Dolor de Cuello y Espalda PDF

SECCIÓN Trastornos musculoesqueléticos no traumáticos C A P Í T U LO 177 20 Dolor de cuello y espalda Amy M. Stubbs Los dolores de cuello y espalda son las principales causas de discapacidad en Estados Unidos y, por lo general, se ven en la unidad de emergencia. Aunque la mayoría de los caso...

SECCIÓN Trastornos musculoesqueléticos no traumáticos C A P Í T U LO 177 20 Dolor de cuello y espalda Amy M. Stubbs Los dolores de cuello y espalda son las principales causas de discapacidad en Estados Unidos y, por lo general, se ven en la unidad de emergencia. Aunque la mayoría de los casos tienen etiologías benignas o inespecíficas, puede existir una patología subyacente grave. Los médicos clínicos deben estar atentos para obtener una historia clínica completa, enfocándose en los factores de riesgo para la patología y en el examen físico, que incluye un examen neurológico detallado. ■ CUADRO CLÍNICO El dolor de cuello y espalda tiene innumerables causas, pero a menudo se puede clasificar en dos grupos: dolor musculoesquelético sin complicaciones y aquellos con dolor atribuible a la radiculopatía (compresión de la raíz del nervio espinal) o mielopatía (compresión de la médula espinal) (véanse tablas 177-1, 177-2 y 177-3). El dolor toracolumbar también puede clasificarse según la duración de los síntomas: agudos (<6 semanas), subagudos (6 a 12 semanas) o crónicos (>12 semanas). La historia clínica debe incluir el inicio, las circunstancias, la ubicación, la irradiación, la duración y los factores de exacerbación o alivio del dolor. Se deben buscar factores de riesgo históricos o síntomas concernientes a patologías graves (véase tabla 177-4). El examen debe incluir la evaluación de la movilidad y la amplitud de movimiento. El paciente se debe desvestir, observando y palpando el cuello y la espalda en busca de sensibilidad puntual, deformidad, linfadenopatía o signos de infección. Es esencial un examen neurológico completo, incluyendo una evaluación de la fuerza, sensación y reflejos específicos de las raíces nerviosas (véanse tablas 177-2 y 177-3). Se deben realizar maniobras de examen específicas según indique la queja del paciente (véase tabla 177-5). Si existe preocupación por la compresión de la médula espinal u otra patología grave, es necesario un examen rectal que evalúe el tono, la sensibilidad y las masas. ■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los diferenciales para el dolor de cuello y espalda son amplios, pero generalmente pueden ser guiados por la historia y el examen físico. La mayoría de los pacientes con dolor de cuello y espalda no requerirá pruebas diagnósticas o de imagenología de urgencia. Por lo general, las imágenes no están indicadas en los casos de dolor agudo y no traumático de cuello o espalda sin tener en cuenta las características históricas, o los hallazgos 970 SECCIÓN 20 Trastornos musculoesqueléticos no traumáticos TABLA 177-1 Diferenciación de la radiculopatía cervical frente al dolor musculoesquelético no complicado del cuello Factores que favorecen la radiculopatía cervical o mielopatía* Factores que favorecen el dolor musculoesquelético del cuello sin complicaciones* El dolor del cuello se irradia por el brazo en forma de dermatoma. Sensibilidad de los músculos afectados; el examinador puede encontrar un punto focal de sensibilidad. Cambios sensoriales a lo largo de la distribución dermatométrica. La atrofia o adelgazamiento de los músculos del hombro puede ocurrir después de una lesión del manguito rotador. Empujar hacia abajo sobre la parte superior de la cabeza, con el cuello en extensión (mentón hacia arriba) y la cabeza inclinada hacia el lado sintomático provoca dolor, usualmente hacia o por el brazo (signo de Spurling); 90% específico, 45% sensible. El dolor aumenta con la abducción del hombro en el lado del dolor de cuello (el aumento del dolor podría derivar del dolor relacionado con el manguito rotador; el dolor radicular puede disminuir con esta maniobra). El dolor puede empeorar con la maniobra de Valsalva, que aumenta la presión intratecal. Movimiento repetitivo de brazo u hombro en el trabajo o en el juego; puede ser una actividad nueva. Flexione el cuello hacia adelante hasta que la barbilla se encuentre con el pecho o hasta que el dolor detenga el movimiento. Una sensación de choque eléctrico que irradia la columna vertebral hacia abajo, en ambos brazos, es un resultado positivo (signo de Lhermitte). Ocasionalmente, se