Cirrosis y sus Complicaciones PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon INTRODUCCIÓN La cirrosis es un trastorno que se define por sus características histopatológicas y tiene muchas manifestaciones y complicaciones clínicas, algunas de las cuales pueden ser letales. En el pasado se consideraba que la cirrosis era irreversible; sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agresión fundamental que ha producido la cirrosis, se puede resolver la fibrosis. Esto es más perceptible con el tratamiento satisfactorio de la hepatitis C crónica; no obstante, la resolución de la fibrosis también se observa en pacientes con hemocromatosis que se han tratado en forma satisfactoria y enfermos con hepatopatía alcohólica que han suspendido el consumo de alcohol. Sea cual fuere la causa de la cirrosis, las características patológicas consisten en la aparición de fibrosis de un grado tal que se produce una distorsión estructural y se forman nódulos de regeneración. Esto da por resultado una disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la función, así como alteraciones en el flujo sanguíneo. La estimulación de la fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepáticas, lo cual conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y otros compuestos de la matriz extracelular. Las manifestaciones clínicas de la cirrosis son resultado de cambios patológicos y reflejan la gravedad de la hepatopatía. La mayoría de los hepatólogos valora el grado y la estadificación de la lesión mediante el análisis de muestras de biopsia hepática. Estos esquemas de clasificación por grados y etapas varían entre los estados patológicos y se han ideado para la mayor parte de los trastornos, como la hepatitis viral crónica, la hepatopatía no alcohólica y la cirrosis biliar primaria. La fibrosis avanzada suele incluir formación de nódulos que se designa como etapa 3 y la cirrosis que se designa como etapa 4. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables de compensación en la función hepática y es preciso distinguir entre los que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una cirrosis descompensada. Los enfermos que padecen complicaciones de su hepatopatía y que se han descompensado deben considerarse para un trasplante hepático. Para muchas de las complicaciones de la cirrosis se necesitará tratamiento específico. La hipertensión portal es una complicación importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparición de la ascitis y la hemorragia por várices esofagogástricas, dos complicaciones que significan una cirrosis descompensada. La disfunción hepatocelular resulta en ictericia, trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia, y contribuye a la encefalopatía portosistémica. Las complicaciones de la cirrosis son, en esencia, las mismas, sea cual sea la causa. No obstante, es útil clasificar a los pacientes según la causa de su hepatopatía (cuadro 344–1); a los enfermos se les divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alcohólica, cirrosis por hepatitis viral crónica, cirrosis biliar, y otras causas menos frecuentes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptógena y demás causas diversas. CUADRO 344–1 Causas de cirrosis Alcoholismo Cirrosis cardiaca Hepatitis viral crónica Hepatopatía metabólica hereditaria Hepatitis B Hemocromatosis Hepatitis C Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmunitaria Deficiencia de antitripsina α1 Esteatohepatitis no alcohólica Fibrosis quística Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 Cirrosis biliar Cirrosis criptógena CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 1 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Cirrosis biliar primaria booksmedicos.org resulta en ictericia, trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia, y contribuye a la encefalopatía portosistémica. Las complicaciones de la cirrosis son, en esencia, las mismas, sea cual sea la causa. No obstante, es útil clasificar a los pacientes según la causa de su hepatopatía (cuadro 344–1); a los enfermos se les divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alcohólica, cirrosis por hepatitis viral crónica, cirrosis biliar, y otras Access causas Provided by: menos frecuentes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptógena y demás causas diversas. CUADRO 344–1 Causas de cirrosis Alcoholismo Cirrosis cardiaca Hepatitis viral crónica Hepatopatía metabólica hereditaria Hepatitis B Hemocromatosis Hepatitis C Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmunitaria Deficiencia de antitripsina α1 Esteatohepatitis no alcohólica Fibrosis quística Cirrosis biliar Cirrosis criptógena Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Colangiopatía autoinmunitaria CIRROSIS ALCOHÓLICA El consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólicas resulta en diferentes tipos de hepatopatía crónica, como la hepatopatía, hepatitis y cirrosis alcohólicas. Asimismo, el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesión hepática en pacientes con otras hepatopatías, como hepatitis C, hemocromatosis y en los enfermos con hígado graso relacionado con la obesidad. El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflamación o necrosis concomitantes. La fibrosis puede ser centrolobulillar, pericelular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la estructura normal del hígado y se sustituyen los hepatocitos con nódulos regenerativos. En la cirrosis alcohólica, los nódulos generalmente tienen un diámetro < 3 mm; esta forma de cirrosis se conoce como micronodular. Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar nódulos de mayor tamaño, lo que da origen a una cirrosis micronodular y macronodular mixta. Patogenia El alcohol es la droga más utilizada en Estados Unidos y más de 70% de los adultos lo consume al menos una vez por año. Alrededor de 20% ha tenido una ingestión alcohólica en el último mes y más de 7% de los adultos consume con regularidad más de cuatro o cinco bebidas más de cinco veces al mes. Desafortunadamente, más de 14 millones de adultos en Estados Unidos cumplen con los criterios diagnósticos de abuso o dependencia alcohólica. En el mismo país la hepatopatía crónica es la décima causa más común de defunción en los adultos, y la cirrosis alcohólica contribuye con casi 48% de los decesos por cirrosis. El etanol se absorbe en su mayor parte por el intestino delgado y, en menor grado, por el estómago. La alcohol deshidrogenasa (ADH, alcohol dehydrogenase) gástrica inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas enzimáticos realizan el metabolismo hepático del alcohol. Comprenden a la ADH citosólica, el sistema microsomal oxidante de etanol (MEOS, microsomal ethanol oxidizing system) que utiliza al citocromo P450 inducible CYP2E1, y la catalasa peroxisomal. La mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehído, el cual es una molécula muy reactiva que puede tener múltiples efectos. La vía de MEOS en el alcoholismo crónico provoca inducción de CYP2E1, que ocasiona la generación de especies reactivas de oxígeno y produce más acetaldehído. Por último, el acetaldehído es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehído (ALDH, aldehyde dehydrogenase). La ingestión de etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y la secreción de lipoproteína. Se altera la síntesis de proteína, la Downloaded glucosilación 2023­3­8 6:17 La y la secreción. P lesión Your IP is 181.115.232.138 oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formación de especies de oxígeno CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. reactivo; el acetaldehído es una molécula muy reactiva Befeler; que Brucecon se combina R. proteínas Bacon y ácidos nucleicos para formar aductos de acetaldehído, Page 2 / 23 los ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility cuales interfieren en las actividades enzimáticas específicas, entre las que se incluyen la formación de microtúbulos y el tránsito de proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito mediada por acetaldehído, determinadas especies de oxígeno reactivo desencadenan la activación de las células booksmedicos.org ADH citosólica, el sistema microsomal oxidante de etanol (MEOS, microsomal ethanol oxidizing system) que utiliza al citocromo P450 inducible CYP2E1, y la catalasa peroxisomal. La mayor parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH para formar acetaldehído, el cual es una molécula muy reactiva que puede tener múltiples efectos. La vía de MEOS en el alcoholismo crónico provoca inducción de CYP2E1, que ocasiona la Access Provided by: generación de especies reactivas de oxígeno y produce más acetaldehído. Por último, el acetaldehído es metabolizado a acetato por la deshidrogenasa de aldehído (ALDH, aldehyde dehydrogenase). La ingestión de etanol incrementa la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y la secreción de lipoproteína. Se altera la síntesis de proteína, la glucosilación y la secreción. La lesión oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia de la formación de especies de oxígeno reactivo; el acetaldehído es una molécula muy reactiva que se combina con proteínas y ácidos nucleicos para formar aductos de acetaldehído, los cuales interfieren en las actividades enzimáticas específicas, entre las que se incluyen la formación de microtúbulos y el tránsito de proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito mediada por acetaldehído, determinadas especies de oxígeno reactivo desencadenan la activación de las células de Kupffer. En consecuencia, se producen citocinas profibrinógenas que inician y perpetúan la activación de la célula estrellada, con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz extracelular. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales, y tarde o temprano conecta las tríadas portales con las venas centrales formando nódulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos y, con el aumento en la producción y almacenamiento de colágeno, aunado a una destrucción constante del hepatocito, el hígado se contrae y se retrae. En general, este proceso tarda de años a décadas y son necesarias lesiones repetidas. Manifestaciones clínicas Para establecer el diagnóstico de hepatopatía alcohólica se requiere anamnesis precisa respecto de la cantidad y duración del consumo de alcohol. Los pacientes con hepatopatía alcohólica presentan síntomas no específicos como dolor vago en el cuadrante superior derecho, fiebre, náusea y vómito, diarrea, anorexia y malestar general. Otra posibilidad es que tengan complicaciones más específicas de la hepatopatía crónica, como son ascitis, edema, hemorragia de la porción superior del tubo digestivo, ictericia o encefalopatía. Muchos casos se descubren en forma incidental en la necropsia o durante una cirugía programada. El inicio súbito de cualquiera de estas complicaciones puede ser el fenómeno que orille al paciente a buscar atención médica. A otros individuos se les detecta la enfermedad en el curso de una valoración de sus estudios de laboratorio sistemáticos. En la exploración física, el hígado y el bazo suelen estar aumentados de tamaño y el borde hepático es firme y nodular. Otros datos frecuentes incluyen ictericia de la esclerótica, eritema palmar (fig. 344–1), telangiectasias (fig. 344–2), crecimiento de la glándula parótida, hipocratismo digital, emaciación muscular o la aparición de edema y ascitis. Los varones pueden tener una disminución del pelo corporal y ginecomastia, lo mismo que atrofia testicular, lo cual es consecuencia de anomalías hormonales o de un efecto tóxico directo del alcohol sobre los testículos. En las mujeres con cirrosis alcohólica avanzada suelen ocurrir irregularidades menstruales y algunas pueden presentar amenorrea. Los cambios suelen revertirse después de suspender el consumo de alcohol. FIGURA 344–1 Eritema palmar. La imagen muestra el eritema palmar en un sujeto con cirrosis alcohólica. Tiene localización periférica en la palma y palidez central. FIGURA 344–2 Telangiectasias aracniformes. La imagen muestra una telangiectasia aracniforme en una persona con cirrosis por hepatitis C. Cuando se comprime la zona central con el dedo y luego se retira, la arteriola se llena desde el centro y se distribuye en sentido periférico. Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 3 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 344–2 Telangiectasias aracniformes. La imagen muestra una telangiectasia aracniforme en una persona con cirrosis por hepatitis C. CuandoAccess se Provided by: comprime la zona central con el dedo y luego se retira, la arteriola se llena desde el centro y se distribuye en sentido periférico. Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis alcohólica compensada en fase incipiente. En la hepatopatía avanzada también suelen presentarse muchas anomalías. Es posible que ocurra anemia por hemorragia de tubo digestivo crónica, deficiencias nutricionales o hiperesplenismo causado por la hipertensión portal o como un efecto supresor directo del alcohol sobre la médula ósea. Una forma singular de anemia hemolítica (con células en espolón y acantocitos) denominada síndrome de Zieve puede presentarse en individuos con hepatitis alcohólica grave. La cantidad de plaquetas suele estar reducida en las primeras etapas de la enfermedad, lo que refleja la hipertensión portal con hiperesplenismo. La bilirrubina total sérica es normal o está aumentada en caso de enfermedad avanzada. Los tiempos de protrombina a menudo están prolongados y por lo general no responden a la administración de vitamina K parenteral. Las concentraciones séricas de sodio suelen ser normales, excepto que los pacientes tengan ascitis, en cuyo caso están reducidas, lo cual en gran parte se debe a la ingestión excesiva de agua libre. Lo habitual es que se incrementen las concentraciones séricas de la alanina y la aspartato aminotransferasa (ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase), sobre todo en sujetos que continúan bebiendo, situación en que las concentraciones de AST superan las de ALT, por lo común en una proporción de 2:1. Diagnóstico Se considera que los pacientes que tienen alguna de las manifestaciones clínicas antes mencionadas, datos de la exploración física o estudios de laboratorio, tienen una hepatopatía alcohólica. Sin embargo, para establecer el diagnóstico se debe saber si el paciente sigue consumiendo alcohol o lo interrumpió hace poco. Asimismo, es necesario considerar o descartar otras formas de hepatopatía crónica (p. ej., hepatitis viral crónica o hepatopatías metabólicas o autoinmunitarias), o, si ya existe, valorar una relación causal con el consumo de alcohol. La biopsia hepática es útil para confirmar el diagnóstico, pero no suele realizarse a menos que se sospeche otro diagnóstico. En los pacientes que tuvieron complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a 5 años es < 50%. En cambio, en aquellos que interrumpieron el consumo de alcohol el pronóstico es mucho mejor, en especial cuando se han resulelto las complicaciones hepáticas; no obstante, algunas personas que se han abstenido del alcohol no mejoran y una opción viable es el trasplante de hígado. TRATAMIENTO Cirrosis y hepatitis alcohólicas El tratamiento de pacientes con hepatopatía alcohólica incluye principalmente la abstinencia, además de un buen estado nutricional y supervisión médica a largo plazo para tratar las complicaciones subyacentes que ocurran. Las complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por várices o la encefalopatía portosistémica necesitan atención y tratamiento específicos. El trasplante de hígado es un tratamiento efectivo a largo plazo para aquellos en quienes se consideran que tienen bajo riesgo de recaer y que no responden a otros tratamientos. En ocasiones, cuando no hay infección, se administran glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave. En ciertos estudios y metaanálisis se ha demostrado que la supervivencia a corto plazo aumenta, pero la supervivencia a seis meses depende más de la abstinencia. El tratamiento se restringe a los individuos con un valor de función discriminante (DF, discriminant function) > 32. La DF se calcula como la bilirrubina Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 total sérica más la diferencia en el tiempo de protrombina del paciente en comparación con el testigo (en segundos) multiplicado por 4.6. Cuando la CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 4 / 23 bilirrubina ©2023 totalHill. McGraw no mejora después All Rights de sieteTerms Reserved. días significa of Use que el tratamiento Privacy fracasará Policy Notice y se suspenden los glucocorticoides; en caso contrario, se Accessibility extienden durante 28 días. booksmedicos.org confirmar el diagnóstico, pero no suele realizarse a menos que se sospeche otro diagnóstico. En los pacientes que tuvieron complicaciones de cirrosis y que siguen bebiendo, la supervivencia a 5 años es < 50%. En cambio, en aquellos que interrumpieron el consumo de alcohol el pronóstico es mucho mejor, en especial cuando se han resulelto las complicaciones hepáticas; no obstante, Access Provided by: algunas personas que se han abstenido del alcohol no mejoran y una opción viable es el trasplante de hígado. TRATAMIENTO Cirrosis y hepatitis alcohólicas El tratamiento de pacientes con hepatopatía alcohólica incluye principalmente la abstinencia, además de un buen estado nutricional y supervisión médica a largo plazo para tratar las complicaciones subyacentes que ocurran. Las complicaciones como la ascitis y el edema, la hemorragia por várices o la encefalopatía portosistémica necesitan atención y tratamiento específicos. El trasplante de hígado es un tratamiento efectivo a largo plazo para aquellos en quienes se consideran que tienen bajo riesgo de recaer y que no responden a otros tratamientos. En ocasiones, cuando no hay infección, se administran glucocorticoides en pacientes con hepatitis alcohólica grave. En ciertos estudios y metaanálisis se ha demostrado que la supervivencia a corto plazo aumenta, pero la supervivencia a seis meses depende más de la abstinencia. El tratamiento se restringe a los individuos con un valor de función discriminante (DF, discriminant function) > 32. La DF se calcula como la bilirrubina total sérica más la diferencia en el tiempo de protrombina del paciente en comparación con el testigo (en segundos) multiplicado por 4.6. Cuando la bilirrubina total no mejora después de siete días significa que el tratamiento fracasará y se suspenden los glucocorticoides; en caso contrario, se extienden durante 28 días. Existe cierta evidencia que demuestra que la N­acetilcisteína or vía IV con glucocorticoides ofrece beneficios para la supervivencia en la hepatitis alcohólica cuando la DF es > 32. Otros tratamientos, incluida la pentoxifilina VO, los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) α parenterales como infliximab o etanercept, los esteroides anabólicos, el propiltiouracilo, los antioxidantes, la colquicina y la penicilamina, no han demostrado beneficios claros y no se recomiendan. Se han intentado diversos tratamientos nutricionales con alimentación parenteral o enteral; sin embargo, no está claro si alguna de estas modalidades ha mejorado en grado importante la supervivencia. Existe evidencia de que las personas que consumen > 21.5 kcal/kg de peso corporal al día tienen una supervivencia más prolongada, de manera que se recomienda mejorar el consumo calórico. Por último, en pacientes muy seleccionados con buen apoyo social en quienes fracasan otros tratamientos de la hepatitis alcohólica, otra opción es el trasplante anticipado de hígado. La parte fundamental del tratamiento es suspender el consumo de alcohol. Experiencias recientes con fármacos que disminuyen la avidez por el alcohol, como el acamprosato cálcico y baclofeno, han sido favorables. Muchos pacientes pueden tomar otros medicamentos necesarios aun cuando tengan cirrosis. El empleo de paracetamol no suele ser recomendable en pacientes con hepatopatía. Sin embargo, si se consumen no más de 2 g de este fármaco al día, en general no hay problemas, a menos que el paciente consuma alcohol. CIRROSIS POR HEPATITIS B O C VIRAL CRÓNICA De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (HCV, hepatitis C virus), alrededor de 80% presenta hepatitis C crónica, y de ellos, 20% a 30% padecerá cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. Muchos de estos individuos también han consumido bebidas alcohólicas, de manera que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis debida solo a hepatitis C. Se debe esperar que un porcentaje incluso más alto continúe hasta desarrollar cirrosis en un periodo más largo. En Estados Unidos, se estima que 5 a 6 millones de personas han estado expuestas al virus de la hepatitis C, de las cuales unos 4 a 5 millones tienen viremia crónica. En todo el mundo, casi 170 millones de individuos tienen hepatitis C, y en algunas zonas del mundo (p. ej., Egipto) llega hasta 15% la población infectada. El virus de la hepatitis C es un virus no citopático, y es posible que la lesión hepática sea regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopatía por hepatitis C