasudativo. Cuando un individuo muestra un derrame pleural exudativo, deben obtenerse las siguientes pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiológicos y citología. Derrame por insuficiencia cardiaca La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda. El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral; esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. En pacientes con insuficiencia cardiaca debe practicarse una toracocentesis diagnóstica si el derrame no es bilateral y de tamaño comparable, si la persona se encuentra febril o sufre dolor pleurítico para confirmar el trasudado. De lo contrario, se trata la insuficiencia cardiaca. Cuando el derrame persiste a pesar del tratamiento, se realiza una toracocentesis. Una concentración de propéptido natriurético cerebral N­terminal (NT­proBNP) en el líquido pleural > 1 500 pg/mL prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva. Hidrotórax hepático Los derrames pleurales tienen lugar en un 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El derrame se produce en el lado derecho y suele ser de proporciones suficientes para provocar disnea grave. Derrame paraneumónico Se vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias, y quizá constituye el derrame pleural exudativo más frecuente en Estados Unidos. En el plano macroscópico, el empiema es un derrame purulento. Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural muestran un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. En las infecciones anaerobias aparece una enfermedad subaguda con pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor que predispone a la aspiración. La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se valore a un paciente con neumonía bacteriana. El líquido pleural libre puede demostrarse con una radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía computarizada (CT) torácica o ecografía. Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm, debe practicarse una toracocentesis terapéutica. Los criterios para efectuar un procedimiento más invasor que la toracocentesis (por orden de importancia creciente) son los siguientes: 1. Líquido pleural loculado. 2. Líquido pleural con pH < 7.20. 3. Glucosa del líquido pleural < 3.3 mmol/L (< 60 mg/100 mL). 4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo. 5. Pus en el espacio pleural. Si recurre la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y se reconoce alguna de las características ya mencionadas, se practica otra toracocentesis. Cuando el líquido no puede extraerse por completo mediante este método, debe considerarse la colocación de una sonda torácica con instilación de una combinación de algún compuesto fibrinolítico (p. ej., 10 mg de activador de plasminógeno hístico) y desoxirribonucleasa (5 mg) o se efectúa una toracoscopia para la liberación de adherencias. Es preciso considerar la descorticación cuando estas medidas son ineficaces. Derrame secundario a neoplasia maligna Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 Los derrames CAPÍTULO pleurales 294: malignos Trastornos de laconsecutivos a enfermedad pleura, Richard W. Light* metastásica constituyen el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo. Page 3Los /8 tres tumores ©2023 queHill. McGraw causan un 75%Reserved. All Rights de los derrames Termspleurales of Use neoplásicos son carcinoma Privacy Policy pulmonar, carcinoma de mama y linfoma. La mayoría de los Notice Accessibility pacientes se queja de disnea, muchas veces desproporcionada para el tamaño del derrame. El líquido pleural es un exudado y su concentración de booksmedicos.org glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es alta. sonda torácica con instilación de una combinación de algún compuesto fibrinolítico (p. ej., 10 mg de activador de plasminógeno hístico) y desoxirribonucleasa (5 mg) o se efectúa una toracoscopia para la liberación de adherencias. Es preciso considerar la descorticación cuando estas medidas son ineficaces. Access Provided by: Derrame secundario a neoplasia maligna Los derrames pleurales malignos consecutivos a enfermedad metastásica constituyen el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo. Los tres tumores que causan un 75% de los derrames pleurales neoplásicos son carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma. La mayoría de los pacientes se queja de disnea, muchas veces desproporcionada para el tamaño del derrame. El líquido pleural es un exudado y su concentración de glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es alta. El diagnóstico suele establecerse mediante análisis citológico del líquido pleural. Si se sospecha neoplasia, la toracoscopia es la mejor opción cuando el estudio citológico inicial es negativo. En el momento de la toracoscopia debe practicarse un procedimiento como la abrasión pleural para realizar la pleurodesis. Una alternativa a la toracoscopia es una biopsia con aguja guiada con CT de la pleura o los ganglios. En la mayoría de los pacientes