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Antibióticos Antibiótico: sustancia producida por el metabolismo de Antimicrobiano: sustancia capaz de actuar sobre los organismos vivos, principalmente hongos microscópicos microorganismos, inhibiendo su crecimi...

Antibióticos Antibiótico: sustancia producida por el metabolismo de Antimicrobiano: sustancia capaz de actuar sobre los organismos vivos, principalmente hongos microscópicos microorganismos, inhibiendo su crecimiento o y bacterias que poseen la propiedad de inhibir el destruyéndolos crecimiento o destruir microorganismos. Según su origen, los antibióticos pueden ser: - Biológicos (naturales)} - Semisinteticos - Sintéticos MICROORGANISMOS ANTIBIOTICOS Bacillus subtilis Bacitracina Streptomyces nodosus Anfotericina B Streptomyces venezuelae Cloranfenicol Streptomyces griseus Estreptomicina Cephalosporium Cefalotina Penicillum griseofulvum Griseofuvina Penicillum chrysogenum Penicilina Micromonospora Gentaminica Requisitos de un antimicrobiano: Uso de los antibióticos en medicina: en casos de un - Ser soluble en líquidos Tratamiento: puede ser orgánicos - Empírico - No generar hipersensibilidad - Especifico o ajustado - Tener toxicidad selectiva - Efectividad sobre el agente Y Prevención EFECTO DE LOS ANTIMICROBIANOS EN LOS MICROORGANISMOS CIM(concentración inhibitoria mínima) Menor concentración de antibióticos capaz de inhibir el crecimiento de 10^5 bacterias en 1 ml de medio cultivo CMB(concentración mínima bactericida) Menor concentración de antibióticos capaz de destruir o matar 10^5 bacterias en 1 ml de medio de cultivo Punto de corte de sensibilidad Concentración de antibióticos por debajo de la cual se considera sensible una determinada especie bacteriana Bactericida: - producen la muerte de los microorganismos responsables del proceso infeccioso - Ejemplo: penicilina Bacteriostáticos: - inhibe el crecimiento y replicación, aunque el microorganismo permanece viable: una vez suspendido el antibiótico, puede recuperar y volver a multiplicarse - La eliminación exige colaboración del sistema inmunológicos del paciente - Ejemplo: tetraciclina FACTORES QUE INFLUYEN EN EL EFECTO DE LOS ANTIBIOTICOS - Sitios de infección - fase de crecimiento - toxicidad - Alergia - Efecto inoculo - efectos adversos - Embarazo -Tipo de crecimiento celular - Adultos mayores - Producción de biopelículas FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA “IN VIVO” - Distribución del medicamento en los diferentes tejidos y órganos: es muy variable, ejemplo; algunos medicamentos no penetran al SNC - Localización de los microorganismos: puede ser parásitos intracelulares, lo que dificulta la acción antimicrobiana - Sustancias que interfieren con el medicamento: el medicamento puede ser inactivado por condiciones ambientales dentro del organismo, ej :ph) o fijado por proteínas sanguíneas o tisulares Puede no ocurrir por causas comunes como: - Difícil acceso al sitio de infección - CIM puede ser excesivamente alta - La relación entre la concentración toxica para el paciente y la CIM puede ser muy pequeña Farmacocinética: rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo Farmacodinamia: estudia las acciones y efectos de los fármacos a nivel molecular y las consecuencias de dichas interacciones Otras consideraciones farmacocinéticas: - Vía de administración - Sitio de la infección - Edad - Embarazo y lactancia - Función renal - Función hepática En casos de embarazos: - Penicilinas y cefalosporinas : no son teratógenos( Teratógeno es un agente capaz de causar defecto congénito) - Metronidazol y ticarcilina: Teratogenos en animales - Tetraciclinas: Toxica para dientes y huesos del feto - Aminoglicosidos: pueden lesionar la función Lactantes - Sulfamida, ácido nalidixico: EVITAR por riesgo de hemolisis en lactantes - Clorafenicol y metronidazol: Peligro de toxicidad