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Semana 26 MICROBIOLOGÍA. PARASITOLOGÍA. FILARIAS Y OTROS HELMITOS TISULARES Las filarias, son una serie de helmintos, filogenéticamente relacionados cuya clasificación se basa fundamentalmente en las características de la infección, poseen mecanismos de transmisión y morfología similar. Las filar...

Semana 26 MICROBIOLOGÍA. PARASITOLOGÍA. FILARIAS Y OTROS HELMITOS TISULARES Las filarias, son una serie de helmintos, filogenéticamente relacionados cuya clasificación se basa fundamentalmente en las características de la infección, poseen mecanismos de transmisión y morfología similar. Las filariasis son producidas por nematodos filiformes, comúnmente largos (de 5 a 50 cm). Los adultos tienen localización tisular y las formas embrionarias o microfilarias se encuentran en la sangre o en los tejidos, de donde son tomados por los artrópodos vectores. CARGA DE LAS ENFERMEDADES PARA LA SOCIEDAD En el caso de helminto es importante tener en cuenta las patologías que producen y afectan significativamente a los pacientes, también hay que enfocarse en la incapacidad que pueda dar origen una infección parasitaria en un individuo. Acerca de la filariasis: Baja mortalidad Alta discapacidad y carga psicológica Mayor parte de los casos en África Focos de transmisión en América del Sur Aproximadamente 120 millones de casos (Filariasis Linfática) 40 millones con elefantiasis 20 millones con oncocercosis (causa importante de ceguera) Consecuencias para la vida productiva/laboral GENERALIDADES DEL CICLO DE VIDA DE LAS FILARIAS En el hombre (el cual es el hospedero definitivo) se desarrollan sexualmente los adultos, y de la unión de macho y hembra resultan las microfilarias, las cuales se encuentran tanto en piel como en sangre, luego son consumidas mediante algún insecto hematófago y en cuyo interior se desarrollarán éstas microfilarias, son capaces de migrar desde el tubo digestivo a la musculatura torácica del insecto y allí completan su desarrollo y pasan al estado de larvas L3 generando daños hasta pasar a la probóscide, y aquí ya es capaz de transmitir por medio de la picadura en seres humanos reiniciándose el ciclo. Sus períodos de latencia en seres humanos pueden ser largos. FILARIASIS LINFÁTICA Causadas por: Wuchereria bancrofti. Es el más importante por estar ampliamente distribuido por el mundo. Y causa la mayor parte de los casos en África y América del sur y en el Sudeste Asiático. Brugia malayi. Se encuentran en el Sudeste Asiático. Brugia timori Se encuentra en las Islas de Indonesia. Ciclo vital similar, numerosos vectores implicados: Anopheles Aedes Culex (Asociado con la transmisión de algunos tipos de arbovirus) Mansonia (no está asociada con la transmisión de otro tipo de parásito) CICLO DE VIDA Los parásitos adultos viven en el sistema linfático y las microfilarias pasan a la sangre durante la noche, de donde son tomadas por mosquitos vectores en los que se desarrollan y son infectantes en nuevas picaduras. Los parásitos adultos se localizan en el sistema linfático, en donde producen las microfilarias que pasan al torrente circulatorio con una periodicidad nocturna, lo cual coincide con el hábito de algunos vectores de picar durante la noche. Existe una variedad en las islas del Pacífico que no presenta periodicidad y es transmitida por mosquitos diurnos. Los vectores principales pertenecen a ciertas especies de los géneros Culex, Aedes, Anopheles y Mansonia, popularmente llamados mosquitos o zancudos, que toman las microfilarias de la sangre circulante, las cuales se transforman en el estómago y en los músculos del tórax del mosquito en un período de 10 a 15 días; luego se convierten en formas cortas y evolucionan hacia larvas infectantes; estas son delgadas, llegan a medir 1,5 mm y van a la probóscide, de donde pasan a la piel del huésped definitivo y penetran por sí mismas a través del orificio dejado por la picadura, buscan el sistema linfático en el cual mudan y crecen hasta ser parásitos adultos que producen microfilarias. Este período prepatente dura aproximadamente un año. VECTORES TRANSMISORES DE LA FILARIASIS - Culex quinquefasciatus. - Mansonia sp. - Anopheles gambiae: Transmite filariasis linfática producida por Wuchereria bancrofti en zonas rurales de África. -Aedes albopictus. La profesora menciona algo interesante: “La periodicidad hacia el atardecer, hacia la noche probablemente puede ser por los hábitos alimenticios de los vectores. Las hembras hematófagas suelen alimentarse en horas de la tarde o en la noche. Entonces, quizás el mismo parásito adaptándose a ese comportamiento del vector, salen justamente las microfilarias en horas nocturnas. DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DE LAS FILARIAS Ampliamente distribuido en los países tropicales. La mayor parte en África, también en Sudamérica (Brasil, Venezuela y Guyana), Asia y las islas de la Polinesia. En América del Sur, no es endémico. BIOPSIAS DE VASOS LINFÁTICOS Izquierda Derecha Se observan dos biopsias de corte transversal de vasos linfáticos Imagen Izquierda: hay filarias que corresponde a hembras que tienen un par de úteros bien desarrollados (letra B) en cuyas cavidades interiores albergan muchas microfilarias en