Troncoencéfalo - MORFOLOGÍA INTERNA PDF

Troncoencéfalo MORFOLOGÍA INTERNA DE TRONCOENCÉFALO 1. Introducción: Para estudiar el troncoencéfalo (TE), estableceremos una serie de similitudes y diferencias entre él y la médula espinal. Aunque sean estructuras separadas, ambas derivan del tubo neural por lo que, ante este origen embriológico co...

Troncoencéfalo MORFOLOGÍA INTERNA DE TRONCOENCÉFALO 1. Introducción: Para estudiar el troncoencéfalo (TE), estableceremos una serie de similitudes y diferencias entre él y la médula espinal. Aunque sean estructuras separadas, ambas derivan del tubo neural por lo que, ante este origen embriológico común, es evidente que existe una inevitable continuidad entre ambas. El TE consta de tres porciones, que de inferior a superior son: El bulbo raquídeo, el puente o la protuberancia y el mesencéfalo. Por abajo, se encuentra delimitado por la decusación de las pirámides (que lo separa de la médula) mientras que su límite superior es el sistema de las vías ópticas. En consonancia con la médula, donde encontramos los pares de nervios raquídeos que salían lateralmente de ella, en el TE vamos a encontrar los pares craneales, equivalente morfofuncional de los nervios raquídeos en el TE. Sin embargo, la primera diferencia a señalar es que, mientras que en la médula la sustancia gris se disponía de forma compacta en la parte central, en el TE lo que vamos a encontrar es una organización en grupos o acúmulos de neuronas que constituyen columnas incompletas y agrupaciones nucleares que se conocen con el nombre de núcleos segmentarios, origen de los pares craneales. Además, en el TE existen estructuras de asociación propias del mismo, cosa que rara vez encontramos en la médula. Son conexiones entre la sustancia gris y las estructuras vecinas y van constituir una especie de red que recibe el nombre de sustancia reticular. Es también muy importante destacar que el TE es, desde el punto de vista morfológico, una estructura de paso por la que cruzarán todas las vías nerviosas, tanto las descendentes motoras como las ascendentes sensitivas. Finalmente, el TE tendrá un sistema vascular propio, el tronco basilar, que asciende por el surco basilar en el puente o protuberancia y en la parte alta se divide en las arterias cerebrales posteriores. Se origina en el surco bulbo-póntico a través de la unión de las arterias vertebrales. Abastece vascularmente (desde el punto de vista arterial) al TE. Tener un conocimiento básico del mismo es fundamental, ya que habrá síndromes del TE que dependen de este sistema, y que se generan por insuficiencia vascular del mismo. 2. Núcleos segmentarios: El tubo neural, en su origen, se expande. Es decir, se abre para constituir, a partir del rombencéfalo o vesícula posterior, el cuarto ventrículo. Continuando con la comparación TE – médula, todo lo que sitúa en las astas anteriores (línea media del cuarto ventrículo) será motor y todo lo que se localice en las astas posteriores (línea lateral del cuarto ventrículo) será sensitivo. Entender esto es clave para entender la distribución general de los núcleos segmentarios en el TE. 2.1. Columna motora: Se sitúa en la línea media del suelo del cuarto ventrículo. Se puede dividir en: - Columna motora somítica: Es la parte más medial de todas. Desde el punto de vista embriológico, dan inervación a los miotomas, es decir, a la musculatura cefálica y, más concretamente, a la musculatura lingual y extraocular. Localización Bulbo Unión bulbo-póntica Mesencéfalo - Núcleo Núcleo lingual o del hipogloso (XII) Núcleo del recto externo (VI) Núcleo del patético o troclear (IV) Núcleo del motor ocular común (III) Columna motora braquial: Está próxima a la columna motora, pero en este caso, procede de los arcos braquiales. Localización Bulbo Unión bulbo-póntica Protuberancia Núcleo Núcleo ambiguo (XI, espinal; X, vago; IX, glosofaríngeo) → Núcleo muy largo. Núcleo del facial (VII) Núcleo masticador (V) 2.2. Columna vegetativa: Se puede subdividir en dos porciones. - Columna vegetativa motora: Es una columna más lateral, que se encuentra pegada a la columna motora. Localización