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Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS ARTÍCULO DE REVISIÓN Puntos clave para el abordaje inicial del paciente quemado en el servicio de urgencias Oscar M. Marín-Landa1*, Eunice S. Vargas-Torres2, Tania Rojas-Murillo3, Abraham Díaz-Ramírez4, Paul Robledo-Madrid5 y Cristian F. García-C...

Revista de Educación e Investigación en EMERGENCIAS ARTÍCULO DE REVISIÓN Puntos clave para el abordaje inicial del paciente quemado en el servicio de urgencias Oscar M. Marín-Landa1*, Eunice S. Vargas-Torres2, Tania Rojas-Murillo3, Abraham Díaz-Ramírez4, Paul Robledo-Madrid5 y Cristian F. García-Cubría6 1Servicio de Urgencias, Hospital General de Zona 1A, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Ciudad de México; 2Servicio de Admisión Continua, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Ciudad de México; 3Servicio de Anestesiología, Centro Médico Naval, Ciudad de México; 4Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ixtapaluca, Estado de México; 5Servicio de Cirugía General, Hospital Central Militar, Ciudad de México; 6Unidad de Reanimación, Hospital General Balbuena, Ciudad de México. México Resumen Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes mecanismos de transferencia de energía (frío, calor, radiación, fuentes químicas o eléctricas), localizadas en su mayoría en la piel, pero capaces de inducir una respuesta metabólica e inflamatoria sostenida más grave respecto a cualquier otra forma de trauma o enfermedad crítica. Son una de las principales causas de lesiones accidentales y de mortalidad que afecta a todas las edades. La atención del paciente quemado continúa siendo un reto para el personal de salud, debido a todos los procesos fisiopatológicos que se desarrollan de manera simultánea en un mismo paciente durante las diferentes etapas de la enfermedad. Este trabajo es una revisión de la literatura cuyo objetivo principal es destacar los puntos más importantes en el abordaje correcto de estos pacientes en el servicio de urgencias. Palabras clave: Paciente quemado. Reanimación. Hipermetabolismo. Key points for the initial approach to the burn patient in the emergency department Abstract Burns are lesions produced by different energy transfer mechanisms (cold, heat, radiation, chemical or electrical sources), located mostly at the skin, but capable of induce a worse metabolic and inflammatory response compared to another form of trauma or critical illness. They are one of the main causes of accidental injuries and mortality that affects all ages. The care of the burned patient continues to be a challenge for health care workers, due to all the pathophysiological processes that develop simultaneously in the same patient during the different stages of the disease. This paper is a current review of the literature whose main objective is to highlight the most important points in the correct approach to the patients in the emergency department. Keywords: Burn patient. Resuscitation. Hypermetabolism. Correspondencia: Fecha de recepción: 01-12-2021 *Oscar M. Marín-Landa Fecha de aceptación: 13-01-2022 E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/REIE.21000236 Disponible en internet: 09-06-2022 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2):165-177 www.medicinadeemergencias.com 2604-6520 / © 2022 Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias, AC. Publicado por Permanyer México SA de CV. Este es un artículo open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 165 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) Introducción El primer paso en el manejo del paciente quemado es determinar su gravedad. Esto no significa que el paciente deba ser trasladado inmediatamente a una unidad de quemados; de hecho, el abordaje inicial casi siempre comienza en la sala de emergencias. La evidencia actual muestra que la respuesta fisiopatológica al trauma por quemaduras graves persiste durante varios años después de la lesión, por lo que las intervenciones tempranas generan cambios drásticos en la evolución y el desenlace del paciente1. El hipermetabolismo es un sello distintivo de la respuesta a la quemadura. El objetivo terapéutico inicial es la reposición del volumen intravascular y minimizar la isquemia y la respuesta inflamatoria. La reanimación con líquidos es la piedra angular en este proceso, pero el objetivo mayor es la optimización de las condiciones para la cicatrización y el cierre definitivo de las heridas; solo así se logrará atenuar la respuesta hipermetabólica1,2. La reanimación inicial del estado de choque, el manejo temprano de los problemas hemodinámicos y el manejo de la lesión por inhalación son probablemente los factores más importantes en el aumento de la supervivencia. Sin embargo, se requieren diversas estrategias que en conjunto incrementen el éxito del tratamiento. No existe en la actualidad un tratamiento único que garantice la recuperación del paciente. Esta revisión no pretende ser una guía terapéutica o farmacológica; por el contrario, su intención es volverse una herramienta práctica y útil de los aspectos más relevantes en la evaluación del paciente quemado, basándose en principios fisiológicos y fisiopatológicos que el personal de salud de primer contacto deberá abordar correctamente para mejorar el pronóstico y disminuir la morbimortalidad, desde el servicio prehospitalario hasta la curación inicial en el servicio de urgencias. Epidemiología Las quemaduras son el cuarto tipo de trauma más común en todo el mundo, después de las lesiones por accidente de tráfico, las caídas y las lesiones causadas por violencia interpersonal3. El National Burn Repository de 2019 de la American Burn Association (ABA) informó que las quemaduras por fuego y escaldadura siguen siendo las causas más frecuentes de lesión (40.6% y 31.4%, respectivamente). Las lesiones por agentes químicos (3.5%) y eléctricas (3.6%) ocurren con mucha menor frecuencia4. 