Capítulo 212 Histoplasmosis PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 212: Histoplasmosis Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ETIOLOGÍA Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfo térmico, es la causa de la histoplasmosis. En casi todas las áreas endémicas de Norteamérica, el microorganismo causal es...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 212: Histoplasmosis Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ETIOLOGÍA Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfo térmico, es la causa de la histoplasmosis. En casi todas las áreas endémicas de Norteamérica, el microorganismo causal es H. capsulatum variedad capsulatum. En América Central y Sudamérica, la histoplasmosis es frecuente y su causa son clados distintos desde el punto de vista genético de H. capsulatum variedad capsulatum. En África, también se detecta H. capsulatum variedad duboisii. Las levaduras de la variedad duboisii son más grandes que las de la variedad capsulatum. Los micelios, que constituyen la forma infectante natural de Histoplasma, muestran un aspecto característico, con formas de microconidios y macroconidios (fig. 212–1). Los microconidios son ovales y lo suficientemente pequeños (2 a 4 μm) para llegar a los bronquiolos terminales y los alvéolos. Los micelios, poco después de infectar al hospedador se transforman en las levaduras que se identifican dentro de macrófagos y otros fagocitos. Las formas de levadura tienen un tamaño pequeño característico (2 a 5 μm), y a veces muestran gemación angosta (fig. 212–2). En el laboratorio, los micelios proliferan mejor a temperatura ambiente en tanto que las levaduras proliferan a 37 °C en medios enriquecidos. FIGURA 212–1 Conidios esféricos con espículas de H. capsulatum (tinción con azul de algodón­lactofenol) cultivado en el laboratorio a temperatura ambiental. FIGURA 212–2 A. Levaduras pequeñas (2 a 5 μm) en gemación y angostas de H. capsulatum obtenidas en el líquido de lavado broncoalveolar (tinción argéntica de metenamina de Grocott). B. Levaduras intracelulares de H. capsulatum dentro de un macrófago alveolar de un paciente con sida e histoplasmosis diseminada (tinción de Giemsa). Downloaded 2024­3­20 1:23 P Your IP is 187.190.223.49 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 1 / 9 FIGURA 212–2 Access Provided by: A. Levaduras pequeñas (2 a 5 μm) en gemación y angostas de H. capsulatum obtenidas en el líquido de lavado broncoalveolar (tinción argéntica de metenamina de Grocott). B. Levaduras intracelulares de H. capsulatum dentro de un macrófago alveolar de un paciente con sida e histoplasmosis diseminada (tinción de Giemsa). EPIDEMIOLOGÍA La histoplasmosis es la micosis endémica más frecuente en Norteamérica. Si bien se ha informado de la presencia de esta micosis en todo el mundo, su carácter endémico es en particular notorio en Ohio y los valles fluviales de Mississippi en Norteamérica y ciertas partes de México, Centroamérica y Sudamérica (Brasil), África y Asia. La histoplasmosis se informa cada vez con más frecuencia fuera de las regiones endémicas conocidas habituales. La distribución geográfica de la histoplasmosis se relaciona con la naturaleza húmeda y ácida de la tierra en dichas zonas. La tierra enriquecida con excremento de aves o murciélagos induce la proliferación y la esporulación de Histoplasma. La dispersión de la tierra con el microorganismo permite que los microconidios asuman la forma de aerosol y las personas que se encuentren en los alrededores queden expuestas. Entre las actividades en que hay un gran nivel de exposición están la espeleología, las excavaciones, la limpieza de deyecciones de pollos, la demolición y remodelación de edificios viejos y la poda de árboles secos. Casi todos los casos que surgen fuera de áreas muy endémicas constituyen casos de enfermedad importada, como en Europa, la histoplasmosis se diagnostica con bastante frecuencia, sobre todo en migrantes o viajeros de zonas endémicas en otros continentes. La epidemiología de la histoplasmosis está cambiando como resultado de los cambios climáticos mundiales y por la expansión continua de poblaciones con riesgo y la aceleración de los viajes intercontinentales e internacionales que llevan esta infección a regiones del mundo que no eran endémicas. La población con riesgo de padecer histoplasmosis sigue creciendo como