HTA et Grossesse PDF

27 – HTA et grossesse I/- Morbidité maternelle :  Les troubles hypertensifs de la grossesse représentent une des principales causes de morbidité maternelles.  On connaissait déjà les complications immédiates et futures de la pré éclampsie pour la mère, mais l’hypertension gestati...

27 – HTA et grossesse I/- Morbidité maternelle :  Les troubles hypertensifs de la grossesse représentent une des principales causes de morbidité maternelles.  On connaissait déjà les complications immédiates et futures de la pré éclampsie pour la mère, mais l’hypertension gestationnelle transitoire a récemment émergé comme un facteur de risque tout aussi sérieux pour la santé maternelle future. II/- Mortalité et morbidité fœtale :  Mort fœtale in utéro  Retard de croissance intra utérin  Prématurité III/- Epidémiologie :  5-10% des femmes enceintes US and europe,  Préeclampsie: 1-2% des grossesses,  Préeclampsie sévère: 20% des prééeclampsies IV/- Définition : HTA lors de la grossesse PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg HTA légère à modérée PAS ≥ 140–159 mmHg et/ou PAD ≥90–109 mmHg HTA sévère PAS 160 mmHg et/ou PAD 110 mmHg préexistante à la grossesse Hypertension PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg ou constatée avant la 20e chronique SA Prééclampsie PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg À 6h d’intervalle Protéinurie ≥ 300mg/24h Constatée après la 20e SA une crise convulsive tonico-clonique dans un Eclampsie contexte de pathologie hypertensive de la grossesse. PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg Prééclampsie Protéinurie ≥ 300mg/24h surajoutée à une Si HTA chronique avec protéinurie existante : Constatée après la 20e SA hypertension augmentation de la protéinurie-déséquilibre chronique chiffres tentionnels-élévation des enzymes hépatiques-thrombocytopénie PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg Hypertension Si persistance après 3eme mois post partum Constatée après la 20e SA gestationnelle HTA chronique 1  ème Si disparition après 3 mois de grossesse HTA gestationnelle transitoire V/- Définition de la pré-éclampsie sévère : VI/- Mesure de la pression artérielle : 1. Recommandation 1 :  Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en position assise, en milieu médical, après au moins 5 minutes de repos, en utilisant un appareil électronique huméral homologué de mesure de la pression artérielle. (Grade A, Classe 1)  En cas d’ HTA légère à modérée dépistée en consultation, l’HTA doit être confirmée par des mesures en dehors du cabinet médical (automesure selon «la règle des 3» ou moyenne diurne de la MAPA sur 24 heures) afin d’éliminer un effet blouse blanche. (Grade B, Classe 1);  Une PAS = 135 mmHg ou une PAD = 85 mmHg, en dehors du cabinet médical, est considérée comme pathologique. (Grade C - Classe 2) 2 2. Recommandation 2 : (Grade B – Classe 1) Il est recommandé de rechercher une protéinurie par bandelette ou recueil urinaire au moins une fois par mois chez toute femme enceinte. Un résultat supérieur ou égal à 1+ à la bandelette nécessite une confirmation au laboratoire sur un échantillon matinal ou sur un recueil urinaire des 24 heures. Une protéinurie supérieure à 300 mg/24 h ou un ratio protéi-nurie/créatininurie 30 mg/mmol (ou 300 mg/g) sont pathologiques. Découverte après la 20e semaine d'aménorrhée, elle définit la pré- éclampsie chez une femme hypertendue (contrôlée ou non). VII/- Facteurs de risque :  Prédisposition génétique  Caractéristiques maternelles (poids, taille, BMI)  Comorbidités (HTA, diabète…)  Anomalies placentaires  Facteurs immunitaires  Grossesse multiple VIII/- Physiopathologie : PE tardive ou PE maternelle PE précoce ou PE maternelle Interaction