166 Un estudio multicéntrico con 2483 pacientes con quemaduras reportó una relación hombre: mujer de 2.29:1 (69.59% vs. 30.41%); esta proporción fue aún mayor en adultos (3.04:1) y relativamente baja en la infancia (1.42:1). La edad promedio reportada fue de 49.23 años (± 16.67). Los niños, los adultos y los adultos mayores representaron el 19.57%, el 67.34% y el 13.09% de los casos, respectivamente. Los adultos mayores enfrentaron el mayor riesgo de muerte (19.57%), seguidos de los adultos jóvenes (9.52%) y los niños (4.12%). La lesión por escaldadura representó el 81.07% de las lesiones en la población pediátrica5. Los pacientes con lesión por inhalación tuvieron una tasa de mortalidad significativamente más alta (24.75% vs. 3.32%; p < 0.001). Se observó también un mayor riesgo de muerte en los pacientes que ingresaron 6 horas después de la quemadura que en los pacientes que llegaron antes. Además, la herida, en el 46.48% de los casos, fue cubierta primeramente con remedios caseros. La presencia de quemaduras de espesor total también aumentó significativamente la mortalidad5. A pesar de su notable capacidad de recuperación, los niños de todo el mundo suelen sufrir lesiones graves, con un alto grado de discapacidad permanente. Por otro lado, los adultos mayores son susceptibles debido al deterioro del juicio y la coordinación, y a las alteraciones en la cognición y el equilibrio, propios de la edad avanzada, además de sufrir consecuencias fisiopatológicas más graves y de la comorbilidad que acompaña a estos pacientes. Las personas con neuropatía periférica sensorial son vulnerables a las quemaduras, en especial por manipular agua u objetos calientes. La neuropatía periférica es un trastorno comúnmente causado por la diabetes mellitus6. Casi todas las quemaduras son prevenibles, y cualquier cifra reportada es una subestimación del número total de lesiones, ya que muchas personas con quemaduras pequeñas o menores manejan ellas mismas sus lesiones6. Lesión térmica Por años, se ha intentado comprender los numerosos mecanismos detrás de la disfunción celular y microvascular resultante de una quemadura. Se puede observar una respuesta tisular localizada y una respuesta global o sistémica7. Inmediatamente después de la lesión, la quemadura se puede dividir en tres zonas (Fig. 1): – La zona de coagulación: es el área de mayor daño y representa el tejido que fue destruido en el O.M. Marín-Landa et al.: Abordaje inicial del paciente quemado a disfunción del endotelio vascular, inflamación, inmunosupresión e hipermetabolismo. Se ha descrito que los cambios en el metabolismo (estado catabólico) en el paciente quemado pueden permanecer durante varios años después de la lesión10,11. Gravedad de la lesión Figura 1. Modelo de Jackson. Zona 1: de coagulación o necrosis; zona 2: de estasis o isquemia; zona 3: de hiperemia. Esta descripción es una referencia del daño tisular local y no representa directamente el grado de profundidad. momento de la lesión (área de necrosis). Existe un daño tisular irreversible, los vasos sanguíneos están trombosados y​​ la piel ha perdido la capacidad de recuperación. En su mayoría, esta zona requiere intervención quirúrgica. – La zona de estasis o zona de isquemia: se caracteriza por una perfusión disminuida, pero es potencialmente recuperable. Es el tejido que está en riesgo, y según las condiciones de la herida y el curso de la reanimación puede ser rescatado. Por el contrario, si continúa la isquemia, puede progresar hasta convertirse en parte de la zona de coagulación, y como resultado, la quemadura inicial se expandirá en área y profundidad. – La zona de hiperemia: es la región más externa y se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo (vasodilatación inflamatoria). Esta zona cura rápidamente cuando la perfusión microvascular no se ve afectada y se mantiene fuera del riesgo de infección8,9. La lesión tisular masiva y los cambios celulares son los causantes de la respuesta sistémica desregulada que se observa en el paciente. Esta respuesta conduce La gravedad de la lesión depende principalmente de la profundidad de la herida y del porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Sin embargo, se deben considerar otros factores, como el mecanismo causante, la edad del paciente, el sitio anatómico afectado, el estado de salud previo y todas las lesiones asociadas que incrementen la morbimortalidad12. Se designa con el término «gran quemado» al paciente con quemaduras graves o condiciones que requieren atención en una unidad de cuidados intensivos o un centro de atención especializado en quemaduras. Estos mismos criterios pueden considerarse para la referencia de pacientes a estas unidades, e incluyen quemaduras de espesor total, quemaduras de espesor parcial superiores al 20% de SCQ en adultos o 10% en los extremos de edad, lesión por inhalación, quemaduras eléctricas (incluidas las lesiones por rayo), quemaduras químicas (> 5% de SCQ), quemaduras biológicas (originadas por algas, peces, ofidios, insectos, medusas, etc.), exposición a radiación ionizante, quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación o aumentar la tasa de mortalidad (cualquier afección médica grave, como disfunción cardíaca o inmunosupresión, e incluso el embarazo), y traumatismos concomitantes con riesgo de mortalidad (como fracturas, lesiones en el cráneo y lesiones por aplastamiento)12-14. Una quemadura pequeña puede tener un impacto negativo importante, y si bien no todas requerirán manejo en una unidad de cuidados intensivos, sí serán lesiones que necesiten atención especializada; por ejemplo, quemaduras en sitios especiales como la cara, las manos, los pies, los genitales, el periné o las articulaciones principales (cualquier flexión, particularmente