Valo II B5 - Neuro PDF

VALO II blq 5: Exploración, Valoración y Diagnóstico de Fisioterapia de la persona con afectación Neurológica: Intro al B5: ¿De que hablaremos? -detectar con qué tipo de paciente somos: afectaciones SNC (ELA…) o SNP (corte N mediano en muñeca…), fase aguda/subaguda/crónica, cómo podemos actuar? -im...

VALO II blq 5: Exploración, Valoración y Diagnóstico de Fisioterapia de la persona con afectación Neurológica: Intro al B5: ¿De que hablaremos? -detectar con qué tipo de paciente somos: afectaciones SNC (ELA…) o SNP (corte N mediano en muñeca…), fase aguda/subaguda/crónica, cómo podemos actuar? -importancia del rol y de la participacion de fisioterpeuta en caso de afectacion neurologica Distintas disciplinas en la atención a la persona con afectación neurológica: -Fisioterapia es una de las disciplinas pero no es la única. →muy importante como interactuamos con otros profesionales, y sobre todo la familia y el cuidador. →buscamos la neurorehabilitación, no somos los únicos actores. Observación, exploración, interpretación y valoración: -1 er lugar: observar con ojos y cerebro: dar un valor a lo que observamos (ej: un P que camina diferente de lo normal) -explorar y tocar: hacer tests que nos proporcionan datos -debemos interpretar estos datos: dar valor a lo que vimos/tocamos, depende de los conocimientos -valorar: de manera objetiva mediante escalas 1.2.Control motor: Imaginar: quiero coger una botella, para beber, con un gesto para cogerla. →En primer lugar, debo tener motivación (sed). El gesto de coger lo he hecho multitud de veces, como lo he alcanzado, lo he grabado en mi memoria para dar un patrón de movimiento para realizarlo (experiencia). Motivación y memoria = aspectos cognitivos: necesitamos activar la cognición para movernos. Aspectos sensitivos: necesito sentirme, saber donde y como estoy colocado…con la visión para visualizar dónde está la botella respecto a mi, que cantidad de agua… →filtraje de info (nos da info relevante) + toma de decisión de poderme mover >>eso ocurre en P sanas // ej contrario: si el P ha tenido ictus puede tener problema de memoria, apatico = no motivación, alteración sensitiva = no se siente en el espacio… →prever lo que pasará (feedforward), anticipar lo que va a suceder. Algunos P son incapaces de hacer feedforward → se ve en su acción que es errónea. →parte más física de iniciar la acción: el gesto >> parte física: necesito F muscular, balance articular integro = parte motora. Del gesto se deriva un feedback: noto info del tacto, propiocepción, ponderales de peso…tiene que comparar el feedback con el feedforward para saber si la cosa va bien o mal: verificar que lo que ha pasado coincida con lo que ha anticipado/previsto (esto es implícito). >Llega a la conciencia cuando feedback y feedforward no coinciden = hay ERROR. Aquí lo que hacemos es modificar. Peligro: en un P crónico feedback y feedforward tienden a coincidir > feedforward crónico está alterado (ej: P que camina mal, llega un momento en el que creo que es lo normal / cuando se levanta tiene que doler la espalda…). Lo que espera y lo que recibe es erróneo → coinciden y nunca se va a modificar. Tarea del fisioterapeuta → modificarlo de nuevo para corregir esta bucle errónea. Observar donde hay afectaciones, que pueden situarse en diferentes momentos (motor, sensitivo, cognitivo…). Interpretar y valorar para entender, y hacer un mejor Dx/tto. 1.3. Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad, y de la Salud (CIF): Pretende describir el concepto de SALUD y los estados relacionados con la salud. Se centra en cómo viven las personas con sus problemas de salud y cómo pueden mejorarlos para llevar una vida productiva y satisfactoria. La evaluación de fisioterapia debe enmarcarse dentro de esta clasificación: toda la evaluación la marca con la CIF. Tiene en cuenta del BIOPSICOSOCIAL: DIMENSIONES DE LA CIF: Funciones y estructuras corporales - Actividades - Participación - Factores ambientales Repercusiones en la evaluación: ▪ Debemos valorar y buscar la integridad funcional y estructural de la persona: valorar qué déficits y disfunciones tiene la P. Cuando está alterada => DÉFICITS o DISFUNCIONES como anomalías, defectos, pérdidas… Ej: Intocables > una P con lesión medular y se queda tetrapléjica. Hace un casting para buscar su cuidador porque es muy limitado en la realización de sus actividades. Va a escoger esta persona y crear una relación de amistad con él. Ej aquí → cae agua caliente en su pierna y no le quema ⇒ aspectos sensitivos (de captar info térmica) alterados. La piel va a degradarse si sigue esta acción, y va a perder la función de la piel que es protegernos del exterior. Estructura = piel / función = protección → déficit o disfunción cutánea, sensitivo térmico. ▪ Debemos de preguntar y observar qué es aquello que el paciente es capaz de hacer y con qué tiene dificultades. Si tiene dificultades o no es capaz de hacerlas => LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD: limitaciones en la ejecución o realización de una tarea o acción por parte de la persona. Ej: esta P no podrá levantarse sola/caminar por lesión medular. No significa que puede hacer nada, con la ayuda del cuidador va a poder hacer muchas más cosas. Además, la silla de ruedas (factor ambiental) va a permitirle hacer muchas más cosas. ▪ Debemos de valorar el grado de intervención de la persona en el ámbito social y laboral (son situaciones vitales). Si tiene dificultades o no puede=> RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN. Ej: si fuera futbolista, no podía hacer actividad, participar en los partidos y la parte social que implica el fútbol. El cuidador o el profesional (factor ambiental) va a ayudarle e influyen en la participación en distintas