distintos estados de desarrollo. Imagen derecha: Presencia de varios úteros llenos de microfilarias. Wuchereria bancrofti suele causar cuadros leves de: - Linfangitis - Edema transitorio Porque todavía se mantienen las válvulas linfáticas, pero esas válvulas justamente se cierran y no permiten el reflujo hacia atrás de la linfa con toda la función que tiene precisamente la linfa que es evitar el edema, mantener el equilibrio entre los líquidos hidrostáticos. Estas válvulas no se ven afectadas. Es más, si no hay mayor cantidad de microfilarias o de filarias dentro del vaso linfático, puede haber un edema transitorio ligero, el problema sobreviene en aquellos pacientes que se encuentran en regiones endémicas, ya que justamente las filarias forman un cuadro inflamatorio severo, por los antígenos de las microfilarias y las filarias que comienzan a atraer una gran cantidad de células polimorfonucleares (neutrófilos, monocitos, macrófagos) las cuales traen consigo la producción de interleuquinas pro inflamatorias. Esas interleuquinas proinflamatorias al mismo tiempo generan cambios en los vasos sanguíneos, en la capilaridad, y en el reclutar en la quimiotaxis de mayor cantidad de células. Todo ese proceso va a formar una fibrosis en el vaso linfático. Se pierde la actividad de las válvulas linfáticas. Y aquí, además se suma la presencia de la bacteria Wolbachia (forma parte de la flora normal de las filarias, las ayuda en el proceso de reproducción). Cuando se suscita toda esa respuesta inmunológica que lleva contigo tratar de eliminar, de remover el parásito y neutralizarlo, se rompe el parásito y libera a Wolbachia. Todo este proceso va generando una fibrosis intensa. La fibrosis intensa luego se manifiesta con una calcificación, usualmente en los vasos linfáticos de la línea media de los cuerpos, es decir, desde la cadera, desde la línea media hasta los miembros inferiores.  En la imagen, se observan procesos de calcificación de vasos linfáticos. Estas filariasis son parasitosis crónicas de evolución muy lenta, en la cual pueden distinguirse tres etapas: Aguda. Se presentan lesiones en los tejidos en donde están localizados los parásitos adultos vivos, las cuales se pueden identificar en cortes histológicos y causan dilatación de los vasos linfáticos, lo que en los genitales masculinos origina hidrocele, quilocele y quiluria. Asimismo, hay edema, hiperplasia de las células reticuloendoteliales, linfadenitis y eosinofilia local y generalizada. Los pacientes con microfilaremia son frecuentemente asintomáticos, mientras que si existe linfedema, lo más común es que no haya microfilaremia. Crónica. La segunda etapa presenta adenopatías con mayor reacción inflamatoria y repetidas linfangitis, que originan hipertrofia del endotelio con tendencia a la obliteración. En estas dos etapas hay frecuentes infecciones bacterianas agregadas que causan complicaciones. Elefantiásica. La etapa final, que se produce en pocos casos, se caracteriza por la presencia de granulomas, con fibrosis alrededor de los parásitos muertos, algunos de los cuales se calcifican. La obstrucción de los linfáticos genera salida de linfa a los tejidos circundantes, lo que estimula la actividad de los fibroblastos; se produce luego fibromiositis con hipertrofia del tejido colágeno. Las zonas afectadas se vuelven paquidérmicas y aumentan de tamaño. La localización más frecuente de la elefantiasis es en extremidades y genitales. Existen otras causas de elefantiasis, principalmente de origen estreptocócico, con las cuales se debe hacer diagnóstico diferencial. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Infección asintomática en la mayor parte de los casos. En la etapa aguda hay dolor y edema en los genitales; extremidades con eritema y reacciones alérgicas, lo cual se puede acompañar de fiebre. En la etapa crónica, lentamente, se instala la obstrucción linfática con producción de edemas y puede observarse quiluria, ascitis, hematuria y proteinuria. La etapa tardía de elefantiasis es poco frecuente y aparece como un engrosamiento de la piel con hipertrofia de los genitales o de las extremidades, que puede asociarse a hidrocele y ascitis. Los nativos de regiones endémicas usualmente son sintomáticos únicamente en las etapas tardías de la enfermedad, mientras que los visitantes no inmunes tienen síntomas rápidamente y más severos, aún con microfilaremia baja. La sintomatología se presenta más comúnmente en la adolescencia que en el adulto. Fase de elefantiasis. La etapa tardía de elefantiasis ocurre en muy pocos pacientes y recibe su nombre por la similitud de los miembros inferiores afectados como patas de elefante. Esta consiste en hipertrofia de los tejidos edematosos y fibróticos con deformación. Afecta esencialmente los genitales externos y las extremidades inferiores. La piel en esos sitios se vuelve gruesa, áspera, verrucosa y susceptible a lesiones traumáticas e infecciones secundarias. Asociada a elefantiasis puede existir obstrucción de linfáticos internos, con derrames como hidrocele, ascitis quilosa y quiluria. Pueden presentarse nódulos intraescrotales con formación de granulomas. También se observa invasión de los linfáticos en ovario y trompas. Otra de las manifestaciones deformantes