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Capítulo 607 ◆ Diabetes mellitus 3019 derivan de más de un cig...

Capítulo 607 ◆ Diabetes mellitus 3019 derivan de más de un cigoto y son quimeras (chi 46,XX/46,XY). Se ha Cuando se sospecha un trastorno del receptor en un varón XY con un demostrado la presencia de alelos paternos y ambos alelos maternos en pene pequeño (micropene), un ciclo de tres inyecciones intramusculares algunos grupos sanguíneos. Se ha descrito una quimera con TDS ovotes­ mensuales de enantato de testosterona (25-50 mg) puede ayudar en el ticular, 46,XX/46,XY, como consecuencia de la unión de embriones tras diagnóstico diferencial de la resistencia a los andrógenos, así como en una fecundación in vitro. Cada embrión derivaba de un óvulo fertilizado el tratamiento del micropene. de forma independiente. En algunos mamíferos, las hembras expuestas a andrógenos de forma El análisis de los pacientes con TDS ovotesticulares 46,XX con sondas prenatal o al principio de la etapa posnatal muestran un comportamiento específicas del cromosoma Y ha detectado menos de un 10% con una parte sexual no habitual en la vida adulta. La mayoría de las niñas, pero no todas, del cromosoma Y que incluyera el gen SRY. El TDS ovotesticular suele ser que han presentado masculinización fetal por hiperplasia suprarrenal con­ esporádico, pero se ha descrito en varios hermanos. La causa de la mayoría génita o por tratamiento materno con progestágenos tiene una identidad de los casos de TDS ovotesticulares es desconocida. sexual femenina, aunque durante la infancia puede parecer que prefieren La gónada que se encuentra con mayor frecuencia en los TDS ovotes­ compañeros de juegos y actividades masculinas más que compañeras y ticulares es el ovotestis, que puede ser bilateral. Si es unilateral, la gónada juegos con muñecas en los que adoptar un papel maternal. contralateral es generalmente un ovario, pero puede ser también un tes­ En el pasado se pensaba que el tratamiento quirúrgico de los genitales tículo. El tejido ovárico es normal, pero el testicular es disgenético. La ambiguos para darles una apariencia femenina, especialmente si existía una presencia y la función del tejido testicular pueden determinarse mediante vagina, tenía más éxito que crear unos genitales masculinos. Existe una con­ la medición de los niveles de testosterona basal y estimulada con hCG y troversia considerable acerca de estas decisiones. El funcionamiento sexual por los niveles de AMH. Los pacientes que están muy virilizados y han depende mucho más de factores neurohormonales y de comportamiento que tenido una adecuada función testicular y no tienen útero suelen criarse de la apariencia física y la capacidad funcional de los genitales. De forma como niños. Si existe útero, la virilización suele ser leve y la función tes­ similar, existe controversia sobre el momento de la realización de las técnicas ticular es mínima; puede estar indicado asignar un sexo femenino. Puede invasivas y definitivas, como la cirugía. Siempre que sea posible sin poner en estar indicada la resección selectiva del tejido gonadal no congruen­ peligro la salud física o psicológica del niño, un equipo multidisciplinar de te con la asignación sexual. En algunas familias se han descrito individuos expertos debería considerar retrasar las intervenciones quirúrgicas repara­ con TDS ovotesticular 46,XY y varones 44,XX en el mismo grupo de doras y las gonadectomías programadas hasta que el niño pueda participar hermanos. en el consentimiento informado de la intervención. Un estudio (n = 59 niños En el TDS ovotesticular 46,XX se han descrito defectos en la R-Spondin1, y 18 niñas) en individuos con disforia de género, pero sin documentación codificada por el gen RSPO1. También se han descrito defectos de SF-1 en de ninguna anormalidad genómica o enzimática indicó que la mayoría de TDS ovotesticulares XX y XY. estos niños no seguían presentando disforia de género una vez completada Se han descrito embarazos a término en individuos con TDS ovotesticular la pubertad. Entre los que continúan presentándola, la homosexualidad y la 46,XX a quienes se ha asignado sexo femenino, pero solo unos pocos varones bisexualidad son los diagnósticos más frecuentes. con TDS ovotesticular han tenido hijos. Aproximadamente un 5% de los En los pacientes con TDS que tienen material cromosómico Y y gónadas pacientes desarrollará gonadoblastomas, disgerminomas o seminomas. intraabdominales, generalmente se recomienda la gonadectomía debido al riesgo de tumores gonadales, muchos de los cuales son malignos. El pediatra, el endocrinólogo pediatra y el psicólogo, junto con otros DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO especialistas apropiados, deben proporcionar una atención continuada que DE LOS TRASTORNOS apoye de forma compasiva al paciente y a su familia a lo largo de la infancia, DEL DESARROLLO SEXUAL la adolescencia y la vida adulta. Existen grupos de apoyo para los pacientes En el recién nacido, la ambigüedad de los genitales requiere una atención y las familias que sufren algunos de los trastornos anteriormente descritos. inmediata para decidir la asignación del sexo lo más precozmente posible. La familia del lactante necesita estar informada del trastorno del niño lo más La bibliografía está disponible en Expert Consult. temprana, completa, compasiva y honestamente posible. Debe extremarse el cuidado para evitar los sentimientos de culpa, vergüenza y malestar. Es necesario proporcionar una orientación para aliviar las preocupacio­ nes tanto a corto como a largo plazo y permitir que el niño crezca en un ambiente de total apoyo. La atención inicial debe ser proporcionada por un equipo de profesionales que incluya neonatólogos y especialistas pediátricos, endocrinólogos, radiólogos, urólogos, psicólogos y genetistas, de forma Sección 6 que todos deben centrarse esencialmente en las necesidades del niño. Es fundamental el tratamiento de los potenciales trastornos psicológicos que pueden aparecer en el niño o en la familia, lo que requiere médicos y otros Diabetes mellitus profesionales sanitarios con sensibilidad, formación y experiencia en este campo. en niños Mientras se esperan los resultados del análisis cromosómico, está indicado realizar una ecografía pélvica o una RM para determinar la presencia de útero y ovarios. La presencia de útero y la ausencia de gónadas palpables Capítulo 607 generalmente sugieren una mujer XX virilizada; sin embargo, como se ha descrito más arriba, estas estructuras pueden hallarse también en los TDS 46,XY. Debe comenzarse la búsqueda del origen de la virilización mediante estudios de hormonas suprarrenales para descartar variedades de hiperplasia suprarrenal congénita, y ocasionalmente pueden ser necesarios estudios de Diabetes mellitus © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. andrógenos y estrógenos para descartar un déficit de aromatasa. Las niñas XX virilizadas suelen ser criadas (pero no siempre) como niñas, incluso cuando están muy virilizadas. 