actividades. Los factores contextuales personales engloban las características de un individuo (la edad, raza, sexo, educación) y no son parte de un problema de salud o estado funcional (no clasificados en la CIF). Evaluación de la persona con afectación neurológica (Parte 1): Orden para realizar una buena evaluación: -ANAMNESIS o ENTREVISTA CLÍNICA -CÓMO SE PRESENTA (como llega el P) -EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES Y ESTRUCTURAS CORPORALES -EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES -EVALUACIÓN DE LA PARTICIPACIÓN -EVALUACIÓN DE LOS FACTORES AMBIENTALES 1.Anamnesis: -Datos demográficos : nombre, fecha nacimiento, domicilio, teléfono... -Antecedentes personales y familiares: - Dominancia (lateralidad) → diestro (AVD mayormente con mano derecha) / zurdo (izq). También a nivel ocular. Va a determinar lo que puede hacer o no: Fx humero brazo derecho no es lo mismo en diestro y zurdo. - Actividad laboral → que trabaja, sus intereses (lo que le gusta) - Hábitos de nutrición y eliminación → sigue una dieta, que tipos de alimento come, tiene diarreas… - Hábitos tóxicos → preguntar si bebe alcohol, si fuma (porros: baja el tono muscular = relevante para fisio) - Patología actual (diagnóstico médico) = fisiopatología y medicación (que está tomando? genera efectos secundarios?: puede condicionar nuestro trabajo como fisios) - Antecedentes patológicos (ej: caso de lesión medular) y de la familia - Tratamientos previos: que ha realizado por el pasado o que realiza actualmente con otros profesionales -... -Síntomas: aquello que nos explica el paciente => ESCUCHAR (observación en 1ª persona = lo que el P refiere de sí mismo: «Cuando estoy en la cama, siento la pierna como un palo» >> con estas solas palabras puede suponer una alteración del tono muscular) 2.Cómo se presenta: puede alternarse en el orden con la anamnesis. Ej: P que camina con la ayuda de un bastón en el lado sano, porque ha tenido un ictus. Observa que la marcha me llama la atención: hago una comparación, notando las diferencias… →Utilizar el esquema del control motor, para destacar que aspectos están afectados: motor, sensitivo y/o cognitivo. Observación de la persona y del entorno: -Alineación cabeza y extremidades; Observar la postura: Posturas de decorticación y descerebración = posturas pocas habituales que se dan sólo en P con daños cerebrales muy graves (coma). P de decorticación: F EESS / E EEII: lesión a nivel del foramen magnum (inicio tronco encefálico) P de descerebración: E EESS y EEII, presenta forma de un arco (contacto en pies y H occipital) → opistótonos (aumentos tono que generan el arco exagerado) -Ayudas respiratorias, vías periféricas (suero, drenajes...), portador de Sondas NasoGástricas, portador de sonda para la micción, colector,... ej: está en la cama. Observar a la persona y también el ENTORNO (ayuda respiratorias…). Situaciones más habituales: posición en sedestación, transferencias, caminar… 3.Evaluación de las funciones y estructuras corporales: 2.3.1. FUNCIÓN CUTÁNEA (piel) 2.3.2. FUNCIÓN SENSORIAL y DOLOR (órganos sensoriales y receptores superficiales y profundos ) 2.3.3. FUNCIONES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS y RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO (sistema nervioso-musculatura y articulaciones) - Función articular y ósea - Función muscular - Funciones relacionadas con el movimiento 2.3.4. FUNCIONES MENTALES (cerebro /cerebelo) - Funciones globales y específicas →mismos títulos que salen en la CIF Función cutánea: Piel (aspecto sensitivo) En encamamiento prolongado, los problemas de circulación… pueden alterar el estado o trofismo de la piel: EXAMEN del TROFISMO CUTÁNEO (b810). Observación (sin tocar): Cambios de coloración de la piel, presencia de rojeces, úlceras, pigmentaciones, deformidades aparentes, alteraciones vasculares… → ver cambios a nivel de la piel Palpación: Textura de la piel (incluye: elasticidad y humedad) y la Temperatura (con el dorso de la mano). Piel afectada = mala protección = riesgo de infección. Función sensorial y dolor: órganos sensoriales y receptores superficiales y profundos; Aspecto sensitivo: -La sensibilidad y los sentidos nos aportan información aferente. ¿QUÉ ES? Conjunto de mensajes del mundo exterior que llegan al cerebro en forma de estímulos, captados mediante los receptores sensitivos y sensoriales. Estos viajan por las vías sensitivas; parte de ellos arriban a la corteza y se traducen en sensaciones (conscientes); otros provocan una respuesta no consciente. En la corteza, se interpretan = darle un sentido (aspecto cognitivo) las sensaciones (percepción). Función sensorial = tacto, propiocepción, info vestibular, gusto, vista, audición…info que recibimos del ambiente y del propio cuerpo. Info super importante desde que nacemos. >Para el correcto desarrollo del SNC estas informaciones son fundamentales para después desarrollar otras funciones más complejas (manipulación o motricidad fina, lenguaje…). 