Bulbo Unión bulbo-póntica Mesencéfalo - Núcleo Núcleo cardiorenoneumoentérico (CRNE, X) Núcleo salivar inferior (IX) Núcleo salivar superior (VII) Núcleo lacrimomuconasal (VII) Núcleo pupilar o de Edinger-Westphall (núcleo accesorio del III) Columna vegetativa sensitiva: Es lateral a la columna vegetativa motora. Localización Bulbo Núcleo Núcleo dorsal del vago (X) 2.3. Columna sensitiva: Por fuera de la columna vegetativa sensitiva se encuentran los núcleos sensitivos propiamente dichos (ya no tienen componente vegetativo), correspondientes con lo que anteriormente comparamos al asta posterior de la médula. Localización Bulbo Unión bulbo-póntica Ocupando todo el TE (núcleo muy largo y el más lateral de todos) Núcleo Núcleo gustativo-solitario (IX, X, XI) Núcleo del vestíbulo-coclear (VIII) Núcleo del trigémino (V) → Porción bulbar, pontina y mesencefálica. Esta sería la distribución de los núcleos segmentarios desde el punto de vista embriológico. Morfológicamente, estos núcleos se localizarían de la siguiente manera: Bulbo Trigémino (V). Hipogloso (XII). Espinal (XI). Vago (X). Glosofaríngeo (IX). Unión bulbo-póntica Motor ocular externo (VI). Facial (VII). Vestíbulo-coclear (VIII). Protuberancia Trigémino (V). Mesencéfalo Trigémino (V). Motor ocular común (III). Patético (IV). Como ya hemos comentado, el TE es una región de paso por la que pasan: - Vías descendentes motoras: Provienen de las capas 3 y 5 de la corteza cerebral, que descienden hacia la médula. Todas las vías piramidales pasan por el TE. Vías ascendentes sensitivas: Donde encontramos la segunda neurona de estas vías. Por el TE pasa la vía sensitiva táctil y epicrítica, la vía termoalgésica gruesa (no la epicrítica) y las vías de la sensibilidad propioceptiva inconsciente (vía cerebelosa directa y vía cerebelosa cruzada, que no llegan a la corteza). A parte de todo esto, están los núcleos ya comentados y una serie de vías propias del TE, que se originan en él. Son las siguientes: - - Cintilla longitudinal posterior: Organiza los movimientos oculares, de la cabeza y del cuello. Pone en conexión la médula, el TE y las regiones subtalámicas, incluso coordinando movimientos relacionados con la audición. Haz central de la calota: Como su propio nombre indica, se sitúa en la región central, regulando funciones tan importantes como la vigilia o el sueño. Cintilla longitudinal dorsal o haz de Shultz: Relaciona núcleos vegetativos entre el cuarto ventrículo y la región anterior del conducto de Silvio, permitiendo una conexión entre TE e hipotálamo (funciones vegetativas). MORFOLOGÍA INTERNA DEL BULBO (MIELENCÉFALO) 1. Introducción: En el bulbo raquídeo vamos a encontrar una serie de núcleos vegetativos fundamentales, que se encargan de regular el aparato circulatorio, el respiratorio y el digestivo. Es por esto que accidentes en los que se daña el bulbo suelen ser incompatibles con la vida. Su límite inferior viene definido por la decusación piramidal y el superior por el surco bulbo-póntico. En él se encuentran todos los pares craneales que se originan en el surco de los nervios mixtos (IX, X y XI) y en el surco preolivar (XII). Además de esto, en su parte interna se localizan los núcleos de V y el VIII (este último en su parte alta). Es importante destacar una estructura que lo conecta con el cerebro, el pedúnculo cerebeloso inferior y por la que pasan importantes vías ascendentes. Estudiaremos en el bulbo cuatro cortes, de la parte más craneal a la más caudal. 2. Corte caudal: A nivel de la decusación de las pirámides. SUSTANCIA GRIS: A nivel de la decusación motora encontramos la decapitación de las astas anteriores, que se produce por el propio cruce de la vía piramidal cuando decusa, por invasión de las astas anteriores de la médula. Al mismo tiempo sería el límite inferior entre bulbo y médula. Núcleos de Goll (información de tronco y MMII) y de Burdach (información de MMSS y cuello), donde se encuentra la segunda neurona de la vía táctil-epicrítica, en la parte baja y posterior del bulbo. Núcleo espinal o de raíz descendente del trigémino: Se trata de su núcleo más caudal y biológicamente