crónica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formación de nódulos, que culmina tarde o temprano en la aparición de la cirrosis. En la cirrosis por hepatitis C crónica, el hígado se encuentra pequeño y retraído, y en la biopsia hepática se ven las manifestaciones características de una mezcla de cirrosis micronodular y macronodular. Además del aumento en la fibrosis que se observa en la cirrosis consecutiva a la hepatitis C se encuentra un infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz, y en ocasiones lesión e inflamación hepatocelular de los lóbulos. En los individuos con genotipo 3 del HCV, a menudo se presenta esteatosis. Se observan datos semejantes en sujetos con cirrosis por hepatitis B crónica. De los individuos expuestos al virus de hepatitis B, cerca de 5% padecerá la forma crónica de la enfermedad, y alrededor de 20% de ese grupo de enfermos tendrá cirrosis. Las tinciones especiales para los antígenos central de hepatitis B (HBc, hepatitis B core) y de superficie del mismo virus (HBs, hepatitis B surface) mostrarán resultados positivos, y pueden identificarse hepatocitos en vidrio esmerilado que denotan la presencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg, HBs antigen). En Estados Unidos hay cerca de 2 millones de portadores de hepatitis B, en tanto que en otras partes del mundo donde el virus de hepatitis B (HBV, hepatitis V virus) es endémico, como Asia, el sureste asiático y países subsaharianos, hasta 15% de la población puede estar infectada y haber adquirido la infección por transmisión Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 vertical al momento de nacer. Por tanto, se considera que hay más de 300 a 400 millones de personas con hepatitis B en todo el mundo. Alrededor Page 5 /de CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon 23 25% de estas personas a la larga desarrollará cirrosis. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Manifestaciones clínicas y diagnóstico booksmedicos.org Se observan datos semejantes en sujetos con cirrosis por hepatitis B crónica. De los individuos expuestos al virus de hepatitis B, cerca de 5% padecerá la forma crónica de la enfermedad, y alrededor de 20% de ese grupo de enfermos tendrá cirrosis. Las tinciones especiales para los antígenos central de hepatitis B (HBc, hepatitis B core) y de superficie del mismo virus (HBs, hepatitis B surface) mostrarán resultados positivos, y pueden identificarse Access Provided by: hepatocitos en vidrio esmerilado que denotan la presencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg, HBs antigen). En Estados Unidos hay cerca de 2 millones de portadores de hepatitis B, en tanto que en otras partes del mundo donde el virus de hepatitis B (HBV, hepatitis V virus) es endémico, como Asia, el sureste asiático y países subsaharianos, hasta 15% de la población puede estar infectada y haber adquirido la infección por transmisión vertical al momento de nacer. Por tanto, se considera que hay más de 300 a 400 millones de personas con hepatitis B en todo el mundo. Alrededor de 25% de estas personas a la larga desarrollará cirrosis. Manifestaciones clínicas y diagnóstico Los pacientes con cirrosis por hepatitis C o B crónica presentan los síntomas y signos habituales de la hepatopatía crónica. Son síntomas frecuentes fatiga, malestar, dolor vago en el cuadrante superior derecho y anomalías de laboratorio. Para el diagnóstico es necesaria una valoración de laboratorio meticulosa, que incluye pruebas de RNA del HCV cuantitativas y análisis de genotipo de HCV, o estudios serológicos de la hepatitis B que incluyen HBsAg, anti­HBs, HBeAg (antígeno e de la hepatitis B), anti­HBe y determinación cuantitativa de las concentraciones de DNA del virus de hepatitis B. TRATAMIENTO Cirrosis por hepatitis B o C viral crónica El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis gira en torno al tratamiento específico del tipo de hepatitis, se trate de hemorragia por várices esofágicas, ascitis y edema o encefalopatía. En individuos con hepatitis B crónica, múltiples estudios han demostrado efectos beneficiosos del tratamiento antiviral, el cual es eficaz para la supresión viral, según se manifiesta por una disminución en las concentraciones de DNA del HBV y una mejora en las características histológicas al disminuir la inflamación y la fibrosis. Diversos estudios clínicos y series de casos demostraron que los pacientes con hepatopatía descompensada pueden compensarse con el tratamiento antiviral orientado contra la hepatitis B. Los tratamientos disponibles en la actualidad son lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir, pero se prefieren estos últimos dos por el menor riesgo de resistencia viral. También se puede utilizar interferón α para tratar la hepatitis B, pero no debe administrarse en cirróticos (cap 341). El tratamiento de individuos con cirrosis causada por hepatitis C es un poco más difícil, porque no suele ser fácil tratar los efectos secundarios del interferón pegilado y la ribavirina. En los últimos años los regímenes terapéuticos con interferón han sustituido los protocolos antivirales de acción directa con gran éxito (tasa de curación > 95%), son bien tolerados, por lo general de corta duración (ocho a 12 semanas), pero son costosos. Estos fármacos han revolucionado el tratamiento de la hepatitis C (cap. 341). CIRROSIS POR HEPATITIS AUTOINMUNITARIA E HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Otras causas de cirrosis poshepatítica son la hepatitis autoinmunitaria (AIH, autoimmune hepatitis) y la cirrosis consecutiva a esteatohepatitis no alcohólica. Muchos pacientes con AIH presentan cirrosis ya establecida. Es típico que no se beneficien del tratamiento inmunodepresor con glucocorticoides o azatioprina porque la AIH se ha “extinguido”. En estos casos, la biopsia hepática no demuestra un infiltrado inflamatorio importante. Para establecer el diagnóstico se necesitan marcadores inmunitarios positivos como anticuerpo antinuclear (ANA) o anticuerpos contra músculo liso (ASMA, anti­smooth­muscle antibody). Cuando los pacientes con AIH presentan cirrosis e inflamación activa acompañada de incremento de las enzimas hepáticas, el empleo de inmunodepresores conlleva un beneficio considerable. Cada vez es más frecuente que los individuos con esteatohepatitis no alcohólica evolucionen a la cirrosis. Dada la epidemia de obesidad que crece en los países occidentales, se identifica a un número mayor de pacientes con hígado graso no alcohólico (cap. 343). De estos, un subgrupo importante padece esteatohepatitis no alcohólica y evoluciona a una fibrosis y cirrosis acentuadas. En los últimos años, cada vez se ha reconocido más que muchos enfermos que se consideraban portadores de cirrosis criptógena de hecho tienen esteatohepatitis no alcohólica. A medida que avanza su cirrosis, se tornan catabólicos y luego pierden los signos indicativos de esteatosis que se observan en la biopsia. El tratamiento de las complicaciones de la cirrosis consecutiva a AIH o de la esteatohepatitis no alcohólica es similar al de otras formas de cirrosis. CIRROSIS BILIAR La cirrosis biliar tiene características patológicas que son diferentes de la cirrosis alcohólica o de la cirrosis poshepatítica y, sin embargo, las manifestaciones de la hepatopatía terminal son las mismas. La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa de las vías biliares. Por consiguiente, dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la retención anormal de bilis: intrahepática y extrahepática. Es importante la distinción por razones terapéuticas evidentes. La obstrucción extrahepática se Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 beneficia de la descompresión quirúrgica o endoscópica de las vías biliares, en tanto que los procesos colestásicos intrahepáticos no mejorarán con CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 6 / 23 estas ©2023 intervenciones McGraw Hill. yAll necesitan una estrategia Rights Reserved. diferente. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility la cirrosis biliar primaria (PBC, primary biliary cholangitis), la colangitis Las principales causas de los síndromes de colestasis crónica sonbooksmedicos.org CIRROSIS BILIAR La cirrosis biliar tiene características patológicas que son diferentes de la cirrosis alcohólica o de la cirrosis poshepatítica y, sin embargo, las Access Provided by: manifestaciones de la hepatopatía terminal son las mismas. La hepatopatía colestásica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congénitos o metabólicos o compresión externa de las vías biliares. Por consiguiente, dos categorías reflejan los sitios anatómicos de la retención anormal de bilis: intrahepática y extrahepática. Es importante la distinción por razones terapéuticas evidentes. La obstrucción extrahepática se beneficia de la descompresión quirúrgica o endoscópica de las vías biliares, en tanto que los procesos colestásicos intrahepáticos no mejorarán con estas intervenciones y necesitan una estrategia diferente. Las principales causas de los síndromes de colestasis crónica son la cirrosis biliar primaria (PBC, primary biliary cholangitis), la colangitis autoinmunitaria (AIC, autoimmune cholangitis), la colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis) y la ductopenia idiopática del adulto. Estos síndromes por lo general se distinguen clínicamente entre sí por las pruebas de anticuerpos, los datos colangiográficos y la presentación clínica. Sin embargo, todos comparten las manifestaciones histopatológicas de la colestasis crónica, como estasis de colato, depósito de cobre, transformación xantomatosa de los hepatocitos y fibrosis biliar irregular. Además, puede haber inflamación portal crónica, actividad de la zona limítrofe e inflamación lobular crónica. La ductopenia es resultado de esta enfermedad progresiva ya que los pacientes desarrollan cirrosis. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA La PBC (primary biliary cholangitis) se presenta en casi 100 a 200 individuos por millón y hay una fuerte preponderancia en las mujeres con una mediana de edad de casi 50 años al momento del diagnóstico. Se desconoce la causa de PBC; se caracteriza por inflamación y necrosis portal de los colangiocitos en las vías biliares de calibres pequeño y mediano. Prevalecen las manifestaciones colestásicas y la cirrosis biliar se caracteriza por un incremento en la concentración de bilirrubina e insuficiencia hepática progresiva. El trasplante hepático es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. Se han propuesto diversos tratamientos, pero el del ácido ursodesoxicólico (UDCA, ursodeoxycholic acid) es el único aprobado que tiene cierto grado de eficacia, ya que reduce la rapidez de progresión de la enfermedad. Los anticuerpos antimitocondriales (AMA, antimitochondrial antibodies) se presentan en cerca de 95% de los pacientes con PBC. Estos autoanticuerpos reconocen proteínas de la membrana intermitocondrial que son enzimas del complejo de la piruvato deshidrogenasa (PDC, pyruvate dehydrogenase complex), el complejo enzimático de la 2­oxoácido deshidrogenasa de cadena ramificada y el complejo de la 2­oxoglutarato deshidrogenasa; la mayor parte se relaciona con la piruvato deshidrogenasa. Estos autoanticuerpos no son patógenos, sino más bien marcadores que ayudan a establecer un diagnóstico de PBC. Anatomía patológica Los análisis histopatológicos de las biopsias hepáticas de pacientes con PBC han resultado en la identificación de cuatro etapas distintivas de la enfermedad. La lesión incipiente se denomina colangitis destructiva no supurante crónica y es un proceso inflamatorio necrosante de las vías portales. Las vías biliares medianas y pequeñas son infiltradas con linfocitos y experimentan destrucción de los conductos. Puede ocurrir fibrosis leve y a veces estasis biliar. Conforme avanza, el infiltrado inflamatorio se vuelve menos intenso, pero se reduce el número de vías biliares y hay proliferación de conductillos biliares más pequeños. El aumento de la fibrosis sobreviene con la expansión de la fibrosis periportal hacia la fibrosis conectora. Al final, sobreviene cirrosis, que puede ser micronodular o macronodular. Manifestaciones clínicas En la actualidad, la mayoría de los pacientes con PBC son mujeres de mediana edad a quienes se les establece el diagnóstico mucho antes de las manifestaciones de la enfermedad terminal, y la mayoría de ellas en realidad no presenta síntomas. Cuando ocurren estos, los más destacados consisten en un grado importante de fatiga desproporcionada a lo que cabría esperar por la gravedad de la hepatopatía o la edad del paciente. Ocurre prurito en casi 50% de los enfermos al momento del diagnóstico, y llega a ser debilitante. Puede ser intermitente y por lo general es muy molesto por las noches. En algunos casos, el prurito aparece hacia el término del embarazo y hay casos a los que se les ha diagnosticado colestasis gestacional más que PBC. El prurito que se presenta antes de la aparición de la ictericia indica enfermedad grave y un pronóstico desfavorable. La exploración física puede mostrar ictericia y otras complicaciones de la hepatopatía crónica que incluyen hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis y edema. Otras manifestaciones que son específicas de la PBC incluyen hiperpigmentación, xantelasma y xantoma, que guardan relación con las alteraciones en el metabolismo del colesterol que se observan en esta enfermedad. La hiperpigmentación se manifiesta en el tronco y en los brazos, y se observa en zonas de exfoliación y liquenificación relacionadas con el rascado progresivo a causa del prurito. El dolor óseo resultante de la osteopenia o la osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnóstico. Datos de laboratorio Los datos de laboratorio Downloaded 2023­3­8 6:17en laPPBC muestran Your anomalías colestásicas en las enzimas hepáticas con elevación en la glutamiltranspeptidasa γ y la IP is 181.115.232.138 fosfatasa alcalina CAPÍTULO (ALP, alkaline 344: Cirrosis y sus phosphatase ), junto complicaciones, Alexcon S. aumento leve enR.las Befeler; Bruce aminotransferasas (ALT y AST). Las inmunoglobulinas casi siempre Bacon Page 7se / 23 ©2023 McGraw incrementan, en Hill. All Rights particular Reserved. la IgM. Terms of Usepor La hiperbilirrubinemia Privacy Policy lo general Notice una se presenta Accessibility vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la anemia se observan en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo. La biopsia hepática muestra las manifestaciones antes booksmedicos.org descritas y resultan evidentes a todo hepatólogo experimentado. Hasta 10% de los pacientes con PBC típica exhibe rasgos de AIH (hepatitis de se observa en zonas de exfoliación y liquenificación relacionadas con el rascado progresivo a causa del prurito. El dolor óseo resultante de la osteopenia o la osteoporosis a veces se presenta al momento del diagnóstico. Access Provided by: Datos de laboratorio Los datos de laboratorio en la PBC muestran anomalías colestásicas en las enzimas hepáticas con elevación en la glutamiltranspeptidasa γ y la fosfatasa alcalina (ALP, alkaline phosphatase), junto con aumento leve en las aminotransferasas (ALT y AST). Las inmunoglobulinas casi siempre se incrementan, en particular la IgM. La hiperbilirrubinemia por lo general se presenta una vez que ha aparecido la cirrosis. La trombocitopenia, la leucopenia y la anemia se observan en pacientes con hipertensión portal e hiperesplenismo. La biopsia hepática muestra las manifestaciones antes descritas y resultan evidentes a todo hepatólogo experimentado. Hasta 10% de los pacientes con PBC típica exhibe rasgos de AIH (hepatitis de interfase moderada o grave en la biopsia, ALT elevada > 5x el límite superior normal e IgG elevada) y se dice que padecen síndrome “de superposición”. A estos enfermos se les trata como a los pacientes con PBC y pueden evolucionar a la cirrosis con la misma frecuencia que los pacientes típicos con cirrosis biliar primaria. Algunos pacientes también requieren fármacos inmunodepresores. Diagnóstico En pacientes con anomalías crónicas en las enzimas hepáticas colestáticas se sospecha PBC. Los estudios de anticuerpos antimitocondriales (AMA) son negativos hasta en 5% a 10% de los sujetos con PBC. Estos pacientes por lo general tienen un resultado positivo en la prueba de autoanticuerpos específicos para PBC, incluidos sp100 o gp210, si bien estos análisis no se realizan en todas partes. La biopsia hepática es muy importante en estos enfermos con PBC negativa para AMA. En los que son negativos para AMA con enzimas hepáticas colestáticas se descartará colangitis esclerosante primaria por medio de una colangiografía. TRATAMIENTO Cirrosis biliar primaria El tratamiento de las manifestaciones típicas de la cirrosis no es diferente para la PBC que para otras formas de cirrosis. Se ha demostrado que el UDCA mejora las características tanto bioquímicas como histológicas de la enfermedad, reduciendo la velocidad de la evolución pero sin invertirla ni curarla. La mejora es mayor cuando el tratamiento se inicia en una etapa incipiente; la posibilidad de una mejoría importante con el ácido ursodesoxicólico es reducida en pacientes con PBC que presentan manifestaciones de cirrosis. El ácido ursodesoxicólico se administra en dosis de 13 a 15 mg/kg por día; no suele tolerarse bien el fármaco y algunos enfermos tienen prurito que se agrava con el inicio del tratamiento. Una pequeña proporción presentará diarrea o cefalea como efecto secundario del medicamento. Casi 30% a 40% de los pacientes con PBC no tiene una respuesta satisfactoria a UDCA, casi 50% de estos pacientes tendrá mejoría significativa con el ácido obeticólico. Los pacientes con PBC necesitan seguimiento a largo plazo por un médico experimentado en la enfermedad. En algunos individuos se considera el trasplante hepático en caso de descompensación hepática. Los principales síntomas de la PBC son fatiga y prurito, y es importante el tratamiento sintomático. Se han intentado diferentes formas de tratar la fatiga, pero ninguna ha dado resultado; se recomendarán las siestas frecuentes. El prurito se trata con antihistamínicos, antagonistas de receptores opiáceos (naltrexona) y rifampicina. La colestiramina, un fármaco fijador de sales biliares, ha sido de utilidad en algunos pacientes, pero es difícil de tomar. Se ha utilizado la plasmaféresis algunas veces en pacientes con prurito intratable grave. Hay una mayor frecuencia de osteopenia y osteoporosis en individuos con hepatopatía colestásica, y deben realizarse estudios de la densidad ósea. También se recomienda administrar calcio y vitamina D por VO. El tratamiento con un bisfosfonato se instaura si se identifica la enfermedad ósea. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Al igual que en la cirrosis biliar primaria, aún se desconoce la causa de la colangitis esclerosante primaria. Este trastorno es un síndrome colestásico crónico que se caracteriza por inflamación difusa y fibrosis que afecta a todo el árbol biliar y que origina una colestasis crónica. Este proceso patológico tarde o temprano produce obstrucción del árbol biliar intrahepático y extrahepático, lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepática. Todavía no se conoce la causa de la colangitis esclerosante primaria pese a muchas investigaciones acerca de los diversos mecanismos relacionados con infecciones bacterianas y virales, toxinas, predisposición genética y mecanismos inmunitarios, todos los cuales han sido postulados como participantes en la patogenia y la progresión de este síndrome. Los cambios de la colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia hepática no son patognomónicos, y para establecer el diagnóstico deben obtenerse estudios de imágenes de las vías biliares. Los cambios patológicos que se presentan en la PSC muestran proliferación de las vías biliares, lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A veces se observa fibrosis periductal en piezas de biopsia, y es de gran utilidad para establecer el diagnóstico. A medida que progresa la enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la PSC. Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 8 / 23 Manifestaciones clínicas ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Estas son las mismas que se observan en la hepatopatía colestásica y consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y booksmedicos.org cuales han sido postulados como participantes en la patogenia y la progresión de este síndrome. Los cambios de la colangitis esclerosante primaria que se observan en la biopsia hepática no son patognomónicos, y para establecer el diagnóstico Access Provided by: deben obtenerse estudios de imágenes de las vías biliares. Los cambios patológicos que se presentan en la PSC muestran proliferación de las vías biliares, lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa (pericolangitis). A veces se observa fibrosis periductal en piezas de biopsia, y es de gran utilidad para establecer el diagnóstico. A medida que progresa la enfermedad, la cirrosis biliar es la manifestación terminal final de la PSC. Manifestaciones clínicas Estas son las mismas que se observan en la hepatopatía colestásica y consisten en fatiga, prurito, esteatorrea, deficiencias de vitaminas liposolubles y las consecuencias relacionadas. Al igual que en la PBC, la fatiga es intensa y no específica. El prurito a veces es debilitante y guarda relación con la colestasis. La intensidad del prurito no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Se puede presentar osteopatía metabólica, como la que se observa en la PBC, y debe tratarse (véase antes en este capítulo). Datos de laboratorio Es típico que a los pacientes con PSC se les identifique durante la valoración de las enzimas hepáticas anormales. La mayoría de los enfermos tiene un incremento por lo menos del doble en las concentraciones de ALP, y también pueden tener aumento de las aminotransferasas. Las concentraciones de albúmina están reducidas y los tiempos de protrombina son prolongados en una proporción sustancial de los casos al momento del diagnóstico. Puede corregirse en cierto grado el tiempo de protrombina prolongado con la vitamina K parenteral. Un pequeño subgrupo de enfermos tiene elevaciones en la aminotransferasa de más de cinco tantos el límite superior de lo normal y, en ocasiones, manifestaciones de hepatitis autoinmunitaria en la biopsia. Se considera que estos individuos tienen un síndrome superpuesto de colangitis esclerosante primaria y hepatitis autoinmunitaria. Los autoanticuerpos a menudo son positivos en pacientes con el síndrome superpuesto, pero es típico que sean negativos en los que solo tienen colangitis esclerosante primaria. Un autoanticuerpo, el anticuerpo anticitoplasma neutrofílico perinuclear (P­ANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody), es positivo en cerca de 65% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria. Entre 60% y 80% de los pacientes con PSC padece enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo colitis ulcerosa (UC, ulcerative colitis); por esta razón se recomienda realizar una colonoscopia en el momento del diagnóstico. Diagnóstico Para establecer el diagnóstico definitivo de colangitis esclerosante primaria se necesitan estudios colangiográficos. Durante los últimos años, la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) se ha utilizado como el estudio de imágenes preferido para la valoración inicial. Se debe realizar una colangiopacreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) cuando la MRCP aporta imágenes insatisfactorias o si hay evidencia clínica (bilirrubina total recién elevada o prurito agudizado) o en la MRCP de una estenosis dominante. Los datos colangiográficos típicos en la colangitis esclerosante primaria son la formación de estenosis multifocales y la formación de cuentas que afectan tanto las vías biliares intrahepáticas como las extrahepáticas. Por lo general estas estenosis son cortas y con segmentos interpuestos de vías biliares normales, o un poco dilatadas, que tienen una distribución difusa y que producen el aspecto típico de rosario. La vesícula biliar y el conducto cístico pueden estar afectados hasta en 15% de los casos. En forma gradual sobreviene cirrosis biliar y los enfermos evolucionan a hepatopatía descompensada con todas las manifestaciones de la ascitis, la hemorragia por várices esofágicas y la encefalopatía. TRATAMIENTO Colangitis esclerosante primaria No hay un tratamiento específico para la colangitis esclerosante primaria. Algunos médicos utilizan UDCA a “dosis de PBC” de 13 a 15 mg/kg por día con mejoría anecdótica, aunque ningún estudio ha demostrado evidencia convincente de beneficios clínicos. En un estudio con dosis elevadas (28 a 30 mg/kg por día) de UDCA se le encontró nocivo. La dilatación endoscópica de las esteosis puede ser de utilidad, pero cuando hay cirrosis descompensada el tratamiento final es el trasplante de hígado. Los episodios de colangitis se tratan con antimicrobianos. Una complicación temida de la colangitis esclerosante primaria es el desarrollo de colangiocarcinoma, que es una contraindicación relativa para el trasplante hepático. CIRROSIS CARDIACA Definición Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica del lado derecho tienen lesiones hepáticas crónicas y cirrosis cardiaca. Esta es una Downloaded 2023­3­8 causa cada vez más rara6:17 P Your IP is de hepatopatía 181.115.232.138 crónica dados los adelantos logrados en los pacientes con insuficiencia cardiaca. CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 9 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Etiología y patología booksmedicos.org En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha prolongada se presenta un aumento en la presión venosa que se transmite por la vena cava inferior y las CIRROSIS CARDIACA Access Provided by: Definición Algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva crónica del lado derecho tienen lesiones hepáticas crónicas y cirrosis cardiaca. Esta es una causa cada vez más rara de hepatopatía crónica dados los adelantos logrados en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Etiología y patología En el caso de la insuficiencia cardiaca derecha prolongada se presenta un aumento en la presión venosa que se transmite por la vena cava inferior y las venas hepáticas a las sinusoides hepáticas, las cuales se dilatan y se congestionan de sangre. El hígado aumenta de tamaño y se edematiza, y con la congestión pasiva prolongada y la isquemia relativa a causa de la circulación deficiente los hepatocitos centrolobulillares experimentan necrosis, lo cual ocasiona una fibrosis pericentral. La fibrosis puede extenderse hacia la periferia del lóbulo hasta que ocurre una fibrosis de distribución similar que causa cirrosis. Manifestaciones clínicas Es típico que los pacientes tengan signos de insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure) y presenten un hígado firme y aumentado de tamaño en la exploración física. Las concentraciones de ALP se incrementan en forma característica y las aminotransferasas pueden estar normales o un poco aumentadas de manera que la AST por lo general está más alta que la ALT. Es poco probable que los pacientes presenten hemorragia por várices o encefalopatía. Diagnóstico Suele establecerse en pacientes con cardiopatía clara con elevación de la ALP y hepatomegalia. La biopsia hepática muestra un patrón de fibrosis que puede reconocer un hepatólogo experimentado. Se puede diferenciar del síndrome de Budd­Chiari al observar la extravasación de eritrocitos en este último síndrome, pero no en la hepatopatía cardiaca. La enfermedad venooclusiva, ahora llamada síndrome obstructivo sinusoidal, también altera la salida hepática y muestra rasgos caracterísitcos en la biopsia de hígado. La flebopatía obstructiva puede observarse en circunstancias de preparación para el trasplante de médula ósea con radioterapia y quimioterapia; también puede verse con la ingestión de determinadas tisanas, lo mismo que con alcaloides de la pirrolizidina. Es típico que esto se observe en países del Caribe y raras veces en Estados Unidos. El tratamiento se basa en la atención de la cardiopatía subyacente. OTROS TIPOS DE CIRROSIS Hay otras causas menos frecuentes de hepatopatía crónica pueden evolucionar a la cirrosis e incluyen hepatopatías metabólicas hereditarias como la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson, la deficiencia de antitripsina α1 (α1AT) y la fibrosis quística. En todos estos trastornos, las manifestaciones de la cirrosis son similares, con algunas variaciones menores a las observadas en otros pacientes con otras causas de cirrosis. La hemocromatosis es un trastorno hereditario del metabolismo del hierro que produce un aumento progresivo en el depósito hepático de este metal, lo cual con el tiempo desencadena fibrosis portal que progresa a cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer hepatocelular. Si bien la frecuencia de hemocromatosis es relativamente común, con una susceptibilidad genética que ocurre en uno de cada 250 individuos, la frecuencia de las manifestaciones terminales debidas a la enfermedad es relativamente baja y < 5% de los pacientes que son genotípicamente susceptibles evolucionará a la hepatopatía grave por hemocromatosis. El diagnóstico se establece con los estudios séricos de hierro que muestran un incremento en la saturación de transferrina y un aumento en la concentración de ferritina, aunados a anomalías identificadas por medio del análisis de la mutación de HFE. El tratamiento es simple y consiste en flebotomías terapéuticas que se realizan con regularidad. La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de la homeostasis del cobre con incapacidad para excretar el exceso de cobre, lo que lleva a su acumulación en el hígado. Este trastorno es relativamente raro y afecta a uno de cada 30 000 individuos; es típico que afecte a adolescentes y adultos jóvenes. El diagnóstico rápido, antes que las manifestaciones terminales se vuelvan irreversibles, puede llevar a una mejoría clínica significativa. Para establecer el diagnóstico es necesario determinar las concentraciones de ceruloplasmina, las cuales se encuentran bajas; las concentraciones de cobre en orina de 24 h, que están altas; los datos típicos en la exploración física, como son los anillos corneales de Kayser­Fleischer, y los datos característicos en la biopsia hepática. El tratamiento es con fármacos que producen quelación del cobre. La deficiencia de α1AT se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la proteína α1AT, lo que imposibilita la secreción de esta proteína por el hígado. No se sabe cómo la proteína retenida desencadena hepatopatía. Los pacientes con deficiencia de α1AT con máximo riesgo para padecer 2023­3­8 Downloaded hepatopatía crónica 6:17 P Yourtienen IP isel181.115.232.138 genotipo ZZ, pero solo 10% a 20% de estos individuos la manifestará. El diagnóstico se establece con la CAPÍTULO determinación344: deCirrosis y sus complicaciones, las concentraciones de α1AT y elAlex S. Befeler; fenotipo. Bruce R. En la biopsia deBacon Page 10 hígado se observan glóbulos característicos resistentes a diastasa / 23 que ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility captan el ácido peryódico de Schiff (PAS). El único tratamiento eficaz es el trasplante hepático, que es curativo. booksmedicos.org La fibrosis quística es un trastorno hereditario poco común que afecta a caucásicos descendientes de europeos del norte. Se puede presentar una cobre en orina de 24 h, que están altas; los datos típicos en la exploración física, como son los anillos corneales de Kayser­Fleischer, y los datos característicos en la biopsia hepática. El tratamiento es con fármacos