resultado del número cada vez mayor de personas que reciben inmunodepresores por alguna enfermedad autoinmunitaria, cáncer o trasplante de un órgano. Downloaded 2024­3­20 1:23 P Your IP is 187.190.223.49 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat PATOGENIA Y PATOLOGÍA ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 2 / 9 La infección surge después de que el sujeto inhala los microconidios (fig. 212–1). Una vez dentro de los espacios alveolares, los macrófagos alveolares edificios viejos y la poda de árboles secos. Casi todos los casos que surgen fuera de áreas muy endémicas constituyen casos de enfermedad Access Provided by: importada, como en Europa, la histoplasmosis se diagnostica con bastante frecuencia, sobre todo en migrantes o viajeros de zonas endémicas en otros continentes. La epidemiología de la histoplasmosis está cambiando como resultado de los cambios climáticos mundiales y por la expansión continua de poblaciones con riesgo y la aceleración de los viajes intercontinentales e internacionales que llevan esta infección a regiones del mundo que no eran endémicas. La población con riesgo de padecer histoplasmosis sigue creciendo como resultado del número cada vez mayor de personas que reciben inmunodepresores por alguna enfermedad autoinmunitaria, cáncer o trasplante de un órgano. PATOGENIA Y PATOLOGÍA La infección surge después de que el sujeto inhala los microconidios (fig. 212–1). Una vez dentro de los espacios alveolares, los macrófagos alveolares reconocen tales formas del microorganismo en muy corto plazo y las engullen. En este momento, los microconidios se transforman en levaduras en gemación (fig. 212–2), proceso que constituye una parte integral de la patogenia de la histoplasmosis y que depende del calcio y hierro disponibles dentro de los fagocitos. Las levaduras pueden proliferar y multiplicarse en el interior de macrófagos en fase de reposo. Los neutrófilos y luego los linfocitos son atraídos al sitio de la infección. Antes de que se genere inmunidad celular, las levaduras utilizan los fagosomas como vehículos para cambiar de sitio y llegar a los ganglios linfáticos locales que drenan la zona, de donde se dispersan por la sangre a todo el sistema reticuloendotelial. Unas dos semanas después de la infección se desarrolla inmunidad celular suficiente. Los linfocitos T producen interferón γ para auxiliar a los macrófagos a destruir el microorganismo y controlar la evolución de la enfermedad. Intervienen de manera esencial en la inmunidad celular contra H. capsulatum la interleucina 12 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF­α, tumor necrosis factor α). En el hospedador con buena función inmunitaria al final se organizan macrófagos, linfocitos y células epiteliales, y forman granulomas en cuyo interior están los microorganismos. Lo habitual es que estos granulomas presenten fibrosis y calcificación; en personas sanas que provienen de áreas endémicas a menudo se identifican ganglios linfáticos calcificados, ganglios linfáticos mediastínicos y también calcificaciones hepatoesplénicas. En hospedadores con suficiencia inmunitaria, la infección por H. capsulatum confiere inmunidad moderada a la reinfección. En personas en quienes es deficiente la inmunidad celular, la infección no se contiene en forma apropiada y se disemina por todo el sistema reticuloendotelial. La histoplasmosis diseminada progresiva (PDH, progressive diseminated histoplasmosis) puede afectar múltiples órganos, muy a menudo pulmones, la médula ósea, el bazo, el hígado (fig. 212–3), las suprarrenales y las membranas mucocutáneas. A diferencia de la tuberculosis latente, la histoplasmosis inactiva no se reactiva. En pacientes con compromiso leve del sistema inmunitario, la infección activa puede permanecer latente y al final agravarse con el deterioro adicional de la inmunidad. FIGURA 212–3 Levaduras intracelulares (flechas) de H. capsulatum en una muestra de biopsia de hígado (tinción de hematoxilina y eosina) de un paciente que desarrolló histoplasmosis diseminada progresiva mientras recibía tratamiento antagonista del factor de necrosis tumoral para artritis reumatoide. Downloaded 2024­3­20 1:23 P Your IP is 187.190.223.49 Page 3 / 9 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La neumopatía estructural (como el enfisema) entorpece la eliminación de la histoplasmosis en dichos