Apuntes Completos GU 2 - Anatomía de la Pelvis y el Aparato Urinario PDF

PAREDES DE LA PELVIS. LÍMITES DE LA CAVIDAD PÉLVICA La mayoría de los órganos que componen el sistema genitourinario se encuentran en la pelvis menor; únicamente los riñones y uréteres se sitúan en el abdomen, dentro del retroperitoneo primario. Aunque los elementos óseos, ligamento...

PAREDES DE LA PELVIS. LÍMITES DE LA CAVIDAD PÉLVICA La mayoría de los órganos que componen el sistema genitourinario se encuentran en la pelvis menor; únicamente los riñones y uréteres se sitúan en el abdomen, dentro del retroperitoneo primario. Aunque los elementos óseos, ligamentosos y musculares de la pelvis no se estudiarán en profundidad, debemos mencionar algunos componentes de sus paredes y suelo antes de entrar en el estudio de las vísceras de este espacio. 1.- PAREDES DE LA PELVIS La pelvis está limitada por los huesos coxales (ilion, isquion y pubis de cada lado), y posteriormente por los últimos segmentos de la columna vertebral (sacro y coxis). Anteriormente, los dos huesos púbicos se articulan entre sí formando la sínfisis púbica, y posteriormente el ilion de cada lado se articula con las alas del sacro (articulación sacro- ilíaca). La cavidad limitada por estos huesos se divide en dos regiones: - Pelvis mayor (falsa): región superior, limitada por las alas del ilion y las últimas vértebras lumbares. En realidad es la parte más inferior de la cavidad abdominal y comunica libremente con el resto de ésta. - Pelvis menor (verdadera): región inferior. Engloba a la cavidad pélvica, y contiene elementos de los aparatos urinario, digestivo y genital. 1.1.- Límites osteoligamentosos de la pelvis La pelvis menor queda limitada por la parte inferior de los coxales, el sacro y el coxis. Clásicamente se considera que tiene forma de embudo, con una abertura superior y otra inferior, llamadas estrechos superior e inferior de la pelvis. 1.1.1.- Estrecho superior Tiene forma de corazón. Sus límites son: - Anteriormente: el borde superior de la sínfisis del pubis y la rama superior de este hueso. - Lateralmente: la línea arqueada del ilion (que separa el cuerpo y el ala de este hueso) y las alas del sacro. - Posteriormente: el promontorio sacro (borde anterosuperior de este hueso, muy marcado). 1.1.2.- Estrecho inferior 5  Tiene forma de rombo. Sus límites son: - Vértice anterior: borde inferior de la sínfisis del pubis. - Vértice posterior: coxis. - Vértices laterales: tuberosidades isquiáticas (parte más inferior del isquion). - Lados anteriores: ramas isquiopubianas (unión del isquion y el pubis). - Lados posteriores: borde inferior de los ligamentos sacrotuberosos. Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso unen el coxal al sacro y coxis. Junto con los bordes óseos limitan los agujeros ciáticos, que son importantes vías de comunicación de elementos vasculonerviosos y musculares entre la pelvis menor y la región glútea. 1.2.- Límites musculares de la pelvis Las paredes óseas de la pelvis menor se relacionan con dos músculos: - Obturador interno: cubre la parte anterior y lateral de la cavidad pélvica. Sale de la pelvis por el agujero ciático menor hacia la región glútea y la articulación de la cadera. - Piramidal o piriforme: cubre la cara anterior del sacro, por tanto, la pared posterior de la cavidad pélvica. Sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, al que deja reducido a dos hendiduras: supra e infrapiriforme. 1.3.- Comunicaciones de la pelvis Las áreas de comunicación de la pelvis menor son: - Estrecho superior: comunica la pelvis menor con el abdomen (pelvis mayor). - Conducto obturador (subpubiano): comunica la pelvis menor con la parte más superior y anterior del muslo (región obturatriz). Está atravesado por el paquete vasculonervioso obturador. - Hendidura suprapiramidal (suprapiriforme): parte superior del agujero ciático mayor. Comunica con la región glútea, y da paso al paquete vasculonervioso glúteo superior. - Hendidura infrapiramidal (infrapiriforme): parte inferior del agujero ciático mayor. Comunica con la región glútea, y da paso a los paquetes vasculonerviosos glúteo inferior y pudendo, y a los nervios ciático y cutáneo femoral posterior. 6  - Agujero ciático menor: comunica con la región glútea. Está atravesado por el paquete vasculonervioso pudendo, que entra por aquí a la fosa isquioanal. Todos los elementos vasculares y nerviosos mencionados, excepto el paquete vasculonervioso pudendo, van destinados a la extremidad inferior. 2.- SUELO DE LA PELVIS En líneas generales, podemos considerar que el suelo pélvico es doble: las vísceras pélvicas descansan sobre el diafragma pélvico (“piso superior”), y debajo de él se encuentra el diafragma urogenital o perineal (“piso inferior”). Entre ambos niveles queda un espacio, la fosa isquioanal. 2.1.- Diafragma pélvico Formado por dos músculos: el elevador del ano y el coxígeo (isquiocoxígeo). Los mm. elevadores del ano ocupan casi todo el diafragma pélvico; dejan una separación entre ambos, la hendidura de los elevadores, por donde pasan al periné las partes finales de los aparatos digestivo, urinario y genital (conducto anal, uretra y vagina). 2.2.- Periné La región perineal queda limitada por los mismos límites óseos del estrecho inferior de la pelvis (v. anteriormente): sínfisis del pubis, tuberosidades isquiáticas y coxis. Así pues, tiene forma de rombo (rombo perineal). Al trazar la línea transversal que une las dos tuberosidades isquiáticas (línea bituberosa), el rombo perineal queda dividido en dos triángulos: triángulo urogenital (anterior) y triángulo anal (posterior). 2.2.1.- Triángulo urogenital Está atravesado por las porciones finales de los aparatos urinario y genital: la uretra en el hombre, la uretra y la vagina en la mujer. En este triángulo se encuentran también: - Los músculos transversos del periné, que forman el “piso inferior” de la pelvis. - El esfínter estriado de la uretra, que cierra el conducto para controlar la micción. - La raíz de los cuerpos eréctiles del pene/clítoris y los músculos que los recubren (isquiocavernosos y bulboesponjoso). - Glándulas genitales anejas: glándulas bulbouretrales (de Cowper) en el hombre, y glándulas vestibulares mayores (de Bartolino) en la mujer. 7 2.2.2.- Triángulo anal Está atravesado por la parte final del tubo digestivo (conducto anal), envuelto por gran cantidad de grasa que rellena la fosa isquioanal. 2.3.- Fosa isquioanal Es el espacio que queda entre los dos pisos pélvicos; recorre el suelo de la pelvis en sentido posteroanterior. En la sección coronal presenta forma triangular, y sus límites son: - Lateralmente, el m. obturador interno y su fascia. - Medialmente, el m. elevador del ano (diafragma pélvico). - Inferiormente, el diafragma urogenital en la parte más anterior. En la pared lateral de la fosa isquioanal, la fascia que recubre al m. obturador interno se desdobla para formar el conducto pudendo (de Alcock), por el que discurren los vasos y nervios pudendos desde la región glútea hasta el periné. 8  APARATO URINARIO El aparato urinario se compone de los siguientes elementos: - Riñones. - Vías urinarias: - Cálices renales. - Pelvis renal. - Uréteres. - Vejiga urinaria. - Uretra. Estudiaremos también en este apartado las glándulas suprarrenales, que si bien no pertenecen al aparato urinario, tienen una relación anatómica importante con los riñones. 1.- RIÑONES Los riñones se sitúan en el retroperitoneo, es decir, entre la pared abdominal posterior, por detrás, y el peritoneo por delante. Tienen forma de judía con el borde cóncavo orientado medialmente, mirando hacia la columna vertebral. El riñón derecho está situado unos 1,5 cm. más abajo que el izquierdo por el espacio que ocupa el hígado en este lado. En cada riñón distinguimos dos caras (anterior y posterior), dos bordes (lateral convexo y medial cóncavo) y dos polos (superior e inferior). El segmento medio del borde medial está excavado y se denomina hilio renal; a través del hilio se accede a una cavidad denominada seno renal, por donde discurren los vasos, nervios y conductos excretores. 1.1.- Medios de fijación: fascia renal Es una lámina conjuntiva que envuelve al riñón, compuesta por dos hojas: la hoja anterior o prerrenal, recubierta a su vez por el peritoneo parietal; y la hoja posterior o retrorrenal, que se relaciona con el diafragma. La fascia renal se desdobla y forma un tabique fino que separa cada riñón de su glándula suprarrenal, denominado lámina inter- reno-suprarrenal. Entre el riñón y la fascia renal hay una cápsula adiposa o grasa perirrenal, de cantidad y espesor muy variables según la edad y el peso del individuo. 9 La fascia renal no está adherida a las paredes del abdomen por su parte inferior, lo que hace que los riñones conserven cierta movilidad; pueden descender más de 3 cm. en posición de bipedestación. Si los medios de fijación fallan, se produce la ptosis renal (riñón caído), que se distingue de la ectopia renal (riñón en posición anormal congénita) porque en la primera el uréter es de longitud normal, aunque su trayecto es más flexuoso. 1.2.- Relaciones 1.2.1.- Relaciones posteriores Son prácticamente iguales en ambos riñones: - Superiormente, con el diafragma y la 12ª costilla. - Inferiormente, con los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas y cuadrado lumbar). La relación del riñón con el psoas (principal flexor de la cadera) es la que causa que en ocasiones el dolor renal o pararrenal aumente al extender el muslo, por estiramiento del músculo. 1.2.2.- Relaciones anteriores El riñón derecho se relaciona: - Superiormente, con la cara visceral del hígado y la glándula suprarrenal. - Medialmente, con la 2ª porción del duodeno. - Inferiormente, con el ángulo hepático (derecho) del colon. Ocasionalmente, puede relacionarse con las asas yeyunales en la parte más inferior. El riñón izquierdo se relaciona: - Superiormente, con la glándula suprarrenal, estómago (a través de la bolsa omental) y bazo. - En la parte media, con la cola del páncreas. - Inferiormente, con asas yeyunales, y en la parte más externa con el ángulo esplénico(izquierdo) del colon. 1.3.- Estructura del riñón El riñón está formado por un parénquima rodeado por una cápsula fibrosa (no confundir ésta con la fascia renal). El corte frontal del riñón muestra dos partes fácilmente diferenciables en el parénquima renal: la médula y la corteza. 1.3.1.- Médula renal Aparece como zonas triangulares oscuras y de aspecto estriado (entre 8 y 10 en cada riñón), llamadas pirámides renales (de Malpighi). Los vértices de las pirámides sobresalen en el seno renal, y constituyen las papilas renales. 10 1.3.2.- Corteza renal Rodea a las pirámides renales, excepto en las papilas. Pueden distinguirse dos regiones: - La porción radiada (radios medulares o pirámides de Ferrein), de aspecto estriado, se sitúa entre la base de las pirámides renales y la superficie del riñón. Hay unos 500 radios por cada pirámide renal. - La porción contorneada (laberinto), de aspecto granuloso, constituye las columnas renales (de Bertin), que separan entre sí las pirámides renales. 1.3.3.- Lóbulos del riñón La disposición de la corteza y médula divide a cada riñón en varios lóbulos. Cada lóbulo renal comprende una pirámide renal y la sustancia cortical que la rodea hasta la superficie del riñón; hay, pues, tantos lóbulos como pirámides. La lobulación es muy evidente en el período fetal, en que los lóbulos quedan limitados por surcos visibles; en condiciones normales, esta división superficial desaparece progresivamente, aunque puede mantenerse en el adulto (riñón lobulado). 