CAPÍTULO 7_ Giardiasis.pdf

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Parasitología Médica, 6e CAPÍTULO 7: Giardiasis Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo INTRODUCCIÓN Preguntas de evaluación inicial 1. ¿Qué otros sinónimos tiene Giardia intestinalis? 2. ¿Cuántos estadios tiene este parásito en su c...

Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Parasitología Médica, 6e CAPÍTULO 7: Giardiasis Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo INTRODUCCIÓN Preguntas de evaluación inicial 1. ¿Qué otros sinónimos tiene Giardia intestinalis? 2. ¿Cuántos estadios tiene este parásito en su ciclo de vida? 3. ¿Cómo se adquiere la infección y cuál es el estadio infectante? 4. ¿La giardiasis es una zoonosis? 5. Describa tres mecanismos del huésped para evadir los efectos patogénicos de los trofozoítos. 6. Mencione tres formas mediante las cuales el parásito evita la agresión del huésped. 7. Describa tres factores que influyen en la producción de la malabsorción intestinal. 8. ¿Por qué es fundamental que la población infantil no padezca giardiasis? 9. ¿Por qué en algunos pacientes se solicitan estudios coproparasitoscópicos en series de cinco? 10. ¿Qué conductas son recomendables para prevenir la giardiasis? Giardia intestinalis (G. intestinalis) (sinonimia: Giardia lamblia [G. lamblia]), Giardia duodenalis [G. duodenalis]) es un parásito cosmopolita y exitoso. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó desde 1988 que hay más de 250 millones de personas infectadas. Algunas evidencias sugieren que este protozoario flagelado se separó temprano de la línea principal de los eucariontes. No tiene mitocondrias ni aparato de Golgi típicos, carece de hidrogenosomas y peroxisomas. Produce su energía por glucólisis anaeróbica; además, el ARNr y sus ribosomas tienen mayor similitud con ARN y ribosomas de los procariontes. Se han descrito varias especies. Calzada et al.,1 con base en la morfología del trofozoíto y del cuerpo medio, describieron tres especies: a) Giardia muris (G. muris) parásito de roedores y aves; los trofozoítos son más redondos que largos con cuerpos medios pequeños y redondos; b) Giardia agilis (G. agilis) se encuentra en anfibios, los trofozoítos son alargados y delgados, sus cuerpos medios tienen forma de lágrima; c) Giardia duodenalis (G. duodenalis) infecta a mamíferos, entre ellos el hombre; los trofozoítos son piriformes y los cuerpos medios tienen la forma de uña de martillo. Posteriormente, se describieron dos especies en aves Giardia ardeae (G. ardeae) y Giardia psitaci (G. psitaci), y otra en roedores Giardia microti (G. microti), que tienen el cuerpo medio en forma de uña de martillo, pero con características que los discriminan. G. ardeae solo tiene un flagelo caudal y G. psitaci carece del flanco ventrolateral. Los quistes de G. microti presentan dos trofozoítos y la secuencia del gen de la pequeña subunidad del ARNr es diferente al de las otras especies. La OMS propuso denominar Giardia intestinalis (G. intestinalis) al parásito de humanos y es el término que se usará en este capítulo.2 Mediante el uso de herramientas moleculares se han descrito siete ensambles en el grupo morfológico G. intestinalis: los ensambles A y B son zoonóticos, parasitan a humanos y animales; los ensambles C y D se describieron a partir de trofozoítos obtenidos de perros; el ensamble E en rumiantes, porcinos y equinos; el ensamble F en felinos y el ensamble G en ratas. Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 Page 1 / 16 CAPÍTULO Marthaparte Ponce Mario Noé Martínez Gordillo Actualmente,7:seGiardiasis, conoce la mayor delMacotela; genoma de G. intestinalis del aislado WB C6 (ensamble A) y avances del genoma del aislado GS­H7 ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility (ensamble B, ATCC50581).3 El nivel de similitudes y diferencias entre ensambles pone en la palestra de la discusión el estatus taxonómico del parásito. es diferente al de las otras especies. La OMS propuso denominar Giardia intestinalis (G. intestinalis) al parásito de humanos y es el término que se Universidad Pontificia Bolivariana usará en este capítulo.2 Access Provided by: Mediante el uso de herramientas moleculares se han descrito siete ensambles en el grupo morfológico G. intestinalis: los ensambles A y B son zoonóticos, parasitan a humanos y animales; los ensambles C y D se describieron a partir de trofozoítos obtenidos de perros; el ensamble E en rumiantes, porcinos y equinos; el ensamble F en felinos y el ensamble G en ratas. Actualmente, se conoce la mayor parte del genoma de G. intestinalis del aislado WB C6 (ensamble A) y avances del genoma del aislado GS­H7 (ensamble B, ATCC50581).3 El nivel de similitudes y diferencias entre ensambles pone en la palestra de la discusión el estatus taxonómico del parásito. RESEÑA HISTÓRICA El descubrimiento de G. lamblia se remonta a la segunda mitad del siglo XVII, época en la que un holandés sin estudios de ciencia y manteniendo su economía en el trabajo de telas, se dedicaba como aficionado al tallado de lentes, empleando materiales que pulían el vidrio y le permitían darle curvatura y, con ello, se ampliaban las imágenes de cualquier objeto y le permitían observar con más detalle las estructuras de materiales que, a simple vista, no se alcanzan a ver. Se trata de Anton Van Leeuwenhoek, nacido en Delft Holanda en 1932. Científico curioso, persistente y quisquilloso de la ciencia, a quien en esa época se le consideraba un hombre poco culto, debido a que solo hablaba holandés cuando la gente de gran cultura conocía el latín. En relación con el descubrimiento de G. lamblia, el 4 de noviembre de 1681 Leeuwenhoek escribe una carta a la Real Sociedad, traducida y leída en inglés el 9 de noviembre, señalando lo siguiente “[…] I have sometimes also seen tiny creatures moving very prettily; some of them a bit bigger, others a bit less, than a blood­globule but all of one and the same make. Their bodies were somewhat longer than broad, and their belly, which was flattish, furnished with sundry little paws, wherewith they made such a stir in the clear medium and among the globules, that you might even fancy you saw a woodlouse running up against a wall; and albeit they made a quick motion with their paws, yet for all that they made but slow progress”. Desde luego, Leeuwenhoek no señala el nombre del parásito. Sin embargo, Clifford Dobell, biólogo hábil en el trabajo del laboratorio, en 1932 describe y explica las observaciones de Leeuwenhoek indicando que se trata de G. lamblia después de que mantiene a este microorganismo en medios de cultivo puros; es así como precisa su morfología. Huw Smith más tarde realiza una tinción con metanol violeta, favoreciendo las descripciones morfológicas del protozoario. Vale la pena destacar la labor incesante de Leeuwenhoek para demostrar la presencia de una gran variedad de microorganismos, entre ellos G. lamblia, y reportarlo a la academia científica más importante de su época. Gracias a su creatividad creó un microscopio simple a través del tallado del vidrio hasta darle la curvatura, quizá con maniobras artísticas, colocando la lente entre dos placas de latón o plata para observar, entre otros materiales, sus propias heces diarreicas, las cuales contenían trofozoítos del parásito. Igualmente, hay que destacar que Dobell, siendo un científico escéptico e igualmente hábil en el laboratorio, pudo tener cultivos axénicos para demostrar la morfología de Giardia. