Cirugía de la Nariz y Fosas Nasales PDF

# Cirugía de la nariz y las fosas nasales ## 1. Anatomía y fisiología * La nariz y las fosas nasales conforman la primera porción de la vía aérea. * La pirámide nasal o nariz propiamente dicha está constituida por un esqueleto osteocartilaginoso integrado por los siguientes componentes: * Rama...

# Cirugía de la nariz y las fosas nasales ## 1. Anatomía y fisiología * La nariz y las fosas nasales conforman la primera porción de la vía aérea. * La pirámide nasal o nariz propiamente dicha está constituida por un esqueleto osteocartilaginoso integrado por los siguientes componentes: * Rama montante del maxilar * Huesos propios * Cartílago lateral superior o triangular * Cartílago lateral inferior o alar * Cartílago cuadrangular * La porción interna de la nariz o cavidades nasales se extiende hasta la nasofaringe, espacio situado por detrás de los orificios posteriores o coanas. * Ambas cavidades se encuentran separadas por una estructura osteocartilaginosa, denominada septo nasal o tabique, que está conformada por el hueso vómer, la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago cuadrangular. ## Figura 1: Estructuras óseas y cartilaginosas de la nariz **Marco óseo:** * Hueso frontal * Huesos nasales * Maxilar * Tejido conectivo fibroso denso y tejido adiposo **Marco cartilaginoso:** * Cartilagos nasales laterales * Cartílago septal * Cartílago alar ## Figura 2: Cornetes nasales * Plano frontal * Corte * Globo ocular * Tabique nasal: * Lámina perpendicular del etmoides * Vómer * Paladar duro * Grasa periorbitaria * Celdilla etmoidal * Cornete nasal superior * Cornete nasal medio * Cornete nasal medio * Seno maxilar ## Figura 3: Senos paranasales * Seno frontal * Celdillas etmoidales del hueso etmoidal * Seno esfenoidal * Seno maxilar ## Patologías y tratamientos quirúrgicos * Según la etiopatogenia, la ubicación, extensión o destrucción de la patología quirúrgica rinosinusal indica la vía de abordaje y la técnica quirúrgica emplear. ### Afecciones posibles de tratamiento quirúrgico 1. Funcional: rinitis vasosecretomotora. 2. Estructural: atresia de coanas, defecto septales e hipertrofia de cornetes. 3. Inflamatoria: sinusitis crónicas. 4. Vasculares: epistaxis. 5. Tumores inflamatorios: quistes, mucocele y pólipos. 6. Tumores benignos: osteomas, adenomas, papilomas invertidos y fibroangioma. 7. Tumores malignos. 8. Vías lagrimales. 9. Rinorrea cerebroespinal. ## Vías de abordaje * Abordajes externos: están indicados para el tratamiento de los tumores malignos o procesos expansivos que han destruido estructuras óseas. Se pueden clasificar en paralateronasal gingivo y yugales coronales, supraciliares e infraciliares. * Microcirugía transnasal: permite la resolución del resto de las patologías enumeradas. * Cirugía endoscópica: bajo esta denominación se agrupan todos los procedimientos de cirugía realizados con endoscopio y los propiamente endoscópicos, como el abordaje de seno frontal y el seno maxilar por la fosa canina o el meato inferior. Sus indicaciones se superponen con la microcirugía transnasal. La elección de una u otra es conforme a la extensión y las características de la patología, el tiempo de anestesia, la duración del acto quirúrgico y el entrenamiento o habilidades del cirujano. Se emplean ópticas de 30° y 70° porque ofrecen la ventaja de permitir la supervisión de la pared lateral y las cavidades. Además, la óptica queda ubicada fuera del camino de acceso al campo quirúrgico y no se ensucia con tanta asiduidad. * Técnicas asociadas: en el caso de surgir una complicación intraoperatoria, el equipo quirúrgico debe tener el conocimiento y el manejo de los distintos abordajes para asegurar la curación o el mejor resultado a largo plazo con menos morbilidad. En todos los procedimientos de microcirugía endonasal o endoscópica, se utilizan básicamente los mismos elementos, instrumentos y materiales. ## Elementos requeridos en la sala de cirugía * Mesa de operaciones que permita elevar el cabezal. * Microscopio quirúrgico con lente de 250 o 300 mm de distancia focal. * Electrocauterio monopolar. * Equipo de aspiración continua. * Fuente de luz halógena. * Endocámara. * Equipo de TV y video. * Consola de microdebridador. ## Instrumental vía endonasal o endoscópico * Espéculos autoestáticos de Killian. * Espéculo autoestático de Prades. * Luxador de