1 año de vida: debe recibir toda info de manera correcta (integrar y captar) que aparece en la pirámide: debemos hablarlo, tocarlo… →si no ha recibido toda esta experiencia a nivel sensorial, cuando sea mayor, las capacidades que dependen de la base de la pirámide no se pueden desarrollar de manera correcta. Estrecha relación entre las FUNCIONES SENSORIALES y APRENDIZAJE: -Bajo rendimiento escolar - Escritura deficiente - Dificultad para mover el cuerpo en el espacio (choca con cosas, movimientos más torpes…) - Problemas de atención - Confusión en las direcciones D-I →puede ser porque a nivel sensorial no se ha podido hacer un correcto desarrollo, correctas sinapsis. CIF: - Función visual (b210) - Función auditiva (b230) - Función vestibular (b235) - Función gustativa (b250) - Función olfativa (b255) - Función propioceptiva (b260) - Funciones táctiles (b265) - Funciones sensoriales relacionadas con la temperatura y otros estímulos (b270) - Sensación de dolor (b280) Funciones visuales (b210): podemos evaluar > Agudeza visual en larga y corta distancia (PPCC II); capacidad de convergencia-divergencia; funciones del campo visual; seguimiento ocular; visión periférica, visión monocular y binocular; diplopía = visión doble (PPCC III, IV i/o VI),…Evaluamos mediante; -Observación: comportamiento ocular y observación en 1a persona como mueve los ojos, y lo que nos explica nuestro paciente. -Exploración: Examen de los PPCC y pruebas visuales (prueba de seguimiento de un punto en diferentes direcciones, prueba de visión periférica: el P fija su mirada en nuestras nariz, ponemos un dedo de cada lado de su cabeza y avanzamos hasta que no ve nuestros dedos…) EJ: persona que ha tenido lesión cerebelosa, le cuesta hablar, tiene movimientos atáxicos (temblor) y una alteración oculomotoras. →se observa que tiene dificultades para seguir sobre todo hacia el campo derecho con el ojo izquierdo: tiende a cerrarlo para tener una visión monocular, en vision binocular ve borroso (agudeza) y doble (diplopía). Lleva un patch en el ojo izquierdo de sus gafas para tener una visión monocular y que no vea doble toda su vida. EJ: comportamiento parecido, ha tenido un ictus hemorrágico hace un tiempo, presenta una heminegligencia = disfunción cognitiva de atención >> neglige, no presta atención hacia una mitad corporal o visual. Se mezcla la visión con el foco atencional: incapacidad de fijar la vista que le provoca una pérdida de equilibrio. Funciones auditivas (b230): hace referencia > Percepción de los sonidos y discriminación de su localización = desde donde viene el sonido (PPCC VIII), del tono, volumen y calidad; discriminación de la parla,... **es necesario considerar también alteración en la integración de la información sin lesión de los PPCC (par craneal auditivo) (ej: un niño que ha tenido muchas otitis > no ha integrado bien los sonidos en su cerebro > ahora tiene dificultades para integrar estos sonidos e incluso para hablar). Función vestibular (b235): Depende del oído interno y se relaciona con la posición, el equilibrio y el movimiento Sensaciones asociadas con la audición y con la función vestibular (b240): Sensaciones de mareo, tinnitus (acúfenos), vértigo y sensación de caerse Función gustativa (b250): Presencia de ageusia = ausencia gusto e hipogeusia = disminución sensación (PPCC VII i/o IX) Función olfativa (b255): Presencia de anosmia, hiposmia y cacosmia = huelo cosas pero con una sensación desagradable (PPCC I). Aspectos a tener en cuenta en la valoración de estas funciones: ¿Qué nos explica? → ESCUCHAR al P. Explorar el P: Según la función a evaluar, se aplica la aferencia correspondiente (un sonido, un olor,...) = aplicamos el estímulo que queremos valorar y se valora si la nota y cómo la nota. Se debe tener presente cómo afecta/incluye en el Control MOTOR. -Función propioceptiva (b260): “sensibilidad profunda”. Relacionada con las sensaciones articulares y de movimiento (cinestesia): información del espacio (como, donde estamos colocados). Valoración >Jerarquía de tareas propioceptivas, con ojos cerrados. Mover pasivamente: 1. ¿Muevo / ¿No muevo (se mueve/se para)? 2. ¿Articulación (que) ? 3. ¿Dirección (arriba/abajo?)? 4.¿Distancia (estirado/poco doblado/doblado?)? 5.Capacidad de copia (colocar el lado afectado en una posición, el P debe colocar el lado sano de la misma forma.) -Funciones táctiles (b265): “sensibilidad superficial”. Relacionadas con la capacidad de sentir las superficies de los objetos y su textura o calidad. Cuando hay alteración: Sensación de tumefacción, anestesia, parestesia o hormigueo, hiperestesia, hipoestesia o disestesias táctiles (alodinia). Alteración Sensibilidad facial (PPCC V). Tipos de sensibilidad táctil: -Fina (epicrítica): Nos da detalles. >¿Cómo la podemos valorar? pincel, algodón, compás de weber, superficies de distinta textura… -Gruesa (protopática): Nos da información más robusta. >¿Cómo la podemos valorar? mano plana, cabeza del martillo Diferentes niveles de sensibilidad táctil: 1.Toco o no toco (siente)? 2.Donde tocó (localización)? 3.Con que toco (discriminacion)? Aspectos a tener en cuenta en la valoración: Ojos Cerrados - Bilateral, para comparar con el lado sano (si es posible) - Hacer repeticiones - Por dermatomas (en lesión medular). Escala de registro para cuantificar sensibilidad táctil, sensibilidad de la T° y propiocepción. (0 = insensibilidad, 1 = alteración, 2 = normal). -Funciones sensoriales relacionadas con la temperatura y otros estímulos (b270): Relacionadas con la capacidad para sentir la temperatura o estímulos nocivos de cremor = “sensibilidad superficial”, la vibración y la presión = “sensibilidad profunda”. Valoración: >Temperatura: Tubos de agua fría (10º) y caliente (40º) > valorar si nota el cambio de T° >Vibración: Diapasón de 128 cicles/seg. Aplicar vibración sobre prominencias óseas. >Presión: -Barestesia (capacidad para notar una presión, se activan cuando apretamos): Presión con el pulpejo del dedo en las distintas partes del cuerpo o usando objetos de distintas densidades -Barognosia (capacidad de notar diferentes presiones > + baja / + fuerte): Utilización de pesos (externos y/o internos=peso del propio cuerpo), cerrar los ojos = atención focalizada en el peso. -Sensación de dolor (b280): “sensibilidad superficial”: Dolor generalizado o localizado, en una o más partes del cuerpo, dolor en un dermatoma, dolor punzante, de cremor, dolor sordo; analgesia, hiperalgesia, hipoalgesia. Vamos a valorar si el P nota la sensación dolorosa o si tiene alteración