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL PARÁSITO G. intestinalis tiene dos estadios durante su ciclo de vida: el trofozoíto, que es la forma trófica o vegetativa que produce las manifestaciones clínicas, y el quiste, que es la estructura de resistencia y transmisión. El trofozoíto es piriforme, mide entre 12 y 15 µm de longitud, 5 a 9 µm de ancho y 1 a 2 µm de espesor, es aplanado o cóncavo ventralmente y dorsalmente es convexo, tiene dos núcleos, cuerpos basales, cuatro pares de flagelos, cuerpo medio y vacuolas periféricas (figura 7–1). El disco suctor se encuentra en la región anteroventral del trofozoíto, es cóncavo, ligeramente asimétrico y compuesto de tubulina, giardinas y otras proteínas contráctiles, la cresta lateral delimita la región periférica del disco. Figura 7–1 Trofozoítos con tinción de Giemsa, núcleo (n), cuerpo medio (cm) y flagelo (f). Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 2 / 16 compuesto de tubulina, giardinas y otras proteínas contráctiles, la cresta lateral delimita la región periférica del disco. Universidad Pontificia Bolivariana Figura 7–1 Access Provided by: Trofozoítos con tinción de Giemsa, núcleo (n), cuerpo medio (cm) y flagelo (f). Ambos núcleos son activos, desde el punto de vista de la transcripción son similares y tienen la misma cantidad de ADN. Se han descrito genes de la meiosis implicados en fenómenos de reducción, lo que sugiere que cada núcleo es diploide y el trofozoíto tetraploide. Recientemente se describió un nucléolo atípico (grumos de heterocromatina en contacto con la membrana nuclear) y algunos genes codificadores de este organelo. Los flagelos surgen de un cuerpo basal, con axonemas que tienen la estructura típica de 9 + 2. El cuerpo medio está formado por microtúbulos que confieren soporte al citoesqueleto. Las vacuolas periféricas se encuentran por debajo de la plasmalema ventral, dorsal y entre los lóbulos del disco adhesivo; algunas contienen proteincisteinasas (quizá tengan función lisosomal). Debido a que la membrana de las vacuolas es similar a la de la plasmalema, se ha sugerido que hay intercambio de sustancias entre las dos. En el citoplasma también hay ribosomas, microtúbulos, endomembranas y depósitos de glucógeno. El flanco ventrolateral alrededor del disco suctor con probable función contráctil (figuras 7–2 y 7 – 3). Se ha documentado la presencia de un aparato de Golgi en trofozoítos en fase de enquistamiento.4 Figura 7–2 Microscopia electrónica de transmisión. La sección coronal de los trofozoítos muestra el disco suctor (flechas gruesas), núcleos (n), axonemas (a), cresta lateral (cl), flanco ventrolateral (fvl) y vesículas dorsales (flechas delgadas). Cortesía de A. González­Maciel y M. Ponce­Macotela. Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 3 / 16 Figura 7–2 Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Microscopia electrónica de transmisión. La sección coronal de los trofozoítos muestra el disco suctor (flechas gruesas), núcleos (n), axonemas (a), cresta lateral (cl), flanco ventrolateral (fvl) y vesículas dorsales (flechas delgadas). Cortesía de A. González­Maciel y M. Ponce­Macotela. Figura 7–3 Microscopia electrónica de barrido de trofozoítos de Giardia intestinalis. A) En la región ventral se observa el disco suctorio (ds) y los flagelos ventrales (fv). B) Superficie dorsal lisa. C) Superficie dorsal con protuberancias y digitaciones del citoplasma. Flagelos caudales (fc). Cortesía de Y. Rufino­ González y B. Mendoza­Garfias. Los trofozoítos no sintetizan de novo: sales biliares, nucleótidos, aminoácidos y micronutrientes como el hierro y zinc. Recientemente se publicó que posee genes que codifican para la síntesis del colesterol.5 El quiste es de forma ovoide, mide entre 8 y 12 µm de longitud, 7 a 10 µm de ancho y la pared es de 0.3 a 0.5 µm de espesor. Se compone de una capa filamentosa externa y otra membranosa interna. La primera cubierta de filamentos de 7 a 10 nm, N­acetilgalactosamina y proteínas de pared quística y Downloaded 2024­5­1 A Your IPaiscuatro 200.3.145.12 otras de 88 y 102 kDa. Se8:30 observan dos núcleos, vacuolas, cuerpos basales, axonemas, fragmentos del disco suctor y cuerpo medio; entre la Page 4 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo 4 pared la membrana plasmática se identificaTerms un espacio (figura ©2024yMcGraw Hill. All Rights Reserved. of Uselacunar Privacy Policy7–4). Notice Accessibility Figura 7–4 Universidad Pontificia Bolivariana Los trofozoítos no sintetizan de novo: sales biliares, nucleótidos, aminoácidos y micronutrientes como el hierro y zinc. Recientemente se publicó que posee genes que codifican para la síntesis del colesterol.5 Access Provided by: El quiste es de forma ovoide, mide entre 8 y 12 µm de longitud, 7 a 10 µm de ancho y la pared es de 0.3 a 0.5 µm de espesor. Se compone de una capa filamentosa externa y otra membranosa interna. La primera cubierta de filamentos de 7 a 10 nm, N­acetilgalactosamina y proteínas de pared quística y otras de 88 y 102 kDa. Se observan dos a cuatro núcleos, vacuolas, cuerpos basales, axonemas, fragmentos del disco suctor y cuerpo medio; entre la pared y la membrana plasmática se identifica un espacio lacunar (figura 7–4).4 Figura 7–4 Quiste teñido con lugol en el que se observan dos núcleos y fragmentos del disco suctorio. CICLO BIOLÓGICO Los quistes que salen con las heces de humanos y animales contaminan el agua y los alimentos. El mecanismo de infección es por fecalismo. La dosis mínima infectiva es de 10 quistes, la activación se inicia cuando los quistes pasan por el estómago y se exponen al pH ácido, se desenquistan en el duodeno, debido al cambio a pH alcalino. El proceso es rápido y los trofozoítos se dividen asexualmente por fisión binaria longitudinal, después de salir del quiste y en ocasiones antes de terminar su salida. Las sales biliares y el colesterol favorecen su crecimiento, lo que promueve la colonización de duodeno, yeyuno e incluso íleon. La duración del ciclo celular varía entre 6 y 20 horas o más.6,7 El enquistamiento se inicia debido a la escasez de colesterol; es probable que la carencia del colesterol en la membrana citoplasmática active la expresión de genes codificadores de las proteínas del enquistamiento.8 Cuando los quistes se excretan con las heces ya son infectivos (figura 7–5). Figura 7–5 Ciclo biológico. A) Quistes enAel ambiente. Quiste activado por pH ácido (estómago) y pH alcalino (duodeno). C) Última fase de salida del trofozoíto; Downloaded 2024­5­1 8:30 Your IP is B) 200.3.145.12 Page 5 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo quiste vacío (QV) y trofozoíto (T). D) Trofozoíto