Bréléures Étendues - Constantine 3 - 2023-2024 PDF

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE SALAH BOUBNIDER- CONSTANTINE 3 Faculté de médecine de Constantine...

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE SALAH BOUBNIDER- CONSTANTINE 3 Faculté de médecine de Constantine Département de Médecine Module des Urgences Médicales Année Universitaire 2023-2024 09/10/2023 BRULURES ETENDUES Cours pour étudiants de 6ème année médecine Pr KARA MOSTEFA Rafik Maitre de conférences A Anesthésie Réanimation Faculté de médecine Constantine Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE PLAN I. FONCTIONS DE LA PEAU II. DEFINITION III. EVALUER LA GRAVITE DE LA BRULURE 1. Évaluation de la profondeur 2. Etendue de la zone brûlée (SCB %) 3. Age, Terrain, Localisations et Gravité IV. CONSEQUENCES V. CRITERES D'HOSPITALISATION VI. RECHERCHER CERTAINES LOCALISATIONS VII. CONDUITE A TENIR Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  I. LES FONCTIONS DE LA PEAU Protection : UV, germes, traumatismes. Sensorielle : perception douloureuse et sensibilité. Thermorégulation. Métabolique : sécrétion de la sueur, vitamine D. Esthétique. II. DEFINITION La brûlure est une destruction du revêtement cutané, voire des tissus sous-jacents, consécutive à l’action d’agents : thermiques, électriques, chimiques, radiologiques. III. EVALUER LA GRAVITE DE LA BRULURE Eléments à considérer 1) Profondeur 2) Etendue 3) Age 4) Terrain 1. Évaluation de la profondeur : A. Brûlure du 1er degré = coup de soleil Clinique : érythème douloureux, guérison spontanée en 2 à 4 jours sans séquelle. Histologie : atteinte partielle de l’épiderme. B. Brûlures du 2ème degré :  Superficielle Clinique : phlyctènes volumineuses, peau sousjacente rose et chaude, se décolore à la pression, très douloureux+++, hémorragique à la piqûre, guérison spontanée en 15 à 21 jours. Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE Histologie : destruction des couches profondes de l’épiderme, mais la membrane basale est quasiment intacte.  Profonde Clinique : phlyctènes volumineuses, peau sousjacente rouge vif ou pâle, se décolore peu à la pression, peu douloureux, hémorragique à la scarification, guérison avec séquelles en 21 à 30 jours. Histologie : destruction des couches profondes de l’épiderme, la membrane basale est atteinte. NB : Le diagnostic de profondeur d’une brûlure du 2e degré est trompeur et ne peut être affirmé qu’au 3e jour. C. Brûlures du 3 ème degré : Clinique : peau cartonnée qui va du blanc nacré au rouge vif / noirâtre, perte de sensibilité, non douloureux, non hémorragique à la scarification, le poil ne résiste pas à la traction, guérison impossible. Histologie : la membrane basale est totalement détruite + vascularisation et innervation. 2. Etendue de la zone brûlée (SCB %) Les brûlures de premier degré ne sont pas prise en compte. A. La règle des 9 de Wallace : Tête 9 %, Membres inférieurs 18%*2 Tronc 18%*2, Membres supérieurs 9%*2 OGE ou Cou 1% Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  B. Table de LUND et BROWED : Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  3. Age, Terrain, Localisations et Gravité Attention au Syndrome des loges. Attention aux compressions aériennes et vasculo-nerveuses. IV. CONSEQUENCES 1. Période initiale : Hypovolémie, Fuite plasmatique, max au cours des 12 premières heures. Choc hypovolémique avec hémoconcentration et déséquilibre métabolique. 2. Seconde phase : Réponse inflammatoire systémique. 3. Phase tardive : Hypercatabolisme. Risque septique (60 à 85 % des décès). Risque de compression +++ Hypothermie. Anxiété, stress, douleur. Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  V. CRITERES D'HOSPITALISATION 1. Adultes : Surface corporelle brûlée (SCB) > 20%. SCB > 10 % avec brûlures profondes (2ª degré profond ou 3e degré) et SCB >5 % de 3º degré. SCB < 10% et critères de gravité. 