607.1 Clasificación de la diabetes mellitus La ausencia de útero, con o sin gónadas palpables, con frecuencia indica un varón con virilización incompleta y un cariotipo XY. Son necesarias las David R. Weber y Nicholas Jospe determinaciones de los niveles de gonadotropinas, testosterona, AMH y DHT para establecer si la producción testicular de andrógenos está presente La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica frecuente y crónica y es normal. En los varones con virilización incompleta que están totalmen­ cuya característica bioquímica esencial es la hiperglucemia. Las formas te feminizados se puede asignar un sexo femenino. A algunos lactantes con principales de diabetes se diferencian por el déficit de insulina de una frente feminización significativa, como los que presentan déficit de 5α-reductasa, a la resistencia a la insulina de la otra: la diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se les puede asignar un sexo masculino, porque en la pubertad se virilizan es consecuencia de un déficit de secreción de insulina debido a la lesión de de forma normal. El 60% de los niños con un déficit de 5α-reductasa que las células β pancreáticas; la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) está causada fueron criados como niñas en la lactancia lleva una vida como un varón en por una resistencia a la insulina en el músculo esquelético, hígado y tejido la edad adulta. Un lactante con un grado comparable de feminización como adiposo, con diferentes grados de alteración de las células β. La DMT1 es consecuencia de un defecto del receptor de andrógenos (como un SRAC) el trastorno endocrino-metabólico más frecuente de la infancia y la adoles­ puede criarse con éxito como una niña. cencia, con importantes consecuencias para el desarrollo físico y emocional. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3020 Parte XXV ◆ El sistema endocrino | Tabla 607.1  Clasificación etiológica de la diabetes mellitus I. Diabetes tipo 1 (destrucción de las células β, que finalmente D. Otros síndromes autoinmunes asociados a diabetes produce un déficit absoluto de insulina) i. Síndromes de poliendocrinopatía autoinmune (SPA) A. Mediada por el sistema inmunitario ii. Síndromes de poliendocrinopatía autoinmune (SPA) B. Idiopática 1. SPA-1 (APCED) II. Diabetes tipo 2 (combinaciones variables de resistencia a la insulina 2. SPA-2 y déficit de insulina) iii. Síndrome de la persona rígida A. Típica iv. Anticuerpos antirreceptor de insulina B. Atípica E. Inducidos por fármacos o productos químicos III. Otros tipos específicos i. Antirrechazo-ciclosporina, sirolimús A. Defectos genéticos de la función de la célula β (diabetes ii. Glucocorticoides (con alteración de la secreción de la monogénica) insulina; p. ej., fibrosis quística) i. Diabetes neonatal iii. L-Asparaginasa 1. Mutaciones causantes de diabetes neonatal transitoria iv. Betabloqueantes (PLAGL1/HYMAI, ZFP57, ABCC8, KCNJ11, HNF1β) v. Vacor (raticida) 2. Mutaciones causantes de diabetes neonatal permanente vi. Fenitoína (ABCC8, KCNJ11, GCK, IPF1, PTF1A, FOXP3, EIF2AK3, vii. Interferón α GATA6) viii. Diazóxido ii. Síndromes MODY (diabetes del adulto de inicio ix. Ácido nicotínico en la juventud) x. Pentamidina 1. MODY 1, cromosoma 20, HNF4α F. Enfermedades del páncreas exocrino 2. MODY 2, cromosoma 7, GCK i. Fibrosis quística 3. MODY 3, cromosoma 12q24.2, HNF1α, TCF-1 ii. Traumatismo-pancreatectomía 4. MODY 4, cromosoma 13q12.1, IPF-1 (PDX1) iii. Pancreatitis-radiación ionizante 5. MODY 5, cromosoma 17, HNF1β, TCF-2 iv. Hemocromatosis 6. MODY 6, cromosoma 2q32, neuro-D1/β2 v. Pancreatopatía fibrocalculosa 7. MODY 7 cromosoma 2p25, KLF11 G. Infecciones 8. MODY 8 cromosoma 9q34, CEL i. Rubéola congénita 9. MODY 9 cromosoma 7q32, PAX4 ii. Citomegalovirus 10. MODY 10 cromosoma 11p15.5, INS iii. Síndrome hemolítico-urémico 11. MODY 11 cromosoma 8p23, BLK H. Endocrinopatías asociadas a diabetes iii. Mutaciones del ADN mitocondrial (incluye una forma i. Cushing (hipercortisolismo) de síndrome de Wolfram, síndrome de Pearson, Kearns-Sayre, ii. Acromegalia (exceso de hormona del crecimiento) y diabetes y sordera de herencia materna) iii. Feocromocitoma iv. Síndrome de Wolfram-DIDMOAD (diabetes insípida, iv. Glucagonoma diabetes mellitus, atrofia óptica, sordera): v. Somatostatinoma 1. WFS1-Wolframina-cromosoma 4p vi. Aldosteronoma 2. Wolframina locus 2-cromosoma 4q22-24 IV. Diabetes gestacional 3. Wolframina mitocondrial v. Anemia megaloblástica con respuesta a la tiamina y diabetes B. Defectos genéticos de la acción de la insulina i. Resistencia a la insulina tipo A ii. Síndrome de Donohue iii. Síndrome de Rabson-Mendenhall iv. Síndromes de diabetes lipoatrófica C. Otros síndromes genéticos asociados a diabetes (resistencia insulínica o déficit de insulina) i. Síndrome de Down ii. Síndrome de Turner iii. Síndrome de Klinefelter iv. Síndrome de Prader-Willi v. Síndrome de Bardet-Biedl vi. Síndrome de Alström vii. Síndrome de Werner Modificada de Sperling MA, Tamborlane WV, Battelino T, Weinzimer SA, Phillip M: Diabetes mellitus. En Sperling MA, editor: Pediatric endocrinology, ed 4, Philadelphia, 2014, Elsevier, Box 19.1. Los pacientes con DMT1 se enfrentan a graves alteraciones en su estilo de la tolerancia a la glucosa debido a un déficit de producción o acción de la vida, que incluyen el requerimiento absoluto diario de insulina exógena y la insulina. La American Diabetes Association ha propuesto un sistema de necesidad de controlar su propia glucemia y de tener que cuidar su ingesta clasificación de la diabetes en cuatro clases: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dietética. La morbilidad y la mortalidad se deben a una posibilidad constante otros tipos específicos y diabetes gestacional. La tabla 607.1 enumera de desajustes metabólicos agudos y a las complicaciones a largo plazo. Entre una lista ampliada de etiologías de la diabetes. Los criterios actuales para las posibles complicaciones están la aparición de hipoglucemia por exceso el diagnóstico de diabetes se presentan en la tabla 607.2. Para establecer de insulina o de cetoacidosis hiperglucémica por déficit de insulina. Las la etiología a menudo es suficiente con una anamnesis concienzuda y una complicaciones a largo plazo se manifiestan típicamente en la edad adulta y exploración física; sin embargo, en algunos casos pueden ser necesarias guardan relación con los efectos adversos de la hiperglucemia crónica y con pruebas adicionales. las alteraciones metabólicas asociadas de otros tejidos y órganos. Esto puede dar lugar a microangiopatías como la retinopatía, nefropatía y neuropatía, DIABETES MELLITUS TIPO 1 y a complicaciones por macroangiopatías como la cardiopatía isquémica y Inicialmente denominada diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) obstrucción arterial con gangrena de las extremidades. o diabetes juvenil, la DMT1 se caracteriza por niveles bajos o indetectables La DM no es una entidad única, sino más bien un grupo heterogéneo de de insulina de producción endógena y por la dependencia de la insulina trastornos en los que existen distintos patrones genéticos, así como otros exógena para prevenir el desarrollo de cetoacidosis, una complicación mecanismos etiológicos y fisiopatológicos que producen una alteración en aguda de la DMT1 que puede llegar a ser mortal. La historia natural booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 607 ◆ Diabetes mellitus 3021 comprende cuatro