TEMA 1: Anatomía y Fisiología del Aparato Reproductor Femenino PDF

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MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. BLOQUE 1: CONOCIMIENTOS DE OBSTETRICIA. 1 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. 2 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. TEMA 1: ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. 1. ANATOMÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO. Tanto los ovarios como las trompas, útero y 1/3 superior de la vagina derivan del mesodermo intermedio. Los 2/3 inferiores de la vagina y genitales externos derivan de la cloaca, que tiene origen ectodérmico. Los genitales externos terminan de desarrollarse en la semana 12 (algunas mujeres se tienen que medicar durante el embarazo porque este desarrollo no se produce completamente o se produce mal). PELVIS ÓSEA. La vamos a tratar en varios temas ya que tiene bastante importancia en el parto. La pelvis presenta laxitud y movilidad. Son importantes una serie de diámetros que tienen un papel importante durante el parto. Ha destacado los conjugados pélvicos, que van desde el promontorio hasta la parte interna de la sínfisis del pubis. Otro diámetro importante, es el diámetro interespinoso, que va de espina ciática a espina ciática del lado opuesto y mide 10-10,5 cm. 3 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. MÚSCULOS. Contamos con 4 planos musculares: - Superficial. - Diafragma urogenital. - Diafragma pélvico. - Fascia pélvica. PLANO SUPERFICIAL. En el plano superficial nos vamos a encontrar: - Esfínter externo de la uretra. - Músculo constrictor vulvovaginal. - Músculo bulboesponjoso. - Músculo isquiocavernoso. - Musculo transverso superficial del perineo. - Esfínter externo del ano. Tanto el constrictor vulvovaginal como el bulbo esponjoso y el isquiocavernoso cuentan con un papel en el vaginismo. Así mismo, el bulboesponjoso y el isquicavernoso son los responsables de la erección del clítoris: - El bulboesponjoso (en la diapo pone bulbocavernoso, pero es el mismo): Recubre la cara externa del bulbo y de las glándulas de Bartholino y se inserta en la cara dorsal del clítoris. Si contracción cierra la vagina y estrangula la vena dorsal del clítoris facilitando la erección. - El isquiocavernoso envuelve la raíz del cuerpo cavernoso del clítoris facilitando la erección. DIAFRAGMA UROGENITAL. Formado por: - Músculo esfínter de la uretra. - Músculo tranverso profundo del periné. - Ligamento transverso del perineo. Es la fascia que recubre el músculo anterior. 4 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. DIAFRAGMA PÉLVICO. El diafragma pélvico es la parte muscular del suelo pélvico y está formado por: - Músculo puborrectal. - Músculo pubococcígeo. - Músculo Iliococcígeo. - Músculo isquiococcígeo. Los tres primeros constituyen en músculo elevador del ano. El músculo puborrectal es el único que está inervado por el nervio rectal inferior. El resto están inervados por el plexo sacro (S4). FASCIA PÉLVICA. Es la prolongación de la fascia transversa abdominal. Formada por una serie de ligamentos: - El ligamento uterosacro se inserta en la cara posterior del útero y en el sacro. Es el ligamento de sostén mas importante del útero. Cuando una mujer tiene la regla, tiene dolor en la parte del sacro, esto se debe a que este ligamento se estira por las contracciones del útero. Un error frecuente es decir “me duelen los ovarios” cuando en realidad lo que te duele es el útero. - El ligamento cardinal. Es un engrosamiento del ligamento ancho a nivel del útero. - El parametrio. Es un ligamento de sostén. - El paracolpos. Es un ligamento de sostén. La vascularización perineal es a través de la arteria pudenda interna y sus ramas (hemorroidal y dorsal del clítoris). La inervación es por el nervio pudendo y sus ramas (S2, S3, y S4). 