Cognicion.pdf

Fisioterapia en Neurología II Bloque 1 / Abordaje fisioterapéutico de diferentes disfunciones neurológicas: Cognición, conciencia y conducta (Funciones mentales superiores) Anna Escribà [email protected] Marta Not [email protected] Clara Vilageliu [email protected] ...

Fisioterapia en Neurología II Bloque 1 / Abordaje fisioterapéutico de diferentes disfunciones neurológicas: Cognición, conciencia y conducta (Funciones mentales superiores) Anna Escribà [email protected] Marta Not [email protected] Clara Vilageliu [email protected]  Aspecto sensitivo MOVIMIENTO COMO ACCIÓN: Fases del control motor Aspecto cognitivo [Modificación de:AnokinPK, BernsteinNA, SokolovEN.1973] Aspecto motor Retroalimentación=feedback= Reacción de Ejecución y orientación Aferencias de regreso resultados de la acción Proceso de Parámetros de la acción Centro de filtrado comparación Toma de Resultados de la acción decisiones Programa de acción Inicio de la acción Memoria Motivación Planificación y predicción Identificación e (feedforward) de interpretación Excitación eferente la acción aferente MOVIMIENTO COMO ACCIÓN: Fases del control motor Aspecto cognitivo [Modificación de: AnokinPK,BernsteinNA,SokolovEN.1973] Retroalimentación=feedback= Reacción de Ejecución y orientación Aferencias de regreso resultados de la acción Proceso de Parámetros de la acción Centro de filtrado comparación Toma de Resultados de la acción decisiones Programa de acción Inicio de la acción Memoria Motivación Planificación y predicción Identificación e (feedforward) de interpretación Excitación eferente la acción aferente Procesos cognitivos La cognición se construye a partir de la percepción de estímulos del mundo exterior mediante los sentidos. Esto origina una serie de procedimientos que permiten la adquisición de información, almacenamiento y aprendizaje de las experiencias vividas. ¿Cuál es la influencia en el nuestro comportamiento y acciones? ¿Y en los pacientes? Alteraciones de los procesos cognitivos Lesiones cerebrales cómo Ictus, TCE, ME… : Alteraciones en la capacidad del lenguaje, funciones ejecutivas, memoria y aprendizaje, percepción, emoción, prácticas, imagen corporal, entre otras. ¿Presentará las mismas alteraciones un paciente con ictus en el hemisferio izquierdo que el derecho? ¿Y si la lesión es anterior o más posterior? Lesiones medulares (Síndrome Sección completa, hemisección) Lesiones de los PPCC (Parálisis facial…) Neuropatías periféricas (Lesión de uno nervio periférico, polineuropatía cómo Sd.Guillain-Barré). ¡No presentan clínica cognitiva, PERO hay que recordar la influencia de la periferia a nivel central! [Gelonch O, Garolera M, Rosellón Ll, PifarréJ. Disfunción cognitiva en la fibromialgia. Rev Neurol2013; 56:573-88] ESPECIFICIDAD DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES hemisferio cerebral izquierdo Analítico. Responsable de los aspectos concretos, el detalle, por lo que desde la globalidad permite hacer subdivisiones para llegar al detalle de la actividad. Control motor de la esquina derecho del cuerpo. Lenguaje. Habilidad mental lógica y numérica rigiendo las secuencias ordenadas y las enumeraciones. Predicción (futuro) de la realidad. ESPECIFICIDAD DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES hemisferio cerebral Derecho Global. Responsable de Integrar en un Todo una gran diversidad de elementos inconexas (pasar del Particular en el Global). Control motor de la esquina izquierdo. Percepción y visualización del espacio, de las formas y dimensiones. Aporta connotaciones emocionales y intencionales. Abstracción y enfoque global de cualquiera actividad. ESPECIFICIDAD DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES La doble especialización funcional es complementaria una con la otra ya que permite abordar simultáneamente los aspectos analíticos y globales de la misma realidad y afrontar las diferentes situaciones del día a día. Esto es posible gracias a la interacción hemisférica a través de las fibras del cuerpo calloso. Demencia Pérdida global e irreversible de (todas) las funciones cognitivas + capacidad reducida para realizar actividades de la vida cotidiana + presencia de varios síntomas neuropsiquiátricos (ansiedad, depresión, alucinaciones,…). Ejemplos: la enfermedad de Alzheimer, la demencia de los cuerpos de Lewy, la demencia vascular, la enfermedad de Pick, la enfermedad de Parkinson.  