Cervicalgia Evaluation and Management 2023 PDF

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON CERVICALGIA La cervicalgia o dolor de cuello es un motivo de consulta muy frecuente en la medicina ambulatoria. Se estima que el 50% (entre el 26 y el 71%) de los adultos tendrá un episodio de cervicalgia a lo largo de su vida y que un tercio de estos pacientes t...

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE CON CERVICALGIA La cervicalgia o dolor de cuello es un motivo de consulta muy frecuente en la medicina ambulatoria. Se estima que el 50% (entre el 26 y el 71%) de los adultos tendrá un episodio de cervicalgia a lo largo de su vida y que un tercio de estos pacientes tendrá un episodio de más de seis meses de duración o presentará recaídas. El 50% de los adultos con cervicalgia tiene dolor lumbar asociado. Este dato refleja la concomitancia de los mismos malos hábitos que producen ambos síntomas. Si bien la cervicalgia es tan frecuente como la LG, la población consulta con menos frecuencia al médico por este problema, ya que se considera casi como una eventualidad “normal” presentar dolor de cuello en algún momento de la vida. Esto determina que, cuando un paciente consulta por cervicalgia, ya ha agotado instancias previas de resolución que no han funcionado o percibe el dolor como más grave (muy intenso, prolongado o que lo limita en las actividades de la vida diaria). La cervicalgia crónica es un problema de difícil manejo que, habitualmente, puede vincularse con problemas psicosociales que deberían ser investigados. Es uno de los marcadores de la fibromialgia. Su manejo debe incluir estrategias de intervención psicológicas y familiares. Origen del dolor cervical Las estructuras que más frecuentemente producen dolor cervical son: a) Lesiones músculo- tendinosas, especialmente luego de traumatismos: la rotura de fibras musculares puede causar hematomas, edema, espasmo y dolor muscular. Cuando el trauma no está complicado por compresión de la médula espinal o de una raíz nerviosa, no existe compromiso neurológico. b) Espasmo (o contractura) de los músculos cervicales paraespinales: generalmente secundario a lesiones músculo-tendinosas o, más frecuentemente, debido a malas posturas (frente al monitor de la computadora, mala postura al sentarse, dormir sin adecuado soporte cervical, etcétera). El dolor cervical debido al espasmo muscular se presenta como rigidez cervical recurrente y molestia a la movilización del cuello. Puede causar una limitación progresiva del movimiento a lo largo de meses o años. El dolor aumenta con la movilización hacia el lado limitado. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires c) Cambios degenerativos en los discos intervertebrales y en las carillas articulares (espondilosis cervical): habitualmente C4-C5, C5-C6, o C6-C7, con estrechamiento de los agujeros de conjunción. Esto puede provocar un compromiso de las raíces nerviosas y dolor. El dolor, las parestesias y el adormecimiento se irradian en el territorio de distribución de la raíz nerviosa. El dolor por estas lesiones al igual que las lesiones por herniación tiene que ver con la compresión de los nervios periféricos o las raíces nerviosas pero el hallazgo de artrosis en sí no explica el dolor. d) Herniación de un núcleo pulposo de un disco intervertebral. Genera dolor por la compresión de las raíces nerviosas. La hernia en sí misma no duele. e) Lesión por el mecanismo del “latigazo” en accidentes de automóvil: hiperextensión del cuello seguido por flexión, lo que resulta en desgarro músculotendinoso. Los déficits neurológicos son raros, a menos que se acompañen de fractura del cuerpo vertebral, llevando a la compresión de la médula o de la raíz nerviosa. f) Enfermedades sistémicas: cáncer metastásico o mieloma, infecciones espinales y enfermedades inflamatorias tales como espondilitis anquilopoyética, artritis reumatoidea o polimialgia reumática. También pueden provocar dolor cervical el aneurisma de la aorta torácica, la angina de pecho y la arteritis temporal. No se conoce claramente cuáles son las causas más frecuentes de producción de dolor cervical. La mayor parte de las veces se asocia con espasmo