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This document discusses bipolar disorder, including its various definitions, historical context, epidemiology, and etiopathogenesis. It also touches upon factors that contribute to the development and maintenance of the disorder, and possible treatment implications.
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Definición: Grupo de Patologías donde lo que se altera en primer plano es el ánimo. En las que coexisten períodos de exaltación, irritabilidad y/o depresión de diversa intensidad y duración (en distintas combinaciones), en los que puede intercalarse ánimo normal. Por tanto lo característico son las...
Definición: Grupo de Patologías donde lo que se altera en primer plano es el ánimo. En las que coexisten períodos de exaltación, irritabilidad y/o depresión de diversa intensidad y duración (en distintas combinaciones), en los que puede intercalarse ánimo normal. Por tanto lo característico son las oscilaciones. Otra definición: Grupo de patologías caracterizadas por inestabilidad del ánimo en las que coexisten periodos de exaltación y depresión de diversa intensidad, y que tradicionalmente se agrupaban bajo el epígrafe de “psicosis maníaco-depresiva”. HISTORIA ● Kraepelin (1905): Incluía en las psicosis maníaco-depresivas todas las psicosis afectivas (la melancolía). ● Leonhard (1957): Propuso separar los trastornos afectivos en función de la presencia o no de manía, dividiéndolos en trastornos bipolares ("locura circular” o “locura doble") y monopolares (unipolares). ● En la entrada del siglo XXI, los ensayos clínicos validaron las observaciones preliminares de Cade (1949) sobre el Litio y otros eutimizantes, antidepresivos y antipsicóticos. ● Aparecen nuevos conceptos: Ciclotimia, ya sugerido por Kalbhaum como forma leve (1882), y TAB II, por Fieve y Dunner (1975). ● Desaparece el término “psicosis maníaco-depresiva”, siendo el estado psicótico un criterio de gravedad. ● Los últimos años se ha recuperado el interés por el curso de la enfermedad, por lo que una de las claves para el dg diferencial con la EQZ es que es de curso cíclico, con intervalos de eutimia. EPIDEMIOLOGIA ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● TB están identificados en todas las culturas, con variaciones patoplásticas en función de la cultura y la personalidad individual. Aumento de incidencia. Teorías: razones genotípicas, fenotípicas (inducción por ISRS, drogas y alt. sueño), cambios en sist. diagnóstico. Prevalencia Bipolar I: 1,6 % (Población USA, por Kessler el 1994). I, II y ciclotimia: 3 a 6,5% (Población USA, por Merikangas el 2007). Ligeramente más frecuente en sexo femenino. Tipo II 2:1 y tipo I 1:1. Habitualmente aparece en 2da década de la vida habitualmente, aunque puede ser a cualquier edad. Pensar en causas orgánicas si aparece en edades avanzadas. 20% pacientes aún en eutimia permanecen con deterioro del funcionamiento social y laboral. Controversial: ¿Subdiagnosticado? Criterios actuales de Tab I y II son rigidos y no consideran predictores patoplásticos o aumento de incidencia por sirs. Según consideraciones clásicas la prevalencia es del 0,8% Si se considera lo contemporáneo sube a un 7.8% ETIOPATOGENIA ● ● ● Factores genéticos, neuroquímicos, hormonales, neuroanatómicos, conductuales, psicológicos y sociales en un modelo biopsicosocial de vulnerabilidad y estrés. Sobre el factor genético actúan factores ambientales de índole biológico (lesiones cerebrales, fármacos, drogas, cambios hormonales), psicológicos (acontecimientos estresantes, soporte social), e incluso meteorológico (cambios estacionales). Influyen los antidepresivos, trastornos del sueño y estrés. Factores genéticos ● Herencia papel fundamental. ● Coincidencia en gemelos idénticos del 62%, y bivitelinos del 14%. ● Cicladores rápidos tienden a tener mayor carga genética. ● Aparentemente implicados: cromosoma 11, brazo largo del cromosoma X, región HLA del cromosoma 6 y/u otros, pero aun los resultados