2.- GLÁNDULAS SUPRARRENALES Son dos glándulas, derecha e izquierda, situadas normalmente sobre el polo superior y la parte superior del borde medial de cada riñón. Están envueltas por la fascia renal y rodeadas por la grasa perirrenal (cápsula adiposa). Su forma es triangular y aplanada anteroposteriormente, aunque variable. Su superficie está recorrida por surcos que se borran gradualmente con la edad. Se reconocen en ellas tres caras (anterior, posterior y renal), dos bordes (medial y superior) y dos extremos o polos (superior e inferior). El parénquima suprarrenal se compone de dos partes: la corteza, de naturaleza endocrina, que segrega hormonas sexuales masculinas y hormonas reguladoras del metabolismo y equilibrio hidroelectrolítico; y la médula, de naturaleza simpática, que produce adrenalina y noradrenalina. La adrenalina no sólo actúa como hormona suprarrenal, sino que es el neurotransmisor del sistema simpático. Los efectos viscerales de éste (horripilación, aumento del tono muscular, relajación de esfínteres, taquicardia, etc.) preparan al cuerpo para la huída o la defensa ante el peligro, y la médula suprarrenal mantiene estos efectos por acción hormonal. 3.- VÍAS URINARIAS Las vías de excreción renal comienzan en los cálices menores, dentro del seno renal. Éstos vierten sucesivamente a los cálices mayores, pelvis renal y uréter. 11  Todos los elementos de las vías de excreción presentan en su pared la estructura habitual de los órganos huecos: una capa adventicia (externa), de tejido conjuntivo y elástico; una capa muscular (media) lisa, de fibras circunferenciales y longitudinales; y una capa mucosa (interna). 3.1.- Cálices menores y mayores Los cálices menores son conductos membranosos, cada uno de los cuales se inserta en una papila renal; por tanto, hay tantos cálices menores como papilas (o como pirámides renales). Por el otro extremo se abren a los cálices mayores en grupos de dos a cuatro. El número de cálices mayores oscila entre 2 y 5. Habitualmente son tres (superior, medio e inferior), y su longitud varía en función del tamaño de la pelvis renal. 3.2.- Pelvis renal Segmento ensanchado de la vía excretora, formado por confluencia de los cálices mayores. Su forma y dimensiones son muy variables: las pelvis ampulares son grandes y de cálices mayores cortos; las pelvis ramificadas (más frecuentes) son pequeñas, y los cálices mayores confluyen casi directamente en el uréter. En ambos riñones, la pelvis renal es el elemento posterior del hilio renal; por delante de ella se sitúan, sucesivamente, la arteria renal rodeada de los nervios y ganglios linfáticos, y la vena renal. Solamente la rama segmentaria posterior de la arteria renal se sitúa por detrás de la pelvis renal (v. más adelante). 3.3.- Uréteres 3.3.1.- Trayecto Cada uréter se origina en el vértice de la pelvis renal y termina en la vejiga urinaria. Su trayecto se divide en 4 porciones: - Porción lumbar: desde su origen, el uréter desciende casi verticalmente apoyado sobre la pared posterior del abdomen. - Porción ilíaca: cruza por delante de los vasos ilíacos y desciende adosado a la pared de la pelvis. - Porción pélvica: se despega de la pared pélvica y se dirige hacia dentro, abajo y adelante hasta llegar a la cara posterior de la vejiga. - Porción vesical: atraviesa la pared de la vejiga en sentido muy oblicuo inferomedialmente. 12  A lo largo de su trayecto, el uréter presenta dos zonas de estrechamiento o estenosis fisiológicas: una al comienzo, en la unión pelviureteral, y otra en el espesor de la pared vesical; además hay una zona de constricción relativa, cuando el uréter cruza los vasos ilíacos. Los segmentos no estrechados que quedan entre las estenosis se denominan husos ureterales. Los cálculos uretéricos son frecuentes sobre todo a nivel de las tres estenosis fisiológicas: unión pelviureteral, cruce con los vasos ilíacos y porción vesical. Producen dolor cólico desde la región lumbar hacia la ingle (dependiendo del nivel de obstrucción), a causa de la hiperperistalsis del uréter por encima del cálculo. Pueden eliminarse mediante cirugía abierta, endoscopia (endourología) o mediante ondas de choque que rompen la piedra en fragmentos más pequeños (litotripsia). 3.3.2.- Relaciones La porción lumbar se relaciona: - Posteriormente, con el músculo psoas y el nervio génito-femoral, que desciende sobre la cara anterior del músculo. - Anteriormente, el uréter derecho se relaciona con la porción descendente del duodeno, mesocolon ascendente y vasos gonadales. El uréter izquierdo se relaciona con el colon descendente. La porción ilíaca de los uréteres se relaciona: - Posteriormente con los vasos ilíacos, a los que cruza poco después de su salida de la aorta. - Anteriormente, el uréter derecho se relaciona con el extremo inferior del mesenterio. El uréter izquierdo se relaciona con el mesocolon sigmoide. La porción pélvica de los uréteres tiene diferentes relaciones en el hombre y en la mujer: - En el hombre, sigue el trayecto de la arteria ilíaca interna. Cuando se incurva para dirigirse en sentido medial, pasa por delante del recto, cruza por detrás y debajo al conducto deferente y se introduce entre la vesícula seminal y la vejiga para atravesar la pared de ésta. - En la mujer, sigue también el trayecto de los vasos ilíacos internos. Cuando se incurva y se separa de la pared pélvica, se introduce en la base del ligamento ancho, cruza por debajo de la arteria uterina y pasa a la altura de la inserción de la vagina en el útero para penetrar en la pared posterior de la vejiga. Las anomalías congénitas de los riñones y uréteres aparecen con relativa frecuencia. Las más frecuentes son: - Pelvis renal y uréter bífidos uni o bilaterales. La división aparece proximalmente y puede abarcar sólo parte del trayecto, o llegar hasta una desembocadura doble en la vejiga urinaria. Raramente la duplicación es total y aparece un riñón supernumerario. - Malrotación renal: la pelvis renal mira hacia delante o hacia fuera. 13  - Riñón en herradura (1/600 nacimientos): fusión de los polos inferiores de ambos riñones, en forma de “U”. La fusión se produce normalmente por debajo de la salida de la a. mesentérica inferior. Suele ser asintomática, pero puede producir signos de compresión vascular de la aorta o la v. cava inferior. - Agenesia renal uni o bilateral: ausencia congénita de uno o los dos riñones. - Megauréter congénito: dilatación del uréter. - Ectopia renal: anomalía congénita en la posición del riñón por defecto en su ascenso por el abdomen durante la etapa embrionaria; suele quedar situado en la región ilíaca o en la pelvis (riñón ectópico pélvico); aunque esta situación es poco frecuente, hay que tenerla en cuenta porque puede lesionarse u obstruirse durante el parto. - Quistes simples de riñón: suelen ser asintomáticos excepto si se rompen. - Riñón poliquístico: enfermedad hereditaria que suele manifestarse en los adultos por crecimiento progresivo de quistes en los riñones que van destruyendo el parénquima. Si es bilateral, es causa importante de insuficiencia renal. 4.- VEJIGA URINARIA La vejiga vacía se sitúa dentro de la cavidad pélvica, por detrás del pubis y la sínfisis púbica. Su capacidad como reservorio de orina es variable: puede alojar hasta 1.200 ml. de líquido, pero en condiciones normales el deseo de orinar aparece a partir de unos 300 ml. En la vejiga vacía se distinguen: 3 caras (superior, anteroinferior y posterior o base), 3 bordes (dos laterales y uno posterior) y 3 ángulos (dos laterales y uno anterior o vértice). El ángulo anterior o vértice se continúa con el uraco, que llega hasta el ombligo. En la parte más inferior confluyen las caras anteroinferior y posterior, la vejiga se estrecha (cuello vesical) y se origina la uretra. 4.1.- Relaciones - La cara superior está tapizada por el peritoneo, que la separa de las asas intestinales, colon sigmoide, y en la mujer, del cuerpo del útero y los ligamentos anchos. - La cara anteroinferior se orienta hacia el espacio retropúbico (de Retzius), y se une a la pared anterior de la pelvis por medio de los ligamentos puboprostáticos (pubovesicales). - La cara posterior (base), en el hombre, se relaciona con la próstata, vesículas seminales y uréteres, y se separa del recto por el tabique o septo rectovesical. El peritoneo desciende sobre esta cara antes de reflejarse sobre el recto, cubriendo la parte superior de las vesículas seminales y los conductos deferentes y constituyendo el fondo de saco rectovesical (de Douglas). En la mujer, la cara posterior de la vejiga se relaciona con la vagina y el cuello del útero. De forma similar, el peritoneo forma la excavación denominada fondo de saco vesicouterino. 14 La vejiga, como el resto de las vísceras pélvicas, puede sufrir un descenso de su posición normal por lesión o pérdida de tono del suelo pélvico (prolapso), más frecuente en mujeres a consecuencia del parto. Puede producirse también la herniación de la pared vesical posterior sobre la pared vaginal (cistocele). La rotura de la vejiga (p.ej., por heridas penetrantes en la parte inferior del abdomen o fracturas de pelvis) se acompaña de extravasación de orina, al peritoneo si la rotura es en la cara superior, o hacia el periné si la rotura es infraperitoneal. 4.2.- Constitución de la vejiga La pared vesical, como es habitual en los órganos huecos, se compone de tres capas: adventicia (externa), muscular (media) y mucosa (interna). En la mucosa de la vejiga se advierten tres orificios: los dos de desembocadura de los uréteres (orificios ureterales) en la cara posterior, y el orificio de salida de la uretra (orificio interno de la uretra) en el cuello vesical. Los tres orificios marcan los vértices de un triángulo de superficie lisa, el trígono vesical (de Lieutaud). El interior de la vejiga y sus tres orificios pueden examinarse desde el exterior con un cistoscopio, que pasa a través de la uretra. Los tumores o cálculos pueden ser extraídos con este aparato. La capa muscular está bastante desarrollada en la vejiga, se conoce como músculo detrusor. 5.- URETRA La uretra es el conducto excretor de la orina desde la vejiga; en el hombre también da paso al esperma desde los conductos eyaculadores. 5.1.- Uretra masculina 5.1.1.- Trayecto, dirección y calibre La uretra masculina atraviesa sucesivamente la próstata (uretra prostática), el plano musculoaponeurótico del periné (uretra membranosa) y el cuerpo esponjoso del pene (uretra esponjosa o peneana). La uretra atraviesa la próstata y el diafragma urogenital casi verticalmente; después cambia de dirección hacia delante y arriba (ángulo subpúbico) para sobrepasar el borde inferior de la sínfisis del pubis. Al llegar a la base de implantación del pene se acoda de nuevo hacia abajo (ángulo prepúbico); éste último ángulo desaparece cuando el pene está en erección, por lo que podemos denominar uretra fija a las porciones prostática y membranosa y uretra móvil a la porción peneana. Es conveniente tener en cuenta las curvaturas uretrales cuando se insertan catéteres o sondas uretrales, especialmente el ángulo subpúbico, en el que la uretra esponjosa es fina y no está rodeada por estructuras firmes. Las sondas se emplean para drenar la orina en caso de estenosis uretral u obtener muestras de orina vesical no contaminada. 