en división. E) Inicio de la colonización. F) Trofozoítos llenos de vesículas en proceso de ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility enquistamiento. G) Reacomodo del disco suctorio. H) Quistes en formación. I) Quiste maduro. colesterol; es probable que la carencia del colesterol en la membrana citoplasmática active la expresión de genes codificadores de las proteínas del Universidad Pontificia Bolivariana enquistamiento.8 Cuando los quistes se excretan con las heces ya son infectivos (figura 7–5). Access Provided by: Figura 7–5 Ciclo biológico. A) Quistes en el ambiente. B) Quiste activado por pH ácido (estómago) y pH alcalino (duodeno). C) Última fase de salida del trofozoíto; quiste vacío (QV) y trofozoíto (T). D) Trofozoíto en división. E) Inicio de la colonización. F) Trofozoítos llenos de vesículas en proceso de enquistamiento. G) Reacomodo del disco suctorio. H) Quistes en formación. I) Quiste maduro. MECANISMOS PATOGÉNICOS Giardia causa daño por diferentes mecanismos, como traumático, enzimático, tóxico, formación de barrera mecánica, competencia con el huésped, ruptura de uniones celulares y apoptosis.4,9,10,11,12,13 TRAUMÁTICO La adhesión y colonización de trofozoítos de Giardia al intestino está mediada por factores físicos y bioquímicos. En el primer caso, la adherencia se produce por la presión negativa del disco suctor (como el de una ventosa), generada por la fuerza hidrodinámica secundaria a la actividad constante de los flagelos ventrales; este mecanismo también explica la adherencia de los trofozoítos al plástico y el vidrio, cuando crecen en cultivos in vitro. En la adhesión mediada por mecanismos bioquímicos participan las proteínas contráctiles del disco suctor: giardinas, actina, miosina, tropomiosina y vinculina. El daño bioquímico mediado por lectinas se debe a la interacción específica entre las células intestinales y el parásito. Esta interacción produce exfoliación, lisis celular, aumento del índice mitótico y aplanamiento de las microvellosidades. Giardia posee una lectina (taglina) de 28 a 30 KDa, que se une a un receptor de membrana que contiene residuos de manosa­6­fosfato. Otra forma de trauma lo constituye la pérdida de la continuidad del epitelio intestinal que puede estar inducido por alteraciones en la resistencia transepitelial, debido al debilitamiento de las uniones fuertes de la Zonula occludens (ZO­1), o por hiperplasia de células caliciformes, este fenómeno produce huecos tan grandes que permitirían el ingreso de trofozoítos al epitelio intestinal. Por sí misma, la discontinuidad epitelial produce despolarización de las membranas, desequilibrio electrolítico, hiperperistaltismo y diarrea. ENZIMÁTICO Los trofozoítos de G. intestinalis secretan proteinasas que pueden contribuir al daño de los enterocitos de varias formas. Dañando las células del epitelio intestinal, o actuando como caspasas para promover la apoptosis. Otras enzimas como las sulfatasas, fosfatasa ácida, hidrolasas o tiolproteinasas pueden favorecer la adherencia del parásito al epitelio intestinal, debido a que atacan a las glicoproteínas de los enterocitos y alteran Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 la integridad de las microvellosidades. Giardia modula las interacciones proteína­proteína mediante las proteínas de superficie variables (VSP) que Page 6 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo tienen una secuencia Lim o estructuras RiNG formando enlaces coordinados con iones divalentes, considerados micronutrientes esenciales para el ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility hospedero. ENZIMÁTICO Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: Los trofozoítos de G. intestinalis secretan proteinasas que pueden contribuir al daño de los enterocitos de varias formas. Dañando las células del epitelio intestinal, o actuando como caspasas para promover la apoptosis. Otras enzimas como las sulfatasas, fosfatasa ácida, hidrolasas o tiolproteinasas pueden favorecer la adherencia del parásito al epitelio intestinal, debido a que atacan a las glicoproteínas de los enterocitos y alteran la integridad de las microvellosidades. Giardia modula las interacciones proteína­proteína mediante las proteínas de superficie variables (VSP) que tienen una secuencia Lim o estructuras RiNG formando enlaces coordinados con iones divalentes, considerados micronutrientes esenciales para el hospedero. TÓXICO Otro mecanismo que explica los síntomas y la atrofia de las vellosidades es el que inducirían las toxinas de Giardia. Aunque todavía no se ha logrado aislar alguna, se ha observado que el medio de cultivo en donde crecieron trofozoítos produce alteraciones en el epitelio intestinal. Además, se ha descrito el gen de una proteína variable de superficie (CRP136), que tiene secuencias repetidas que codifican un péptido que tiene una homología de 57% con una sarafotoxina. Las sarafotoxinas son péptidos pequeños que se encuentran en venenos de diversos organismos. Sin embargo, la homología encontrada es con el veneno de Ataraspid enggadensis (A. enggadensis) y el envenenamiento por la mordedura de esta serpiente ocasiona dolor abdominal, diarrea, vómito, náuseas; síntomas semejantes a los observados en la giardiasis. BARRERA MECÁNICA Por la gran superficie de absorción de las microvellosidades es difícil pensar que los trofozoítos formen una barrera mecánica que impida la absorción total de los nutrientes; sin embargo, cuando las condiciones de crecimiento de los trofozoítos son óptimas, se multiplican en forma vertiginosa. En duodeno y yeyuno, la bilis favorece el crecimiento de Giardia, por lo que algunas zonas podrían estar cubiertas de trofozoítos. RUPTURA DE UNIONES CELULARES Las proteínas implicadas en las uniones celulares del epitelio intestinal son: ZO­1, cingulina, ocludina y claudinas. La ZO­1 es una proteína de membrana periférica que interactúa en la unión de la claudina con la F­actina del citoesqueleto. La función intermediaria de la ZO­1 entre las uniones celulares y el citoesqueleto es muy importante para la regulación de permeabilidad paracelular. Se ha demostrado que los trofozoítos de Giardia desorganizan las uniones celulares a nivel de la ZO­1 e incrementan la permeabilidad transepitelial. APOPTOSIS Recientemente se demostró que Giardia induce apoptosis en enterocitos y es dependiente de caspasa­3. Se ha propuesto que la apoptosis puede ser otra causa de aumento de la permeabilidad intestinal. También se ha establecido que la muerte celular por apoptosis contribuye a la resolución de la inflamación. Este tipo de muerte celular se ha correlacionado con la ruptura de uniones celulares a nivel de la ZO­1 e incremento de la permeabilidad epitelial; además, el efecto proapoptótico de Giardia podría explicar la carencia de infiltrado inflamatorio en tejido intestinal colonizado por este parásito. HIPERPLASIA DE CÉLULAS CALICIFORMES Se ha observado que Giardia estimula el incremento de células caliciformes. La hiperplasia de células caliciformes deriva en disturbios en la continuidad