neurológica - Tetraciclinas: se absorben con dificultad, puede estar queladas Criterios a la hora de la selección de antimicrobianos: - Tipo de microorganismo - Sensibilidad del microorganismo - Gravedad de la enfermedad - Toxicidad del antibiótico - Antecedentes de los pacientes, tales como alergias y otros - Costo del tratamiento RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS Resistencia natural: carece del sitio natural del antibiótico Resistencia adquirida: a pesar de ser sensible al antibiótico, existen variantes que pueden crecer  Reacciones entre antimicrobianos - Sinergia: la acción combinada de los antibióticos es mayor que la suma de ambas cuando se administran por separado - Antagonismo: la acción combinada es inferior al del producto, es más eficaz cuando se emplea solo - Indiferencia: la acción combinada no es más potente que la del producto Clasificación de los antibióticos de acuerdo con el sitio de acción: - Inhibidores de la pared celular - Inhibidores de la formación de la membrana - Inhibidores de la síntesis de acidos nucleicos - Inhibidores de las vías metabólicas Beta-lactamicos Se unen covalentemente con una serina del centro catalítico de las transpeptidasas (PBP) - Las PBP tienen actividad traspeptidasa, trasglucosilasa y carboxipetidasa, por lo pueden entrelazar los componentes del peptidoglucano - La acción bactericida de los beta-lactamicos no está relacionada directamente con la inhibición de la síntesis de peptidoglucano impidiendo su crecimiento(efecto bacteriostático) sino con la activación de un sistema de enzimas líticos(autolisinas) que, a la inversa de las PBP, están implicadas en la degradación del peptidoglucano  INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR Denominación que agrupa a antibióticos derivados de penicilina Importancia dada por: - Potente acción bactericida - Amplio espectro - Derivados resistentes a inactivación enzimática La diana de la penicilina es el proceso de síntesis, por ellos afecta a las células que se encuentran en crecimiento activo - Acido 6-aminopenicilanico→ núcleo básico de penicilinas - Similitud estructural de la penicilina G y el dipéptido terminal D-ala-Dala - CIM igual o muy cercana CMB: actividad bactericida in vivo Tipo de PBP Función Efecto de inhibición PBP 1a y 1b Actúa como transpeptidasas causantes de la Su bloqueo provoca la formación de elongación esferoplastos PBP 2 Determina la formación bacteriana La célula se redondea y muere PBP3 Interviene en la división bacteriana Fermentación sin septos y muerte PBP 1, 4 y 6 Actividad carboxipeptidasa No hay polimerización de peptidoglucano no letal Naturales Antiestafilococicas Espectro amplio Antipeudomonicas Penicilina G Y V Meticilina Amoxicilina Carbenicilina Cloxacilina Amoxi/clavulánico Ticarcilina Dicloxacilina Ampi/sulbactam Piperacilina Penicilinas reducido espectro amplio espectro penicilinas penicilina via penicilinas anti bencilpenicilina Aminopenicilinas resistentes a oral pseudomonas beta lactamasas Carbenicilina Amoxicilina/Clav Amoxicilina penicilina G Penicilina V Ticarcilina ulanico Ampicilina Piperacilina Ampi/sulbactam Amplio espectro: útil para variado tipo de bacterias La penicilina G se inactivaba por el pH del estómago, pero si tenía buena concentración en sangre, paso el tiempo se mejoró y la penicilina ya no era inactivada por el estomago Penicilinas naturales semisinteticas Penicilinas G Penicilinas V Oxacilina Ampicilina Aztreonam Imipenem accion sobre Monobactamicos, accion sobre gram gram + Resistentes a Carbapenemico( Amplio espectro eficaz contra +, inyectrable penicilinasa amplio espectro) oral pseudomonas Amoxicilina y amplicina, pueden ser útil para gram + y gram – Meticilina y oxacilina, utili para straphylococcus Aminopenicilinas Penicilinas de amplio espectro, semisintéticas Betalactamasa, enzimas que inhiben o hidrolizaban el anillo