fases distintas: 1) autoinmunidad preclínica contra las los antígenos leucocitarios humanos (HLA). En el plasma de los individuos células β con un defecto progresivo de la secreción de insulina, 2) inicio afectados se detectan autoanticuerpos contra antígenos de células β como de la diabetes clínica, 3) remisión transitoria o periodo de luna de miel el citoplasma de las células del islote (ICA), autoanticuerpos contra la y 4) diabetes establecida, durante la cual puede haber complicaciones insulina (IAA), contra la ácido glutámico descarboxilasa (GADA), contra el agudas y/o crónicas, y una disminución de la esperanza de vida. El inicio antígeno de los islotes 2 (IA-2A, antes ICA512) y contra el transportador de se produce predominantemente en la infancia, con un promedio de edad de zinc 8 (ZnT8A). Pueden detectarse meses o años antes del inicio clínico de 7-15 años, pero puede aparecer a cualquier edad. La incidencia de DMT1 DMT1. En algunos niños y adolescentes que aparentemente tienen DMT1, se ha incrementado de forma sostenida en prácticamente todas partes del la destrucción de las células no está mediada por el sistema inmunitario. mundo (fig. 607.1). La DMT1 se caracteriza por la destrucción autoinmune Este subtipo de diabetes se presenta en pacientes de origen africano o de las células β del islote pancreático. En su patogenia contribuyen tanto asiático y sus causas son distintas de las conocidas de destrucción de las factores de susceptibilidad genética como ambientales. La susceptibilidad células β, como los fármacos o las sustancias químicas, los virus, los defec­ a la DMT1 está controlada genéticamente por los alelos de los genes del tos genéticos mitocondriales, la pancreatectomía y la radiación ionizante. complejo principal de histocompatibilidad (CPH) de clase II que expresan Estos pacientes pueden desarrollar cetoacidosis, pero tienen periodos largos de remisión con un déficit variable de insulina, de forma similar a los pacientes con DMT2. Los pacientes con DMT1 requieren tratamiento con insulina de por vida. | Tabla 607.2  Criterios diagnósticos de disglucemia y diabetes mellitus DIABETES MELLITUS TIPO 2 La DMT2, antes conocida como diabetes mellitus de inicio en adultos o diabetes mellitus no insulinodependiente, aparece debido a la resistencia DISGLUCEMIA DIABETES MELLITUS a la insulina y al fracaso progresivo, de origen no autoinmunitario, de las Alteración de la glucosa en ayunas: células β. Si bien la DMT2 ha sido durante mucho tiempo la forma más frecuente de diabetes en adultos, el aumento drástico de la obesidad infan­ Glucosa plasmática en ayunas Glucosa plasmática en ayunas til en las últimas décadas ha incrementado notablemente la incidencia (al menos 8 h): 100-125 mg/dl (al menos 8 h) ≥126 mg/dl de esta enfermedad en niños y adolescentes. La DMT2 pediátrica puede (5,6-7 mmol/l) (7 mmol/l) representar hasta el 80% de los nuevos casos de diabetes en poblaciones o de alto riesgo, como los adolescentes obesos de ascendencia africana o Alteración de la tolerancia hispana (v. cap. 60). Ahora es evidente que la DMT2 de inicio en la a la glucosa: infancia se diferencia de la del adulto por la disminución más rápida de la función de las células β y por el desarrollo más temprano de las com­ Glucosa plasmática a las 2 h en la Glucosa plasmática a las 2 h plicaciones típicas. PSOG ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l), en la PSOG ≥200 mg/dl pero 2 autoanticuerpos: VPP 59-80%), en un periodo de 5 años. circulación y se consideran un biomarcador definitorio de la diabetes de En los niños que portan el genotipo de mayor riesgo para DMT1 (HLA- tipo 1 (E). (De DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA: Type 1 diabetes. DQB1*0201-DQA1*05/DQB1*0302-DQA1*03), la insulinitis es casi 10 veces Lancet 391:2449-2458, 2018, Fig. 3.) más frecuente (VPP 21%) que en niños con otros genotipos (VPP 2,2%). Sin embargo, aunque los autoanticuerpos son útiles para predecir la DMT1 en familiares cercanos de pacientes con DMT1, exceptuando esta población tan Papel de la genética en la progresión evidente, se requeriría el cribado en la población general para identificar a de la enfermedad los individuos sanos con riesgo de DMT1. De hecho, en torno al 90% de los En un amplio estudio en niños sanos, la aparición de anticuerpos únicos era individuos con DMT1 de inicio reciente no tienen antecedentes familiares relativamente frecuente y normalmente transitoria, y no se correlacionaba de DMT1. El cribado de la población general es difícil de justificar, en parte, con la presencia de alelos HLA de alto riesgo, pero aquellos que portaban porque la prevalencia observada de autoanticuerpos supera con creces la © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. alelos HLA de alto riesgo eran más propensos a desarrollar múltiples anti­ baja prevalencia de enfermedad en no familiares, lo que lleva a una alta tasa cuerpos y progresar hacia la enfermedad. Del mismo modo, la presencia de falsos positivos. de anticuerpos predice diabetes con más probabilidad en aquellos con historia familiar de diabetes que en aquellos sin historia de DMT1. Por FISIOPATOLOGÍA ello, podría ser que los factores ambientales indujeran una autoinmunidad La insulina desempeña una función esencial en el almacenamiento y la transitoria en muchos niños, pero aquellos con susceptibilidad genética recuperación del combustible celular. Su secreción en respuesta a la ingesta tienen más probabilidad de presentar una progresión de la autoinmunidad está modulada de forma exquisita por la acción conjunta de mecanismos y posteriormente desarrollar diabetes. nerviosos, hormonales y relacionados con el sustrato para permitir una dis­ ponibilidad controlada del alimento ingerido como energía para una Papel de los factores ambientales utilización inmediata o futura. Durante el periodo de ayuno los niveles de Los factores ambientales pueden actuar también como aceleradores de la insulina deben disminuir para después poder movilizar la energía almace­ DMT1 después de la aparición inicial de la enfermedad. Esto se hace evidente nada. Por ello, en el metabolismo normal existen oscilaciones periódicas por el hecho de que la incidencia de DMT1 puede variar entre poblaciones entre el estado anabólico posprandial con niveles altos de insulina y el estado que tienen la misma prevalencia de autoinmunidad. Por ejemplo, la inci­ catabólico del ayuno con niveles bajos de insulina, que afectan a hígado, dencia de DMT1 en Finlandia es casi 4 veces mayor que en Lituania, pero músculo y tejido adiposo (tabla 607.4). La DMT1 es un estado catabóli­ la incidencia de autoinmunidad es similar en ambos países. co progresivo con niveles bajos de insulina en el que la ingesta no revierte, sino booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3028 Parte XXV ◆ El sistema endocrino | vómitos, letargo, estado mental alterado y, en casos extremos, coma. Si no Tabla 607.4  Influencia de la ingesta (insulina alta) se reconoce el diagnóstico, la progresión de los síntomas sigue un curso o del ayuno (insulina baja) en algunos predecible desde una poliuria intermitente, al principio, hasta poliuria procesos metabólicos del hígado, mantenida y pérdida de peso, seguidas del desarrollo