órganos, y puede surgir una neumopatía crónica. El proceso crónico se caracteriza por inflamación progresiva, necrosis hística y fibrosis que simula la tuberculosis cavitaria. FIGURA 212–3 Access Provided by: Levaduras intracelulares (flechas) de H. capsulatum en una muestra de biopsia de hígado (tinción de hematoxilina y eosina) de un paciente que desarrolló histoplasmosis diseminada progresiva mientras recibía tratamiento antagonista del factor de necrosis tumoral para artritis reumatoide. La neumopatía estructural (como el enfisema) entorpece la eliminación de la histoplasmosis en dichos órganos, y puede surgir una neumopatía crónica. El proceso crónico se caracteriza por inflamación progresiva, necrosis hística y fibrosis que simula la tuberculosis cavitaria. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El espectro clínico de la histoplasmosis va desde la infección asintomática hasta el cuadro que puede ser letal. La rapidez del ataque y la magnitud y gravedad de la enfermedad dependen de la intensidad de la exposición, el estado inmunitario de la persona expuesta y la estructura básica del pulmón del hospedador. En personas con buena función inmunitaria y bajo nivel de exposición, casi ninguna de las infecciones por Histoplasma genera síntomas o, si los muestran, son leves y ceden por sí solos. De los adultos que residen en zonas endémicas, hasta 75% tiene evidencia inmunitaria o radiográfica de una infección previa sin manifestaciones clínicas. Los nódulos pulmonares asintomáticos representan histoplasmosis controlada y con frecuencia se encuentran en la CT torácica obtenida durante la detección de cáncer pulmonar en fumadores de regiones endémicas. Cuando llegan a surgir síntomas, en general lo hacen una a cuatro semanas después de la exposición; si esta fue muy intensa, surge un cuadro similar al de resfriado común que consiste en fiebre, escalofríos, sudoración, cefalea, mialgias, anorexia, tos seca, disnea y dolor torácico. En las radiografías de tórax suelen observarse signos de neumonitis con adenopatía hiliar o mediastínica prominente. Los infiltrados pulmonares pueden ser focales si la exposición fue leve, o difusos si fue intensa. En 5% a 10% de individuos con histoplasmosis aguda surgen síntomas reumáticos como artralgia o artritis que a menudo acompañan al eritema nodoso. También puede desarrollarse pericarditis. Estas manifestaciones constituyen respuestas inflamatorias a la infección pulmonar aguda y no diseminación extrapulmonar. Los ganglios linfáticos hiliares o mediastínicos afectados muestran necrosis y confluyen para formar grandes masas mediastínicas que comprimen grandes vasos, las vías respiratorias proximales y el esófago. Dichos ganglios linfáticos necróticos también rompen tejidos y crean fístulas entre estructuras mediastínicas (como las fístulas broncoesofágicas). La PDH suele observarse en personas inmunodeprimidas, que componen cerca del 70% de los casos. Los factores frecuentes de riesgo son sida (recuento de linfocitos T CD4+ < 200/μL), extremos de edad, fármacos inmunodepresores utilizados para prevenir o tratar el rechazo después del trasplante (como prednisona, micofenolato, inhibidores de calcineurina), y metotrexato, fármacos contra TNF­α y otros modificadores de respuesta biológica para2024­3­20 trastornos1:23 autoinmunitarios). La PDH también puede ocurrir en personas saludables, algunas de las cuales tienen inmunodeficiencias Downloaded P Your IP is 187.190.223.49 Page 4 / 9 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph genéticas no diagnosticadas, debe considerarse el estudio de Wheat estos trastornos en sujetos saludables con PDH. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility El espectro de la PDH va de un cuadro agudo con evolución letal rápida (con infiltrados pulmonares intersticiales o reticulonodulares difusos que originan insuficiencia respiratoria, choque, coagulopatía y falla de múltiples órganos), hasta una evolución más subaguda o crónica con distribución formar grandes masas mediastínicas que comprimen grandes vasos, las vías respiratorias proximales y el esófago. Dichos ganglios linfáticos necróticos también rompen tejidos y crean fístulas entre estructuras mediastínicas (como las fístulas broncoesofágicas). Access Provided by: La PDH suele observarse en personas inmunodeprimidas, que componen cerca del 70% de los casos. Los