que afecta la vía nociceptiva y ver si algo le duele, y porque le duele. -¿Cómo lo describe el paciente? Nociceptivo (input) / Neuropático (input) / Nociplástico (procesamiento) -¿Cómo podemos valorar si la vía dolorosa funciona o no (por el dolor nociceptivo periférico)? Con la punta de una aguja: el P debe responder que pincha, si dice que toca sospechamos alteración de la vía nociceptiva. Evaluamos con escala de registro (0=no siente / 1=alteración sensibilidad / 2=siente dolor). Escalas de la función sensorial: sensación táctil, cinestésica y estereognosia >>Revised Nottingham Sensory Assessment ← Subescalas Fugl-Meyer Assessment Scale: subescala sensitiva >> Escalas de la sensación de Dolor: Escala visual analógica (EVA); Paciente (>7 años) debe de marcar la intensidad de su dolor en una escala de 10cm. 0= no dolor 10= máximo dolor Escala de Dolor de Mc Gill (versión abreviada)> Escalas de la función sensorial y Dolor: Escala de Registro o Three-Point Scale for Sensory Scoring: 0: Ausencia 1: Alteración 2: Normal NE: No evaluable Escala de ASIA: Escala de registro por dermatomas (región del cuerpo que capta la info de nervios precisos) para la valoración sensitiva (tacto ligero y pinchazo) en pacientes con lesión medular (imprescindibles). Se explora la sensibilidad en los puntos claves (en negro) de cada dermatoma. Se valora la sensibilidad dolorosa (pinchazo) y táctil (pincero). Para explorar sensibilidad => siempre OJOS CERRADOS. Evaluación de la persona con afectación neurológica (Parte 2): -FUNCIONES NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS y RELACIONADAS CON EL MOVIMIENTO (sistema nervioso-musculatura y articulaciones): -Función articular y ósea (b710=articular , b715=estabilidad de la art) (habrá aspecto sensitivo (feedback) y aspecto motor (ejecutar el movimiento)): Observamos cómo las estructuras óseas permiten mover una articulación; Valoramos esta estructura con; -Observación > Deformidades aparentes en las extremidades o posiciones anómalas -Exploración > Movilizar pasivamente articulación por articulación y/o globalmente (rango normal, limitación…). Factores a tener en cuenta: musculatura poliarticular, prioritario en pacientes politraumáticos… >Diferenciar causa articular vs causa muscular: ej > evaluamos un P, en final de su rango de movimiento hay un tope duro = causa articular que limita el movimiento // tope blando (elástico) = causa muscular que afecta la función articular. -Fuerza muscular (b730) (aspecto motor y sensitivo): Habilidad para generar la suficiente tensión muscular (contraerse) que permita mantener la postura y/o ejecutar un movimiento/acción. Resultado de las propiedades musculoesqueléticas (dependen de fibras, tonicidad…) + activación neural (se envia estímulo desde el cerebro). Fisiopatología: La lesión neurológica y la falta de uso: debilidad muscular -Parálisis o plejía (pérdida total = 0) -Paresia (pérdida parcial = 2,3 escala de daniels) Exploración: -Se piden movimientos globales de forma activa: >maniobra de Barré EESS (aguanta los 2 brazos = correcta // sin uno cae) >Barré EEII (aguanta 2 piernas = correcto // uno cae) >Mingazzini (aguanta las piernas // caen) →ponemos en juego un conjunto de M. -Se piden movimientos analíticos de forma activa (extremidades, tronco y cara) = que cantidad de fuerza tienen un músculo con escala de Daniels (variaciones en P neurológicos). Ej. Flexión de codo >Aspectos a tener en cuenta: -Es necesario que el paciente entienda el movimiento que se le está pidiendo. -Si necesita ayuda, se le acompaña. -En el caso de la cara, se realiza examen de los PPCC* En función de > ¿Tiene debilidad muscular? ¿Qué tipología? ¿Dónde? Ejemplos: hemiplejia (afectación hemicuerpo, no puede mover nada), tetraparesia (4 miembros, pérdida parcial de mov)… Escala de Daniels para la cuantificación de la fuerza muscular en el movimiento voluntario (Oxford o Test Manual Muscular o Medical Research Council). 0: No hay contracción muscular 1:Hay contracción visible o palpable pero no hay desplazamiento 2: Movimiento si se elimina la acción de la gravedad 3: Movimiento en todo el arco articular contra la gravedad 4: Movimiento contra cierta resistencia 5: Normal, movimiento contra resistencia máxima NT: No Testable Escalas de la función muscular: Escala de ASIA -Escala de registro por dermatomas para la valoración motora (con escala de Daniels) solo en pacientes con lesión medular: se valora la parte sensitiva/motora en lado izquierdo y derecho. Observación - Volumen de la masa muscular (trofismo): Relacionado si hay contracción o no, si hay lesión o no…; - Atrofia/hipotrofia: disminución (debido a una alteración nutritiva, inactividad funcional, compresión nerviosa o envejecimiento) - Hipertrofia: aumento (per hipersolicitación o entrenamiento exhaustivo) Valoramos tradicionalmente, con cinta métrica: saber bien dónde la ponemos para comparar si el volumen ha cambiado. Tono muscular (aspectos motor y sensitivo): se valora siempre con movilizaciones pasivas; -Resistencia que se encuentra en la movilización pasiva articular cuando el paciente está relajado. (definición clínica) -Estado de tensión muscular continúa determinado por un mecanismo reflejo periférico y por un control central (piramidal y extrapiramidal). (definición neurofisiológica) El tono muscular no es igual en todos los sujetos sanos. Éste depende de la combinación de la rigidez pasiva articular y de los tejidos blandos + la tensión muscular activa. También de factores como: edad, emoción, Tª, postura, actividad, dolor… => aspecto cognitivo. Observación -Postura: posición de las extremidades, tronco, manos, pies…; -Movimientos voluntarios espontáneos (Como se presenta) y bajo petición; -Sensaciones relacionadas con los músculos y funciones del movimiento (b780): 1ªpersona Palpación (trofismo muscular): -Músculo blando y fláccido: HIPOTONÍA -Músculo duro, tensión tendinosa: HIPERTONÍA Movilización pasiva: -No oposición al estiramiento: HIPOTONÍA -Resistencia exagerada al estiramiento: HIPERTONÍA Hipertonía >> Espasticidad (todo que afecta el SNC) - Rigidez muscular (enf de Parkinson) Factores diferenciales: Velocidad de movilización; constancia de la resistencia, tipos de patología… Hipertonía espástica: mov involuntarios + efecto navaja (opinel) → más rápido estira = más resistencia. Reflejos: -Hiporreflexia con respuesta pendular: HIPOTONÍA -Hiperreflexia con respuesta viva: HIPERTONÍA Escala de la función muscular: Escala de Ashworth Modificada (MAS) para la cuantificación del tono muscular espástico mediante movilización pasiva. 