entre placenta normale Spécifique de la grossesse Anomalies du lit vasculaire de la mère - Anomalie du remodelage vasculaire Vasculopathie favorisée par facteurs de - Dysfonction endothéliale généralisée risque : - Vaisseaux maternels sains - diabète, HTA, IMC élevé, âge - Elle a une composante génétique et - Vasculopathie entrave le familiale développement de la vascularisation en fin de grossesse en réponse à des besoins fœto Pc menaçant pour la mère placentaires plus important Souffrance fœtale chronique Retentissement fœtal est minime 3 IX/- Clinique :  Pression artérielle élevée  Céphalées troubles visuels-dyspnée-douleurs épigastriques  Diurèse - bilans entrées sorties-poids : protéinurie, insuffisance rénale  Reflexes ostéotendineux-État de conscience : troubles neurologiques … X/- Examens complémentaires : 1. Maternelles :  FNS  lactodéshydrogénase (LDH), haptoglobine, présence de schizocytes ;  ionogramme sanguin, urée, créatinine, uricémie, protidémie, albuminémie, bandelette urinaire et, si positive, une protéinurie des 24 heures, le dosage du rapport protéine/créatinine urinaire (ratio anormal : ≥ 30 mg ml–1 ; 0,3 mg mg–1) permet de s’affranchir d’attendre 24 heures ;  dosage du brain natriuretic peptide (BNP) comme marqueur d’atteinte myocardique ;  transaminases aspartate aminotransférase (ASAT), alanine aminotransférase (ALAT), bilirubine, glycémie ;  plaquettes, taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activée (TCA), fibrinogène.  détermination de groupe sanguin et rhésus recherche d’agglutinines irrégulières.  Un calcul du ratio sFlt-1/PlGF peut être envisagé pour distinguer une prééclampsie d’autres diagnostics différentiels (HTA chronique, pathologies rénales chroniques) 2. Fœtaux :  ERCF  Doppler obstétrical  Echographie fœtale 4 XI/- Complications : 1. HELP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets) : témoin biologique de la microangiopathie thrombotique disséminée de la préeclampsie  Taux de plaquette 70UI/l  Bilirubinémie totale >12mg/l ou LDH>600UI/l avec présence de schizocytes et chute de l’haptoglobine 2.Anomalies de l’hémostase :  25 à 50 % Un état d’activation pathologique de l’hémostase  l’activation plaquettaire et endothéliale  coagulopathie intravasculaire disséminée dite « chronique » ou syndrome de microthromboses s’accompagne alors de signes cliniques fœtaux (retard de croissance intra-utérin, mort fœtale in utero), et/ou maternels (insuffisance rénale, HELLP syndrome, éclampsie).  L’excès de la formation de thrombine est compensé par les inhibiteurs physiologiques de la coagulation : augmentation du taux de complexes thrombine-antithrombine si dépassement des effets compensateurs : Une coagulopathie aiguë hémorragique peut également survenir une chute du fibrinogène (< 1 g l –1) et des plaquettes (< 50 g l –1), un taux de D-dimères très élevé (> 3000 ng ml–1). 3. Complications rénales :  Une diminution du débit sanguin rénal associée à une diminution du débit de filtration glomérulaire,  Les anomalies rénales histologiques observées sont de deux types : nécrose tubulaire aiguë lésions glomérulaires d’endothéliose capillaire  L’excès du récepteur soluble du Vascular Endothelial Growth Factor (sFlt-1) induirait une inhibition de la liaison du VEGF sur ses récepteurs podocytaires et une réduction des fonctions de filtration de la barrière glomérulaire  Une excrétion de podocytes sains (podocyturie) est observée dès le deuxième trimestre des grossesses pré-éclamptiques et a été proposée comme marqueur précoce de prééclampsie.  Elle précède et participe à l’installation de la protéinurie : est habituellement modérée, de l’ordre de 1 à 2 g/24 h mais peut, dans de rares cas, atteindre une dizaine de grammes par 24 heures. Une protéinurie de type néphrotique est de mauvais pronostic.  