presentan parestesias. Antecedentes de lesiones recientes o de un evento reciente de posición incómoda (tales como posición del cuello o de la cabeza durante el sueño en un entorno desconocido) o postura de pie incómoda para acomodarse a una situación especial. Reflejos depresivos o, de manera poco común, un aumento de los reflejos (véase también la tabla 177-2). El dolor se acompaña de “rigidez” del grupo muscular afectado. * No se espera que el paciente tenga todos o la mayoría de los signos listados en cualquiera de las dos categorías de dolor. del examen. Las películas simples de la columna vertebral tienen baja sensibilidad, pero se pueden considerar como un paso inicial de imagenología si las sospechas clínicas incluyen tumor, fractura o infección. Para los pacientes con dolor y déficit neurológico, la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) es la prueba definitiva. La tomografía computarizada es útil para la identificación de trastornos del esqueleto óseo, pero su sensibilidad es deficiente en los trastornos de las raíces nerviosas o de la médula espinal. La mielografía por CT puede servir como alternativa a la MRI, si esta última está contraindicada o no está disponible. Las radiografías simples o CT de la columna cervical deben ser consideradas en pacientes con dolor crónico de cuello cuando no existan imágenes previas, o aquellos con antecedentes de traumatismo, cirugía, malignidad o enfermedad reumatológica. Se pueden considerar las películas de flexión-extensión o la MRI si se sospecha de inestabilidad o lesión ligamentosa. Si las radiografías son normales, o sólo muestran enfermedad degenerativa, y el paciente tiene un examen benigno, no se requieren más imágenes. Para los pacientes con dolor de espalda, en los que se indican radiografías torácicas y/o lumbares simples (como se comentó antes), las vistas anteroposterior y lateral son suficientes. Se debe prestar cuidadosa atención a las erosiones de la placa terminal, al estrechamiento del espacio discal o a las lesiones líticas, que son preocupantes por la infección o neoplasias. La imagenología avanzada es necesaria en presencia de déficits neurológicos o radiografías simples anormales. CAPÍTULO 177 Dolor de cuello y espalda 971 TABLA 177-2 Signos y síntomas de la radiculopatía cervical Espacio en disco Raíz cervical Queja de dolor Anomalía sensorial C1-C2 C2 Cuello, cuero cabelludo Cuero cabelludo C4-C5 C5 Cuello, hombro, brazo superior C5-C6 C6 C6-C7 C7-T1 Debilidad motriz Reflejo alterado Hombro Infraespinoso, deltoides, bíceps Reflejo de bíceps reducido Cuello, hombro, parte superior medial, área escapular, antebrazo proximal, pulgar, dedo índice Pulgar e índice, antebrazo lateral Deltoides, bíceps, pronador redondo, extensores de muñeca Reflejo de bíceps y braquirradial reducido C7 Cuello, brazo posterior, antebrazo proximal dorsal, tórax, tercio medio de la escápula, dedo medio Dedo medio, antebrazo Tríceps, pronador redondo Reflejo de tríceps reducido C8 Cuello, brazo posterior, lado cubital del antebrazo, borde escapular inferior medial, mano, anular y meñique Anular y meñique Tríceps, flexor cubital del carpo, toda la mano Reflejo de tríceps reducido Las pruebas de laboratorio no serán útiles en la mayoría de los pacientes con dolor de cuello y espalda. Si se sospecha de una patología grave, se debe ordenar un conteo sanguíneo completo, una evaluación de sedimentación eritrocítica (ESR, erythrocyte sedimentation rate) y un análisis de orina. La ESR tiene una sensibilidad de 90 a 98% para las causas infecciosas del dolor de espalda. El análisis de orina es útil para descartar una patología urinaria o renal como fuente de dolor. La evaluación de la retención (PVR, postvoid residual) con ultrasonido o cateterización, se debe realizar en pacientes con quejas o resultados en exámenes relacionados a la compresión epidural. La retención urinaria es el TABLA 177-3 Síntomas y signos de radiculopatías lumbares Espacio en disco Raíz del nervio Queja de dolor Cambio sensorial Debilidad motriz Reflejo alterado L2-3 L3 Muslo medial, rodilla Muslo medial, rodilla Flexores de cadera Ninguno L3-4 L4 Pierna media Pierna media Cuádriceps Espasmo de rodilla L4-5 L5 Tibia anterior, dedo gordo del pie Pie medio Extensor flexor largo del dedo gordo Bíceps femorales L5-S1 S1 Pantorrilla, dedo pequeño del pie Pie lateral Flexores plantares del pie Aquiles 972 SECCIÓN 20 Trastornos musculoesqueléticos no traumáticos TABLA 177-4 Factores