cornetes. * Espátula de Freer. * Pinza de biopsia recta y angulada (Takahashi y Blakesley). * Pinza de seno frontal y maxilar. * Pinza cocodrilo. * Pinza through cut recta y angulada. * Cánulas de aspiración acodadas. * Palita de Prades. * Pinza bayoneta. * Escoplos y gubias acodados delicados. * Martillo. * Óptica de 0°, 30°, 45° y 70°. * Fibra óptica. * Pinza de mano y puntas para la microdebridadora. ## Materiales * Lidocaína al 4% tópica. * Adrenalina. * Oximetazolina. * Algodones con cola. * Tapones hemostáticos. * Tubuladuras de aspiración. ## Etmoidectomía * La vía endonasal permite la ablación del laberinto etmoidal bajo visión directa. * Se utiliza para el tratamiento de las afecciones que comprometen este seno: poliposis etmoideonasal, etmoiditis aguda complicada, etmoiditis crónica, mucocele, osteoma, abordaje de la óptica, rinorrea cerebroespinal y epistaxis superior. * Quedan excluidos los tumores malignos. ### Tipos de etmoidectomía * Existen tres tipos de etmoidectomía: anterior, posterior y total. * Es la intervención más frecuente de los senos paranasales. * A menudo se realiza en sentido ventrodorsal. ### Técnica quirúrgica * Se ubica el paciente en decúbito dorsal. Se efectúa antisepsia con yodopovidona en solución, se coloca un campo de Gillies y un campo podálico. La cabeza, posicionada en el mismo plano de los hombros, se rota hacia el cirujano. * En la mucosa se coloca una sustancia vasoconstrictora a fin de disminuir el tamaño de los cornetes y el sangrado. * Se luxan los cornetes para mejorar la exposición del meato medio, el cornete inferior hacia lateral y el cornete medio hacia medial. * Se coloca el espéculo autoestático de manera que las valvas permitan visualizar la bulla etmoidal o la patología regional, es decir, se posiciona en sentido caudocefálico y ligeramente ventrodorsal. Es imprescindible tener la referencia de la axila y el cuerpo del cornete medio. * Se incide la mucosa con electrocauterio, de acuerdo con el trayecto de la apófisis unciforme. * Con espátula de Freer o bisturí decolador, se decola el mucoperiostio de la pared lateral del etmoides (lámina papirácea) en sentido caudocefálico hasta llegar al techo y luego con movimientos de rotación interna se bordea el límite anterior del etmoides (receso frontal). Con el mismo instrumento y la ayuda de la cánula aspiradora se continúa la disección de las paredes superior y lateral del etmoides, desplazando su contenido medial y dorsal. Esta acción puede quedar limitada al etmoides anterior o la totalidad de las celdas. * Se extirpa la mucosa y el contenido etmoidal que permanece unido a la pared medial del etmoides con pinza Takahashi. En esta maniobra se debe tratar de preservar el cornete medio que integra esa pared, salvo que forme parte de una patología y entonces se extirpa junto con ella. * Una vez expuestas las paredes óseas, es posible apreciar los paquetes vasculonerviosos etmoidales anterior y posterior en el techo. ## Esfenoidectomía ### Técnica quirúrgica 1. Se concreta la antisepsia con yodopovidona en solución, se coloca un campo de Gillies, y un campo podálico. 2. Se ubica el paciente en decúbito dorsal con la cabeza flexionada 30° y rotada hacia el cirujano, que se posiciona del lado homolateral al seno a operar. 3. Se efectúa la topicación con sustancia vasoconstrictora para disminuir el edema. 4. Se luxan los cornetes medio e inferior y se exponen el meato medio y el vestíbulo precoanal. Si bien el ostium de desembocadura del seno esfenoidal está en el meato superior, su abordaje se realiza a través del meato medio. Esto permite una exposición más fácil y amplia del esfenoides y el control del sangrado por la observación simultánea del paquete esfenopalatino y sus ramas terminales. 5. Se coloca un espéculo autoestático para que las valvas contengan el cuerpo de los cornetes. 6. Se identifica la pared posterior del seno maxilar y el etmoides posterior para fijar con exactitud la ubicación del esfenoides. Esta maniobra se realiza con una punta exploradora, que se introduce a través de la pared fibromucosa del meato medio del seno maxilar y el etmoides, a sabiendas de que el esfenoides se encuentra en posición medial con respecto a estas referencias. 7. Se resecan la mucosa y las trabéculas óseas de las celdas etmoidales posteriores con bisturí de colador y pinza de Takahashi. 