muscular secundario a posiciones incorrectas en los lugares de trabajo (mala postura al sentarse, al escribir en la computadora, etcétera). Evaluación del dolor cervical Los síntomas de la cervicalgia son, a menudo, pobremente localizados. Por lo general, es muy dificultoso realizar un diagnóstico anatómico ya que los signos y síntomas no son ni sensibles ni específicos. Sin embargo, ciertos datos del interrogatorio y del examen físico son útiles para descartar enfermedades sistémicas serias y distinguirlas de las causas más frecuentes de este dolor (los trastornos mecánicos comunes). Ante la presencia de signos de posibles enfermedades sistémicas o de complicaciones neurológicas, es conveniente realizar un examen clínico más completo. a) Dolor cervical sin compromiso neurológico La cervicalgia sin compromiso neurológico es la forma de presentación más frecuente del dolor cervical. El paciente refiere dolor en la región cervical con irradiación a los hombros, a la zona suboccipital (neuralgia del nervio de Arnold) y/o al dorso (contractura de los músculos aductores de la escápula, etc.) o, incluso, tipo “tortícolis”, con intenso dolor, localizado en alguno de los haces de los músculos paravertebrales y con importante exacerbación con el movimiento Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires hacia el mismo lado. Habitualmente, el dolor se produce en personas que estuvieron haciendo esfuerzos por encima de la cabeza con el cuello extendido. Las personas que trabajan sentadas con la cabeza fija y desplazada hacia adelante (operadores de computadoras, etc.) tienen más episodios de cervicalgia y cefalea por contracción muscular. En el examen físico, el dolor exacerbado por el movimiento orienta hacia un dolor de tipo mecánico. Debe solicitársele al paciente que lleve la cabeza a la extensión máxima (debe mirar hacia el cielo sin problemas), flexión máxima (debe apoyar el mentón sobre el tórax) y girar hacia los costados (debe llegar a los 90 grados). La disminución en el rango de los movimientos puede deberse al dolor o a otras causas que provoquen restricción de los movimientos. Recordar siempre descartar las causas sistémicas de dolor cervical (tales como enfermedad coronaria, enfermedad reumática que compromete el esqueleto axial, metástasis, etcétera). Muchas veces, la cervicalgia forma parte de un estado generalizado de hiperalgesia, con múltiples zonas gatillo, junto con astenia y trastornos del patrón del sueño. En ausencia de otras causas sistémicas, este cuadro puede ser clasificado como fibromialgia o dolor miofascial. b) Dolor cervical con compromiso neurológico En muchas ocasiones, los pacientes refieren “hormigueos” en los brazos y en las manos, relacionados con el dolor de cuello. El médico debe distinguir si el síntoma es por dolor referido o por compromiso de una raíz nerviosa. El dolor referido no sigue la distribución de una determinada raíz nerviosa y comprende áreas más amplias (varios dedos, toda la mano o todo el brazo). En cambio, las parestesias relacionadas con la afectación de una raíz nerviosa presentan la distribución típica de un dermatoma. Los signos objetivos de compromiso neurológico son debilidad muscular, disminución de los reflejos osteotendinosos e hipoestesia en el territorio de un determinado dermatoma. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires La siguiente es una lista de los signos encontrados según la raíz afectada: Cuadro 6. Signos físicos según la raíz nerviosa afectada. Raíz nerviosa C5 Movimiento afectado Reflejos alterados Hipoestesia Abducción y flexión del hombro, flexión del codo. Bicipital C6 Flexión del codo, extensión de la mano. Radial C7 Tricipital C8 Extensión del codo, flexión de la mano, extensión de los dedos. Flexión de los dedos. Cara anterosuperior del hombro y anterolateral del brazo y antebrazo. Cara dorsorradial del antebrazo dedos pulgar, índice y medio. Parte media de la mano. D1 Aducción y abducción. Ninguno Ninguno Parte cubital distal del antebrazo y dedos anular y meñique. Parte interna proximal del antebrazo y de los dedos, brazo. El dolor aumenta luego de mantener la cabeza extendida durante 30 segundos, especialmente si se