Cancer de Rinon PDF

1772 PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Cancer de RIÑON El carcinoma de células renales (RCC, por sus siglas en inglés) resulta en aproximadamente el 3,8 % de todos los cánceres nuevos, con un estimado d...

1772 PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Cancer de RIÑON El carcinoma de células renales (RCC, por sus siglas en inglés) resulta en aproximadamente el 3,8 % de todos los cánceres nuevos, con un estimado de 65 340 casos nuevos y 14 970 muertes relacionadas con el cáncer de riñón en 2018.91A pesar de varios avances con terapias moleculares dirigidas y basadas en el sistema inmunitario que demuestran respuestas clínicas duraderas, el CCR sigue siendo principalmente una enfermedad quirúrgica y clásicamente no responde a los regímenes de quimioterapia convencionales ni a la radioterapia. La mayoría de los pacientes diagnosticados con RCC en la era moderna típicamente presentan una masa renal descubierta incidentalmente en las imágenes radiográficas abdominales. El diagnóstico diferencial de una masa renal incluye tumores malignos (p. ej., RCC, carcinoma urotelial, sarcomas, linfoma, metástasis), tumores benignos (p. ej., quistes, angiomiolipoma, oncocitoma) y lesiones inflamatorias (p. ej., abscesos, pielonefritis xantogranulomatosa, tuberculosis). La tomografía computarizada renal con contraste intravenoso sigue siendo la prueba radiográfica más importante para delinear la naturaleza de la masa. En general, cualquier masa renal sólida que realce en más de 15 unidades Hounsfield es un CCR hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo, incluso si hay realce de contraste en las imágenes axiales, aproximadamente del 15% al 30% de las masas renales sólidas son benignas en la patología quirúrgica final.115La biopsia de tumor renal puede ayudar a distinguir entre tumores malignos o benignos, pero esto no ha sido ampliamente adoptado por la comunidad urológica, a pesar de que las series muestran su alto rendimiento diagnóstico, concordancia con la patología quirúrgica y seguridad.116-118La biopsia sigue siendo particularmente útil en pacientes que consideran vigilancia o terapia termoablativa, o en pacientes con sospecha de metástasis o linfoma. Los principales factores de riesgo reconocidos para el CCR incluyen el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión. Aunque la mayoría de los CCR se descubren de manera incidental, algunos pacientes presentan signos o síntomas que puede ser el resultado del crecimiento tumoral local (p. ej., dolor en el flanco, hematuria, hematoma perirrenal), síndromes paraneoplásicos (p. ej., hipertensión, pérdida de peso, hipercalcemia, policitemia/anemia, pruebas de función hepática anormales) o enfermedad metastásica. El CCR hace metástasis principalmente en los pulmones, los ganglios linfáticos, los huesos, el hígado, las glándulas suprarrenales y el cerebro. Los subtipos familiares de RCC con manifestaciones clínicas clásicas también están bien descritos. La enfermedad de von Hippel-Lindau, que ocurre como resultado de una mutación en el gen supresor de tumores BVS(3p25-26), comúnmente se manifiesta con CCR de células claras, CAPÍTULO 40UROLOGÍA feocromocitomas, angiomas retinianos, hemangioblastomas del sistema nervioso central, quistes pancreáticos y otros tumores. Otros síndromes familiares incluyen RCC papilar hereditario (RCC papilar tipo 1), leiomiomatosis familiar (RCC papilar tipo 2) y síndrome de Birt-Hogg- Dube (RCC cromófobo, tumores oncocíticos híbridos y oncocitoma). Los síndromes de CCR familiares deben sospecharse en pacientes más Figura 40-10.Imagen intraoperatoria de una pequeña masa renal en jóvenes y pacientes con tumores multicéntricos y/o bilaterales. preparación para nefrectomía parcial. El RCC de células claras es el subtipo más común y representa del 70% al 80% de todos los RCC. El CCR papilar ocurre en 10% a los abordajes quirúrgicos, incluida la laparoscopia con asistencia 15%, asociándose el tipo 1 a un mejor pronóstico y el tipo 2 a un robótica, prácticamente han reemplazado a los procedimientos peor pronóstico. Otros subtipos incluyen RCC cromófobo, carcinoma abiertos para el CCR localizado (fig. 40-10). La nefrectomía parcial es de conducto colector y tipo no clasificado. más apropiada para pacientes con tumores pequeños, riñón único, El CCR puede progresar localmente y provocar la invasión de la cápsula tumores bilaterales o RCC familiar. Algunos tumores pueden no ser renal y la grasa perirrenal o el sistema colector. El RCC también puede susceptibles a terapias ablativas o nefrectomía parcial, en cuyo caso progresar directamente hacia el sistema venoso en forma de un trombo se emplearía nefrectomía radical.126 tumoral que puede extenderse hacia la VCI y hacia la aurícula derecha. La La nefrectomía radical implica la extirpación de todo el riñón con estadificación es el factor pronóstico más importante para el CCR.119,120Los disección externa a la fascia de Gerota. El colon se retrae medialmente estudios demuestran una tasa de supervivencia a 5 años del 70 % al 90 % para después de incidir la línea blanca de Toldt, seguido de una meticulosa la enfermedad confinada al órgano (etapas I – II), en comparación con el 0 % al disección hiliar con ligadura de la arteria y la vena renales. La glándula 10 % para pacientes con metástasis sistémicas (etapa IV).119Otros factores suprarrenal generalmente se conserva a menos que el tumor involucre a pronósticos importantes incluyen el subtipo histológico,121 la glándula o esté inmediatamente adyacente a ella. La linfadenectomía tamaño del tumor, compromiso de los ganglios linfáticos y sitio de metástasis.122 sigue siendo controvertida y por lo general se realiza en pacientes con Las opciones de tratamiento para masas renales pequeñas (