es la continuación de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula (donde se sitúan los primeros mielómeros). Recoge la sensibilidad termoalgésica de la cara. Núcleo espinal o accesorio del núcleo ambiguo: Se localiza en la porción inferior del bulbo, justo antes de que se abra el suelo del cuarto ventrículo. Constituye, por tanto, la región más baja del núcleo ambiguo (ocupa el tercio inferior del mismo). Es exclusivamente motor, inervando toda la musculatura de la laringe (a excepción del cricoaritenoideo posterior), razón por la cual recibe el nombre de núcleo laríngeo o bulbar. Cabe destacar que a nivel del asta anterior de la médula existe otro núcleo motor que inerva al ECM y al trapecio, y que se denomina cefalogiro (pues sirve para girar la cabeza). SUSTANCIA BLANCA: La dividiremos en su región anterior y posterior. Región anterior: En la porción más inferior y anterior es donde se produce la decusación de las pirámides. La corteza emite axones de neuronas de la vía piramidal que en la parte baja del bulbo atraviesan la línea media y pasan al lado contralateral. Realmente, constituyen aproximadamente 2/3 de los axones de la vía piramidal (un 90% de las fibras decusan). Región posterior: En ella vamos a encontrar los haces o cordones de Goll y Burdach, formados por fibras sensitivas de las primeras neuronas de la vía táctil-epicrítica o propioceptiva consciente, que sinaptan en los núcleos de Goll y de Burdach que explicamos antes. Fascículo cortico-espinal lateral: Cuando la vía piramidal se cruza, es decir, sobrepasa la línea media para pasar al lado contralateral, forma un fascículo, el corticoespinal, pero se denomina lateral porque se sitúa en la parte más profunda, posterior y lateral de la médula (es importante saber que esto se genera después de la decusación y, por tanto, está constituido por fibras de la vía piramidal pero del lado contralateral). Fascículo espinal del V par: Procede del núcleo espinal del trigémino o núcleo de raíz descendente. Lleva la información sensitiva ascendente de dicho núcleo (sensibilidad termoalgésica de la cara) hasta el ganglio de Gasser. Además, existen otros fascículos laterales, que ya se estudiaron en médula, como: - El fascículo espino cerebeloso posterior, dorsal o directo, que lleva la sensibilidad propioceptiva inconsciente al cerebelo. El fascículo espino-talámico lateral, que recoge la sensibilidad termoalgésica nociceptiva y la lleva al tálamo. Ya ha cruzado en la médula, por lo que su información es del lado contralateral. El fascículo espino-cerebeloso anterior, ventral o cruzado, que recoge la sensibilidad propioceptiva inconsciente y la lleva al cerebelo. Resumen de Corte Caudal: Sustancia gris Sustancia blanca Decapitación de las astas anteriores. Región anterior: Núcleos de Goll y de Burdach. Decusación de las pirámides. Núcleo espinal o de raíz descendente del trigémino. Región posterior: Núcleo espinal o accesorio del núcleo ambiguo. Fascículos o haces de Goll y de Burdach. Fascículo cortico-espinal lateral. Fascículo espinal del V par. Región lateral: Fascículo espino-cerebeloso posterior, dorsal o directo. Fascículo espino-cerebeloso anterior, ventral o cruzado. Fascículo espino-talámico lateral. 3. Corte medio-caudal: Es un corte transversal que se sitúa por encima del anterior. En él se produce la decusación sensitiva o de los lemniscos mediales, en contraposición con el corte anterior, donde situábamos la decusación motora. SUSTANCIA GRIS: Encontramos unas estructuras específicas del bulbo, los núcleos de Goll y Burdach, que ya explicamos antes. Se localizan por debajo de los cordones de su mismo nombre y, como ya dijimos, son la estación de relevo para la vía táctil-epicrítica consciente. En ellas se acumulan neuronas de Goll y de Burdach. A parte de estas dos estructuras, hay una serie de núcleos segmentarios: - Núcleo espinal del trigémino o de raíz descendente. Núcleo espinal accesorio del XI. Núcleo del hipogloso (que se estudiará en profundidad más adelante). SUSTANCIA BLANCA: De nuevo debemos dividirla en una región anterior y otra posterior. Región anterior: Encontramos