es la hipertrofia mamaria En pacientes con elefantiasis por lo general hay infecciones sobreagregadas (por hongos o bacterias), y además desarrollan problemas circulatorios. Eosinofilia pulmonar tropical Se caracteriza por: -Presentarse en el 0.5% de los casos de filariasis linfática. - Causada por secuestro de microfilarias en la sangre. - Clínicamente similar a asma bronquial. (Gran acumulación de microfilarias a nivel de los capilares pulmonares y desencadena inflamación en estas zonas) - Tos seca, de predominio nocturno. - Sibilancias. - Eosinofilia periférica. - Títulos altos de IgE (>1000 UI/ml) - Progresión lleva a fibrosis pulmonar. Diagnóstico: fundamentalmente observando a las microfilarias en la sangre en su fase aguda. Se toman gotas grandes de sangre teñidas con Giemsa o hematoxilina y eosina. Wuchereria bancrofti y Brugia son morfológicamente similares, miden entre 200 y 300 micrómetros. Se pueden diferenciar por la distribución de sus núcleos. Brugia: tiene un núcleo terminal (separado del resto) y un núcleo sub terminal (que se encuentra en la punta de la cola de éste parásito) Wuchereria bancrofti: los núcleos no llegan al final de la cola. Otra característica es que ambas están envueltas por una vaina (aspecto de funda o media) que se tiñen muy bien con el colorante Giemsa. Periodicidad nocturna en la toma de muestras de sangre de los pacientes de todo el mundo, excepto el Pacífico Sur debido a que las microfilarias de Wuchereria bancrofti no tienen ésta periodicidad nocturna y están presentes durante todo el día. Esto tiene que ver con los hábitos alimenticios de los vectores Aedes pacificus. Tomar en cuenta periodicidad de la microfilaremia. Pruebas rápidas antigénicas y ELISA (de primera elección en la sospecha de EPT). La gota gruesa (Giemsa) es el examen con mayor sensibilidad. TRATAMIENTO El medicamento más antiguo es la dietilcarbamazina, que actúa contra las microfilarias y contra algunos parásitos adultos. La destrucción de estos parásitos puede causar reacciones alérgicas. Cuidado en situaciones de coendemicidad con Onchocerca volvulus. Porque el empleo de dietilcarbamazina puede destruir tantas microfilarias a tal punto que también puede empeorar la enfermedad ocular causada por Onchocerca volvulus. También puede generar una reacción anafiláctica muy grave que puede poner en riesgo la vida del paciente (Reacción de Mazotti). La reacción de Mazotti es tan intensa que se puede utilizar para diagnósticos de infecciones por Onchocerca volvulus. Test que se pone en distintos antígenos en unos parches y se observa la reacción y muchas veces en los pacientes infectados, se le pone a uno de los parches una cantidad baja de dietilcarbamazina y se observa una reacción local muy marcada en la piel donde está el parche como consecuencia de la muerte de microfilarias en dicha zona. La ivermectina tiene acción sobre las microfilarias, pero poca contra los parásitos adultos y pueden producirse reacciones alérgicas. El albendazol ataca las microfilarias y se utiliza en programas de control combinado con uno o dos de los medicamentos mencionadas. Todas estas drogas son predominantemente microfilaricidas y así se evita la transmisión de microfilarias a otros mosquitos. En los pacientes con alta carga de parásitos adultos es difícil su eliminación con éstos tratamientos citados anteriormente y difícilmente se evite que desarrolle una elefantiasis. Por ende, manejo de la elefantiasis se basa en prevenir sobreinfección y manejo quirúrgico. ONCHOCERCA VOLVULUS - Los parásitos adultos y las microfilarias se alojan en la dermis, donde pueden formar nódulos. Las microfilarias migran por la dermis y, ocasionalmente, por vía sanguínea, y pueden llegar a los ojos siendo el agente causal de la ceguera de los ríos. - Casos graves hacia la zona de Amazonas. Durante un tiempo hubo focos en la zona centro- costera del país, pero esos focos fueron controlados. - Venezuela se considera un país endémico. - 20 millones de personas infectadas por éste parásito. - Transmitido por moscas negras (blackfly) del género Simulium. CICLO VITAL Las microfilarias son tomadas de la piel por insectos del género Simulium, cuyas hembras pican de día y succionan los parásitos con la sangre, se transforman en su interior y, posteriormente, las inocula en las nuevas picaduras. Los parásitos adultos originan las microfilarias, las cuales se movilizan por la dermis sin periodicidad especial; pueden invadir los ojos y, a veces, la sangre, los ganglios linfáticos o las vísceras. De la piel son tomadas por la hembra del género Simulium, artrópodo hematófago que, para alimentarse, lesiona la piel y forma una pequeña laguna de sangre que se observa como un punto rojizo. Las microfilarias que están en la dermis son succionadas con esta sangre y dentro del vector se transforman hasta llegar a larvas infectantes de tercer estado (L3). Su Reproducción es dependiente de aguas en movimiento. El vector principal en África es el Simulium damnosum. Además, se denomina enfermedad de los ríos debido a que ésta mosca se desarrolla en los ríos donde el flujo de agua es rápido, esto ofrece un ambiente rico en oxígeno y detritos necesario para el desarrollo de sus larvas. Simulium naevei es otra especie