son contradictorios. Gen DGKH destaca por estar implicado en vía por la que actúa el Litio. Neurofisiología: ● Eje hipotálamo hipófisis adrenal (HPA) está fuertemente involucrado. ● ↑HPA c/↑CRH crónico → ↑cortisol crónico → Daño neuronal en ● ● ● ● ● hipocampo Los cicladores rápidos presentan elevada frecuencia de hipotiroidismo subclínico. La tiroxina en dosis altas ha demostrado ser un tto en pcts que no responden a ttos convencionales. (Bauer, 1990). Las mujeres con predisposición a TB, su periodo de mayor riesgo de manía es las 2 semanas posparto. Habría una relación entre la manía y la baja de estrógenos circulantes. Las alteraciones del sueño se asocian a virajes depresión-manía y viceversa, y a recaídas. Los corticoides pueden desencadenar depresión, manía y ciclos rápidos. Dopamina (precipitación de manía por agonistas y eficiencia antimaníaca de antagonistas), Serotonina (eficacia antimaníaca por fcos que afectan los receptores, como el Litio, y precipitación de manía o hipomanía por ISRS), GABA (eficacia antimaníaca por agonistas, como clonazepam, Valproato y Carbamazepina) y Glutamato (eficacia profiláctica por antagonistas, como Lamotrigina). Factores psicosociales ● Acontecimientos vitales en sujetos genéticamente vulnerables, especialmente en un comienzo de la enfermedad, pero después es independiente. ● La calidad del apoyo social tiene valor predictivo (adherencia al tratamiento). ● No parece existir un patrón de personalidad característico, en el sentido estricto. ● Temperamento, más que personalidad: labilidad emocional, tendencia a la fantasía, liderazgo, creatividad, necesidad de aprobación social. ● Ansiosos responden peor al tratamiento con Litio. ● La asociación con del TDP Borderline es polémico y ha habido abusos en el pasado. Un 24% tiene TDP, y la mayoría de ellos son del Cluster B. Factores estacionales ● 20% con patrón estacional. Peak de ingresos por depresión en primavera y otoño, y por manía en verano (temperatura ambiental, duración del día, luminosidad). ● ● ● Más de 1/3 de los pacientes que consultan por depresión podrían ser bipolares. Cuando nos referimos al espectro afectivo lo hacemos considerando una clasificación lineal que podríamos colocarla de izquierda a derecha, comenzando con la distimia, Depresión Unipolar y todas sus variantes colocando a la depresión recurrente en el extremo derecho de este espectro, limitando con el espectro bipolar, en donde estarían el TAB i, II y los que siguen para adelante. Es así que según el DSM los Trastornos del ánimo se clasifican de la siguiente manera: ○ Trastornos Depresivos: ■ Trastorno Depresivo Mayor ■ Trastorno Depresivo No especificado ■ Trastorno Distímico ○ ● Trastornos Bipolares ■ Trastorno Bipolar Tipo I ■ Trastorno Bipolar Tipo II ■ Trastorno Bipolar No especificado ■ Trastorno Ciclotímico El concepto de espectro (Cassano) ○ ○ ● Amplio rando de manifestaciones: síntomas à rasgos de personalidad Evidencia de dichas manifestaciones durante, entre, o incluso, en ausencia del síndrome completo que define cada episodio del trastorno. ○ Visión dimensional de la psicopatología. ○ Las manifestaciones tempranas pueden colaborar en la formación de la personalidad y establecer una vulnerabilidad para el posterior desarrollo en el eje I. Akiskal: ○ 1981: Cuadros Subafectivos (distimia, ciclotimia) ○ 2003: Diferencia dos formas de presentación de EB: ■ Fenotipo Duro: EB tipo I ■ Fenotipo Suave: EB tipo II y otras manifestaciones. ○ Según Akiskal, un aspecto clave sería la presencia de depresión. ○ Basados en dicho fenómeno, Ghaemi et al han desarrollado una sistematización de los cuadros bipolares en 3 categorías: ■ EB I ■ EB II ■ Trastornos del Espectro Bipolar: presencia de episodios depresivos asociados con algún signo (factores predictores) de bipolaridad (incluso en ausencia de hipomanía o manía espontáneas). ○ Criterios Diagnósticos de Trastornos del Espectro Bipolar: ■ A. Al menos un episodio depresivo mayor ■ B. Ausencia de episodios espontáneos