epitelial, lo que provoca un debilitamiento de las uniones celulares, lo que aumenta la posibilidad de que algún trofozoíto de Giardia pueda penetrar el epitelio. COMPETENCIA CON EL HUÉSPED Los trofozoítos compiten con el huésped por las sales biliares; su disminución en el intestino altera la formación de micelas y se produce mala absorción de las grasas, con la consecuente esteatorrea (eliminación de grasas en la materia fecal). También compiten por colesterol y fosfolípidos, ya que Giardia no los puede sintetizar de novo. Tampoco sintetiza aminoácidos ni nucleótidos, y cuando los necesita los adquiere del medio. Para la producción de energía, además de metabolizar glucosa, utiliza al aspartato, alanina y arginina. Para Giardia, la cisteína es un aminoácido fundamental, porque es un componente de las VSP, en donde forma enlaces disulfuro, las VSP están involucradas en la interacción proteína­proteína y en el manejo de iones divalentes, especialmente Zn2+, Fe2+, Ca2+. Evidentemente, la carencia de Fe impactará en la función de la hemoglobina y la carencia de Zn en muchas enzimas que lo requieren como cofactor. Se ha descrito que el Zn juega papeles fundamentales en el mantenimiento y desarrollo cerebral. Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 Todos estos 7: mecanismos al daño epitelial y la malabsorción. La atrofia de las vellosidades y el recambio acelerado de los enterocitos, Page 7 / 16 CAPÍTULO Giardiasis,contribuyen Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo ©2024 McGraw Hill.del Allíndice Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility debido al aumento mitótico, generan enterocitos inmaduros con producción enzimática defectuosa o disminuida. Estudios experimentales en animales infectados con Giardia mostraron reducción de la actividad de las disacaridasas: maltasa, isomaltasa, sacarasa, trehalosa, lactasa, isomaltasa y glucoamilasa. Además, se encuentran disminuidas las enzimas producidas en las microvellosidades: glucoamilasa, isomaltasa y ATP­asa absorción de las grasas, con la consecuente esteatorrea (eliminación de grasas en la materia fecal). También compiten por colesterol y fosfolípidos, ya Universidad Pontificia Bolivariana que Giardia no los puede sintetizar de novo. Tampoco sintetiza aminoácidos ni nucleótidos, y cuando los necesita los adquiere del medio. Para la Access by: producción de energía, además de metabolizar glucosa, utiliza al aspartato, alanina y arginina. Para Giardia, la cisteína esProvided un aminoácido fundamental, porque es un componente de las VSP, en donde forma enlaces disulfuro, las VSP están involucradas en la interacción proteína­proteína y en el manejo de iones divalentes, especialmente Zn2+, Fe2+, Ca2+. Evidentemente, la carencia de Fe impactará en la función de la hemoglobina y la carencia de Zn en muchas enzimas que lo requieren como cofactor. Se ha descrito que el Zn juega papeles fundamentales en el mantenimiento y desarrollo cerebral. Todos estos mecanismos contribuyen al daño epitelial y la malabsorción. La atrofia de las vellosidades y el recambio acelerado de los enterocitos, debido al aumento del índice mitótico, generan enterocitos inmaduros con producción enzimática defectuosa o disminuida. Estudios experimentales en animales infectados con Giardia mostraron reducción de la actividad de las disacaridasas: maltasa, isomaltasa, sacarasa, trehalosa, lactasa, isomaltasa y glucoamilasa. Además, se encuentran disminuidas las enzimas producidas en las microvellosidades: glucoamilasa, isomaltasa y ATP­asa basolateral de la bomba Na+/K+. También están atenuadas las enzimas celulares: isocitrato deshidrogenasa y glucosa­6­fosfato deshidrogenasa; la reducción de la primera provoca menor producción de ATP, la falta de energía en las células da lugar a una disminución de la absorción intestinal de carbohidratos y aminoácidos. Cuando se reduce la concentración de glucosa­6­fosfato­deshidrogenasa, se altera la biosíntesis de lípidos y otras macromoléculas que son necesarias para la integración de las membranas celulares. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El periodo prepatente es de nueve días, el de incubación de 12 a 19 días y el de infección dura algunas semanas a varios meses. Esta parasitosis puede ser asintomática o sintomática con fase aguda o crónica. En la giardiasis aguda puede haber una gran diversidad de signos y síntomas. En una serie de 400 pacientes pediátricos con giardiasis pura, Álvarez­Chacón encontró dolor abdominal (69.3%), diarrea (48.38%), hiporexia (45.89%), meteorismo (32.67%), náuseas (21.45%), flatulencia (11.97%), estreñimiento (11.47%), vómito (9.98%), peso bajo (9.48%), palidez de tegumentos (8.48%), borborigmos (4.49%) y talla baja (3.24%). El dolor abdominal es epigástrico y transprandial inmediato; las evacuaciones son explosivas, profusas, acuosas al principio y después esteatorreicas, fétidas, sin sangre ni moco. Debido a que algunas manifestaciones clínicas en esta fase son semejantes a las provocadas por virus (rotavirus), bacterias (Campylobacter, Helicobacter pylori [H. pylori], Escherichia coli [E. coli] toxigénica) y otros parásitos (Entamoeba histolytica [E. histolytica], Cryptosporidium), es necesario realizar diagnóstico diferencial y considerar el largo periodo de incubación, el tiempo prolongado de los síntomas, y la ausencia de fiebre y sangre en heces. La giardiasis crónica puede durar varios meses y es devastadora en la población infantil, porque el dolor abdominal se exacerba durante la ingestión de los alimentos y los niños dejan de comer, además de que presentan meteorismo, distensión abdominal, flatulencia fétida, malestar general, astenia, adinamia, pérdida de peso, talla baja y déficit cognitivo. Las evacuaciones son blandas, esteatorreicas y fétidas. Puede alternarse con periodos de estreñimiento o evacuaciones de consistencia normal. En esta fase, los pacientes pueden desarrollar malabsorción de vitaminas A y B12, micronutrientes como hierro y zinc, proteínas, lípidos y carbohidratos, sobre todo lactosa, sacarosa, maltosa e isomaltosa. Los individuos que cursaron con malabsorción de lactosa pueden mostrar intolerancia a la leche, por lo que se recomienda no ingerir productos lácteos durante los primeros 30 días después del tratamiento. El diagnóstico diferencial se establece con enfermedad celiaca, esprúe, enteritis tropical, úlcera duodenal, hernia hiatal, e infecciones por Cryptosporidium, Isospora y Strongyloides stercoralis (S. stercoralis). Hay algunos informes de giardiasis relacionados con urticaria, artritis, arteritis retiniana, iridociclitis, colecistitis y pancreatitis.14,15 RESPUESTAS DEL HUÉSPED A LA INFECCIÓN En la interacción huésped­parásito, el huésped cuenta con mecanismos inespecíficos y específicos para eliminar al parásito. Por ejemplo, en el duodeno las sales biliares actúan como detergentes e inhiben el crecimiento de los microorganismos. Los ácidos grasos libres (productos de la lipólisis) y las proteinasas (carbopeptidasas) dañan las membranas citoplasmáticas de microorganismos