Une créatininémie supérieure à 90 mol/l est pathologique en cours de grossesse dès le deuxième trimestre.  Une oligurie est fréquente, pouvant évoluer dans de rares cas vers une insuffisance rénale aiguë par atteinte tubulaire. Forme grave ou néphropathie associée  L’atteinte rénale de la prééclampsie est réversible avec un retour à la normale dans les trois mois suivant l’accouchement 4. Eclampsie : Complication neurologique majeure de la pré-éclampsie se définit par la survenue de convulsions généralisées et/ou de troubles de la conscience survenant dans un contexte de pré-éclampsie (poussée) et ne pouvant être rapportés à un problème neurologique préexistant 5 Clinique : en pré- ou péri-partum. En post-partum, elle apparaît le plus souvent dans les 48 heures,  78% des cas prodromes : des céphalées rebelles aux traitements antalgiques ,troubles visuels (photophobie, cécité corticale temporaire). agitation, clonies, hyperréflexie ostéotendineuse, ascension tensionnelle rapide.  La crise convulsive de l’éclampsie est en générale tonicoclonique, sans caractéristique particulière, unique dans la moitié des cas.  Une altération persistante de la conscience en post-critique est un élément de mauvais pronostic 5. Hématome rétro-placentaires :  ½ HRP surviennent dans un contexte de préeclampsie,  4% des préeclampsie se compliquent deHRP,  DPPNI,  Empêcher les échanges vasculaires materno-fœtaux entraînant souffrance et décès fœta voir une MIU l et conduire au passage dans la circulation de thromboplastines déciduales et de facteurs de la coagulation activés responsables d’une coagulopathie intravasculaire disséminée, Clinique : Douleurs intenses à début brutal, contracture (utérus de bois), sang noirâtre Formes plus discrètes existent, 6. Complications fœtales :  RCIU  MIU  Prématurité iatrogène et ses complications, Pronostic : l’âge gestationnel au moment de l’extraction, la survenue de complications hématologiques, la présence d’un retard de croissance intra-utérin et/ou d’une souffrance fœtale aiguë ou chronique, Surveillance :  Echographie : biométries , quantité liquide amniotique score biophysique de Manning,  Doppler AU, ombilical cérébral et canal Arantius  ERCF, XII/- Prise en charge : 1. Buts : Mère Fœtus - Risque complications maternelles aigues  Eviter les à-coups hypertensifs : HTA grave Hémorragie cérébrale (PAD≥110) éclampsie  Une baisse brutale de la perfusion UP : Œdème aigue du poumon Mort fœtale - Relation linéaire entre PA et éclampsie  Jamais vite, jamais fort  Normalisation PA  Eviter HTA sévère 6 2. Qui traiter ?  Recommandation no 3 – (Grade A – Classe 1) : Il est recommandé de traiter sans délai toutes les hypertensions artérielles sévères (PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg).  Recommandation no 4 – (Grade C – Classe 2) : En cas d'HTA légère à modérée en consultation (PAS = 140– 159 mmHg ou PAD = 90–109 mmHg), confirmée par l'AMT ou la moyenne diurne de la MAPA (PAS 135 ou PAD 85 mmHg), la présence d'antécédent cardiovasculaire, de diabète pré-gestationnel, de maladie rénale chronique ou d'un niveau de risque cardiovasculaire élevé en prévention primaire suggère l'initiation d'un traitement anti-hypertenseur. 