en el cuello y la axila), quemaduras circunferenciales del torso o las extremidades, o lesiones en pacientes que requerirán servicios específicos (psicología, rehabilitación, etc.) a largo plazo (p. ej., lesiones autoinfligidas)14. Extensión y profundidad Existen diversos métodos de clasificación de las quemaduras. La más relevante y ampliamente utilizada 167 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) Figura 2. Superficie corporal estimada utilizando la «regla de los nueve» y la palma del paciente. es con respecto al tamaño (porcentaje de área de SCQ) y la profundidad14. Una estimación completa y precisa del tamaño de la quemadura es esencial para guiar el tratamiento y determinar cuándo transferir a un paciente a un centro de quemados. Es importante mencionar que las quemaduras superficiales (de primer grado) no se incluyen en el cálculo porcentual15. El tamaño de la quemadura se puede estimar rápidamente con la «regla de los nueves» de Wallace (Fig. 2), que es el método más utilizado en los adultos. Las distintas regiones anatómicas representan aproximadamente el 9% (o un múltiplo) de la superficie corporal total. Es un método rápido para calcular quemaduras extensas15,16. En la población pediátrica, la «regla» se desvía debido a que los niños tienen la cabeza proporcionalmente más grande y las extremidades inferiores más pequeñas, por lo que la extensión se estima con mayor precisión utilizando la tabla de Lund-Browder (Tabla 1). Este gráfico compensa la variación en la forma del cuerpo con la edad y el crecimiento, y si se utiliza correctamente puede proporcionar una evaluación más precisa del área de las quemaduras incluso en los adultos15,16. Las quemaduras pequeñas, dispersas o irregulares se pueden calcular utilizando el área de la 168 superficie de la palma del paciente. La palma de la mano, excluidos los dedos, representa aproximadamente el 0.5% de la superficie corporal total, y la superficie palmar completa (incluidos los dedos) representa el 1%17. La piel se divide en dos capas principales: epidermis y dermis. Debajo de la dermis hay grasa subcutánea que cubre el hueso, el tendón o la fascia. La profundidad del daño tisular depende de varios factores, pero principalmente de la temperatura o de la cantidad de energía del agente causal, la duración del contacto y el grosor de la piel del área lesionada17,18. La profundidad de las quemaduras se clasifica en superficial, de espesor parcial superficial, de espesor parcial profundo y de espesor total (Fig. 3). El término «cuarto grado» puede ser útil para describir quemaduras de mayor profundidad18. La quemadura superficial (de primer grado) es una lesión limitada a la epidermis. Se caracteriza por enrojecimiento, hipersensibilidad y dolor limitado. Por lo general, estas lesiones se curan en 6 días sin dejar cicatrices. Este proceso se ve comúnmente con las quemaduras solares. Se requiere un tratamiento mínimo (analgesia y humectante) y rara vez son de importancia médica, salvo los casos que cursen con un estado de deshidratación grave, golpe de calor o O.M. Marín-Landa et al.: Abordaje inicial del paciente quemado Tabla 1. Lund Browder. Las celdas en color amarillo indican áreas de diferencia porcentual entre pacientes pediátricos y adultos Segmento corporal Extensión (porcentaje de superficie corporal quemada) De acuerdo a la edad del paciente % Total 0‑1 año 1‑4 años 5‑9 años 10‑14 años 15 años Adulto Cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2 Tronco Anterior 13 13 13 13 13 13 Tronco Posterior 13 13 13 13 13 13 Glúteo (c/u) 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Genitales 1 1 1 1 1 1 Brazo (c/u) 4 4 4 4 4 4 Antebrazo (c/u) 3 3 3 3 3 3 Mano (c/u) 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Muslo (c/u) 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Pierna (c/u) 5 5 5.5 6 6.5 7 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Pie (c/u) 3.5 Profundidad de la lesión (Adaptada de American Burn Association, 2018 .) 15 Figura 3. Grados de profundidad. 1: quemadura superficial; 2A: quemadura de espesor parcial superficial; 2B: quemadura de espesor parcial profundo; 3: quemadura de espesor total. cualquier descompensación de una patología preexistente en el paciente16-18. Las quemaduras de espesor parcial superficial (de segundo grado superficial) afectan la epidermis y la parte superior de la dermis (dermis papilar). El plexo dérmico de vasos y nervios está intacto, por lo que cursan con dolor, sangran y se presentan con ampollas. La reparación epitelial ocurre en los siguientes 14 días. En el borde de la herida, las células basales comienzan a migrar a través del lecho viable de la herida, y se estimulan por la pérdida del contacto célula-célula. En su mayoría no dejan cicatrices, pero pueden producir cambios en la pigmentación17,18. 169 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) Las quemaduras de espesor parcial profundo (de segundo grado profundo) se extienden a través de la epidermis hacia las capas más profundas de la dermis (reticular). Se produce daño neurovascular, y por lo tanto generalmente se presentan sin sangrado, son menos dolorosas y suelen aparecer de color blanco. La curación puede ocurrir mediante la formación de cicatrices, pero llevará más tiempo. La diferenciación con las quemaduras de espesor total a menudo es difícil16-18. Las quemaduras de espesor total (de tercer grado) implican la destrucción de toda la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo. La piel tiene un aspecto blanquecino, coriáceo o incluso carbonizado, y en ocasiones se ven vasos trombosados. Suele no ser dolorosa debido al daño y la destrucción de las terminaciones nerviosas y de los vasos sanguíneos. Se pueden observar lesiones tipo escara, que se comportan como un tejido necrótico desvitalizado en su totalidad. La escara puede comprometer la