invasores. Las células caliciformes productoras de moco protegen la mucosa intestinal de alimentos, virus, bacterias y parásitos. Los enterocitos producen óxido nítrico (NO) a partir de arginina mediante la oxidonítricosintasa (ONS) y lo liberan hacia la luz del intestino; el NO y sus derivados, nitratos y nitritos son potentes antiparasitarios; además, regulan la integridad de la mucosa y el tono vascular del intestino. Debido a que Giardia estimula la vía alterna del complemento, las IgG3 e IgM lisan a los trofozoítos en presencia de complemento. La eliminación del parásito se ha correlacionado con la IgA secretora; además, los macrófagos de las placas de Peyer, en presencia de anticuerpos anti­Giardia, fagocitan grandes cantidades de trofozoítos que mueren por mecanismos oxidativos. Los macrófagos activados por iFN­α fagocitan a los trofozoítos, aunque en este proceso también se dañan los enterocitos.11,12 MECANISMOS DEL PARÁSITO QUE CONTRARRESTAN LA RESPUESTA DEL HUÉSPED Giardia es de los pocos microorganismos que coloniza un ambiente tan hostil como el intestino delgado. Estudios in vitro muestran que las sales Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 biliares favorecen su crecimiento. El parásito necesita colesterol para la biogénesis de sus membranas, y se sugiere que emplea sales biliares como Page 8 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo acarreadoras de colesterol y fosfolípidos, aunque recientemente se ha documentado que posee material genético para la síntesis de colesterol. En el ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility ambiente intestinal puede haber pocos ácidos grasos libres (lipólisis), debido a que los trofozoítos producen un inhibidor de la lipasa pancreática; además, el parásito se protege de los ácidos grasos libres, porque induce el incremento de células caliciformes, pero algunos componentes del moco grandes cantidades de trofozoítos que mueren por mecanismos oxidativos. Los macrófagos activados por iFN­α fagocitan a los trofozoítos, aunque en Universidad Pontificia Bolivariana este proceso también se dañan los enterocitos.11,12 Access Provided by: MECANISMOS DEL PARÁSITO QUE CONTRARRESTAN LA RESPUESTA DEL HUÉSPED Giardia es de los pocos microorganismos que coloniza un ambiente tan hostil como el intestino delgado. Estudios in vitro muestran que las sales biliares favorecen su crecimiento. El parásito necesita colesterol para la biogénesis de sus membranas, y se sugiere que emplea sales biliares como acarreadoras de colesterol y fosfolípidos, aunque recientemente se ha documentado que posee material genético para la síntesis de colesterol. En el ambiente intestinal puede haber pocos ácidos grasos libres (lipólisis), debido a que los trofozoítos producen un inhibidor de la lipasa pancreática; además, el parásito se protege de los ácidos grasos libres, porque induce el incremento de células caliciformes, pero algunos componentes del moco también pueden dañarlo, como se ha visto en E. histolytica y Nipostrongylus brasiliensis (N. brasiliensis). Los trofozoítos de Giardia evitan el ataque proteolítico mediante dos mecanismos: inhiben a la tripsina y se protegen con sus VSP, ricas en cisteína, aminoácido que proporciona gran estabilidad estructural, porque forma puentes de disulfuro. Además, las VSP se unen al zinc, cuya carencia en el ambiente intestinal inhibe la función de las carboxipeptidasas dependientes de este metal. Los trofozoítos evitan la agresión del NO, debido a que consumen la arginina, que es necesaria para la formación de NO mediante la ONS. La tiolproteinasa de Giardia hidroliza a las proteínas y rompe las inmunoglobulinas a nivel de la bisagra, lo que facilita la evasión de la reacción inmune del huésped. Otro mecanismo de evasión de la respuesta inmune está mediado por el recambio de las VSP.11 DIAGNÓSTICO Después del minucioso examen clínico y epidemiológico, en el que se considera la diarrea de larga evolución, pérdida de peso, malabsorción, hábitos higiénicos deficientes y fuentes de agua no potable para beber, el desafío en el laboratorio será encontrar quistes, trofozoítos de Giardia en las heces o ambos; trofozoítos en sondeo duodenal, por cápsula de Beal o de biopsia del intestino delgado, e indirectamente por coproantígenos y secuencias de ADN específicas de Giardia mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).14,15,16,17 ESTUDIOS COPROPARASITOSCÓPICOS En pacientes con evacuaciones blandas o diarreicas se indica examen directo en fresco y hay mayor probabilidad de encontrar trofozoítos. Los estudios coproparasitoscópicos (CPS) cualitativos de concentración, como flotación (sulfato de zinc) o sedimentación (formol­éter), se llevan a cabo en pacientes con evacuaciones de consistencia formada o semiformada y es muy posible encontrar quistes. La sensibilidad en los CPS se incrementa cuando se analizan varias muestras de diferentes días: con una muestra la sensibilidad es de 76 a 86%; con dos, de 90%, y con tres hasta de 97.6%. Según estos datos, el número mínimo de estudios CPS para descartar la giardiasis es de tres. Si los resultados son negativos y el cuadro clínico es consistente con esta parasitosis, se deberá solicitar una serie de cinco estudios. SONDEO DUODENAL Si los estudios coproparasitoscópicos son negativos se puede realizar sondeo o aspirado duodenal con biopsia, anteriormente y de forma tradicional se emplea la cápsula de Beal. En este primer caso se utiliza una cápsula de gelatina que contiene 90 cm de hilo de nylon y un contrapeso al final. El paciente en ayuno deglute la cápsula con alguna bebida (té) y el extremo del hilo se sujeta en la mejilla con cinta adhesiva; se le indica que camine durante cuatro horas para que la cápsula se desintegre en el estómago, el hilo llegue hasta el duodeno y el contrapeso se expulsará con las heces. El hilo se extrae impregnado con líquido duodenal (color amarillo) y moco. El líquido del hilo se exprime en una caja de Petri, se coloca una alícuota en un portaobjetos y se buscan los trofozoítos mediante microscopía de contraste de fases. El aspirado duodenal es un método invasivo, ya que se requiere anestesia para la endoscopia, pero la ventaja es que se obtiene más fluido y al mismo tiempo se puede obtener tejido para el estudio histopatológico. ESTUDIO INMUNOLÓGICO Este tiene la ventaja de que pueden detectarse pequeñas concentraciones de antígenos en heces; la prueba ELISA, que reconoce el antígeno GSA­65, tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 100%. ESTUDIO MOLECULAR Para el diagnóstico molecular basado en la detección del ADN de Giardia en materia fecal mediante la PCR, se han usado genes que codifican enzimas, como la glutamatodeshidrogenasa y la triosa fosfato isomerasa (TPi), proteínas como la Giardina y el gen de la pequeña subunidad del ARNr. La Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your(RFLP) IP is 200.3.145.12 Page 9 /el 16 amplificación gen de laMartha TPi brinda sensibilidad deMario 94% yNoé la amplificación del gen de la RFLP puede detectar los siete ensambles