con derrame pleural neoplásico se tratan los síntomas, ya que el derrame indica una enfermedad diseminada y la mayor parte de las neoplasias relacionadas con derrames pleurales no se cura con quimioterapia. El único síntoma atribuible al propio derrame es la disnea. Si esta impide una vida normal y si se elimina con una toracocentesis terapéutica, se considera una de las siguientes acciones: 1) inserción de un catéter pequeño a permanencia o 2) toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en dosis de 500 mg. Mesotelioma Los mesoteliomas malignos son tumores primarios originados de las células mesoteliales que recubren las cavidades pleurales; la mayor parte se relaciona con exposición al asbesto. Los pacientes con mesotelioma sufren dolor torácico y disnea. La radiografía del tórax revela un derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitórax. El diagnóstico se establece casi siempre con biopsia con aguja guiada por imágenes o toracoscopia (fig. 294–2). FIGURA 294–2 CT de un paciente con mesotelioma que muestra una tumoración en el pulmón izquierdo, un derrame pleural engrosamiento pleural y retracción del hemitórax. Derrame secundario a embolia pulmonar El trastorno que pasa inadvertido con más frecuencia en el diagnóstico diferencial de un derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el síntoma más común. El líquido pleural casi siempre es un exudado. El diagnóstico se establece mediante CT helicoidal o arteriografía pulmonar (cap. 279). El tratamiento del derrame pleural secundario a una embolia pulmonar es el mismo instituido para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si aquel aumenta de tamaño después de la anticoagulación, es probable que el paciente tenga una embolia recurrente u otra complicación, como hemotórax o infección pleural. Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 Pleuritis tuberculosa CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura, Richard W. Light* Page 4 / 8 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility En muchas partes del mundo, la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la tuberculosis (TB), pero en Estados Unidos esta es relativamente rara (cap. 178). Por lo general, los derrames pleurales tuberculosos se relacionan con la TB primaria y se considera que se deben en booksmedicos.org El trastorno que pasa inadvertido con más frecuencia en el diagnóstico diferencial de un derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el síntoma más común. El líquido pleural casi siempre es un exudado. El diagnóstico se establece mediante CT helicoidal o arteriografía pulmonar (cap. 279). El tratamiento del derrame pleural secundario a una embolia pulmonar es el mismo instituido para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si aquel aumenta de tamaño después de la anticoagulación, es probable que el paciente tenga una embolia recurrente Accessu otra by: Provided complicación, como hemotórax o infección pleural. Pleuritis tuberculosa En muchas partes del mundo, la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la tuberculosis (TB), pero en Estados Unidos esta es relativamente rara (cap. 178). Por lo general, los derrames pleurales tuberculosos se relacionan con la TB primaria y se considera que se deben en mayor medida a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso, disnea y dolor torácico pleurítico. El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El diagnóstico se establece al demostrar concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (adenosina desaminasa > 40 IU/L, o interferón γ > 140 pg/mL). Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la TB pleural y la pulmonar es idéntico (cap. 178). Derrame secundario a infección viral Las infecciones virales probablemente causen un porcentaje notorio de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el diagnóstico no se establece en casi 20% de estos derrames, los cuales desaparecen de manera espontánea sin dejar secuelas a largo plazo. Lo importante es no infligir daño en el intento de establecer un diagnóstico para el derrame de causa desconocida, en particular si hay mejoría clínica. Quilotórax El quilotórax se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo (casi siempre de tipo quirúrgico), pero también puede deberse a tumores en el mediastino. En el quilotórax se observa disnea y, en la radiografía de tórax, un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos > 1.2 mmol/L (110 mg/100 mL). En el quilotórax sin traumatismo previo se efectúa una linfangiografía y una CT del mediastino para valorar adenopatías. El tratamiento de elección en la mayor parte de los quilotórax es la inserción de una cánula de pleurostomía y la administración de octreótido. Si fracasan estas medidas, el bloqueo percutáneo del conducto torácico transabdominal controla de manera efectiva la mayoría de los quilotórax. Un tratamiento alternativo es la ligadura del conducto torácico. Los enfermos con quilotórax no deben ser