viabilidad de una extremidad o del torso si es circunferencial. La curación ocurre por formación y contracción de cicatrices que deterioran la función, por lo que requieren manejo quirúrgico17,18. El término «cuarto grado» se usa para describir quemaduras que se extienden más allá de la piel y el tejido subcutáneo, que pueden involucrar vasos sanguíneos profundos, nervios, músculos, huesos y articulaciones subyacentes. Requieren manejo quirúrgico, incluyendo colgajos o amputaciones. Algunas referencias no integran este término como parte de la clasificación17,18. El grado de profundidad de la quemadura se calcula para estimar el pronóstico, determinar el manejo requerido y establecer el potencial de curación, la necesidad de injerto, el tipo de cirugía a realizar y los resultados funcionales y estéticos14,18. Las heridas por quemaduras suelen no ser uniformes en profundidad. Una evaluación precisa de la profundidad de la herida puede ser difícil al principio, ya que las heridas por quemadura son dinámicas y pueden progresar y convertirse en heridas más profundas, por lo que a veces se necesitan varios días para una determinación final17,18. 170 idénticas a las de otros traumatismos: reconocer y tratar primero las lesiones que amenazan la vida19. En la atención inicial se incluye un abordaje seguro al retirar a la víctima de la fuente de energía: se debe retirar la ropa y todo material caliente que pueda agravar la lesión. Es necesario obtener información importante en el sitio de atención: causa, mecanismo y hora de la quemadura, ubicación del incendio (espacio cerrado o abierto), si hubo explosiones, caídas o trauma asociado, voltaje (en lesión eléctrica), agentes químicos o gases tóxicos involucrados, pérdida del conocimiento y cualquier tipo de manipulación realizada. Si es posible, se averiguarán antecedentes de enfermedades o alergias. Deben minimizarse los retrasos en el transporte a la unidad de atención hospitalaria19,20. En las lesiones por corriente eléctrica, el personal debe asegurarse de que la fuente de energía esté apagada, separar a la víctima con un material no conductor y permanecer sobre una superficie seca durante el rescate20. La identificación temprana de la lesión por inhalación de humo o de cualquier producto de la combustión (principalmente en un espacio cerrado) es primordial, dada la naturaleza potencialmente mortal de la insuficiencia respiratoria19,20. El enfriamiento de la quemadura con agua del grifo se recomienda siempre y cuando no demore el traslado a un hospital. El método y la duración del enfriamiento siguen siendo controvertidos; solo se recomienda para quemaduras de menor tamaño (≤ 5% de SCQ) durante 3 a 5 minutos en los primeros 30 minutos, lo que alivia el dolor y puede reducir la profundidad y la extensión de la lesión. En lesiones de mayor tamaño, el riesgo de hipotermia supera potencialmente este beneficio; la hipotermia reduce el flujo sanguíneo al área dañada y puede aumentar la lesión tisular. La aplicación de hielo o agua helada debe evitarse20. Cubrir al paciente con apósitos limpios y secos para evitar la hipotermia corporal es el único cuidado necesario de las heridas antes de la atención hospitalaria. Algunos estudios refieren que los pacientes se podrían beneficiar de una analgesia temprana21. Atención prehospitalaria Quemadura de vía aérea y lesión por inhalación El objetivo de la asistencia prehospitalaria es detener el proceso de combustión, así como prevenir posteriores complicaciones y daños secundarios a la quemadura. La evaluación primaria y la atención inicial (ABCDE) del paciente quemado en el lugar de la lesión son Se debe evaluar si la vía aérea está comprometida o corre el riesgo de comprometerse. El paciente con quemadura de la vía aérea, edema facial y de las vías respiratorias, o con lesión por inhalación, puede encontrarse en un escenario catastrófico en el que «no se O.M. Marín-Landa et al.: Abordaje inicial del paciente quemado Tabla 2. Correlación estimada entre los valores de la carboxihemoglobina y la gravedad clínica Tasa de carboxihemoglobina Síntomas < 4% Estado fisiológico 4-9% Ninguno. Concentración habitual en fumadores crónicos 10-20% Cefalea pulsátil, vasodilatación cutánea, náuseas, dolor abdominal 20-30% Cefalea moderada, visión borrosa, vómito, irritabilidad, disnea, dolor torácico 30-40% Cefalea intensa, somnolencia, hipotensión 40-50% Síncope, aumento de la frecuencia respiratoria, estupor 50-60% Convulsiones, coma, riesgo de paro cardiorrespiratorio > 60% Muerte puede intubar y no se puede ventilar». Incluso si no hay lesión de la vía respiratoria, en quemaduras extensas esta se volverá edematosa durante las siguientes horas, en especial después de haber comenzado la reanimación hídrica22,23. La lesión por inhalación es un predictor independiente de mortalidad; la gravedad está relacionada con la temperatura, la composición y la duración de la exposición a los agentes inhalados. Ocurre por tres mecanismos: lesión térmica de la vía aérea superior (supraglótica), lesión química de la vía aérea inferior (infraglótica) o toxicidad sistémica debida a productos de combustión (intoxicación por monóxido de carbono o cianuro)23. En la cavidad oral puede aparecer eritema, ulceración o edema secundarios a la exposición directa al calor. En la lesión infraglótica, las partículas de humo se depositan en la mucosa broncoalveolar, lo que conduce a la muerte y el desprendimiento de las células epiteliales, daño del epitelio ciliar (encargado del aclaramiento fisiológico de secreciones), broncorrea, obstrucción de las vías respiratorias más pequeñas, atelectasias y un mayor riesgo de neumonía23,24. La hipoxemia en el paciente se debe a varios factores: la combustión consume oxígeno, lo que da como resultado niveles bajos de oxígeno en el ambiente; el humo contiene una gran cantidad de partículas en