15 El hipospadias es una malformación congénita producida en la que la uretra no desemboca en el extremo del glande. En los casos más frecuentes lo hace en la cara ventral del glande, o a lo largo de la cara ventral del cuerpo del pene. El calibre de la uretra masculina es desigual a lo largo de su trayecto. Presenta tres segmentos dilatados, de proximal a distal: - En la porción prostática, el seno prostático. La configuración interna de este segmento se explica más adelante. - En el bulbo del pene (raíz del cuerpo esponjoso), el fondo de saco bulbar. - En el glande del pene, al final de la porción esponjosa, la fosa navicular. Esta fosa presenta en su parte dorsal un repliegue mucoso transversal llamado válvula de la fosa navicular (de Guérin). La presencia de la válvula de la fosa navicular debe tenerse en cuenta, ya que las sondas uretrales mal dirigidas pueden atascarse en ese punto, dando la impresión de falsas obstrucciones, e incluso producir roturas uretrales. Entre estos tres segmentos quedan cuatro porciones más estrechas: el cuello de la vejiga, la porción membranosa, la porción esponjosa entre el fondo de saco bulbar y la fosa navicular, y el orificio externo de la uretra (meato). 5.1.2.- Seno prostático La porción prostática de la uretra presenta en su pared posterior un saliente medial y alargado verticalmente, el colículo seminal (veru montanum). A los lados del colículo se disponen los canales laterales, a los que se abren numerosos conductos excretores de la glándula prostática. En la parte central del colículo prostático se distinguen tres orificios: - Uno medio, el utrículo prostático. El conducto mide alrededor de 1 cm., se dirige posterosuperiormente en el espesor de la próstata y termina en un fondo de saco. - Dos laterales, los orificios de los conductos eyaculadores. 5.1.3.- Relaciones La porción prostática atraviesa la próstata desde su base hasta el vértice. Está rodeada al comienzo de su trayecto por el esfínter liso de la uretra, que se continúa superiormente con las fibras musculares de la vejiga. La porción membranosa está rodeada por el diafragma urogenital y por el esfínter estriado de la uretra. Anteriormente se relaciona con la vena dorsal profunda del pene, el plexo prostático y la sínfisis del pubis; posteriormente, con el músculo transverso profundo del periné y las glándulas bulbouretrales; y lateralmente con el músculo elevador del ano. 16  La porción esponjosa (peneana) está rodeada por el cuerpo esponjoso del pene en todo su trayecto; alrededor de éste se encuentran los cuerpos cavernosos y vasos y nervios peneanos. Las fracturas pélvicas en el varón pueden causar una rotura de la uretra a nivel de su salida de la próstata; en este caso, se produce extravasación infraperitoneal de sangre y orina. Los impactos sobre el periné o las sondas uretrales mal insertadas pueden romper la uretra a nivel del ángulo subpúbico, en cuyo caso la extravasación se produce hacia el tejido laxo del escroto, alrededor del pene y en la pared anteroinferior del abdomen. 5.2.- Uretra femenina Se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, en dirección casi vertical y paralela a la vagina. En su trayecto se distinguen dos porciones: pélvica, superior al diafragma urogenital; y perineal o inferior. 5.2.1.- Relaciones La porción pélvica está envuelta por el esfínter estriado de la uretra. Se relaciona anteriormente con la vena dorsal del clítoris y la sínfisis púbica, posteriormente con la vagina, y lateralmente con el músculo elevador del ano. La porción perineal está unida a la vagina por el tabique vesico-vaginal. Se rodea por el diafragma urogenital. Lateralmente, se relaciona con los cuerpos cavernosos del clítoris y el bulbo del vestíbulo. La uretra femenina es más corta, distensible y elástica que la masculina, lo que por una parte facilita los sondajes o cistoscopias en mujeres, pero por otro lado facilita también la llegada de infecciones a la vejiga urinaria (cistitis). 17  APARATO GENITAL MASCULINO Describiremos en este apartado sus componentes: - Testículos. - Vías espermáticas: - Epidídimo. - Conducto deferente. - Vesículas seminales. - Conductos eyaculadores. - Túnicas o envolturas testiculares. - Pene. - Próstata. - Glándulas bulbouretrales (de Cowper). 1.- TESTÍCULOS En condiciones normales, se sitúan en el escroto, el testículo izquierdo algo más descendido que el derecho. Al principio de su desarrollo, los testículos se forman en la cavidad abdominal, a la altura de los riñones; después van descendiendo progresivamente, salen del abdomen a través del conducto inguinal y se alojan definitivamente en el escroto, donde suelen hallarse ya en el momento del nacimiento. El testículo tiene forma de ovoide aplanado, con su eje mayor oblicuo de arriba abajo y de delante atrás. Su superficie es lisa y brillante por la túnica vaginal que lo recubre (v. más adelante). Se distinguen en él dos caras (medial y lateral), dos bordes (anterior y posterior) y dos polos o extremos (superior e inferior). La cara lateral y el borde posterior están cubiertos por el epidídimo. La criptorquidia o testículo no descendido se da en un 3% de los recién nacidos. El testículo se sitúa en algún punto de su recorrido normal de descenso, habitualmente dentro del conducto inguinal. En algunos casos el testículo acaba descendiendo espontáneamente; si no, requiere tratamiento hormonal o quirúrgico, ya que si se mantiene esta condición causa atrofia y posible malignización del testículo. 1.1.- Constitución anatómica El corte vertical del testículo muestra que está rodeado por una membrana fibrosa, la túnica albugínea. Esta membrana emite numerosos tabiques hacia el interior del testículo, que lo dividen en 250-300 lobulillos testiculares. Cada lobulillo testicular está compuesto básicamente de túbulos seminíferos. Hay entre 1 y 4 túbulos en cada lobulillo, y su longitud varía entre 30 cm. y 1,75 m. Los túbulos seminíferos de cada lobulillo se unen en un solo conducto colector, el túbulo seminífero recto; hay, pues, tantos túbulos rectos como lobulillos. 18  Los túbulos seminíferos rectos se continúan con una red de conductos anastomosados entre sí, la red testicular (de Haller o rete testis). De la red testicular, a su vez, salen entre 9 y 12 conductillos eferentes que desembocan finalmente en el epidídimo. En resumen, las vías espermáticas intratesticulares, por donde circulan los espermatozoides desde su formación, son: túbulos seminíferos – túbulos rectos – red testicular – conductillos eferentes – epidídimo. En el testículo distinguimos tres tipos celulares con funciones distintas: - Espermatogonias (75%): células precursoras de los espermatozoides. La espermatogénesis es continua a partir de la pubertad (no cíclica como en la mujer), por lo que se encuentran espermatogonias en todos los estadios de maduración. - Células intersticiales (de Leydig) (15-20%): producen y segregan testosterona, hormona sexual masculina. - Células de sostén (de Sertoli) (5-10%): producen glucógeno para alimentar a los espermatozoides. 2.- VÍAS ESPERMÁTICAS 2.1.- Epidídimo Órgano alargado, extendido sobre el borde posterior del testículo y su cara externa. Básicamente, es un conducto muy sinuoso y aglomerado, de unos 6 metros de longitud. En el epidídimo se almacenan los espermatozoides maduros, que han terminado su desarrollo en el testículo. El epidídimo consta de tres partes: - Cabeza: está recubierta por la túnica vaginal, que se continúa con la del testículo y la del conducto deferente. Recibe los conductos eferentes del testículo. - Cuerpo: recorre el borde posterior del testículo hasta cerca de su polo inferior. - Cola: se continúa posteriormente con el conducto deferente; forma con éste un ángulo agudo abierto hacia delante. La orquitis y la epididimitis son causas comunes de aumento doloroso de tamaño del escroto. En ocasiones aparecen como complicación de la parotiditis. El espermatocele o los quistes epididimarios, asintomáticos, son colecciones de líquido que suelen localizarse en las proximidades de la cabeza del epidídimo. 2.2.- Conducto deferente El conducto deferente se extiende desde la cola del epidídimo hasta la unión de la vesícula seminal y el conducto eyaculador, posteriormente a la vejiga urinaria. Su longitud es de unos 40 cm. Es regularmente cilíndrico, excepto en su porción final, donde se hace irregular y forma la ampolla del conducto deferente. 19 2.2.1.- Trayecto y relaciones Distinguimos cuatro porciones en su trayecto: epidídimo-testicular, funicular, inguinal y pélvica. La porción epidídimo-testicular se dirige hacia arriba y adelante desde la cola del epidídimo, recorriendo todo el borde posterior del testículo. La porción funicular asciende verticalmente hasta alcanzar el anillo inguinal superficial, formando parte del cordón espermático (v. más adelante). La porción inguinal es la parte del conducto deferente que discurre por el conducto inguinal. Se relaciona aquí con los demás elementos del cordón espermático y los ramos genitales de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y génito-femoral. La porción pélvica comprende dos segmentos: laterovesical y retrovesical. - El segmento laterovesical comienza a nivel del anillo inguinal profundo (salida del conducto inguinal en la cavidad abdominal). Desde este punto, el conducto deferente desciende hacia la pelvis menor sobre la pared lateral, pasando medialmente a los vasos obturadores y superiormente a la arteria umbilical. - El segmento retrovesical o ampolla se adosa a la pared posterior de la vejiga y está cubierto en su parte superior por el peritoneo; su parte inferior está incluida en el espesor del tabique rectovesical. Se relaciona posteriormente con el recto y lateralmente con la vesícula seminal. Como los dos conductos deferentes descienden y convergen entre sí, limitan un espacio triangular llamado espacio interdeferencial, de vértice inferior en la próstata. El método más común de esterilización masculina es la deferentectomía o vasectomía. Consiste en la sección y ligadura de una porción del conducto deferente a través de una incisión en la parte superior del escroto; en consecuencia, los espermatozoides no se incorporan al fluido seminal y degeneran en el epidídimo. 2.2.2.- Cordón espermático Se denomina así al pedículo del que penden el testículo y el epidídimo, compuesto por todos los elementos que se dirigen o que proceden de ellos: - Conducto deferente. - Arteria testicular. - Arteria del conducto deferente. - Plexos venosos pampiniforme y testicular posterior. - Vasos linfáticos testiculares. - Plexo nervioso testicular. - Ligamento de Cloquet, vestigio del conducto peritoneo-vaginal obliterado. La torsión testicular se produce cuando el testículo rota sobre sí mismo y enrolla los elementos del cordón espermático. Puede comprimir la a. testicular y comprometer el riego sanguíneo del complejo epidídimo- 20 testicular, causando isquemia y necrosis. Produce dolor agudo e intenso, tumefacción y aumento de tamaño del escroto. 2.3.- Vesículas seminales Son dos reservorios de forma alargada y aplanada, y de superficie abollada. Se sitúan en el espesor del tabique rectovesical, por lo que se relacionan con la vejiga, recto y conducto deferente. Cada vesícula seminal comunica con el extremo terminal de la ampolla del conducto deferente mediante un conducto excretor (cuello). Este conducto se hunde, junto con la terminación del conducto deferente, en la base de la próstata, y se continúa con el conducto eyaculador. A pesar de lo que sugiere su nombre, no son lugares de almacenamiento de espermatozoides. Su función es producir la secreción lechosa que alcaliniza el líquido seminal y aumenta la vitalidad de los espermatozoides. 