de Hipomanía /manía. ■ C. Cualquiere de los siguientes criterios y al menos dos de los criterios del punto D o ambos criterios más uno del punto D. ● 1. Historia de enfermedad Bipolar en algún pariente de primer grado. ● 2. Antecedente de hipomanía/manía inducida por antidepresivos. ■ D. si ningún punto del criterio C está presente, se requiere la presencia de al menos seis de los siguientes: ● 1. Personalidad hipertímica ● 2. Depresión Mayor Recurrente ● 3. Episodios de depresión mayor breve (menos de 3 meses) ● 4. Depresión Atípica ● 5. Depresión mayor psicótica ● 6. Inicio temprano de ep depresivo (<25) ● 7. Depresión postparto ● 8. Perdida del efecto de los antidepresivos ● 9. Ausencia de respuesta luego de 3 ensayos con antidepresivos. ● Entonces podríamos definir factores predictores de EB ○ Historia familiar de EB ○ Inicio precoz ○ Inicio postparto ○ Sintomas psicóticos ○ Temperamento hipertimico ○ Sintomas de atipicidad ○ Mania o hipomanía inducida por AD ○ Historia de refractariedad o escasa respuesta al tto AD ○ Historia de Depresion recurrente ○ Depresion breve recurrente ○ “Importancia epidemiológica” ● El uso de AD en EB se ha asociado con: ○ Mayor frecuencia de viraje ○ Induccion de ciclos rápidos ○ Aparición de episodios mixtos ○ Inducción de estados disfóricos crónicos o síntomas residuales subsindromaticos persistentes ○ Curso Clínico más complicado y peor pronostico. CLINICA (manía/hipomanía) ● Eufórico: ↑ ánimo, alegre, elación, expansividad, ↑ autoestima, ↑ energía. ● Irritable: Hostilidad, suspicacia, paranoia, agresividad. Presentación: ● Contacto fácil y jovial, facilitado, con tendencia a la indiscreción y a invadir el terreno ajeno. ● Mirada viva. ● Postura de autosatisfacción. ● Vestimenta llamativa o extravagante, abusando de colores chillones y múltiples accesorios. Si es muy intensa la manía, puede verse desarreglado, sucio y/o desnudo). ● Intenta dirigir la entrevista y la dificulta por su distractibilidad y locuacidad. Funciones cognitivas: ● La manía aguda, puede ser confusa, con desorientación temporo-espacial. ● Desatención, pero con hipervigilancia. ● Déficit mnésico, (corto plazo). ● Falsos reconocimientos por taquipsiquia, ilusiones y desorientación espaciotemporal. Estado somático general: ● Insomnio que no va acompañado de fatiga, por lo que muchos lo niegan ● ● “disminución de la necesidad de dormir”. Hambre y sed suelen estar aumentados, pero normalmente bajan de peso por su estado de hiperactividad. Taquicardia, diaforesis, rubor. Sensopercepción: ● Alucinaciones auditivas en hasta 1/3 de los casos, guardando generalmente cierta relación con el estado de ánimo. ● En hipomanía no hay síntomas psicóticos. ● En manía 75% tienen síntomas psicóticos. Pensamiento: ● Locuacidad y taquilalia, lo que condiciona la verborrea. ● Taquipsiquia que puede llevar hasta bloqueos. Tangencialidad y descarrilamientos, que se expresan como fuga de ideas. ● Asociaciones rápidas: asonancias, rimas, juegos de palabras y chistes. ● No hay discernimiento, ni jerarquiza valores, arreflexividad, con tendencia espontánea al chiste o al halago, pensamiento ideofugal o incoherente. ● Omnipotencia, mesianismo, megalomanía, la que puede ser jovial o tomar un tono paranoide, suspicaz. ● Los delirios pueden ser o no congruentes (mal pronóstico) con el estado de ánimo. Afectividad: ● Ánimo exaltado o euforia sin relación con circunstancias. ● Disforia (Estado en el que una persona está enfadada, gruñona, malhumorada, irritada, a veces hostil y desconfiada. Todo le molesta. Hay explosiones de ira). ● Euforia expansiva rodeada de cierta ironía. ● Bromea, se ve optimista. Alegría contagiosa. ● Falta de autocrítica, que cuando viene de 3ros puede generar grandes cambios de alegría a ira. ● Algunos tienen marcada labilidad emocional, pasando de la euforia al llanto, lo que actualmente son considerados estados mixtos, en los que se combina el ánimo depresivo con taquipsiquia y ansiedad (riesgo suicida). ● Autoestima