capaz de depositar sus larvas en la superficie de cangrejos. DISTRIBUCIÓN DE ONCOCERCOSIS EN EL MUNDO Endémica de África. Fuera de África los únicos casos se reportan en Yemen y en América latina (Brasil y Venezuela). Hace muchos años se han reportado casos de oncocercosis en la cordillera de la costa de Venezuela que actualmente se han podido controlar. Pero todavía hay focos de transmisión en el sur del Estado Amazonas, sur del Estado bolívar y las zonas limítrofes con Brasil donde habitan algunas tribus indígenas, es entonces los únicos sitios de América latina donde se manifiesta la enfermedad y hoy día existe un interés por controlar o eliminar su transmisibilidad. Los vectores responsables de la transmisión de la enfermedad son: Simulium guianense y Simulium oyapockense. MANIFESTACIONES CLINICAS Nódulos subcutáneos, la localización de las nodulaciones varía en las distintas zonas endémicas. En América predominan en la cabeza y en el tronco, mientras que en África tienen cierta predilección por la región pélvica, los muslos y los brazos, aunque se encuentran en cualquier parte de la piel. En el interior de éstos nódulos se encuentran éstos parásitos en etapa adulta. Son macroscópicos y se pueden visualizar a simple vista. En la biopsia se observan gusanos similares a los causados por la filariasis linfática, a diferencia que aquí se puede observar que éstos se encuentran rodeados de piel (tejido conectivo) además éstos parásitos contienen el par de úteros que en su interior tienen microfilarias en distintos estadíos de desarrollo y así se infiere que son filarias de Onchocerca volvulus. También se logra evidenciar microfilarias inmersas en el mismo tejido conectivo que van a migrar hasta el estrato dérmico y epidérmico de la piel. De mayor importancia para el paciente son los efectos secundarios de la presencia de microfilarias en los tejidos. La muerte de los parásitos que ocasiona liberación de antígenos puede dar origen a reacciones de hipersensibilidad inmediata en reacciones inflamatorias agudas y crónicas. En la piel, esta reacción se manifiesta como lesiones cutáneas papulares o con aspecto similar al de erisipela con prurito intenso. En ocasiones, la piel se engruesa y sufre liquenificación. Se pierde el tejido subepidérmico elástico y se forman arrugas y pliegues cutáneos grandes en las regiones inguinales. La principal manifestación clínica es la ceguera, por eso se denomina la ceguera de los ríos. Aquí se desarrolla una queratitis debido a que ocurre el mismo fenómeno que en la piel, es decir, llegan una gran cantidad de filarias que mueren y desencadenan una respuesta inflamatoria dañando la córnea y al perderse la transparencia de la córnea no permite el paso de luz ocasionando la disminución de la agudeza visual. DX Diferencial con tracoma EL ROL DE LOS ENDOSIMBIONTES En las filariasis linfática se habló sobre el rol de unas bacterias que se encuentran dentro de los gusanos, esas bacterias se llaman Wolbachias estas son bacterias consideradas endoparásitos, producen patogenia en la ceguera y manifestaciones clínicas de la oncocercosis. Estas bacterias parasitan las células de diferentes grupos de invertebrados sobre todo de insectos y nemátodos. Actualmente en insectos se consideran una herramienta de control vectorial importante, debido a que las Wolbachias tienen una peculiaridad pueden alterar la capacidad de reproducción de los organismos a los que infectan. Una vez que se ha establecido una infección por Wolbachias en una colonia de mosquitos por ejemplo, únicamente los mosquitos que están infectados por la bacteria se reproducen los que no están infectados por la bacteria no se reproducen. El mecanismo fisiopatológico de esto se desconoce lo fundamental es que los mosquitos que no están infectados por Wolbachias no se pueden reproducir. En el caso de los mosquitos la infección por Wolbachias los protege de infecciones virales, evita que se reproduzca el virus del dengue por ejemplo. Aparte la bacteria se puede transmitir directamente a los embriones de microfilaria. Hay interés porque se puede utilizar esta herramienta como mecanismo para prevenir la transmisión de algunas arbovirosis como es el caso del dengue. Sin embargo, en el caso de los helmintos las Wolbachias juegan un rol similar, han sido identificadas en Wuchereria, Brugias y en Onchocerca pero no en Loa loa. Parece ser fundamental para garantizar la fecundidad de los gusanos hembras, los gusanos que no están infectados por Wolbachias no generan microfilarias "no se pueden reproducir". En esta imagen se observa las Wolbachias en el interior del gusano, se observan unas estructuras rojas en la pared lateral del gusano, esas son colonias de Wolbachias, además, se observan su presencia dentro de los embriones que están en el útero. Fundamental para que los gusanos se mantengan fértiles. Por lo tanto si se ataca con antibióticos podríamos reducir entonces la población de filarias, evitando su reproducción, pero también en el caso de la Wolbachias, incrementa la probabilidad de infección del huésped y la patología piel y ojo se relaciona con respuestas antigénicas. Es de interés las consecuencias inflamatorias en los pacientes cuando los parásitos se mueren. DIAGNÓSTICO DE