de CAD. En la mayoría el músculo y el tejido adiposo* de los casos, esta progresión inicial ocurre en semanas en lugar de meses. Al principio, cuando solo está limitada la reserva insulínica, se produce INSULINA PLASMÁTICA INSULINA hiperglucemia posprandial asintomática de forma ocasional. Al ir redu­ ALTA (ESTADO PLASMÁTICA BAJA ciéndose la capacidad de secreción de insulina, la glucemia comienza a POSPRANDIAL) (ESTADO DE AYUNO) aumentar. Cuando la glucosa plasmática aumenta por encima del umbral Hígado Captación de glucosa Producción de glucosa renal comienzan la poliuria y/o la nicturia intermitentes. Con la posterior Síntesis de glucógeno Glucogenólisis pérdida de células β, la hiperglucemia crónica produce una diuresis más per­ sistente, que a menudo incluye enuresis nocturna en los niños más Ausencia de gluconeogénesis Gluconeogénesis jóvenes. Las mujeres pueden desarrollar candidiasis vulvovaginal debido a Lipogénesis Ausencia de lipogénesis la glucosuria crónica. Con el tiempo, las pérdidas diarias de agua y glucosa Ausencia de cetogénesis Cetogénesis pueden llegar hasta los 5 l y 250 g, respectivamente, lo que representa Músculo Captación de glucosa Ausencia de captación 1.000 calorías o el 50% de la ingesta calórica diaria media. Estas pérdidas de glucosa desencadenan polidipsia y polifagia compensadoras; sin embargo, la des­ Oxidación de la glucosa Oxidación de ácidos hidratación y la pérdida de peso progresivas serán inevitables a no ser que grasos y cuerpos se instaure un tratamiento. cetónicos Cuando la enfermedad sigue progresando, comienzan a acumularse cetoá­ Síntesis de glucógeno Glucogenólisis cidos. En esta fase de la enfermedad es posible un rápido deterioro clínico. Síntesis de proteínas Proteólisis y liberación Los cetoácidos producen dolor abdominal, náuseas y vómitos, impidiendo de aminoácidos que el paciente pueda mantener la reposición oral de las pérdidas urinarias de agua. La deshidratación se acelera, causando debilidad, hipotensión Tejido Captación de glucosa Ausencia de captación ortostática y mayor pérdida de peso. Como en cualquier estado hiperos­ adiposo de glucosa molar, el grado de deshidratación puede subestimarse clínicamente debido Síntesis de lípidos Lipólisis y liberación a que el volumen intravascular está conservado a expensas del volumen de ácidos grasos intracelular. Entre los signos y síntomas de cetoacidosis avanzada están Captación de triglicéridos Ausencia de captación la respiración de Kussmaul (respiración profunda, pesada y rápida sin dificultad de triglicéridos respiratoria), olor afrutado del aliento (acetona), prolongación del interva­ lo Q-T corregido, disminución de la función neurocognitiva y posible coma. *Se considera que la insulina es el factor principal que controla estos procesos metabólicos. La diabetes mellitus puede considerarse un estado permanente Aproximadamente entre el 20 y el 40% de los niños con diabetes establecida de insulina baja que, sin tratamiento, produce un ayuno exagerado. recientemente progresan a CAD antes del diagnóstico. La progresión suele ser mucho más rápida (en pocas semanas) en los niños pequeños debido a una destrucción autoinmune más agresiva de las célu­ que exagera, estos procesos catabólicos. Con una insulinopenia moderada, las β y/o a una menor masa de células β. El comienzo de la enfermedad la utilización de la glucosa por parte del músculo y la grasa disminuye y en la primera infancia se asocia a una mayor probabilidad de presentación aparece la hiperglucemia posprandial. Con niveles de insulina aún más bajos, con CAD. La pérdida de peso en los niños más pequeños y en los individuos con el hígado produce un exceso de glucosa mediante la glucogenólisis y la enfermedad más progresiva se debe sobre todo a la pérdida de líquidos, mien­ gluconeogénesis y comienza la hiperglucemia del ayuno. La hiperglucemia tras que la pérdida de peso en adolescentes e individuos con enfermedad produce una diuresis osmótica (glucosuria) cuando se supera el umbral lentamente progresiva incluirá también un déficit importante de tejido adiposo y renal (180 mg/dl; 10 mmol/l). La pérdida resultante de calorías y electrólitos, masa magra por la prolongada desnutrición. En cualquier niño la progresión así como la deshidratación progresiva, produce un estrés fisiológico con de los síntomas puede acelerarse debido al estrés causado por una enfermedad hipersecreción de hormonas de estrés (adrenalina, cortisol, hormona del o un traumatismo intercurrente cuando las hormonas contrarreguladoras (de crecimiento y glucagón). Estas hormonas, a su vez, contribuyen a la des­ estrés) superan la limitada capacidad de secreción de insulina. compensación metabólica mediante una mayor alteración de la secreción de insulina (adrenalina), antagonizando su acción (adrenalina, cortisol, hormo­ DIAGNÓSTICO na del crecimiento) y estimulando la glucogenólisis, la gluconeogénesis, la El diagnóstico de la DMT1 suele ser fácil (v. tabla 607.2). Aunque la mayoría lipólisis y la cetogénesis (glucagón, adrenalina, hormona del crecimiento y de los síntomas no son específicos, la pista fundamental es una poliuria ina­ cortisol), mientras que disminuyen la utilización y el aclaramiento de glucosa propiada en cualquier niño con signos de deshidratación y escasa ganancia (adrenalina, hormona del crecimiento, cortisol). de peso. La hiperglucemia puede identificarse fácilmente en sangre capilar La combinación del déficit de insulina y de los niveles plasmáticos eleva­ mediante un glucómetro, y la glucosuria y la cetonuria pueden determinarse dos de hormonas contrarreguladoras también es responsable de la lipólisis rápidamente con una tira reactiva de orina. Una glucemia posprandial acelerada y de la alteración de la síntesis lipídica, que produce un aumento mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) con síntomas típicos es diagnóstica, de las concentraciones plasmáticas de lípidos totales, colesterol, triglicéridos con o sin cetonuria. En el niño obeso debe considerarse la existencia de y ácidos grasos libres. La interacción hormonal del déficit de insulina y una DMT2 (v. más adelante «Diabetes mellitus tipo 2»). Una vez que se del exceso de glucagón desvía los ácidos grasos libres hacia la formación confirma la hiperglucemia, resulta aconsejable determinar si existe CAD de cuerpos cetónicos; el ritmo superior al normal de formación de estos (especialmente si se encuentra cetonuria) determinando en una muestra de compuestos, principalmente β-hidroxibutirato y acetoacetato, supera la sangre el bicarbonato y el pH, y también evaluar las anomalías electrolíticas capacidad de utilización periférica y de excreción renal. La acumulación de (incluso si los signos de deshidratación son mínimos). Una hemoglobi­ estos cetoácidos produce acidosis metabólica (CAD) y una respiración pro­ na A1c (HbA1c) basal permite confirmar el diagnóstico y estimar la duración funda y rápida compensadora, no disneica, para intentar excretar el exceso de la hiperglucemia y proporciona un valor inicial con el que comparar la de CO2 (respiración de Kussmaul). La acetona, formada por la conversión eficacia del tratamiento posterior. Existen niveles falsamente bajos de HbA1c no enzimática del acetoacetato, es la