Crisis Hipertensivas - Urgencias - PDF

9 LESIONES TÉRMICAS La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemaduras están directamente relacionadas con el alcance de la respuesta inflamatoria a la lesión. 170 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas L as lesiones térmicas const...

9 LESIONES TÉRMICAS La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemaduras están directamente relacionadas con el alcance de la respuesta inflamatoria a la lesión. 170 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas L as lesiones térmicas constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. Atender los principios básicos de la reanimación inicial y la aplicación oportuna de medidas simples de emergencia pueden ayudar a minimizar su impacto. Los principios más importantes del manejo de los pacientes con lesiones térmicas incluyen un alto índice de sospecha del compromiso de la vía aérea en el caso de inhalación de humo y edema por quemadura, identificar y manejar las lesiones mecánicas asociadas, mantener la estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con volumen, controlar la temperatura y alejar al paciente de un ambiente perjudicial. También se deben tomar medidas para prevenir y tratar las potenciales complicaciones de las lesiones térmicas específicas. Entre ellas están la rabdomiólisis y las arritmias cardíacas, que pueden asociarse a quemaduras eléctricas, síndrome compartimental del tronco o extremidades, los cuales pueden ocurrir en la reanimación de amplias quemaduras, y lesiones oculares causadas por fuego o explosión. La diferencia más significativa entre quemaduras y otras lesiones es que las consecuencias de la lesión por quemaduras están directamente relacionadas con el alcance de la respuesta inflamatoria a la lesión. A mayor superficie y profundidad, mayor la inflamación. Dependiendo de la causa, la energía transferida y el edema, puede no ser evidente enseguida; por ejemplo, las lesiones por fuego son más evidentes que aquellas por químicos, lo cual es un factor importante en el manejo de las lesiones por quemaduras. Vigile de cerca las vías intravenosas para asegurar que no se desplacen al aumentar el edema del paciente. Regularmente verifique que las ataduras del tubo endotraqueal y de la sonda nasogástrica no estén demasiado apretados, y que la banda de identificación esté suelta o no sujetada circunferencialmente. Nota: Las lesiones por calor, incluyendo el agotamiento y el golpe de calor, se explican en el Apéndice B: Hipotermia y Lesiones por Calor. adherida. La tela sintética puede encenderse, quemarse rápidamente a temperaturas altas y derretirse en un residuo caliente que continúa quemando al paciente. Al mismo tiempo debe cuidar la sobreexposición e hipotermia. Reconozca que los intentos hechos en la escena para extinguir el fuego (por ejemplo, “parar, caer y rodar”), aunque apropiados, pueden causar contaminación de la lesión con escombros o agua contaminada. Tenga cuidado al remover cualquier ropa contaminada por productos químicos. Cepille los polvos químicos secos de la herida. La persona que está brindando la atención puede ser lesionada y debe evitar el contacto directo con estas sustancias. Después de remover el polvo, descontamine el área de la quemadura con una cantidad abundante de solución salina tibia o enjuague en una ducha con agua tibia si está disponible y el paciente puede hacerlo. Cuando se ha detenido el proceso de quemadura, cubra al paciente con cobertores limpios y secos para prevenir la hipotermia. establecer el control de la vía aérea La vía aérea puede obstruirse no solo por lesión directa (por ejemplo, lesión por inhalación), sino también por edema masivo por la quemadura. El edema típicamente no se presenta de forma inmediata y los signos de obstrucción pueden ser sutiles al comienzo, hasta que el paciente entra en crisis. La evaluación temprana para determinar la necesidad de una intubación endotraqueal es esencial. Los factores que incrementan el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior son: el aumento del tamaño y la profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y cara, lesión por inhalación, trauma asociado y quemadura dentro de la boca (n FIGURA 9-1). Las quemaduras localizadas en cara y boca causan más edema localizado r e v isión pr im a r i a y re animación del paciente quem a do Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por quemadura incluyen: detener el proceso de quemadura, asegurar la vía aérea y que la ventilación sea adecuada, y el manejo de la circulación al obtener accesos intravenosos. detener el proceso de quemadura Quite por completo la ropa del paciente para detener el proceso de quemadura, pero no debe arrancar la ropa n FIGURA 9-1 Los factores que incrementan el riesgo de obstrucción de la vía aérea superior son la profundidad y tamaño de la quemadura, quemadura en la cabeza y cara, lesiones por inhalación, traumatismos asociados y quemadura dentro de la boca. REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO y plantean un gran riesgo de compromiso de la vía aérea. Porque su vía aérea es más pequeña, los niños tienen un mayor riesgo de tener problemas de la vía aérea que un paciente adulto. Una historia de confinamiento en un ambiente en llamas, o datos tempranos de lesión de la vía aérea al llegar al departamento de urgencias obligan a evaluar la vía aérea del paciente y dar un manejo definitivo. Las lesiones térmicas de la faringe producen edema importante de la vía aérea superior y es crítico protegerla tempranamente. Las manifestaciones clínicas de una lesión por inhalación pueden ser sutiles y no aparecer en las primeras 24 horas. Si se espera a tener evidencia radiológica de lesión pulmonar o cambios en los gases arteriales, el edema de la vía aérea imposibilitará la intubación y requerirá una vía aérea quirúrgica. Si existe duda, examine la orofaringe buscando signos de inflamación, lesión de la mucosa, hollín en la faringe y edema, cuidando no hacer más daño. Aunque la laringe protege la vía aérea subglótica de lesión térmica directa, la vía aérea es muy susceptible de obstruirse por exposición al calor. Las indicaciones de la American Burn Life Support (ABLS) para intubar tempranamente incluyen: peligro latente prevención La obstrucción • Reconozca la inhalación de de la vía aérea en humo como causa potencial pacientes con lesiones de obstrucción de la vía por quemaduras aérea por partículas y lesión no se presenta química. inmediatamente 171 • Busque en cuello y torso quemaduras circunferenciales que puedan comprometer la vía aérea y el intercambio de gases. • Los pacientes con lesión por inhalación tienen riesgo de obstrucción bronquial por secreciones y pueden necesitar broncoscopía. Coloque una vía aérea de tamaño adecuada, preferiblemente un tubo • Signos de obstrucción de la vía aérea (ronquera, estridor, uso de músculos respiratorios accesorios, retracción esternal) endotraqueal con un diámetro interno de 8 mm (mínimo 7,5 mm de diámetro • Extensión de la quemadura (superficie corporal total quemada > 40%–50%) interno en adultos). • Quemaduras extensas y profundas de cara • Quemaduras dentro de la boca • Edema significativo o riesgo de edema • Dificultad para deglutir • Signos de compromiso respiratorio: imposibilidad para expulsar las secreciones, fatiga respiratoria, oxigenación o ventilación deficientes • Disminución del estado de consciencia que afecte los reflejos de protección de la vía aérea • Anticipar el traslado de un paciente con quemaduras amplias y alteración de la vía aérea sin personal calificado para intubar durante el traslado Un nivel de carboxihemoglobina mayor a 10% en un paciente involucrado en un incendio también sugiere una lesión por inhalación. El traslado a un centro de quemados está indicado para pacientes con sospecha de una lesión por inhalación, pero, si el tiempo de transporte es prolongado, debe intubarse antes del traslado. El estridor puede ocurrir tardíamente e indica la necesidad de realizar una intubación endotraqueal inmediata. Las quemaduras circunferenciales del cuello pueden causar hinchazón del tejido alrededor de la vía aérea; por eso, la intubación temprana también está indicada para una quemadura circunferencial de espesor completo. asegurar una ventilación adecuada Es rara la lesión directa a la vía aérea inferior y esencialmente ocurre solo después de una exposición a vapor muy caliente o inhalación de gases inflamables. Los problemas respiratorios surgen de tres causas generales: hipoxia, envenenamiento por monóxido de carbono y lesión por inhalación de humo. La hipoxia se asocia a lesión por inhalación, a baja elasticidad por quemaduras circunferenciales del tórax o a trauma torácico no relacionado con quemaduras. En estas situaciones administre oxígeno suplementario con o sin intubación. Siempre sospeche exposición a monóxido de carbono (CO) en pacientes quemados en lugares cerrados. El diagnóstico de envenenamiento por CO se hace por una historia de exposición o medición directa de la carboxihemoglobina (HbCO). Pacientes con niveles de CO menores al 20% suelen no tener síntomas. Con niveles mayores de CO suelen tener: • cefalea y náusea (20%–30%) • confusión (30%–40%) • coma (40%–60%) • muerte (>60%) 172 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas Es raro encontrar el color rojo-cereza de la piel en pacientes expuestos al CO, y quizá solo se vea en pacientes moribundos. Debido al aumento de afinidad de la hemoglobina al CO, 240 veces mayor que al oxígeno, este desplaza al oxígeno de la molécula de la hemoglobina y desvía su curva de disociación a la izquierda. El CO se disocia lentamente, y su vida media es de aproximadamente 4 horas cuando el paciente respira aire ambiente. Dado que la vida media de la HbCO se puede reducir a 40 minutos respirando oxígeno al 100%, cualquier paciente expuesto al CO debe recibir oxígeno a flujos altos (100%) vía mascarilla con reservorio. Es importante colocar un tubo endotraqueal del grosor adecuado, pues si es muy delgado, hará difícil o imposible la ventilación, la salida de secreciones o la broncoscopía. Hay que procurar usar un tubo endotraqueal de por lo menos 7,5 mm de diámetro interno o mayor en adultos y 4,5 mm en niños. Se debe obtener el valor de los gases arteriales basales para evaluar el estado pulmonar del paciente. Sin embargo, medir la PaO2 no predice confiablemente el envenenamiento por CO, ya que cambiar la presión parcial de CO solo 1 mmHg cambia la HbCO 40% o más. Por eso, se deben obtener niveles basales de HbCO, y administrar O2 al 100%. Si no es posible determinar los niveles de carboxihemoglobina y el paciente ha estado en un ambiente cerrado con fuego, es razonable dar tratamiento empírico con oxígeno al 100% por 4 a 6 horas, y tiene pocas desventajas. Una excepción es un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, quien debe ser monitorizado muy de cerca al administrar O2 al 100%. El oxímetro de pulso no puede determinar envenenamiento por CO, ya que la mayoría de ellos no distinguen entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina. En un paciente con envenenamiento por CO, el oxímetro de pulso puede marcar 98% a 100% de saturación y no reflejar el valor real, que se obtiene de los gases arteriales. Una discrepancia entre los gases arteriales y la oximetría puede ser explicada por la presencia de carboxihemoglobina o por la obtención inadvertida de sangre venosa. Es posible inhalar cianuros, producto de la combustión, en incendios en espacios cerrados. En estos casos hay que ponerse en contacto con el centro de control de envenenamientos. Un signo de posible toxicidad por cianuro es una marcada e inexplicable acidosis metabólica. No hay ningún rol para la terapia de oxígeno hiperbárico en la reanimación primaria de un paciente con quemaduras críticas. Cuando el paciente haya sido estabilizado siguiendo los principios del ATLS, consulte al centro de quemados para su tratamiento siguiente en relación con el uso de la cámara hiperbárica de oxígeno. Productos de la combustión, incluyendo partículas de carbón y humos tóxicos, son causas importantes de lesión por inhalación. Las partículas de humo que se depositan en los bronquiolos distales llevan al daño y muerte de las células de la mucosa. El daño de la vía aérea causa una respuesta inflamatoria mayor que a su vez aumenta la permeabilidad capilar, lo que provoca un aumento de los requerimientos de líquidos y un defecto de la difusión del oxígeno. Además, las células necróticas tienden a desprenderse y obstruir la vía aérea. La disminución de la habilidad de expulsar secreciones de la vía aérea produce obstrucción y un aumento en el riesgo de neumonía. No solo es más complejo el cuidado de los pacientes con lesiones por inhalación, sino que también aumenta al doble la mortalidad en comparación con la de otros pacientes quemados. La American Burn Association ha definido dos requerimientos para el diagnóstico de lesión por inhalación de humo: exposición a un agente combustible y signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, por debajo de las cuerdas vocales, identificado por broncoscopía. La posibilidad de daño por inhalación de humo es mucho mayor si la lesión tuvo lugar en un espacio cerrado. La exposición prolongada también aumenta la posibilidad de daño por este mecanismo. Como referencia para evaluar el estado pulmonar de un paciente con lesión por inhalación de humo, los médicos deben obtener una radiografía de tórax y gases arteriales. Estos valores pueden deteriorarse con el tiempo; los valores normales al ingreso no excluyen una lesión por inhalación. El tratamiento de la lesión por inhalación de humo es de apoyo. Un paciente con una alta probabilidad de una lesión por inhalación por humo asociada con una quemadura significativa (es decir, más del 20% de la superficie total del cuerpo [STC] en un adulto, o más del 10% de la STC en pacientes menores de 10 o más de 50 años de edad) deben ser intubados. Si el estado hemodinámico del paciente lo permite y una lesión de la médula espinal ha sido excluida, se debe elevar la cabeza y el tórax 30 grados para ayudar a reducir el edema de cuello y de la pared torácica. Si una quemadura de espesor total de la parte anterior y lateral de la pared torácica conduce a una restricción severa del movimiento de la pared torácica, incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, una escarotomía de