0: Tono muscular normal. No incremento del tono 1: Leve incremento del tono, detectable al final del recorrido 1+: Leve incremento del tono, detectable en menos de la mitad del recorrido articular 2: Notable incremento del tono muscular, detectable en casi todo el recorrido articular (más de la mitad) 3: Considerable incremento del tono, la movilización pasiva es difícil 4: Extremidades rígidas, en flexión o extensión, cuando se mueven pasivamente ¿La MAS es realmente objetiva? ¿Tiene fiabilidad interobservadores? (si fuma, desanimado… = + tono) Escala Tardieu para la cuantificación del tono muscular espástico mediante la movilización pasiva considerando la velocidad de ejecución. Criterios de evaluación: Velocidad del estiramiento: V1: lo más despacio posible (ROM) Espasticidad: V2: Velocidad de segmento de la extremidad cae por la gravedad V3: lo más rápido posible (más rápido que V2) Calidad de la reacción del M según Tardieu: 0. No resistencia al movimiento pasivo. 1. Ligera resistencia en el movimiento pasivo, sin claro tope en ningún ángulo específico. 2. El movimiento pasivo es interrumpido en un ángulo específico por un claro tope, pero se puede continuar el rango de movimiento. 3. Clonus agotable (menos de 10 segundos) mientras se mantiene la presión, apareciendo en un ángulo específico. 4. Clonus inagotable (más de 10 segundos) mientras se mantiene la presión, apareciendo en un ángulo específico. 5. La articulación está rígida. Revisión de la Unified Parkinson Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) para la cuantificación de la rigidez parkinsoniana mediante la movilización pasiva. Tabla de reflejos: Escala de Seidel para la cuantificación del tono muscular a través de los reflejos osteotendinosos. 0: Ninguna respuesta: Arreflexia +: Respuesta lenta o disminuida: Hiporreflexia ++: Respuesta normal +++: Respuesta ligeramente aumentada: Normal o Hiperreflexia ++++: Respuesta brusca con clon intermitente o momentáneo: Hiperreflexia Funciones neuromusculoesqueléticas y relacionadas con el movimiento (aspectos motores, sensitivos y cognitivos): Movimientos voluntarios: No hacen referencia a la fuerza de un grupo muscular concreto o al movimiento simple de una articulación. Observación - Comportamiento motor del paciente: - ¿Cómo se mueve espontáneamente? “Como se presenta el paciente (ej: encamado, posición decorticación…)”. - ¿Cómo se mueve cuando le pido una tarea? Pido la realización de tareas o actividades de distintas zonas del cuerpo (cabeza, EESS…) en distintas PP: p.ej. llevar la mano a la barriga, manipulación de un objeto, resbalar el talón por la camilla, andar… El movimiento voluntario emerge de la interacción de 3 factores: El individuo, la tarea y el entorno ¿En qué tarea presenta problemas? ¿Cómo lo hace?: ¿Aparecen movimientos involuntarios? (b765) ¿Movimientos reflejos? (b750) Se relaciona con la hipertonía espástica? (b735) ¿Mantiene los movimientos automáticos (parpadeo, balanceo brazo)? ¿Cuándo? ¿Dónde? Movimientos involuntarios (b765): -Daño cerebral grave y global: Postura decorticación / descerebración -Per lesión piramidal: sinergias primitives, clonus, espasmos, fibrilación muscular (contracciones espontáneas de fibras musculare aisladas, no visibles (solo con EMG) -Per lesión extrapiramidal: temblor, distonía, corea, tics,… -Per lesión periférica: fasciculaciones (contracciones involuntarias espontáneas e irregulares de un grupo de fibras musculares), fibrilaciones (pequeñas contracciones internas que se ven solo en EMG) Mov voluntarios: Exploración - Velocidad de la Marcha: -Se explora la velocidad en distancias cortas (5, 10 y 20 m.) >Se marca la distancia. Se le pide al paciente que ande a la velocidad que el/la prefiriere, utilizando las ayudas que necesite (o la asistencia personal). Se mide los segundos que tarda en hacer la distancia y los pasos que hace. También se registra el tipo de ayuda que utiliza. Resistencia de la Marcha: Se explora la resistencia en distancias más largas en unos tiempos marcados (2, 3, 5, 6 o 12 min.) Se mide la distancia recorrida: -TWO-MINUTE WALK TEST (2MWT) -THREE-MINUTE WALK TEST (3MWT) -FIVE-MINUTE WALK TEST (5MWT) -SIX-MINUTE WALK TEST (6MWT) -TWELVE-MINUTE WALK TEST (12MWT) Escalas relacionadas con el movimiento voluntario o de funcionalidad: -Motor Evaluation Scale for Upper Extremity in Stroke Patients (MESUPES) -Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) -Rivermead Mobility -Index Action Research Arm Test (ARAT) -Modified Parkinson Activity Scale… Equilibrio (b235, b755) (aspecto motor, sensitivo, cognitivo): El mantenimiento del equilibro es fundamental para realizar las AVD. Depende de la integridad de los siguientes sistemas que aportan informaciones (síntesis aferente y feedback del control motor): >Visual, Propioceptivo, Vestibular. Estas aferencias llegan a las estructuras más centrales (ganglios basales, tronco cerebral, cerebelo y corteza cerebral) donde son