objeto de toracostomía con catéter por periodos prolongados o drenaje mediante catéter de pleurostomía, en virtud de que esto desencadena desnutrición e inmunodepresión. Hemotórax Cuando una toracocentesis diagnóstica revela líquido pleural sanguinolento, debe obtenerse el hematócrito. Si este es > 50% en comparación con el de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax. La mayor parte se debe a traumatismos; otras causas son rotura de un vaso o un tumor. Casi todos los pacientes con hemotórax deben tratarse con una cánula de toracostomía, que permite cuantificar de manera continua la hemorragia. Si esta procede de una laceración de la pleura, es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 mL/h, es preciso considerar la embolización angiográfica con una espiral, toracoscopia o toracotomía. Causas diversas del derrame pleural Son posibles muchos otros orígenes del derrame pleural (cuadro 294–1). Los rasgos esenciales de algunas de esas anomalías son: si la concentración de amilasa en el líquido pleural es alta, es probable el diagnóstico de rotura esofágica o enfermedad pancreática; si el paciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido pleural y no hay alteraciones del parénquima pulmonar, debe pensarse en un absceso intraabdominal. CUADRO 294–1 Diagnóstico diferencial de los derrames pleurales Derrames pleurales trasudativos 1. Insuficiencia cardiaca congestiva 2. Cirrosis 3. Síndrome nefrótico 4. Diálisis peritoneal Downloaded 2023­3­8 5. Obstrucción de 5:27 P cava la vena Your IP is 181.115.232.138 superior CAPÍTULO 294: Trastornos 6. Mixedema de la pleura, Richard W. Light* Page 5 / 8 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 7. Urinotórax booksmedicos.org  Derrames pleurales trasudativos 1. Insuficiencia cardiaca congestiva Access Provided by: 2. Cirrosis 3. Síndrome nefrótico 4. Diálisis peritoneal 5. Obstrucción de la vena cava superior 6. Mixedema 7. Urinotórax Derrames pleurales exudativos 1. Enfermedades neoplásicas a. Enfermedad metastásica b. Mesotelioma 2. Enfermedades infecciosas a. Infecciones bacterianas b. Tuberculosis c. Micosis d. Infecciones virales e. Parasitosis 3. Embolia pulmonar 4. Enfermedad del aparato digestivo a. Perforación esofágica b. Enfermedad pancreática c. Abscesos intraabdominales d. Hernia diafragmática e. Tras la cirugía abdominal f. Tratamiento endoscópico de las várices por escleroterapia g. Luego de trasplante hepático 5. Colagenopatías vasculares a. Pleuritis reumatoide b. Lupus eritematoso sistémico c. Lupus inducido por fármacos d. Síndrome de Sjögren e. Granulomatosis con poliangitis (de Wegener) f. Síndrome de Churg­Strauss 6. Posterior a cirugía de derivación arterial coronaria 7. Exposición al asbesto 8. Sarcoidosis 9. Uremia 10. Síndrome de Meigs 11. Síndrome de las uñas amarillas 12. Pleuropatía generada por fármacos a. Nitrofurantoína b. Dantroleno c. Metisergida d. Bromocriptina e. Procarbazina f. Amiodarona g. Dasatinib 13. Pulmón atrapado 14. Radioterapia 15. Síndrome posterior a lesión cardiaca 16. Hemotórax Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 17. Lesión CAPÍTULO 294:yatrógena Trastornos de la pleura, Richard W. Light* Page 6 / 8 ©202318. McGraw SíndromeHill. deAll Rights Reserved. hiperestimulación ováricaTerms of Use Privacy Policy Notice Accessibility 19. Enfermedad pericárdica 20. Quilotórax booksmedicos.org  f. Amiodarona g. Dasatinib 13. Pulmón atrapado Access Provided by: 14. Radioterapia 15. Síndrome posterior a lesión cardiaca 16. Hemotórax 17. Lesión yatrógena 18. Síndrome de hiperestimulación ovárica 19. Enfermedad pericárdica 20. Quilotórax El diagnóstico de un derrame pleural por asbestos se determina por exclusión. Los tumores benignos de ovarios pueden causar ascitis y derrame pleural (síndrome de Meigs), lo mismo que el síndrome de hiperestimulación ovárica. Algunos fármacos originan derrame pleural y el líquido producido quizá sea eosinófilo. Después de la cirugía de derivación coronaria es frecuente que se produzca un derrame pleural. Los derrames en las primeras semanas ocurren en el lado izquierdo y son serohemáticos, con gran número de eosinófilos, y mejoran con una o dos toracocentesis terapéuticas. Los que aparecen después de las primeras semanas son izquierdos y de color amarillo claro, tienen predominio de linfocitos pequeños y tienden a recurrir. Otras situaciones que provocan derrames pleurales son la cirugía abdominal; radioterapia; trasplante hepático, pulmonar o cardiaco; y la inserción intravascular de catéteres centrales. NEUMOTÓRAX El neumotórax es la presencia de gas en el espacio pleural. Un neumotórax espontáneo se produce sin antecedente de traumatismo torácico. El neumotórax espontáneo primario surge en ausencia de neumopatía subyacente, mientras que el secundario se relaciona con anomalías pulmonares. Un neumotórax traumático se debe a lesiones torácicas, que pueden ser penetrantes o no. Un neumotórax a tensión tiene presión positiva en el espacio pleural durante