ONCHOCERCA. Las microfilarias son visibles al ser incubadas en solución salina. Si las microfilarias se encuentran en la piel, se toma muestran de piel: hay distintas formas de tomar estas muestras generalmente se utiliza un tracker pequeño, se hace un huequito pequeño en la piel y se analizan los resultados sin necesidad de coloración solo colocándole solución fisiológica y viéndolo en el microscopio, observando así las microfilarias. Características de las microfilarias de Onchocerca volvulus Las microfilarias qué se observan en piel que son grandes (240 a 360 μm), sin presencia de una membrana que las recubre, y sus núcleos no llegan a los extremos de la cola. Se encuentran principalmente en la dermis superficial, pero pueden llegar a la sangre, la orina y otros líquidos corporales. Los parásitos adultos hembras pueden llegar a medir hasta 50cm, mientras que el macho solo llega a 5 cm. En la actualidad se han desarrollado otras pruebas de diagnóstico rápido qué buscan anticuerpos en la sangre en los pacientes infectados por microfilarias, sirven para la exposición y para el diagnóstico serológico recordar que no es imposible observar en una gota gruesa de sangre las microfilarias de Onchocerca volvulus, sin embargo se asocia a cargas parasitarias generalmente altas. TRATAMIENTO Y CONTROL Generalmente en el tratamiento, se utiliza la ivermectina. Esta tiene una actividad súper fuerte contra las microfilarias de Onchocerca volvulus. Sin embargo, no mata a los adultos y esto es importante. La base de dar tratamiento a base de ivermectina es mantener unas concentraciones de microfilarias suficientemente bajas para que no haya alteraciones importantes de la piel y de los ojos, así evitar la ceguera. Sin embargo se debe dar ivermectina por todo el tiempo en el que los parásitos adultos estén vivos porque no los mata. Aunque mata a las microfilarias, los adultos siguen produciendo más microfilarias. Puede usarse la Doxiciclina, pero justamente para tratar a la wholbachia y eliminar la reproducción de la hembra. MANSONELOSIS Las Mansonelosis son considerados parásitos no patógenos, sin embargo pueden causar enfermedad. Hay tres especies que infectan al humano: Mansonella ozzardi , Mansonella perstans, M. streptocerca. Con un ciclo vital parecido a la filariasis. Ciclo vital de la Mansonella ozzardi Durante una ingestión de sangre, un artrópodo infectado (mosquitos del género Culicoides o moscas negras del género Simulium) introduce larvas de filarias de tercer estadio en la piel del huésped humano, donde penetran en la imagen de la herida por mordedura. Se convierten en adultos que habitualmente residen en la imagen de los tejidos subcutáneos. Los gusanos adultos son pequeños y delgados, miden aproximadamente 49 mm de largo y 150 μm de ancho (hembras) o 26 mm de largo y 70 μm de ancho (machos). Los adultos producen microfilarias sin vaina y no periódicas que llegan a la imagen del torrente sanguíneo. El artrópodo ingiere microfilarias durante una imagen de comida de sangre. Después de la ingestión, las microfilarias migran desde el intestino medio del artrópodo a través del hemocele hasta la imagen de los músculos torácicos. Allí, las microfilarias se convierten en una imagen de larvas de primer estadio y, posteriormente, en una imagen de larvas infecciosas de tercer estadio. Las larvas infecciosas de la tercera etapa migran a la imagen de la probóscide del artrópodo y pueden infectar a otro humano cuando el artrópodo toma una imagen de comida de sangre. Los adultos se ubican en distintos tejidos del ser humano en el caso Mansonella perstans, se en membranas serosas (pericardio, peritoneo, pleura) en el caso de Mansonella ozzardi en diferentes tejidos subcutáneos y la M. streptocerca se encuentran en la dermis. Las Mansonelosis se pueden entrar tanto en la piel como en la sangre y morfológicamente se parecen a las otras filarias pero mucho más pequeñas. Pueden ser transmitidas por picaduras de dípteros del género Culicoides, en el caso de Mansonella ozzardi es transmitida por algunas moscas del género Simulium. Las moscas se infectan cuando toman sangre de un paciente con estas microfilarias. En el interior del insecto se desarrollan las larvas L3 y luego cuando el insecto pica de nuevo a otro ser humano le inyecta las larvas L3 y estás viajan a través de la sangre y los diferentes tejidos formándose los adultos. En el caso de Mansonella perstans, puede producir: angioedema migratorio, pleuritis, pericarditis, peritonitis. Por su parte, la Mansonella ozzardi produce prurito, fatiga, mialgias y lesiones corneales. La M. streptocerca produce dermatitis todos los pacientes con mansenelosis presentan eosinofilia característica de todas las infecciones por helmintos. En la imagen se puede observar las microfilarias pertenecientes Mansonella perstans y Loa loa. En la izquierda se ve una del género una Mansonella, esta es mucho más pequeña que las microfilarias de Loa loa, este preparado probablemente está teñido con hematoxilina - eosina por eso se ve claramente la vaina de la microfilaria de Loa loa. *La microfilaria perstans es mucho más pequeña mide menos de 200 micras. Las otras microfilarias son mucho más grandes, una forma de observar esto más o menos es que si el diámetro de la microfilaria es similitar a las células de los glóbulos blanco probablemente no es una Mansonella, el diámetro de la Mansonella es mucho menor qué a las células que se encuentran alrededor de ellas.