Actualización de Conocimientos en el Transporte de Pacientes Críticos y Farmacoterapia en UCI - Módulo 10 Tema 2 PDF

ACTUALIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS EN EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y LA FARMACOTERAPIA EXPERTO UNIVERSITARIO EMPLEADA EN UNIDAD EN LA UCI DE CUIDADOS INTENSIVOS EL TRANSPORTE DEL PACIENT...

ACTUALIZACIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS EN EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y LA FARMACOTERAPIA EXPERTO UNIVERSITARIO EMPLEADA EN UNIDAD EN LA UCI DE CUIDADOS INTENSIVOS EL TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 1: CONCEPTO Y TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO. Según el Real Decreto 1.211/1.990 en su artículo 133, se define el transporte sanitario (TS) como aquel que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE TRANSPORTE SANITARIO Clasificamos el TS en atención a diferentes criterios: A. Según el objetivo del transporte: Transporte primario o extrahospitalario: el que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia hasta el hospital. Transporte secundario o interhospitalario: el que se realiza desde un hospital a otro. Algunos autores distinguen también el transporte terciario o intrahospitalario, que se realiza dentro del propio hospital y del que ya nos hemos ocupado en la primera parte de esta unidad temática. B. Según el medio de transporte utilizado: Transporte terrestre: ambulancias. Transporte aéreo: helicópteros medicalizados y avión sanitario. Marítimo: lanchas rápidas, barco-hospital. En atención a la distancia a recorrer habrá que preferir uno u otro medio de transporte: Para distancias inferiores a 150 Km. se recomiendan ambulancias terrestres o helicópteros sanitarios. Entre 150 y 300 Km. el medio de transporte óptimo es el helicóptero sanitario. Distancia entre 300 y 1.000 Km. hacen recomendable el uso del avión sanitario. Las superiores a 1000 Km. se benefician del traslado en avión de línea regular adaptado. Para determinadas circunstancias especiales se dejan el barco o ferrocarril. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 2 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO C. Según la situación vital del enfermo: Transporte de emergencia: debe realizarse de inmediato. Tiene prioridad absoluta. Transporte urgente: puede demorarse minutos u horas. Se trata de pacientes con posible riesgo vital. Transporte demorable: se puede programar el transporte. No requiere asistencia inmediata. D. Según el grado de medicalización del sistema de transporte: Ambulancias no asistenciales: sin dotación para asistencia sanitaria. Utilizadas para transportar pacientes en camilla o sentados a determinados servicios como hemodiálisis. Ambulancias asistenciales: preparadas para asistencia sanitaria en ruta. Las podemos clasificar en: No medicalizadas. Sin personal facultativo. Puede proporcionar soporte vital básico. Sanitarizadas. Con personal de enfermería y técnicos de emergencias. Medicalizadas. Con personal facultativo y de enfermería. Proporcionan soporte vital avanzado. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 3 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 2: FISIOPATOLOGÍA DEL TRANSPORTE SANITARIO. Independientemente del medio utilizado para el TS, existen una serie de incidencias físicas que influyen sobre los pacientes trasladados, originando cambios ventilatorios y cardiocirculatorios y repercutiendo también sobre los aparatos de monitorización y diagnóstico, las perfusiones endovenosas e incluso, llegando a afectar a las propiedades fisicoquímicas de algunos fármacos. Estos cambios están determinados principalmente por: Variaciones de la velocidad, principalmente aceleración y desaceleración Vibraciones Ruidos Temperatura Altitud. Dentro de ésta destacan los factores que tienen que ver con… Cambios en la presión y volumen de los gases Disminución de la disponibilidad de oxígeno A continuación, trataremos todas estas variables en relación con el TS terrestre y el TS aéreo. TRANSPORTE TERRESTRE Los factores físicos que intervienen principalmente son: Aceleración-desaceleración El cuerpo humano está adaptado a los efectos de la gravedad y a la velocidad constante de los movimientos terrestres (aceleración nula) pero cuando se producen cambios sobre la gravedad y la aceleración se responde desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa del cuerpo y al tipo de aceleración, en sentido inverso. Los cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados por los sensores propioceptivos y barorreceptores corporales que desencadenan respuestas correctoras por mecanismos reflejos. Por la colocación del paciente (en la camilla y con la cabeza hacia delante) tiene mayor significación la aceleración positiva o negativa en sentido longitudinal, siendo de menor trascendencia las transversas (curvas): Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte inferior del organismo) pueden provocar hipotensión, taquicardia, modificaciones del electrocardiograma (ECG) (segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pacientes con hipovolemia son más sensibles. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 4 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o colisión frontal del vehículo, (la sangre se acumula en la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de la tensión arterial (TA), presión venosa central (PVC) y presión intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro cardiaco. Hay que tener especial atención en pacientes con edema agudo de pulmón (EAP), infarto agudo de miocardio (IAM), traumatismo craneoencefálico (TCE), coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleración es muy grande puede desgarrar vísceras y tejidos elásticos. Estos efectos se podrían paliar con una conducción prudente y regular, la correcta colocación del paciente en la camilla, con la cabeza en la dirección de la marcha, el uso de colchón de vacío y la sólida fijación de la camilla al vehículo y del enfermo a la camilla, la protección y fijación del material electrosanitario y el uso del cinturón de seguridad por el personal sanitario. Vibraciones Pueden ser mecánicas, por contacto directo en forma de choques repetidos o acústicas. Las más nocivas se sitúan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de resonancia en los órganos, lo cual aumenta el riesgo de hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados de shock). Debemos vigilar la suspensión del vehículo e inmovilizar al paciente con colchón de vacío, lo que nos permite disminuir la morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que ocasionan una respuesta clínica de hiperventilación y taquicardia. También generan artefactos en los sistemas de monitorización: TA, ECG y bombas de perfusión. Ruidos Según el tipo de TS utilizado, la fuente de ruidos y su nivel de intensidad variará. Así en el transporte terrestre el ruido es originado principalmente por las sirenas de las ambulancias, aunque también hay que tener en cuenta el procedente del tráfico de las carreteras, el material electromédico y el propio ruido del vehículo. La sirena es la que más afecta de forma negativa en los pacientes produciéndoles ansiedad, descargas vegetativas e incluso crisis en psicóticos. El ruido también nos impide realizar determinadas actividades diagnósticas como la auscultación del paciente, la toma de TA manual, la escucha de las alarmas sonoras, etc. Para prevenir esto hace falta un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar una información adecuada al paciente, tranquilizándole ante el uso de la sirena, utilizar ésta sólo cuando sea imprescindible y administrar sedantes si es preciso. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 5 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Temperatura Influyen principalmente y de forma negativa las bajas temperaturas, produciendo colapso vascular periférico, dificultando la canalización de vías venosas, provocando escalofríos y tiritonas que aumentan el consumo de oxígeno y facilitando la hipotermia, no sólo por la temperatura ambiental sino también por la infusión de sueros fríos. Otros efectos son la cristalización de algunos medicamentos (Manitol) y la descarga de pilas de Ni-Cd de los aparatos de electromedicina. Por su parte, el calor excesivo provoca sudoración profusa y puede afectar al equilibrio hidroelectrolítico en personas clínicamente inestables. La infusión de sueros recalentados puede llegar a provocar golpes de calor. Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de acondicionamiento del aire, la no exposición al sol ni al frío de los vehículos de TS y el uso de material adecuado como mantas térmicas. Es muy importante que recordemos que la temperatura adecuada en la cabina asistencial es la que precisa el estado del paciente, no la que prefiera el equipo sanitario que lo atiende. TRANSPORTE AÉREO Aceleración-desaceleración Es baja y resulta un transporte confortable en comparación con el medio terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que en el transporte terrestre y son más relevantes las aceleraciones en sentido transverso/vertical. En el helicóptero es importante el correcto anclaje de la camilla al vehículo y del paciente a la camilla así como asegurar la fijación de todo el material que pueda desplazarse de manera peligrosa debido a turbulencias o virajes inesperados. Vibraciones Son menos nocivas que en los medios terrestres, ya que oscilan entre 12 y 28 Hz. Se pueden reducir mediante el uso del colchón de vacío incluso en paciente no politraumatizados y asegurando el perfecto estado mecánico del helicóptero. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 6 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Ruidos El nivel de ruido en helicóptero es alto (90-110 dB). Debemos tener en cuenta que niveles de ruido de 70 dB. provocan alteraciones del sueño en adultos y cambios en la frecuencia cardiaca. En el neonato producen vasoconstricción periférica. También se relacionan con fenómenos de ansiedad y cuadros vegetativos. Otros efectos son la imposibilidad de poder colocar una SNG en pleno vuelo, de auscultar al paciente, de oír fugas de gases medicinales, de escuchar al propio paciente o al compañero sin cascos y de oír las alarmas acústicas. Éstas deben ser también visuales y es conveniente tomar medidas de protección acústica para el paciente mediante protectores auditivos. Temperatura A medida que ascendemos la temperatura desciende 2ºC por cada 1000 pies (o 6.5ºC cada 1000 m). Existe por tanto un riesgo de hipotermia por lo que es necesario abrigar al paciente, especialmente en pacientes con quemaduras, trauma grave, cardiopatías o recién nacidos. Altitud La altura de vuelo para helicóptero es de 500- 1.500 metros y no presenta excesivos problemas, pero sí lo es para largas distancias y aviones no presurizados. Así, encontramos: Disminución de la presión parcial de oxígeno a medida que disminuya la presión barométrica total, que repercute negativamente en las presiones alveolar y arterial de oxígeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene una presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) de 85 mmHg y una saturación de hemoglobina (Hb) del 95%; si aumenta la altura se produce un aumento del gasto cardiaco e hiperventilación como mecanismos de compensación. Esto puede provocar una hipoxia hipoxémica que puede agravar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, EAP, anemia, hipovolemia e isquemia coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2 suplementario. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 7 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Expansión de los gases. Un gas contenido en una cavidad se expande en proporción directa a la disminución de la presión de dicho gas, según la ley de Boyle-Mariotte, por lo que a unos 1.000 metros de altura el volumen será de 1,2 veces el volumen a nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan estos problemas y suelen ser mínimos en vuelos con helicóptero a baja altura. En un transporte aéreo medicalizado esta expansión puede producir problemas a dos niveles diferenciados: en el cuerpo humano y en el material utilizado. Los cambios volumétricos en nuestro organismo afectan a varios sistemas: Sistema gastrointestinal: agravamiento de íleos, producción de deshicencias de suturas, ulceraciones diverticulares, aumento de la presión diafragmática por distensión abdominal. Sistema respiratorio: agravamiento de los neumotórax por aumento de su volumen, por lo que deben tratarse con anterioridad al transporte. No es infrecuente la rotura de bullas. Aumento de la presión intracraneal (PIC), pudiendo presentarse a veces en traumatismo craneoencefálico descenso del nivel de conciencia que se recupera al bajar la altura de vuelo. Se intensifican los edemas e incluso aparece edema agudo de pulmón a grandes alturas. Las hemorragias intraparenquimatosas se acentúan. Oftalmología: las estructuras oculares son muy sensibles a los cambios de presión, por lo que las heridas del globo ocular deben ser cuidadosamente evaluadas antes de su evacuación. Estomatología: Hay que recordar que los abscesos apicales producen gas que, al dilatarse, pueden provocar fuerte dolor. Otros sistemas, como el auditivo: los oídos son probablemente el área más normalmente afectada por los cambios de presión. Expansión del área de heridas, compromiso hemodinámico en extremidades con férulas de yeso. Es necesario recordar también qué exploraciones que utilizan gas como medio de contraste (neumoencefalografía, neumoartrografía) practicadas recientemente pueden desaconsejar una evacuación por medio aéreo. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 8 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Sobre el material utilizado o equipo técnico, las alteraciones de volumen mediadas por la altitud afectan de modo especial al equipamiento neumático, en el sentido de modificar sus presiones, con el consiguiente deterioro de su función si no son corregidas. Los equipos neumáticos modifican sus presiones (férulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas, catéteres) y también se altera la velocidad de caída de los sueros. Medidas preventivas para los efectos de la expansión de gases: Vigilar continuamente las presiones en vía aérea y la saturación de O2, así como el estado hemodinámico del paciente. Todos los pacientes deberían ir con una vía central. Evaluar y tratar los neumotórax antes del vuelo, así como conectar los tubos de drenaje a un sistema valvular no cerrado. Utilizar preferentemente material de inmovilización de vacío, revisando la eficacia de éste durante el trayecto. Los balones de los tubos endotraqueales deben ser controlados continuamente o ser inflados con suero fisiológico. La administración intravenosa de fluidos se verá facilitada por la utilización de envases de plástico, bombas de infusión y manguitos de presión. Se deben disminuir los volúmenes totales, pero sin disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilación mecánica. Otros procesos fisiopatológicos Flicker o vértigo del parpadeo: originado por la rotación de las palas del helicóptero que pueden reflejar las luces anticolisión o la luz solar, produciendo náuseas y vómitos a paciente y tripulación. La tendencia a convulsionar es mayor en pacientes predispuestos por la disminución de la tasa metabólica de oxígeno, tanto primaria como secundaria; así como por el efecto estroboscópico de las palas del rotor principal o flicker (en helicópteros), por lo que se debe, en estos individuos, proteger los ojos de la luz solar. Del mismo modo, tienden a incrementarse las cifras de tensión arterial y respuesta taquicárdica a las anemias. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 9 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Existen otros factores de tipo técnico que pueden condicionar el transporte aéreo medicalizado: la adaptabilidad del equipo médico, las limitaciones del espacio interior, limitaciones en el acceso a la aeronave, accesibilidad al paciente, suministro energético y material electromédico (utilización de equipos blindados que no produzcan interferencias en los equipos de navegación) En caso de tener que desfibrilar, el piloto tiene que ser advertido con anterioridad, a fin de fijar sus equipos de ayuda a la navegación durante ese tiempo. Entre las consideraciones generales de la fisiopatología del TS están: La ruta a seguir ha de ser la más fácil, accesible, segura y confortable, que necesariamente no tiene que ser la más corta. En caso de agravamiento en el curso del transporte será necesario detenerse si ello es posible con el fin de emprender las maniobras terapéuticas necesarias. El medio de transporte deberá escogerse en función del estado del paciente, de su estabilización, de la distancia a recorrer, posibles obstáculos y de las condiciones de confort propias de cada medio de transporte. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 10 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 3: PROTOCOLO DEL TRANSPORTE INTERHOSPITALARIO. A la hora de afrontar un traslado de un paciente crítico entre hospitales, es importante que tengamos en cuenta, además de la fisiopatología del TS, otras cuestiones como el tipo de traslado al que nos estamos enfrentando. Así podemos distinguir: A. Según el tipo de enfermo Crítico: se trata de enfermos con riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada, por compromiso de las funciones vitales (respiratoria, cardiológica y neurológica). Grave no crítico: con enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital, pero que produce disfunción orgánica importante con peligro de secuelas. No grave: enfermos con proceso patológico que no entraña riesgo vital ni produce insuficiencia orgánica relevante. B. Según el tiempo demorable De emergencia. Se ponen en marcha en el mismo momento en que se detecta el problema médico, y lo deben realizar con prioridad absoluta y sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo un retraso en el diagnóstico o tratamiento. Urgentes. Los que se realizan por aquellas patologías que entrañan riesgo vital o de disfunción orgánica grave para el enfermo, pero su tratamiento es asumible inicialmente en el centro emisor, por lo que el traslado puede demorarse unas horas. Se ponen en marcha tras el establecimiento de la indicación diagnóstica o terapéutica sobre la patología que motiva el traslado, o tras concertar una cama en el centro al que se remite, una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo. Demorables. Traslados que no precisan una activación inmediata de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones de traslado: Enfermos en situación clínica estable, que se trasladan a otros centros para proseguir un tratamiento o para realizarse una prueba diagnóstica programada. Enfermos en cualquier situación clínica que no precisan estudio o tratamiento especializado en el centro emisor, y que se trasladan a otros centros, o a sus hospitales de referencia para continuar tratamiento. Enfermos en cualquier situación clínica que se trasladan a otros centros por razones sociales y familiares (procedencia geográfica). TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 11 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO PROTOCOLO DE TRASLADO INTERHOSPITALARIO Algunas cuestiones a tener en cuenta en todo traslado secundario de un paciente crítico son: Indicación del traslado Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte. Como norma general, es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos. Criterio general. Las indicaciones del traslado para cada tipo de patología deben estar claramente especificadas en cada centro hospitalario, de forma consensuada con los centros habitualmente receptores. En su elaboración deben participar los especialistas del área correspondiente a cada patología en los centros emisor y receptor y los médicos encargados del transporte sanitario. Responsabilidad del traslado. La decisión concreta de traslado la debe tomar el médico responsable de la asistencia al enfermo. Dependiendo del servicio al cual esté adscrito el enfermo, el responsable podrá ser un médico especialista, o un médico de urgencias, que podrá estar auxiliado por el primero, en casos concretos de difícil estimación. La responsabilidad de la indicación incluye: Evaluación inicial del enfermo. Estabilización en el área más apropiada (servicio de Reanimación, Observación, UCI o planta). Consentimiento informado del enfermo o familiares. Contacto previo o simultáneo con el centro receptor. Elección del medio de transporte. Activación del transporte. Informe clínico y de propuesta de traslado. Información al personal sanitario encargado del transporte. Resolución de conflictos. En caso de dudas o conflictos sobre la indicación del traslado o el medio de transporte a utilizar, ésta será resuelta en orden jerárquico por el Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, siempre teniendo en cuenta los protocolos específicos para cada patología. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 12 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Estabilización Es la fase previa al propio traslado, y es de gran importancia para la seguridad del enfermo durante el transporte y para su pronóstico posterior. Su realización corresponde al médico responsable del enfermo. En los enfermos del Área de Urgencias suele realizarse de manera simultánea con la fase de indicación. Incluye: Evaluación del enfermo. Reanimación inicial. Orientación diagnóstica: se deberán priorizar las necesidades de completar el balance lesional y las pruebas complementarias en función de la demanda terapéutica del enfermo. Actuación terapéutica inicial. El lugar donde se deben desarrollar estas medidas debe ser aquel que mejor garantice la estabilidad del enfermo, y puede incluir la sala de reanimación, observación de urgencias, UCI o quirófano si es preciso. Es importante no olvidar que la presencia de una indicación de traslado no tiene porqué ser una prioridad absoluta, sino que se debe ponderar en función de las necesidades terapéuticas del enfermo. Se garantizará al máximo la estabilidad del enfermo antes de su transferencia. Se considera estabilizado aquel paciente en que todos los procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha antes de iniciar la transferencia, minimizando los riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinámica y neurológica. Procedimiento Los traslados se ajustarán a las normas del protocolo consensuado y aprobado en el centro, donde deberá existir, protocolizada, una cascada de alerta para la puesta en marcha de los mismos. La elección del medio de traslado será realizada inicialmente por el médico responsable de la asistencia del enfermo, respetando los protocolos específicos. Contacto con el centro receptor. Elección y activación del medio de transporte. Previsión de necesidades: se ha de considerar las necesidades de monitorización e intervención durante el traslado, anticipando aquellas medidas terapéuticas (intubación, sedación, drenajes, sondas, inmovilizaciones...) que puedan necesitarse y comprometer al enfermo durante el transporte. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 13 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Documentación a aportar. Informe clínico y de propuesta de traslado, incluyendo todas las pruebas complementarias necesarias y nuestro informe de enfermería. Transferencia del enfermo Es la fase del transporte propiamente dicho y en ella se ha de garantizar la estabilidad del enfermo, intentando evitar complicaciones. No es el momento de realizar nuevas maniobras diagnósticas, y las necesidades terapéuticas deben reducirse al mínimo posible, con una correcta estabilización previa. En los traslados en UVI-Móvil, es importante llevar un registro escrito (preferiblemente en formulario preformado) de las incidencias y maniobras terapéuticas realizadas durante la estabilización y transferencia. Recepción del enfermo Tiene lugar en el Centro de destino, y si se trata de un transporte medicalizado habrá de cumplir los siguientes requisitos: Mantener la estabilidad del enfermo. Transferencia de información clínica al médico y enfermera receptores acerca de los diagnósticos principales y secundarios del enfermo así como de los problemas presentados y las maniobras terapéuticas realizadas durante la fase de estabilización y transferencia. Responsabilizar al médico receptor del enfermo, obteniendo la correspondiente firma de la entrega del mismo. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 14 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 4: CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS EN LAS DISTINTAS FASES DEL TRANSPORTE SANITARIO TERRESTRE. Podemos dividir el transporte secundario en cinco fases: 1. Activación: Comprende el periodo desde que se recibe la comunicación hasta que se contacta físicamente con el paciente y el personal responsable del mismo. Incluye recibir información sobre el mismo, conocer el hospital de destino y confirmar la disponibilidad de cama. 2. Estabilización: Son todas aquellas actuaciones protocolizadas de soporte que se considera necesario realizar antes de iniciar el traslado. Estas medidas deben efectuarse de forma rápida y eficaz. A su vez se puede subdividir en tres etapas: I. Valoración general, donde se trata de conocer el estado general del paciente, patología que presenta y el soporte asistencial que necesita con el objeto de planificar el traslado y prever las necesidades de monitorización e intervención durante el trayecto. II. Valoración detallada. III. Preparación. Precisa que estemos en contacto con el personal médico y de enfermería responsables del paciente, que nos informarán del estado clínico del mismo: TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 15 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Tratamiento que se le administra. Constantes vitales y resultados analíticos. Enfermería se encargará de hacer una toma de constantes justo antes de la transferencia y que servirá como referencia durante el traslado. A. Medidas de soporte ventilatorio. Se revisarán: Parámetros de ventilación mecánica (volumen tidal, volumen minuto, FIO2, PEEP, frecuencia respiratoria…) Fijación del tubo endotraqueal, registrando la medida en que está introducido, lo que nos permitirá valorar posibles desplazamientos del mismo durante el traslado. Presión del neumotaponamiento. Saturación arterial de oxígeno (si es posible). Necesidad de aspiraciones traqueobronquiales. B. Medidas de soporte circulatorio: vías canalizadas, catéteres y fluidoterapia. En las canalizaciones periféricas es preferible la fijación con venda sobre el apósito oclusivo por motivos de seguridad durante la movilización, retirándola una vez que el paciente sea transferido al hospital de origen para valorar mejor signos tempranos de infección o flebitis. En los catéteres venosos centrales de varias luces solamente se deberán colocar llaves de tres vías en aquellas por donde no pasen drogas vasoactivas, con el fin de evitar bolos accidentales. Si es portador de un catéter de monitorización hemodinámica, mantendremos la permeabilidad de las luces proximal y distal con jeringas heparinizadas sin pasar medicación ni fluidos a través de él. Para la administración de fluidos es preferible utilizar envases de material plástico. Se mantendrán las drogas que reciba el paciente siendo recomendable utilizar bombas de infusión, especialmente en drogas vasoactivas. En caso de que el paciente sea portador de un marcapasos transitorio, conocer el umbral de estimulación y dependencia del paciente, asegurando su estabilidad. Se completa la valoración con el examen del estado neurológico y si tiene necesidad de sedación. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 16 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO C. Terminada la preparación del soporte circulatorio se pasará al control de la eliminación: Se revisarán los drenajes, sondas vesical y nasogástrica, fijándolas para evitar su pérdida durante el traslado. Se sustituirán las bolsas recolectoras de orina y contenido gástricos por otras limpias para facilitar la medición durante el traslado. Registraremos el débito antes de iniciar el mismo. En la camilla se colocará la bolsa de diuresis entre las piernas del enfermo, previamente pinzada para evitar el reflujo, y en la ambulancia a caída libre con su soporte correspondiente. 3. Traslado. Comienza cuando se instala al enfermo en la camilla y ésta se introduce en el vehículo, y termina con la transferencia en el hospital de destino. Para traspasar al paciente a la camilla debemos tener en cuenta si se trata de un politraumatizado, ya que si lo es, el traspaso se realizará movilizando al paciente en bloque y utilizando dispositivos como el colchón de vacío para asegurar la inmovilización correcta. El equipo de infusión y fluidoterapia se colocará en el palo de suero de la camilla y los equipos de monitorización y ventilación en lugares visibles en todo momento. Una vez fijada la camilla en la bancada de la ambulancia, se debe seguir un orden correcto de prioridades para acondicionar al enfermo, y no se debe pasar al siguiente sin tener resuelto el anterior: a. Asegurar la conexión de oxígeno al paciente, ya sea a través de mascarilla o mediante ventilación mecánica, comprobándose el correcto funcionamiento de la administración de oxígeno. b. Instalar los equipos de perfusión y fluidos en los soportes adecuados para ello, verificando su permeabilidad. c. Monitorizar al paciente al menos ECG, FC, SatO2 y PNI. En el ECG, escoger una derivación que nos permita apreciar la onda P y donde la amplitud del QRS sea la suficiente para activar de forma correcta el medidor de frecuencia cardiaca del monitor. En cuanto a la ventilación, se vigilará mediante el control de la pulsioximetría y, en caso de ventilación mecánica, las presiones inspiratorias. También se debe hacer uso del capnógrafo en caso de disponer del mismo. Los ruidos por las vibraciones del motor dificultan la medición de la tensión arterial tanto por el método manual como con medición automática, por lo que su valoración debe hacerse con prudencia. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 17 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO d. Durante el tiempo de traslado el paciente debe recibir los mismos cuidados y monitorización que estaba recibiendo en el hospital. Se debe administrar el tratamiento que se haya prescrito y aplicar aquellas medidas o técnicas que sean necesarias para la estabilidad del paciente. Se debe mantener durante todo el tiempo el control de las constantes vitales, parámetros de ventilación, inmovilización o tracciones de fracturas, heridas, drenajes, estado neurológico, etc. e. Todas las maniobras que se realicen deben ser debidamente registradas en la hoja de traslado. Es importante mantener durante el traslado contacto tanto con el hospital remitente como con el centro receptor, ya sea de forma directa o a través de un centro coordinador, mediante radio o teléfono móvil, para confirmar la hora aproximada de llegada y por si fuese necesario recibir apoyo especializado o consejos terapéuticos. 4. Transferencia. Supone el paso del paciente al personal responsable en el hospital de destino. Una vez en el hospital de destino se entregará al personal sanitario que se vaya a responsabilizar del paciente toda la información disponible, documentándoles acerca de todas las medidas establecidas, evolución y complicaciones aparecidas durante el traslado. La transferencia termina cuando el paciente se encuentra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro asume su responsabilidad. 5. Reactivación. Regreso al hospital y preparación del material y vehículo para una nueva activación. Una de las tareas más importantes es la de mantener el vehículo en óptimas condiciones de funcionamiento, dotación y limpieza. La revisión previa al traslado, realizada conjuntamente por el equipo responsable (médico, enfermera y conductor- técnico), familiariza a éste con el equipamiento y evita la improvisación durante el trayecto. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 18 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 5: CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS EN EL TRANSPORTE SANITARIO AÉREO. CUIDADOS DEL PACIENTE ANTES Y DURANTE EL TRASLADO AÉREO Podemos decir que los medios aéreos son más confortables que los terrestres, ya que poseen bajos niveles de aceleración-deceleración y vibraciones, pero tienen graves inconvenientes debido a la altitud, muy manifiesto en aviones no presurizados y mínimos en helicópteros, ya que la altura de vuelo es muy baja (500 a 1.500 m). Por ello el vuelo en helicóptero a bajas cotas y en avión presurizado no tiene contraindicaciones claras, aunque es preciso tomar algunas medidas de precaución con carácter general que permitan detectar y corregir cualquier incidencia que deba ser compensada de forma inmediata antes del transporte: Realizar una comprobación de todos los sistemas antes de la evacuación: monitores, sistema de aspiración, equipo de ventilación, bombas de perfusión, etc. Evaluar la necesidad de oxígeno suplementario según su patología y los valores de SatO2 antes del traslado. Si es posible, es conveniente disponer de la determinación reciente de unos gases arteriales en todos los pacientes antes del vuelo. Es prioritario estabilizar la vía aérea antes de proceder al traslado del paciente. El reducido espacio de la cabina asistencial del helicóptero hace muy complicado o, a veces imposible, la IOT durante el vuelo, por lo que antes del inicio del vuelo se ha de determinar la necesidad o no de esta técnica. Ante la duda, se procederá a la misma para evitar complicaciones posteriores. Si el paciente ya está intubado, comprobar la correcta colocación del TET y asegurar que está fijado correctamente para evitar una extubación accidental. Hinchar el neumotaponamiento con agua destilada o revisar la presión del mismo periódicamente para evitar lesión de la mucosa traqueal por presión excesiva o incluso la rotura del balón. Revisar los parámetros del respirador constantemente, teniendo en cuenta que no podremos escuchar las alarmas sonoras durante el vuelo. Todo paciente intubado debe llevar una SNG abierta a bolsa. Drenar los neumotórax antes del transporte y sustituir el sistema normal de drenaje torácico por un aparato con válvula de un solo sentido. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 19 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Si es posible, antes del vuelo se practicará una radiografía de tórax para conocer exactamente la situación de drenajes y tubo endotraqueal. Es necesario disponer de una vía venosa central o dos vías venosas periféricas permeables de un calibre apropiado. Si se precisa de ciertos fármacos para su estabilidad hemodinámica (aminas vasoactivas, etc.) la vía venosa central será imprescindible (bien mediante abordaje directo o a través de vía venosa central de acceso periférico). Es muy importante comprobar el estado de estas vías antes del transporte y conseguir una buena fijación de las mismas. Los fluidos deben ir en envases de plástico que permitan el uso de presurizador para infusión rápida y eviten los cambios de presión en la cámara de aire. Emplear bombas de infusión para la administración de fármacos y evitar en la medida de lo posible los dispositivos tipo dosi-flow, que resultan poco fiables. Monitorizar de manera exhaustiva ECG, FC, FR, SatO2, ETCO2 y temperatura si es posible. También valoraremos otros parámetros como estado neurológico (Escala de Coma de Glasgow y estado pupilar), movilidad, dolor, ansiedad, diuresis, contenido gástrico, efectos del tratamiento farmacológico, etc. Registrar por escrito e indicando la hora exacta cada uno de los parámetros monitorizados, la administración de fármacos y líquidos y las incidencias que pudieran acaecer. Realizar una correcta inmovilización del paciente, con estabilización de cuello y espalda ante sospecha de traumatismo medular, movilización de los pacientes en bloque y con dispositivos tipo «camilla de tijeras o cuchara”. Revisar periódicamente la consistencia del colchón de vacío y de las férulas de vacío, corrigiendo los defectos por exceso o por defecto que aparezcan en las distintas fases del vuelo. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 20 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO En pacientes críticos, el riesgo de PCR es elevado, y puesto que uno de los ritmos de parada más comunes es la fibrilación ventricular, es obligado que todo paciente, con o sin criterios de gravedad, vaya siempre ubicado sobre un colchón de vacío. Además, si el paciente presenta alto riesgo de FV, se le monitorizará mediante parches transcutáneos bien adheridos sobre su pecho. Ambas medidas reducen el riesgo en caso de ser necesaria una terapia eléctrica como la desfibrilación durante el vuelo. La desfibrilación en vuelo tiene un protocolo específico que debemos conocer antes del traslado. Prevenir UPP en paciente sedados y relajados mediante el uso de almohadas, mantas, almohadillados improvisados, etc. Mantener la temperatura corporal del paciente dentro de un rango adecuado, evitando las temperaturas extremas en cabina. Proteger al paciente del ruido mediante unos cascos auditivos para minimizar los efectos de éste: ansiedad, incomodidad, pérdida auditiva… Antes de iniciar el vuelo, explicar al paciente las características del mismo, resolviendo las dudas que le puedan surgir y acordando con él un modo de comunicación efectiva durante el trayecto. En pacientes que sufran cinetosis en los trayectos por tierra, puede ser conveniente administrar antieméticos salvo contraindicación. Una vez en el aparato, ubicar de manera correcta al paciente y el aparataje. Asegurar la correcta fijación de todos los elementos de la cabina asistencial y la nuestra propia mediante el uso de los cinturones. También nos colocaremos los cascos de vuelo que nos permitan la comunicación con el resto de la tripulación. A la pregunta del comandante sobre si estamos listos para el vuelo, debemos responder positivamente a estas cuestiones: Sentados correctamente Sistemas de seguridad abrochados Oxígeno cerrado Puertas cerradas y aseguradas TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 21 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO PROTOCOLO DE DESFIBRILACIÓN EN VUELO La desfibrilación en vuelo siempre supone un riesgo para la integridad de tripulación y paciente. Por ello, su realización debe restringirse a una necesidad real e inmediata, valorando otras alternativas y ciñéndose, en caso de realizarla, a un protocolo estricto. De cualquier modo, la última palabra la tiene SIEMPRE el comandante de la aeronave, quien será el que autorice personalmente y en tiempo real éste y cualquier otro procedimiento que entrañe peligro para la seguridad del vuelo. Son premisas previas a la desfibrilación: El paciente estará sobre colchón de vacío y bien anclado Los electrodos de desfibrilación (las palas manuales están desaconsejadas) estarán bien colocados sobre el pecho del paciente y aislados del entorno Reconocida la arritmia, la comunicaremos al resto de la tripulación y dotación sanitaria y esperaremos instrucciones del piloto para la toma de tierra Si la toma de tierra no es posible, se activará el procedimiento de desfibrilación en vuelo Comunicaremos al piloto la necesidad de la técnica Desconectaremos la monitorización no necesaria y cerraremos la fuente de oxígeno (si nosotros no tenemos acceso a la misma, pediremos a la tripulación que la cierren ellos) En caso de necesitar soltar nuestro cinturón de seguridad, solicitaremos permiso y esperaremos al mismo, que se nos otorgará sólo cuando el vuelo sea estable TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 22 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Protocolo Recuerda que antes de realizar el procedimiento debemos recibir una DOBLE confirmación por parte de la tripulación: “listo cabina” y “adelante” TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 23 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Lección 6: NORMAS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO CON HELICÓPTEROS. El helicóptero sanitario es una excelente herramienta de traslado de pacientes críticos que permite cubrir grandes distancias en tiempo muy reducido en comparación con el transporte por carretera. No obstante, también entraña una importante cantidad de riesgos que debemos conocer para evitar accidentes sobrevenidos cuando colaboremos con este tipo de servicio. Normas básicas Elegir una zona de aterrizaje adecuada: Superficie horizontal de unos 30 metros de diámetro. Terreno firme, a ser posible asfalto, cemento o hierba. Si hay nieve se deberá pisar previamente. Que no esté situado en hondonada. Despejada de postes, cables, antenas, árboles, edificios, cercas... Limpia de tierra gravilla fina, plásticos, latas, mangueras, etc... Indicar los datos más importantes de la situación acerca de: Clase de emergencia Material sanitario necesario: colchón de vacío, camilla, etc... Peligros potenciales para el helicóptero: presencia de aves en vuelo bajo, líneas telefónicas o eléctricas, otras aeronaves, etc... Condiciones meteorológicas desfavorables; niebla, nieve, granizo, terreno helado, etc... Ayudar al piloto a conocer la dirección del viento: Accionando botes de humo frío fuera de la zona de aterrizaje. Cogiendo una prenda (trapo, pañuelo, cinta...), por encima de la cabeza. Colocándose de espaldas al viento, con los brazos en cruz y de frente al posible lugar de aterrizaje. Ayudar al piloto a localizar personas o elementos en tierra: puede ocurrir que el helicóptero sea perfectamente visible para nosotros pero el piloto no nos vea, en aeronáutica se usa el símil de la esfera del reloj, si trazamos una circunferencia alrededor del helicóptero, la cabina serían las 12, la cola las 6, estribos las 3 y babor las 9... en base a eso podemos indicarle al piloto hacia dónde mirar. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 24 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Acceso al helicóptero: Las personas y vehículos (incluso los de emergencia), deben permanecer a una distancia nunca inferior a 30 metros del helicóptero. Si el helicóptero se encuentra en una pendiente, acercarse a él subiendo la pendiente y alejarse descendiendo. No acercarse o alejarse a la aeronave hasta que la tripulación lo indique. Y entonces hay que hacerlo; CON CALMA, AGACHADOS con el cuerpo inclinado, SIEMPRE POR DELANTE, A LA VISTA DEL PILOTO. Nadie debe circular por la parte posterior del helicóptero. Asegurar las prendas de la cabeza, mantas u otros elementos sueltos que puedan volar por acción del aire producido por el rotor. En caso de trasladar objetos largos o herramientas, llevarlos EN SENTIDO HORIZONTAL y lo más bajo posible. Si hay que subir o bajar del helicóptero en vuelo estacionario, HACERLO SUAVEMENTE. En caso de ceguera momentánea debido a la proyección de tierra, polvo y otros elementos, permanecer sentado o tumbado y NUNCA CORRER A CIEGAS en las proximidades del helicóptero. NO MANIPULAR NINGÚN SISTEMA NI ACCESORIO DEL HELICÓPTERO Prestar especial atención para que los curiosos ajenos a la operación permanezcan alejados del helicóptero. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 25 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Normas de seguridad durante la transferencia del paciente Durante la transferencia de pacientes se deben respetar las siguientes normas: Como norma general, todo embarque y desembarque de pacientes se debe hacer con el helicóptero parado. No obstante, en circunstancias ocasionales y especiales (siempre a criterio del piloto) se podrá proceder al embarque de un paciente con el helicóptero en marcha (reducción de tiempos de actuación) teniendo en cuenta que, por tratarse de una maniobra critica, se deben extremar especialmente las medidas de seguridad. Si se decide proceder al embarque de un paciente con el helicóptero en marcha, el responsable de la dotación sanitaria debe designar con antelación a las personas que van a participar en la maniobra y asignar a cada uno su cometido asegurándose de que todas las personas conocen las tareas que deben desempeñar. Tras recibir la indicación del piloto, la persona que ocupa en la dotación HEMS el asiento junto a este (copiloto, mecánico o auxiliar) se debe acercar sola al helicóptero y preparar todo lo necesario para la recepción del paciente. Cuando todo esté preparado debe abandonar el área del helicóptero (siempre con conocimiento del piloto) y regresar junto al resto de la dotación. Las personas que intervienen en la maniobra de embarque del paciente deben permanecer en una zona apartada de la zona de acción del helicóptero mientras la persona encargada prepara el helicóptero para recibir al paciente. La maniobra de embarque del paciente se debe realizar bajo el mando del responsable sanitario de forma tranquila y sin prisas. Siempre debe prevalecer la seguridad ante la celeridad y el personal implicado en la maniobra debe seguir estrictamente las directrices del responsable sanitario y no efectuar ninguna acción de la que no esté seguro y, ante cualquier tipo de duda, preguntar. En caso de que en la zona próxima a la de aterrizaje se encuentre algún paciente: si el paciente permanece en una camilla esta debe estar sujeta y frenada, y si esta en el suelo se le debe proteger con todos los medios disponibles para evitar la proyección de los objetos que puedan estar sueltos por el suelo (arena, piedras, etc.). Si hay ambulancias u otro tipo de vehículos en las proximidades deben permanecer fuera de la zona de aterrizaje con todas las puertas y ventanillas cerradas. Si alguna de ellas traslada al paciente, esta no se debe mover o debe hacerlo cuando se le indique y hasta el lugar donde señale la tripulación permaneciendo el paciente dentro. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 26 EL TRASLADO EXTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CRÍTICO Es necesario mantener la zona despejada de objetos sueltos que puedan ser levantados por efecto del rotor, sobre todo los de poco peso y gran volumen como sabanas, mantas, bolsas, etc. También prestaremos atención a objetos personales que puedan salir volando como gorras, pañuelos, etc. Durante el aterrizaje es necesario protegerse (sobre todo los ojos) del posible polvo, arena, nieve, etc., y mantener sujeta la protección que cubre al paciente. El manejo y uso de casco y gafas protectoras por parte del equipo terrestre, si se disponen de ellos, es ideal en estas intervenciones. Si el paciente que se traslada lleva sueros se debe procurar en lo posible llevarlos cerrados y colocados encima del paciente. Si no fuera viable, no se deben transportar por encima de los hombros de las personas que los llevan. Una vez transferido y embarcado el paciente, la persona encargada desde un principio de preparar el helicóptero, se debe asegurar de que toda la zona queda libre de personas ajenas a la dotación al finalizar el embarque y comprobar que todas las puertas están cerradas mientras permanece en la parte delantera, fuera del efecto del rotor del helicóptero, en espera de la señal del piloto de “listo- despegue” para proceder a embarcar en el helicóptero y acto seguido despegar. TRANSPORTE DEL PACIENTE CRÍTICO Y FARMACOTERAPIA EMPLEADA EN LA UCI 27