responsable del característico olor afrutado en las anemias hemolíticas, la aplasia pura de células rojas, las transfusiones del aliento. Los cuerpos cetónicos se excretan en la orina asociados a cationes sanguíneas y las anemias asociadas a hemorragia, cirrosis, mielodisplasia o y por ello aumentan más las pérdidas de agua y electrólitos y la capacidad enfermedad renal tratada con eritropoyetina. La HbA1c basal puede ser más de regenerar el bicarbonato. Con la deshidratación, la acidosis y la hiperos­ alta en afroamericanos que en blancos. molaridad progresivas y la disminución del consumo cerebral de oxígeno, se Se debe plantear la realización de pruebas de autoinmunidad (autoanti­ altera el nivel de conciencia y el paciente finalmente entra en coma. cuerpos de la DMT1) (v. cap. 607.1) en los casos en que la diferenciación entre DMT1 y DMT2 no está clara y en los casos en que exista una fuerte historia MANIFESTACIONES CLÍNICAS familiar que sugiera diabetes monogénica. En el momento del diagnós­ Las manifestaciones clínicas clásicas de diabetes de nueva aparición en niños tico o poco después debe comprobarse la presencia de otras enfermedades reflejan un estado fisiológico hiperglucémico y catabólico, y consisten en autoinmunes asociadas con DMT1, como enfermedad celíaca (determinación poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. Otros síntomas frecuentes de inmunoglobulina A de transglutaminasa tisular [IgA] e IgA total) e hipo­ son: fatiga, debilidad y malestar general. Los pacientes con la enfermedad tiroidismo autoinmune (determinación de hormona estimulante de tiroides más avanzada exhibirán signos de CAD como deshidratación, náuseas, [TSH] y tiroxina libre o total). Debido a que la presencia de importantes booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 607 ◆ Diabetes mellitus 3029 alteraciones fisiológicas puede afectar a las pruebas para detectar tiroidopatías del grado de cetoacidosis. Las manifestaciones bioquímicas cardinales son y celiaquía, en los pacientes con anomalías leves se deben repetir las pruebas elevación de las cetonas en sangre y orina, aumento de la brecha aniónica, varias semanas después, antes de iniciar el tratamiento. Además, dado que disminución del bicarbonato sérico (o del CO2 total) y del pH, y aumento la diabetes se acompaña de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, de la osmolalidad sérica efectiva. La hiperglucemia se suele acompañar de también se recomienda obtener un perfil de lípidos en ayunas en niños de hiponatremia, que se debe a la dilución osmótica por desplazamiento del ≥10 años una vez que se haya logrado controlar la glucemia. agua al líquido extracelular. Tras una poliuria prolongada son frecuentes la En pocas ocasiones, un niño puede tener hiperglucemia y glucosuria depleción de potasio y de fosfato, aunque pueden estar enmascaradas por la transitorias bajo un estrés físico considerable o una enfermedad. Esto suele acidosis, que provoca el desplazamiento al líquido extracelular de estos iones. resolverse de forma permanente durante la recuperación de los factores estresantes. La hiperglucemia debida al estrés puede reflejar una reserva Tratamiento de la cetoacidosis diabética limitada de insulina que se pone de manifiesto temporalmente por las hor­ La insulinopenia grave (o la ausencia de acción eficaz de la insulina) produce monas contrarreguladoras elevadas. Por ello, un niño con hiperglucemia una cascada fisiológica de acontecimientos por tres vías generales: temporal debe ser vigilado por si desarrolla síntomas de hipergluce­ 1. La producción excesiva de glucosa junto con una utilización reducida de mia persistente y se le deben realizar las pruebas correspondientes si esto ocurre. esta aumenta la glucosa plasmática. Esto produce una diuresis osmótica, No es necesario realizar pruebas complementarias periódicas si el niño con pérdida de líquidos y electrólitos, deshidratación y activación del permanece clínicamente asintomático; si preocupa la existencia de DMT1 eje renina-angiotensina-aldosterona, con pérdida acelerada de potasio. o DMT2, puede ser de utilidad una hemoglobina A1c. Cuando la elevación de glucosa y la deshidratación son graves y persisten Los métodos rutinarios de cribado, como las determinaciones pospran­ durante varias horas, aumenta el riesgo de edema cerebral. diales de glucosa plasmática y las pruebas de cribado de tolerancia oral 2. El aumento de los procesos catabólicos produce pérdidas celulares de a la glucosa, han demostrado tener tasas bajas de detección en los niños sodio, potasio y fosfato. sanos y asintomáticos, incluso en aquellos considerados de riesgo, como 3. El aumento de la liberación de ácidos grasos libres desde los depósitos de los hermanos de niños diabéticos. Por tanto, estos métodos de cribado no grasa periféricos aporta el sustrato para la producción hepática de ceto­ están recomendados en niños. ácidos. Cuando los cetoácidos se acumulan, los sistemas amortiguadores se deplecionan y se produce una acidosis metabólica. TRATAMIENTO El tratamiento se dirige tanto al acontecimiento inicial de esta cascada El tratamiento debe ajustarse al grado de insulinopenia en el momento (insulinopenia) como a las alteraciones fisiológicas secundarias. de presentación. La mayoría de los niños con DMT1 de nueva aparición La resolución de la CAD se asocia con riesgos inherentes, como la hipo­ tiene síntomas leves o moderados, deshidratación mínima sin antecedentes glucemia, la hipopotasemia y el edema cerebral. Cualquier protocolo debe ser de vómitos y no han progresado a cetoacidosis. El tratamiento puede iniciarse utilizado con precaución y se ha de llevar un control estrecho del paciente. con insulina subcutánea directamente. En torno al 20-40% de los niños con En cualquier grado de CAD puede ser necesario realizar los ajustes que se diabetes de nueva aparición debutan con CAD, que puede clasificarse arbitra­ consideren oportunos, basados en un juicio médico prudente (tablas 607.6 riamente como leve, moderada o grave (tabla 607.5) y los síntomas dependen y 607.7). | Tabla 607.5  Clasificación de la cetoacidosis diabética NORMAL LEVE MODERADA GRAVE* † CO2 (mEq/l, venoso) 20-28 16-20 10-15 20 g al día glucemia y evitar que sea necesaria una inyección en el colegio. En ocasiones, Proteínas 12-20 puede ser necesario reducir la pauta a solo dos inyecciones, generalmente Grasas 200 µg/min), se acompaña de hipertensión. La nefropatía en estadio avanzado se Efectos esqueléticos de la diabetes mellitus define por una disminución progresiva de la función renal (disminución de tipo 1 del filtrado glomerular y elevación de la urea y la creatinina plasmáticas), Se ha observado que el esqueleto se ve afectado negativamente por la dia­ proteinuria progresiva e hipertensión. La progresión a la ERT se reconoce por betes y que el riesgo de complicaciones esqueléticas es mayor en la DMT1 la aparición de uremia, síndrome nefrótico y la necesidad de un tratamiento que en la DMT2. La DMT1 se asocia con un mayor riesgo de fractu­ de sustitución renal (trasplante o diálisis). ras que se hace evidente desde la infancia y persiste durante toda la vida. Se El cribado de la nefropatía diabética es un aspecto rutinario en la aten­ incluye un