factores frecuentes de riesgo son sida (recuento de linfocitos T CD4+ < 200/μL), extremos de edad, fármacos inmunodepresores utilizados para prevenir o tratar el rechazo después del trasplante (como prednisona, micofenolato, inhibidores de calcineurina), y metotrexato, fármacos contra TNF­α y otros modificadores de respuesta biológica para trastornos autoinmunitarios). La PDH también puede ocurrir en personas saludables, algunas de las cuales tienen inmunodeficiencias genéticas no diagnosticadas, debe considerarse el estudio de estos trastornos en sujetos saludables con PDH. El espectro de la PDH va de un cuadro agudo con evolución letal rápida (con infiltrados pulmonares intersticiales o reticulonodulares difusos que originan insuficiencia respiratoria, choque, coagulopatía y falla de múltiples órganos), hasta una evolución más subaguda o crónica con distribución focal en órganos. Entre las manifestaciones frecuentes están fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia y trombocitopenia. Otros signos pueden ser meningitis o lesiones focales del encéfalo, úlceras de la mucosa oral y del tubo digestivo y hemorragia e insuficiencia suprarrenal. La identificación rápida de esta enfermedad devastadora es de importancia capital en personas con las manifestaciones más graves o con inmunodepresión primaria, en particular sida (cap. 202). La histoplasmosis cavitaria crónica se observa en fumadores con una neumopatía estructural (como enfisema ampolloso). Esta enfermedad crónica se caracteriza por tos productiva, disnea, febrícula, sudoración nocturna y pérdida de peso. En las radiografías de tórax por lo común se identifican infiltrados en lóbulo superior, cavitaciones y engrosamiento pleural, signos similares a los de la tuberculosis. Si no se administra tratamiento, la evolución es progresiva y lenta. La mediastinitis fibrótica es una complicación infrecuente y grave de la histoplasmosis. En algunos individuos después de la infección aguda, por razones desconocidas, surge fibrosis progresiva alrededor de los ganglios linfáticos de hilio y mediastínicos, lo que encierra estructuras mediastínicas con consecuencias que pueden ser devastadoras. Entre las manifestaciones principales están el síndrome de vena cava superior, la obstrucción de vasos pulmonares y también de vías respiratorias. La persona puede presentar neumonía recurrente, hemoptisis o insuficiencia respiratoria. La mediastinitis fibrótica es letal en 33% de los casos. En la histoplasmosis curada, los ganglios mediastínicos calcificados o el parénquima pulmonar pueden presentar erosión al grado de penetrar las paredes de las vías respiratorias y causar hemoptisis y expectoración de material calcificado. Este cuadro es conocido como broncolitiasis. Las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la histoplasmosis por clados genéticamente diferentes en Centroamérica y en Sudamérica son similares a las observadas en la enfermedad que se produce en Norteamérica. La histoplasmosis africana causada por H. capsulatum variedad duboisii tiene manifestaciones clínicas particulares y se caracteriza por afectación frecuente de piel y huesos. DIAGNÓSTICO En el cuadro 212–1 se resumen las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la histoplasmosis. Una vez que se sospecha, el diagnóstico de histoplasmosis suele ser bastante sencillo puesto que en la actualidad hay numerosas herramientas diagnósticas disponibles en Estados Unidos. Este no es el caso en las regiones endémicas con recursos limitados de América Central, Sudamérica y África, donde el diagnóstico a menudo se retrasa y, por tanto, el resultado es malo. CUADRO 212–1 Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la histoplasmosis. TIPO DE PRUEBAS HISTOPLASMOSIS DIAGNÓSTICAS Neumopatía aguda, moderada a grave RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO COMENTARIOS Antígeno de AmB lípida (3–5 mg/kg de peso/día) ± glucocorticoides Las personas con la forma leve por lo común se Histoplasma durante 1 a 2 semanas; seguir con itraconazol (200 mg recuperan sin tratamiento, pero hay que pensar en o sin mejoría para (líquido de BAL, dos veces al día) durante 6–12 semanas. Se vigilará la el uso de itraconazol si el individuo no ha el momento del suero, orina). función renal y hepática. mejorado para cuando se confirma el diagnóstico. diagnóstico Citopatología y cultivo micótico en líquido de BAL. Serología de Histoplasma (ID y CF) Downloaded 2024­3­20 1:23 P (EIA): YourIgG IPeis 187.190.223.49 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat IgM. ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 5 / 9 Pulmonar Serología de Itraconazol (200 mg al día o dos veces al día para Se continuará el tratamiento hasta que no se crónica/cavitaria Histoplasma alcanzar concentraciones sanguíneas de 2–5 mcg/mL) advierta más mejoría en los signos radiográficos. diagnóstico Citopatología y Access Provided by: cultivo micótico en líquido de BAL. Serología de Histoplasma (ID y CF) (EIA): IgG e IgM. Pulmonar Serología de Itraconazol (200 mg al día o dos veces al día para Se continuará el tratamiento hasta que no se crónica/cavitaria Histoplasma alcanzar concentraciones sanguíneas de 2–5 mcg/mL) advierta más mejoría en los signos radiográficos. (inmunodifusión durante 12 meses, como mínimo. Se vigilará la función Una vez terminado el régimen, se vigilará al y fijación de hepática. enfermo en busca de recidivas. complemento), (EIA): IgG e IgM Cultivo micótico de esputo o líquido de BAL Diseminada Antígeno de AmB lípida (3–5 mg/kg de peso al día) durante 1 a 2 Se prefiere AmB en liposomas, pero puede progresiva Histoplasma semanas; después se seguirá con itraconazol (200 mg utilizarse el complejo lípido de AmB por razones (líquido de BAL, cada 12 o cada 24 h para alcanzar concentraciones de costo. A veces se necesita tratamiento suero, orina). sanguíneas de 2–5 mcg/ml) durante 12 meses, como antimicótico crónico de mantenimiento cuando es Serología de mínimo. Se vigilará la función renal y hepática. imposible disminuir el grado de inmunodepresión. Histoplasma (ID y CF) (EIA): IgG e IgM. Cultivo micótico de sangre o aspiración de médula ósea. Citopatologia de la biopsia del tejido enfermo. Sistema nervioso Antígeno de AmB en liposomas (5 mg/kg de peso/día) durante 4 a 6 Se recomienda un ciclo más largo de AmB en central Histoplasma en semanas. Seguir con itraconazol (200 mg cada 12 o cada lípidos por el grave riesgo de recidiva. Se LCR. 24 h para alcanzar concentraciones sanguíneas de 2–5 continuará el itraconazol hasta que cedan las Serología de mcg/ml durante 12 meses, como mínimo). Medir de anomalías en líquido cefalorraquídeo o en la CT. Histoplasma (ID forma seriada la función renal y hepática. y CF) (EIA): IgG e IgM. Cultivo micótico de LCR. AmB, anfotericina B; BAL, lavado broncoalveolar; CF, fijación del complemento; LCR líquido cefalorraquídeo; EIA, enzimoinmunoanálisis; ID, inmunodifusión. La prueba de referencia para el diagnóstico de histoplasmosis sigue siendo el cultivo micótico. Sin embargo, a veces tarda un mes la obtención de los resultados del cultivo y suelen ser negativos en casos menos graves. Los cultivos son positivos en cerca del 75% de los enfermos con PDH e histoplasmosis pulmonar crónica. Los cultivos del líquido del lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) son positivos en cerca del 50% de las personas con histoplasmosis pulmonar aguda, y en ellos origina infiltrados difusos con hipoxemia. En la PDH, la identificación de microorganismos en el cultivo que permite el diagnóstico es máxima en el caso del BAL, material de aspiración de médula ósea y sangre. Los cultivos de esputo o material de lavado bronquial por lo común suelen ser positivos en casos de histoplasmosis pulmonar crónica. Sin embargo, lo habitual es que los cultivos sean negativos en otras formas de histoplasmosis. Son útiles en el diagnóstico dePPDH lasIP tinciones citopatológicas para hongos o materiales de biopsia en que se adviertan estructuras similares a la Downloaded 2024­3­20 1:23 Your is 187.190.223.49 6/9 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Josephpositivos Wheat en 50% de los casos. En el BAL se identifican las levaduras (fig. 212–2)Page forma de levadura de Histoplasma, y que generen resultados obtenidas ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de pacientes con infiltrados pulmonares difusos, en las muestras de médula ósea para biopsia y en fragmentos de biopsia de otros órganos afectados (como las glándulas suprarrenales). En ocasiones se identifican las levaduras dentro de los fagocitos circulantes en los frotis de sangre de individuos histoplasmosis pulmonar crónica. Los cultivos del líquido del lavado broncoalveolar (BAL, bronchoalveolar