elevada, optimismo. Psicomotricidad y conducta: ● Postura de autosatisfacción. ● Hiperactividad que puede ir de la inquietud a la agitación, en la que la actividad se hace improductiva. En ocasiones el pcte puede controlar los sts por momentos. ● Pueden ser agresivos. ● Aumento de sociabilidad, pero con indiscreciones frecuentes y actitudes osadas (conductas de riesgo). ● ● ● Puede aumentar consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas. Excesiva generosidad. Gastos excesivos. Aumento de deseo y actividad sexual. Promiscuidad. Conciencia de enfermedad: ● Paciente suele rechazar que está enfermo, incluso puede decir encontrarse mejor que nunca. Aspectos psicodinámicos: ● La victoria del Yo sobre el objeto. ● Su principal mecanismo de defensa es la Negación. Criterios DSM IV de manía: ● A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). ● B. Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: ● 1. Autoestima exagerada o grandiosidad. 2. Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño). 3. Más hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. 5. Distractibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes). 6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. 7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). ● C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. ● D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. ● E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). ● Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I. ● Recordar que las depresiones en TB son menos frecuentemente inhibidas, y se acompañan muchas veces de hipersomnia y aumento de peso (raro en unipolares). DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Diagnóstico es clínico y se fundamenta en la presencia de episodios maniacos o hipomaniacos. La hipomanía requiere una duración mínima de 4 días y no deben existir síntomas psicóticos o mixtos, ni deterioro social o laboral. Los episodios mixtos exigen la existencia de un síndrome maniaco y un síndrome depresivo al mismo tiempo, exceptuando el criterio de duración de los mismos. DISFORIA. Por 1 semana (DSM) o 2 semanas (CIE10). Tipo I, cursa necesariamente con manía. Tipo II, cursa con depresiones mayores e hipomanías. La ciclotimia es una forma de inestabilidad crónica del humor con cambios breves y frecuentes que no alcanzan el umbral de la manía ni de la depresión mayor. Por 2 años. Ciclador rápido: 4 o más episodios anuales, presentan más riesgo de recaídas. 70 a 90% son mujeres. Factores predisponentes: antecedentes familiares, hipotiroidismo subclínico, antidepresivos tricíclicos, las lesiones cerebrales, y otros fármacos como corticoides. Exámenes: hemograma, función renal, hormonas tiroídeas, BHCG, EEG, ECG, neuroimágenes, VIH, VDRL, determinaciones toxicológicas. Depresión Bipolar vs Unipolar Caracteristicas Abuso de Sustancias Historia Familiar Estacionalidad Primer episodio <25 años Enfermedad Postparto Caracteristicas psicóticas Caracteristicas Atipicas Rapido patrón On/OFF Episodios Depresivos recurrentes Mania o hipomanía inducida por AD. Episodios depresivos mayores breves. Poca eficacia de terapia antidepresiva. Depresión Mixta Bipolar Muy alto Casi uniforme Comun Muy común Muy Comun Alta predictibilidad Comun Tipico Comun Predictivo Sugerente sugerente Predictiva Unipolar. Moderado A veces ocasional A veces A veces Infrecuente Ocasional Inusual inusual Infrecuente Inusual Infrecuente Rara ● Comparativa entre Depresión Atipica /Espectro Bipolar y Personalidad Limite ● La depresión atípica: ○ Estado depresivo reactivo ○ Anhedonia (-) ○ Sensibilidad interpersonal constante (sentimiento de crítica o rechazo) ○ Sintomas vegetativos inversos: aumento del apetito, hipersomnia. ○ Mayor asociación con síntomas fóbicos – ansiosos ○ Mayor respuesta a los IMAOS. ● Trastorno Bipolar ○ Más de 3 episodios depresivos con características atípicas ○ Antecedente familiar tab (+) ○ Inicio precoz 15-20 ○ Temperamento hipertimico o ciclotímico con síntomas disforicos