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Arboviroses As arboviroses são virais e transmitidas por artrópodes, como mosquitos e carrapatos, e podem ser classificadas como (i) de ciclo predominantemente urbano: dengue, chikungunya, zika; e (ii) de ciclo predominantemente silvestre: febre amarela, febre do Mayaro e febre de Oropouche. - No...

Arboviroses As arboviroses são virais e transmitidas por artrópodes, como mosquitos e carrapatos, e podem ser classificadas como (i) de ciclo predominantemente urbano: dengue, chikungunya, zika; e (ii) de ciclo predominantemente silvestre: febre amarela, febre do Mayaro e febre de Oropouche. - No Brasil, o cenário das arboviroses urbanas apresenta um comportamento endêmico, atingindo picos epidêmicos a cada 3 a 5 anos. Sob uma perspectiva histórica, o país teve epidemias importantes entre os anos de 2004, 2015, 2016 e 2019. Nesse contexto, as previsões epidemiológicas de ocorrência de casos podem subsidiar a realização antecipada do manejo ambiental, assim como de ações de educação em saúde, correlatas a ações intersetoriais no combate a essas doenças. - Os principais vetores das arboviroses são os mosquitos, em particular, os gêneros Aedes, Culex, Anopheles e pelo inseto do gênero Orthobunyavirus. ZIKA Definição: É uma arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKV), da familia Flaviviridae. O nome dessa família vem do latim (flavi = amarelo), porque o primeiro vírus a ser descrito foi o vírus da febre amarela (FA). São vírus com hélice simples de RNA, positivamente orientada e envelopados. No Brasil, o vetor comprovado até o momento é o mosquito Aedes aegypti. As formas de transmissão do vírus documentadas, além da vetorial, são: sexual, pós- -transfusional e vertical (transplacentária). O vírus mostrou-se potencialmente teratogênico, estando associado a casos graves de malformações congênitas. Em outubro de 2015, um aumento atípico no número de casos de microcefalia entre recém-nascidos foi relatado no Brasil, sobretudo na Região Nordeste  (SHUAIB et al. 2016). Posteriormente, estudos e investigações confirmaram a associação da microcefalia com o vírus Zika (NUNES et al., 2016). O período de incubação intrínseco (no ser humano) do vírus Zika (ZIKV) é de dois a sete dias, em média. Estima-se que o período de viremia no homem se estende até o quinto dia do início dos sintomas Manifestações clínicas: A taxa de assintomáticos é de 80% (a cada 5 pessoas infectadas, apenas uma fica doente) A maioria das infecções pelo ZIKV são assintomáticas ou representam uma doença febril autolimitada semelhante às infecções por chikungunya e dengue, por isso, muitas vezes, o sintoma que ocasiona a busca pelo serviço de saúde é o exantema pruriginoso. Entretanto, a associação da infecção viral com complicações neurológicas como microcefalia congênita e síndrome de Guillain-Barré (SGB) foi demonstrada por estudos realizados durante surtos da doença no Brasil e na Polinésia Francesa. Importante: Todos os sexos e faixas etárias são igualmente suscetíveis ao vírus Zika, porém mulheres grávidas e pessoas acima de 60 anos têm maiores riscos de desenvolver complicações da doença. Esses riscos podem aumentar quando a pessoa tem alguma comorbidade. Do ponto de vista patológico é frequente terem predileção pelo fígado e pelo encéfalo, mas podem também acometer outros órgãos. A infecção causada pelo vírus Zika pode manifestar-se de maneira assintomática ou sintomática. Na maioria das vezes, a doença é autolimitada, durando aproximadamente de quatro a sete dias, podendo estar acompanhada comumente das seguintes manifestações: febre baixa (≤38,5°C) ou ausente  exantema (geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce - pode afetar a vida cotidiana e sono conjuntivite não purulenta artralgia edema periarticular cefaleia linfonodomegalia astenia e mialgia Diagnóstico: O diagnóstico laboratorial específico de vírus Zika baseia-se principalmente na detecção de RNA viral a partir de espécimes clínicos. O período de viremia é de curta duração, cargas virais mais elevadas ocorrem nos primeiros 3 dias, reduzindo após este tempo, a partir do quinto dia o teste mostra-se muito pouco sensível. Desta forma, seria possível a detecção direta do vírus em um período de 4 a 7 dias após do início dos sintomas. Recomenda-se que o exame do material seja realizado até o 5º dia do aparecimento dos sintomas. No Brasil, o exame preconizado para confirmação de vírus Zika é a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR). A utilidade clínica de RT-PCR é limitado para a análise de amostras de sangue recolhidas com menos de uma semana após o início dos sintomas, uma vez que o vírus ZIKV é excretado por um longo tempo em urina, tais amostras podem ser testadas até duas semanas após o início do sintomas. Caso confirmado por critério laboratorial É aquele que atende à definição de caso suspeito de Zika e que foi confirmado por um ou mais dos seguintes testes laboratoriais e seus respectivos resultados: 1. Isolamento viral. 