aerosol de tamaño variable, que se depositan en el tracto respiratorio y ocluyen las zonas de intercambio gaseoso; y la afinidad de la hemoglobina por el monóxido de carbono es de 200 a 250 veces mayor que al oxígeno. Se puede observar inicialmente una disminución de la presión arterial de oxígeno (PaO2)23,24. Los valores elevados de carboxihemoglobina en sangre arterial confirman el diagnóstico de intoxicación sistémica por monóxido de carbono (Tabla 2). Este nivel no se correlaciona siempre con la presencia o ausencia de síntomas iniciales ni con los resultados posteriores. El tratamiento consiste en la administración de oxígeno al 100%. La vida media de la disociación del monóxido de carbono de la hemoglobina disminuye de 3-4 horas a menos de 1 hora en presencia de oxígeno al 100%24. La visión directa mediante laringoscopía con el paciente despierto puede ser una herramienta útil para evaluar las quemaduras de la vía aérea superior, y evitará intubaciones innecesarias en pacientes con quemadura facial sin quemadura de vía aérea. El diagnóstico de certeza se hará mediante fibrobroncoscopía, que permitirá conocer el tipo de lesión física de la mucosa respiratoria y su localización. La radiografía de tórax suele ser normal al ingreso24,25. La intubación está indicada si la permeabilidad de las vías respiratorias altas está amenazada, el intercambio de gases o la mecánica pulmonar son inadecuados, o la protección de las vías respiratorias está comprometida por el estado mental del paciente. Los signos y síntomas clásicos, como ronquera, quemadura facial superficial y de vibrisas, son sensibles, pero no predictores específicos que indiquen evolución hacia la obstrucción25. La intubación inmediata está indicada en caso de paro cardiorrespiratorio, deterioro neurológico (Glasgow ≤ 8), signos de obstrucción de vía aérea o de dificultad respiratoria (estridor, uso de músculos accesorios, retracción del esternón, incapacidad para aclarar secreciones), quemadura o edema significativo en la orofaringe o la laringe, o hipoxemia e hipercapnia persistente a pesar de recibir oxígeno suplementario. Además, se debe considerar en pacientes con quemaduras faciales y de cuello extensas y profundas, tos persistente e incapacitante, e incluso en pacientes con quemaduras profundas de extensión > 40%. En los adultos, de ser posible, el tubo endotraqueal debe tener un diámetro interno suficiente para permitir la broncoscopía diagnóstica y terapéutica25,26. En este punto, la principal preocupación es si se debe colocar un tubo endotraqueal. La vía aérea puede ocluirse después de la evaluación inicial, por lo que es necesario una valoración constante si se ha decidido no intubar de primera instancia. Una intubación y una 171 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) sedación innecesarias podrían empeorar la condición del paciente, por lo que la decisión de intubar debe tomarse con cuidado. Si existe alguna preocupación sobre la permeabilidad de la vía respiratoria, la intubación es la acción más segura26. Ventilación mecánica Si se ha decidido intubar al paciente, se debe implementar una estrategia de ventilación pulmonar protectora. Los parámetros de protección pulmonar estándar han demostrado buenos resultados: presión positiva al final de la espiración (PEEP) y fracción inspirada de oxígeno (FiO2) individualizadas (en general se persiguen objetivos de saturación del 90-96% arterial, evitando la hiperoxia y monitoreando estrechamente los casos de intoxicación por monóxido de carbono), frecuencia respiratoria adecuada (para lograr el pH y la PaCO2 deseados), limitar asincronías (con mayor énfasis en las primeras 24-48 horas) y otras medidas, como presión de distensión y presión meseta, cuya evidencia en quemados no está bien determinada; todo ello, evitando siempre factores relacionados con cualquier lesión inducida por la ventilación mecánica27,28. A pesar de estas estrategias, alrededor del 40% de los pacientes intubados desarrollarán un síndrome de dificultad respiratoria aguda. En casos de hipoxemia refractaria, pueden ser necesarias intervenciones de rescate que incluyen relajación muscular, posición prono y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Otras estrategias ventilatorias, como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia, pueden ser útiles, pero no están bien estudiadas en pacientes quemados28,29. La ventilación en posición prono enfrentará grandes retos: mayor riesgo de pérdida de accesos vasculares y sondas fijadas a la piel quemada, lesión en puntos de presión, pérdida de injertos, aumento de la presión intraabdominal, aumento de secreciones bronquiales (sobre todo si existe lesión por inhalación) y problemas para la alimentación, entre otros. Algunos reportes en la literatura la mencionan como viable, aunque con resultados variables, pero con los cuidados adecuados es una estrategia que se puede implementar28,29. El bloqueo neuromuscular deberá ser cauteloso, pues estos pacientes pueden requerir mayores dosis para mantener el efecto deseado debido a la destrucción de la unión neuromuscular; además del riesgo de hiperpotasemia con fármacos despolarizantes y por la destrucción celular propia de la lesión30. El uso de ECMO se ha popularizado cada vez más, pero en los pacientes quemados se ha reportado una 172 baja supervivencia, por lo que se necesita más experiencia para formular recomendaciones con mayor evidencia31. Por otro lado, las quemaduras circunferenciales del tórax y del abdomen pueden desarrollar síndromes compartimentales que requieran escarotomías. Reanimación hídrica El aumento de la permeabilidad capilar, la fuga del líquido hacia el intersticio y la formación de edema ocurren principalmente en las quemaduras de más del 20% de superficie corporal (en adultos), siendo más graves en las primeras 24 horas posteriores a la lesión. Otros