* En la imagen derecha se observa una mosca cólico y que generalmente su tamaño es de 1mm, es el principal vector de la transmisión aunque Mansonella ozzardi , también puede ser transmitida por él mismo vector de la oncocercosis. Todas las infecciones aquí suelen ir asociadas a la oseo actividad, el manejo es tal cual con los mismos fármacos que se han mencionado hasta ahora. Características morfológicas de las diferentes especies de microfilarias de Mansonella - *Como característica común de las microfilarias de Mansonella es que no poseen vainas* - La imagen muestra la Mansonella perstans sus núcleos ocupan todo el cuerpo de la microfilaria *observándose el último núcleo más grande que los demás*, característica importante de esta especie - La M. streptocerca, mide menos de 200 micras ( más o menos 150 micras) tampoco tienen vaina, * lo más característico es que en su cola termina con forma de espiral.  - Mansonella ozzardi, no tiene vaina es muy parecida a la microfilaria de un Mansonella ozzardi, sin embargo, sus núcleos no llegan hasta la punta de la cola. Mansonella ozzardi principalmente se observa predominantemente en sangre y es más pequeña que la de oncocherca. Mide Aproximadamente 50 micras y la microfilaria de oncocerca mide de 150- 200 micras. Clave para identificar a las microfilarias - El tamaño. - La presencia de vaina o no. - Distribución que tienen los núcleos en la cola. PRIMERA PARTE DE: PROTOZOOS INTESTINALES PROTOZOA Los Protozoa a grandes rasgos protozoa básicamente son todos los parásitos eucariotas unicelulares, como por ejemplo, los parásitos del genero plasmodium que causa la malaria, trypanosomas, las leishmanias, giardias, amebas. Son microorganismos simples cuyo tamaño varía de 2 a 100 mm. Su protoplasma se encuentra rodeado por una membrana celular y contiene numerosas organelas, como un núcleo recubierto de una membrana, un retículo endoplasmático, gránulos que acumulan nutrientes y vacuolas contráctiles y digestivas. Murray Edición en español de la 7.ª edición de la obra original en inglés Medical Microbiology Esta tabla es importante, se observa una clasificación más detallada sobre la taxonomía de los distintos protozoarios que parasitan al hombre. Teniendo 4 clases: La clase Rhizopoda que incluye las amebas, (Entamoeba histolytica) La clase Mastigophora que básicamente son los flagelados (incluye Giardias, Dientamoeba fragilis, trichomonas, también hay algunos parásitos que no son patógenos intestinales, los cuales se han hablado en otras clases (por ejemplo los trypanosomas y las leishmanias que también son flagelados) La subclase Coccidia. Son organismos que forman quistes con un ciclo vital muy característico similar al de los parásitos de la malaria. Son parásitos del genero apicomplejo (apicomplexa) que forman quistes que son sumamente resistentes al medio, y que en algunos casos pueden formar quistes tisulares como por ejemplo Cyclospora, Toxoplasma Gondi. También dentro de este grupo apicomplejos, se incluyen otros parásitos que no tienen que ver con patógenos intestinales pero que son sumamente importantes como por ejemplo los parásitos plasmodium que causan la malaria. La clase Ciliatea, que incluye los ciliados. Los ciliados son protozoarios generalmente bastante grandes caracterizados por presentar cilios por lo que su motilidad no depende de un flagelo como es el caso de los flagelados; no depende de un pseudópodo como es el caso de las amebas sino de múltiples cilios ubicados en la superficie de la célula, estos se mueven y permitirán la locomoción. Dentro de este grupo hay un patógeno para los seres humanos, la mayor parte son organismos de vida libre. El Balantidium coli (patógeno) GIARDIA DUODENALIS (INTESTINALIS O LAMBLIA) Hay varias especies de Giardia, pero la Giardia duodenalis no solo infecta seres humanos, también infecta una gran cantidad de animales, es la única de estas especies que infecta al hombre. Entonces, en este caso se puede hablar de una zoonosis. Aquí se observa la morfología característica de la Giardia duodenalis, en la imagen superior se observa un trofozoito y en la imagen inferior se observa un quiste. Como ya se mencionó, la Giardia pertenece al grupo de los mastigophoros, son flagelados teniendo unos 8 flagelos que salen de distintos segmentos del cuerpo. Hay unas estructuras también citoesqueleticas centrales que forman como el esqueleto de la Giardia que se denomina axonema (señalado en la imagen con las letras AX) y hay otras dos estructuras que se conocen con el nombre de cuerpos mediales que se observan paralelos al axonema, además de esto la Giardia o los Trofozoitos tiene dos núcleos bien definidos con un cariosoma central grande que es básicamente una estructura formada por cromatina altamente condensada y en su cara ventral tienen una estructura que es el disco adhesivo (señalado con las flechas AD), que es importante como su nombre lo indica para la adhesión del parasito a la mucosa intestinal y para que se pueda mantener ahí parasitando al hospedero. En la imagen