2. Detecção de RNA viral por RT-PCR. 3. Sorologia IgM. Diagnóstico Diferencial: Dengue: febre maior que 38°C, mialgia mais intensa, astenia mais acentuada, podendo complicar com hemorragias e alterações  hemodinâmicas, incluindo choque. Não costuma causar conjuntivite. Alterações laboratoriais expressivas, com hemoconcentração, plaque topenia e alteração das enzimas hepáticas. Chikungunya: febre maior que 38°C, assim como se observa na dengue, sendo o maior diferencial a intensidade da poliartralgia/poliartrite de início súbito e debilitante, podendo estar associada a edema articular/periarticular desde o início do quadro. Exantema pruriginoso pode estar presente, com duração habitualmente menor do que na Zika. Pode cursar com conjuntivite leve. Eritema infeccioso (parvovírus B19): pode causar artrite ou artralgia aguda e simétrica, mais frequentemente nas pequenas articulações das mãos e dos pés, nos pulsos e nos joelhos. Frequentemente observa-se exantema. Rubéola: costuma causar febre baixa e coriza. Presença de exantema inicialmente na face, antes de se disseminar para o tronco. Pode haver artrite e linfadenopatia. Sarampo: presença de febre, tosse, dor de garganta, coriza, conjuntivite e linfadenite. Manchas de Koplik precedem o exantema generalizado. Riquetsioses: caracterizam-se pela ocorrência de febre, cefaleia, mialgia e exantema maculopapular, centrípeto e não pruriginoso. Como complicações, são descritas sufusões hemorrágicas, hemorragias, insuficiência respiratória, insuficiência renal, alterações neurológicas e choque. Malária: febre alta, paroxismo, insuficiência renal, icterícia, alteração do nível de consciência, hepatomegalia ou esplenomegalia. História de exposição em áreas de transmissão. Leptospirose: mialgia intensa, sufusão ocular, icterícia rubínica, oligúria, hemorragia subconjuntival. História de exposição à água contaminada. Outros: enteroviroses, sífilis secundária, reação de hipersensibilidade, síndrome da mononucleose, reações alérgicas e doenças autoimunes. Tratamento: Ainda não existe antiviral disponível para tratamento da infecção pelo vírus Zika. Para os quadros sintomáticos, aplicam-se as seguintes medidas: Repouso relativo, enquanto durar a febre. Estímulo à ingestão de líquidos. Administração de paracetamol ou dipirona em caso de dor ou febre. Não administração de ácido acetilsalicílico. Administração de anti-histamínicos. ( Dicloridrato de hidroxizina; desclorfeniramina) Recomendação ao paciente para que retorne imediatamente ao serviço de saúde, em casos de sensação de formigamento de membros ou alterações do nível de consciência (para investigação de SGB e de outros quadros neurológicos). Ante a queixa de alteração visual, encaminhamento ao oftalmologista para avaliação e tratamento. Devem-se avaliar cuidadosamente os sinais de alarme compatíveis com a dengue e, se presentes, conduzir como dengue. Gestantes com suspeita de Zika devem ser acompanhadas conforme protocolos vigentes para o pré-natal. Chikungunya Definição: É uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido pela picada de fêmeas infectadas do gênero Aedes. No Brasil, até o momento, o vetor envolvido na transmissão do vírus chikungunya (CHIKV) é o Aedes aegypti. No chikungunya, a transmissão perinatal pode ocorrer em caso de gestantes virêmicas, muitas vezes provocando infeção neonatal grave. No entanto, estudos apontam que a transmissão vertical do CHIKV é rara, ocorrendo antes da 22ª semana de gestação. O período de incubação intrínseco do vírus chikungunya (CHIKV) pode variar de 1 a 12 dias. O período de viremia no homem pode perdurar por  até dez dias e, geralmente, inicia-se dois dias antes do aparecimento dos sintomas À luz dos conhecimentos atuais, acredita-se que a imunidade desenvolvida para o vírus chikungunya (CHIKV) seja duradoura e protetora contra novas infecções, ainda que produzida por diferentes genótipos desse vírus. Quadro clínico: A doença no paciente pode evoluir em