3. Objectifs : Recommandation no 5 (Grade A – Classe 1) : Lorsqu'un traitement antihypertenseur est prescrit, il est recommandé d'atteindre, en milieu médical, un objectif de pression artérielle diastolique compris entre 85 mmHg et 100 mmHg et un objectif de pression artérielle systolique inférieur à 160 mmHg. 4. Molécules : Les IEC, ARAII, Spironolactone, inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués en raison de : Exposition au 1er trimestre Exposition au 2ème et 3ème trimestre Anomalies congénitales du système nerveux et  Oligohydramnios du cœur  Insuffisance rénale anurique  Hypotension du post partum  Complications respiratoires  Tératogène 5. Pré-eclampsie :  Recommandation no 9 – (Grade A – Classe 1) : Un traitement par bétaméthasone injectable pour maturation foetale est recommandé en cas de pré-éclampsie avant 34 SA et si une prise en charge néonatale est envisagée  Recommandation no 10 – (Grade A – Classe 1) En présence d'une pré-éclampsie, il n'y a pas d'indication systématique à une restriction hydro-sodée ni à un remplissage vasculaire.  Recommandation no 11 Une administration intraveineuse de sulfate de magnésium par voie intraveineuse chez la femme pré-éclamptique, en milieu spécialisé : est recommandée à visée maternelle en cas d'éclampsie, ou en cas de signes neurologiques faisant craindre la survenue d'une crise d'éclampsie (Grade A – Classe 1) ; est suggérée à visée fœtale lorsque l'indication de naissance est posée avant 33 SA (Grade C – Classe 2). 6. Comment ? 7  HTA modérée ou légère HTA sévère  Prise en charge ambulatoire.  Hospitalisation  Repos  Surveillance materno-fœtale étroite  Traitement anti hypertenseur  Extraction fœtale en fonction terme et monothérapie si : présence d'antécédent sévérité cardiovasculaire, de diabète pré-  Bi ou thérapie per os si échec gestationnel, de maladie rénale chronique administration IV ou d'un niveau de risque cardiovasculaire élevé  Suivi renforcé : consultation/10-15j bilan biologique, écho-doppler mensuels 7. Quand extraire ? Il est recommandé de provoquer la naissance pour des raisons : d'ordre maternel (éclampsie, oedème aigu du poumon, hématome rétro-placentaire, insuffisance rénale, HTA sévère non contrôlée malgré 2 ou 3 anti-hypertenseurs) ; d'ordre foetal (anomalies répétées du rythme cardiaque foetal ou anomalies sévères des indices Doppler foetaux). 8. A long terme : Recommandation no 20 – (Grade C – Classe 2) Une consultation d'information et d'annonce est suggérée à dis- tance de l'accouchement pour toutes les patientes ayant présenté une HTA durant la grossesse dont les objectifs seront :  d'expliquer le lien entre hypertension durant la grossesse et risque cardiovasculaire et rénal ;  d'insister sur l'importance d'un suivi coordonné multidisciplinaire, d'assurer la mise en place de mesures de prévention ciblées sur l'hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et rénaux. XIII/- Prévention :  Recommandation no 15 Pour prévenir la survenue d'une pré-éclampsie, il est recommandé de prescrire de l'aspirine à faible dose (75–160 mg) uniquement chez les patientes ayant un antécédent de pré-éclampsie. Ce traitement doit être débuté avant 20 SA, idéalement à la fin du premier trimestre (Grade A – Classe 1). Il est suggéré de poursuivre le traitement par aspirine au moins jusqu'à 35 SA (Grade C – Classe 2).  Recommandation no 16 – (Grade B – Classe 3) L'aspirine à faible dose n'est actuellement pas recommandée pour prévenir la pré-éclampsie dans les autres groupes à risque (HTA chronique, obésité, diabète pré-gestationnel, maladie rénale chronique, anomalie du Doppler utérin, procréation médicalement assistée, dépistage par différents bio marqueurs au premier trimestre).  Recommandation no 17 – (Grade A – Classe 3) L'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire, de donneurs de NO, d'antioxydants (Vitamine C et E) ou l'exercice physique ne sont pas recommandés en prévention de la pré-éclampsie Conclusion :  Morbidité et mortalité materno-fœtale---femmes jeunes  Importance de rechercher les prééclampsies sévères et les signes de gravité,  Avancées physiopathologiques  Prévention et dépistage possibles dans certains cas, 8