inferior se observa un quiste de Giardia que como se puede notar tiene una estructura bastante similar sin embargo no se observa el disco adhesivo, tampoco los flagelos, se observan los axonemas, los cuerpos mediales y en lugar de tener 2 núcleos, se observan 4 núcleos, porque a partir de un quiste se generaran posteriormente 2 trofozoitos. El trofozoito se considera como la estructura metabólicamente activa (la estructura viable, la estructura que causa daño en los tejidos) y el quiste es la forma de resistencia en la naturaleza (la forma infectiva). El humano se infecta al entrar en contacto con los quistes (por medio de las comidas, los alimentos) CICLO El trofozoito a nivel intestinal se divide por visión binaria (una célula madre, un protozoario único, una célula da origen a dos células). Este mismo trofozoito puede ir cambiando hacia la forma de quiste cuando es expulsado por la heces, pasan al tubo digestivo (transmisión fecal-oral)Entonces tenemos la forma quística que es emitida al ambiente, entra en contacto con los alimentos y eso es lo que nosotros consumimos. ENSAMBLAJES Existen ocho ensamblajes que se han denominado con las letras desde la A hasta la H Y de estos ensamblajes o genotipos de Giardia, la A2 y la B, pero esencialmente la A2 es la que infecta a los humanos. En la imagen A, se observa un trofozoito, de Giardia duodenalis, donde se ve muy bien el disco adhesivo, organela altamente especializada que utiliza el parasito para adherirse a la mucosa intestinal. Como se puede ver en la imagen B y C (micrografías electrónicas de transmisión), lo que está señalado con la flecha es el disco adhesivo, que tiene un aspecto estriado que le permite adherirse a la superficie de la orla en cepillo de los enterocitos, la Giardia se pega a esa estructura y va a comenzar a absorber nutrientes a través de su cuerpo. No tiene una boca como tal, por lo tanto no es que ´´come´´, sino que ´´absorbe´´ los nutrientes de la mucosa intestinal a través de su propio cuerpo; también se observan los flagelos, y varias de las estructuras externas del parasito. En la imagen D y E, se observan en ambas micrografías los parásitos adheridos a la superficie de la mucosa intestinal (cada corpúsculo redondeado es una Giardia o trofozoito de Giardia ´´pegada´´ a la superficie del intestino), al haber millones de trofozoitos adheridos a la mucosa intestinal, se traducirá en problemas de mala absorción, pues la superficie del intestino que esta pudiendo absorber nutrientes está reducida. La producción de enzimas en la orla en cepillo de esos enterocitos está reducida también, trayendo como consecuencia que haya problemas como la mala absorción, que haya un proceso inflamatorio crónico en la mucosa y que se produzca la diarrea y el malestar intestinal que caracteriza la Giardiasis. GIARDIASIS - 300 A 500 millones de casos al año - Generalmente es una enfermedad asintomática y cosmopolita, que nos encontramos en América, Asia y Europa. - La clínica se caracteriza básicamente por Dolor abdominal, diarrea suele ser amarillenta y muy fétida, con abundantes restos alimenticios y grasa. - Cuadros crónicos pueden llevar a sindromes de mala absorción - Clinica más marcada en niños. Hay un componente fundamental que es la adhesión del parasito a la superficie del enterocito que provoca atrofia de las microvellosidades, por lo tanto disminuye el área de absorción útil que tiene el tubo digestivo, y esto contribuye a la mala absorción, sin embargo no es el factor determinante. La presencia de la Giardia (a través de una serie de proteínas que tiene el protozoario), es capaz de modular la expresión genética del enterocito. En pacientes infectados entonces no se produce o no expresan en cantidades suficientes los genes que codifican numerosas enzimas digestivas, por lo tanto hay problemas en la digestión y absorción de los carbohidratos sobre todo (que se debe recordar ocurre en la orla en cepillo en la superficie del enterocito), y de los lípidos. También hay problemas en la expresión de las proteínas que mantienen las uniones estrechas entre un enterocito y otro, por lo tanto al perderse la estructura normal de estas uniones estrechas puede incrementarse la permeabilidad del tubo digestivo, esto hace que salga el agua más fácilmente, lo que contribuye al desarrollo de la diarrea, pero esto permite también que parte de la microbiota normal de la mucosa intestinal colonice a la submucosa, induzca una respuesta inflamatoria en la submucosa, lleguen distintos tipos de leucocitos, liberen una gran cantidad de citoquinas que provoca un cuadro inflamatorio, que modula o modifica la expresión de ciertas proteínas por parte del enterocito, que puede contribuir al daño del enterocito. Sobre todo hay también, la migración de mastocitos que producen gran cantidad de histamina, que incrementa el peristaltismo intestinal. Por lo tanto todos estos son elementos que contribuyen a la diarrea, pero eventualmente lo que ocurre, es que los enterocitos comienzan a dañarse, pierden su capacidad de digestión y absorción normal de nutrientes y esto lleva en los cuadros crónicos, a los síndromes de mala absorción, desnutrición y al resto de toda la patología. DIAGNÓSTICO Es fundamentalmente microscópico. Son