descritos hasta CAPÍTULO 7:del Giardiasis, Ponce Macotela; Martínez Gordillo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility momento. TRATAMIENTO tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 100%. Universidad Pontificia Bolivariana ESTUDIO MOLECULAR Access Provided by: Para el diagnóstico molecular basado en la detección del ADN de Giardia en materia fecal mediante la PCR, se han usado genes que codifican enzimas, como la glutamatodeshidrogenasa (RFLP) y la triosa fosfato isomerasa (TPi), proteínas como la Giardina y el gen de la pequeña subunidad del ARNr. La amplificación del gen de la TPi brinda sensibilidad de 94% y la amplificación del gen de la RFLP puede detectar los siete ensambles descritos hasta el momento. TRATAMIENTO El tratamiento debe establecerse en pacientes con giardiasis asintomática o sintomática, debido a que en ambos casos los trofozoítos crean un ambiente adverso para los procesos de absorción, lo que se traduce en diferentes grados de malabsorción y déficit del desarrollo intelectual. Hasta el momento, no hay un antigiardiásico específico y los antiparasitarios utilizados han sido los derivados de la naranja de acridina, nitroimidazoles, nitrofuranos, benzimidazoles y nitrotiazol; todos producen efectos adversos y por su uso indiscriminado están apareciendo cepas resistentes.18 La quinacrina se utilizó como antigiardiásico desde la década de 1940. Se han propuesto dos mecanismos de acción: 1) el medicamento se intercala en el ADN de los trofozoítos, con lo que se inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos; 2) interactúa con los lípidos de las membranas y aumenta su permeabilidad. La dosis en adultos es de 100 mg tres veces al día, durante siete días, y en niños es de 6 mg/kg/día, tres veces al día durante 10 días. La eficacia es de 90 a 95%. Puede causar náuseas, vómito y dolor abdominal, así como pigmentación amarilla de piel, esclerótica y orina. La dermatitis exfoliativa y la psicosis tóxica son poco frecuentes. Está contraindicada en niños menores de cinco años. El metronidazol se utiliza en la giardiasis desde la década de 1970. El mecanismo de acción incluye tres fases: 1) entrada del metronidazol al trofozoíto por difusión pasiva; 2) reducción del grupo nitro. El transporte de electrones depende del piruvato ferrodoxina oxidorreductasa (PFOR) y la ferrodoxina (Fd). La PFOR cataliza la descarboxilación del piruvato a acetil­CoA y CO2, y de modo paralelo reduce la Fd. En la vía normal, la Fd es la captadora de electrones. El metronidazol reemplaza a los protones como captadores de electrones y reduce el grupo 5­nitro a su radical nitro tóxico; 3) efecto citotóxico del producto reducido; el radical nitro tóxico interactúa con la doble hélice del ADN y da lugar a la pérdida de estructura y ruptura de las cadenas helicoidales. La dosis en adultos es de 250 mg tres veces al día por siete días; en niños es de 7.5 mg/kg/día, tres veces al día por cinco o siete días. La eficacia es de 90 a 97%. Los efectos adversos son: náuseas, sabor metálico, dolor abdominal, mareo, cefalea y actividad genotóxica. Se contraindica en personas que beben alcohol, porque induce el síndrome del acetaldehído (disulfiram). Algunas pruebas sugieren que la resistencia se asocia a disminución de PFOR y Fd; también pueden intervenir los genes MDR (Multi Drug Resistance). Otro derivado imidazólico es el tinidazol que se tolera mejor que el metronidazol. La dosis en adultos es de 2.0 g y en niños de 50 mg/kg (sin pasar de 2.0 g); en ambos casos se administra en una sola toma por día y el tratamiento dura dos días. La eficacia es de 95 a 100%. Los mecanismos de acción y de resistencia son semejantes a los descritos para el metronidazol. La furazolidona se emplea como antigiardiásico desde la década de 1950. La dosis en adultos es de 400 mg/día, cuatro veces al día por siete o 10 días; en niños es de 8 mg/kg/día, tres veces al día durante 10 días. Su eficacia es de 89 a 92%. Los efectos secundarios son: náuseas, vómito, diarrea y malestar general; puede provocar urticaria y coloración oscura de la orina. En individuos con disminución de la glucosa­6­fosfato deshidrogenasa puede causar hemólisis intravascular. El fármaco inhibe a la monoaminooxidasa (MAO) y no debe suministrarse cuando se consumen inhibidores de la MAO. Si se ingieren bebidas alcohólicas puede precipitar el efecto disulfiram. Dosis elevadas y prolongadas son mutagénicas en bacterias y carcinógenas en roedores. Se ignora cuál es el mecanismo de acción, pero se sugiere que es mediante la reducción del grupo nitrotóxico de la furazolidona por la NADPH oxidasa. El producto reducido daña varios componentes celulares y al ADN. El mecanismo de resistencia se asocia a un defecto de la absorción del fármaco o al incremento de las enzimas del ciclo tiol que lo destoxifican. El albendazol se utiliza contra la giardiasis desde 1986, su absorción por vía oral es insuficiente, pero se incrementa con la ingestión de comidas ricas en grasas. La dosis en niños y adultos es de 400 mg/día (una sola toma), y su eficacia es de 97 a 100%. Los efectos adversos son trastornos digestivos, vértigo, urticaria, alopecia y elevación transitoria de las transaminasas. El albendazol actúa sobre las proteínas del citoesqueleto. Cuando el fármaco se une a la tubulina, inhibe la polimerización de la proteína y altera la formación de los microtúbulos, lo que induce la fragmentación del disco suctorio. Además, los benzimidazoles se unen al ADN de Giardia y anulan la actividad de la topoisomerasa II. Cuadro 7–1 Esquemas de tratamiento para Giardia con diferentes medicamentos Antiparasitario Dosis Dosis en adultos Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP pediátricas is 200.3.145.12 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo ©2024Quinacrina McGraw Hill. All Rights Reserved. of Use Privacy 6 mg/kg/día,Terms 3 veces/día por 10 días Policy Notice Accessibility 100 mg, 3 veces/día, por 7 días Metronidazol 7.5 mg/kg/día, 3 veces/día por 5 a 7 días 250 mg 3 veces/día por 7 días Page 10 / 16 en grasas. La dosis en niños y adultos es de 400 mg/día (una sola toma), y su eficacia es de 97 a 100%. Los efectos adversos son trastornos digestivos, Universidad Pontificia Bolivariana vértigo, urticaria, alopecia y elevación transitoria de las transaminasas. El albendazol actúa sobre las proteínas del citoesqueleto. Cuando el fármaco Access Provided by: se une a la tubulina, inhibe la polimerización de la proteína y altera la formación de los microtúbulos, lo que induce la fragmentación del disco suctorio. Además, los benzimidazoles se unen al ADN de Giardia y anulan la actividad de la topoisomerasa II. Cuadro 7–1 Esquemas de tratamiento para Giardia con diferentes medicamentos Antiparasitario Dosis pediátricas Dosis en adultos Quinacrina 6 mg/kg/día, 3 veces/día por 10 días 100 mg, 3 veces/día, por 7 días Metronidazol 7.5 mg/kg/día, 3 veces/día por 5 a 7 días 250 mg 3 veces/día por 7 días Tinidazol 50 mg/kg (sin pasar de 2.0 g/día), por 2 días 2.0 g/día en una toma/día, dos días. Furazolidona 8 