factores, como las pérdidas por evaporación y la depresión miocárdica temprana, contribuyen al estado de choque del paciente32. La frecuencia cardíaca y la coloración de la piel no quemada son parámetros que se utilizan para evaluar el estado hemodinámico. Sin embargo, debido al aumento de las catecolaminas circulantes, se considera que entre 100 y 120 latidos cardíacos por minuto se encuentran dentro de límites normales. Una frecuencia cardíaca por encima de este nivel puede indicar hipovolemia por un trauma asociado, oxigenación inadecuada, ansiedad o dolor no controlado33. El objetivo de la reanimación con líquidos es volver a expandir el volumen intravascular para mantener la perfusión de los órganos y tejidos; sin embargo, hay que evitar de igual manera las complicaciones de una reanimación excesiva. Las vías intravenosas se pueden colocar a través del tejido quemado, para evitar retrasos en la reanimación o bien cuando no es posible la canalización en piel no lesionada. Se debe optar por un catéter de gran calibre, pero además hay que considerar obtener un acceso venoso central32,33. Dos determinantes básicas guían la reanimación inicial: el tamaño de la quemadura y el tamaño de la persona quemada; cuanto más grande es una u otra, más líquido se necesitará para la reanimación. Se han recomendado diversas fórmulas utilizando estas dos variables, la mayoría con soluciones cristaloides balanceadas, especialmente Ringer lactato33. Por consenso, la ABA publicó en 2008 una declaración que establecía los límites superior e inferior para el cálculo de los líquidos a infundir en las primeras 24 horas después de la lesión. Estos límites derivan de las dos fórmulas de reanimación más comúnmente aplicadas: Parkland (4 ml/kg/%SCQ) y Brooke modificada (2 ml/kg/%SCQ), con la mitad del volumen total a administrar dentro de las primeras 8 horas O.M. Marín-Landa et al.: Abordaje inicial del paciente quemado posteriores a la quemadura y la otra mitad en las siguientes 16 horas33. Otro método para estimar las necesidades iniciales de líquidos es la «regla de los diez». El porcentaje de SCQ se multiplica por 10 para obtener la tasa de infusión en ml/h para pacientes que pesan entre 40 y 80 kg (adultos); se añaden 100 ml a esta tasa por cada 10 kg por encima de 80 kg de peso del paciente34. Estimar y predecir cómo se desarrollará la reanimación durante 24 horas puede resultar atractivo. Sin embargo, adherirse estrictamente a una fórmula puede resultar en una reanimación insuficiente o excesiva. En general, el uso de fórmulas es solo un proceso de estimación. Ninguna fórmula proporciona un método preciso para determinar los requisitos de líquidos del paciente; las fórmulas descritas proporcionan solo un parámetro inicial, que debe dirigirse según las metas de reanimación tradicionales y basándose en variables macrodinámicas y microdinámicas. Cada paciente responde de manera diferente a la quemadura y a la reanimación. Factores como la edad, la gravedad de la quemadura, las lesiones asociadas y las comorbilidades pueden alterar sustancialmente las necesidades reales de líquidos de cada paciente35. Ya que la falla renal aguda es la complicación más común en el paciente con quemaduras graves, se ha conjeturado que la calidad de la reanimación se puede ver reflejada en la producción de orina. Aunque la uresis no representa con precisión el flujo sanguíneo renal, sigue siendo el índice de monitoreo más accesible y el parámetro de consenso que guía la reanimación y la titulación de líquidos. El uso de una sonda vesical es un medio fácilmente disponible para el monitoreo36. Se ha establecido que la velocidad de infusión de líquidos debe aumentar o disminuir en función de la producción de orina, con una uresis objetivo de 0.5 ml por kilogramo de peso corporal por hora. Existen varias consideraciones, pues este parámetro solo se ha evaluado en adultos con función renal normal previa a la quemadura, la orina debe ser no glucosúrica para resultar precisa y la administración de diuréticos excluye el uso de la diuresis como guía. La producción esperada de orina debe basarse en el peso corporal ideal del paciente, no en el peso real antes de la lesión35,36. Varios estudios han demostrado que la uresis como medida de reanimación puede no ser sensible ni específica. Además, la etiología de la falla renal suele ser multifactorial: hipoperfusión por hipovolemia y disfunción miocárdica, rabdomiólisis, liberación de sustancias neurohumorales y citocinas, entre otras. Por otro lado, el objetivo del desarrollo preclínico de las diferentes fórmulas era mantener el gasto cardíaco, no el gasto urinario33,35. La frecuencia cardíaca, el llenado capilar, la coloración de la piel no quemada y la oximetría de pulso suelen ser útiles para el monitoreo hemodinámico. Las mediciones no invasivas de la presión arterial se vuelven inexactas debido a la interferencia del edema tisular. Las determinaciones de laboratorio, como lactato, déficit de base, hemoglobina o presencia de acidosis, son guías importantes adicionales para adecuar la reanimación. El ultrasonido enfocado es un método no invasivo que suele ser de gran utilidad, con algunas limitantes para las zonas de piel afectadas o su cobertura. Se están desarrollando nuevas tecnologías para guiar la reanimación hídrica, pero se requieren más estudios antes de hacer una recomendación generalizada33,35. La administración excesiva de líquidos (fluid creep) puede contribuir al desarrollo de edema generalizado (pulmonar y cerebral, principalmente), íleo, síndromes compartimentales (abdominal y de extremidades), falla orgánica, alteraciones en la cicatrización e incremento en los días de ventilación mecánica, entre otros, con un incremento directo de la morbimortalidad37. Es importante reconocer cuándo la reanimación con líquidos no va bien, o resultará más difícil