lavage) son positivos en cerca del 50% de las personas con histoplasmosis pulmonar aguda, y en ellos origina infiltrados difusos con hipoxemia. En la PDH, la identificación de microorganismos Access Provided by: en el cultivo que permite el diagnóstico es máxima en el caso del BAL, material de aspiración de médula ósea y sangre. Los cultivos de esputo o material de lavado bronquial por lo común suelen ser positivos en casos de histoplasmosis pulmonar crónica. Sin embargo, lo habitual es que los cultivos sean negativos en otras formas de histoplasmosis. Son útiles en el diagnóstico de PDH las tinciones citopatológicas para hongos o materiales de biopsia en que se adviertan estructuras similares a la forma de levadura de Histoplasma, y que generen resultados positivos en 50% de los casos. En el BAL se identifican las levaduras (fig. 212–2) obtenidas de pacientes con infiltrados pulmonares difusos, en las muestras de médula ósea para biopsia y en fragmentos de biopsia de otros órganos afectados (como las glándulas suprarrenales). En ocasiones se identifican las levaduras dentro de los fagocitos circulantes en los frotis de sangre de individuos con PDH. Sin embargo, en algunos casos, los artefactos de tinción y otros elementos micóticos en ocasiones se tiñes e identifican de manera errónea como levadura de Histoplasma. Ya no se realizan cultivos y estudios histopatológicos en la mayoría de los pacientes porque el diagnóstico suele establecerse mediante la detección de antígeno o serología, o ambas pruebas, con más rapidez y sin utilizar procedimientos invasivos. La detección del antígeno de Histoplasma en líquidos corporales es muy útil en el diagnóstico de PDH e histoplasmosis pulmonar difusa y aguda. La sensibilidad de dicha técnica es > 95% en personas con PDH y > 80% en pacientes con histoplasmosis pulmonar aguda, si se estudian la orina y el suero. El nivel del antígeno guarda relación con la gravedad de la enfermedad en PDH y puede servir para vigilar la evolución de la misma, porque dicho nivel disminuye con el tratamiento eficaz de forma predecible. El aumento de las concentraciones de antígeno también anticipa una recidiva. El antígeno de Histoplasma se detecta en el líquido cefalorraquídeo de individuos con meningitis por histoplasma y en el BAL de los que tienen histoplasmosis pulmonar. Se produce reactividad cruzada con la histoplasmosis africana, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, talaromicosis y raras veces, aspergilosis. Los métodos serológicos, como inmunodifusión (ID), fijación de complemento (CF, complement fixation) y enzimoinmunoanálisis (EIA, enzyme immunoassay) para IgG e IgM ayudan al diagnóstico de histoplasmosis en personas inmunicompetentes. Los anticuerpos se forman cuando menos un mes después de instalada la infección por ID o CF, pero es posible detectar antes los anticuerpos con métodos más sensibles (EIA). La IgM aparece primero y luego disminuye, y la IgG aparece más tarde y aumenta durante la infección. El EIA para anticuerpos IgG e IgM es un método más exacto para vigilar los cambios y las concentraciones de anticuerpos. Los estudios serológicos son muy útiles para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar crónica. Sin embargo, las limitaciones de la ID y la CF incluyen insensibilidad en la etapa temprana de la infección y menor sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que reciben inmunosupresores porque recibieron un trasplante de órgano. Los resultados positivos de una infección pasada pueden conducir al diagnóstico erróneo de histoplasmosis activa en un paciente con otra enfermedad. TRATAMIENTO Histoplasmosis El tratamiento está indicado para todos los pacientes con PDH o histoplasmosis pulmonar crónica, así como en la mayoría de los pacientes sintomáticos con histoplasmosis pulmonar aguda que no mejoran para el momento de confirmar el diagnóstico, en particular aquellos con infiltrados difusos y dificultad para respirar. En casi ningún caso de histoplasmosis pulmonar se recomienda el tratamiento, porque el sistema inmunitario del hospedador está intacto y la magnitud de la exposición no es alta. Los síntomas suelen ser leves, subagudos y no progresivos, y el cuadro patológico muestra resolución sin tratamiento. Debe considerarse el tratamiento cuando no se observa mejora en un mes. Entre los tratamientos preferidos de la