2.4.- Conductos eyaculadores Conductos de unos 2,5 cm. que se inician en la confluencia del conducto deferente con el conducto excretor de la vesícula seminal y terminan desembocando en el colículo seminal de la uretra prostática, a ambos lados del utrículo prostático (v. anteriormente). 3.- TÚNICAS O ENVOLTURAS TESTICULARES Las envolturas testiculares forman las bolsas escrotales o escroto. En el adulto, está suspendido inferiormente al pubis por el pedículo del escroto, y desciende más la mitad izquierda. Está dividido en dos mitades por un rafe medio que se continúa hacia atrás en el periné. Dado que el escroto es, en origen, parte de la pared abdominal desplazada por el testículo en su descenso, las túnicas que envuelven al testículo se corresponden con las distintas capas de la pared abdominal anterior y se continúan con ellas. Estas envolturas son 6, de superficial a profunda: - Piel. Fina, oscura y plegada en el escroto; obviamente, se corresponde con la piel de la pared abdominal. - Dartos. Capa de fibras musculares lisas, conjuntivas y elásticas, más abundante en la parte anterior y externa del escroto. Se continúa con el dartos peneano (v. más adelante) y llega hasta el anillo inguinal superficial. Su contracción produce las arrugas de la piel del escroto. - Fascia espermática externa (túnica aponeurótica). Se corresponde con la aponeurosis del músculo oblicuo mayor o externo, y se continúa con la fascia del pene (v. más adelante). 21  - Músculo cremáster. Capa de fibras musculares estriadas que envuelven al testículo anterior e inferiormente. La mayor parte de las fibras son prolongación del borde inferior de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. - Fascia espermática interna (túnica fibrosa). Comienza en el anillo inguinal profundo como continuación de la fascia transversalis del abdomen; desciende por el conducto inguinal envolviendo al cordón espermático y llega hasta el escroto, donde se ensancha y envuelve al testículo y epidídimo. - Túnica vaginal. Se corresponde con el peritoneo; al igual que éste, tiene una hoja parietal (externa) y una hoja visceral (interna). Ésta última recubre casi todo el testículo, el epidídimo y la parte más inferior del cordón espermático. La línea de reflexión entre las dos hojas recorre la cara medial del testículo y el epidídimo. El hidrocele es la presencia de un exceso de líquido seroso entre las dos hojas de la túnica vaginal, a nivel del testículo o del cordón espermático. Se detecta por transiluminación, aplicando una luz brillante a la zona aumentada del escroto en un cuarto oscuro. El hematocele, o colección de sangre en la túnica vaginal, no se transilumina. Así pues, la correspondencia entre las túnicas testiculares y las capas de la pared abdominal es la siguiente: TESTÍCULO ABDOMEN Superficial Escroto Piel Dartos Fascia espermática externa Aponeurosis del m. oblicuo mayor M. cremáster Mm. oblicuo menor y transverso Profundo Fascia espermática interna Fascia transversalis Túnica vaginal Peritoneo 4.- PENE Órgano copulador masculino; se fija por encima del escroto y por delante de la sínfisis púbica. En estado de flaccidez es cilíndrico y pende por delante del escroto; en erección aumenta de volumen y adopta forma de prisma triangular de bordes redondeados. Se distinguen en él tres partes: glande (extremo anterior), cuerpo y raíz. El glande es conoide y de superficie lisa y rosada. En su extremo anterior se abre el meato urinario u orificio externo de la uretra. Su base, ensanchada, se denomina corona del glande, y está separada del cuerpo del pene por el cuello del glande (surco balano- prepucial). En su cara inferior se encuentra el repliegue cutáneo llamado frenillo prepucial. Alrededor del cuello del glande, las cubiertas del pene forman un repliegue anular llamado prepucio. En condiciones normales, el orificio anterior del prepucio es amplio y permite su retracción hasta la corona del glande para dejar éste al descubierto. 22 En algunos varones, el prepucio se ajusta en exceso sobre el glande y no puede retraerse con facilidad (fimosis), o bien la retracción del prepucio constriñe el cuello del glande y dificulta su drenaje (parafimosis). En estos casos se indica la extirpación quirúrgica del prepucio o circuncisión. La raíz del pene se sitúa en la región púbica, pero los elementos que la componen se prolongan hacia el periné (v. más adelante). Se fija a la sínfisis púbica por medio del ligamento suspensorio del pene. 4.1.- Cuerpos eréctiles 4.1.1.- Cuerpos cavernosos Son dos cuerpos cilíndricos que se extienden desde las ramas isquiopubianas (huesos de la parte inferior de la pelvis) hasta el glande. Cada cuerpo cavernoso comienza posteriormente por una punta cónica llamada raíz, que se fija sólidamente a la rama isquiopubiana y está recubierta por el músculo isquiocavernoso. En su extremo anterior, los cuerpos cavernosos se hunden en el glande y se fijan a él. En el cuerpo del pene, los cuerpos cavernosos limitan dos canales longitudinales en las caras superior e inferior del pene: por el canal superior discurren los vasos dorsales del pene (v. más adelante), y el inferior está ocupado por la uretra y el cuerpo esponjoso que la rodea. 4.1.2.- Cuerpo esponjoso Es el órgano eréctil que envuelve a la uretra peneana en toda su extensión. En el cuerpo del pene, el cuerpo esponjoso ocupa la parte inferior, por debajo de los cuerpos cavernosos. Su extremo posterior, ensanchado, se denomina bulbo del pene. Está fijado posteriormente al periné, y cubierto por el músculo bulboesponjoso. Los conductos excretores de las glándulas bulbouretrales atraviesan el bulbo del pene para desembocar en la uretra esponjosa (peneana). En su extremo anterior, el cuerpo esponjoso penetra en el glande y se continúa con él. 4.1.3.- Estructura de los cuerpos eréctiles Los tres cuerpos eréctiles constan de dos partes: - Tejido eréctil. Áreas derivadas de capilares dilatados, y por tanto llenas de sangre, llamadas aréolas o cavernas. - Túnica albugínea. Envoltura resistente y elástica, similar a la de los testículos; en los cuerpos eréctiles forma trabéculas que los atraviesan y limitan las cavernas. 4.2.- Envolturas del pene 23  Los órganos eréctiles están envueltos por cuatro túnicas, de superficial a profunda: - Piel. Fina, pigmentada y móvil. Por su cara inferior discurre el rafe medio, prolongación del rafe escrotal. Como ya mencionamos, en su extremo anterior forma el prepucio, que recubre al glande, se repliega y se continúa en profundidad con el revestimiento del cuello del glande. - Dartos peneano. Se continúa posteriormente con el dartos escrotal (v. anteriormente). - Fascia superficial, muy móvil. Contiene los vasos y nervios superficiales. - Fascia profunda, adherida a los cuerpos eréctiles. Contiene los vasos profundos y nervios dorsales del pene. Se continúa inferiormente con la fascia espermática externa (v. anteriormente). 5.- PRÓSTATA La glándula prostática rodea en el hombre la parte inicial de la uretra, por debajo de la vejiga urinaria. No está compuesta sólo de tejido glandular, sino que engloba órganos ya comentados que la atraviesan y que se incorporan a su masa: la uretra prostática, el esfínter liso de la uretra, el utrículo prostático y los conductos eyaculadores. Su forma es comparable a la de un cono de vértice inferior. Se distinguen en ella cuatro caras (anterior, posterior y laterales), una base (superior) y un vértice (inferior). El líquido prostático que segrega la glándula se incorpora al líquido seminal durante la eyaculación; su función es aumentar la movilidad de los espermatozoides, neutralizar en parte el pH ácido de la secreción vaginal, y contiene enzimas que ablandan y disuelven el tapón mucoso del cuello uterino. 5.1.- Relaciones La cara anterior está cubierta por el músculo esfínter de la uretra y el plexo venoso prostático (v. más adelante), que la separa de la sínfisis púbica. La cara posterior se relaciona con el recto a través del tabique rectovesical. Las caras laterales están cubiertas por la fascia prostática, en cuyo espesor se sitúan también venas del plexo prostático. Se relacionan con el músculo elevador del ano, que forma el piso superior del suelo pélvico. La base (cara superior) se relaciona anteriormente con la base de la vejiga y el esfínter liso de la uretra. En su parte posterior entra la confluencia de las vesículas seminales con los conductos deferentes para formar los conductos eyaculadores. El vértice (extremo inferior) se sitúa por encima del periné y por delante del tabique rectovesical. Por él emerge la uretra tras atravesar la glándula. 24  La próstata, pues, se encuentra en un espacio propio, la celda prostática, reforzada especialmente en las caras laterales (fascia prostática) y posterior (tabique rectovesical). La hipertrofia benigna de próstata (HBP) es un cuadro clínico muy común a partir de mediana edad. La próstata aumentada de tamaño presiona el suelo de la vejiga y estrecha la uretra, impidiendo la micción normal. Produce polaquiuria (aumento del número de micciones, normalmente sin lograr un vaciado vesical total), nicturia (necesidad de orinar por la noche) y urgencia con disuria (dolor); aumenta también el riesgo de infecciones urinarias y daños renales. Puede tratarse endoscópicamente mediante resección transuretral (RTU), o extirpando la glándula junto con las vesículas seminales y la porción terminal del conducto deferente (prostatectomía). Los tumores prostáticos pueden detectarse por tacto rectal como masas duras, asimetrías en la forma de la próstata o irregularidades en su superficie (la HBP es difusa y no suele alterar la superficie de la glándula). 6.- GLÁNDULAS BULBOURETRALES (DE COWPER) Son dos pequeñas glándulas situadas en el espesor del diafragma urogenital (piso inferior del suelo pélvico), a los lados del bulbo del pene. De cada glándula bulbouretral sale un conducto excretor que se dirige hacia delante y medialmente, penetra en el bulbo del pene y desemboca en el fondo de saco bulbar de la uretra esponjosa. 25  APARATO GENITAL FEMENINO Se compone de los siguientes elementos: - Ovarios. - Trompas uterinas (de Falopio). - Útero. - Vagina. - Vulva (genitales externos femeninos). 1.- OVARIOS Son los órganos productores de los ovocitos y de las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona). Se aplican a la pared lateral de la cavidad pélvica, en las fosas ováricas de la pelvis menor, por detrás de los ligamentos anchos del útero, aunque esta situación puede modificarse en las mujeres multíparas. La fosa ovárica queda limitada: - Anterior e inferiormente, por el ligamento ancho. - Superiormente, por los vasos ilíacos externos. - Posteriormente, por los vasos ilíacos internos y el uréter. Antes de la pubertad, tienen forma y tamaño similares a una almendra, pero a medida que se suceden las ovulaciones su superficie se arruga y aumenta de tamaño, para sufrir su regresión definitiva tras la menopausia. Se distinguen en el ovario dos caras (lateral y medial), dos bordes (mesoovárico y libre) y dos extremos o polos (tubárico y uterino). 1.1.