las pirámides, que no son más que el descenso de los axones de las neuronas de la vía piramidal (procedentes de las capas 3 y 5 de la corteza), antes de la decusación. Se empaquetan de una forma concreta, que formará la prominencia característica visible en el bulbo, a la que llamamos pirámides. Son, por tanto, acúmulo de axones de la vía piramidal a ambos lados. Entre las pirámides, se sitúa el surco medio anterior. Región posterior: Se observa la decusación sensitiva o de los lemniscos mediales, que definen este corte. Se sitúan por detrás de las pirámides y por delante de los núcleos de Goll y de Burdach. Estos últimos emiten una serie de axones que se dirigen anterior y lateralmente, para terminar cruzándose al lado contralateral en la línea media. Algunos autores denominan a estos axones fibras arciformes. Una vez que estos axones decusan, y es importante saber que es después de la decusación, conforman lo que se conoce como lemnisco interno, lemnisco medial o cintilla de Reil, que llevan información sensitiva consciente, táctil y epicrítica al lado contralateral. Su importancia es tal, que hay autores que consideran que recoge la sensibilidad de la mayor parte del cuerpo a excepción de: La vía cerebelosa, óptica y olfatoria. La sensibilidad gruesa, protopática, acompaña al lemnisco medial. En cualquier caso, las sensibilidades que no forman parte de él, como mínimo acompañan o van cercanas al lemnisco medial. En esta región posterior también se aprecian los haces de Goll y de Burdach, que llevan todas las sensibilidades previamente mencionadas. Resumen de Corte Medio-Caudal: Sustancia gris Sustancia blanca Núcleos de Goll y de Burdach. Región anterior: Núcleo espinal del trigémino o de raíz Pirámides. descendente. Surco medio anterior. Núcleo espinal accesorio del XI. Región posterior: Núcleo del hipogloso Decusación sensitiva o de los lemniscos mediales. Lemnisco interno, medial o cintilla de Reil. Haces de Goll y de Burdach. Localización Corte I: Decusación de las pirámides (motora). Corte II: Decusación de los lemniscos mediales (sensitiva) Resumen Cortes Caudal y Medio-Caudal: Cavidad Núcleos Fascículos motores Conducto N. Goll (Grácil). Decusación de los ependimario. N. de Burdach fascículos (Cuneiforme). corticoespinales. N. Espinal de V par. Pirámides N. Accesorio. Conducto N. Goll (Grácil). Piramidales. ependimario. N. de Burdach (Cuneiforme). N. Espinal de V par. N. Accesorio. N. de Hipogloso. Fascículos sensitivos F. Espinal del V par. F. Espinocerebeloso posterior y anterior. F. Espinotalámico. Decusación de los lemniscos mediales. F. Goll y Burdach. F. Espinal del V par. F. Espinocerebeloso posterior y anterior. F. Espinotalámico. 4. Corte medio-craneal: Es un corte que se sitúa a nivel de las olivas (salientes en la cara lateral del bulbo). En él, encontramos gran cantidad de sustancia gris específica de la región, además de la apertura del cuarto ventrículo. Recordamos que este está formado por un triangulo inferior (bulbar), un triangulo superior (protuberancial) y un techo (formado por el cerebelo). En el triangulo inferior encontramos gran cantidad de sustancia gris, formada por el núcleo del hipogloso, núcleo ambiguo (porción del vago), núcleos del X, núcleo solitario y la sustancia reticular. SUSTANCIA GRIS: Es fundamental la oliva bulbar. Externamente, su apariencia es la de una aceituna, con superficie lisa. Sin embargo, en el interior observamos una estructura en forma de bolsa plegada, constituida por una serie de núcleos: Los núcleos olivares principal y accesorios (medial y lateral). Recibe aferencias de la médula a través del fascículo espino-olivar, mientras que las eferencias se dirigen hacia el cerebelo (fascículos olivo-cerebelosos) y la corteza. Así, es un centro regulador del movimiento voluntario a través de las citadas aferencias y eferencias que posee. Se deben también mencionar los distintos núcleos que antes nombramos: Núcleo del hipogloso o núcleo lingual (XII): En la columna medial o interna (columna motora somítica). Da inervación sensitiva a la lengua. Su origen real se encuentra en el ala blanca interna (la parte más medial del suelo del cuarto ventrículo). Es un núcleo alargado que ocupa gran parte del bulbo. Desde su origen, envía sus axones hacia delante anteriormente a la oliva bulbar y salen (origen aparente) por el surco preolivar. Dan inervación motora a todos los músculos de la lengua (hiogloso, geniogloso y palatogloso). Es, por tanto, un par craneal puramente motor. Núcleo de Vago o Neumogástrico (X): Que está conformado a su vez por cuatro núcleos diferentes. Su aportación es muy importante, dividiéndose en puramente motora, puramente sensitiva, vegetativa motora y vegetativa sensitiva. Estos núcleos se situarán entre el núcleo del hipogloso, el núcleo espinal del trigémino y el pedúnculo cerebeloso inferior, posteriormente a la oliva bulbar. - Núcleo ambiguo: En la columna intermedia (columna motora braquial), por lo que es puramente motor. Se sitúa por detrás de la oliva bulbar, teniendo lateralmente al pedúnculo cerebeloso inferior y al trigémino. En este corte se observa fundamentalmente la porción de núcleo que pertenece al vago. Recordamos que es compartido por el IX, el X y el XI. En la parte más inferior está la porción laríngea del espinal (XI), encima de la cual está la porción faríngea (IX y X). Esta segunda porción inervará a la faringe y al velo del paladar. - - - CRNE: Núcleo motor vegetativo. Acompaña lateralmente al ambiguo, situándose entre el hipogloso y la porción espinal del trigémino, justo por debajo del núcleo salival inferior (que pertenece al glosofaríngeo, también vegetativo motor). Es más profundo y posterior que el ambiguo, aunque sea lateral a él. Da aportación vegetativa al corazón (disminuye la FC), al árbol bronquial (glándulas bronquiales y tráquea) y tubo digestivo (faringe, esófago, estómago, ID y glándulas del aparato digestivo). Núcleo sensitivo dorsal del vago: Se localiza en la columna vegetativa sensitiva. Aquí está también contemplado el núcleo redondo, pero nos centraremos en el sensitivo dorsal. Está más lateral que el CRNE. Recoge información sobre la presión arterial en el seno carotídeo gracias a los barorreceptores. Dicha información llega al núcleo sensitivo dorsal del vago través del nervio de Hering. Por otro lado, la información del corpúsculo carotídeo (a nivel de los capilares fenestrados) gracias a los quimiorreceptores (concentraciones de gases en sangre, etc.). Esta información llega al núcleo a través del nervio de Castro. A este nivel es importante destacar el área postrema, localizada en el suelo del cuarto ventrículo (en la región más externa del ala del vago). Se trata de un órgano circunventricular (no presenta BHE) delimitada por el pedúnculo cerebeloso inferior. La ausencia de BHE le permite detectar, gracias a los quimiorreceptores con los que cuenta, por ejemplo, las concentraciones de gases en sangre, entre otras cosas. Núcleo solitario: Es puramente sensitivo. Es el más lateral de todos y está compartido por el VII, el IX y el X. No obstante, aún más externo a este núcleo está el del trigémino y el pedúnculo cerebeloso inferior. Es un núcleo muy largo, que ocupa una gran parte del bulbo. Como está compartido por tres pares craneales, su aportación sensitiva es importante: Por un lado, gustativa (en la parte más rostral del núcleo) y por otro, sensibilidad general (en la zona más caudal). La parte relativa al vago es la correspondiente a la sensibilidad general (información sensitiva de las vísceras torácicas y abdominales). SUSTANCIA GRIS NO RADICULAR: Se sitúa entre los núcleos segmentarios en la profundidad del corte transversal. Está formada por una sustancia reticular, resultado de una mezcla de neuronas y de fibras que se sitúan por todo el TE. En el bulbo concretamente, por detrás de la oliva y en la profundidad del corte transversal. Dan aportes importantes en relación, por ejemplo, con los ciclos de sueño-vigilia, aunque lo estudiaremos en profundidad más adelante. SUSTANCIA BLANCA: Está el nervio vago (X), con sus aportaciones de los cuatro núcleos diferentes que acabamos de explicar. También encontramos el surco de los nervios mixtos (IX, X y XI). En la parte