o depresivos ( + hipomanía de 4 días) ○ Refractariedad o viraje a AD ● Personalidad Limite ○ Comorbilidad t de p de cluster b con tab en un 25% ○ 40% de t de p cumple criterios del espectro tab sobre todo cuando hay consumo de OH ○ En t de p limítrofe hay mas: ○ ■ ■ Abuso temprano de sustancias Autoagresiones No hay episodios, es permanente. CURSO Y EVOLUCION ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Curso fásico y recurrente, con un intervalo libre entre los mismos cuya duración puede ser variable (5 años promedio), pero que tienden a acortarse a medida que suceden las recaídas y luego del 5° se mantienen. Más episodios de depresión que manía. Enfermedad crónica y grave. 90% se hospitalizan alguna vez. ↑ comorbilidad, suicidio y disfuncionalidad general. El tiempo entre inicio de enfermedad e inicio de manía es 10-12 años. En promedio pasan 5-10 años desde el primer episodio y el inicio de tratamiento. Edad de inicio: 20 a 30 años. Muchas veces se manifiesta en la pubertad. Síntomas precoces más frecuentes: irritabilidad, hiperactividad, insomnio y Tx conducta. Cuanto más precoz es el primer episodio, mayor es la probabilidad de presentar síntomas psicóticos. Peak 15-19 años. Forma de inicio: depresión 60% Patrón habitual: manía- depresión- intervalo libre 50-70%. Número de episodios: 7-9. Duración de episodios: 1 (manía) -6 meses (depresión). Intentos de suicidio: 30 a 40%. ● Suicidio consumado: 15 a 20%. PRONOSTICO ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● En general malo, pero las secuelas pueden ser minimizadas con buen dg y buen tto. Tasa de mortalidad 2 a 3 veces superior a la población general. Entre factores de mal pronóstico: Antecedentes familiares de TAB I. Ciclación rápida. Episodios previos. Síntomas mixtos. Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo. Patrón estacional objetivado. Abuso de sustancias. Trastorno de personalidad concomitante. Mala adherencia a tto farmacológico. COMPLICACIONES ● Suicidio. Mayor probabilidad con síntomas mixtos. ● Ciclación rápida, por mal uso de AD ● Cronificación (persistencia de depresión o manía). ● Abuso de sustancias. ● Conflictividad familiar, deterioro laboral, deterioro de la red social y la dependencia afectiva. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ● ● ● ● ● El diagnóstico diferencial debe plantearse siempre primero con causas médicas o consumo de sustancias, apoyado en la ausencia de historia previa del trastorno, probable ausencia de antecedentes familiares y curso clínico ulterior. Enfermedades y lesiones: ○ Lesiones cerebrales: AVE, TEC, Tu, EM. ○ Epilepsia. ○ Enfermedades neurodegenerativas: Parkinson, Huntington. ○ Endocrinopatías: Cushing, Addison, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo. ○ Tr. Metabólicos: Uremia, Postoperatorio, Hemodiálisis, Déficit Vit B12. ○ Infecciones: SIDA, Meningoencefalitis. ○ Enfermedades autoinmunes: LES. Sustancias (drogas, fármacos): ○ Corticoides, Andrógenos, ACTH, Antidepresivos, Antiparkinsonianos, Estimulantes, OH, Broncodilatadores, Metoclopramida, Isoniacida, Opiáceos, Alucinógenos, Cloroquina. Entre las enfermedades psiquiátricas, pensar en: 1. Esquizofrenia: Principales fuentes de error en este diagnóstico diferencial son: no considerar el curso de la enfermedad, la confusión de la sintomatología negativa con síntomas depresivos, y la atribución de ● ● ● ● ● ● ● especificidad de esquizofrenia a síntomas psicóticos floridos, que también pueden aparecer en manía delirante y depresión psicótica. Hebefrenia: Hilaridad pueril, hiperactividad improductiva sin aburrimiento. 2. Esquizoafectivo: Diferencia más sutil y menos trascendente. 3. Tx unipolares: Hay que “ir a buscar” el antecedente de hipo/manía. 4. Tx de personalidad (TDP): Importante contar con relato de familiares. TDP principalmente Cluster B. Casi un 20% de los TB II son confundidos con TDP. 4. Trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del control de impulsos y alcoholismo. Consumo de drogas, principalmente alcohol alcanza el 60% de los casos. 