que producen quelación del cobre. La deficiencia de α1AT se debe a un trastorno hereditario que produce un plegamiento anormal de la proteína α1AT, lo que imposibilita laAccess secreción Providedde by: esta proteína por el hígado. No se sabe cómo la proteína retenida desencadena hepatopatía. Los pacientes con deficiencia de α1AT con máximo riesgo para padecer hepatopatía crónica tienen el genotipo ZZ, pero solo 10% a 20% de estos individuos la manifestará. El diagnóstico se establece con la determinación de las concentraciones de α1AT y el fenotipo. En la biopsia de hígado se observan glóbulos característicos resistentes a diastasa que captan el ácido peryódico de Schiff (PAS). El único tratamiento eficaz es el trasplante hepático, que es curativo. La fibrosis quística es un trastorno hereditario poco común que afecta a caucásicos descendientes de europeos del norte. Se puede presentar una cirrosis tipo biliar y algunos pacientes obtienen el beneficio del empleo crónico del ácido ursodesoxicólico. PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS Estas incluyen hemorragia por várices gastroesofágicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana espontánea (SBP, spontaneous bacterial peritonitis), síndrome hepatorrenal (HRS, hepatorenal syndrome) y carcinoma hepatocelular (cuadro 344–2). También existen más complicaciones raras en el sistema pulmonar, incluidas el síndrome hepatopulmonar y la hipertensión portopulmonar. CUADRO 344–2 Complicaciones de la cirrosis Hipertensión portal Coagulopatía Várices gastroesofágicas Deficiencia de factor Gastropatía hipertensiva portal Fibrinólisis Esplenomegalia, hiperesplenismo Trombocitopenia Ascitis Osteopatía Peritonitis bacteriana espontánea Osteopenia Síndrome hepatorrenal Osteoporosis Tipo 1 Osteomalacia Tipo 2 Anomalías hematológicas Encefalopatía hepática Anemia Síndrome hepatopulmonar Hemólisis Hipertensión portopulmonar Trombocitopenia Desnutrición Neutropenia HIPERTENSIÓN PORTAL La hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática (HVPG, hepatic venous pressure gradient) a > 5 mm Hg. La hipertensión portal es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicos que ocurren en forma simultánea: 1) un aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia de cirrosis y nódulos regenerativos, y 2) un incremento del flujo sanguíneo esplácnico consecutivo a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. En los estadios avanzados se acompaña de activación de las respuestas neurohumorales y sistemas vasoconstrictores, lo que ocasiona retención de sodio y agua, hipervolemia y un sistema circulatorio hiperdinámico, que acentúan la hipertensión portal. Por lo general existe un estado inicial de cirrosis compensada con HVPG de 5 a 10 mm Hg que Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 muchas CAPÍTULOveces es asintomática 344: Cirrosis y susy llega a durar ≥ 10 Alex complicaciones, años,S.pero cuando Befeler; degenera Bruce en hipertensión portal con consecuencias clínicas (que se Page R. Bacon define11por / 23 una HVPG ≥ 10 mm Hg) el riesgo de descompensación es considerable, con várices hemorragicas, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ascitis o encefalopatía hepática. Si ocirre descompensación, la mortalidad promedio es < 2 años. La hemorragia por várices es un problema inmediato que puede ser letal, con una mortalidad de 20% a 30% asociada a cada episodio hemorrágico. El sistema booksmedicos.org venoso portal normalmente drena la sangre de estómago, intestino, bazo, páncreas y La hipertensión portal se define como la elevación del gradiente de presión venosa hepática (HVPG, hepatic venous pressure gradient) a > 5 mm Hg. La hipertensión portal es causada por una combinación de dos procesos hemodinámicos que ocurren en forma simultánea: 1) un aumento en la resistencia intrahepática al paso del flujo sanguíneo a través del hígado como consecuencia de cirrosis y nódulos regenerativos, y 2) un incremento del Access Provided by: flujo sanguíneo esplácnico consecutivo a vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. En los estadios avanzados se acompaña de activación de las respuestas neurohumorales y sistemas vasoconstrictores, lo que ocasiona retención de sodio y agua, hipervolemia y un sistema circulatorio hiperdinámico, que acentúan la hipertensión portal. Por lo general existe un estado inicial de cirrosis compensada con HVPG de 5 a 10 mm Hg que muchas veces es asintomática y llega a durar ≥ 10 años, pero cuando degenera en hipertensión portal con consecuencias clínicas (que se define por una HVPG ≥ 10 mm Hg) el riesgo de descompensación es considerable, con várices hemorragicas, ascitis o encefalopatía hepática. Si ocirre descompensación, la mortalidad promedio es < 2 años. La hemorragia por várices es un problema inmediato que puede ser letal, con una mortalidad de 20% a 30% asociada a cada episodio hemorrágico. El sistema venoso portal normalmente drena la sangre de estómago, intestino, bazo, páncreas y vesícula biliar. Las causas de la hipertensión portal suelen subclasificarse como prehepáticas, intrahepáticas y poshepáticas (cuadro 344–3). Las causas prehepáticas de la hipertensión portal son las que afectan al sistema venoso portal antes que entre en el hígado; incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena esplénica. Las causas poshepáticas comprenden las que afectan las venas hepáticas y el drenaje venoso del corazón; incluyen síndrome de Budd­Chiari y congestión cardiaca crónica del lado derecho. Las causas intrahepáticas contribuyen a > 95% de los casos de hipertensión portal y están representadas por las principales formas de la cirrosis. Las causas intrahepáticas de la hipertensión portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Estas últimas comprenden enfermedad venooclusiva, en tanto que las presinusoidales comprenden fibrosis hepática congénita y esquistosomosis. Las causas sinusoidales están relacionadas con la cirrosis por diversas causas. CUADRO 344–3 Clasificación de la hipertensión portal Prehepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Esplenomegalia masiva (síndrome de Banti) Hepática Presinusoidal Esquistosomosis Fibrosis hepática congénita Sinusoidal Cirrosis: muchas causas Hepatitis alcohólica Postsinusoidal Obstrucción sinusoidal hepática (síndrome venooclusivo) Poshepática Síndrome de Budd­Chiari Membranas en la vena cava inferior Causas cardiacas Downloaded 2023­3­8 6:17 Miocardiopatia P Your IP is 181.115.232.138 restrictiva CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 12 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Pericarditis constrictiva booksmedicos.org Insuficiencia cardiaca congestiva grave síndrome de Budd­Chiari y congestión cardiaca crónica del lado derecho. Las causas intrahepáticas contribuyen a > 95% de los casos de hipertensión portal y están representadas por las principales formas de la cirrosis. Las causas intrahepáticas de la hipertensión portal pueden subdividirse en presinusoidales, sinusoidales y postsinusoidales. Estas últimas comprenden enfermedad venooclusiva, en tanto que las presinusoidalesAccess comprenden Provided by: fibrosis hepática congénita y esquistosomosis. Las causas sinusoidales están relacionadas con la cirrosis por diversas causas. CUADRO 344–3 Clasificación de la hipertensión portal Prehepática Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplénica Esplenomegalia masiva (síndrome de Banti) Hepática Presinusoidal Esquistosomosis Fibrosis hepática congénita Sinusoidal Cirrosis: muchas causas Hepatitis alcohólica Postsinusoidal Obstrucción sinusoidal hepática (síndrome venooclusivo) Poshepática Síndrome de Budd­Chiari Membranas en la vena cava inferior Causas cardiacas Miocardiopatia restrictiva Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardiaca congestiva grave La cirrosis es la causa más frecuente de hipertensión portal en Estados Unidos y ocurre hipertensión portal de importancia clínica en > 60% de los cirróticos. La obstrucción de la vena porta puede ser idiopática o presentarse junto con cirrosis o con infección, pancreatitis o traumatismo abdominal. Los trastornos de la coagulación que pueden causar trombosis de la vena porta son policitemia verdadera; trombocitosis idiopática; deficiencias en proteína C, proteína S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, así como anomalías en el gen que regula la producción de protrombina. Algunos pacientes tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a producir síntomas. Manifestaciones Downloaded clínicas 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 13 / 23 ©2023 Las tresMcGraw Hill.complicaciones principales All Rights Reserved. Terms of Use de la hipertensión Privacy portal son lasPolicy várices Notice Accessibility gastroesofágicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por consiguiente, los pacientes pueden presentar hemorragia de la porción superior del tubo digestivo causada por várices esofágicas o gástricas booksmedicos.org identificadas en el examen endoscópico, con la aparición de ascitis y edema periférico, o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia concomitantes abdominal. Los trastornos de la coagulación que pueden causar trombosis de la vena porta son policitemia verdadera; trombocitosis idiopática; deficiencias en proteína C, proteína S, antitrombina 3 y factor V de Leiden, así como anomalías en el gen que regula la producción de protrombina. Algunos pacientes Access Provided by: tienen un trastorno mieloproliferativo que no llega a producir síntomas. Manifestaciones clínicas Las tres principales complicaciones de la hipertensión portal son las várices gastroesofágicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. Por consiguiente, los pacientes pueden presentar hemorragia de la porción superior del tubo digestivo causada por várices esofágicas o gástricas identificadas en el examen endoscópico, con la aparición de ascitis y edema periférico, o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia concomitantes en los estudios de laboratorio sistemáticos. VÁRICES ESOFÁGICAS En el último decenio se ha vuelto una práctica común la detección por endocopia de várices esofágicas en cirróticos conocidos. Esta práctica ha demostrado que casi 33% de los pacientes con cirrosis confirmada en el examen histopatológico presenta várices. Entre 5% y 15% de los cirróticos por año padece várices, y se estima que gran parte de ellos presentará varices durante su vida. Asimismo, se prevé que alrededor de 33% de los pacientes con varices tendrá hemorragia. Algunos factores anticipan el riesgo de