- Relaciones El ovario se encuentra casi libre y descubierto en la cavidad peritoneal, a través de la cual se relaciona con sus órganos vecinos (es un órgano intracavitario). Sólo el borde mesoovárico está unido al ligamento ancho, y los polos se unen a la trompa uterina y al útero por medio de ligamentos. La cara externa del ovario se relaciona con los elementos que cruzan la fosa ovárica: la arteria umbilical, el paquete vasculonervioso obturador y la arteria uterina cuando se introduce en el ligamento ancho. La cara medial está cubierta por el infundíbulo de la trompa uterina y por el mesosálpinx. 26  El borde mesoovárico, anterior, sirve de inserción al mesoovario, pliegue peritoneal corto que lo une al ligamento ancho del útero. A través del mesoovario acceden los vasos y nervios al parénquima, por el espacio denominado hilio ovárico. Por delante de este borde discurre la porción ampular de la trompa uterina. El extremo tubárico, superior, sirve de inserción a la fimbria ovárica de la trompa uterina y al ligamento suspensorio del ovario. El extremo uterino es inferior y en él se inserta el ligamento propio del ovario. 1.2.- Medios de fijación El ovario es relativamente móvil; se encuentra fijado a su posición por cuatro elementos: - Mesoovario, que lo une anteriormente a la hoja posterior del ligamento ancho. - Ligamento suspensorio del ovario (lumbo-ovárico), de fibras conjuntivas y musculares lisas que envuelven a los vasos ováricos. Está a su vez revestido de peritoneo. Se origina en la fosa ilíaca, en el origen de los vasos ováricos, y se inserta en el extremo tubárico del ovario. - Fimbria ovárica de la trompa uterina (ligamento tubo-ovárico). Más que un medio de fijación, su función es asegurar el contacto entre la trompa y el ovario. - Ligamento propio del ovario (útero-ovárico), de fibras musculares lisas recubiertas por la hoja posterior del ligamento ancho. Une el extremo uterino del ovario al cuerno del útero. Aunque no es objeto de nuestra asignatura, explicaremos brevemente en qué consiste el ciclo ovárico: En el interior del ovario se desarrollan numerosos folículos primordiales: ovocitos inmaduros dentro de una cavidad propia rodeada de células foliculares. Al llegar la pubertad comienzan a aparecer los cambios hormonales cíclicos que determinan el ciclo sexual femenino. Se considera convencionalmente que cada ciclo comienza el día de inicio de la menstruación. Durante la primera mitad del ciclo, la hipófisis segrega hormona folículoestimulante (FSH) y el ovario segrega estrógenos. Estas hormonas estimulan el crecimiento y desarrollo del folículo primordial hasta su estadio final, el folículo de De Graaf. Alrededor del día 14 del ciclo, se produce un aumento brusco de los niveles de hormona luteoestimulante (LH) desde la hipófisis, que produce la ovulación: el folículo se rompe, el ovocito se libera a la cavidad peritoneal y es captado por las fimbrias de la trompa. En la segunda mitad del ciclo, el folículo abierto que queda en la superficie del ovario se transforma en cuerpo amarillo o lúteo, que segrega progesterona; esta hormona produce cambios en la mucosa del útero (endometrio) destinados a favorecer la implantación del ovocito si éste es fecundado, y mantiene el desarrollo del embrión hasta que aparece la placenta. Si no se produce fecundación, el cuerpo amarillo degenera, cesa su secreción hormonal y se transforma en una cicatriz conjuntiva llamada cuerpo blanco; el endometrio degenera también y da lugar a la siguiente menstruación, con lo que comienza un ciclo nuevo. 2.- TROMPAS UTERINAS 27  Las trompas uterinas (de Falopio) son dos conductos que comunican el útero con la superficie del ovario. Cada una de ellas mide alrededor de 12 cm. y tiene un diámetro externo variable, entre 3 y 8 mm. Toda la trompa, a excepción de la primera porción, ocupa el borde superior del ligamento ancho del útero. Está unida a éste por un meso peritoneal llamado mesosálpinx, a través del cual se relaciona con las estructuras del ligamento ancho y con el colon sigmoide y asas intestinales (v. más adelante). Se distinguen cuatro partes en su trayecto, diferentes en dirección, forma y relaciones. De medial a lateral, estas 4 porciones son: - Porción uterina (intersticial), situada en el espesor de la pared uterina. Comienza en el orificio uterino de la trompa, situado en el ángulo superolateral (cuerno) del útero, y se continúa con el istmo en el vértice del ángulo uterino. - Istmo (porción ístmica). Comienza por encima del origen del ligamento redondo del útero y del ligamento propio del ovario. Mide 3-4 cm. y llega a la altura del polo uterino del ovario. - Ampolla (porción ampular). Es la porción más larga (7-8 cm.) y voluminosa de la trompa. En la nulípara, la ampolla forma una curva hacia atrás y abajo, hacia el polo tubárico del ovario. - Infundíbulo (porción infundibular o pabellón). Es continuación de la ampolla, y termina en el orificio abdominal de la trompa, que comunica libremente con la cavidad abdominal. El borde libre (circunferencia del infundíbulo) está festoneado por lengüetas llamadas fimbrias o franjas de la trompa, entre 10 y 15; entre ellas hay una más larga y ancha que las demás, llamada fimbria ovárica, que está unida al extremo tubárico del ovario a través de un pequeño ligamento, el ligamento tubo-ovárico. La permeabilidad de las trompas puede examinarse por: - Histerosalpingografía: inyección de contraste radiológico dentro del útero y trompas. - Histeroscopia: examen del interior de la trompa y útero por endoscopia a través de la vagina. La ligadura de trompas es un método quirúrgico usual para el control de natalidad en la mujer. Se secciona un trozo del tercio medio de la trompa y se ligan los extremos. Los ovocitos que entran en la trompa degeneran y se reabsorben. Puede realizarse por cirugía abdominal o laparoscopia. Dado que la trompa comunica con la cavidad peritoneal, las infecciones en la vagina, útero o trompas pueden provocar peritonitis. La inflamación de la trompa (salpingitis) puede ser debida a infecciones procedentes de la cavidad peritoneal; puede bloquear permanentemente el conducto tubárico y causar infertilidad permanente. El embarazo ectópico se produce cuando la implantación del cigoto no se produce en el cuerpo del útero sino en otras estructuras (trompa uterina, cavidad abdominal, e incluso vagina aunque muy raramente). La ampolla de la trompa uterina es el lugar más común de embarazo ectópico (tubárico). Si no se diagnostica a tiempo, puede causar la rotura de la trompa uterina y hemorragia grave en la cavidad abdominopélvica. 3.- ÚTERO 28  Se sitúa en la línea media de la cavidad pélvica, por detrás de la vejiga y por delante del recto. Tiene forma de cono truncado aplanado anteroposteriormente y de vértice inferior. En la nulípara, el útero mide unos 7-8 cm. de longitud y 4 cm. de anchura máxima. En la multípara, estas dimensiones aumentan ligeramente. Un poco por debajo de su parte media, el útero presenta un estrangulamiento llamado istmo del útero, que lo divide en dos partes: cuerpo (superior) y cuello o cérvix (inferior). 3.1.- Posición En condiciones normales y con la vejiga vacía, el útero se encuentra en anteflexión y anteversión. - La anteflexión es el ángulo que forma el cuerpo del útero con el cuello. En condiciones normales, el cuerpo está inclinado hacia delante y forma un ángulo de 100- 120º con el cuello. - La anteversión es la inclinación anterior del cuello del útero sobre la vagina. El ángulo es de 90-100º en condiciones normales. Sin embargo, el útero es muy móvil, por lo que su posición es variable en función del grado de repleción de la ampolla rectal o de la vejiga, la postura o la presión abdominal. El útero puede presentar otras posiciones anómalas: anteflexión excesiva, anteflexión con retroversión, o retroversión con retroflexión. En este caso, la presión abdominal no empuja al útero sobre la vejiga, sino que lo hace protruir en la vagina. Si el suelo de la pelvis está alterado o debilitado, el útero cae a lo largo de la vagina, llegando incluso a asomar al exterior a través de la vulva (prolapso uterino). 3.2.- Cuerpo Su cara anterior (vesical) se relaciona anteriormente con la vejiga. Está recubierta por el peritoneo, que se refleja hacia la vejiga a la altura del istmo uterino para formar el fondo de saco vesico-uterino. La cara posterior (intestinal) es convexa, y se relaciona posteriormente con el colon sigmoide y asas intestinales. Está también recubierta por el peritoneo, que desciende hasta la parte superior de la cara posterior de la vagina y después se refleja sobre el recto, formando el fondo de saco recto-uterino o recto-vaginal (de Douglas). Los bordes laterales del cuerpo del útero están en relación con los ligamentos anchos. A lo largo de estos bordes discurren los vasos uterinos (v. más adelante). El borde superior o fondo del útero es plano o ligeramente convexo. Está recubierto de peritoneo y se relaciona superiormente con las asas intestinales. 29  Los ángulos laterales unen los bordes laterales con el fondo del útero. En estos ángulos se hallan los cuernos uterinos, que se continúan con el istmo de la trompa. De cada uno de ellos salen también el ligamento redondo y el ligamento propio del ovario. 3.3.- Cuello La inserción de la vagina lo divide en tres partes: - La porción supravaginal es la continuación del cuerpo e istmo del útero; sus bordes laterales se relacionan con los vasos uterinos y el uréter. - La porción vaginal es la línea de inserción de la vagina sobre el cuello, más alta posterior que anteriormente. - La porción intravaginal (“hocico de tenca”) es la parte del cuello uterino que sobresale en el fondo de la cavidad vaginal. Está separada de las paredes vaginales por un fondo de saco anular denominado fórnix vaginal, más profundo en la parte posterior. En su centro se encuentra el orificio del útero, que da acceso a la cavidad uterina. En la nulípara, esta porción es lisa y el orificio del útero es pequeño y regular; con los partos sucesivos, la porción intravaginal del cuello se va acortando y ensanchando, y el orificio uterino se hace más ancho e irregular. La porción intravaginal del cuello del útero puede examinarse distendiendo la vagina con un espéculo vaginal. Con la misma técnica se realiza el frotis de Pap (Papanicolaou) para tomar muestras de células del orificio cervical y mucosa del cuello uterino y observarlas al microscopio; esta prueba puede detectar estadios premalignos de cáncer de cuello. El útero es probablemente la estructura más variable en tamaño de todo el cuerpo: -Durante la infancia, el cuerpo y el cuello son más o menos del mismo tamaño. - En la pubertad, crece todo el útero, pero sobre todo a expensas del cuerpo. Sufre cambios de tamaño en relación con el ciclo sexual. -Durante el embarazo, el útero aumenta gradualmente de tamaño hasta el 9º mes, en que ocupa casi toda la cavidad abdominopélvica y rechaza a todos los demás órganos. En el postparto, pasa por una fase edematosa pero se reduce rápidamente de tamaño. - El útero multíparo tiene un cuerpo relativamente grande que ocupa parte de la pelvis mayor. - En la menopausia, el útero disminuye de tamaño a expensas del cuerpo, y regresa a proporciones infantiles. 3.4.- Estructura La pared uterina tiene aproximadamente 1 cm. de espesor. Se compone de tres capas, de superficial a profunda: serosa, muscular y mucosa. 3.4.1.