ejerce compresión directa sobre la frente. c) Dolor cervical con mareos Muchas veces, los pacientes describen los famosos mareos por “contractura cervical”. No se conoce la relación entre la contractura cervical y los mareos, pero es claro que no tienen que ver con la disminución de la “irrigación” sanguínea hacia los territorios posteriores de la fosa posterior cerebral. De existir esta eventualidad, la presentación clínica debería ser la del accidente isquémico transitorio del territorio vértebrobasilar. Sin embargo, existe cierta evidencia de que los pacientes con dolor cervical tienen alteraciones en la sensibilidad propioceptiva que podrían producir mareos o el llamado “vértigo cervical”. Aún es necesario realizar más estudios acerca de esta entidad. Sin embargo, hay algunos ensayos clínicos randomizados que demuestran que los mareos relacionados con la cervicalgia mejoran con la fisioterapia. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires Indicación de exámenes complementarios El rédito diagnóstico de la Rx de columna cervical es pobre, ya que su sensibilidad y especificidad son bajas para identificar el origen del dolor. La “artrosis cervical” o espondiloartrosis está presente en el 90% de los adultos asintomáticos mayores de 40 años. El hallazgo de artrosis cervical en un paciente con cervicalgia debe interpretarse más bien como un falso positivo, es decir, su presencia no puede correlacionarse con la causa del dolor cervical. En algunas series, en hasta el 50% de los pacientes con afectación de una raíz nerviosa, no se observó compromiso de los agujeros de conjunción en las Rx (falsos negativos), mientras que en el 20% de los pacientes se observó un compromiso de los agujeros, pero en niveles que no correspondían a la radiculopatía (falsos positivos). Por lo tanto, aunque las Rx pueden detectar signos de espondilosis espinal (artrosis), este hallazgo no puede relacionarse con la presencia de síntomas. Si el paciente tiene antecedentes de trauma o compromiso de una raíz nerviosa, deben obtenerse Rx de la columna cervical para buscar posibles lesiones metastásicas, aplastamientos vertebrales, etcétera Las exposiciones que indicar deben ser las de frente y perfil. Las oblicuas no deben utilizarse de rutina. En caso de duda en las Rx (sospecha de lesiones osteolíticas, fracturas etc.) o ante la sospecha clínica de HD, tanto la TAC como la RMN pueden aclarar esa duda, así como establecer el diagnóstico de hernia discal. En el caso de lesiones que puedan amenazar la estabilidad de la columna, debe consultarse rápidamente con el especialista. Si no existe un antecedente de traumatismo y el examen neurológico es normal, la Rx no es necesaria en la evaluación inicial de un episodio de cervicalgia, incluso si está acompañado de “mareos”. El electromiograma no es un estudio de indicación rutinaria en los pacientes que presentan dolor cervical con diagnóstico clínico de compromiso de una raíz nerviosa. Puede ser de utilidad si clínicamente quedan dudas en cuanto a si el compromiso neurológico se debe a una causa compresiva o a una enfermedad de los nervios (polineuritis). La evaluación inicial del paciente con cervicalgia debe orientarse a establecer si existe compromiso neurológico o enfermedades sistémicas. En ese caso (y cuando hay antecedentes de traumatismo) se deben realizar Rx y, eventualmente, TAC o RMN. El electromiograma no es de uso rutinario. La mayoría los pacientes presenta cervicalgias sin compromiso neurológico que no requieren de estudios complementarios para su correcto manejo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires Tratamiento El 75% de los pacientes con cervicalgia se recupera luego de un mes de comenzado el episodio, independientemente del tratamiento que reciba. La mayoría de los pacientes que consultan requiere solo de tratamientos no específicos. Como en el caso de la lumbalgia, el primer paso es no medicalizar el problema. Se debe informar acerca de las características benignas del cuadro y de su evolución. Se han recomendado numerosas formas de tratamiento para la cervicalgia. Sin embargo, existen pocos ensayos clínicos randomizados para evaluar su efectividad. En la