histoplasmosis (cuadro 212–1) están las presentaciones lípidas de la anfotericina B en casos muy graves, e itraconazol en otros. La anfotericina B liposómica ha sido más eficaz y mejor tolerada que la presentación de desoxicolato para tratar histoplasmosis diseminada progresiva en personas con sida. La formulación desoxicolato de anfotericina B es una alternativa a la formación lipídica para pacientes con riesgo bajo de nefrotoxicidad y cuando no se dispone de liposómica. El posaconazol y el isavuconazol son alternativas para pacientes que no pueden tomar itraconazol. Es posible que el histoplasma desarrolle resistencia al fluconazol y al voriconazol, y no son la alternativa preferida al itraconazol, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En casos graves que obligan a hospitalización, después de la presentación lípida de la AmB se aplica itraconazol. En aquellos sujetos con meningitis, debe administrarse la presentación lípida de la anfotericina B en un lapso de cuatro a seis semanas, antes de cambiar a itraconazol. En pacientes inmunodeprimidos, el grado de inmunodepresión debe disminuirse en la medida de lo posible, aunque puede aparecer el llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome). La administración de antirretrovirales mejora el pronóstico de histoplasmosis diseminada progresiva en personas con sida y es recomendable; sin embargo, se desconoce si habrá que diferir la administración de antirretrovirales para evitar el IRIS. Es necesario vigilar las concentraciones de itraconazol en la sangre para asegurar que hay una exposición adecuada al fármaco y a las concentraciones buscadas del fármaco original y sus metabolitos hidroxi de 2 a 5 mcg/mL. Es indispensable identificar con cuidado las interacciones farmacológicas: el itraconazol no sólo se elimina por el metabolismo del citocromo P450, sino que también inhibe dicho factor Downloaded 2024­3­20 1:23interacciones P Your IP is con 187.190.223.49 hepático. Este perfil origina otros fármacos. Page 7 / 9 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La duración del tratamiento de la histoplasmosis pulmonar aguda es de seis a 12 semanas, mientras que el de PDH e histoplasmosis pulmonar crónica es ≥ 1 año. Deben medirse durante el tratamiento de la PDH y después durante al menos un año, los niveles de antígeno en orina y suero. Un vigilar los cambios y las concentraciones de anticuerpos. Los estudios serológicos son muy útiles para el diagnóstico de histoplasmosis pulmonar Access Provided by: crónica. Sin embargo, las limitaciones de la ID y la CF incluyen insensibilidad en la etapa temprana de la infección y menor sensibilidad en pacientes inmunodeprimidos, en especial los que reciben inmunosupresores porque recibieron un trasplante de órgano. Los resultados positivos de una infección pasada pueden conducir al diagnóstico erróneo de histoplasmosis activa en un paciente con otra enfermedad. TRATAMIENTO Histoplasmosis El tratamiento está indicado para todos los pacientes con PDH o histoplasmosis pulmonar crónica, así como en la mayoría de los pacientes sintomáticos con histoplasmosis pulmonar aguda que no mejoran para el momento de confirmar el diagnóstico, en particular aquellos con infiltrados difusos y dificultad para respirar. En casi ningún caso de histoplasmosis pulmonar se recomienda el tratamiento, porque el sistema inmunitario del hospedador está intacto y la magnitud de la exposición no es alta. Los síntomas suelen ser leves, subagudos y no progresivos, y el cuadro patológico muestra resolución sin tratamiento. Debe considerarse el tratamiento cuando no se observa mejora en un mes. Entre los tratamientos preferidos de la histoplasmosis (cuadro 212–1) están las presentaciones lípidas de la anfotericina B en casos muy graves, e itraconazol en otros. La anfotericina B liposómica ha sido más eficaz y mejor tolerada que la presentación de desoxicolato para tratar histoplasmosis diseminada progresiva en personas con sida. La formulación desoxicolato de anfotericina B es una alternativa a la formación lipídica para pacientes con riesgo bajo de nefrotoxicidad y cuando no se dispone de liposómica. El posaconazol y el isavuconazol son alternativas para pacientes que no pueden tomar itraconazol. Es posible que el histoplasma desarrolle resistencia al fluconazol y al voriconazol, y no son la alternativa preferida al