- Túnica serosa (peritoneal o perimetrio) Como ya hemos comentado, el peritoneo que tapiza la cara superior de la vejiga se refleja sobre la cara anterior del útero a la altura del istmo (fondo de saco vesico- uterino). Luego recubre esta cara, el fondo del útero, y desciende sobre la cara posterior, el cuello y unos 2 cm. de la cara posterior de la vagina antes de reflejarse sobre el recto 30 para formar el fondo de saco recto-uterino (de Douglas); esta excavación está limitada lateralmente por los pliegues recto-uterinos (ligamentos útero-sacros). El fondo de saco rectouterino (de Douglas) es el punto más caudal de la cavidad peritoneal, por lo que los líquidos que se acumulan en la cavidad en procesos patológicos (exudados, sangre, pus) tienden a depositarse en él. Estos fluidos pueden drenarse o aspirarse (culdocentesis) atravesando el fórnix vaginal posterior, por detrás del cuello uterino, y perforando el fondo de saco con un instrumento endoscópico llamado culdoscopio. 3.4.2.- Túnica muscular (miometrio) En el cuerpo del útero, las fibras musculares lisas se disponen en varias capas de fibras longitudinales, circulares y entrecruzadas, que envuelven a numerosos vasos sanguíneos. En el cuello del útero, el miometrio es mucho menos grueso. Predominan las fibras circulares, rodeadas por algunos fascículos longitudinales. 3.4.3.- Túnica mucosa (endometrio) La mucosa uterina es friable y adherida al músculo. Sufre cambios en su estructura a lo largo de las distintas fases del ciclo uterino: tras la menstruación, pasa por una fase proliferativa, en que aumenta de grosor; y tras la ovulación, en la mitad del ciclo, entra en fase secretora, preparatoria para un posible embarazo. Si éste no se produce, casi toda la mucosa se desprenderá en una nueva menstruación. 3.5.- Medios de fijación Contribuyen a mantener el útero en su posición: - El periné + fascia endopélvica (es el más importante). - Los ligamentos anchos. - Los ligamentos redondos. 3.5.1.- Periné + fascia endopélvica El periné, al cual está fijada la pared de la vagina, resulta fundamental como soporte (recordar que a su vez la vagina se inserta alrededor del cuello del útero). Está reforzado por la membrana perineal y presenta además una estrecha relación con la fascia endopélvica, la cual juega un papel crucial en la formación, soporte y relación espacial de diversos ligamentos que se orientan en sentido anteroposterior y transverso [lig. cardinales, lig. rectouterinos (sacrouterinos), lig. Pubouterinos (vesicouterinos)], que contribuyen a la estabilidad y posición del útero en la pelvis. 3.5.2.- Ligamentos anchos Son las prolongaciones laterales del peritoneo que cubre el útero; parten de los bordes laterales del útero hacia las paredes laterales de la pelvis. Por lo tanto, cada 31 ligamento ancho está formado por una hoja anterior y otra posterior, que se unen superiormente. - La cara anterior del ligamento ancho está marcada por el pliegue del ligamento redondo del útero (aleta anterior). Se relaciona con la vejiga. - La cara posterior es más extensa y desciende más inferiormente. Su superficie es irregular por los pliegues que marcan el ligamento propio del ovario y el mesoovario (v. anteriormente); en conjunto, estos pliegues se denominan aleta posterior. - El borde medial del ligamento ancho se une al borde lateral del útero. Contiene los vasos, nervios y linfáticos uterinos. - El borde lateral se continúa con el peritoneo parietal que recubre las paredes laterales de la pelvis. - El borde inferior se relaciona inferiormente con el periné. Contiene al uréter y numerosos vasos. - El borde superior es libre. Envuelve a la trompa uterina, y se une al resto del ligamento ancho por medio del mesosálpinx (v. anteriormente). Éste queda limitado superiormente por la trompa uterina, e inferiormente por el mesoovario y el ligamento propio del ovario; contiene las ramas tubáricas de los vasos uterinos y ováricos, y restos embrionarios del conducto mesonéfrico (epoóforo y paroóforo). El resto del ligamento ancho, inferior al mesosálpinx, se denomina mesometrio. En él, las dos hojas de peritoneo se separan entre sí a medida que descienden. Por su borde medial, flanqueando el útero, asciende la arteria uterina. El tejido celular subperitoneal que se encuentra bajo la base del ligamento ancho y entre las dos hojas de éste se denomina parametrio. El uréter se dirige hacia la vejiga en el parametrio de la base del ligamento ancho, donde se cruza con la arteria uterina. 3.5.3.- Ligamentos redondos Se extienden desde los ángulos laterales del útero hasta la región inguinal y púbica. En su trayecto, cada ligamento redondo levanta la hoja anterior del ligamento ancho formando el pliegue del ligamento redondo; cruza los vasos obturadores y después los vasos ilíacos externos, y penetra en el conducto inguinal. En el conducto inguinal, el ligamento redondo se relaciona con los ramos genitales de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, y con el ramo genital del nervio génito- femoral. Tras emerger por el anillo inguinal superficial, se disgrega en fascículos que se insertan en el tejido celuloadiposo del monte del pubis y el labio mayor. El tamaño y posición del útero pueden examinarse mediante palpación bimanual, con dos dedos en la vagina y la mano izquierda sobre la región púbica. Por ejemplo, la laxitud del istmo (signo temprano de embarazo) se percibe como si el cuello uterino estuviera separado del cuerpo. 4.- VAGINA 32  Es el conducto que se extiende desde el cuello del útero hasta la vulva, por delante del recto y detrás de la vejiga urinaria. Está aplanada anteroposteriormente, y su longitud es de unos 8 cm. La pared vaginal está constituida por tres capas: conjuntiva, muscular y mucosa. Esta última presenta numerosos pliegues transversales denominados rugosidades vaginales. 4.1.- Relaciones La cara anterior se relaciona con la vejiga urinaria, la porción terminal de los uréteres y la uretra, a la que está unida por el tabique uretro-vaginal. La cara posterior está tapizada en sus 2 cm. superiores por el peritoneo del fondo de saco recto-uterino (de Douglas); por debajo, se relaciona con el recto a través del tabique recto-vaginal. Los bordes laterales se relacionan con los vasos vaginales, uréter y parte medial del músculo elevador del ano. El extremo superior de la vagina se inserta alrededor del cuello del útero; entre ambos órganos queda el fondo de saco o fórnix vaginal, más profundo en su parte posterior (v. anteriormente). El extremo inferior (orificio o introito vaginal) se abre al fondo del vestíbulo vaginal. En la mujer virgen, el orificio está casi cerrado por un repliegue mucoso denominado himen, que se rompe con el primer coito. Por delante del orificio vaginal se sitúa el orificio de la uretra. Dado que la pared vaginal es distensible y relativamente delgada, a través de un examen pélvico manual, con los dedos en la vagina y/o el recto, puede palparse el cuello del útero, las espinas ciáticas y el promontorio sacro, e incluso quistes ováricos. Las lesiones traumáticas en la pared vaginal, especialmente los partos difíciles, pueden producir roturas vaginales, que a su vez favorecen la aparición de comunicaciones anómalas con órganos vecinos como el periné, vejiga, uretra o recto (fístulas vaginales); se manifiestan por salida de orina o heces a través del orificio vaginal. La episiotomía es la incisión quirúrgica del periné y la pared posteroinferior de la vagina durante el parto, para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros perineales o daños en el piso pélvico. Se suelen realizar episiotomías medias o mediolaterales. 5.- VULVA La vulva incluye los genitales externos femeninos: una depresión media, el vestíbulo vaginal, donde se abren los orificios vaginal y uretral; los labios mayores y los labios menores que lo limitan a cada lado; el clítoris y los bulbos del vestíbulo, órganos eréctiles; y las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino). 33 5.1.- Labios mayores Son dos repliegues cutáneos alargados anteroposteriormente. Su cara lateral está cubierta de pelo, y separada del muslo por el surco genito-femoral. Su cara medial se relaciona con el labio menor, del que está separado por el surco interlabial. Los extremos anterior y posterior de los labios mayores se fusionan en la línea media formando las comisuras labiales. La comisura anterior se sitúa en la región del monte del pubis (monte de Venus), por delante de la sínfisis. La comisura posterior está en la región perineal. 5.2.- Labios menores (ninfas) Son dos repliegues cutáneo-mucosos, mediales a los labios mayores. Su cara medial forma la pared lateral del vestíbulo vaginal. Los extremos anteriores de ambos labios menores se unen también en la línea media, pero antes se dividen en dos pliegues secundarios: uno anterior, llamado prepucio del clítoris, que rodea dorsalmente a éste; y otro posterior, el frenillo del clítoris, que se inserta junto con el del lado opuesto en la cara inferior de este órgano. Los extremos posteriores se unen entre sí en la línea media formando el frenillo de los labios menores. 5.3.- Clítoris Es el principal órgano eréctil femenino, equivalente al pene en el varón. Su estructura es muy similar a la de éste, excepto que en el clítoris no existe cuerpo esponjoso, ya que no está atravesado por la uretra. Consta, pues, de dos cuerpos cavernosos cubiertos por el músculo isquiocavernoso, un cuerpo y un glande o extremo libre; está sostenido por el ligamento suspensorio del clítoris, que se origina en la línea alba y la sínfisis del pubis. 5.4.- Bulbos del vestíbulo Son dos órganos eréctiles, equivalentes al cuerpo esponjoso masculino, situados a ambos lados del vestíbulo vaginal, profundamente a los labios menores, y cubiertos por el músculo bulboesponjoso. Su extremo posterior se encuentra a nivel del orificio vaginal, y se relaciona con las glándulas vestibulares mayores. 5.5.- Glándulas vestibulares mayores (de Bartolino) Son equivalentes a las glándulas bulbouretrales del varón. Se sitúan a ambos lados del vestíbulo vaginal, por detrás de los bulbos del vestíbulo. 34  De su extremo anterior parten conductillos excretores que vierten en el tercio posterior del vestíbulo vaginal. Su secreción mucosa sirve como lubricante durante la excitación sexual. Normalmente las glándulas vestibulares mayores no son palpables, a menos que estén inflamadas o aumentadas de tamaño por tumores, obstrucción del conducto excretor o infección (bartolinitis). En estos casos, las glándulas crecen y sobresalen por la pared del recto o en el introito vaginal. 5.6.- Vestíbulo vaginal El vestíbulo vaginal o hendidura vulvar queda limitado: anteriormente, por el clítoris; posteriormente, por el frenillo de los labios menores; y lateralmente, por la cara medial de los labios menores. El techo del vestíbulo está ocupado en gran parte por los orificios uretral y vaginal. Lateralmente a éste se abren los conductos excretores de las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino). 35  VASCULARIZACIÓN DEL SISTEMA GENITOURINARIO 1.- ARTERIAS La aorta abdominal desciende al lado izquierdo de la columna vertebral, dando ramas parietales para las paredes del abdomen, y ramas viscerales para los órganos abdominales. A nivel de L4 se bifurca en las dos aa. ilíacas comunes; cada una de éstas, a su vez, se divide a la altura de las alas del sacro en sus dos terminales: la a. ilíaca externa para la extremidad inferior, y la a. ilíaca interna para la pelvis. Ésta última da también una serie de ramas parietales para las paredes de la pelvis, y ramas viscerales para los órganos pélvicos. La irrigación arterial de las vísceras del abdomen y pelvis pueden entonces agruparse como sigue: - Ramas viscerales pares de la aorta abdominal para los riñones, suprarrenales y gónadas: - Aa. suprarrenales superiores, medias e inferiores. - Aa. renales derecha e izquierda. - Aa. gonadales (testiculares u ováricas) derecha e izquierda. - Ramas viscerales impares de la aorta abdominal: tronco celíaco y aa. mesentéricas superior e inferior, que han sido estudiadas ya con el aparato digestivo. - Ramas viscerales de la a. ilíaca interna: - A. umbilical. - A. uterina (en ocasiones rama de la a. umbilical). - A. vesical inferior. - A. vaginal. - A. rectal media. - A. pudenda interna. 