três fases: febril ou aguda, pós-aguda e crônica. A fase aguda da doença tem duração de 5 a 14 dias. A fase pós-aguda tem um curso de até três meses. Se os sintomas persistirem por mais de três meses após o início da doença, considera-se instalada a fase crônica. FASE AGUDA (febril): - Febre alta de início súbito (>38,5oC) - Surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de dorsalgia, exantema, cefaleia, mialgia e fadiga, com duração variável. - A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na fase aguda, podendo estar acompanhada de edemas. Normalmente, essa dor é poliarticular, bilateral e simétrica, embora possa haver assimetria principalmente em relação à sua intensidade. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange, com maior frequência, as regiões mais distais. Pode haver edema, e este, quando presente, normalmente está associado à tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia, tem se observado dor ligamentar. A mialgia, quando presente, geralmente é de intensidade leve a moderada. A rigidez articular matinal é uma queixa frequente, assim como limitação para realizar atividades cotidianas, tais como higiene pessoal e tarefas domésticas. FASE PÓS AGUDA: - A febre desaparece, mas existem relatos de recorrência.  - Pode haver melhora da artralgia (com ou sem recorrências) persistência ou agravamento desta, incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (mais frequentemente nas falanges e nos punhos) e nos tornozelos. - Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite hipertrófica, sendo muito frequente nas fases pós-aguda e crônica - Podemos ainda encontrar astenia - Recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do surgimento de lesões purpúricas. - Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular periférica, fadiga, alopecia e sintomas depressivos. FASE CRÔNICA: Caracterizada pela persistência ou recorrência dos sinais e dos sintomas, principalmente dor articular, musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito frequente nessa fase. O acometimento articular se dá, frequentemente, nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda, caracterizando-se por dor com ou sem edema, limitação de movimento e rigidez articular matinal, podendo levar à deformidade ao longo dos anos. Outras manifestações descritas são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, deficit de atenção, 712 alterações do humor, turvação visual e depressão. Diagnóstico: É todo caso suspeito de chikungunya confirmado laboratorialmente por: isolamento viral positivo, detecção de RNA viral por RT-PCR, detecção de IgM em uma única amostra de soro durante a fase aguda (a partir do sexto dia) ou convalescente (15 dias após o início dos sintomas), demonstração de soroconversão entre as amostras na fase aguda (primeira amostra) e convalescente (segunda amostra) ou detecção de IgG em amostras coletadas de pacientes na fase crônica da doença, com clínica sugestiva Tratamento: Até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2011). A terapia utilizada é analgesia e suporte. É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. - Os anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides não devem ser utilizados na fase aguda da doença. O ácido acetilsalicílico também é contraindicado na fase aguda, pelo risco de síndrome de Reye e de sangramento - Recomenda-se tratamento não farmacológico, concomitante ao tratamento farmacológico, por meio de fisioterapia e/ou de exercícios de intensidade leve ou moderada e de crioterapia. Dengue Definição: Importante: Doença viral transmitida pelo agente etiológico fêmea mosquito do Aedes aegypti por meio da picada. Arbovírus do gênero Flavivirus e pertencente à família Flaviviridae São 4 principais tipos de sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Os sorotipos são antigenicamente distintos, mas apresentam a mesma epidemiologia e causam doenças similares, não havendo imunidade protetora cruzada permanente entre eles, ainda que evidências indiquem que, imediatamente após a infecção por um dos sorotipos, o indivíduo estará imune à infecção pelos outros sorotipos por período variável de 3 a 6 meses. Ao que tudo indica, o DEN-3 é o tipo mais virulento, seguido pelo DEN-2, DEN-4 e DEN-1. O tipo 1 é o mais explosivo dos quatro, ou seja, causa grandes epidemias em curto prazo e alcança milhares de pessoas rapidamente. As epidemias geralmente ocorrem no verão, durante ou imediatamente após períodos chuvosos. Fisiopatologia: Quadro clínico: Os primeiros sintomas como febre, dor de cabeça e mal-estar surgem após um período de incubação que pode variar de 2-10 dias. Uma vez infectada por um dos sorotipos do vírus, a pessoa adquire imunidade para aquele sorotipo específico. FASE FEBRIL:  Febre, que tem duração de dois a sete dias, geralmente alta (39ºC a 40ºC) de início abrupto, associada à cefaléia, adinamia, mialgias, artralgias e à dor retroorbitária. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes, assim como a diarreia que cursa de três a quatro evacuações por dia, cursando com fezes pastosas O exantema ocorre aproximadamente em 50% dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, incluindo plantas de pés e palmas de mãos. Pode se apresentar sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Após a fase febril, grande parte dos pacientes se recupera progressivamente, com melhora do estado geral e retorno do apetite. FASE CRÍTICA (SINAIS DE ALARME) Pode estar presente em alguns pacientes, sendo capaz de evoluir para as formas graves. Por essa razão, medidas diferenciadas de manejo clínico e observação devem ser adotadas imediatamente. - Tem início com a defervescência (declínio) da febre, entre três e sete dias do início da doença. Os sinais de alarme, quando presentes, surgem nessa fase da doença. - A maioria dos sinais de alarme é resultante do aumento da permeabilidade vascular, que marca o início da deterioração clínica do paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento plasmático. FASE DE RECUPERAÇÃO: Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá reabsorção gradual do conteúdo extravasado, com progressiva melhora clínica. É importante atentar-se às possíveis complicações relacionadas à hiper-hidratação. Nessa fase, o débito urinário normaliza-se ou aumenta. Podem ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma. Alguns pacientes podem apresentar rash (exantema) cutâneo, acompanhado ou não de prurido generalizado. Diagnóstico: Tratamento: GRUPO A= DENGUE SEM SINAIS DE ALARME, SEM CONDIÇÃO ESPECIAL, SEM RISCO SOCIAL E SEM COMORBIDADES. GRUPO B= DENGUE SEM SINAIS DE ALARME, COM CONDIÇÃO ESPECIAL, COM RISCO SOCIAL E COM COMORBIDADES. GRUPO C= DENGUE COM SINAIS DE ALARME PRESENTES GRUPO D= DENGUE GRAVE (CHOQUE)  Oropouche Definição: O vírus Oropouche (OROV) pertence à família Peribunyaviridae, gênero Orthobunyavirus. - Até o momento foram identificados quatro genótipos do OROV em surtos no Panamá, Brasil, Peru e Trindade e Tobago. - A transmissão ocorre por meio da picada de algumas espécies de mosquitos infectados como Coquillettidia venezuelensis e Aedes serratus. No entanto, o vetor primário é o Culicoides paraensis (Diptera: Ceratopogonidae), conhecido como maruim ou mosquito-pólvora, e, eventualmente, o mosquito Culex quinquefasciatus pode transmitir o vírus em ambientes urbanos Quadro clínico: Diagnóstico: Reação em Cadeia da Polimerase (PCR): Permite a detecção do RNA viral, sendo considerado o padrão-ouro para o diagnóstico precoce da  febre de Oropouche. A PCR é altamente sensível e específica, com taxa de detecção de 93% quando coletado até o 5º dia de sintomas. Testes Sorológicos: Após a fase aguda, a principal escolha é a detecção de anticorpos IgM e IgG para confirmação de infecções recentes ou passadas. Tratamento: Orientar tratamento em domicílio. Prescrever hidratação via oral de forma sistemática. Prescrever analgésicos e antitérmicos, se necessário, alertando o paciente para o risco da automedicação. É contraindicado o uso de salicilatos e antiinflamatórios não hormonais (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida, entre outros). Orientar o paciente quanto à necessidade de repouso. Orientar o paciente e/ou seus familiares/cuidadores sobre os sinais de alarme, especialmente no primeiro dia do desaparecimento da febre, e orientar sobre o que fazer frente ao surgimento dos mesmos. Após consulta e avaliação clínica, informar ao paciente que ele poderá realizar o tratamento no domicílio, porém orientado a retornar à unidade se possível diariamente ou ao menos no primeiro dia do desaparecimento da febre ou em caso de surgimento de sinais de alarme. Organizar no serviço um fluxo diferenciado para agilizar as consultas de retorno. Orientar sobre a limpeza domiciliar de criadouros Preencher a ficha de notificação individual dos casos. Providenciar visita domiciliar dos ACS, para acompanhamento dos pacientes e seus familiares, em sua microárea de abrangência.