FUNCIONES MENTALES ESPECÍFICAS CAPACIDAD DE LENGUAJE (b167) ¿Habla? ¿Cómo? Nivel de comprensión, de expresión,… Importante establecer un sistema de comunicación útil y adecuado a las posibilidades del paciente. FUNCIONES EJECUTIVAS (b164) ¿Es capaz de iniciar y llevar a cabo los patrones de conducta adecuados? (incluye: selección y toma de decisiones, organización y planificación de la acción, anticipación…). ¿Es capaz de reconocer las prioridades, formular intenciones, resolver problemas…? Debemos observar su conducta y el comportamiento motor  MEMORIA (b144) Capacidad de codificar, almacenar y recuperar información de sí mismo y sobre su entorno. ¿Se acuerda de lo que le pasó? ¿Y del nombre? ¿Qué ha hecho esta mañana? ¿Se acuerda del ejercicio de ayer? ¿Tiene APT? ATENCIÓN (b140) Capacidad de seleccionar los estímulos del entorno y los planes de acción. Hay muchos tipos de atención: general, selectiva, dividida… ¿Qué área está afectada? ¿Nos hace caso durante la sesión, toda? ¿o se distrae fácilmente? ¿Explora todo el ambiente? ¿Es capaz de estar pendiente a dos cosas a la vez? …  ATENCIÓN, MEMORIA y APRENDIZAJE van unidos. PERCEPCIÓN (b156): no consciencia de su patologia ¿Reconoce su propio déficit (patología)?(Anosognosia) difficultad para reconecer ¿Reconoce visualmente las caras? (Prosopagnosia) Utiliza el objeto que tiene en la mano cuando ¿no le mira? ¿Reconoce los objetos ¿qué palpa? (Estereognosia/ astereognosia) ¿Reconoce los dibujos que se le hacen en la piel? (Grafestesia/ grafanestesia) … PERCEPCIÓN y ATENCIÓN estan asociados  EMOCIÓN (b152) ¿Es capaz de regular sus emociones?¿Muestra labilidad emocional? ¿Las emociones son las adecuadas a la situación? PRAXIAS (b176) ¿Es capaz de realizar un movimiento voluntario complejo con un propósito final de forma ligada y coordinada? ¿Sigue un orden temporal correcto? ¿Utiliza las partes del cuerpo correctamente? IMAGEN CORPORAL (b180) ¿Reconoce su propio cuerpo? ¿Se deja alguna parte de su cuerpo?  La incapacidad para realizar estos movimientos de praxis se define como apraxia Apraxia*: apraxia ideomotora, ideacional y cinética de las extremidades Park JE (2017). Apraxia: Review and Update.Journal of clinical neurology (Seoul, Korea),13(4), 317– 324. doi:10.3988/jcn.2017.13.4.317 Existen numerosos instrumentos para la cuantificación de la función cognitiva: Escalera de Glasgow [TeasdaleyJennet, 1974] Rancho de los amigos [MalkmusyStenderup, 1974] Amnesia Post-traumática (APT) y Test de Galvestonde Orientación y Amnesia (GOAT) [Levinet al., 1975] Mini-Mental State Examinación [Folstein et al., 1975; Lobo et al., 1979] Medida de independencia Funcional (FIM)... NEURÓLOGO FISIOTERAPEUTA PACIENTE NEUROPSICÓLOGO TESTS NEUROPSICOLÓGICOS PARA PROCESOS COGNITIVOS CONCRETOS Stroop, Torre de Londres,… Procesos de conciencia Son los procesos por los cuales un sujeto se desconecta en mayor o menor grado del ambiente y de su persona con el resto del ambiente o entorno. Estado de coma ¿Cuáles son los aspectos importantes que podrían serte útiles a la hora de comunicarte y trabajar con un paciente en coma?  FUNCIONES MENTALES GLOBALES NIVEL DE CONCIENCIA (b110) Despierto: ¿se relaciona con el ambiente? ¿Cómo? ¿Utiliza el lenguaje? Somnoliento u obnubilado: tiende a dormirse pero se despierta fácilmente y responde de forma adecuada. Estupor: aparentemente inconsciente pero se despierta con un estímulo fuerte y responde sin embargo de forma poco adecuada. Coma: inconsciente sin o con mínima respuesta a estímulos verbales, y/o dolorosos. Puede responder con movimientos reflejos o patológicos. NIVEL DE ORIENTACIÓN (b114) ¿Espacio? ¿Tiempo? ¿Persona?  