la pared torácica puede ser requerida. manejo de la circulación con reanimación del shock por quemaduras La evaluación del volumen de sangre circulante es difícil en pacientes con quemaduras severas. Además, pueden tener asociadas otras lesiones que contribuyen a causar un shock hipovolémico y complican adicionalmente el cuadro clínico. El shock debe ser tratado según los principios de reanimación mencionados en el Capítulo 3: Shock, con el propósito de mantener la perfusión tisular. Al contrario de la reanimación de pacientes con otros tipos de trauma en los cuales el déficit de fluido es secundario a hemorragia, la reanimación en pacientes quemados requiere remplazar las pérdidas continuas de la fuga capilar debido a la REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO inflamación. Por lo tanto, el médico debe proveer una reanimación con líquidos para quemaduras de profundidad parcial y total, de más del 20% de la STC, cuidando de no sobrehidratar (n FIGURA 9-2). Después de establecer una vía aérea permeable y tratar las lesiones que ponen en peligro la vida, hay que canalizar dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos (por lo menos 18 gauge). Si la extensión de las quemaduras no permite colocar las vías intravenosas en piel que no está quemada, coloque la vía intravenosa a través de piel quemada en una vena accesible. Las extremidades superiores son preferibles a las extremidades inferiores para el acceso venoso por el aumento del riesgo de flebitis y flebitis séptica cuando se usan las venas safenas para el acceso venoso. Si no se pueden canalizar las venas periféricas, considere usar un acceso venoso central o una infusión intraósea. Comience infundiendo una solución cristaloide isotónica tibia, preferentemente Ringer lactato. Tome en cuenta que el edema puede producir que el catéter periférico se salga. Considere colocar un catéter más largo en quemaduras mayores. Medir la presión sanguínea puede ser difícil y poco fidedigno en pacientes con lesiones por quemaduras severas. Inserte una sonda vesical permanente en todo paciente quemado que recibe reanimación con líquidos y monitorice el gasto urinario para conocer la perfusión. La diuresis osmótica (por ejemplo, glucosuria o la causada por el uso de manitol) puede interferir con el gasto urinario como marcador de la perfusión al sobreestimar la perfusión. La velocidad inicial de líquidos utilizados en la reanimación de quemados ha sido actualizada por la American Burn Association para reflejar las preocupaciones respecto de la sobre reanimación al aplicar la fórmula de Parkland. El consenso actual indica que la reanimación con líquidos n FIGURA 9-2 Los pacientes con quemaduras de espesor parcial o total requieren reanimación con una solución de Ringer lactato, al inicio con 2 ml por kilogramo de peso por porcentaje de superficie corporal de quemadura de espesor parcial o total durante las primeras 24 horas para mantener una perfusión adecuada, con reevaluaciones cada hora. 173 peligro latente prevención Las vías intravenosas y • Recuerde que el edema tarda el tubo endotraqueal pueden desalojarse en formarse. • Use catéteres intravenosos después de la largos debido al edema que reanimación va a ocurrir. • No acorte el tubo endotraqueal, y vigile su posición regularmente. debe iniciarse con 2 ml de Ringer lactato por kg de peso del paciente por % de superficie corporal quemada (SCQ) para quemaduras de segundo y tercer grado. El volumen de líquidos se calcula de la siguiente manera: una mitad del total de los líquidos calculados se administra en las primeras 8 horas después de la lesión por quemaduras (por ejemplo, un hombre de 100 kg con 80% de SCQ requiere 2 × 80 × 100 = 16.000 ml en 24 horas). La mitad del volumen (8.000 ml) debe administrarse en las primeras 8 horas, con una velocidad de infusión de 1.000 ml/h. La segunda mitad del volumen calculado se administra en las siguientes 16 horas. Es importante comprender que la fórmula establece un objetivo inicial de infusión, por lo que la cantidad de líquidos debe ser ajustada a la diuresis, que debe ser de 0,5 ml/kg/h para adultos, y de 1 ml/kg/h para niños que pesen menos de 30 kg. En adultos el gasto urinario debe mantenerse entre 30 y 50 ml/h para minimizar el riesgo de sobre reanimación. El grado de infusión que se requiere depende de la severidad de la lesión; a mayor superficie y/o profundidad, se requerirá proporcionalmente más líquidos. La lesión por inhalación también requerirá aumentar la reanimación. Si la reanimación inicial no es suficiente para obtener el gasto urinario deseado, aumente los líquidos hasta llegar al objetivo. Sin embargo, no disminuya rápidamente la velocidad de infusión a la mitad a las 8 horas; es mejor basarse en el gasto urinario y valorar su disminución. Los bolos de líquidos deben evitarse a menos que el paciente se encuentre hipotenso. Un gasto urinario bajo es manejado idealmente con el ajuste de la velocidad de infusión de líquido. La reanimación del paciente pediátrico quemado (n FIGURA 9-3) debe iniciarse con 3 ml/kg/% SCQ; esto compensa los requerimientos mayores de volumen debidos a mayor superficie corporal con un volumen intravascular menor, disminuyendo el riesgo de sobrecarga. Los niños muy pequeños (< 30 kg), deben recibir líquidos de mantenimiento de D5LR (5% dextrosa en Ringer lactato), además de los líquidos de la reanimación. La n TABLA 9-1 muestra la velocidad de infusión ajustada al gasto urinario y tipo de quemadura. 174 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas peligro latente prevención Reanimación excesiva o deficiente en los pacientes quemados • Ajuste la reanimación con líquidos a la respuesta fisiológica del paciente, modificando la velocidad de infusión para arriba o abajo basado en el gasto urinario. • Reconozca factores que afectan el volumen de la reanimación y el gasto urinario, como la lesión por inhalación, edad, falla renal, diuréticos y alcohol. • La taquicardia es un marcador poco confiable para la reanimación en los pacientes quemados. Use otros parámetros para evaluar la respuesta fisiológica. n FIGURA 9-3 La reanimación del paciente pediátrico quemado debe balancear su necesidad de mayor volumen secundario a mayor área corporal por masa corporal, con un volumen intravascular menor, lo que aumenta el riesgo de sobrecarga. Es importante entender que una reanimación inadecuada (menor volumen de lo requerido) lleva a la hipoperfusión y lesión de órganos vitales. Si el volumen utilizado en la reanimación es excesivo, aumenta el edema, que conlleva complicaciones como el progreso del espesor de la quemadura o el síndrome compartimental del abdomen o de las extremidades. El objetivo de la reanimación es mantener el fino balance de una perfusión adecuada basado en el gasto urinario. Las arritmias cardíacas pueden ser el primer signo de hipoxia y anormalidades de electrolitos o del estado ácido base, por lo que se debe realizar un electrocardiograma (ECG) en aquellos individuos que tengan cambios del ritmo cardíaco. La acidosis en pacientes con lesiones por quemaduras puede ser multifactorial, incluyendo bajo volumen de líquidos en la reanimación o la infusión de grandes cantidades de solución fisiológica. e