media, de anterior a posterior encontramos: - - Las pirámides con los axones de neuronas de la vía piramidal (por delante de la oliva bulbar). El lemnisco medial: Fibras sensitivas de la vía táctil-epicrítica del lado contralateral, que aquí forman paquetes aplanados de fibras posteriores a la vía piramidal. El fascículo tecto-espinal: Que se origina en los tubérculos cuadrigéminos y que descienden hasta la médula. En este corte del bulbo (a nivel de las olivas), ya está cruzado porque proviene del mesencéfalo y decusa en él. Por tanto, lleva fibras del lado contralateral. Fascículo longitudinal medial o fascículo longitudinal posterior: Conecta núcleos vestibulares y cocleares con núcleos que coordinan los movimientos de los músculos extraoculares (III, IV y VI). En los laterales del corte transversal encontramos: - Pedúnculo cerebeloso inferior: Lleva información espinocerebelosa al cerebelo. Fascículo espinal del trigémino: Fibras que llevan la sensibilidad al ganglio de Gasser. Fascículo espinocerebeloso ventral o anterior: Sensibilidad propioceptiva inconsciente contralateral. Fascículo espinotalámico lateral: Recoge la sensibilidad termoalgésica contralateral. Resumen Corte Medio-Craneal: Sustancia gris Sustancia blanca Oliva bulbar. Núcleo del hipogloso o núcleo lingual. Núcleo del vago o neumogástrico (núcleo ambiguo, CRNE, núcleo sensitivo dorsal del vago y núcleo solitario). Nervio vago. Surco de los nervios mixtos (IX, X, XI). Zona media: Pirámides: Axones de la vía piramidal. Lemnisco medial a ambos lados de la línea media. Fascículo tecto-espinal. Fascículo longitudinal medial o posterior. Zona lateral: Pedúnculo cerebeloso inferior. Fascículo espinal del trigémino. Fascículo espinocerebeloso ventral o anterior. Fascículo espinotalámico lateral. 5. Corte craneal: Parte más alta del bulbo, con estructuras que se van a repetir con respecto al anterior (ya que aún tenemos oliva bulbar en este corte). Es el nivel inmediatamente inferior al puente. SUSTANCIA GRIS: Encontramos la oliva bulbar con el complejo nuclear que ya estudiamos: Núcleo principal a nivel inferior y núcleos accesorios (medial y lateral) más superiores. Se repiten también el núcleo hipogloso o lingual, el núcleo ambiguo (IX, X y XI) y el núcleo sensitivo dorsal del vago. Además, empiezan a aparecer otros núcleos, que son 100% sensitivos: El núcleo vestibular medial (relacionado con el equilibrio, por tanto, con el VIII par). Tiene relación con el ala blanca externa en el suelo del cuarto ventrículo. También tenemos dos núcleos relacionados con la audición: El núcleo coclear posterior y el núcleo coclear anterior. Ambos son laterales al pedúnculo cerebeloso inferior, pero el primero es posterior y el segundo anterior, como su propio nombre indica. Núcleo del glosofaríngeo (IX): Tiene aportación motora, sensitiva y vegetativa (motora y sensitiva). Está constituido a su vez por cuatro núcleos que le permiten la aportación descrita, todos ellos situados entre el núcleo del hipogloso, el del trigémino y el pedúnculo cerebeloso inferior (de forma parecida, pero a mayor altura que el vago). Además, todos ellos están por detrás de la oliva bulbar en la profundidad del corte transversal: - - - - Núcleo ambiguo: También pertenece a la columna motora, siendo lateral al núcleo lingual. Como ya vimos, es un núcleo compartido por el X y el XI, al que ahora se les une el IX. La parte del ambiguo que pertenece a este nervio se denomina núcleo faríngeo y va a inerva los músculos estilofaríngeo y estilogloso. Núcleo salivar inferior: Pertenece a la columna vegetativa motora que se sitúa por encima del CRNE. Son neuronas preganglionares que sinaptan con el nervio aurículo-temporal del trigémino para dar aportación motora a la secreción de la glándula parótida. Núcleo sensitivo dorsal: Pertenece a la columna vegetativa sensitiva y está compartido con el vago, en su función de informar sobre la presión sanguínea del seno carotídeo gracias a los barorreceptores gracias al nervio de Hering y en el corpúsculo carotídeo gracias a los receptores y a través del nervio de Castro. Núcleo solitario: Pertenece