de lo ya previsto. Episodios repetidos de hipotensión, anuria, comorbilidad previa (insuficiencia cardíaca, hepatopatía o enfermedad renal terminal) o presencia de escaras circunferenciales no removibles, por mencionar algunos casos, suelen asociarse a peores resultados38. Albúmina y vitamina C El fenómeno de fluid creep ocurre, en su mayoría, cuando el paciente requiere más líquido de reanimación de lo previsto por las fórmulas estándar. Los coloides en forma de albúmina se pueden utilizar como terapia de rescate en estos casos. Su uso en la reanimación se basa en la teoría del aumento de la permeabilidad capilar con pérdida de proteínas y líquido al espacio intersticial, lo que ocurre mayormente en las primeras 8 horas después de la quemadura. Además, la reanimación con cristaloides puede diluir las proteínas plasmáticas, lo que conduce a una mayor fuga extravascular de líquido y a la formación de edema39,40. Se ha utilizado albúmina al 5% en las primeras 24 horas posteriores a la lesión, pero el momento exacto, 173 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) la dosis y la población de pacientes más beneficiados siguen siendo controvertidos; de hecho, no se ha demostrado que la administración de albúmina reduzca la mortalidad. Por otro lado, sí hay evidencia de que su uso disminuye considerablemente el volumen de líquido infundido respecto a la reanimación solo con cristaloides, y con ello se reduce el riesgo de hipertensión intraabdominal, síndrome compartimental, edema y necesidad de fasciotomías, falla renal, complicaciones respiratorias, cardiovasculares y neurológicas, entre otras39,40. Las especies reactivas de oxígeno desempeñan un papel importante en el aumento de la permeabilidad vascular, y por tanto la terapia antioxidante podría ayudar a disminuir este mecanismo. El uso de vitamina C en dosis altas es una posible estrategia para disminuir el volumen de líquidos en la reanimación, teóricamente al disminuir la permeabilidad capilar. Sin embargo, su uso también es controvertido, ya que la vitamina C es soluble en agua y su exceso puede ser excretado por los riñones, causando una uresis osmótica, lo que llevaría a disminuir erróneamente la infusión de líquidos. Se necesitan más ensayos prospectivos para evaluar por completo su utilidad41. Analgesia El control del dolor es un desafío importante en el tratamiento del paciente quemado. En el momento de la lesión, el dolor proviene del traumatismo tisular por estimulación y destrucción directa de los nociceptores. La respuesta que se inicia a los pocos minutos da como resultado una cascada inflamatoria (mediada por citocinas) que sensibiliza y estimula las fibras nerviosas; en esta fase, el componente inflamatorio del dolor es el factor predominante42. El dolor nociceptivo es seguido y exacerbado por el «dolor de procedimiento», relacionado con el manejo de las heridas (lavado, escisión, desbridamiento quirúrgico, cambios de apósitos, entre otros)42. Es erróneo suponer que las quemaduras más profundas son menos dolorosas por la destrucción del nervio aferente, pues con independencia del agente causal la lesión por quemadura es una herida irregular, con diferentes grados de daño tisular. Las terminaciones nerviosas que fueron destruidas en su totalidad no transmiten el estímulo doloroso, pero aquellas que permanecieron intactas y expuestas generan dolor y alteraciones en la sensibilidad; además, las quemaduras de espesor total eventualmente requieren una mayor 174 intervención quirúrgica y se añade el dolor posoperatorio42,43. Cada paciente debe ser evaluado individualmente, varias veces al día y durante varias fases de la atención; debe diferenciarse de la ansiedad y siempre evaluar si el dolor se debe en exclusiva a la quemadura o si es causado por un traumatismo asociado42,43. La analgesia multimodal es la estrategia que se recomienda en la actualidad para el control del dolor por quemaduras graves. Los opioides son el pilar de este tratamiento. Es posible que se requieran dosis extremadamente altas de opioides, por lo que no se recomienda su uso de forma aislada, pero siempre considerando que los cambios fisiológicos por la quemadura contribuyen a alterar las respuestas farmacocinéticas y farmacodinámicas a muchos fármacos. En los pacientes intubados deben evitarse dosis excesivas de opioides y sedantes, pues su uso irracional (opioid creep) a menudo exacerba la vasodilatación periférica y puede causar hipotensión, que luego conduce a la administración de más líquidos (fluid creep)42,43. Los analgésicos no opioides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los ansiolíticos, los anestésicos y las maniobras no farmacológicas son también estrategias eficaces. El uso de acetaminofén se recomienda por su efecto sinérgico con los opiáceos. Los AINE se recomiendan únicamente por períodos cortos, debido a las frecuentes complicaciones renales del paciente quemado y el potencial nefrotóxico de estos fármacos. También es razonable administrar benzodiacepinas considerando la ansiedad asociada. La anestesia regional es una terapia cada vez de mayor uso. Las estrategias no farmacológicas incluyen terapia cognitivo-conductual, habilidades de afrontamiento y terapia audiovisual o de realidad virtual43,44. Manejo de la herida Toda herida debe limpiarse, en su mayoría mediante irrigación con agua y jabón. Las quemaduras superficiales deben cubrirse con un apósito estéril buscando la cicatrización y la reepitelización de la piel45. El tejido dañado siempre debe ser eliminado bajo un control óptimo del dolor. Las ampollas presentes deben eliminarse, pues si bien son más frecuentes en las quemaduras de espesor parcial superficial, no son exclusivas, y podrían ocultar lesiones de mayor profundidad y gravedad45. La escisión tangencial temprana, en la cual se reseca por capas el tejido quemado y necrótico hasta