va luac ión del pac iente Además de una detallada historia AMPLiA, es importante determinar el área y porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ) y la profundidad de la lesión. tabla 9-1 velocidad de infusión de líquidos al reanimar quemados y meta del gasto urinario, por tipo de quemadura y edad CATEGORÍA DE QUEMADURA Fuego o Calor EDAD Y PESO Adultos y niños PROPORCIÓN AJUSTADA DE LÍQUIDOS 2 ml RL x kg x % SCQ mayores (≥14 años) GASTO URINARIO 0,5 ml/kg/h 30–50 ml/h Niños (<14 años) 3 ml RL x kg x % SCQ 1 ml/kg/h Infantes y niños 3 ml RL x kg x % SCQ 1 ml/kg/h pequeños (≤30kg) Adicionar soluciones glucosadas a una velocidad de mantenimiento Lesión eléctrica Todas las edades RL, solución de Ringer lactato; SCQ, superficie corporal quemada 4 ml RL x kg x % SCQ hasta tener orina 1-1,5 ml/kg/h hasta tener clara orina clara EVALUACIÓN DEL PACIENTE historia El historial de la lesión es extremadamente importante y valioso al tratar pacientes con quemaduras. Los sobrevivientes pueden sufrir lesiones asociadas tratando de escapar del incendio y las explosiones pueden causar lesiones internas (por ejemplo, lesiones del sistema nervioso central, miocárdicas, pulmonares y abdominales) y fracturas. Es esencial establecer el tiempo desde la quemadura. En las quemaduras que suceden en espacios cerrados existe la posibilidad de tener lesiones por inhalación y sufrir lesiones encefálicas por anoxia cuando se asocian a una pérdida del estado de consciencia. El historial obtenido del paciente u otro individuo debe incluir un resumen breve de enfermedades preexistentes y uso de medicamentos, así como alergias a sustancias 175 y/o medicamentos. Revise el estado de la inmunización antitetánica del paciente. Tome en cuenta que algunos individuos pueden cometer suicidio inmolándose. Compare la historia del paciente con el patrón de quemaduras; si el relato de la lesión es sospechoso, considere la posibilidad de abuso en niños y también en adultos. área de superficie corporal La regla de los nueves es una guía práctica para determinar la extensión de la quemadura usando un cálculo basado en áreas de quemadura de espesor parcial o total (n FIGURA 9-4). La configuración del cuerpo del adulto está dividido en regiones anatómicas que representan múltiplos de 9%. La n FIGURA 9-4 Regla de los nueves. Esta guía práctica es usada para evaluar la severidad de la quemadura y determinar el manejo de líquidos. El cuerpo del adulto generalmente se divide en áreas de superficie de 9% cada una y/o fracciones o múltiplos de 9%. 176 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas distribución del área de superficie corporal (ASC) difiere considerablemente del niño, porque la cabeza del niño tiene una proporción mayor de superficie, y las extremidades una proporción menor que la del cuerpo del adulto. La superficie palmar (incluyendo los dedos) de la mano del paciente representa aproximadamente 1% de su superficie corporal. La regla de los nueves ayuda a estimar la extensión de la quemadura de contornos irregulares o su distribución, y es la herramienta preferida para calcular y documentar la extensión de la lesión. peligro latente prevención Sobreestimar o subestimar la extensión de la lesión por quemadura • No incluya lesiones superficiales en la estimación del tamaño. • Use la regla de los nueves, reconociendo que la cabeza de los niños es proporcionalmente mayor a los adultos. • Para quemaduras irregulares use la palma de la mano y dedos que representan 1% de la ASC. • Recuerde rotar al paciente para evaluar la parte posterior. profundidad de la quemadura Es importante evaluar la profundidad y severidad de la quemadura, planificar el cuidado de la herida y predecir su funcionalidad y resultado cosmético. Las quemaduras superficiales (primer grado) (por ejemplo, quemaduras solares) se caracterizan por tener eritema y dolor sin ampollas. Esta quemadura no pone en peligro la vida y generalmente no requiere líquidos intravenosos, ya que la epidermis se encuentra intacta. Este tipo de quemadura no se desarrolla más en este capítulo y no es tomada en cuenta al estimar el tamaño de la quemadura. Las quemaduras de espesor parcial se clasifican como espesor parcial superficial o espesor parcial profundo. Las quemaduras de espesor parcial superficial son húmedas, dolorosas e hipersensibles (aún al aire), posiblemente ampolladas, rosadas homogéneas y palidecen al tocarlas (n FIGURA 9-5 A y B). Las quemaduras de espesor parcial profundo son más secas y menos dolorosas, posiblemente ulceradas, en apariencia rojizas o moteadas y no palidecen al tocarlas (n FIGURA 9-5 C). Las quemaduras de espesor total habitualmente tienen un aspecto de cuero (n FIGURA 9-5 D). La piel parece translúcida o blanca cerosa. La superficie es insensible al tacto suave, como también a los pellizcos y generalmente seca. Al remover la epidermis, la dermis por debajo puede estar rojiza y no palidece con la presión. Esta dermis está también habitualmente seca y no exuda. Cuanto más profunda es la quemadura, menos flexible y elástica se convierte; por lo tanto, estas áreas pueden parecer menos hinchadas. r e v isión secunda r i a y a ne xos Los aspectos clave de la revisión secundaria y sus anexos incluyen: documentación, análisis de sangre iniciales incluyendo niveles de carboxihemoglobina, radiografías, mantener la circulación periférica de las extremidades con quemaduras circunferenciales, inserción de la sonda gástrica, analgesia con narcóticos y sedantes, cuidado de las heridas e inmunización contra el tétanos. documentación Una hoja de flujo u otro reporte que describe el tratamiento, incluyendo la cantidad de líquidos administrados, un diagrama pictórico del área y profundidad de la quemadura, debe iniciarse cuando el paciente ingrese en el departamento de urgencias. Esta hoja de flujo debe acompañar al paciente cuando es trasladado a la unidad de quemados. determinaciones basales para el paciente con quemaduras severas Obtenga muestras sanguíneas para un hemograma completo, tipo sanguíneo y pruebas cruzadas, gases arteriales con carboxihemoglobina (COHb), glucemia, electrolitos y prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. Debe realizar una radiografía de tórax en los pacientes intubados o cuando se sospecha lesión por inhalación de humo, y repetirla de ser necesario. Pueden indicarse otras radiografías para evaluar lesiones asociadas. circulación periférica en quemaduras circunferenciales de las extremidades El objetivo de la evaluación de la circulación periférica en el paciente con quemaduras es descartar un síndrome compartimental. El síndrome compartimental es el resultado del incremento de la presión de un compartimento que interfiere con la perfusión de las estructuras situadas dentro de él. En quemados, es producido por la disminución de la elasticidad de la piel y el aumento del edema del tejido blando. En una extremidad, la principal preocupación es la perfusión del músculo dentro del compartimento. Aunque para perder el pulso distal a la quemadura se requiera una presión del compartimento mayor a la presión sistólica, REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS 177 A C B D n FIGURA 9-5 Profundidad de quemadura. A. Esquema