betalactámico por lo tanto no funcionaba la penicilina, por lo que - Amoxicilina/ ac clavulánico : respiratoria y digestivas - Ampicilina/sulbactam El sulbactam. Tazobactam y acido clavulánico inhiben la betalactamasa, permitiendo que las penicilinas sean útiles en la bacteria Reacciones adversas de las Penicilinas Si los pacientes son alérgicos a la penicilina, probablemente sea alérgico al anillo betalactámico - Hipersensibilidad - Disbacteriosis( desequilibrio en el número de colonias microbianas que han colonizada el hombre , intolerancia gastrointestinal - Alteraciones hematológicas(anemia neutropenia) La causa más común de alergia a medicamentos - Incidencia global notificada 0.7 a 10% - Mas frecuente: exantema maculopapular, urticaria, fiebre, broncoespasmo - Menos frecuente: vasculitis, dermatitis, exfoliativa  Cefalosporinas Son derivados del hongo cephalosporium También presenta un anillo betalactámico, tiene otro principio activo - Relativamente baja toxicidad - Amplio espectro antibacteriano - Actividad bactericida - Actividad frente a microorganismos productores de betalactamasas - Inhiben la reacción de transpeptidación que forma parte de la síntesis de la pared celular - Son eficaces contra microorganismos gran}m positivos y negativos 1era 2da 3ra generacion 4ta generacion 5ta generacion generacion generacion cefazolina cefuroxima cefotaxima - cefiepime ceftarolina cefadroxilo cefamandol ceftzadima ceftobiprol cefalexina cefaclor ceftizomina cefradina cefprozilo cefoperazona ceftriaxona Activas frente Enterobactar spp cefxima Activas frente a Activas frente a cefpodoxima estreptococos y Haemophilus y Activas frente a Actividad contra bacterias estafilococos, pero NO cepas productoras pseudomonas y Gram+ y gram-(SAMR) y al frente a enterococos de Beta- enterobacterias Streptococcus pneumoniae betalactamasas que productoras de resistente a la penicilina Son activas frente a inactivan las betalactamasas, debido a su alta afinidad con mayor parte de cepas de aminopenicilinas concentración la PBP alteradas que se hallan E.coli, proteius mirabilis adecuada de LCR en estos organismos y klebsiella pneumoniae AYUDA MEMORIA Las generaciones son en el orden que salieron 1- Comienzan con A A mayor generación, mayor potencia 2- Les sigue otra letra 3- Les sigue una letra y luego una t La 4ta es útil tanto para e. coli, enterobacterias, 4- Es la única que esta proteus 5- Ceftacarolina  - Primera generación muy activos frente a los Gram positivos, pero en menor capacidad para los Gram negativos - Las de quinta generación mucho mejor para las Gram positivos - Los de 4ta, 3ra, 2da , son más útiles para los Gram negativos Cefamicinas - Están dentro del grupo de las cefalosporinas - Están estrechamente relacionadas con las cefalosporinas, excepto que contienen oxigeno en lugar de azufre en el anillo dihidroriazinico, lo que las hace mas estables a la hidrolisis por las beta-lactamasas - No son inhibidas por las betalactamasas - La que más se suele usar es la cefoxitina Son un subgrupo de las cefalosporinas de 2da generación Se caracterizan por poseer mayor resistencia intrínseca frente a beta- lactamasas y actividad sobre algunos anaerobios, como Bacteroides fragilis, por eso se emplea para el tratamiento de peritonitis y enfermedad inflamatoria pélvica  Generación MO susceptibles Uso clínico 1 Cefazolina SAMS, SNC, S.pyogenes, Profilaxis quirúrgica, infecciones de piel y S,pneumoniae partes blandas 1 Cefadroxilo SAMS, SNC, S.pyogenes, Infecciones de piel y partes S.pneumoniae, E.coli blandas(comunidad) ITU 2 Cefuroxima SAMS, SNC, S.pyogenes, S Infecciones tracto respiratorio, profilaxis pneumoniae, H.influenzae, M quirúrgicas catarrahalis, Neisserias 3 Ceftriaxona Enterobacterias, s.pneumoniae, Neumonía de la comunidad abscesos E.coli, K. pneumoniae intraabdominales, meningitis, ITU complicada, gonorrea 3 Ceftazidima