organismos que son muy fáciles de diferenciar, generalmente lo que se ven son los quistes (tetranucleado) se puede observar el axonema, se puede observar también la estructura media, los cuerpos medios. Y también se pueden encontrar los tropozoitos (Ellos tienen que ser vistos en heces frescas, recién emitidas). Recientemente, hay kits comerciales de laboratorio que permiten identificar por fluorescencia restos de tropozoitos o restos de quistes porque a lo mejor en algunas muestras no se observa nada. TRATAMIENTO Con respecto al tratamiento de la Giardiasis, la droga de primera elección es el Metronidazol, al igual que con la mayor parte de los protozoos intestinales. El metroniazol se puede usar entre una dosis de 15 y 30mg/Kg/día, cada 8h. Generalmente en Giardia las dosis de 15mg son útiles para el control, sin embargo, se pueden subir hasta 30mg/kg/ día, esto es aplicable en niños. En adultos se usa entre 500-700 mg c/8h Otra opción es el Tinidazol, que se utiliza en adultos y es muy fácil de dosificar porque es una única presentación de 2gr, una vez al día por 3-5 días. En niños se da una dosis de 50mg/kg/ día (por 3 días). El tinidazol es más cómodo de administrar porque el metronidazol tiene que darse cada 8h y además tiene que darse entre 7 y 10 días siendo unos esquemas de tratamientos más prolongados. También puede ser utilizada la Nitazoxanida, que es un antiparasitario de amplio espectro que cubre una gran cantidad diferente de patógenos. Como se ven las dosis, son fáciles de dosificar, en niños menores de 3 años se dan 100mg c/12h. En niños entre 4 y 11 años se dan 200 mg (el doble); en niños mayores de 12 años y adultos se dan 500mg, siempre c/12h por 3 días. TRICHOMONAS  Trichomonas vaginalis, Usualmente en la que más nos enfocamos, es incluso un agente infeccioso asociado a la ETS, porque como su nombre lo indica, pues está referido a infecciones urogenitales y la infección sobreviene por contacto directo con una persona que ya tenga la infección.  Trichomonas tenax, se encuentra en cavidad oral como parte de la microbiota, pero puede causar problemas cuando hay Gingivitis (vía por la cual puede penetrar)  Pentatrichomonas hominis que habita en el intestino y en algunas ocasiones pueden verse trofozoitos en las heces. Otro microorganismo que es totalmente diferente morfológicamente, aunque pertenece a la misma familia es Dientamoeba fragilis. Como se observa con el nombre, durante mucho tiempo se pensó que D. Fragilis era en verdad una ameba, hoy en día se sabe que es un flagelado, aunque no tiene flagelos por lo que existen flagelados sin flagelos, siendo este el caso. Puede producir cuadros diarreicos solamente en pacientes inmunosuprimidos. Son flagelados que no forman quistes, aquí solamente vamos a encontrar los trofozoitos. La transmisión: Es a través de contacto cercano, típicamente considerados no patógenos, excepto, trichomonas vaginalis, por la clínica que produce. Algo que es muy particular es el olor de la secreción de la trichomona por la presencia de las aminas el olor es a pescado. La transmisión no sexual es posible, pero es sumamente rara. A través de compartir fómites, compartir instrumentos, vestimentas o algo muy personal. Clínica en la mujer: - Puede ser asintomática un 15, 20% (los hombres en mayor proporción hasta un 90%) - Presenta dolor durante las relaciones sexuales.  - Hay prurito. (realizar dx. Diferencial con cándida) Clínica en el Hombre: - Se presenta como una descarga uretral. - Dolor al orinar - Prurito uretral Colpitis macularis: Se observa este cuello uterino, el cervix de la mujer de un rojo intenso a modo de “fresa” es carácterístico de trichomona. El mayor problema con trichomona es el riesgo que se puede presentar de coinfección o de infección con VIH ya que para la infección con VIH debe haber ruptura, debe haber alguna laceración para que por allí pueda penetrar el virus. Se debe considerar en este caso para las mujeres es un factor de riesgo de infección del VIH, porque las mujeres (que no tengan ninguna lesión) que tengan un primer o hasta un segundo contacto sexual con un paciente VIH positivo, no se va a contaminar. La probabilidad es mayor si hay contacto anal, ya que hay más abrasiones o microlesiones. Pero en el caso de estos pacientes, por la lesión que tienen previo establecida por trichomona, permite la entrada al virus. Diagnóstico y tratamiento Se toma una muestra de flujo vaginal y se diluye con un poco de solución fisiológica y se observa al microscopio, y en la mayor parte de los casos se van a ver los trofozoitos de Trichomonas vaginalis moviéndose libremente en la solución y eso ya es diagnóstico. TRATAMIENTO - Metronidazol - Tratar a la pareja - Higiene y adecuadas prácticas sexuales  TÉRMINOS DALYs: número de años de vida sana que se pierden en una persona. Probóscide: el elemento, la estructura que el insecto utiliza para poder succionar la sangre y regurgitar las formas infectantes que son las larvas. Período prepatente: etapa de la infección parasitaria comprendida desde el momento de la infección hasta la demostración de la presencia del parásito. Liquenificación: describe un engrosamiento de la epidermis con acentuación de los pliegues de la piel secundaria al rascado crónico.