de lesión por quemadura de espesor parcial superficial. B. Esquema de quemadura de espesor parcial profundo. C. Fotografía de quemadura de espesor parcial profundo. D. Fotografía de quemadura de espesor total. una presión mayor a 30 mmHg dentro del compartimento puede provocar necrosis muscular. Una vez que el pulso se pierde, puede ser muy tarde para salvar el músculo. Por lo tanto, los médicos deben estar alertas a los signos del síndrome compartimental: • Dolor mayor a lo esperado o fuera de proporción al estímulo o lesión • Dolor al estiramiento pasivo del músculo afectado • Hinchazón tensa del compartimento afectado • Parestesias o alteración de la sensación distal al compartimento afectado Se necesita un alto índice de sospecha cuando el paciente no puede cooperar con el examen. El síndrome compartimental también está presente en quemaduras circunferenciales de tórax y abdomen, produciendo un incremento de la presión inspiratoria pico o síndrome compartimental abdominal. Las escarotomías torácicas y abdominales que se realizan por debajo de la línea axilar anterior, con una incisión en cruz en la línea 178 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas clavicular y la unión del tórax y el abdomen, suelen aliviar el problema. Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales de extremidades, el médico debe: • Quitarle las joyas y pulseras de identificación o de alergias de las extremidades. • Comprobar la presencia de circulación distal, buscando cianosis, llenado capilar lento y signos neurológicos progresivos, como parestesias y dolor del tejido profundo. Es más preciso evaluar el pulso periférico en los quemados mediante ecografía Doppler. • Liberar el compromiso circulatorio de la extremidad en quemadura circunferencial realizando una escarotomía, siempre con una interconsulta quirúrgica. Las escarotomías no suelen ser necesarias en las primeras 6 horas de la lesión por quemadura. • Aunque rara vez se requiere una fasciotomía, puede necesitarse para restaurar la circulación de pacientes con lesiones musculoesqueléticas asociadas al trauma, lesión por aplastamiento o por alto voltaje eléctrico. • Aunque siempre hay que seguir los diagramas estándar de las escarotomías, procure cortar la piel en la zona quemada, no en la no quemada (si hay piel no quemada presente), ya que la piel quemada será desbridada en el centro de quemados. colocación de sonda gástrica Coloque una sonda gástrica y conéctela a un equipo de aspiración si el paciente tiene náusea, vómito o distensión abdominal, o si las quemaduras comprometen más del 20% de la superficie corporal total (SCT). Antes de trasladarlo, es esencial colocarle una sonda gástrica y asegurarse que esté funcionando. narcóticos, analgésicos y sedantes El paciente con quemaduras graves puede estar inquieto y ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia, más que por dolor. Por consiguiente, se tendrá una mejor respuesta si se le administran oxígeno y líquidos adicionales que con la administración de narcóticos, analgésicos o sedantes, que pueden enmascarar los signos de hipoxemia e hipovolemia. Los analgésicos (narcóticos) y sedantes deben ser administrados en dosis pequeñas y frecuentes por vía intravenosa únicamente. Recuerde que con solo cubrir la herida mejora el dolor. cuidado de las heridas Las quemaduras de espesor parcial son dolorosas cuando la superficie quemada está expuestas a corrientes de aire. Se puede aliviar el dolor cubriéndola suavemente con sábanas limpias y desviando las corrientes de aire. No se deben reventar las ampollas ni aplicar antisépticos. Cualquier medicamento que se haya aplicado con anterioridad debe ser quitado antes de administrar los medicamentos tópicos antibacterianos. La aplicación de compresas frías puede causar hipotermia; no aplique agua fría a un paciente con quemaduras extensas mayores a 10% SCT. Una quemadura reciente es un área limpia que debe ser protegida de contaminación. Límpiela cuando sea necesario con solución fisiológica estéril. Asegure que todo individuo que haga contacto con la lesión use guantes y ropa protectora, minimizando el número de cuidadores posibles en el entorno del paciente. peligros latentes prevención Los pacientes desarrollan lesiones del tejido profundo por apósitos apretados • Recuerde que el edema tarda en desarrollarse. • Evite o revalore apósitos circunferenciales. • Remueva pronto anillos y ropa ajustada. Los pacientes desarrollan lesiones del tejido profundo por escaras compresivas causadas por quemaduras • Reconozca que la piel quemada no es elástica. Las lesiones circunferenciales pueden requerir escarotomías. antibióticos Los antibióticos profilácticos no están indicados en el período inicial después de una quemadura. Reserve el uso de antibióticos para el tratamiento de infecciones establecidas. tétanos La determinación del estado de inmunización antitetánica del paciente e inicio de su manejo es muy importante. (Véase Inmunización antitetánica). le sione s e specífic a s p or quem a dur a s Aunque la mayoría de las quemaduras son térmicas, existen otras causas de quemadura que merecen nuestra LESIONES ESPECÍFICAS POR QUEMADURAS consideración, incluyendo las químicas, eléctricas y por alquitrán, así como las quemaduras con un patrón que pudiera indicar abuso. quemaduras químicas Las lesiones químicas pueden ser causadas por exposición a ácidos, a álcalis y a derivados del petróleo. Las quemaduras por ácidos causan necrosis por coagulación del tejido adyacente, lo que impide la penetración del ácido hasta cierto punto. Las quemaduras por álcali son generalmente más graves que aquellas por ácido, porque los álcalis penetran más profundamente por la licuefacción del tejido necrótico. Es esencial la remoción rápida de los químicos y la inmediata atención al cuidado de la herida. En las quemaduras químicas influye la duración del contacto, la concentración y la cantidad del químico. Si el polvo seco aún está presente en la piel, cepíllelo primero y luego lávelo con grandes cantidades de agua tibia por lo menos durante 20 a 30 minutos, usando la ducha o manguera (n FIGURA 9-6). Las quemaduras por álcali requieren un lavado más prolongado. El uso de agentes neutralizantes no ha demostrado ser ventajoso con respecto al lavado con agua, ya que la reacción con estos puede producir calor y dañar aún más. peligro latente prevención Paciente con quemadura química de un compuesto desconocido • Obtenga la hoja de seguridad del manual o contacte al centro de envenenamientos para identificar tóxicos potenciales. 