5. Epilepsia Con oscuridad de conciencia: Breves, de inicio brusco, EEG alterado, antecedente familiar. Sin oscuridad de conciencia: Inicio insidioso o crónicamente irreversibles, tendencia a la normalización del EEG, alteración de la prosodia, antecedente de epilepsia. Enfrentamiento: ○ Evaluar factores de riesgo (suicidio) y si requiere hospitalización. ○ PSICOFÁRMACOS. Fundamentalmente. ○ Manejo comorbilidades (abuso de sustancias). ○ Intervenciones farmacológicas: Eliminar promotores de viraje. ○ Psicoterapia: Rehabilitación funcional basada en Psicoeducación al paciente y familiares. ■ Mejorar adherencia a tto, facilitar detección precoz de síntomas de recaída, afrontar las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las del futuro. Agudo: ● Historia Clínica completa (perfil evolutivo, compromiso de conciencia) ○ Antecedentes familiares de TAB/Depresión ○ Antecedentes personales con énfasis en los predictores ○ Historia anímica (con cartilla anímica) ○ Consumo de sustancias ○ Enfermedades médicas y fármacos. ● Examen físico – neurológico – Psicopatológico. ○ Exámenes: perfil endocrino, infeccioso, sistémico y SNC, vitaminas. ○ Test de drogas ○ Neuroimágenes + EEG ● ● ● ● ○ SIEMPRE DESCARTAR ORIGEN EXÓGENO. Riesgo: ○ Suicidalidad ○ Síntomas psicóticos ○ Red de apoyo, capacidad de cuidado (paciente disruptivo) ○ Auto/heteroagresión ○ Conciencia de enfermedad ○ Agitación psicomotora. Hospitalizar depende del cuadro + riesgo: ○ Manía hospitalizar con o sin síntomas psicóticos ○ Hipomanía con riesgo hospitalizar ○ Depresión con riesgo hospitalizar Generar hipótesis + observar. Tratamiento del Episodio Maniaco Agudo: ○ Litio: Primera Línea ○ Efectivo en 80% ○ Latencia 2 a 3 semanas, usar AA o BDZs en este período ○ Antipsicoticos: ■ Haldol y clorpromazina si hay agitación aguda o psicosis. ■ Ojo con los SEP especialmente disquinesia tardia cuando se dan a largo plazo. ■ Aas todos sirven ■ Ojo: todos pueden aumentar la duración o intensidad de los próximos episodios depresivos ○ BZDs ○ ● ■ ■ Permite disminuir dosis de AA.y control de síntomas al inicio Clonazepam y lorazepam TEC: ■ ■ Muy efectivo 1 opción en embarazo o enfermedad cardiovascular severa, o cuando fracaso de fármacos. Tratamiento de los episodios depresivos ○ Manejo inicial ■ Si es severo o riesgo suicida: considerar TEC (suspender litio por riesgo de confusión y otras alteraciones neurológicas, también riesgo de crisis ht por vfx) ■ Si no está en tto farmacológico: iniciar EA o Litio ■ Si estaba en mantención: ver adherencia, niveles plasmáticos, enfermedad médica ● Si síntomas persisten: agregar EA o AD (mejor tolerado) en 2º etapa. ○ ○ AD: todos son efectivos, aunque tienen menor tasa de respuesta o riesgo de viraje. ■ IRSR mejor tolerados, mas rapidos, mas seguros (menor viraje a mania o ciclaje rápido: bupropion, sertralina) EA: ■ Litio, Ac valproico en hombres jóvenes y/o mixtos y/o cicladores rapidos. ■ LMTG: depresión bipolar recurrente o refractaria (no protege hacia arriba) Manejo Específico: ● No farmacológico: vínculo, escucha atenta, empatía, no confrontar, psicoeducación (red y paciente), T.O, Psicoterapia. ● Farmacológico: ○ Agudo: Antipsicóticos + BDZ. ○ Mantención: Estabilizadores del ánimo: ■ 1 línea Litio: el mas efectivo para tab clásicos, también efectivo en disminuir la suicidalidad, y disminuir enfermedad cardiovascular asociada a tab ● No es tan efectivo para Espectro bipolar. ■ 2 línea: ● Ac valproico: efectivo en cicladores rapidos y depresión bipolar mixta ● Carbamazepina: efectivo en 65 % a largo plazo oxcarba también es efectiva ● Lamotrigina prevenir episodios depresivos ● AA u hormonas tiroideas. Fármacos: Carbonato de Litio: ● ¿Cómo actúa? Desconocido y complejo. ● Altera el transporte de sodio a través de las membranas celulares en neuronas y células musculares. ● Altera el metabolismo de catecolaminas y serotonina. ● Altera transducción de segundos mensajeros. ● Incrementa proteínas