Enterobacterias, pseudomonas EPOC, bronquectasias, fibrosis quísticas 4 Cefepime CGP, enterobacteriasm Infecciones del tracto respiratorio bajo, Pseudomonas incluyendo neumonía y bronquitis 5 Ceftarolina SAMS, SAMR, Spyogenes, Infecciones complicadas principalmente S.pneumoniae, H.influenzae, neumonía y de la piel y tejido blandos M.catarrahilis, SAMRS Efectos adversos mas importantes - Intolerancia gastrointestinal : dispepsia , náuseas, vómitos, diarrea - Diarrea asociada a C. difficile. La amoxicilina con ácido clavulánico es la que más se ha visto que esta asociada a la diarrea por Clostridium - Reacciones locales: flebitis :1-2% de los pacientes - Alergias 3% - Efecto tipo disulfiram(inhibe la acetaldehído deshidrogenasa, que forma parte del metabolismo del etanol) - Trastornos hematológicos: inhibe síntesis de vitamina K Monobactamicos Aztreonam Espectro de acción : - Indicado en sepsis e infecciones del SNC(abscesos cerebrales, meningitis) - Antibióticos de corto espectro que son activos solo frente a bacterias gramnegativas aerobias - Sinergia con aminoglucósidos, es útil en Enterobacterias y Pseudomonas. Los aminoglucósidos tienen acción sobre la síntesis de proteínas - Usado por vía endovenosa e intramuscular - Efectos adversos : prurito o picazón, diarrea, náuseas y vómitos Carbapenems o Carbapenémicos Las modificaciones en la estructura química amplían el espectro de acción en comparación a penicilinas y cefalosporinas - Elevada resistencia a betalactámicos - Tiene una rápida penetración al interior de la célula al interior de la célula - Presentan un doble enlace que los hace mucho más estable frente a las distintas enzimas de la bacteria  Imipenem: es hidrolizado por la dehidropeptidasa 1 renal(DPH-1). Por lo que se asocia a cilastatina. Presenta acción sobre Ps.auriginosa, A.baumannis y enterobacterias productoras de BLEE - Uso clínico Meropenem: posee mejor actividad que imipenem sobre bacterias Gram negativas y presenta mayor velocidad de penetración al interior del patógenos - Presenta un CH3 - Uso clínico Ertapenem. No tiene acción sobre BGNNF( gran tamaño del sustituyente en R2), por lo tanto, ejerce menor presión selectiva( en el ambiente hospitalario Glucopéptidos La vancomicina, obtenida originalmente de Streptomyces arientalis, es una glucopetido complejo que desestructura la síntesis de peptidoglucano( traspeptidación) de la pared celular en las bacterias Gram positivas en crecimiento - Son tan grandes que no son capaces de penetrar en un Gram negativos - Las bacterias Gram – van a ser resistente intrínsecamente a ellos - Activa frente a bacterias grampositivas resistentes a los antibióticos Beta-lactamicos - La vancomicina es inactiva frente a bacterias gram- Infecciones graves por Saureus, resitentes a meticilina, penicilinas y cefalosporinas 1ra generación - Infecciones en catéteres por Gram positivos “lock terapia” - Colitis pseudomembranosa por C.difficile Efectos adversos de vancomicina - Nefrotoxicidad(aumento mayor a 0,5mg/dl creatininemia) - Ototoxicidad(riesgo de pérdida auditiva) - Síndrome rojo(liberación de histaminas) Inhibición de la síntesis de membrana plasmática lipopetidos Lipopeptidos(daptomicina) - Se une de modo irreversible a la membrana citoplasmática y a la desestructuración de los gradientes iónicos, lo que lleva a la muerte celular - Son activas frente a Gram positivos La daptomicina funciona bajo condiciones fisiológicas de Ca+2, insertándose en la membrana plasmática de bacterias Gram + a través de su segmento hidrófobo, para formar poros o canales iónicos, que desencadenan una perdida de potasio Su administración es endovenosa, inactivada por el surfactante pulmonar Usos clínicos: - Infecciones de piel y partes blandas - Bacteriemia y endocarditis - Osteomielitis y prótesis articulares Mecanismo de acción de las polimixinas A: inicialmente se genera una