179 Las quemaduras alcalinas en los ojos requieren irrigación continua durante las primeras 8 horas. Para la irrigación se puede fijar una cánula de pequeño calibre en el surco palpebral. Existen ciertas quemaduras químicas (como por ácido fluorhídrico) que requieren consulta especializada con la unidad de quemados. Es importante cerciorarse de la naturaleza del químico y, si es posible, obtener copia de la hoja de datos de seguridad para conocer si pudiera tener toxicidad sistémica. Los proveedores también deben cuidarse al protegerse de la exposición inadvertida durante el proceso de descontaminación. quemaduras eléctricas Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que hace contacto con el cuerpo del paciente y la corriente es transmitida a través del cuerpo. El cuerpo puede servir como volumen conductor de energía, y el calor generado causa una lesión térmica a los tejidos. La diferente tasa de disipación térmica entre los tejidos superficiales y los profundos permite que una piel relativamente sana coexista con una necrosis muscular profunda. Por eso, las quemaduras eléctricas son más serias de lo que aparentan en la superficie del cuerpo, y las extremidades, en especial los dedos, son muy vulnerables a estas lesiones. Además, el paso de corriente a través de los vasos sanguíneos y los nervios puede causar trombosis local y lesión nerviosa. Las lesiones eléctricas severas suelen causar contractura de la extremidad afectada. Un puño cerrado con una entrada eléctrica pequeña debe alertar al médico que una lesión del tejido blando profundo es probablemente más extensa de lo que parece (n FIGURA 9-7). Los pacientes con quemaduras eléctricas severas suelen necesitar fasciotomías y deben ser trasladados tempranamente a un centro de trauma para su tratamiento. n FIGURA 9-7 Quemadura eléctrica. Un puño cerrado apretado n FIGURA 9-6 Quemadura química. Lave exhaustivamente con grandes cantidades de agua tibia por lo menos durante 20 a 30 minutos. con entrada eléctrica pequeña debe alertar al médico acerca de que la afección del tejido blando es más extensa de lo que parece a simple vista. A este paciente se le ha realizado fasciotomía para descomprimir el músculo. 180 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas El tratamiento inmediato de los pacientes con quemaduras eléctricas significativas incluye prestar atención a la vía aérea y la ventilación, establecer una vía endovenosa en la extremidad no afectada, monitorización del ECG y colocación de una sonda vesical. La electricidad puede producir arritmias cardíacas que pueden causar un paro cardíaco. El monitoreo prolongado está reservado para los pacientes que demuestran una lesión por la quemadura, pérdida del conocimiento, exposición a alto voltaje (> 1,000 voltios) o anormalidades del ritmo cardíaco o arritmias en la evaluación temprana. Como la electricidad causa contracción forzada de los músculos, los médicos deben examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular asociados, incluyendo la posibilidad de fractura de la columna. La rabdomiólisis causada por electricidad que viaja a través de los músculos provoca la liberación de mioglobina, la que puede causar falla renal aguda. No hay que esperar la confirmación del laboratorio para iniciar el tratamiento de la mioglobinuria. Si la orina del paciente es rojo-oscura, hay que suponer la presencia de hemocromógenos en orina. Las guías de la American Burn Association indican que la administración de líquidos debe incrementarse a 4 ml/kg/% SCQ para asegurar un gasto urinario de 100 ml/h en adultos o 1–1,5 ml/kg/h en niños menores de 30 kg. Una vez que la orina sea clara de pigmentación, ajustar la infusión de líquidos intravenosos para asegurar un gasto urinario estándar de 0,5 ml/kg/h. Consulte su unidad local de quemados antes de iniciar el uso de bicarbonato o manitol. quemaduras por alquitrán En el ambiente industrial, los individuos pueden lesionarse con alquitrán o asfalto caliente. La temperatura del alquitrán peligro latente prevención El paciente con quemadura eléctrica desarrolla falla renal • Recuerde que en quemaduras eléctricas puede haber lesión muscular sin signos sobresalientes. • Busque hemociderina en orina y administre el volumen necesario para mantener un gasto urinario adecuado. • Valore repetidamente al paciente con quemaduras eléctricas buscando síndrome compartimental que pudiera necesitar fasciotomía. • Los pacientes con lesiones eléctricas pueden desarrollar arritmias eléctricas, vigile el ECG de 12 vectores continuamente. fundido puede ser muy alta, hasta 232 °C (450 °F) al salir del crisol. Otro factor que complica su atención es la alta adherencia del alquitrán y su infiltración en la ropa, que causa una transferencia continua de calor. El tratamiento incluye enfriar rápidamente el alquitrán y tener los cuidados para evitar causar más trauma al retirar el alquitrán. Se han reportado muchos métodos en la literatura; el más simple es el uso de aceite mineral para disolver el alquitrán. El aceite es inerte, seguro para la piel lastimada y disponible en grandes cantidades. patrones de quemaduras indicativas de abuso Es importante que el médico esté alerta a las quemaduras que puedan ocurrir de manera intencional en niños y adultos. Los pacientes que no pueden tomar control de su medio ambiente, como los muy pequeños o muy ancianos, son particularmente vulnerables a sufrir de abuso o descuido. Las quemaduras circulares, de bordes claros y de patrones únicos deben despertar sospecha; pueden representar las marcas de cigarrillo u objetos calientes (por ejemplo, una plancha) que ha sido sujetado contra el paciente. Las quemaduras en las plantas de los pies de un niño habitualmente sugieren que fue puesto en el agua caliente en vez de que le cayera el agua, ya que el contacto con la bañera fría puede proteger las plantas de los pies. Una quemadura en la cara posterior de las piernas y los glúteos sugieren que lo introdujeron en una bañera con agua caliente adentro. Antiguas quemaduras asociadas a una nueva lesión traumática, como una fractura, sugieren abuso. Por encima de todo, el mecanismo y el patrón de la lesión deben coincidir con los antecedentes de la lesión. tr a sl a do del pac iente Los criterios de traslado de pacientes a centros de quemados han sido desarrollados por la American Burn Association. criterios para el traslado Los siguientes tipos de lesión por quemaduras son los que típicamente requieren traslado a un centro de quemados: 1. Quemaduras de espesor parcial con más de 10% SCQ. 2. Quemaduras que comprometan cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores. 3. Quemaduras de tercer grado (espesor total) en cualquier grupo etario. 4. Quemaduras eléctricas, incluyendo lesiones por relámpagos. LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS LOCALES SOBRE EL TEJIDO 5. Quemaduras químicas. 6. Lesiones por inhalación. 7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad (por ejemplo, diabetes, fallo renal). 8. Cualquier paciente con quemaduras y un trauma concomitante (por ejemplo, fracturas) en el cual la lesión por quemadura conlleve el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En estos casos, si el trauma presenta el mayor riesgo inmediato, el paciente puede ser estabilizado inicialmente en un centro de trauma para luego ser trasladado a un centro de quemados. El criterio médico es necesario en estas situaciones y debe ser considerado en conjunto con el plan médico regional y los protocolos de triage. 9. Niños con quemaduras en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado. 10. Quemaduras en pacientes que requieran apoyo social, emocional o de rehabilitación. Como estos criterios son tan amplios, los médicos pueden elegir consultar al centro de quemados y determinar conjuntamente un plan diferente del traslado. Por ejemplo, en el caso de quemaduras de espesor parcial en mano o cara, si los cuidados adecuados de las heridas pueden ser enseñados y la analgesia por vía oral es tolerada, el seguimiento en una clínica ambulatoria de quemados evita los gastos del traslado inmediato al centro de quemados. 