a la columna sensitiva pura, compartido por el VII, el IX y el X. De nuevo recalcar que, a pesar de ser el núcleo más lateral, sigue siendo más medial que el pedúnculo cerebeloso inferior y el núcleo sensitivo del trigémino. Tiene una porción de sensibilidad general y otra gustativa, que es la que se ve en este nervio. Esta aportación gustativa se lleva a cabo gracias a las células caliciformes de la lengua (en la V lingual que se localiza en el tercio posterior de la lengua). Dichas células son receptores del gusto. Al ser información gustativa especial, se llevan a unos ganglios que se conocen como ganglio de Andersch (inferior) y ganglio de Ehrenritter (superior), a través de cuyos axones llega al núcleo solitario. SUSTANCIA GRIS NO SEGMENTARIA: Exactamente de la misma forma que en el corte anterior, la sustancia reticular se sitúa en la profundidad por detrás de la oliva, siendo también una mezcla de neuronas y de fibras. SUSTANCIA BLANCA: Vemos en la región más anterior vemos de nuevo las pirámides, entre ellas el surco medio anterior. Siguiendo la línea de la zona media hacia la parte posterior encontramos el lemnisco medial, el fascículo tecto-espinal y el fascículo longitudinal medial o posterior. En la parte lateral tenemos el pedúnculo cerebeloso inferior, el fascículo longitudinal del trigémino, el fascículo espinocerebeloso ventral (sensibilidad propioceptiva inconsciente contralateral) y el fascículo espinotalámico lateral. Resumen Corte Craneal: Sustancia gris Oliva bulbar. Núcleo del hipogloso o lingual. Núcleo ambiguo. Núcleo sensitivo dorsal. Núcleo del glosofaríngeo. Núcleos vestibulares Núcleos cocleares anteriores y posteriores. Sustancia reticular. gris no segmentaria: Sustancia blanca Zona media: Pirámides. Surco medio anterior. Lemnisco medial. Fascículo tectoespinal. Fascículo longitudinal medial o posterior. Zona posterior: Pedúnculo cerebeloso inferior. Sustancia Fascículo longitudinal del trigémino. Fascículo espinocerebeloso ventral. Fascículo espinotalámico lateral. Resumen Cortes Medio-Craneal y Craneal: Localización Cavidad Núcleos Fascículos motores Corte III: Cuarto N. Olivar inferior. Pirámides Pedúnculo ventrículo. N. Espinal del V par. cerebeloso N. Vago. inferior. N. Hipogloso. N. Ambiguo. N. Solitario. Corte IV: Cuarto Inmediatamente ventrículo. inferior al puente. N. Olivar inferior. N. Espinal del V par. N. Vago. N. Hipogloso. N. Ambiguo. N. Solitario. N. Glosofaríngeo. N. Vestibulares. Piramidales. Fascículos sensitivos F. Longitudinal medial. F. Tectoespinal. Lemnisco medial. F. espinal del V par. F. Espinotalámico lateral. F. espinocerebeloso anterior. F. Longitudinal medial. F. Tectoespinal. Lemnisco medial. F. espinal del V par. F. Espinotalámico lateral. F. espinocerebeloso anterior. 6. Vascularización del TE: Para poder entender la patología del bulbo raquídeo es necesario conocer su vascularización, aunque sea de forma general. La vascularización de todo el TE corre a cargo del sistema vértebro-basilar, constituido por grandes vasos que se sitúan sobre todo en la región anterior del TE. Estos vasos son, de abajo a arriba: - - Arterias vertebrales: A nivel del bulbo. En el agujero ciego del surco bulbo-póntico se unen para dar lugar a la arteria basilar. Arteria basilar: Es el tronco común formado de la unión de las arterias vertebrales. Recorre el surco basilar localizado en la línea media del puente y en su parte más alta se divide en dos arterias. Arterias cerebrales posteriores: Son las dos arterias terminales en las que se divide la arteria basilar. Serán las ramas de estos tres grandes vasos las que inerven todo el TE. Su irrigación se divide en una zona media en el bulbo, otra zona media en la protuberancia y una última en el mesencéfalo. Esta irrigación media corre a cargo de las arterias paramedias o paramedianas (arterias perforantes), que pueden ser ramas de cualquiera de estos tres grandes vasos. También hay otra arteria que vasculariza la región media y se denomina espinal anterior. Se forma por unión de las dos vertebrales dando irrigación a la parte anterior tanto de la médula como del