1.1.- Arterias suprarrenales Las aa. suprarrenales superiores son varias ramas que salen de la a. diafragmática inferior, rama a su vez de la aorta abdominal. Irrigan la parte superior de cada glándula. Las aa. suprarrenales medias salen a cada lado de la aorta abdominal, entre el tronco celíaco y la a. mesentérica superior; entran en la glándula suprarrenal por su borde interno. Las aa. suprarrenales inferiores son ramas de la a. renal. Entran en la glándula por su parte inferior y medial. Los tres troncos arteriales suprarrenales se dividen rápidamente en pequeñas y numerosas ramificaciones que se distribuyen por la glándula. 36 1.2.- Arterias renales En general hay una arteria renal para cada riñón. Salen de la aorta abdominal a nivel de L1-L2. Cada a. renal sigue un trayecto hacia fuera y ligeramente hacia abajo, en dirección al hilio renal. Dado que la aorta abdominal desciende a la izquierda de la línea media, la a. renal derecha es más larga que la izquierda: pasa sucesivamente por delante del cuerpo vertebral, por detrás de la v. cava inferior y por delante del músculo psoas derecho; la a. renal izquierda pasa por delante del psoas izquierdo para alcanzar el riñón. 1.2.1.- Ramas extrarrenales - A. suprarrenal inferior para la glándula suprarrenal (v. anteriormente). - Aa. capsulares (perirrenales) para la cápsula renal y la grasa perirrenal. - Aa. ureterales superiores para la pelvis renal y la parte superior del uréter. 1.2.2.- Ramas intrarrenales Aunque la distribución puede variar, en la mayoría de los casos la a. renal se divide cerca del hilio en dos ramas principales, anterior y posterior. De la rama anterior se originan cuatro ramas segmentarias: superior, anterosuperior, anteroinferior e inferior; de la rama posterior surge sólo una a. segmentaria posterior. Esta distribución arterial divide a cada riñón en 5 segmentos renales del mismo nombre. La distribución segmentaria de las arterias renales es útil en cirugía: dado que la a. renal es una terminal por sí misma y las aa. segmentarias o sus ramas apenas se anastomosan entre sí, son posibles y relativamente sencillas las resecciones totales o parciales del riñón. Entre los cuatro segmentos anteriores y el posterior existe una franja vertico-frontal, por detrás del plano coronal del riñón, denominada por los cirujanos “área libre de vasos”, importante para el abordaje quirúrgico del riñón sin demasiada pérdida de sangre. Las aa. segmentarias se dividen en aa. interlobulares, que discurren por las columnas renales (de Bertin), entre las pirámides renales. Cerca de la base de las pirámides renales, cada a. interlobular se divide en dos aa. arqueadas; éstas se curvan y recorren la base de las pirámides renales sin anastomosarse entre sí. Las aa. arqueadas van dando a lo largo de su trayecto numerosas ramas interlobulillares: - Aa. interlobulillares: discurren radialmente por la corteza renal hasta alcanzar la superficie, irrigando la corteza renal y la cápsula. De las aa. interlobulillares proceden las arteriolas aferentes del glomérulo renal y de este último surgen las arteriolas eferentes. Por su parte, las arteriolas rectas se originan fundamentalmente a partir de las arteriolas eferentes de los glomérulos de nefronas yuxtamedulares (es decir aquellos situados en cercanía de la médula) y descienden radialmente por las pirámides renales, irrigando la médula renal. 37 Son bastante frecuentes las variaciones anatómicas en el trayecto o distribución de las arterias renales, habitualmente sin consecuencias clínicas: - Presencia de 2 ó más aa. renales para cada riñón (aa. renales accesorias), que pueden además pasar por delante de la v. cava inferior. - Aa. renales aberrantes, que no entran en el riñón por el hilio renal. Las más frecuentes son las aa. polares, que salen de la aorta o de la a. renal y entran al riñón por su polo superior o inferior. - Variaciones en la distribución de las aa. segmentarias, y por tanto en el tamaño relativo de los segmentos renales. - Ausencia de la a. suprarrenal inferior. 1.3.- Arterias gonadales 1.3.1.- Arteria testicular Sale de la cara anterior de la aorta abdominal, entre las aa. renales y la a. mesentérica inferior. Desde su origen, sigue un trayecto hacia abajo y ligeramente hacia fuera, por detrás del peritoneo parietal posterior y apoyada sobre la cara anterior del músculo psoas; cruza oblicuamente por delante del uréter y entra en el conducto inguinal, formando parte del cordón espermático. Al llegar a la parte posterosuperior del testículo entra en él y se ramifica. Aparte del complejo testículo-epidídimo, la a. testicular da ramas uretéricas para la parte media del uréter, y contribuye a irrigar el conducto deferente. 1.3.2.- Arteria ovárica Su origen y trayecto son los mismos que los de la a. testicular hasta que cruza el uréter; después se dirige medialmente, cruza por delante de los vasos ilíacos externos y entra en el ligamento suspensorio del ovario, para penetrar en éste por su borde anterior (mesoovárico). A este nivel se anastomosa con ramas de la a. uterina. El uréter puede sufrir daños al ligar la a. ovárica durante una ovariectomía, dado que las dos estructuras se cruzan al entrar en la pelvis. Da ramas uretéricas similares a las del varón, y una rama tubárica que contribuye a irrigar la trompa uterina junto con ramas de la a. uterina (v. más adelante). El origen de las arterias gonadales también está sujeto a variaciones anatómicas: aa. gonadales dobles (15%) o nacimiento de la a. gonadal en la a. renal en vez de la aorta abdominal (15%). 1.4.- Ramas viscerales de la arteria ilíaca interna Poco después de su origen en la a. ilíaca común, la a. ilíaca interna suele dividirse en dos troncos o ramos principales, anterior y posterior. 38  El tronco posterior da ramas parietales para la pelvis: a. iliolumbar, a. sacra lateral y aa. glúteas superior e inferior (ésta última puede salir también del ramo anterior). El tronco anterior da: - Una rama parietal: la a. obturatriz (ocasionalmente, la a. glútea inferior). - Las ramas viscerales para los órganos pélvicos, que estudiaremos a continuación: - A. umbilical. - A. uterina (en ocasiones rama de la a. umbilical). - A. vesical inferior. - A. vaginal. - A. rectal media. - A. pudenda interna. Existen variaciones anatómicas en el trayecto y división de la a. ilíaca interna: lo más frecuente (60%) es la división en dos troncos, como hemos descrito; pero también puede dividirse en tres troncos (20%), en más de tres (10%), o tener un único tronco del que salen todas las ramas (10%). Para nuestro estudio consideraremos simplemente que las ramas salen de la a. ilíaca interna, sin tener en cuenta estas divisiones. 1.4.1.- Arteria umbilical Durante el desarrollo intrauterino, las aa. umbilicales son los vasos que llevan sangre venosa del feto a la placenta. Tras el parto, y con el corte del cordón umbilical, las arterias se obliteran después de pasar por la vejiga hasta el ombligo, convirtiéndose en los ligamentos umbilicales mediales derecho e izquierdo. Así pues, cada arteria tiene una porción abierta (proximal), y una porción cerrada u obliterada (distal). La porción abierta sale de la a. ilíaca interna y recorre la pared lateral de la vejiga hasta llegar a la pared anterior del abdomen, donde se continúa con la porción cerrada hasta el ombligo. En su trayecto da ramas: - A. del conducto deferente (vesicodeferencial): irriga el conducto deferente, vesícula seminal y pared posteroinferior de la vejiga. Su equivalente en la mujer es la a. uterina (v. más adelante). - Aa. vesicales superiores: varias ramas que se distribuyen por la región superior y lateral de la vejiga. 1.4.2.- Arteria uterina Puede originarse en la a. umbilical o directamente de la a. ilíaca interna. Desde su origen, la arteria desciende adosada a la pared de la pelvis, y después cambia de dirección y se dirige medialmente hacia la base del ligamento ancho, cruzando por delante del uréter. Llega dentro del ligamento ancho hasta el borde lateral del cuello del útero, y 39 asciende a lo largo del borde lateral del cuerpo uterino; en este trayecto presenta sinuosidades muy acentuadas, tanto más cuantos más partos se hayan sucedido. En las proximidades del cuerno uterino, la a. uterina se adosa al ligamento propio del ovario para llegar a éste, donde termina anastomosándose con la a. ovárica. El trayecto serpenteante de la a. uterina y de sus ramas a lo largo del cuerpo del útero permite la distensión de estas arterias cuando el útero aumenta de tamaño durante el embarazo. Estas arterias se denominan también aa. helicinas. El cruce de la a. uterina sobre el uréter se produce lateralmente al cuello uterino, un poco por debajo del istmo. Es importante tenerlo en cuenta en cirugía, para evitar la oclusión o rotura accidental del uréter cuando se liga la a. uterina en las histerectomías. La a. uterina da varias ramas colaterales: - Ramas ureterales y vesicales. - A. vaginal: sale de la uterina cuando ésta se aproxima al útero. Se dirige hacia abajo e irriga el cuello del útero y la parte superior de la vagina. - Ramas uterinas para el cuello y cuerpo del útero, numerosas y sinuosas. - Rama tubárica para la trompa uterina. Discurre por el mesosálpinx para anastomosarse con la rama tubárica de la a. ovárica. - Rama ovárica: anastomosis con la a. ovárica. 1.4.3.- Arteria vesical inferior Desde su origen en la a. ilíaca interna, se dirige hacia abajo, adelante y adentro para alcanzar la parte posteroinferior de la vejiga, donde se ramifica. Da ramas para las vesículas seminales y próstata en el hombre, o para la vagina y uretra en la mujer. 1.4.4.- Arteria vaginal Se denomina en ocasiones a. vaginal larga para diferenciarla de la rama vaginal de la a. uterina. Alcanza el borde lateral de la vagina para distribuirse por las paredes anterior y posterior de este órgano. 1.4.5.- Arteria rectal media Desde su origen en la a. ilíaca interna, se dirige hacia abajo y medialmente y se ramifica en la ampolla rectal. Da algunas ramas prostáticas en el hombre, y ramas vaginales en la mujer. Se anastomosa con las aa. rectal superior (de la mesentérica inferior) y rectal inferior (de la pudenda interna, v. más adelante). 1.4.6.