8. Se identifica, diseca y electrocoagula la arteria nasoseptal posterior que cruza por delante del rostrum del esfenoides. 9. El tratamiento de la pared anterior y el contenido del seno varía según la patología específica. * Abordaje de la silla turca: requiere una amplia apertura que implica resecar la articulación vómero-esfenoidal, la pared anterior y el tabique intersinusal. * Mucocele: la apertura ósea de la pared anterior del esfenoides debe ser total, con lo que esta cavidad queda incorporada a la nasal y desaparece el seno como tal. * Fístula de líquido cefalorraquídeo: se debe realizar una apertura moderada, que permita la extracción del revestimiento mucoso del seno y la posterior colocación de un injerto de fascia. La conservación de la variante anterior sirve de elemento de contención del material de relleno. ## Turbinoplastia * Es un procedimiento microquirúrgico a través del cual se corrigen las alteraciones anatómicas constitucionales o adquiridas de los cornetes medio e inferior, que provocan algún tipo de alteración de la dinámica rinosinusal. * Se precisan los siguientes materiales: * Espéculos autoestáticos cortos y medianos. * Punta de electrocauterio de fina radiofrecuencia. * Espátula de Freer. * Tijera de cornetes. * Pinza de Luc. * Pinza cocodrilo. * Pinza de through cut recta y angulada. * Algodones con cola. * Oximetazolina. * Adrenalina. * Óptica de 0° y 30°. * Cable de fibra óptica. ### Técnica quirúrgica * Se lleva a cabo baja anestesia general o infiltrativa local. * Previo a la antisepsia, se coloca un campo de Gillies y un campo podálico. * Se ubica el paciente en decúbito dorsal con la cabeza elevada 30° y rotada hacia el cirujano, que se posiciona del lado contrario de la fosa a operar. * Se utiliza un microscopio con lente de 30 mm. ## Turbinoplastia del cornete medio * La indicación más frecuente es el cornete medio bulloso. * El objetivo de la cirugía consiste en eliminar su cara externa o etmoidal. 1. Se realiza vasoconstricción tópica con algodones con cola embebidos en solución de epinefrina. 2. Se introduce el espéculo autoestático con orientación dentro dorsal y caudocefálica, de manera que el cornete quede entre las válvulas. 3. Se efectúa una incisión en la cara caudal del cornete y en sentido longitudinal con electrocauterio. 4. Se completa la disección hasta exponer la concha ósea con la espátula de Freer o bisturí decolador. Con el mismo instrumento se abre la bulla. Luego se reseca el hueso y la mucosa correspondiente a la cara etmoidal del cornete con una pinza sacabocados y electrocauterio. 5. Se controla hemostasia con electrocauterio y se repone el resto del cornete en posición fisiológica. Se deja taponamiento de sostén durante 72 horas. ## Turbinoplastia del cornete inferior 1. Se efectúa de la siguiente manera antes de formaciones e hipertrofia de la concha ósea. 2. Se realiza vasoconstricción tópica con solución de epinefrina. 3. Se coloca el espéculo autoestático en sentido ventrodorsal para que el cornete inferior quede entre las válvulas. 4. Se realiza una incisión cefalocaudal inmediatamente por delante de la inserción de la cabeza del cornete con electrobisturí. 5. Se diseca la cara septal de la concha ósea con espátula de Fer o bisturí de colador. Después, se libera la cara externa o maxilar y se fractura con escoplo o pinza de look. Se puede dejar in situ o extraer los fragmentos óseos. 6. Se asegura la hemostasia con electrocauterio y se repone el cornete. Se lleva a cabo un taponamiento de sostén durante 72 horas. ## Ante hipertrofia de partes blandas del cornete inferior se efectúa lo siguiente. 1. Se realiza vasoconstricción tópica con solución de epinefrina. 2. Se introduce el espéculo autoestático para que el cornete quede entre las válvulas. 3. Se traza una incisión cefalocaudal por delante de la inserción de la cabeza del cornete con electrobisturí. 4. Se diseca la cara septal y luego la cara maxilar de la concha ósea con la espátula de Freer o bisturí decolador. 5. Se selecciona en sentido longitudinal la cara caudal del cornete con tijera de cornetes. Se practica una segunda incisión con electrobisturí en la misma cara, paralela y externa a la anterior. Además, se reseca una cuña cuyas dimensiones dependerán del tamaño del cornete. 6. Se corrobora la hemostasia y se adosan ambas superficies cruentas. Se realiza un taponamiento de sostén durante 72 horas.