de riesgo para causas graves de dolor de cuello y espalda Factores de riesgo Preocupación Factores de riesgo históricos Dolor >6 semanas Edad <18, >50 Traumatismos mayores Traumatismo menor en ancianos o enfermedad reumatológica Antecedentes de cáncer Fiebre y rigidez Pérdida de peso Uso de fármacos inyectables Inmunocomprometido Dolor nocturno Dolor incesante, incluso cuando está supino Incontinencia Anestesia en silla de montar Déficit neurológico intenso/progresivo Anticoagulantes y coagulopatía Tumor, infección Anomalía congénita, tumor, infección Fractura Fractura Tumor Infección Tumor, infección Infección Infección Tumor, infección Tumor, infección Compresión epidural Compresión epidural Compresión epidural Compresión epidural Factores físicos de riesgo Fiebre Paciente retorciéndose de dolor Laxitud inesperada del esfínter anal Pérdida sensorial perianal/perineal Debilidad motriz mayor/dificultad en la marcha Prueba positiva de elevación de pierna recta TABLA 177-5 Infección Infección, causa vascular Compresión epidural Compresión epidural Raíz nerviosa o compresión epidural Disco herniado Maniobras diagnósticas para el dolor de cuello y espalda Hallazgo en examen/Maniobra Significado Signo de Spurling: la presión hacia abajo, con la cabeza en extensión e inclinación hacia el indicio sintomático, produce dolor. Radiculopatía cervical Signo de alivio de abducción: alivio al colocar la mano del brazo afectado en la parte superior de la cabeza. Protrusión/radiculopatía discal Signo de Lhermitte: la flexión del cuello hacia adelante causa choque eléctrico, similar a dolor en la columna/ brazos. Compresión de la médula Signo de Hoffman: flexión de los dedos pulgar e índice, cuando se mueve la punta del dedo medio, con la mano en posición relajada. Lesión de la neurona motora superior Prueba de pierna recta: la flexión de la cadera a ~70, con la rodilla en extensión, produce dolor debajo de la rodilla en la pierna afectada. Hernia de disco L4/L5 o L5/S1 Prueba de piernas cruzadas: la flexión de cadera a ~70, con la rodilla de la pierna opuesta en extensión, produce dolor debajo de la rodilla en la pierna afectada. Hernia de disco L4/L5 o L5/S1 CAPÍTULO 177 Dolor de cuello y espalda 973 hallazgo más común en el síndrome de cauda equina (cola de caballo), y el volumen PVR superior a 500 mL, solo o en combinación con otros hallazgos preocupantes, es un predictor importante de la compresión de cauda equina, comprobado por MRI. Los trastornos mecánicos, como la tensión causada por un traumatismo, se caracterizan a menudo por dolor tardío, y dolor paravertebral y rigidez. Véanse los capítulos 161 y 163 para más información sobre lesiones traumáticas del cuello y la espalda. La hernia discal cervical, espondilosis o estenosis pueden llevar a la radiculopatía o mielopatía. Los signos y síntomas de la radiculopatía incluyen dolor y debilidad en la distribución de dermatomas. La hiperreflexia de las extremidades inferiores, un signo positivo de Babinski, y la pérdida del tono del esfínter, indican sospecha de mielopatía; cualesquiera de estos hallazgos requiere una resonancia magnética. El cáncer metastásico puede causar una radiculopatía o mielopatía y debe incluirse en el diferencial para el dolor crónico. La osteomielitis, absceso epidural, hematoma y mielitis transversa pueden causar dolor de cuello con déficit neurológico, aunque estos trastornos se observan más comúnmente en la columna torácica o lumbar. El dolor en el cuello puede ser causado por una variedad de otros trastornos como el síndrome de dolor miofascial, linfadenopatía, arteritis temporal, cardiopatía isquémica y trastornos neurodegenerativos. La distribución de los síntomas en estos trastornos comúnmente no será por dermatomas, y por regla general los distinguirán otras características de la historia. La mayoría de los pacientes con dolor de espalda tiene dolor de espalda inespecífico; no tienen radiculopatía o mielopatía y no se encuentra ninguna etiología específica. Estos pacientes por lo general tienen exámenes benignos, y a menudo el movimiento exacerba su dolor. La evaluación diagnóstica es negativa. Al igual que con el dolor de cuello, la hernia discal y los cambios degenerativos de la columna vertebral, torácica o lumbar, puede ser una causa de dolor de espalda agudo o crónico. Más del 95% de las hernias discales se encuentran en las raíces nerviosas L4-L5 o L5-S1, cuya compresión puede causar ciática. Estos pacientes pueden tener