todo el ciclo respiratorio. Neumotórax espontáneo primario El neumotórax espontáneo primario es efecto de la rotura de ampollas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que se hallan dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. El neumotórax espontáneo primario es casi exclusivo de fumadores, lo cual indica que esos pacientes tienen una neumopatía subclínica. Alrededor del 50% de los individuos con neumotórax espontáneo primario inicial experimenta recurrencia. El tratamiento recomendado inicial para el neumotórax espontáneo primario es la aspiración simple. Si el pulmón no se expande con esta, o si el paciente tiene un neumotórax recurrente, está indicada la toracoscopia con grapas en las ampollas y abrasión pleural. La toracoscopia o la toracotomía con abrasión pleural tienen éxito en casi 100% de los casos en la prevención de recurrencias. Neumotórax secundario La mayor parte de los neumotórax espontáneos secundarios se debe a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero se han notificado en casi todos los trastornos pulmonares. En pacientes con neumopatía representa un riesgo mayor para la vida que en individuos sanos, por efecto de la falta de reserva pulmonar. Casi todos los neumotórax secundarios se tratan mediante toracostomía con catéter. La mayoría también debe tratarse mediante toracoscopia o toracotomía con colocación de grapas en las ampollas y abrasión pleural. Si el paciente no es apto para la intervención quirúrgica o se rehúsa a ella, entonces se intenta la pleurodesis con inyección intrapleural de un esclerosante, como la doxiciclina. Neumotórax traumático El neumotórax traumático puede ser resultado de traumatismos torácicos penetrantes o no penetrantes. Debe tratarse mediante toracostomía con sonda, excepto cuando la lesión es muy pequeña. Si hay un hemoneumotórax, se coloca un catéter torácico en la parte superior del hemitórax para evacuar el aire y otro en la parte inferior para drenar la sangre. El neumotórax yatrógeno es un tipo de neumotórax traumático cada vez más común. Las causas principales son aspiración con aguja transtorácica, toracocentesis e inserción de catéteres intravenosos centrales. La mayor parte se trata con oxígeno complementario o aspiración, pero si esto no tiene resultado se practica una toracostomía con catéter. Neumotórax a tensión Este padecimiento suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente dañada y la presión positiva se transmite al mediastino, lo cual disminuye el retorno venoso al corazón y el gasto cardiaco. Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura, Richard W. Light* Page 7 / 8 La dificultad ©2023 de laHill. McGraw ventilación durante All Rights la reanimación Reserved. o las presiones Terms of Use inspiratorias Privacy Policy Noticemáximas aumentadas en el curso de la ventilación mecánica son Accessibility indicativas de este padecimiento. El diagnóstico se establece cuando la exploración física identifica crecimiento de un hemitórax sin ruidos respiratorios, con hiperresonancia a la percusión y desplazamiento booksmedicos.org del mediastino hacia el lado contrario. El neumotórax a tensión debe tratarse con oxígeno complementario o aspiración, pero si esto no tiene resultado se practica una toracostomía con catéter. Neumotórax a tensión Access Provided by: Este padecimiento suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación. La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente dañada y la presión positiva se transmite al mediastino, lo cual disminuye el retorno venoso al corazón y el gasto cardiaco. La dificultad de la ventilación durante la reanimación o las presiones inspiratorias máximas aumentadas en el curso de la ventilación mecánica son indicativas de este padecimiento. El diagnóstico se establece cuando la exploración física identifica crecimiento de un hemitórax sin ruidos respiratorios, con hiperresonancia a la percusión y desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. El neumotórax a tensión debe tratarse como una urgencia médica. Si no se alivia la presión en el espacio pleural, es probable que el paciente muera por gasto cardiaco inadecuado o hipoxemia marcada. Se inserta una aguja gruesa dentro del espacio pleural a través del segundo espacio intercostal. Si después de la inserción de la aguja salen por ella grandes cantidades de gas, se confirma el diagnóstico. La aguja debe dejarse en su sitio hasta poder colocar un catéter de toracostomía. LECTURAS ADICIONALES FELLER­KOPPMAN D, LIGHT R: Pleural disease. N Engl J Med 378:740, 2018. [PubMed: 29466146] LIGHT RW: Pleural Diseases , 6th ed. Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, 2013. RAHMAN NM et al: Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. N Engl J Med 365:518, 2011. [PubMed: 21830966] Downloaded 2023­3­8 5:27 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 294: Trastornos de la pleura, Richard W. Light* Page 8 / 8 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org