5 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. FOTO RESUMEN: GENITALES EXTERNOS. Los genitales externos los podemos dividir en 4 partes: - LABIOS MAYORES: Tienen vello en la cara externa, glándulas sebáceas y sudoríparas. Recubre el bulbo del vestíbulo y la glándula de Bartholino. - LABIOS MENORES: Carecen de folículos pilosos, pero tienen muchas glándulas sebáceas. - CLÍTORIS: Tiene cuerpo, glande y pilares. Está recubierto por prepucio. - URETRA: Mide entre 2,5 - 4 cm. A ambos lados de la uretra desembocan las glándulas de Skene o vestibulares menores. 6 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. La irrigación es a través de la arteria pudenda interna, rama de la hipogástrica y de la arteria pudenda externa, rama de la femoral. El drenaje linfático (de los genitales externos y del 1/3 inferior de la vagina) es a través de ganglios inguinales (superficiales y profundos), femorales, iliacos y obturadores. Es importante tenerlo en cuenta a la hora de la cirugía. En cuanto a la inervación, es a través de: - Sistema nervioso autónomo: Por el plexo hipogástrico inferior o de Lee-Frankenhauser excepto 1/3 inferior de la vagina que es inervada por el Nervio pudendo S2-S4 (Tacto y temperatura). Importante ya que la parte externa de la vagina es mucho mas sensible que la interna o Simpático. o Parasimpático - Sistema aferente visceral: Plexo hipogástriculo inferior, superior y aórtico. - Sistema nervioso somático: También puede considerarse que recibe inervación del sistema nervioso somático a través del nervio pudendo (S2, S3, S4) si consideramos que este nervio es responsable de las contracciones musculares que intervienen en el control de la micción, la defecación y el orgasmo. GENITALES INTERNOS. El útero cuenta con una serie de ligamentos que lo mantienen en su sitio: - Ligamentos redondos o cardinales. Se inserta cerca del cuerpo del útero, trascurre por el canal inguinal y se inserta en los labios mayores. Cuando este ligamento se estira (cuando el útero empieza a crecer) produce dolor en las partes laterales. - Ligamentos útero-sacros. - Ligamento ancho. Es como una especie de sábana que envuelve los genitales internos. - Ligamento infundíbulo pélvico. Por este discurren la vena y la arteria ovárica. - Parametrios. Este ligamento se va dilatando con los partos. Son importantes ya que se pueden explorar desde abajo y detectar patologías como un cáncer de cuello del útero. Desde el punto de vista linfático, los genitales internos drenan de cérvix a ganglios hipogástricos y desde el cuerpo a ganglios hipogástricos y paraaórticos. La irrigación es través de: - Arteria uterina. - Venas uterinas. - Arteria ovárica. - Vena ilíaca interna. - Arterias arcuatas. - Vena ilíaca común. - Arterias radiales. - Vena cava. - Arterias basales. - Venas ováricas: La derecha drena en la cava - Arterias espirales. y la izquierda drena en la renal izquierda. - Venas arcuatas. 7 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. ÚTERO Hay una serie de estructuras que se definen mucho en la consulta de ginecología: - Plica vesicouterina (ondulación entre la vejiga y el útero). - Fondo de saco de Douglas (se define en cada exploración). - Istmo. Es el segmento uterino inferior. Es donde más dilatación se produce durante el embarazo. Avanza de una distancia de 0,5 cm al principio del embarazo hasta 8 al final de este. - Fondos de saco vaginal: Hocico de tenca. Aquí es donde se mete el dedito para explorar los parametrios. 8 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. CÉRVIX. Formado por: - Exocérvix: epitelio plano poliestratificado. - Endocérvix: Epitelio cilíndrico monoestratificado. - Zona de transformación. Va cambiando con las relaciones sexuales (metaplasia). Se ve muy bien en la colposcopia. - OCE: diferentes formas con la edad. - Quiste de Naboth: glándulas endocervicales obstruidas. Cuando una mujer tiene una hemorragia de moco vaginal es porque una de estos quistes se ha roto, pero no es maligno. - Criptas: secreción según fase del ciclo. En la segunda imagen vemos la secreción vaginal. La metaplasia es un cambio todavía reversible en el que una célula diferenciada se sustituye por otro tipo de célula. Existen diversas causas de la metaplasia, aunque todas ellas producen irrigación crónica del tejido. VAGINA. La vagina es una estructura musculomembranosa. Se trata de una mucosa de epitelio escamosos estratificado no queratinizado. No tiene glándulas y cuenta con 2 capas musculares: longitudinal y circular, y una aponeurosis endopélvica. En el 1/3 superior: - Se originan los conductos de Müller. - Recibe la vascularización por la arteria uterina. - El drenaje linfático es a través de los ilíacos comunes. En los 2/3 inferiores: - Se origina el seno urogenital. 