181 peligros latentes prevención El paciente pierde la vía aérea durante el traslado • Reevalúe la vía aérea frecuentemente antes del traslado. • Si el paciente tiene factores de riesgo de lesión por inhalación o ha recibido grandes cantidades de líquidos, contacte el hospital receptor para debatir la posibilidad de intubación previa al traslado. El paciente presenta dolor severo con el cambio de los apósitos • Provee la analgesia adecuada antes de manipular las quemaduras. • No use apósitos adhesivos para proteger las quemaduras de contaminarse antes del traslado. El hospital receptor es incapaz de discernir la extensión de la quemadura basado en la documentación • Asegúrese de que la información apropiada se transmita usando listas de traslado o verificaciones. El hospital receptor no es capaz de discernir la cantidad de líquidos infundidos basado en la documentación • Asegúrese de mandar con el paciente la hoja que documente los líquidos intravenosos y el gasto urinario. procedimiento del traslado El traslado de cualquier paciente debe ser coordinado con el médico del centro de quemados. Toda la información pertinente, incluyendo los resultados de los exámenes, signos vitales, los líquidos administrados y el gasto urinario, debe quedar documentada en la hoja de flujo para quemaduras/ trauma, que es enviada con el paciente. Cualquier otra información que el médico remitente o receptor consideren importante también debe ser enviada con el paciente. le sione s p or e x p osic ión a l fr ío: efec tos lo c a le s sobr e el te jido La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la duración de la exposición, de las condiciones ambientales, de la cantidad de ropa protectora y del estado general de salud del paciente. Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que aumentan la gravedad de la lesión. tipos de lesión por frío Dos tipos de lesión por frío son vistos en pacientes traumatizados: lesión por congelación (frostbite) y lesión sin congelación. Lesión con Congelación (Frostbite) El daño por frostbite se debe al congelamiento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido (n FIGURA 9-8). Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre con el recalentamiento. El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto grado, según la profundidad de la lesión. 1. Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema están presentes sin necrosis de piel. 2. Frostbite de segundo grado: Amplia y clara formación de vesículas acompañadas de hiperemia y edema con necrosis cutánea de espesor parcial. 182 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas y gangrena. La atención apropiada a la higiene del pie puede prevenir que ocurran la mayor parte de estas lesiones. manejo de lesiones por congelamiento (frostbite) y sin congelamiento n FIGURA 9-8 Frostbite. El frostbite es producto del congelamiento del tejido con formación de hielo intracelular, oclusión microvascular y posterior anoxia tisular. 3. Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de espesor completo y el tejido subcutáneo, generalmente con formación de vesículas hemorrágicas. 4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de espesor completo, incluyendo músculo y hueso con necrosis posterior. Aunque la parte afectada del cuerpo inicialmente está dura, fría, pálida y entumecida, el aspecto de la lesión cambia frecuentemente durante el transcurso de tratamiento mientras el área se calienta y es perfundida. El régimen de tratamiento inicial es aplicable para todos los grados de lesión y la clasificación inicial en muchas ocasiones no tiene exactitud pronóstica. El tratamiento quirúrgico final del frostbite depende del límite de demarcación del tejido perfundido. Esta demarcación puede tomar semanas a meses en llegar a su etapa final. Lesión sin Congelación La lesión sin congelación se debe a daño endotelial microvascular, estasis y oclusión vascular. El pie de trinchera o el pie (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin congelamiento de las manos o de los pies que es típica en soldados, marineros, pescadores y la gente que vive en la calle. Estas lesiones se deben a la exposición prolongada a condiciones ambientales húmedas con temperaturas que apenas pasan el punto de congelación (1,6 °C a 10 °C, o 35 °F a 50 °F). Aunque el pie entero pueda aparecer negro, la destrucción de tejido profundo puede no estar presente. Ocurre una alternancia entre vasoespasmo arterial y vasodilatación; el tejido afectado inicialmente está frío y entumecido y luego progresa a un estado de hiperemia en 24 a 48 horas. La hiperemia se acompaña de un dolor intenso con ardor y disestesia, también se presenta daño tisular caracterizado por edema, ampollas, eritema, equimosis y ulceraciones. Pueden aparecer complicaciones como infección local, celulitis, linfangitis El manejo de estas lesiones debe ser iniciado inmediatamente para disminuir la duración de la congelación del tejido. No intente realizar el recalentamiento si existe el riesgo de recongelamiento. La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y, si el paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral. Coloque la parte lesionada en agua circulando a una temperatura constante de 40 °C (104 °F) hasta que retome un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro de los 20 a 30 minutos). Este tratamiento se realiza de mejor manera en un centro hospitalario colocando al paciente en una bañera grande, como una tina de hidromasaje, o al poner la extremidad lesionada en un balde con agua caliente. El calor seco en exceso puede causar una lesión de quemadura, ya que la extremidad está habitualmente insensible. No frote ni masajee el área. El proceso de recalentamiento puede ser extremadamente doloroso, por lo tanto, es esencial el uso de analgesia adecuada (narcóticos intravenosos). Calentar grandes áreas puede producir el síndrome de reperfusión, con acidosis, hipercalemia y tumefacción local, por lo que se recomienda mantener monitoreo cardíaco y de la perfusión durante el recalentamiento. Manejo Local de la Herida por Frostbite El objetivo en el manejo de las heridas por frostbite es preservar el tejido dañado al prevenir la infección, evitando abrir vesículas no infectadas y elevando las partes afectadas. Se debe proteger el tejido afectado con una carpa o cuna, y evitar los puntos de presión al tejido lesionado. Cuando se trata a pacientes hipotérmicos, es importante reconocer las diferencias entre el recalentamiento pasivo y el activo. En el recalentamiento pasivo se coloca al paciente en un ambiente en el que se reduce la pérdida de calor (usando ropa seca o cobertores), y depende del mecanismo de termorregulación del paciente generar calor y aumentar su temperatura corporal. Este método se usa para una hipotermia leve. El recalentamiento activo requiere la administración de fuentes adicionales de energía de calor al paciente (por ejemplo, soluciones intravenosas calentadas, compresas calientes en zonas