atracción electrostática entre las polimixinas de carga neta positiva y el lípido A, de carga negativa, lo que genera el desplazamiento repulsivo de los cationes divalentes que estabilizan el LPS, a lo que sigue la inserción del antimicrobiano a través de sus residuos hidrófobos en la membrana externa B: una vez inserta la polimixina se genera una alteración estructural de la membrana citoplasmática que llevaría a la lisis bacteriana por perdida de la resistencia osmótica LPS: Lipopolisacárido; G:glucosamina; P:fosfato; Mg++:ion magnesio; Ca++:ion calcio La bacitracina interfiere con la desfosforilación del C55-fosfato de isoprenil, una molécula que trasporta los elementos estructurales del peptidoglicano en la membrana celular bacteriana Bactoprenol:  Plasmática Polipéptidos → bacitracina Polimixinas → Polimixina E: Colestin Aplicación tópica en las infecciones superficiales Interfieren en la desfosforilación y en Se insertan como detergentes, el reciclado del portador lipídico interactuando con los responsable de mover los lipopolisacáridos y los fosfolípidos de precursores del peptidoglucano a la membrana externa, lo que produce través de la membrana una mayor permeabilidad de la célula citoplasmática a la pared celular y en ultimo termino su muerte No tienen acción sobre anaerobios ni Gram positivos. Colestin se usa en BGN XDR intrahospitalarios Inhibición de la síntesis de proteínas Macrólidos Aminoglicosidos(bactericidas) Tetraciclinas Cloranfenicol Ejemplos Etritromicina, Gentamicina,amikacina, Azitromicina, Neomicina, streptomicina Claritromicina Lugar de acción Bloqueo de túnel Cambia la forma de la Interfieren sobre la Se une a la unidad subunidad 30s (el código unión del T-RNA al 50s e inhibe la genético se lee de forma complejo mRNA- formación del enlace incorrecta) ribosoma péptido  Macrólidos Moléculas Estructura Eritromicina Compuesto natural asilado de steptomicyes erythreus. Es poco soluble en agua y puede ser inactivada por los ácidos gástricos Claritromicina Derivado de la eritromicina, estable a Ph acido, mejor absorción oral y vida media mas prolongada Azitromicina Molécula muy estable y de gran poder de penetración intracelular - Actúa contra bact gram + y – - También es efectiva frente a Mycoplasma pneumoniae, treponema pallidum, Chlamydia y Mycobacterium avium complex Inhibición de la síntesis de proteínas Los aminoglucósidos: - Son moléculas producidas por Streptomyces, estreptomicina, neomicina, kamicina, gentamicina - Compuestos por azucares aminados(aminoglucósidos) o no aminados(glúcidos)+ alcohol - Son los únicos antibióticos a nivel ribosomal con efecto bactericida - Son más activos a pH alcalino - Son compuestos policationicos, muy hidrofílicos y solubles en agua Fenicoles - Familia de antibióticos con uso Se une reversiblemente a la subunidad 50s, inhibe la limitada, por vía sistémica , peptiditransferasa con su sustrato aminoacídico, oftálmica y ótica evitando la formación del enlace peptídico entre el - Aislado desde streptomyces aminoácido en el sitio A con el aminoácido del sitio P - Altamente estable, anfipático, no ionizado a pH fisiológico, lo que le permite atravesar membrana biológica - Activo sobre bacterias intracelulares Tetraciclinas Grupo de antibióticos con un esqueleto Bloquean la unión de aminocil-tRNA al sitio A(unión básico idéntico de 4 anillos cíclicos. reversible) Aislados desde streptomyces: tetraciclina, Amplio espectro de actividad: bact Gram positivas y doxicilina y minociclina: semisintéticas negativas. Tambien inhiben a Ricketsias, mycoplasma y Chlamydia, Vibrio y borrelia  Efectos adversos de tetraciclinas : - Intolerancia gastrointestinal: dispepsia, dolor, nauseas - Afinidad por huesos y dientes en desarrollo. No esta indicada en embarazadas, lactancia materna ni niños menores de 8 años - Fotosensibilidad cutánea - Alteración vestibular: principalmente