mg/kg/día, 3 veces/día, por 10 días 400 mg/día, 4 veces/día por 7 a 10 días Albendazol 400 mg/día (una toma) 400 mg/día (una toma) Mebendazol 200 mg, 3 veces/día, por cinco días 200 mg, 3 veces/día, por cinco días. Nitaxozanida 200 mg, 2 veces/día, por 3 días 500 mg, 2 veces/día por 3 días El uso de mebendazol en la giardiasis se inició a finales del decenio de 1980. La dosis en adultos y niños es de 200 mg, tres veces al día durante cinco días, y la eficacia es de 95 a 100%. Los efectos adversos son náuseas y vómito. El mecanismo de acción es semejante al albendazol. La nitaxozanida es un antiparasitario de amplio espectro. El primer informe de su uso en México se publicó en 1997. La dosis en niños es de 200 mg dos veces al día, durante tres días, y en adultos es de 500 mg dos veces al día por tres días. La eficacia es de 65 a 72% y con escasos efectos adversos. Se sugiere que el mecanismo de acción es similar al observado con los 5­nitroimidazoles. TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS Debido a que se están seleccionando cepas resistentes y a que la mayoría de los fármacos producen efectos secundarios, se están investigando otras alternativas. Las plantas son una fuente importante para la búsqueda de principios activos, ya que 25% de los medicamentos utilizados a nivel mundial provienen de estas. Se ha documentado que el orégano, la guayaba, el muicle, el ajo y el geranio, entre otras, pueden ser buenos candidatos para la obtención de nuevos fármacos antigiardiásicos.19,20,21 PREVENCIÓN La giardiasis en países desarrollados es epidémica y en países en desarrollo es endémica. Para prevenirla, es necesario dotar a todas las comunidades de servicios públicos adecuados como drenaje, agua potable y pavimento, además de instituir programas educativos nacionales para promover los hábitos de higiene personal (lavarse las manos antes de consumir algún alimento y después de defecar). Es necesario desinfectar todas las frutas y verduras que se consumen sin cocción. Asimismo, debe evitarse el riego de las hortalizas con aguas residuales. El método más seguro y económico de obtener agua para beber es la ebullición (debe hervirse por lo menos 10 minutos). La filtración es un método excelente, ya que retiene a los quistes de Giardia e incluso a bacterias enteropatógenas. Otras formas de purificar el agua incluyen el uso de compuestos halogenados, como yodo o cloro.14 EPIDEMIOLOGÍA La OMS ha informado que en el mundo hay 280 millones de personas con giardiasis sintomática y que en América, Asia y África se infectan 500 mil personas anualmente. En los países desarrollados la prevalencia es de 2 a 5% y en los países en desarrollo está entre 20 y 69%. En México, se informó una frecuencia de 7.4 a 68.5%.22,23 La giardiasis es una parasitosis zoonótica reemergente, pues dentro de los animales que infecta se encuentran los perros y gatos, que son los que con mayor frecuencia conviven con el ser humano. El mecanismo de infección es el fecalismo, y la transmisión por vía hídrica es la causante de la mayor parte de los casos, esto debido a que los cuerpos de agua se contaminan con heces humanas o de animales. En las estancias infantiles, la infección sigueIP lais ruta oral­fecal directa; además, los niños que no controlan esfínteres y que se introducen en las piscinas Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your 200.3.145.12 Page 11 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo pueden ser diseminadores de quistes. Otras vías importantes son mediante la manipulación de alimentos y la transmisión sexual en homosexuales. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Esta parasitosis afecta de modo preferencial a la población infantil; es común en pacientes hipoagammaglobulinémicos y turistas, cuando viajan a países endémicos.14 Universidad Bolivariana La OMS ha informado que en el mundo hay 280 millones de personas con giardiasis sintomática y que en América, Asia y África sePontificia infectan 500 mil by: México, se informó personas anualmente. En los países desarrollados la prevalencia es de 2 a 5% y en los países en desarrollo está entreAccess 20 y Provided 69%. En una frecuencia de 7.4 a 68.5%.22,23 La giardiasis es una parasitosis zoonótica reemergente, pues dentro de los animales que infecta se encuentran los perros y gatos, que son los que con mayor frecuencia conviven con el ser humano. El mecanismo de infección es el fecalismo, y la transmisión por vía hídrica es la causante de la mayor parte de los casos, esto debido a que los cuerpos de agua se contaminan con heces humanas o de animales. En las estancias infantiles, la infección sigue la ruta oral­fecal directa; además, los niños que no controlan esfínteres y que se introducen en las piscinas pueden ser diseminadores de quistes. Otras vías importantes son mediante la manipulación de alimentos y la transmisión sexual en homosexuales. Esta parasitosis afecta de modo preferencial a la población infantil; es común en pacientes hipoagammaglobulinémicos y turistas, cuando viajan a países endémicos.14 Los trofozoítos y los quistes de Giardia aislados del hombre y otros mamíferos son morfológicamente indistinguibles. Para discriminarlos y poder explicar la epidemiología de esta parasitosis se han utilizado diversas herramientas bioquímicas y moleculares. En el grupo morfológico G. intestinalis se han descrito siete ensambles (A­G) mediante amplificación de genes que codifican VSP: gen de la RFLP, gen de la TPi, gen de la pequeña subunidad del ARNr, polimorfismos de los fragmentos de restricción y secuenciación. Ensamble A con los subtipos A­I y A­II (zoonótico); ensamble B (zoonótico); ensambles C y D (en perros); ensamble E (en bovinos, caprinos, ovinos, porcinos); ensamble F que infecta a felinos, y ensamble G encontrado en ratas. Tal vez en el futuro se describan otros ensambles con nuevos grupos genéticos. Además, los estudios de genotipificación serán de gran importancia, ya que generarán información objetiva que permitirá entender la dinámica de las poblaciones parasitarias y ayudará a controlar o eliminar a este parásito.4,24,25 CASO CLÍNICO Aportación del caso clínico: Dra. Diana Sotelo V. Antecedentes. Paciente femenino de tres años de edad, cuyo lugar de residencia es Magdalena Tlacotepec, Oaxaca (Istmo de Tehuantepec). Va al corriente, de acuerdo con su edad y esquema correspondiente, y goza de alimentación adecuada. Su vivienda cuenta con fosa séptica y convive con dos perros. La paciente aún no controla esfínteres. Antecedentes clínicos. Desnutrición, de moderada a leve y de larga evolución, con deficiencia psicomotora, deambulación hasta los dos años siete meses, lenguaje limitado a monosílabos. Hospitalizada un año antes por salmonelosis. Presentó aftas orales, medio año antes del padecimiento actual. Padecimiento actual. La paciente presenta náuseas e hiporexia transprandial con un año de evolución. Vómito ocasional, meteorismo y flatulencias de predominio vespertino, se desconoce si existe dolor en epigastrio, irritable con tendencia al llanto, somnolienta y