La conducta La conducta es un concepto que hace referencia a la manifestación de nuestro comportamiento a lo largo de la vida. Puede definirse como la expresión de las particularidades de los sujetos, es decir la manifestación de la personalidad. Se entiende que existen 3 factores que regulan o influyen la conducta: 1. El objetivo: actuamos o escogemos un tipo de conducta a partir del objetivo que queremos conseguir. 2. La motivación: la conducta posee algo que la moviliza. 3. La causalidad: la conducta también posee o se produce por una causa determinada, es la consecuencia de una acción o hecho.  Alteraciones Cognitivas y Conductuales Especificidad cerebral Hemisferio ANTERIOR Hemisferio (Funciones ejecutivas): IZQUIERDO: - Capacidad de planificación mvts voluntarios,coordinacion - Apraxia - Capacidad de juicio - Afasia difficultad lenguaje - Comportamiento, humor, - Agnosia. personalidad y emociones. dificultad a reconer estimulo - Concentración. - Iniciación (razonamiento, Hemisferio planificación, secuencia) DERECHO: - Anosognosia - Heminegligencia Hemisferio POSTERIOR - Comprensión lingüística - Percepción - Visión L. PARIETAL: L. FRONTAL: - Atención -Memoria de trabajo -Esquema y conciencia corporal - Tiempo de reacción - Percepción del mundo - Resolución de problemas - Cálculo y problemas matemáticos - Establecer cambios - Velocidad de procesamiento de la información (vigilancia, cambio versus nueva información) L. OCCIPITAL: Área de Wernicke: -Percepción Comprensión del PRINCIPAL RESPONSABLE visual lenguaje DE LOS DÉFICITOS CONDUCTUALES: Impulsividad L. TEMPORAL: Indiferencia, apatía - Memoria-Amnesia Depresión, tendencia al - Navegación suicidio - Comprensión del lenguaje Desinhibición - Anomia Frustración- ira - Prosopagnosia Conducta social inapropiada Cambios de humor y de personalidad Alteraciones en las Limitaciones en las funciones mentales Problemas en el AVD's superiores control del (atención, memoria, movimiento Restricciones en la funciones ejecutivas, participación labilidad,…) Son altamente discapacitantes Las consecuencias Tienen el mayor impacto en el cognitivas, propio afectado, familia y conductuales y entorno social y laboral. emocionales Son más persistentes que las alteraciones físicas.  Factores pronósticos de la evolución de las alteraciones cognitivas, de conciencia y conductuales - Cuanto más circunscrita es la lesión, mejor pronóstico. Lesiones múltiples: peor pronóstico. - Edad: lesiones similares, cómo más joven, mejor pronóstico. La afasia de expresión tiene mejor pronóstico que la de comprensión. - Cómo más consciente, capaz de percepción de los propios errores y de corrección, mejor pronóstico. - Inicio precoz del tratamiento, mejor pronóstico PROPUESTAS DE TRATAMIENTO En función del nivel de conciencia: - Estrategias terapéuticas por la FASE DE COMA - Estrategias terapéuticas por la FASE POST-COMA - Estrategias terapéuticas por la FASE DE CONFUSIÓN - Estrategias terapéuticas por la FASE DE ALERTA Fase de coma Patologías con daño cerebral grave El paciente puede ser capaz de abrir los ojos cómo a respuesta a determinados estímulos, seguir ciclos son- víspera, presentar motricidad automática no intencionada (espasmos, babinski+…) y tener autonomía vital. Fase de coma: Objetivos Incrementar el nivel de activación y atención así cómo despertar respuestas reactivas, adaptativas o significativas en el paciente. Estimular a nivel senso-perceptivo. Evitar el dolor y complicaciones secundarias: retracciones musculares,deformidades,alteracionesdeltonomuscular,apar iciódeposturas anómalas, úlceras…(Importancia de la prevención). Educar y formar en la familia. Todo lo que favorezca un mejor estado en el paciente ayudará en su mejora cognitiva, de conciencia y conductual.  