9 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. - Vascularización de 2/3 medio por la arteria vesical inferior. El drenaje linfático de este segmento es a través de los ganglios hipogástricos. - La vascularización del 1/3 inferior por hemorroidal media y pudenda interna. El drenaje linfático es a través de los ganglios linfáticos inguinales. TROMPAS DE FALOPIO. OVARIO. En las trompas podemos diferenciar de mas interno a mas externo: - Parte intersticial. Se encuentra dentro del músculo. - Ampolla. - Infundíbulo. - Fimbrias. En los últimos años se ha visto que la mayoría de canceres de ovarios no poceden de los ovarios sino de las fimbrias. A día de hoy la mayoría de las ligaduras de trompas se hacen quitando las fimbrias. El ovario está formado por epitelio, corteza y médula. Todos los folículos que tiene el ovario se encuentran en el primer mm, en el más externo: la corteza. Hoy en día cuando se hace preservación de la fertilidad se puede hacer de dos maneras, ahorrando folículos en mujeres de edad fértil, o reservando corteza ovárica en una mujer prepúber. 10 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. 2. FISIOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTO FEMENINO. CICLO DE FORMACIÓN DE UN FOLÍCULO OVÁRICO. Las células germinales primordiales se forman en el saco vitelino. Migran por la alantoides hasta los pliegues gonadales y se transforman en ovogonias, las cuales se dividen por mitosis. En la semana 16 se forman los folículos primordiales, que es un ovogonio rodeado de una capa de células escamosas foliculares. Los ovogonios comienzan la meiosis y se transforman en ovocitos primarios (detenidos hasta la pubertad en diplotene de la profase de la 1º división meiótica). En la semana 20 hay 6 millones, aproximadamente, de folículos primarios (ovocito + 1 capa de células de la granulosa). De estos 6 millones, una mujer ovula 500 óvulos en toda su vida, lo demás se pierde. Lo que ocurre es que cada mes, e independientemente del momento de la vida en el que este la mujer, hay una serie de folículos que abandonan el estadio de folículo primario y se pierden. Aquí hay una variabilidad genética. En forma de oleadas, cada ciertos días (10-15) una serie de ovocitos primarios evoluciona y se atresian si no son rescatados por la gonadotropinas. En la vida reproductiva, las GNT, rescatan los folículos y se produce la selección del dominante. Los ACOS no ahorran ovocitos a una mujer, sin embargo, con las técnicas de reproducción asistida, en las que se hacen punciones y se sacan folículos, no se está perdiendo ninguno, ya que los que se sacan son los que se habían perdido. Como hemos dicho, puedes rescatar los folículos con estimulaciones a través de gonadotropinas. 11 MEDUEX GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA. OVULACIÓN. La teca del folículo dominante produce andrógenos por acción de la LH que se convierte en estrógenos en la granulosa por acción de la FSH. Entre las células de la granulosa se acumula líquido folicular y el folículo crece 1,5 mm/día y al llegar a 20 mm se rompe (Ovulación) por pico de LH y se forma el cuerpo lúteo que produce progesterona. Involuciona si no hay gestación. El hipotálamo produce GnRH de forma pulsátil. Los pulsos lentos liberan FSH en la adenohipófisis, mientras que los pulsos rápidos liberan LH. El folículo dominante se selecciona por la bajada de FSH tras feedback negativo de estrógenos. La ovulación se produce a las 36 horas del inicio de la subida de LH y a las 12 horas del pico de esta. Los pulsos de la LH mantienen la funcionalidad del cuerpo lúteo y la producción de progesterona (aumenta la temperatura). 12