hemorragia, como la intensidad de la cirrosis (clase de Child, calificación de MELD), el punto máximo de la presión en cuña de la vena hepática, el tamaño y ubicación de la várice y algunos estigmas endoscópicos, como los signos de rojo cardenal, manchas hematoquísticas, eritema difuso, color azuloso, manchas rojo cereza o blancas en pezón. Las personas con la forma tensa de la ascitis están expuestas también a un mayor peligro de hemorragia de las várices. Diagnóstico En los cirróticos en quienes se realiza un seguimiento crónico, la aparición de hipertensión portal suele manifestarse por trombocitopenia, presentación de esplenomegalia o surgimiento de ascitis, encefalopatía o varices esofágicas con o sin hemorragia. En pacientes no diagnosticados con anterioridad, cualesquiera de estas manifestaciones serán motivo de valoración adicional para determinar si existe hipertensión portal y hepatopatía. Las varices se identificarán por endoscopia. La CT o MRI abdominal ayuda a demostrar un hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal con circulación colateral intraabdominal. En raras ocasiones la HVPG se mide por medio de radiología intervencionista. Los pacientes con un gradiente > 12 mm Hg corren el riesgo de hemorragia por varices. TRATAMIENTO Hemorragia por varices El tratamiento de la hemorragia por varices como una complicación de la hipertensión portal se divide en dos categorías: 1) profilaxis primaria y 2) prevención de la recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por varices. Para la profilaxis primaria se necesita la detección sistemática por medio de endoscopia de todos los pacientes con cirrosis. Se recomienda realizar endoscopias de tubo digestivo alto en el momento del diagnóstico de cirrosis compensada y después cada dos años si el problema hepático sigue activo o cada tres años si es inactivo (supresión del alcohol, erradicación de la hepatitis viral); también se recomienda al momento de la descompensación hepática. Una vez que se identifican varices con riesgo de sangrar, que por lo general se definen como varices medianas o grandes o varices pequeñas con signos de alto riesgo o en cirrosis descompensada, se puede lograr una profilaxis primaria con β­bloqueadores no selectivos (NSBB, nonselective beta blockade) que se ajustan hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 60 latidos por minuto (lpm) con una presión sistólica > 90 mm Hg o por medio de ligadura de las varices. Numerosos estudios clínicos comparativos con placebo de propanolol o nadolol demuestran menor riesgo de hemorragia y de mortalidad por las varices hemorrágicas, pero ningún beneficio evidente en la supervivencia global. La ligadura endoscópica de las várices (EVL, endoscopic variceal ligation) se ha comparado con los NSBB para la profilaxis primaria de las varices hemorrágicas, y al parecer su eficacia es similar. Otros dos estudios clínicos más recientes que compararon a la EVL con carvedilol, fármaco con propiedades de NSBB y anti­ α1­adrenérgicas, demostró una eficacia similar. Por consigiente, tanto los NSSB como la EVL son eficaces para la profilaxis primaria de la hemorragia, y la elección se debe basar en las preferencias del paciente y el médico, además de la tolerancia. Una vez instituida la profilaxis primaria, ya no es necesario repetir la endoscopia para seguimiento. La estrategia con los pacientes una vez que han presentado hemorragia por varices consiste primero en tratar la hemorragia aguda, que puede ser letal, y después prevenir una nueva hemorragia. Para el tratamiento de la hemorragia aguda es necesario administrar tanto líquidos como eritrocitos para estabilizar la hemodinamia. Un estudio clínico reciente con asignación al azar, sobre transfusiones limitadas que iniciaron cuando la hemoglobina era < 7 g/100 mL para llegar a 7 a 9 g/100 mL, se compararon con una estrategia más liberal, y el resultado fue menos hemorragias recidivantes y menor mortalidad. Se recomienda esta estrategia, si bien es importante hacer los ajustes necesarios según los riesgos cardiacos y la Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 hemodinamia. No se recomienda corregir la prolongación del tiempo de protrombina con plasma fresco congelado a menos que exista evidencia Page 14 / de CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon 23 coagulopatía (hemorragia en otros sitios, como la venoclisis). Se ha demostrado que los vasoconstrictores, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility por lo general somatostatina u ocreótido, mejoran la contención inicial de la hemorragia y reducen la necesidad de administrar transfusiones, además de la mortalidad por todas las causas. La administración de antimicrobianos profilácticos,booksmedicos.org por lo común ceftriaxona, instituidos antes de la endoscopia, tuvo como resultado anterioridad, cualesquiera de estas manifestaciones serán motivo de valoración adicional para determinar si existe hipertensión portal y hepatopatía. Las varices se identificarán por endoscopia. La CT o MRI abdominal ayuda a demostrar un hígado nodular y encontrar cambios de hipertensión portal con circulación colateral intraabdominal. En raras ocasiones la HVPG se mide por medio de radiología intervencionista. Los pacientes con un gradiente Access Provided by: > 12 mm Hg corren el riesgo de hemorragia por varices. TRATAMIENTO Hemorragia por varices El tratamiento de la hemorragia por varices como una complicación de la hipertensión portal se divide en dos categorías: 1) profilaxis primaria y 2) prevención de la recidiva de la hemorragia una vez que se ha presentado una hemorragia por varices. Para la profilaxis primaria se necesita la detección sistemática por medio de endoscopia de todos los pacientes con cirrosis. Se recomienda realizar endoscopias de tubo digestivo alto en el momento del diagnóstico de cirrosis compensada y después cada dos años si el problema hepático sigue activo o cada tres años si es inactivo (supresión del alcohol, erradicación de la hepatitis viral); también se recomienda al momento de la descompensación hepática. Una vez que se identifican varices con riesgo de sangrar, que por lo general se definen como varices medianas o grandes o varices pequeñas con signos de alto riesgo o en cirrosis descompensada, se puede lograr una profilaxis primaria con β­bloqueadores no selectivos (NSBB, nonselective beta blockade) que se ajustan hasta lograr una frecuencia cardiaca de 55 a 60 latidos por minuto (lpm) con una presión sistólica > 90 mm Hg o por medio de ligadura de las varices. Numerosos estudios clínicos comparativos con placebo de propanolol o nadolol demuestran menor riesgo de hemorragia y de mortalidad por las varices hemorrágicas, pero ningún beneficio evidente en la supervivencia global. La ligadura endoscópica de las várices (EVL, endoscopic variceal ligation) se ha comparado con los NSBB para la profilaxis primaria de las varices hemorrágicas, y al parecer su eficacia es similar. Otros dos estudios clínicos más recientes que compararon a la EVL con carvedilol, fármaco con propiedades de NSBB y anti­ α1­adrenérgicas, demostró una eficacia similar. Por consigiente, tanto los NSSB como la EVL son eficaces para la profilaxis primaria de la hemorragia, y la elección se debe basar en las preferencias del paciente y el médico, además de la tolerancia. Una vez instituida la profilaxis primaria, ya no es necesario repetir la endoscopia para seguimiento. La estrategia con los pacientes una vez que han presentado hemorragia por varices consiste primero en tratar la hemorragia aguda, que puede ser letal, y después prevenir una nueva hemorragia. Para el tratamiento de la hemorragia aguda es necesario administrar tanto líquidos como eritrocitos para estabilizar la hemodinamia. Un estudio clínico reciente con asignación al azar, sobre transfusiones limitadas que iniciaron cuando la hemoglobina era < 7 g/100 mL para llegar a 7 a 9 g/100 mL, se compararon con una estrategia más liberal, y el resultado fue menos hemorragias recidivantes y menor mortalidad. Se recomienda esta estrategia, si bien es importante hacer los ajustes necesarios según los riesgos cardiacos y la hemodinamia. No se recomienda corregir la prolongación del tiempo de protrombina con plasma fresco congelado a menos que exista evidencia de coagulopatía (hemorragia en otros sitios, como la venoclisis). Se ha demostrado que los vasoconstrictores, por lo general somatostatina u ocreótido, mejoran la contención inicial de la hemorragia y reducen la necesidad de administrar transfusiones, además de la mortalidad por todas las causas. La administración de antimicrobianos profilácticos, por lo común ceftriaxona, instituidos antes de la endoscopia, tuvo como resultado menos infecciones, hemorragias recurrentes y mortalidad. También es posible recurrir al taponamiento con globo (sonda de Segstaken­Blakemore o de Minnesota) en pacientes que deben ser estabilizados antes del tratamiento endoscópico o antes de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) cuando fracasa el endoscópico. El control de la hemorragia se logra en la mayoría de los casos; sin embargo, la hemorragia vuelve a presentarse en casi todos los pacientes si no se ha instaurado el tratamiento endoscópico definitivo. La endoscopia de tubo digestivo alto se utiliza como tratamiento de primera línea para diagnosticar la causa de la hemorragia y contenerla de inmediato por medio de EVL. Cuando las varices esofágicas se extienden hasta la parte proximal del estómago o las varices hemorrágicas se encuentran por completo dentro del estómago, la ligadura con banda no suele tener éxito. En estas situaciones, se considerará la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Con esta técnica se crea una derivación portosistémica por medio de un acceso percutáneo utilizando una endoprótesis metálica expansible, que se avanza bajo control angiográfico hasta las venas hepáticas y luego por el parénquima hepático para crear un cortocircuito portocaval directo. La encefalopatía puede presentarse hasta en 20% de los pacientes después de la TIPS, y es muy problemática en ancianos y en quienes ya han tenido encefalopatía. La TIPS por lo general se reserva para pacientes en quienes fracasa el tratamiento endoscópico o no lo pueden recibir, aunque existe evidencia nueva de que los pacientes altamente seleccionados que tienen un riesgo para padecer una hemorragia recidivante también obtienen beneficios. A veces la TIPS se utiliza como puente hasta el trasplante, y en todo paciente que recibe TIPS se debe contemplar la posibilidad de un trasplante. Algunas varices gástricas se acompañan de una derivación esplenorrenal y se tratan de manera satisfactoria con obliteración transvenosa retrógrada con globo (BRTO, balloon occluded retrograde transvenous obliteration) de las varices a veces combinada con una TIPS. La hemorragia ulterior por lo general se evita con varias ligaduras con bandas hasta que las várices se obliteran y se combinan con NSBB. En caso de una hemorragia recurrente, se realiza una TIPS como medida preventiva a largo plazo. Una vez realizada una TIPS, ya no hay necesidad de realizar más endoscopias para vigilar las varices; sin embargo, la TIPS se debe vigilar de manera periódica por medio de ecografía con Doppler en busca de estenosis (fig. 344–3). Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 FIGURA 344–3 CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 15 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Tratamiento de la hemorragia recurrente por varices. Este algoritmo describe una estrategia de tratamiento para los pacientes con booksmedicos.org hemorragias recurrentes por varices esofágicas. En general, el tratamiento inicial consiste en endoscopia, a menudo complementada con  globo (BRTO, balloon occluded retrograde transvenous obliteration) de las varices a veces combinada con una TIPS. La hemorragia ulterior por lo general se evita con varias ligaduras con bandas hasta que las várices se obliteran y se combinan con NSBB. En caso de una hemorragia recurrente, se realiza una TIPS como medida preventiva a largo plazo. Una vez realizada una TIPS, ya no hay necesidad de realizar más endoscopias para vigilar las varices; sin embargo, la TIPS se debe vigilar de manera periódica por medio de ecografía con Doppler en busca de estenosis (fig. 344–3). Access Provided by: FIGURA 344–3 Tratamiento de la hemorragia recurrente por varices. Este algoritmo describe una estrategia de tratamiento para los pacientes con hemorragias recurrentes por varices esofágicas. En general, el tratamiento inicial consiste en endoscopia, a menudo complementada con farmacoterapia. Con el control de la hemorragia es necesario tomar la decisión respecto de si los pacientes deberán someterse a una derivación quirúrgica o a una TIPS (si corresponden a la clase A de Child) y considerarse para trasplante, o si deberán someterse a una TIPS y considerarse para trasplante (si son clase B o C de Child). TIPS, Derivación portosistémica intrahepática transyugular. GASTROPATÍA POR HIPERTENSIÓN PORTAL La gastropatía por hipertensión portal provoca hemorragia del tubo digestivo tanto aguda como crónica, que tiene como resultado anemia ferropénica. Está vinculada con todas las causas de hipertensión portal y se diagnostica por medio de ciertos rasgos endoscópicos característicos que exhiben un patrón de mosaico tipo piel de víbora de la mucosa gástrica, a menudo con manchas centrales rojas o cafés. En caso de hemorragia, el tratamiento es con NSBB e institución de hierro. La hemorragia resistente muchas veces responde a la TIPS. ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO La esplenomegalia congestiva es frecuente en pacientes con hipertensión portal. Las manifestaciones clínicas incluyen esplenomegalia en la exploración física y la aparición de trombocitopenia y leucopenia en cirróticos. Algunos enfermos tendrán dolor abdominal importante en el cuadrante superior izquierdo o en el lado izquierdo a causa de la esplenomegalia con ingurgitación del bazo. La esplenomegalia por sí misma no suele necesitar tratamiento específico. Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 ASCITIS CAPÍTULO 344: Cirrosis y sus complicaciones, Alex S. Befeler; Bruce R. Bacon Page 16 / 23 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Definición booksmedicos.org ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO La esplenomegalia congestiva es frecuente en pacientes con hipertensión portal. Las manifestaciones clínicas incluyen esplenomegalia en la Access Provided by: exploración física y la aparición de trombocitopenia y leucopenia en cirróticos. Algunos enfermos tendrán dolor abdominal importante en el cuadrante superior izquierdo o en el lado izquierdo a causa de la esplenomegalia con ingurgitación del bazo. La esplenomegalia por sí misma no suele necesitar tratamiento específico. ASCITIS Definición La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Con mucho, la causa más frecuente de ascitis es la hipertensión portal relacionada con cirrosis; sin embargo, habrá que recordar que también pueden concurrir las causas malignas o infecciosas de la ascitis y, por supuesto, la diferenciación cuidadosa de otras causas es importante en la atención del paciente. Patogenia La presencia de hipertensión portal contribuye a la aparición de ascitis en los cirróticos (fig. 344–4). Hay un incremento en la resistencia intrahepática, que produce un aumento de la presión portal, pero también hay vasodilatación del sistema arterial esplácnico, lo cual, a su vez, produce un aumento en la afluencia venosa portal. Estas dos anomalías resultan en un aumento de la producción de linfa esplácnica. Los factores vasodilatadores como el óxido nítrico son causa del efecto vasodilatador. Se activa el sistema renina­angiotensina­aldosterona con hiperaldosteronismo resultante y activación del sistema nervioso simpático como consecuencia de la respuesta hemostática provocada por el llenado insuficiente de la circulación arterial secundario a la vasodilatación arterial del lecho vascular esplácnico. Los efectos renales de un aumento en la aldosterona que conduce a la retención de sodio también contribuyen a la aparición de la ascitis. La retención de sodio produce acumulación de líquido y expansión del volumen de líquido extracelular, lo cual conlleva la formación de edema periférico y ascitis. Debido a que el líquido retenido se está filtrando en forma constante fuera del compartimiento intravascular hacia la cavidad peritoneal, no se logra la sensación de llenado vascular y continúa el proceso. La hipoalbuminemia por la síntesis reducida que se lleva a cabo en el hígado cirrótico tiene como resultado una presión oncótica plasmática reducida y contribuye a la salida de líquido del compartimiento vascular hacia la cavidad peritoneal. FIGURA 344–4 Aparición de la ascitis en la cirrosis. Este diagrama de flujo ilustra la importancia de la hipertensión portal con la vasodilatación esplácnica en la patogenia de la ascitis. *Factores antinatriuréticos incluyen el sistema renina­angiotensina­aldosterona y el sistema nervioso simpático. Manifestaciones clínicas Downloaded 2023­3­8 6:17 P Your IP is 181.115.232.138 En general, los CAPÍTULO pacientes 344: Cirrosisadvierten un incrementoAlex y sus complicaciones, del perímetro S. Befeler;abdominal que a menudo se acompaña de la aparición de edema periférico. Bruce R. Bacon PageLa17 / 23 aparición ©2023 de ascitis McGraw Hill.suele ser gradual, All Rights y es muy Reserved. sorprendente Terms que algunos of Use Privacy Policyenfermos Notice esperen tanto tiempo y se distiendan tanto antes de buscar Accessibility atención médica. Los pacientes por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el abdomen antes de percatarse que está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera labooksmedicos.org función respiratoria y los individuos refieren disnea. También puede ocurrir  Access Provided by: Manifestaciones clínicas En general, los pacientes advierten un incremento del perímetro abdominal que a menudo se acompaña de la aparición de edema periférico. La aparición de ascitis suele ser gradual, y es muy sorprendente que algunos enfermos esperen tanto tiempo y se distiendan tanto antes de buscar atención médica. Los pacientes por lo general tienen un mínimo de 1 a 2 L de líquido en el abdomen antes de percatarse que está aumentando su perímetro abdominal. Si el líquido ascítico es masivo se altera la función respiratoria y los individuos refieren disnea. También puede ocurrir hidrotórax hepático en estas circunstancias y contribuir a los síntomas respiratorios. Los pacientes con ascitis masiva a menudo están desnutridos y presentan emaciación muscular y fatiga y debilidad excesivas. Diagnóstico Se establece por medio de la exploración física y a menudo se complementa con estudios de imágenes abdominales. Los pacientes tendrán flancos prominentes, pueden tener una onda líquida o presentar matidez cambiante. Para determinar esto, se pide a los enfermos que, desde una posición supina, se volteen sobre su lado izquierdo o derecho, y se observa el movimiento de la matidez con la percusión. Se pueden detectar grados sutiles de ascitis por medio de ecografía o CT. El hidrotórax hepático es más frecuente en el lado derecho e implica una abertura en el diafragma con el flujo libre de líquido ascítico hacia la cavidad torácica. Cuando los pacientes presentan ascitis por primera vez, se recomienda llevar a cabo una paracentesis diagnóstica a fin de caracterizar el líquido. Esto incluirá la determinación del contenido de proteína total y de albúmina, biometría hemática con diferencial y cultivos. En las condiciones apropiadas se determina la amilasa y se lleva a cabo el estudio citológico. En los cirróticos, la concentración de proteína del líquido ascítico es muy baja y la mayoría de los enfermos tiene una concentración de proteína en líquido ascítico < 2.5 g/100 mL. El gradiente de albúmina sérica a ascitis (SAAG, serum ascites­to­albumin gradiente), que se calcula restando la concentración de albúmina en el líquido de la concentración de albúmina en suero, ha sustituido la descripción del líquido exudativo o transudativo. Cuando el gradiente entre la concentración sérica de albúmina y la concentración de albúmina en líquido ascítico es > 1.1 g/100 mL, es muy probable que la causa de la ascitis sea la hipertensión portal; esto suele ser el caso en los cirróticos. La ascitis cardiaca se identifica por medio de una SAAG > 1.1 g/100 mL y las proteínas de la ascitis > 2.5 g/100 mL. Cuando la SAAG es < 1.1 g/100 mL se deben descartar causas infecciosas o malignas de las ascitis. Cuando las proteínas del líquido de ascitis son muy bajas, < 1.5 g/100 mL, los pacientes tienen mayor riesgo de padecer SBP. Una alta concentración de eritrocitos en el líquido ascítico significa una punción traumática, un cáncer hepatocelular o rotura de una varice epiploica. Cuando el nivel absoluto de polimorfonucleares es > 250 células/µL, es probable que el líquido ascítico esté infectado. TRATAMIENTO Ascitis Los pacientes con pequeños volúmenes de ascitis por lo general pueden tratarse con restricción de sodio de la dieta. Gran parte de las