Fase de coma: Estrategias No hacer comentarios negativos sobre el estado delante del paciente. Durante nuestra interacción, hablar al paciente cómo a una persona normal, informarle de lo que le vamos a hacer, orientarlo en persona/espacio/tiempo,… (establecer una nueva relación comunicativa). Nuestra comunicación debe ser clara, sencilla y precisa. Facilitar en todo momento un entorno calmado y controlado. Presentarse al paciente poniéndole la mano a nivel del pecho para evitar reacciones anómalas(el pecho es la zona más representada del cuerpo por el continuo movimiento respiratorio).  Fase de coma: Estrategias Acondicionamiento postural, movilizaciones pasivas con informaciones sensitivas y sensoriales… El trabajo cefálico y de control oculares muy importante para el estado cognitivo. Trabajo sensitivo: Táctil, Presión, Propioceptivo (cinestésico),… Programas de estimulación sensorial: Vestibular, Visual, Auditivo, Olfatorio y Gustativo. Objetivo: Educar y formar en la familia. ¿Qué esperan las famílias de pacientes en coma o estado vegetativo por parte de los fisioterapeutas?  RESULTS Families place great significance on physiotherapy in relation to six dimensions: "Caring for the person", "Maximising comfort", "Helping maintain health/life", "Facilitating progress", "Identifying or stimulating consciousness" and "Indicating potential for meaningful recovery". They can have high expectations of what physiotherapy may deliver but also, at times, express concerns about physiotherapy's potential to cause pain or distress, or even constitute a form of torture if they believe there is no hope for "meaningful" recovery. IMPLICATIONS FOR REHABILITATION: Families of people in PVS or MCS consider physiotherapy as a vital part of good care. Clear communication is critical if therapeutic input is withdrawn or reduced. The purpose of physiotherapy interventions can be misinterpreted by family members. Physiotherapists need to clarify what physiotherapy can, and cannot, achieve. Families can find some interventions distressing to witness--explaining to families what interventions involve, what they can expect to see (and hear) may be helpful. Physiotherapists and families can attribute different meanings to physiotherapy. Physiotherapists need to identify how families view interventions and modify their explanations accordingly to enhance information sharing.  Un resumen de las percepciones y experiencias… 1. Buscan respuestas a preguntas como: ¿Son conscientes?, ¿Se los ayudará a recuperar la conciencia? ¿Están cómodos o con dolor?, ¿Se los está causando un sufrimiento innecesario?​ 2. Dan importancia a los mensajes que se transmiten sobre la cura y el respeto por "la persona", no solo "el cuerpo". Los FT pueden tener un papel muy positivo al dar consuelo a las familias en una situación que puede ser solitaria.​ 3. Los familiares identifican las habilidades especializadas de los FT en relación a dimensiones como la cura respiratoria y el manejo físico. Así que buscan consejos y ayuda respecto a esto.​ 4. Participación de la familia en las decisiones sobre el tratamiento de FT debido a que aportan continuidad en la atención puesto que suelen pasar muchas horas junto a la cama, y pueden ser una importante fuente de información sobre el paciente.  Fase post-coma Patologías con daño cerebral grave El paciente presenta estados de conciencia alterados: puede estar despierto, pero se muestra agitado o bien apático, da respuestas confusas, en APT… La apertura de los ojos es acompañada de una reacción de orientación siendo capaz de seguir un objeto en movimiento… La escafandre y la mariposa (Le Scaphandre et le Papillon, 2007): https://goo.gl/2ICPhB  Fase post-coma: objetivos Valorar e identificar las disfunciones que presenta (Cif) Disminuir la agitación y centrar su atención sobre el medio externo y sobre las informaciones de su cuerpo. Motivar y aumentar el estado de alerta. Establecer un sistema de comunicación adecuado (buscar alternativas a posibles problemas de habla) Proporcionar una estructura ambiental estable para facilitar la realización de los ejercicios  Sistemas alternativos de comunicación (SAC) Sistema pictográfico de comunicación (SPC)  Fase post-coma: Estrategias Utilización de horarios, carteles de orientación, calendarios,… para establecer una rutina en las actividades de cuidado y en las visitas. Permite recuperar el correcto ritmo sueño - vigilia, el APT,… Establecer una buena comunicación con la familia para "formarla y educarla". [LatchemJ,KitzingerJ,KitzingerC.Physiotherapy for vegetativeandminimally conscious state sufrientes:family percepcionesandexperiencias.Disabil Rehabil. 