integradas para generar una respuesta eferente o motriz (acción). El resultado funcional de esta integración es el equilibrio. -Postura o actitud postural: relación que mantienen entre sí el tronco, cabeza y extremidades. Muy relacionado con el equilibrio (capacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentación) Mantener la postura equilibrada es un requisito imprescindible para la realización de las AVD y resulta de un proceso de equilibración. -Equilibración: proceso neuromuscular automático y genéticamente establecido que se adquiere con la experiencia durante los primeros años de vida. En las posturas estáticas existe un balanceo postural y el cuerpo se mueve continuamente dentro de la base de sustentación. Por tanto, alternativamente a equilibrio estático se llama Equilibrio de estado estable. -La adaptación automática de la postura que acompaña a los movimientos voluntarios requiere una capacidad anticipatoria para poder corregir los posibles desequilibrios. Tiene lugar previamente y durante el movimiento: Ajustes posturales anticipatorios (APA) o Equilibrio proactivo. -Las reacciones que permiten ajustar la postura y el cuerpo en movimiento ante el desequilibrio se llaman: Ajustes posturales posteriori o Equilibrio reactivo. Ajustes a posteriori o equilibrio reactivo: Existen unas reacciones que permiten responder ante el desequilibrio: reacciones de equilibrio (pequeños ajustes selectivos del tono muscular para contrarrestar ligeros desplazamientos de peso), reacciones de direccionamiento (para contrarrestar desplazamientos de peso más importantes) y reacciones de apoyo (movimientos de brazos -manos o piernas-pies para aumentar la base de sustentación y ubicar el centro de masa desplazado). 1. Estrategias de tobillo: mantenimiento del control postural en bipedestación en una base de sustentación reducida. 2. Estrategia de cadera: en el caso de traslado de peso más importante 3. Estrategia de paso: implica ampliar la base de sustentación. Observación: Colocación y relación entre las distintas partes del cuerpo (cabeza, EESS, tronco y EEI) en: a. los diferentes PP (equilibrio estable) como p.ej. DS, DP, SD y/o BP; b. la realización de actividades espontáneas “Como se presenta el paciente” y bajo petición como p.ej. coger un objeto de una estantería estando en sedestación, las transferencias o la marcha (equilibrio proactivo y reactivo). Exploración del equilibrio estable: -Movimientos oculares manteniendo la postura con la cabeza quieta (PP: SD o BP) -Prueba de Romberg (P aguanta en BP) y Romberg en tándem (P debe aguantar con un pie delante de otro) Exploración del equilibrio proactivo y reactivo: -Hacer desequilibrios con los ojos abiertos (equilibrio proactivo y reactivo) y/o ojos cerrados (equilibrio reactivo) -Movimientos de cabeza en las distintas direcciones y velocidades de forma pasiva o activa: para evaluar posibles alteraciones vestibulares -¿Cómo ve el paciente? Tiene diplopía, hemianopsia... y ¿cómo afecta la visión en la percepción del entorno para el equilibrio?: para evaluar posibles alteraciones visuales -Reconocimiento de la posición de los hombros respecto a la pelvis: para evaluar posibles alteraciones en la sensibilidad cinestésica/propioceptiva. -Reconocimiento de la localización y entidad del peso en la pelvis (PP:SD) o a los pies (PP:BP): para evaluar posibles alteraciones en la sensibilidad ponderal. -Caminar en tándem ¿Como las alteraciones del feedback (visual/vestibular/cinestésico/ponderal) condicionan la capacidad de control del equilibrio estable, proactivo y reactivo? ¿Se mantiene simétrico y vertical sin ayuda? ¿Necesita apoyos? ¿Es capaz de transferir las cargas de un hemicuerpo al otro para utilizar las EESS y/o EEII? ¿Como lo hace? ¿Adopta correctamente y cuando se requiere los ajustes posturales anticipatorios y a posteriori? Escalas de valoración cuantitativa del equilibrio: -Escala de equilibrio Tinetti -Escala de equilibrio de Berg Coordinación o Taxia (b760): Capacidad de utilizar los músculos correctos en el momento preciso con la secuencia e intensidad apropiada. Se necesita una organización extensa del SNC para iniciar, guiar y graduar los patrones de movimiento. Es la base de todo movimiento armónico y eficiente que puede producirse a nivel voluntario e involuntario (automático). Es el resultado de la integración de movimientos voluntarios, automáticos, las vías de la sensibilidad profunda, de la retroalimentación sensitiva o feedback y de los centros cerebelosos y vestibulares (control motor). La vista juega un papel importante. Necesita también el equilibrio (aspecto motor, cognitivo y sensitivo). Ataxia o problemas en la coordinación motora (b760): Las personas con ataxia realizan movimientos exagerados porque no hay una activación simultánea y gradual de los agonistas y los antagonistas, resultando en un movimiento desincronizado y poco preciso Tipos principales de ataxia: - Sensitiva - Cerebelosa A.sensitiva: -Causa: alteración de la sensibilidad propioceptiva de los nervios periféricos, del cordón posterior o lemnisco medial (alteración de la posición de su cuerpo). -Vista: favorece la corrección. Empeoran con ojos cerrados Marcha atáxica=tabética A.cerebelosa: -Causa: alteración del cerebelo o vías que entren o surten, afectando la función del cerebelo en el control motor -Vista: no favorece la corrección. Mismo comportamiento con los ojos abiertos que cerrados. Se asocia con hipotonía, disfunción oculomotora y temblor intencional. Marcha cerebelosa=del borracho. Observación (=movimientos voluntarios): Comportamiento motor del paciente: - ¿Cómo se mueve espontáneamente? “Como es presenta el paciente” - ¿Cómo se mueve cuando le pido una tarea? Pedimos la realización de tareas o actividades simples y