- Arteria pudenda interna 40  Es la arteria que irriga el periné y los genitales externos. Desde su origen en la a. ilíaca interna, desciende por delante del plexo sacro, sale de la pelvis por la hendidura infrapiriforme hacia la región glútea, contornea la espina isquiática y se introduce en el periné. En todo su trayecto va acompañada de la v. pudenda interna y el n. pudendo. Todos los elementos vasculonerviosos que salen de la pelvis hacia la región glútea, excepto el paquete pudendo, van destinados a irrigar e inervar la extremidad inferior (paquetes vasculonerviosos glúteos superior e inferior, nervio ciático y nervio cutáneo femoral posterior). Todos ellos discurren por la parte medial e inferior de esta región; por ello, cuando se administran inyecciones intramusculares debe pincharse siempre en el cuadrante supero-externo del glúteo. En el periné, la a. pudenda interna se dirige primero hacia delante a lo largo de la pared lateral de la fosa isquioanal, en el desdoblamiento de la fascia del m. obturador interno denominado conducto pudendo (de Alcock). Después pasa bajo el borde inferior de la sínfisis del pubis, y a nivel de la cara posterior del cuerpo cavernoso del pene (o del clítoris) da su rama terminal, la a. dorsal del pene/clítoris. Sus ramas se distribuyen por el periné, incluyendo: - Paredes del conducto anal y piel de la región anal (aa. rectales inferiores, que se anastomosan con las aa. rectales medias y superiores). - Músculos del triángulo urogenital y de los cuerpos eréctiles (bulboesponjoso e isquiocavernosos) (a. perineal superficial). - Piel del periné y de la parte posterior del escroto/labios mayores y menores (ramos escrotales/labiales posteriores). - Cuerpos eréctiles y uretra (a. del bulbo del pene/vestíbulo, a. profunda del pene/clítoris y a. uretral o bulbouretral). - Cara anterior de la vejiga y próstata en el hombre, o de la vejiga y uretra en la mujer (a. vesical anterior). Su rama terminal es la a. dorsal del pene/clítoris: discurre sobre la cara dorsal del pene o del clítoris, lateralmente a la v. dorsal profunda (v. más adelante). Termina anastomosándose con la a. del lado opuesto, formando un anillo alrededor de la base del glande. Da ramas superficiales para los tegumentos del pene; puede anastomosarse con ramas profundas para los cuerpos eréctiles de la a. cavernosa. 2.- VENAS En líneas generales, el retorno venoso de los órganos genitourinarios es muy similar a la distribución arterial. Podemos decir que la sangre venosa fluye por dos sistemas: - El sistema de las venas renales y cava inferior: recoge sangre de los riñones, suprarrenales y gónadas. 41  - El sistema de la v. ilíaca interna: recoge sangre de las vísceras pélvicas. 2.1.- Venas renales Las venas intrarrenales siguen una distribución y trayecto similares a los de las arterias: vv. subcapsulares – vv. interlobulillares – vv. arqueadas – vv. interlobulares. Éstas últimas forman pequeños plexos en torno a los cálices renales, que drenan a 2 ó 3 troncos venosos, que a su vez confluyen por delante de la pelvis renal para formar la v. renal. Las vv. renales siguen un trayecto paralelo al de las arterias, por delante de ellas, para desembocar en la v. cava inferior; dado que ésta sube a la derecha de la línea media, la v. renal izquierda es más larga que la derecha: pasa por delante de la aorta abdominal, justo por debajo del origen de la a. mesentérica superior, y también recibe más afluentes. 2.1.1.- Venas suprarrenales Generalmente hay sólo una v. suprarrenal que sale de cada glándula, en contraposición a las tres arterias que entran. La v. suprarrenal derecha desemboca directamente en la v. cava inferior, y la izquierda en la v. renal. Suele existir un ramo anastomótico entre la v. suprarrenal izquierda y la v. diafragmática inferior del mismo lado. 2.1.2.- Venas testiculares Las venas procedentes del testículo y epidídimo ascienden siguiendo el trayecto de la a. testicular, por delante del conducto deferente; son 10-15 vénulas sinuosas y anastomosadas entre sí, que forman el plexo pampiniforme. Su número va disminuyendo a lo largo del trayecto inguinal e ilíaco, hasta reducirse a una sola vena a cada lado. La v. testicular derecha desemboca en la v. cava inferior, y la izquierda en la v. renal. Algunas venas procedentes de la cola del epidídimo forman un plexo que drena en la v. epigástrica inferior, llamado plexo testicular posterior, que también forma parte del cordón espermático. La dilatación tortuosa de las venas del plexo pampiniforme se denomina varicocele; suele deberse a defectos en las válvulas venosas o problemas renales (sobre todo el izquierdo). Aumenta en bipedestación y se reduce en decúbito, y suele ser palpable como un “saco de gusanos” bajo la piel del escroto. 2.1.3.- Venas ováricas Se forman de manera similar a las vv. testiculares, a partir de un plexo pampiniforme que rodea al ovario y sigue el trayecto de la a. ovárica. Su desembocadura es igual que en el varón. Son frecuentes las variaciones anatómicas en este sistema venoso: - Variación del número de venas que salen del riñón para formar la v. renal. - Presencia de vv. renales accesorias. 42  - V. cava izquierda, por persistencia de la parte inferior de la v. supracardinal embrionaria. Comunica la v. ilíaca común izquierda con la v. renal izquierda y puede recibir alguno de los afluentes de ésta. - Variaciones en la desembocadura de las vv. suprarrenales o gonadales. 2.2.- Vena ilíaca interna Sigue el mismo trayecto que la arteria homónima, por fuera o por detrás de ella. Recibe ramas parietales de las paredes de la pelvis, y ramas viscerales procedentes de las vísceras pélvicas, de las que nos ocuparemos a continuación. El número de venas viscerales suele ser menor que el de arterias, porque algunas de ellas drenan sangre de varios territorios arteriales. Sus ramas de origen se anastomosan en torno a las vísceras pélvicas, formando plexos venosos viscerales comunicados entre sí: - En el hombre, se aprecian 3 plexos: prostático (de Santorini), vesical y rectal. - En la mujer existen 4 plexos: periuretral (de Santorini), vesical, útero-vaginal y rectal. 2.2.1.- Plexo prostático/periuretral (de Santorini) Se sitúa en alrededor de la próstata en el hombre, o de la uretra en la mujer. Recibe la vv. dorsal profunda del pene/clítoris, vv. vesicales anteriores y vv. de la próstata y uretra prostática y membranosa. De este plexo sale la v. pudenda interna, que sigue el mismo trayecto que la arteria homónima a lo largo de la fosa isquioanal y la pelvis. Sus afluentes son satélites de las ramas arteriales. 2.2.2.- Plexo vesical Cubre las caras laterales de la vejiga. Recoge sangre de la vejiga y vesículas seminales. Las vv. vesicales salen de este plexo y del prostático/periuretral para desembocar directamente en la v. ilíaca interna. 2.2.3.- Plexo útero-vaginal Plexo muy desarrollado, que se extiende por los bordes laterales de la vagina y útero, en torno a las arterias. De él salen: - Las vv. uterinas, habitualmente dos a cada lado, que siguen el trayecto de la a. uterina para desembocar en la v. ilíaca interna. - Las vv. vaginales, que drenan a las venas vecinas (vv. uterinas, vesicales, rectal media, pudenda interna), y/o directamente a la v. ilíaca interna. 2.2.4.- Plexo rectal 43  Se sitúa en torno a la porción anal del recto. La sangre de este plexo drena a la v. porta a través de las vv. rectales superiores, y hacia la v. ilíaca interna por medio de las vv. rectales medias e inferiores. Así pues, el plexo venoso rectal constituye un importante punto de anastomosis porto-cava; las implicaciones clínicas de este sistema ya se han comentado con el sistema digestivo. 3.- LINFÁTICOS La linfa de los órganos genitourinarios drena a ganglios linfáticos regionales, en las cercanías de los órganos; estos a su vez drenan a dos grupos ganglionares principales: los ganglios lumbares y los ganglios ilíacos. 3.1.- Ganglios lumbares Se sitúan en torno a la aorta abdominal (gg. preaórticos, aórticos laterales y postaórticos) y a la v. cava inferior (gg. precavos, cavos laterales y postcavos). Estos ganglios drenan a la cisterna del quilo (de Pecquet) a través de los troncos lumbares derecho e izquierdo. Los ganglios lumbares drenan la linfa procedente de los riñones, suprarrenales y porción abdominal de los uréteres. También recogen la linfa del complejo testículo- epidídimo o del ovario a través de vías de drenaje largas que siguen el trayecto de los vasos gonadales. La vía de drenaje larga de las gónadas hace que en muchos casos los tumores malignos de testículo u ovario no se extiendan en primer lugar a la pelvis sino al abdomen. 3.2.- Ganglios ilíacos Los ganglios ilíacos externos e internos se disponen en torno a las vv. homónimas. Recogen la linfa de las vísceras pélvicas y la drenan a los ganglios ilíacos comunes. Éstos, a su vez, drenan a los gg. lumbares. Existen grupos ganglionares regionales en torno a las vísceras pélvicas: gg. paravesicales (anteriores, posteriores y laterales), parauterinos, paravaginales y pararrectales. Éstos drenan hacia los gg. ilíacos internos o directamente a los gg. ilíacos comunes. Parte de la linfa de la vagina y de los genitales externos masculinos o femeninos drena hacia los gg. inguinales superficiales, y de ahí a los gg. ilíacos externos. También la linfa procedente de la parte superior del cuerpo uterino, en las proximidades de los cuernos, sigue el trayecto de los ligamentos redondos para llegar a estos ganglios. El drenaje de los genitales externos hacia los ganglios inguinales hace que a consecuencia de infecciones o tumores aparezcan adenomegalias en la región inguinal, que son palpables. Además, los ganglios inguinales derechos e izquierdos están comunicados entre sí a nivel del dorso del pene o clítoris, de forma que, aunque el tumor genital esté en un lado, las adenopatías pueden ser bilaterales. Conviene recordar, pues, que los 44 tumores genitales internos (testículos, ovarios, útero) suelen metastatizar por vía linfática a los ganglios lumbares, mientras que los de genitales externos (pene, escroto, vulva) lo hacen a los ganglios inguinales. 45  INERVACIÓN DEL SISTEMA GENITOURINARIO 1.- ORGANIZACIÓN GENERAL DEL SISTEMA VEGETATIVO ABDOMINO- PÉLVICO 1.1.- Sistema simpático Como sabemos, la vía aferente simpática consta de dos neuronas, pre y postganglionar (ó 1ª y 2ª neurona). Los cuerpos de las neuronas preganglionares simpáticas destinadas a las vísceras abdominales se encuentran en el asta intermedia de la médula espinal, en los segmentos T5 a T12; los de las neuronas que van a las vísceras pélvicas, en los segmentos L1 y L2. Los axones de todas estas neuronas se dirigen hacia la cadena simpática laterovertebral, por donde pasan sin sinaptar, y de ahí a la cadena simpática prevertebral a través de los nervios esplácnicos torácicos, lumbares y sacros. En la cadena prevertebral se produce la sinapsis con las 2ªs neuronas simpáticas (postganglionares). Los axones de estas neuronas forman plexos vegetativos en torno a las arterias para llegar así a los órganos-diana. La cadena simpática prevertebral se sitúa por delante de la aorta abdominal. Está compuesta por 4 grupos ganglionares principales, comunicados entre sí mediante plexos: - Plexo/ganglio celíaco: en torno al origen del tronco celíaco. - Plexo/ganglio mesentérico superior: en torno al origen de la a. mesentérica superior. Entre éste y el anterior se sitúan los ganglios aórtico-renales y renales. - Plexo/ganglio mesentérico inferior: en torno al origen de la a. mesentérica inferior. - Plexo hipogástrico superior: por debajo de la división de la aorta abdominal en las dos aa. ilíacas comunes. De él salen los nervios hipogástricos derecho e izquierdo hacia los plexos hipogástricos inferiores, situados a los lados de las vísceras pélvicas. 1.2.- Sistema parasimpático Recordemos que, a diferencia del simpático, el sistema parasimpático consta de dos sistemas topográficamente separados: la porción craneal y la porción sacra. Además, la sinapsis entre 1ª y 2ª neurona se produce en puntos muy cercanos a la víscera o dentro de ella, por lo que la neurona postganglionar es muy corta. 1.2.1.- Parasimpático craneal 46  Los cuerpos de las neuronas parasimp?