de alto flujo vascular como la ingle y la axila, y la iniciación de bypass circulatorio). El recalentamiento activo es utilizado en pacientes con hipotermia moderada a severa. Solo en raras ocasiones la pérdida de líquidos es suficientemente masiva para requerir la reanimación con líquidos intravenosos, aunque el paciente pueda estar deshidratado. La profilaxis antitetánica depende del estado de inmunización antitetánica del paciente. Antibióticos RESUMEN DEL CAPÍTULO sistémicos se reservan para las infecciones identificadas y no están indicados como profilaxis. Mantenga limpia la herida, y las ampollas que no estén infectadas o hemorrágicas deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proveer un vendaje biológico estéril para proteger la epitelización subyacente. Debe prohibírsele el tabaco, la nicotina y todo agente vasoconstrictor. Debe indicar al paciente que evite apoyar peso sobre la parte afectada hasta que el edema se haya resuelto. Numerosos adyuvantes han sido utilizados en un esfuerzo para restablecer el suministro de sangre al tejido lesionado por frío. Desafortunadamente, la mayoría son ineficaces. El bloqueo simpático (por ejemplo, simpatectomía o medicamentos) y agentes vasodilatadores no han probado ser efectivos en alterar la progresión de la lesión aguda. La heparina y el uso de la cámara hiperbárica tampoco han mostrado beneficios sustanciales. Estudios retrospectivos de casos clínicos han sugerido que los agentes trombolíticos pueden tener cierto beneficio, pero solo al usarlos antes de cumplir 23 horas de la lesión por congelación (frostbite). A veces los pacientes llegan al departamento de urgencias días después del frostbite, con dedos, manos o pies negros y claramente necróticos. En estos casos, el recalentamiento del tejido no es necesario. En todas las lesiones por frío, la estimación de la profundidad y la extensión del tejido dañado generalmente no es posible hasta que la demarcación de la lesión sea evidente. Esto suele requerir varias semanas o hasta meses de observación. Haga curaciones regularmente a las heridas con un antiséptico tópico local para ayudar a prevenir la colonización bacteriana y desbride las heridas una vez que esté demarcado el límite entre tejido vivo y muerto. Desbridamiento o amputación quirúrgica temprana rara vez son necesarios, a menos que ocurra una infección. lesiones por exposición al frío: hipotermia sistémica Los pacientes traumatizados son susceptibles a la hipotermia y cualquier nivel de hipotermia puede ser perjudicial. Se considera hipotermia cuando la temperatura corporal central peligro latente prevención El paciente sufre hipotermia • Recuerde: la termorregulación es difícil en pacientes con lesiones por quemadura. • Al irrigar las quemaduras use solución salina tibia. • Caliente la temperatura ambiental. • Use lámparas de calor y cobertores tibios para recalentar al paciente. • Use líquidos intravenosos tibios. 183 es menor a 36 °C (96,8 °F), e hipotermia severa cuando la temperatura corporal central está por debajo de 32 °C (89,6 °F). La hipotermia es común en pacientes gravemente lesionados, pero una pérdida adicional de temperatura corporal puede limitarse únicamente con la administración de líquidos intravenosos y sangre calentados, con la exposición juiciosa del paciente y manteniendo un ambiente cálido. Evitar la hipotermia iatrogénica durante la exposición y la administración de líquidos es crucial porque puede agravar la coagulopatía y afectar la función de los órganos. Los signos de hipotermia y su tratamiento son explicados en mayor detalle en el Apéndice B: Hipotermia y Lesiones por Calor. trabajo en equipo El líder del equipo debe: • Asegurarse de que el equipo de trauma reconozca los aspectos específicos de la aplicación de los principios del ATLS al tratar pacientes con lesiones por quemadura. • Ayudar a que su equipo reconozca la importancia de limitar la exposición para minimizar la hipotermia e infecciones en el quemado. • Alentar al equipo de trauma a comunicarse temprana y regularmente las dificultades en la reanimación del paciente lesionado por quemadura (por ejemplo, accesos intravenosos y necesidad de escarotomías). r e sumen del c a pítulo 1. Las lesiones por quemaduras son únicas; la inflamación/ edema por quemadura puede no ser inmediatamente evidente y requiere comprensión de su fisiopatología. 2. Las medidas vitales iniciales para los pacientes con lesiones por quemaduras incluyen detener el proceso quemante, reconocer las lesiones por inhalación, asegurar adecuadas vía aérea, oxigenación y ventilación, y rápidamente iniciar terapia con líquidos intravenosos. 3. La reanimación con líquidos es necesaria para mantener la perfusión ante la pérdida de líquidos por la inflamación. La respuesta inflamatoria que impulsa las necesidades circulatorias está directamente relacionada con el tamaño y profundidad de la quemadura. Solo las quemaduras de espesor parcial y total se toman en cuenta para calcular la extensión de la lesión. La regla de los nueves es una guía útil y práctica para determinar el tamaño de la lesión, teniendo en cuenta que en los niños su cabeza es proporcionalmente mayor. 184 CAPÍTULO 9 n Lesiones Térmicas 4. Se debe prestar atención a los problemas específicos de las lesiones por quemaduras. Se debe sospechar e identificar la intoxicación por monóxido de carbono. Las quemaduras circunferenciales pueden requerir la realización de una escarotomía. 5. Las lesiones no térmicas que causan quemaduras deben ser reconocidas y se debe iniciar el tratamiento adecuado. Las quemaduras químicas requieren que se quite rápidamente la ropa e irrigar copiosamente para evitar mayor lesión. Las quemaduras eléctricas pueden asociarse a extensas lesiones ocultas. Los pacientes que sufren lesiones térmicas están en riesgo de hipotermia. La analgesia juiciosa no debería ser pasada por alto. 6. La American Burn Association ha identificado los tipos de quemaduras que típicamente requieren ser referidos a un centro de quemados. Los principios para el traslado son similares a los de los pacientes no quemados, pero incluyen una evaluación precisa del tamaño y profundidad de la quemadura. 7. El manejo temprano de los pacientes lesionados por frío incluye seguir el ABCDE de la reanimación, identificar el tipo y extensión de la lesión por frío, medir la temperatura corporal, preparar el flujograma de atención del paciente e iniciar prontamente las técnicas de recalentamiento. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. bibliografía 1. Baxter CR. Volume and electrolyte changes in the early postburn period. Clin Plast Surg 1974;4:693–709. 2. Bruen KJ, Ballard JR, Morris SE, et al. Reduction of the incidence of amputation in frostbite injury with thrombolytic therapy. Arch Surg 2007 Jun;142(6):546–551; discussion 551–553. 3. Cancio L. Airway management and smoke inhalation injury in the burn patient. Clin Plast Surg 2009 Oct;36(4):555–567. 4. Cancio LC. Initial assessment and fluid resuscitation of burn patients. Surg Clin North Am 2014 Aug;94(4):741–754. 5. Cancio LC, Lundy JB, Sheridan RL. Evolving changes in the management of burns and envi-ronmental injuries. 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