riesgo mucho más alto de fractura de cadera en los adultos, ción al paciente diabético (v. tabla 607.13). La Asociación Americana de de 2 a 7 veces superior al de los pacientes no diabéticos, dependiendo Diabetes recomienda un cribado anual para las personas con DMT2 y para de la población estudiada. La mayoría de los estudios han demostrado aquellas con DMT1 de más de 5 años de evolución mediante determinación que la DMT1 se asocia a una baja densidad mineral ósea. Esto no sucede con del cociente albúmina/creatinina en una muestra aleatoria de orina. Los la DMT2, donde la densidad ósea es normal o incluso superior al resultados alterados deberían ser confirmados por 2 muestras adicionales promedio debido a la mayor carga mecánica por la obesidad. La menor en días separados dada la alta variabilidad de la excreción de albúmina en densidad ósea no parece ser suficiente para explicar el aumento del riesgo los pacientes con diabetes. La hiperglucemia de corta duración, el ejercicio de fractura, lo que lleva a la hipótesis de que la calidad del hueso también intenso, las infecciones urinarias, la hipertensión grave, la insuficiencia puede verse afectada. No se conoce bien la causa de la osteopatía diabética, cardiaca y los síndromes febriles agudos pueden producir una elevación aunque se presume que es multifactorial. La mayoría de los estudios mues­ transitoria de la excreción urinaria de albúmina. Existe una variabilidad tran asociación entre el mal control glucémico y problemas esqueléticos, considerable en la excreción de albúmina de un día a otro, por lo que deben indicando la influencia de la hiperglucemia y/o la deficiencia de insulina. existir niveles elevados en al menos 2 de 3 muestras en un periodo de 3-6 me­ La exposición crónica a la hiperglucemia puede debilitar la resistencia ses antes de que un paciente sea diagnosticado de microalbuminuria ósea por acumulación de productos finales de la glucación avanzada y se inicie el tratamiento. Una vez que se diagnostica la albuminuria hay (PFGA) en los huesos. Otros factores que podrían perjudicar la salud varios factores que atenúan el efecto de la hiperfiltración renal: 1) el con­ ósea en la diabetes son la inflamación crónica, anomalías del eje factor trol meticuloso de la hiperglucemia, 2) el control enérgico de la presión de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1)-hormona del crecimiento arterial sistémica, 3) el control selectivo de la dilatación arteriolar median­ y anomalías del metabolismo mineral óseo, como la pérdida excesiva de te el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (por calcio en la orina. Actualmente, no existen pautas estándar para el cribado tanto, disminuyendo la presión capilar transglomerular) y 4) la restricción de la salud ósea en niños. Se recomienda la evaluación de la densidad ósea proteica de la dieta (porque la ingesta alta de proteínas aumenta la tasa de median DXA y marcadores del metabolismo mineral óseo en adultos con perfusión renal). Un control glucémico estricto retrasará la progresión de antecedentes de fracturas y otros factores de riesgo de osteoporosis. La la microalbuminuria y ralentizará la progresión de la nefropatía diabética. educación dietética debería hacer hincapié en la importancia de cumplir El tratamiento intensivo previo de la diabetes tiene un beneficio persis­ con las recomendaciones de ingesta de calcio y vitamina D con la dieta tente durante 7-8 años y puede diferir o evitar el desarrollo de nefropatía y los suplementos. diabética. Otras complicaciones NEUROPATÍA DIABÉTICA El síndrome de Mauriac es una complicación rara relacionada con la La neuropatía diabética puede afectar tanto el sistema nervioso periférico infrainsulinización crónica y caracterizado por retraso del crecimiento y como al autonómico, y puede aparecer tanto en niños como en adoles­ hepatomegalia secundaria a la acumulación de glucógeno en el hígado. Es centes. La etiología de la neuropatía diabética sigue sin conocerse por mucho menos frecuente desde que se dispone de las insulinas de acción completo y el impacto de la hiperglucemia sobre su desarrollo sigue siendo más larga. Las características clínicas del síndrome de Mauriac son la cara incierto. Estudios observacionales llevados a cabo en los años anteriores de luna llena, el aumento del perímetro abdominal, la atrofia muscular a la era del tratamiento intensivo con insulina de la DMT1 hallaban en proximal y la hepatomegalia debida a la infiltración por grasa y glucógeno. general una incidencia de neuropatía mayor que los estudios más recientes. El síndrome de movilidad articular limitada se asocia frecuentemente al Sin embargo, varios estudios recientes han hallado que el desarrollo de desarrollo precoz de complicaciones diabéticas microvasculares, como la neuropatía diabética periférica preclínica y sintomática en la infancia no retinopatía y la nefropatía, que pueden aparecer antes de los 18 años de edad. se correlaciona claramente con el control glucémico ni con la duración En los últimos 10-20 años, la prevalencia de este síndrome ha disminuido de la enfermedad. Se ha lanzado la hipótesis de que la vía de los polioles, significativamente, lo cual se atribuye a la mejoría del control metabólico la glucosilación no enzimática y/o las alteraciones del metabolismo del global de los niños y adolescentes con DMT1. mioinositol que afectan a uno o más tipos celulares de la composición multicelular del nervio periférico puedan tener una función iniciadora. PRONÓSTICO También podrían contribuir al desarrollo de neuropatía otros factores, La DMT1 es una enfermedad grave y crónica. Se ha estimado que la espe­ como los posibles efectos neurotróficos directos de la insulina, los facto­ ranza media de vida de las personas con diabetes es aproximadamente res de crecimiento relacionados con la insulina, el óxido nítrico y las proteínas 10 años menor que la de la población no diabética, aunque al mejorar los de estrés. En pacientes diabéticos jóvenes sin síntomas neurológicos es cuidados esta cifra está disminuyendo progresivamente. Aunque los niños © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. frecuente encontrar una percepción cutánea térmica alterada tanto en las diabéticos finalmente alcanzan una talla adulta dentro de la media normal, extremidades superiores como en las inferiores usando técnicas cuantita­ la pubertad puede retrasarse y la talla final puede ser menor que el potencial tivas de la sensibilidad. El umbral doloroso termoinducido en la mano se genético. Por estudios realizados en gemelos idénticos se deduce que, a pesar correlaciona con la duración de la diabetes. No existe una correlación entre de un control aparentemente satisfactorio, el gemelo diabético presenta las puntuaciones de las técnicas cuantitativas de la sensibilidad y el control una pubertad retrasada y una reducción sustancial de la talla cuando la metabólico. En hasta el 10-58% de los niños con diabetes se ha detectado enfermedad se inicia antes de la pubertad. Estas observaciones indican que, una alteración nerviosa motora subclínica que se manifiesta por la dis­ en el pasado, los criterios convencionales para juzgar el buen control eran minución de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva y de la amplitud inadecuados y que el control apropiado de la DMT1 casi nunca se lograba del potencial de acción sensitivo. En los adolescentes con enfermedad de con los métodos rutinarios. larga evolución y mal control metabólico pueden existir signos precoces El continuo desarrollo de sistemas de circuito cerrado que podrían llegar de neuropatía autonómica, como una disminución de la variabilidad de a regular el control glucémico con mínima intervención humana es otra la frecuencia cardiaca. Se han probado varias estrategias terapéuticas con aproximación a la resolución de estos problemas a largo plazo. En personas resultados variables. Estas modalidades de tratamiento incluyen: 1) la mejo­ seleccionadas, se han mantenido patrones casi normales de glucemia y de ría del control metabólico, 2) el uso de inhibidores de la aldosa reductasa otros índices de control metabólico como la HbA1c en estudios a corto plazo. para disminuir los metabolitos de la vía de los polioles, 3) la utilización Actualmente este enfoque debe reservarse para familias que estén pendientes de ácido α-lipoico (un antioxidante) que estimula el óxido nítrico tisular de las complicaciones potenciales, como el fallo mecánico del dispositivo de booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 3042 Parte XXV ◆ El sistema endocrino infusión que puede causar hiper o hipoglucemia y las infecciones del lugar insulina fue inicialmente corta, la implantación del injerto y la independencia de inserción del catéter. de la insulina han mejorado en la última década en más de mil pacientes en Los cambios del patrón de control metabólico están teniendo una los que se ha realizado esta técnica. La implantación del injerto de islotes ha influencia significativa en la reducción de la incidencia y la gravedad de mejorado mediante el uso de una mejor inmunosupresión de inducción y determinadas complicaciones. Por ejemplo, tras 20 años de diabetes, se mantenimiento. Aun así, en los estudios de seguimiento durante 5 años, solo observó una disminución de la incidencia de nefropatía en la DMT1 en en torno al 10% de los casos mantenían la independencia de la insulina, con Suecia entre los niños diagnosticados entre 1971 y 1975, en comparación una duración media de esta de solo aproximadamente 15 meses en todos los con aquellos diagnosticados en la década anterior. Además, en la mayoría de casos. La toxicidad de la inmunosupresión, la limitada disponibilidad del los pacientes con microalbuminuria en los que fue posible obtener un buen tejido viable, los problemas de financiación y las limitaciones del injerto en control glucémico, esta desapareció. Esta mejoría del pronóstico se relaciona sí mismo siguen siendo desafíos a largo plazo. directamente con el control metabólico. Se están estudiando medios alternativos de generar células β a partir de la expansión de islotes, xenotrasplantes de islotes encapsulados, líneas celulares TRASPLANTE Y REGENERACIÓN de islotes humanos y células madre. La regeneración de los islotes es una DE PÁNCREAS Y DE ISLOTES PANCREÁTICOS estrategia que potencialmente podría curar la DMT1 porque en realidad la En un intento de curar la DMT1, se han realizado trasplantes de segmentos masa de células β está regulada dinámicamente. de páncreas o de islotes aislados en adultos. Estos procedimientos requieren una alta tecnología y se asocian a riesgos de recurrencia de la enfermedad y a complicaciones por el rechazo y el tratamiento inmunosupresor. Una de las complicaciones de los inmunosupresores a largo plazo es el desa­ 607.3 Diabetes mellitus tipo 2 rrollo de neoplasias malignas. Algunos fármacos antirrechazo, sobre todo la ciclosporina y el tacrolimús, son tóxicos para los islotes de Langerhans, David R. Weber y Nicholas Jospe pues afectan a la secreción de insulina e incluso causan diabetes. Por ello, el trasplante segmentario de páncreas normalmente solo se realiza asociado a La DMT2, anteriormente conocida como diabetes mellitus no insulinode­ un trasplante de riñón en pacientes con ERT debida a nefropatía diabética, pendiente o diabetes de inicio adulto, es un trastorno heterogéneo caracte­ en los que la pauta de inmunosupresión está indicada para el trasplante rizado por una resistencia periférica a la insulina y un fallo de las células β renal. Se han realizado varios miles de trasplantes de este tipo en adultos. para satisfacer la demanda creciente de insulina. Los pacientes con DMT2 Gracias a la experiencia acumulada y a la aparición de mejores fármacos tienen un déficit relativo, más que absoluto, de insulina. Generalmente inmunosupresores se puede lograr una supervivencia funcional del injerto no tienen tendencia a la cetosis, pero la cetoacidosis es la presentación inicial pancreático de varios años, durante los cuales el paciente puede tener un con­ en el 5-10% de los individuos afectados. Se desconoce la etiología específica, trol metabólico con un aporte exógeno de insulina mínimo o nulo, y revertir pero estos pacientes no sufren una destrucción autoinmune de células β algunas de las complicaciones microvasculares. Sin embargo, debido a que ni ninguna de las causas conocidas de diabetes secundaria (tabla 607.14). los niños y los adolescentes con DM no suelen tener ERT por su diabetes, no se puede recomendar el trasplante pancreático como un tratamiento HISTORIA NATURAL primario en los niños. La DMT2 se considera una enfermedad poligénica agravada por factores El trasplante de células de islotes ha constituido un reto debido tanto a ambientales, como la escasa actividad física o la excesiva ingesta calórica. la limitada supervivencia de las células trasplantadas como al rechazo. Una La mayoría de los pacientes son obesos, aunque en ocasiones la enfermedad estrategia de trasplante de islotes (protocolo de Edmonton) consistía en puede verse en individuos con un peso normal. Los asiáticos en particular infundir islotes pancreáticos aislados en la vena porta de adultos con DMT1, parecen tener un riesgo mayor de desarrollar una DMT2 con grados más junto con fármacos inmunosupresores que presentaban menos efectos secun­ bajos de adiposidad general. Aunque tengan un porcentaje anormalmente darios que otros fármacos. Aunque la duración de la independencia de la alto de grasa corporal en la región abdominal, algunos pacientes pueden no | Tabla 607.14  Características de la presentación de las diabetes tipo 1, tipo 2 y monogénica DIABETES DEL ADULTO DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2 DE INICIO EN LA JUVENTUD Edad de inicio durante la infancia Cualquiera Rara antes de la pubertad Cualquiera y adolescencia Peso corporal Cualquiera Rara con peso normal Cualquiera Síntomas (poliuria, polidipsia, pérdida Casi universal Dos tercios Frecuente de peso) Duración de los síntomas 1 mes Cualquiera antes de la presentación Cetoacidosis diabética en la presentación Frecuente Rara (6-11%).. Antecedentes familiares de diabetes Infrecuente Antecedentes familiares importantes Antecedentes familiares casi antes de los 40 años de diabetes tipo 2 siempre, clásicamente en 3 generaciones Acantosis nigricans Rara Frecuente (86%).. Etnia Cualquiera Predominante en negros o minorías Cualquiera étnicas Anticuerpos asociados a diabetes Positivos Negativos (85 percentil, o peso >120% acumulación en el tejido adiposo podrían favorecer la obesidad y la del ideal para la talla) resistencia a la insulina. Además, la deprivación de sueño y el estrés Más psicosocial se asocian con un riesgo aumentado de obesidad infantil e Cualquiera de los 2 siguientes factores de riesgo: IG en adultos, posiblemente por una sobreactivación del eje hipotálamo- Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en un familiar hipófiso-suprarrenal. Muchos antipsicóticos (especialmente los atípicos, de 1.