2. Enfants < 5 ans ET SCB > 5 % et/ou brûlures profondes. > 5 ans ET SCB ≥ 10 % ou < 10 % et critères de gravité. VI. RECHERCHER CERTAINES LOCALISATIONS 1. Face œdème empêchant l'ouverture des paupières (syndrome du bandeau) œdème de larynx: modification de la voix + dyspnée laryngée = position demi-assise. Brûlures de la face ou brûlures conjonctivales + flammes ou fumée + notion d'espace clos= brûlures respiratoires. Cliniquement : toux, bronchospasme, crachats striés de suies, OAP et IRA 2. Cou : Brûlures profondes circulaires. 3. Périnée : Risque infectieux à anaérobies + Sondage urinaire précoce. 4. Membres : Lésions circulaires profondes. Risque d'ischémie distale, de compression nerveuse ou musculaire par effet garrot. Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  Nécessité d'incisions de décharge. 5. Mains - Pieds - Zones de flexion : Risque fonctionnel. VII. CONDUITE A TENIR Enlever tous les vêtements non collés aux brulures. Enlever bijoux et chaussures (constriction). En cas de brulure chimique : lavage abondant à l’eau du robinet ou au sérum physiologique, pendant 20 minutes minimum, « Bases plus dangereuses qu’acides ». Brulure thermique : eau à 15° à 15 cm pendant 15 min. Couverture isothermique. NE PAS FAIRE !!! Ne pas enlever les vêtements adhérents. Ne pas donner à boire et à manger. A. Mise en condition Oxygénothérapie au masque, en particulier si incendie. Voie veineuse : 1 à 2 voies périphériques hors ou en zone brûlée si nécessaire. Voie centrale si brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle) ou lésions associées. Sonde urinaire : la diurèse meilleure critères de surveillance. Sonde gastrique : nutrition entérale précoce. Réchauffer, calmer, l'analgésier (ketamine, morphine). EN CAS DE TROUBLE DE LA CONSCIENCE, BRULURE FACE ET COU : - Préparer matériel intubation (indication large +++) - Intubation avant obstruction. Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE PAS D’INTUBATION SYSTEMATIQUE DES BRULES DU VISAGE ET DU COU, SAUF : 1) une brûlure profonde et circulaire du cou. 2) des symptômes d'obstruction des voies aériennes débutants ou installés (modification de la voix, stridor, dyspnée laryngée). 3) une brûlure très étendue (surface cutanée brûlée ≥ 40 %). PAS D'ANTIBIOPROPHYLAXIE SYSTEMATIQUE B. Para-clinique initiale : - gazométrie artérielle + lactate (si > 10 mmol/L = forte suspicion d'intoxication aux cyanures). - NFS + Plaquettes (hémocentration) - ionogramme sang et protidémie, recherche rhabdomyolyse, urée, créat. - dosage CO et HbCO, Radiographie de thorax. C. Réanimation hydro-électrolytique initiale D. Surveillance  Fc, PA (objectif > 60-65 mmHg), SpO2.  La diurèse : 0,5 à 1 ml/kg/h chez l'adulte et de 1 à 1,5 ml/kg/h chez l'enfant.  L'hématocrite cible doit rester inférieur à 50 % Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE  E. Thérapeutiques associées - Excision et/ou ponction des phlyctènes. - Pansement antiseptique : Flammazine® + tulle gras + compresse stérile. - Pansement doigt séparé. - Incision de décharges si brûlures circulaires. - Excisions / Prévenir problème infectieux / Greffes cutanées. - Prévenir avenir fonctionnel : kiné. Analgésie multimodale, morphiniques et kétamine en association. Alimentation entérale précoce (orale ou entérale dès H12 : faible débit initial puis 35 à 50 kcal/kg/j). prophylaxie antitétanique. Prévention de la maladie thromboembolique. F. Brûlures particulières « Brûlures électriques » - Conséquences allant de l'arrêt cardiorespiratoire immédiat aux troubles oculaires ou neurologiques. - Surveillance : Hémodynamique et électrocardioscopique. Loges musculaires le long du trajet du courant. Myoglobinémie, CPK, Troponine et ECG. Risque important de rhabdomyolyse et de syndrome des loges. Références - Carsin H., H. Béver H., Bargues L., Stéphanazzi J.: Brûlure. EMC- Urgences 2006; 19 (3): pp. 1-14. [Article 24-116-E-15]. - Echinard C., Latarjet J.: Les brûlures. 2010. Elsevier Masson, Issy-les-Moulineaux. - Société francophone de brûlologie. Livre blanc de la brûlure: prévention des brûlures, soins aux brûlés. Mai 2019. - Protocole des bonnes pratiques en anesthésie réanimation MAPAR 2022. - Téot, L.Brulures synthèse clinique. 16 mars 2022. Pr KARA MOSTEFA RAFIK ANESTHESIE REANIMATION FAC MED CONSTANTINE