bulbo. Además, hay una región lateral de vascularización, que corre a cargo de las ramas circunferenciales cortas, que también son ramas de los tres grandes vasos anteriormente descritos. En el caso del bulbo, son ramas de las arterias vertebrales, en la protuberancia de la arteria basilar y en el mesencéfalo de las cerebrales posteriores. Finalmente, hay una zona de irrigación a distancia en la parte más posterior del TE. Corre a cargo de las circunferenciales largas, cuyo origen se localiza en las tres arterias principales y su destino es la parte más posterior de bulbo, protuberancia o puente, de la misma manera que las circunferenciales cortas. La más importante de esta es la arteria cerebelosa postero-inferior (PICA). 7. Síndromes del bulbo: 7.1. Síndrome paramediano bulbar: Se pueden afectar tres estructuras, la pirámide, el lemnisco medial o el hipogloso. Además, tendremos afectación de un solo lado (derecho o izquierdo) en función de qué rama de la vertebral presente el compromiso vascular. De esta manera, puede ocurrir que: - - - Se lesionen las pirámides, en cuyo caso habrá afectación del tracto corticoespinal contralateral (recordemos que la vía decusa), provocando hemiplejía del tronco y las extremidades contralaterales al lado de la lesión. Una hemiplejía es la parálisis de la mitad del cuerpo → Hemiparesia espástica contralateral. Si se lesionan los lemniscos mediales (más posteriores), habrá afectación de la sensibilidad táctil, epicrítica y propioceptiva consciente, es decir, una hemianestesia → Pérdida de las sensibilidades de los cordones posteriores contralaterales. Finalmente, si se lesiona el hipogloso (cuyos núcleos están a ambos lados de la línea media), habrá afectación motora de la mitad de la lengua. Puede explorarse pidiendo al paciente que saque la lengua, si hay lesión, esta se desviará hacia el lado afectado → Parálisis flácida de la lengua ipsilateral. 7.2. Síndrome bulbar lateral o de Wallemberg: Compromiso de la vascularización circunferencial, en concreto de la PICA. Puede ocurrir también una afectación alta, en cuyo caso estaría comprometido el tronco basilar por encima del óbex (pero esto es más excepcional). Si consideramos que solo se afecta una de las PICAS, podemos encontrarnos: - Lesión del tracto espinotalámico anterolateral: Que lleva la sensibilidad termoalgésica, así que habría hemianestesia termoalgésica contralateral (porque esta vía decusa). Lesión del núcleo espinal del trigémino y su fascículo: Que llevan la sensibilidad termoalgésica de la cara, por lo que se produciría hemianestesia termoalgésica ipsilateral. Si la lesión es lo suficientemente alta como para afectar a la arteria basilar podría haber: - - Lesión de los núcleos vestibulares: Que se encargan de la propiocepción del equilibrio, con lo que encontraríamos vértigo (mareos), nistagmus (movimientos rápidos e involuntarios de los ojos), náuseas y vómitos (sintomatología vegetativa). Lesión del núcleo solitario: Que tiene dos aportaciones sensitivas principales, una visceral y otra gustativa, por lo que habría pérdida ipsilateral del gusto y pérdida de la sensibilidad visceral. Lesión del núcleo ambiguo: Es un núcleo motor que en su parte alta contiene el núcleo faríngeo y en su parte baja el núcleo laríngeo. La lesión del primero provocaría disfagia y la del segundo, disartria. De esta manera, en función de las estructuras que encontremos dañadas podríamos observar clínicamente alguno de los siguientes: - Síndrome de Horner: Ptosis (caída del párpado) y miosis (contracción de la pupila) ipsilateral. Signos cerebelosos ipsilaterales: Como consecuencia de la afectación de los pedúnculos cerebelosos inferiores, que transmiten la información al cerebelo. Si se afectan se produce ataxia (dificultad en la marcha). Esto pacientes tienen un signo de Romberg positivo (el paciente anda con las piernas abiertas y se desvía hacia un lado). MORFOLOGÍA INTERNA DE LA PROTUBERANCIA 1. Corte caudal: A nivel del colículo facial o eminencia teres, que es una prominencia del cuarto ventrículo que se produce cuando el núcleo del VI par es rodeado por los axones del VII par.