dolor de piernas, déficits neurológicos localizados en una raíz nerviosa unilateral, y presentar una prueba positiva de pierna recta. La compresión de la raíz del nervio espinal puede ocurrir a cualquier nivel en la columna torácica o lumbar, con síntomas radiculares asociados. Los síndromes de compresión epidural, que incluyen la compresión de la médula espinal, el síndrome de cola de caballo y el síndrome de cono medular, pueden causar dolor, déficit neurológico o disfunción autónoma a cualquier nivel de la médula espinal. La columna torácica es el sitio más común de compresión debido a neoplasias; sin embargo, si se sospecha, se deben tomar imágenes de toda la médula espinal, ya que 10% de los pacientes tendrá lesiones adicionales de metástasis. Las causas infecciosas del dolor de espalda, incluyendo osteomielitis, discitis y absceso epidural, a menudo se pasan por alto en la presentación inicial. Se debe mantener un alto nivel de sospecha en pacientes con factores de riesgo como el compromiso inmunológico, cirugía de espalda reciente, instrumental retenido o uso de fármacos intravenosos. Las radiografías simples pueden mostrar destrucción ósea en pacientes con osteomielitis, pero con frecuencia las radiografías son inicialmente normales en casos de dolor de espalda infeccioso. Para el diagnóstico se requiere usualmente la MRI. La ESR será elevada en la mayoría de los casos. Otras causas del dolor de espalda pueden provenir de la propia columna vertebral o de causas no vertebrales. La estenosis vertebral puede causar dolor en la parte baja de la espalda y las piernas que imita la cojera, empeorando al caminar y mejorando con el descanso. La espondilitis anquilosante, una artritis autoinmune, causa dolor de espalda crónico y es identificable por un cuadrado característico de los cuerpos vertebrales en la radiografía. La mielitis transversa, un trastorno inflamatorio de la médula espinal, puede imitar un síndrome de compresión. En los pacientes con dolor de espalda inespecífico 974 SECCIÓN 20 Trastornos musculoesqueléticos no traumáticos acompañado de antecedentes o resultados del examen, se debe considerar la rotura de aneurisma abdominal, pielonefritis, pancreatitis o infarto renal. ■ CUIDADOS Y DISPOSICIÓN EN LA UNIDAD DE EMERGENCIA 1. Los pacientes con dolor de cuello y espalda que tienen déficits neurológicos progresivos, mielopatía o dolor intratable deben ser visualizados como se indica (normalmente MRI) y admitidos al servicio apropiado para su tratamiento posterior. La dexametasona 10 mg intravenosa se debe administrar antes de la imagen, por sospechas de compresión epidural. 2. Las infecciones de la columna vertebral sospechosas o comprobadas requieren una consulta urgente con un cirujano de columna vertebral. Los antibióticos comprobados de amplio espectro, tales como vancomicina 1 g IV y piperacilina-tazobactam 3.375 g IV, deben administrarse a menos que el consultante dé instrucciones explícitas para retenerlos. 3. Los pacientes con una radiculopatía estable o leve se pueden tratar de manera conservadora con medicamentos para el dolor, actividad rutinaria según se tolere y precauciones estrictas para evitar el empeoramiento de los síntomas. La MRI ambulatoria y el seguimiento neuroquirúrgico deben ser considerados para los pacientes que no han mejorado con el tratamiento conservador. 4. El tratamiento del dolor puede incluir medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroid anti-inflammatory drugs), acetaminofén o relajantes musculares, usados solos o en combinación; todos han demostrado ser efectivos. Se puede prescribir un ciclo corto de opiáceos orales para pacientes con dolor de moderado a intenso, pero se desaconseja su uso prolongado. Las evidencias para la manipulación, collarines blandos, corticoesteroides u otros tratamientos alternativos son limitadas, y generalmente no se deben recetar desde la UE. El dolor crónico a menudo requiere un enfoque multidisciplinario. 5. La mayoría de los pacientes con dolor de cuello o espalda tendrá un curso benigno y mejorarán con el tiempo. A los pacientes se les pueden prescribir analgésicos según corresponda y actividad según se tolere. Se deben proporcionar precauciones contra la reaparición e instrucciones para el seguimiento. ■ LECTURA ADICIONAL Para mayor información: Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th ed., véase capítulo 279: “Neck and Back Pain”, por David Della-Giustina, Jeffrey S. Dubin y William Frohna.