itraconazol, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. En casos graves que obligan a hospitalización, después de la presentación lípida de la AmB se aplica itraconazol. En aquellos sujetos con meningitis, debe administrarse la presentación lípida de la anfotericina B en un lapso de cuatro a seis semanas, antes de cambiar a itraconazol. En pacientes inmunodeprimidos, el grado de inmunodepresión debe disminuirse en la medida de lo posible, aunque puede aparecer el llamado síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome). La administración de antirretrovirales mejora el pronóstico de histoplasmosis diseminada progresiva en personas con sida y es recomendable; sin embargo, se desconoce si habrá que diferir la administración de antirretrovirales para evitar el IRIS. Es necesario vigilar las concentraciones de itraconazol en la sangre para asegurar que hay una exposición adecuada al fármaco y a las concentraciones buscadas del fármaco original y sus metabolitos hidroxi de 2 a 5 mcg/mL. Es indispensable identificar con cuidado las interacciones farmacológicas: el itraconazol no sólo se elimina por el metabolismo del citocromo P450, sino que también inhibe dicho factor hepático. Este perfil origina interacciones con otros fármacos. La duración del tratamiento de la histoplasmosis pulmonar aguda es de seis a 12 semanas, mientras que el de PDH e histoplasmosis pulmonar crónica es ≥ 1 año. Deben medirse durante el tratamiento de la PDH y después durante al menos un año, los niveles de antígeno en orina y suero. Un valor estable o ascendente de antígeno sugiere falla terapéutica o recaída y debe generar preocupaciones sobre la ingesta apropiada del itraconazol (formulación en cápsula con alimento), cumplimiento del tratamiento, concentraciones séricas del itraconazol e interacciones farmacológicas. Se recomienda administrar tratamiento de mantenimiento de por vida con itraconazol en personas con inmunodepresión persistente, pero no para los que exhiben recuperación inmunológica; por ejemplo, pacientes con sida que responden bien a los antirretrovirales, con recuento de linfocitos T CD4+ de cuando menos 150/μL (de preferencia > 250/μL) y carga viral de VIH < 50 copias; que concluyen al menos un año de tratamiento con itraconazol y que no muestran evidencia clínica de histoplasmosis activa ni una antigenuria > 2 ng/mL. De igual manera, es posible que el tratamiento de mantenimiento no sea necesario en otros pacientes inmunodeprimidos si las manifestaciones clínicas se resolvieron, la concentración de antígeno es < 2 ng/mL y la inmunosupresión se reduce de manera sustancial. La mediastinitis fibrótica, que constituye una reacción fibrótica crónica a la histoplasmosis mediastínica anterior más que una infección activa, no mejora con los antimicóticos. A menudo, los pacientes con granuloma mediastínico tienen evoluciones crónicas o progresivas y reciben tratamiento con itraconazol y corticoesteroides para reducir la evolución de la enfermedad. LECTURAS ADICIONALES AZAR MM et al: Clinical perspectives in the diagnosis and management of histoplasmosis. Clin Chest Med 38:403, 2017. [PubMed: 28797485] AZAR MM et al: Current concepts in the epidemiology, diagnosis, and management of histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 41:13, 2020. Downloaded 2024­3­20 1:23 P Your IP is 187.190.223.49 [PubMed: 32000281] Page 8 / 9 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility BAHR NC et al: Histoplasmosis infections worldwide: Thinking outside of the Ohio River valley. Curr Trop Med Rep 2:70, 2015. [PubMed: 26279969] LECTURAS ADICIONALES Access Provided by: AZAR MM et al: Clinical perspectives in the diagnosis and management of histoplasmosis. Clin Chest Med 38:403, 2017. [PubMed: 28797485] AZAR MM et al: Current concepts in the epidemiology, diagnosis, and management of histoplasmosis. Semin Respir Crit Care Med 41:13, 2020. [PubMed: 32000281] BAHR NC et al: Histoplasmosis infections worldwide: Thinking outside of the Ohio River valley. Curr Trop Med Rep 2:70, 2015. [PubMed: 26279969] HAGE CA et al: A multicenter evaluation of tests for diagnosis of histoplasmosis. Clin Infect Dis 53:448, 2011. [PubMed: 21810734] Downloaded 2024­3­20 1:23 P Your IP is 187.190.223.49 CAPÍTULO 212: Histoplasmosis, Chadi A. Hage; L. Joseph Wheat ©2024 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Page 9 / 9