° o 2.° grado como la olanzapina y la quetiapina) y antidepresivos (tanto los tricícli­ Raza/etnia (nativo americano, afroamericano, hispano, cos como los nuevos antidepresivos, como la fluoxetina y la paroxetina) asiático/islas del Pacífico) inducen una ganancia de peso. Además del riesgo que confieren por el Signos de resistencia a la insulina o de trastornos asociados aumento de la obesidad, algunos de estos medicamentos pueden desem­ a resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensión, peñar un papel directo provocando resistencia a la insulina, disfunción dislipidemia, síndrome de ovario poliquístico) de la célula β, resistencia a la leptina y activación de vías inflamatorias. Edad al comienzo: 10 años o al comienzo de la pubertad si esta es Para complicar más la situación, hay pruebas de que la esquizofrenia y la más temprana depresión por sí mismas incrementan el riesgo de DMT2 y de síndrome Frecuencia: cada 2 años metabólico, independientemente del riesgo conferido por el tratamiento Prueba: preferentemente glucosa plasmática en ayunas farmacológico. Como resultado, tanto la obesidad como la DMT2 son *El juicio clínico solo debe emplearse para evaluar la diabetes en pacientes más prevalentes en esta población. Además, con el aumento del uso de de alto riesgo que no cumplan estos criterios. antipsicóticos y antidepresivos en la población pediátrica, es probable De Type 2 diabetes in children and adolescents. American Diabetes que esta asociación se vuelva más estrecha. Association, Diabetes Care 23:386, 2000. Reproducida con autorización. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ ◢◤◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 08, 2020. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sinMedicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.  Capítulo 607 ◆ Diabetes mellitus 3045 Diabetes in Adolescents and Youth (TODAY) mostró que la monoterapia Se recomienda, a menos que sea necesaria la insulina desde el principio, con fármacos orales no logró un control duradero de la glucosa en casi la que se introduzcan agentes hipoglucemiantes en el momento del diagnós­ mitad de las personas con DMT2. tico (tablas 607.16 y 607.17). Los pacientes que se presentan con una CAD o No existe una dieta o un régimen de ejercicio que haya mostrado de una HbA1c muy elevada (>9%) requieren tratamiento con insulina, usando manera concluyente ser superior a otro, pero los profesionales recomiendan los mismos protocolos que en la DMT1. Una vez que los niveles de glucosa una dieta baja en calorías y grasas y 30-60 minutos de actividad física al están bajo control, la mayoría de los casos pueden ser tratados con agentes menos 5 días a la semana. El objetivo final es mantener un IMC por debajo hipoglucemiantes orales e intervenciones sobre el estilo de vida, pero algunos del 85% para la edad y el sexo, con especial atención a la reducción o el pacientes continúan necesitando tratamiento con insulina. La atención conti­ mantenimiento del peso según la edad del sujeto. El tiempo de televisión nuada debe incluir control periódico del peso, el IMC, la dieta y la actividad debe limitarse a 1-2 horas al día. Los niños con DMT2 con frecuencia pro­ física, el control de la glucosa en sangre y el control de la HbA1c a intervalos vienen de un ambiente doméstico con escasa comprensión de los hábitos de 3 meses. La frecuencia de las determinaciones de glucosa domiciliarias de alimentación saludables. Algunos comportamientos que se observan puede variar desde 3 a 4 veces al día en quienes reciben múltiples inyecciones con frecuencia son la omisión de comidas, los tentempiés copiosos y un diarias de insulina, hasta dos veces al día en los que siguen una pauta estable exceso de televisión, videojuegos y uso del ordenador. Los adolescentes se de insulina de acción prolongada o metformina. acostumbran a una ingesta no basada en el apetito (p. ej., ingesta emocional, El fármaco oral más habitual y el único aprobado por la FDA para el ingesta asociada a la televisión, aburrimiento) y a las dietas cíclicas (dietas tratamiento de la DMT2 en niños y adolescentes es la metformina. Antes «yoyó»). El tratamiento de estos casos con frecuencia es un reto y puede no de iniciar el tratamiento con metformina se debe evaluar la función renal tener éxito, a no ser que toda la familia asuma la necesidad de cambiar su ya que la alteración de la función renal se ha asociado con acidosis láctica estilo de vida poco saludable. potencialmente mortal. La disfunción hepática significativa también es una | Tabla 607.16  Resumen de medicaciones EDAD APROBADA MEDICACIONES CLASE MECANISMO DE ACCIÓN VÍA POR LA FDA Pramlintida Análogo de amilina Aumenta la saciedad, enlentece el vaciamiento Inyección >18 años gástrico y suprime la secreción posprandial de subcutánea glucagón, dando lugar a oscilaciones menores de la glucemia posprandial Metformina Biguanida Mejora la sensibilidad hepática a la insulina. Oral 10-18 años Aumenta GLP-1 y PYY Colesevelam* Secuestrante Aumenta la secreción de GLP-1 y puede Oral >10 años† de ácidos biliares aumentar la sensibilidad periférica a la insulina Alogliptina* Inhibidores de DPP-4 Inhiben la degradación de GLP-1 y GIP Oral >18 años Linagliptina* por la DPP-4 Saxagliptina* Sitagliptina* Albiglutida Agonistas Aumentan la liberación de GLP-1, que estimula Inyección >18 años Dulaglutida del péptido similar la liberación de insulina subcutánea Exenatida* al glucagón Liraglutida* Afrezza Insulina de acción Absorción pulmonar de insulina regular humana Inhalada >18 años rápida a la circulación sistémica Degludec* Insulina de acción La adición de ácido hexadecanoico a la lisina Inyección En espera de autorización como prolongada permite la formación de multihexámeros subcutánea nuevo fármaco por la FDA para la liberación lenta de la insulina Detemir Insulina de acción La adición de un ácido graso a la lisina facilita Inyección ≥6 años prolongada la unión de la insulina a la albúmina dando lugar subcutánea a liberación lenta de la insulina Glargina u300 Insulina de acción La sustitución de glicina y la adición de dos Inyección >18 años para la forma u1505 prolongada argininas en el extremo carboxiterminal provoca subcutánea (300 unidades/ml) cristalización a pH fisiológico dando lugar >5 años para la forma u0505 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. a la liberación lenta de la insulina (100 unidades/ml) Peglispro* Insulina de acción Intercambio de la lisina y la prolina del extremo Inyección En espera de autorización como prolongada carboxiterminal con adición de PEG da lugar subcutánea nuevo fármaco por la FDA a una insulina de liberación lenta ≥3 años para la forma lispro no