O.M. Marín-Landa et al.: Abordaje inicial del paciente quemado Figura 4. Nomograma aplicado para estimar la mortalidad obteniendo el puntaje de Baux revisado. (Adaptada de ref. 50.). localizar tejido viable, es una de las estrategias más aceptadas para el manejo de las quemaduras profundas: atenúa el estado hipermetabólico, reduce el riesgo de infección y mejora los resultados clínicos46. Se debe evaluar siempre el riesgo de síndrome compartimental. Los indicadores típicos (dolor, palidez, parestesia) pueden no ser confiables en una extremidad quemada. Por el contrario, la disminución del pulso distal a una quemadura circunferencial, el retardo en el llenado capilar o la disminución de la temperatura sugieren compromiso de la circulación. La ecografía Doppler también puede ser útil45,46. El aumento de la presión intersticial en los compartimentos de tejidos blandos a menudo requiere escarotomía o fasciotomía. Una reanimación hídrica excesiva puede intensificar el edema masivo tanto en el tejido quemado como en el no quemado, por lo que el síndrome compartimental también puede ocurrir en extremidades no quemadas. El síndrome compartimental abdominal es un ejemplo extremo, que puede poner en peligro la vida45,46. Para cualquiera de estas técnicas se debe diseñar un plan quirúrgico apropiado. La cobertura cutánea temprana es el método de referencia en el tratamiento del paciente quemado45,46. Antimicrobianos Todas las heridas por quemadura eventualmente serán colonizadas por múltiples microorganismos, pero no todos desarrollarán infecciones graves o sistémicas. Esto depende de varios factores dinámicos y continuos que cambian a medida que evoluciona el paciente. La pérdida de la piel mantiene latente el riesgo de infección, el cual persiste mientras no exista esta barrera; la localización y profundidad de las quemaduras, la inmunidad del huésped, la respuesta inflamatoria, múltiples intervenciones, estancias prolongadas y la virulencia de los microorganismos son algunos de los factores determinantes47. Los antimicrobianos tópicos son un pilar en el tratamiento de las quemaduras. La mayoría de los protocolos de apósitos utilizan plata en alguna forma debido a la poca resistencia clínica de los microorganismos; sin embargo, no se dispone de un consenso claro a favor de uno sobre otro. Los elementos para la atención (estetoscopio, termómetro, tela adhesiva, caja de guantes, etc.), incluyendo la medicación tópica, deben de ser para uso exclusivo de cada paciente48. No existe beneficio del uso de antibióticos sistémicos de manera «profiláctica» para reducir la incidencia de infección; por el contrario, puede favorecer la colonización por microorganismos más resistentes, incluyendo levaduras y hongos. La terapia antimicrobiana sistémica solo está indicada en pacientes con infección confirmada. El método de referencia para el diagnóstico de infección de las heridas es el cultivo cuantitativo. Se deben cultivar muestras de zonas de piel quemada y no quemada, incluyendo boca, nariz y secreciones; sin olvidar realizar hemocultivos seriados49. La sepsis es un problema diferente en los pacientes con quemaduras extensas, pues como ya se dijo, existe una exposición constante a numerosos microorganismos, combinada con la respuesta hipermetabólica prolongada. La sepsis representa aproximadamente el 75% de las causas de mortalidad en los pacientes que sobreviven a la reanimación inicial del estado de choque47,49. Pronóstico La supervivencia después de las quemaduras ha mejorado constantemente durante las últimas décadas. Sin embargo, la mortalidad sigue siendo la principal medida 175 Rev Educ Investig Emer. 2022;4(2) de resultados para los centros de atención. Uno de los modelos predictivos de mortalidad más común y preciso es el puntaje Baux revisado (Fig. 4). Este sistema utiliza como variables la edad del paciente, el porcentaje de SCQ y la lesión por inhalación (presente o ausente). Un modelo de regresión logística mostró que la edad y el porcentaje de SCQ contribuyen casi por igual a la mortalidad, y además, que la presencia de lesiones por inhalación sumaba el equivalente a 17 años (o 17% de SCQ)50. Puntaje de Baux original = edad + %SCQ Puntaje de Baux revisado = edad + %SCQ + 17 (en presencia de lesión por inhalación) Conclusiones – La evaluación inicial correcta es el primero de una larga serie de pasos en el abordaje del paciente quemado. – La reanimación hídrica es la base del cuidado inmediato de las quemaduras, pero el tipo, el momento y la cantidad óptima de líquido a infundir en el estado de choque siguen siendo controvertidos; la idoneidad de la reanimación va más allá del cumplimiento estricto de cualquier fórmula, y todos los ajustes deben basarse en la respuesta fisiológica del paciente. – La tasa de mortalidad aumenta con el tamaño y la profundidad de la quemadura, la edad avanzada y la lesión por inhalación de humo. – La infección es una de las principales causas de mortalidad, y además retrasa los procedimientos de cobertura cutánea. – Los mecanismos de generación del dolor son multifactoriales, por lo que el tratamiento del dolor siempre es una prioridad. – Una mejor comprensión de los principios de atención ha resultado en mejores tasas de supervivencia debido al desarrollo de protocolos de reanimación, soporte respiratorio, control de infecciones, escisión temprana y cierre de la herida. Financiamiento El presente trabajo no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial o sin ánimo de lucro. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses. 176 Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Bibliografía 1. Henschke A, Lee R, Delaney A. Burns management in ICU: quality of the evidence: a systematic review. Burns. 2016;42:1173-82. 2. Hodgman EI, Subramanian M, Arnoldo BD, Phelan HA, Wolf SE. 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