citoprotectoras. ● Actúa a las 1-3 semanas. No dar como monoterapia en fase aguda. ● Aborta el 60 a 80% de los episodios maníacos o hipomaníacos agudos en 10 a 21 días. ● 70% de respuesta total inicial. ● Predictores de buena respuesta a Litio (Bipolaridad clásica): ● Historia de manía o hipomanía asociada con grandiosidad o euforia. ● Ausencia de síntomas atípicos (esquizoafectivos). ● Episodios depresivos (pasados o actuales) con anergia, hipersomnia y apetito aumentado. ● Menos de 4 ciclos al año. ● Historia de buena adherencia a los tratamientos. ● Secuencia de manía seguida por depresión. ● Familiar de primer grado con trastorno bipolar. ● Ausencia de manifestaciones mixtas maníaco depresivas o de enfermedades ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● neurológicas. Historia de viraje a manía con antidepresivos o espontáneamente. Respuesta aumentada de TSH a TRH en pacientes bipolares deprimidos. Mejores combinaciones de potenciación: Valproato Antipsicóticos atípicos y Lamotrigina. La mortalidad en el largo plazo en los pacientes usuarios de Litio es semejante al de la población general. Reduce el suicidio y los intentos suicidas v/s los períodos libres de Litio. Niveles de 0,8-1,2 en fase aguda y 0,6-0,8 mEq/L de mantención. Menos de 0,6 en adulto mayor. Medir a las 12hrs de la última toma. Iniciar con 300mg 2-3 veces al día y evaluar con niveles. Habitualmente se requieren 1800mg/día en fase aguda y 900-1200mg/día en mantención. Litemia: Cuano hay sts intoxicación, sts exaltación o depresión del ánimo, a los 7 días del último cambio de dosis, cuando aparece enfermedad cardiaca o renal, cuando hay cambio en ingesta de sal o se empiezan antiHTA. VM de eliminación de 18-30hrs. Al día se ha eliminado 50%. Por ser ion no se metaboliza, no se une a proteínas y se excreta por riñón. Solicitar crea al inicio del tto y repetir 1-2 veces por año. También función tiroídea. Seguir IMC. BHCG. Efectos adversos son dosis dependientes: Intoxicación por Litio! Con niveles > 2 hay sts, > 4 riesgo de muerte. Nauseas, diarrea, vómitos, irritabilidad, ataxia, disartria, sudoración, temblor intenso, flacidez muscular, compromiso de conciencia, delirium, alucinaciones, coma, muerte. Se hospitaliza, se toman exs, ecg, litemias cada 2 hrs para evaluar si va en alza o disminución, evaluación neurológica. Bajo 3 y en descenso, aumentar diuresis y vigilar. Sobre 3, hemodiálisis. Sedación, ataxia, disartria, delirium, temblor, fallas mnésicas, poliuria, polidipsia (diabetes insípida nefrogénica), diarrea, náuseas, aumento de peso, bocio eutiroídeo o hipotiroídeo con aumento de TSH y baja en T4L, acné, rash, alopecia, leucocitosis. ¿Qué hacer? Disminuir dosis, dar toda la dosis en la noche, cambiar forma farmacéutica… Dar propanolol. Litio incrementa su nivel por: Tiazidas, IECA, AINEs, Metronidazol, restricción de sodio. Litio decrece su nivel por: Xantinas (cafeína, teofilinas) y Acetazolamida. No se puede dar en embarazadas (preferir antipsicóticos si es necesario) ni en lactancia. Valproato: ● Antiepiléptico. ● ¿Cómo actúa? Bloquea los canales de sodio voltaje dependientes. Incrementa las concentraciones de GABA. ● Actúa a los pocos días, pero completamente a las semanas o meses. ● Mejores combinaciones de potenciación: Litio, antipsicóticos atípicos, Lamotrigina (↑x2 los niveles de Lamotrigina). ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● Laboratorio: Recuento inicial y periódico de glóbulos blancos, recuento plaquetario y perfil hepático. Amonio plasmático. Seguir IMC. Niveles de 50-100 mg/L. Iniciar con 1000mg/día en manía y 250-500mg/día en hipomanía en 2-3 dosis. El máximo varía de 800-3000mg/día. VM de 9-16hrs. Efectos adversos: Sedación, temblor, mareo, ataxia, fatiga, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia, alza de peso (frecuente y harto), alopecia (infrecuente), ovario poliquístico (controvertido). Dar propanolol, Zinc (alopecia). Graves: Raramente hepatotoxicidad, pancreatitis, suicidalidad, agranulocitosis. Interacciones: ↓ sus niveles por: Carbamazepina y Lamotrigina. ↑ vida media de: Lamotrigina. ↑ su fracción libre por: Aspirina. No dar en embarazadas ni en lactancia. Carbamazepina: ● Antiepiléptico. ● ¿Cómo actúa? Bloqueante dependiente de uso de canales de sodio sensibles a voltaje. Inhibe la liberación de Glutamato. ● Autoinducción de su metabolismo a las 2 semanas (requiere aumentos de dosis) y alta unión a proteínas plasmáticas. Metabolización hepática (múltiples interacciones con otros fármacos). ● Tarda semanas en actuar. ● Mejores combinaciones de potenciación: Litio, antipsicóticos atípicos, Valproato (↓ niveles de Valproato), Lamotrigina (↓ niveles de Lamotrigina). ● Control inicial y periódico de glóbulos blancos y plaquetas cada 2-4 semanas por 2 meses, luego cada 3-6 meses. ● Control de función hepática, función tiroídea y renal cada 6-12 meses. ● Niveles de 8-12 mg/L. ● Iniciar con 200mg 2 veces al día y aumentar hasta 200mg/día cada semana hasta máximo 1200mg/día. ● Efectos adversos: ○ Sedación, mareos, confusión inestabilidad, cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, visión borrosa, leucopenia benigna transitoria, rash. Poco frecuente alza de peso. ○ Significativos: Anemia aplástica, agranulocitosis, Sd StevensJohnson, SIADH, tendencia suicida y psicosis. ● Interacciones (tiende a inducir el metabolismo de otros fcos): ○ Antidepresivos (disminuye los niveles de todos, pero Fluvoxamina y Fluoxetina aumentan los niveles de CBZ). ○ ○ ○ Antipsicóticos (disminuye los niveles de todos). Estabilizadores del ánimo (disminuye niveles de Lamotrigina y Valproato). Anticonceptivos orales (disminuye los niveles de ellos). Oxcarbamacepina: ● Estructura similar a la Carbamazepina. ● Presenta una cinética lineal (no son necesarios medir niveles plasmáticos, es más fácil de manejar). ● Su vía de metabolización es a través de una Glucoronil Transferasa, por lo que no interfiere con Citocromo p450. ● No interfiere con la metabolización de otras drogas. ● En comparación con la Carbamazepina: ● Menor Incidencia de reacciones alérgicas, mareo, vértigos y somnolencia. ● Útil en Manía Aguda. ● En profilaxis es similar a la Carbamazepina y al Litio. ● Dosis 600- 2700mg/día. Lamotrigina ● Interfiere con los canales de Na. Reduce la acción excitatoria del Glutamato. Inhibición de los canales voltaje-sensible de sodio. Modulación en el recambio de los AA excitatorios (glutamato, aspartato). ● Iniciar lentamente, continuar lento. ○ Sem 1 y 2: 25 mg (incluso 12.5), sem 3 y 4: 50 mg. ○ Incrementar 25-50 mg 2 sem. “usar el comp. de 25 y cuando se llegue a 200 mg, cambiarse al de 200”. ○ Dosis rango: 50-500 mg (dividida). ● Efectos adversos: Visión borrosa, rash (riesgo elevado en las primeras 8 semanas de tratamiento con Lamotrigina y baja después de las 12 semanas), mareos, cefaleas, nausea, ataxia, diplopía, somnolencia. ● Disminuye niveles de: Valproato (25%). ● Incrementa sus niveles por: el Valproato (2-veces). ● Disminuye sus niveles por: ACOs con etinilestradiol (50%). ● Lamotrigina disminuye sus niveles por: Carbamazepina (40%), Fenitoína (4554%) Fenobarbital (40%). ● Clozapina en bipolaridad ● Existen datos que indican que la Clozapina posee un efecto antimaníaco agudo y en el largo plazo tendría un efecto estabilizador del ánimo en pacientes TB. ● Efectivo en 2/3 de pacientes maníacos refractarios a los estabilizadores estándar, antipsicóticos típicos y TEC. Olanzapina en bipolaridad: ● ● ● Antipsicótico atípico con perfil farmacológico similar a la Clozapina. Podría tener un efecto antimaníaco y antidepresivo (en adición al efecto antipsicótico) en trastorno esquizoafectivo. Podría tener efecto antimaníaco en el TB. NUEVOS TRATAMIENTOS EN BIPOLARIDAD ● Anticonvulsivantes: Tiagabina, Pregabalina, Topiramato. ● Hormonas tiroídeas (en dosis hipermetabólica). ● Tamoxifeno. ● Ácidos graso Omega-3. ● Estimulación Magnética Transcraneal. ● Bloqueadores de los canales del Calcio. ● Verapamil, Nimodipino, Amlodipina.