2016; 38(1):22- 9] Continuar con las estrategias de acondicionamiento postural, movilizaciones, programas de estimulación sensorial,…  Fase de confusión Patologías con daño cerebral y otros. El paciente ya no está agitado y se muestra despierto. Es capaz de responder apropiadamente pero todavía puede mostrarse confuso. Empieza a dar cuenta de la situación real. Se observa la presencia de déficits cognitivos y conductuales. El paciente inicia en realizar las AVD básicas cómo las transferencias, la alimentación, la higiene de sí mismo,… Fase de confusión: Objetivos Valorar e identificar todas las disfunciones y, especialmente, el estado a nivel cognitivo y conductual (Cif) Mejorar las alteraciones encuentros (atención, lenguaje, desinhibición,…) incluyendo su activación durante la misma sesión terapéutica Motivar y aumentar el estado de alerta Apoyo psicológico tanto por el paciente cómo para la familia (en especial, para cuidador principal).  Fase de confusión: Estrategias Estrategias en alteraciones cognitivas y/o conductuales… Funciones ejecutivas, Afasia Atención Memoria de comportamiento y/o emocionales: - Importancia de - Explicación clara - Hacerle - Pueden presentar logopedia y motivante del recordar las alteraciones de tipo: - Tener presente las ejercicio explicaciones y desinhibición, dificultades de - Dirigir la los ejercicios frustración-ira,… expresión y atención hacia - Relacionar el ➔Concienciación y comprensión las material con reeducación de - Adecuar nuestra informaciones cosas familiares comportamiento. comunicación relevantes o de contenido - Estructuración, (SAC/SPC) - Hacerle alternar emocional… planificación y - Ejercitar la atención - Reminiscencia anticipación de la vocalización y - Dirigirla ninguna (recuerdo del acción habla durante la a varias pasado). - Refuerzo conductual. NRH informaciones NRH =NEUROREHABILITACIÓN  Fase de confusión: Estrategias Mantener estrategias anteriores necesarias (acondicionamiento,…) Mantener una continua atención y una buena comunicación con la familia y el principal cuidador (evitar burn-out), implicación familiar en la terapia… Uso de estrategias compensatorias en el caso de problemas más evidentes: notas, agenda, alarmas,… Buscar estímulos motivacionales y placenteras para el paciente para mantenerlo en estado despierto y con atención (implicación familiar). Ej: música preferida, ejercicios interactivos tanto con el fisioterapeuta cómo con un familiar, ejercicios con recompensa, ejercicios relacionados con un hobbie o deporte,…  Fase de alerta Patologías con daño cerebral y otros. El paciente responde apropiadamente y comienza a desarrollarse normalmente, aunque presente ciertos déficits residuales. Fase de alerta: Objetivos Valorar e identificar los déficits cognitivos y conductuales residuales (Cif) Conseguir una mayor autonomía funcional Mejorar la capacidad de adaptación a nuevas situaciones: calle, regreso laboral,… Mejorar la tolerancia al esfuerzo y a la frustración. Fase de alerta: Estrategias Continuar con estrategias anteriores necesarias. Eliminar gradualmente las ayudas de orientación utilizadas (calendarios…) o bien, que se haga más responsable el propio paciente (llevarla agenda…). Enseñar al paciente y a la familia directrices para una mayor autonomía (p.ej..transferencias, baño…) Profesionales cómo TO pueden facilitar ayudas/adaptaciones para realizar AVD's. Fomentar las actividades al exterior (salir a la calle, piscina…).