actualidad, la única evidencia disponible es limitada y no se pueden sacar conclusiones de la eficacia de las diferentes modalidades terapéuticas (ejercicios, tracción, acupuntura, frío o calor, electroterapia, ortosis y terapias conductuales). Se necesitan más ensayos clínicos randomizados para conocer la efectividad de las diferentes modalidades terapéuticas. Los tratamientos médicos incluyen: Como recomendación general, actualmente se recomienda el tratamiento activo temprano y evitar el reposo en cama. El tratamiento activo consiste en la movilización precoz y los ejercicios de elongación, asistidos por un kinesiólogo o por el médico si conoce la técnica. - Terapias físicas: la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) con electrodos permite relajar los puntos de contractura del músculo (puntos gatillo) para luego elongarlo. Para ello se utiliza electroestimuladores que producen un impulso eléctrico que atraviesa al músculo y desactiva los puntos gatillos o "nudos", alivian la contractura y permitiendo al músculo volver a su forma habitual (los puntos gatillo provocan un acortamiento del músculo). Se utiliza por el término de 30 a 60 segundos. La manipulación, los masajes y la movilización en combinación con otras modalidades (AINE, educación, collares cervicales, etc.) mostraron un beneficio marginal en el alivio del dolor a corto plazo. Además, algunos estudios muestran mejoría del mareo con los tratamientos manuales. Los riesgos de la manipulación incluyen aumento del dolor cervical (1 a 2%) y la muerte (0.0001%). - Fisioterapia: no hay evidencia suficiente como para recomendarla en pacientes con cervicalgia. Tendría utilidad en la cervicalgia con mareos. - Tratamiento farmacológico: los principios del tratamiento farmacológico son los mismos que los del tratamiento de la lumbalgia. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires - Tracción: no existe demasiada evidencia de su efectividad como para ser recomendada. Pacientes con compromiso radicular Cuando existe dolor radicular, se recomienda limitación de la actividad. El uso de un collar cervical por no más de dos semanas puede resultar de utilidad. Los dolores radiculares intratables deben ser investigados más profundamente y, en raras ocasiones en que la médula está comprimida, se debe pedir la opinión del cirujano especialista. El reposo en cama no debe indicarse de rutina. Debe estimularse la movilización precoz de las articulaciones del cuello. Los cuadros con irradiación radicular pueden beneficiarse con el reposo en cama no mayor de dos semanas y la inmovilización con un collar blando. Educación del paciente: la educación dirigida a corregir los malos hábitos posturales es una de las principales intervenciones para evitar la recidiva del cuadro. Se acompaña de algunos instructivos para los pacientes a fin de que conozcan las posiciones viciosas que producen dolor cervical y lumbar. A continuación describimos ejercicios para indicarle al paciente con cervicalgia. Posiciones para prevenir la cervicalgia Figura 8. Estando acostado: mantener la lordosis normal de la columna cervical Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires Figura 9. Estando parado o sentado: mantener la lordosis normal de la curvatura cervical. Mantener el mentón hacia atrás. CORRECTO INCORRECTO Figura 10. Levantando pesos por encima de la cabeza: no levantar pesos por encima de la cabeza. INCORRECTO CORRECTO Ejercicios para el dolor de cuello Los ejercicios 1 a 4 (de la figura 11) son más utiles si se realizan debajo de la ducha caliente durante 5 a 10 minutos dos veces por día. 1) 2) 3) 4) Rotar el cuello hacia la derecha y la izquierda. Flexionar y extender el cuello. Flexionar el cuello tratando de tocar con la oreja el hombro, sin elevarlo. Elevar ambos hombros y elongar los músculos de la espalda. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires El ejercicio 5 (de la figura 11) se realiza fuera de la ducha varias veces al día. 5) Ubicar las manos a la altura de los glúteos, estirarlas hacia abajo y extender el cuello y los hombros hacia atrás y abajo. 6) Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria – Hospital Italiano de Buenos Aires