asténica. Evacuaciones de consistencia pastosa, que se alternaban con evacuaciones normales, sin rectorragia ni melena, no hay datos de esteatorrea. Presentó cuadros con aumento en la frecuencia de las evacuaciones y disminución de consistencia de uno a dos días de evolución, sin datos de deshidratación, los cuales remiten espontáneamente. Su edad aparentemente es menor a la cronológica, palidez de tegumentos, no cooperadora, con máculas hipocrómicas en regiones de exposición solar, resto de los sistemas sin signos patológicos. El seguimiento del peso y la talla se muestra en la cuadro 7–2. Cuadro 7–2 Seguimiento del peso y talla de la paciente en el caso clínico 2007 Peso (kg) 02­ago 15­dic 4.625 Normal (kg) Talla (cm) Normal (cm) Peso/talla Peso/edad Talla/edad Desnutrición 62 bajo bajo normal moderada 5.55 66 bajo baj bajo 6 68 bajo bajo bajo moderada Downloaded 2024­5­1 8:30 A Your IP is 200.3.145.12 CAPÍTULO Mario Noé Martínez 03­mar7: Giardiasis, 8.4 Martha Ponce 10.500Macotela; a 13 76 80 a 95 Gordillo bajo bajo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility bajo Page 12 / 16 moderada 2008 18­mar 2009 2010 aumento en la frecuencia de las evacuaciones y disminución de consistencia de uno a dos días de evolución, sin datos de deshidratación, los cuales remiten espontáneamente. Su edad aparentemente es menor a la cronológica, palidez de tegumentos, no cooperadora, con máculas hipocrómicas en Universidad Pontificia Bolivariana regiones de exposición solar, resto de los sistemas sin signos patológicos. Access Provided by: El seguimiento del peso y la talla se muestra en la cuadro 7–2. Cuadro 7–2 Seguimiento del peso y talla de la paciente en el caso clínico 2007 Peso (kg) 02­ago 15­dic 4.625 Normal (kg) Talla (cm) Normal (cm) Peso/talla Peso/edad Talla/edad Desnutrición 62 bajo bajo normal moderada 5.55 66 bajo baj bajo 6 68 bajo bajo bajo moderada bajo bajo bajo moderada bajo bajo bajo leve bajo bajo bajo leve 2008 18­mar 2009 03­mar 8.4 10.500 a 13 76 80 a 95 2010 enero 01­mar 10.5 11 82 12.500 a 16 82 89 a 105 ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO Los datos clínicos que sugieren la causa del padecimiento de la niña son, principalmente, meteorismo y flatulencia asociados a una defecación irregular con hiporexia, náuseas y un año de evolución, lo que originaba retraso en su desarrollo. La elección de la técnica de laboratorio para el diagnóstico fue de gran certeza, lo que dio positivo a giardiasis que explica el estado de desnutrición, pues este parásito, aunque no es letal, generalmente tiende a ocasionar enfermedad crónica. Si nos damos cuenta del manejo, el tratamiento antiparasitario de elección fue metronidazol durante una semana; igualmente, se administró dihexazina, el cual actúa a nivel hipotalámico estimulando el apetito, ya que la niña presentaba hiporexia; por otro lado, el Fe+ sirvió para elevar los datos hemáticos recuperando niveles de hemoglobina, puesto que presenta un cuadro de desnutrición. El resultado fue bueno, puesto que se eliminaron los parásitos y fue recuperándose del estado nutricio. Lo anterior nos hace pensar que ante situaciones donde haya casos de síndrome de talla baja combinado con falta de apetito, evacuaciones irregulares y meteorismo, hacen sospechar de parasitosis intestinales como la giardiasis. DIAGNÓSTICO Sintomático: probable parasitosis. Signológico: desnutrición y retraso psicomotor. Sindromático: desnutrición. Etiológico: coproparasitoscópicos en serie de tres positivos a Giardia duodenalis. De certeza: giardiasis y desnutrición moderada. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO Inició tratamiento en diciembre del 2009. Mejorar hábitos higiénicos y dar agua hervida. Metronidazol 15 mg/kg tres veces día, durante siete días. Downloaded 2024­5­1 A Your IP Fe+ is 200.3.145.12 Dihexazina 5 ml antes de8:30 los alimentos. 2 mg/kg/día. Referida al servicio de rehabilitación­estimulación temprana. Page 13 / 16 CAPÍTULO 7: Giardiasis, Martha Ponce Macotela; Mario Noé Martínez Gordillo ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Seguimiento. Febrero 2010. CPS negativos a Giardia duodenalis. Pronóstico: Bueno. De certeza: giardiasis y desnutrición moderada. Universidad Pontificia Bolivariana Access Provided by: PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO Inició tratamiento en diciembre del 2009. Mejorar hábitos higiénicos y dar agua hervida. Metronidazol 15 mg/kg tres veces día, durante siete días. Dihexazina 5 ml antes de los alimentos. Fe+ 2 mg/kg/día. Referida al servicio de rehabilitación­estimulación temprana. Seguimiento. Febrero 2010. CPS negativos a Giardia duodenalis. Pronóstico: Bueno. Preguntas para reflexionar 1. Giardia intestinalis que infecta al ser humano, ¿es la misma que parasita a otros mamíferos? 2. ¿Por qué hay portadores asintomáticos? 3. ¿Por qué no se notifican brotes epidémicos en países en vías de desarrollo? Respuestas a las preguntas de la evaluación inicial 1. Giardia lamblia y Giardia duodenalis. 2. Dos: trofozoíto y quiste. 3. Por fecalismo, fundamentalmente por vía hídrica, alimentos contaminados y por transmisión directa ano­mano­boca. La fase infectante es el quiste (estructura de resistencia, diseminación y transmisión). 4. Sí, porque los trofozoítos del grupo morfológico Giardia intestinalis se encuentran en una gran variedad de mamíferos, incluido el hombre. 5. En el duodeno y yeyuno hay sales biliares que actúan como detergentes; las proteinasas y los ácidos grasos libres rompen las membranas celulares, y las inmunoglobulinas atacan a los trofozoítos. 6. Giardia consume sales biliares, rompe inmunoglobulinas e inhibe las proteinasas y lipasas. 7. a) La atrofia de las microvellosidades da lugar a la formación acelerada de enterocitos; estos, al llegar inmaduros a la superficie, producen enzimas defectuosas que no pueden desdoblar a los carbohidratos; b) los trofozoítos consumen sales biliares e inhiben la lipólisis, por lo que los ácidos grasos no se absorben y c) las VSP de los trofozoítos necesitan de los metales como el zinc, por lo que se atenúa su absorción. 8. La giardiasis puede dejar secuelas irreversibles en los niños, por ejemplo: talla baja, pérdida de peso y déficit intelectual. 9. Porque la eliminación de los quistes en la materia fecal es irregular. 10. Proporcionar servicios públicos adecuados a la población, hervir o filtrar el agua para beber, lavarse las manos antes de consumir alimentos y después de defecar, y evitar el consumo de alimentos en la calle. REFERENCIAS 1. Calzada F, Cervantes­Martínez JA, Yépez­Mulia L. In vitro antiprotozoal activity from the roots of Geranium mexicanum and its constituents on Entamoeba histolytica and Giardia lamblia. J Ethnopharmacol. 2005;98(1–2):191–93. 2. Boreham PF, Upcroft JA, Upcroft P. Changing approaches to the study of Giardia epidemiology: 1681–2000. Int J Parasitol. 1990;20(4):479–87. 3. Farthing MJ. The molecular pathogenesis of giardiasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997;24(1):79–88. 4. 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