complejas de distintas zonas del cuerpo (cabeza, EESS…) en distintas PP que evalúen: Coordinación derecha-izquierda; Coordinación ojo-mano/ ojo-pie; Diadococinesias; Marcha Presencia de temblor intencional y de movimientos poco armónicos durante la realización de las tareas. Ejemplos: marcha atáxica=tabética o marcha cerebelosa. Exploración: Pruebas simples: prueba de Romberg, prueba dedo-nariz, prueba talón-tibia,.. Escalas de valoración cuantitativa de la coordinación motora: -International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS) -Scale for Assessment and rating of Ataxia (SARA): Consta de 8 ítems y valora cuantitativamente las manifestaciones clínicas cerebelosas. Funciones Mentales (cerebro/cerebelo) Globales y Específicas (aspecto cognitivo): generalmente los valora un especialista (psicólogo…). Cada hemisferio tiene funciones específicas diferentes: -derecho = artistico (musica, arte… lo codifica este hemisferio) -izquierdo = racional (codifica parte analitica, palabras, lenguaje…) >lesión en H derecho/izquierdo da consecuencias diferentes. -Atención, memoria, lenguaje, razonamiento, imaginación, percepción 3D... son funciones cognitivas. En la CIF constan como Funciones mentales: Globales y Específicas La alteración de estas funciones es una disfunción cognitiva que da problemas en el control motor y hablamos de: -Limitaciones en las AVD -Restricciones en la participación Las consecuencias cognitivas, conductuales y emocionales, las limitaciones en las AVD y las restricciones en la participación son más persistentes y tienen un mayor impacto en la propia persona afectada y en su familia que en las alteraciones musculoesqueléticas. Requiere de una evaluación multi-inter-transdiciplinar. Funciones mentales globales: NIVEL DE CONCIENCIA (b110): Funciones relacionadas con el estado de alerta y el nivel de consciencia, incluyendo la claridad y la continuidad del estado de vigila. -Despierto: ¿se relaciona con el ambiente? ¿Cómo? ¿Utiliza el lenguaje?: puede responder, hacer cosas… -Somnoliento u obnubilado: tiende a dormirse, pero se despierta fácilmente y responde de forma adecuada. -Estupor: aparentemente inconsciente, pero se despierta con un estímulo fuerte y responde, pero de forma poco adecuada. -Coma: inconsciente con o sin mínima respuesta a estímulos verbales, y/o dolorosos. Puede responder con movimientos reflejos o patológicos. NIVEL DE ORIENTACIÓN (b114): Funciones relacionadas con el conocimiento y que nos permiten establecer la relación en la que nos situamos en relación a nosotros mismos, otras personas, al tiempo y el entorno (conciencia + orientación + memoria). ¿Espacio? ¿Tiempo? ¿Persona? Funciones mentales específicas: ATENCIÓN (b140): Funciones que permiten centrarse en un estímulo externo o experiencia interna durante el período de tiempo necesario. Función más alterada cuando hay un problema a nivel cognitivo. Capacidad de seleccionar los estímulos del entorno y los planes de acción. Hay muchos tipos de atención: general, selectiva, dividida… ¿Cuál/cuáles están afectadas? ¿ Nos hace caso durante la sesión, toda? ¿o se distrae fácilmente? ¿Explora todo el ambiente? ¿Es capaz de estar pendiente a dos cosas a la vez? … MEMORIA (b144): Funciones relacionadas con el registro y almacenaje de información, así como con la recuperación de esta información (de sí mismo y del entorno) cuando es necesario. Paciente puede perder capacidad de recoger cosas o atender cosas nuevas (amnesias post-traumáticas). ¿Se acuerdo de que le paso? ¿Y del nombre? ¿Qué ha hecho esta mañana? ¿Se acuerda del ejercicio de ayer? ¿Tiene amnesia postraumática (APT)? ¿Ha retenido aquello que se ha practicado en la sesión? ¿Es capaz de mantenerlo en el tiempo? EMOCIÓN (b152): Funciones relacionadas con los sentimientos y los componentes afectivos de los procesos mentales tales como la adecuación de la emoción, regulación y rango de la emoción; afecto; tristeza, alegría, amor, miedo, enfado, odio, tensión, ansiedad, goce, pena; labilidad emocional; aplanamiento afectivo... En función de las áreas del cerebro afectadas (parte frontal), pueden ser inhibidos o tener emociones exageradas. ¿Es capaz de regular sus emociones? ¿Las emociones son las adecuadas a la situación? ¿Muestra labilidad emocional? PERCEPCIÓN (b156): Funciones relacionadas con el reconocimiento y la interpretación de los estímulos sensoriales. ¿Reconoce su propio deficit (patología)?: Nosognosia - Anosognosia (afectación H derecho) > puede ser peligroso: los P creen que pueden hacer cosas que realmente no pueden hacer. ¿Reconoce visualmente las caras?: Prosopagnosia ¿Utiliza el objeto que tiene en la mano cuando no lo mira? ¿Reconoce los objetos que palpa?: Estereognosia - Astereognosia (tienen sensibilidad pero no pueden dar un sentido) ¿Reconoce los dibujos que se le dibujan en la piel? : Grafoestesia - Agrafoestesia FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES o FUNCIONES EJECUTIVAS (b164): Funciones que dependen especialmente de la actividad de los lóbulos frontales del cerebro, incluyendo los conductos complejos con el propósito final de la presa de decisiones, el pensamiento abstracto, la planificación y realización de planes, la flexibilidad mental, y decidir cuál es el comportamiento adecuado en función de las circunstancias. -Alteración en la planificación, el orden de los pasos para hacer las cosas. -¿Es capaz de iniciar y llevar a cabo los patrones de conducta adecuados? (incluye: selección y toma de decisiones, organización y planificación de la acción, anticipación…). -¿Es capaz de reconocer las prioridades, formular intenciones, resolver problemas… ? Debemos de observar su conducta y el comportamiento motor. CAPACIDAD DE LENGUAJE (b167): Funciones relacionadas con el reconocimiento y la utilización de signos, símbolos y otros componentes del lenguaje. Hecho de hablar y comprender (H izquierdo). ¿Habla? ¿Cómo habla? Nivel de comprensión, de expresión,… Es importante establecer un sistema de comunicación útil y adecuado a sus posibilidades. -Afasia de Broca: no puede hablar -Afasia de Wernicke: no puede comprender -Afasia global: comprension y expresion afectada FUNCIONES MENTALES RELACIONADAS CON EL ENCADENAMIENTO DE MOVIMIENTOS COMPLEJOS (b176): Funciones mentales relacionadas con las Praxias (aprendizaje de mov adquiridos con la experiencia: vestirse, escribir…): permiten enlazar y coordinar movimientos voluntarios complejos con un propósito final. Se habla de apraxia ideacional, ideomotora, oculomotora y apraxia del vestir y del habla > no se organiza con su cuerpo para llevar a cabo la acción. ¿Es capaz de realizar un movimiento voluntario complejo con un propósito final de forma enlazada y coordinada? ¿Sigue un orden temporal correcto? ¿Utiliza las partes del cuerpo correctamente? EXPERIENCIAS RELACIONADAS CON UNO MISMO Y CON EL TIEMPO (b180): Funciones relacionadas con la consciencia de la propia identidad, del propio cuerpo (imagen corporal), de la posición de uno mismo en su mundo y al tiempo: relacionado con el H derecho. ¿Es capaz de imaginar su propio cuerpo? ¿Todas las partes por igual? ¿Y mientras realiza la acción? Instrumentos de valoración cuantitativa de la función cognitiva: -Escala de Glasgow -Rancho de los amigos -Amnesia Postraumática (APT) i Test de Galveston de Orientación y Amnesia (GOAT) -Mini-Mental State Examination -Medida de la independencia Funcional (FIM) Instrumentos de valoración cualitativa de la función cognitiva: Uso de baterías neuropsicológicas dirigidas a procesos cognitivos concretos como, por ejemplo, el Tachado de triángulos (atención visual) o el Test del reloj (atención visual, funciones ejecutivas, memoria). →Normalmente, necesitamos un equipo multidisciplinar para trabajar con P que tienen disfunción cognitiva. Alteraciones de la Actividad, Participación y Factores ambientales: Evaluación de las actividades de los individuos (d): Actividad: ejecución o realización de una tarea o acción por parte de un individuo. ¿Qué es aquello que el paciente puede o es capaz de hacer? Pensar en verbos: andar, vestirse, comer… Si tiene dificultades en la realización o es incapaz de realizarlas: LIMITACIONES (=act alteradas) EN LA ACTIVIDAD. El uso de ayudas o asistencia personal no elimina las disfunciones, pero puede acabar con las limitaciones de la actividad en dominios específicos > podemos resolver limitación sin haber resuelto la limitación. Evaluación de la Participación en la sociedad (d): Participación: es la intervención de un individuo en situaciones vitales en relación con problemas de salud, funciones y estructuras corporales, actividades y factores contextuales. El énfasis está en la sociedad. ¿Qué grado de intervención tiene el individuo en el ámbito social? Hacer cosas en sociedad: trabajar, educación, actos sociales… Si tiene problemas: RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (ej: no puede estudiar en universidad porque no está adaptada). Evaluación de la Actividad del individuo y la Participación en la sociedad (d): La CIF ha clasificado en 9 dominios la multitud de actividades y participación. Se evalúan conjuntamente. Cada dominio se califica según: →Realización: aquello que una persona hace en el entorno actual, en el contexto real en el que vive. Si la persona utiliza la capacidad o no (no desempeña la capacidad de andar por sobreprotección) →Capacidad: máximo nivel que una persona puede conseguir de un dominio. Necesita un contexto uniforme, normalizado. Capacidad de la persona para realizar algo (caminar) -Funciones corporales (B) - Estructuras (S) - Act y Part (D) - Factor ambiental (E) + números: -1er número según la dimensión -siguientes: temas específicos dentro de las dimensiones Factores Contextuales ambientales (e): Constituyen el ambiente físico, social y de las actitudes en las que vive el paciente. En el entorno hay situaciones que dificultan/facilitan la realización/participación en act y part -Ambiente físico (encimera) no adaptado en altura (factor que impide participación) para una persona con silla de ruedas. ¿Cómo se comporta la persona trasera del mostrador? (actitud) -Ambiente físico (escaleras) que impide a la persona en silla de ruedas de acceder a un lugar. Uso de la silla de ruedas (material como facilitador para la realización de la actividad (desplazamientos)) -Ambiente físico (rampa) adaptado que facilita pasar, pero actitud negativa de la sociedad (aparcar donde no toca) que impide a la persona la realización de la actividad/participación. Escalas de valoración cuantitativa de la Actividad y Participación: -Instrumentos de evaluación de las limitaciones de la actividad: >Índice de Barthel >Medida de la Independencia funcional (FIM) >Escalas de los Movimientos voluntarios intencionados -Instrumentos de evaluación de la participación y calidad de vida: >Cuestionario de salud 36-SF >The London Handicap Scale (LHS): Consta de 6 preguntas para medir la movilidad, la independencia física, la profesión, la integración social, la orientación y la autosuficiencia económica. Factores contextuales ambientales (e): Los entornos con barreras o sin elementos facilitadores restringirá la actividad y la participación (aspecto negativo). Los entornos más facilitadores pueden aumentar la actividad y la participación (aspecto positivo). Ej: Ejemplos de casos en los que la persona utiliza elementos y entornos facilitadores para favorecer la realización de la actividad y la participación a nivel social (persona, rampa…). Ej Factores contextuales (apoyo y relación) >>