minociclina - Hepatotoxicidad: alteración asintomática de transaminasas, bilirrubina y tiempo de protrombina Alteración de a síntesis de ácidos nucleicos QUINOLONAS GENERACION FUNCION 1ra generación Reducido espectro, solo Bacilos Gram negativos 2da generación Bacilos Gram negativos y pseudomonas Levofloxacina 3ra generación Bacilos Gram negativo y pseudomonas + streptococcus y clostridium difficile 4ta generación Bacilos Gram negativo y pseudomonas + streptococcus y clostridium difficile y anaerobios  El termino quinolona deriva de quinolina, el núcleo aromático presente en los alcaloides de la quina y otros antipalúdicos clásicos, ya que de esta deriva la estructura básica de todas ellas Las quinolonas forman un complejo con las topoisomerasas. El modo de Shein y col, propone que se unen 4 moléculas de quinolonas a través de puentes de H, al DNA bacteriano, y por otro a las topoisomerasas formando el complejo que bloquea la horquilla de replicación Otro fármaco que actúa sobre la alteración de la síntesis de ácidos nucleicos es Rifamicinas La Rifampicina, inhibe la subunidad beta de RNA polimerasa - Penetra en los tejidos y alcanza concentraciones terapéuticas en LCR y abscesos. Uso en TBC  Inhibición en la síntesis de metabolitos esenciales Sulfonamidas Trimetoprim La modificación química del anillo no modifica la actividad antibacteriana, sino que condiciona las diferencias en la farmacocinética Estructura de Trimetoprim y acido dihidrofolico Su similitud con PABA le permite competir por la enzima que lo utiliza como sustrato, inhiben la enzima El trometoprim produce una inhibición competitiva de la dihidropteroatosintetasa hidofolato reductasa, tomando ventaja de la mayor afinidad(50.000 a 100.000 veces mayor). Así no se produce el acido tetrahidrofolico Antibacteriano y antiparasitario. Genera radicales libres que se unen a ribosomas y Usos: Bacteroides fragilis, Clostridium spp, Helicobacter daña DNA bacteriano pylori, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Tratamiento de ITU no complicadas. Giardia lamblia, entamoeba histolytica Profilaxis en pacientes con ITU a repetición Efectos adversos Beta lactamicos - Hipersensibilidad - Gastrointestinales - Disfunción plaquetaria Quinolonas - Gastrointestinales - Impiden el desarrollo óseo normal Aminoglicosidos - Nefrotoxicidad - Ototoxicidad Macrólidos - Gastrointestinales hipersensibilidades - Hepatotoxicidad, ototoxicidad Cloranfenicol - Gastrointestinales - Síndrome del niño gris - Depleción medular Tetraciclinas - Fotosensibilidad - Decoloración dental -  Laboratorio Kirby Bauer 1- Tomar 3 colonias 2- Re suspender en caldo peptonado 3- Lograr turbidez 0.5 Mac Farland 4- Sembrar 3 veces rotenado la placa 5- Colocar los discos con pinzas o colocarlos con un dispensador Estándar de turbidez – solución MacFarland - Se necesita una solución acuosa de cloruro de bario y ácido sulfúrico para que se genere un precipitado de sulfato de bario suspendido - 0,5 McFarland= corresponde a un desarrollo de 1,5 x 10^8 UFC x ml (DO 625NM: 0,08-0,13) - La turbidez de la solución debe ser uniforme post agitación con vortex - Almacene en la oscuridad Staphylococcus spp y Enterococcus spp, incube durante 24 horas. El Uso de luz transmitida: margen de lectura es la zona que no muestra evidencia ocular de - En Staphylococcus spp frente a oxacillina cultivo visible - En Enterococcus spp frente a vancomicina Ignore las colonias diminutas con lupa en el margen Incube durante 16-18 horas Subcultive las colonias existentes dentro de las zonas de inhibición neta Uso de luz reflejada En medios suplementados con sangre se debe medir la inhibición de crecimiento, no la hemolisis - Para la interpretación de los halos de inhibición medidos utilice las tablas CLSI O WUCAST vigentes Resultados Susceptible o sensible: indica que la infección causada por el microorganismo podría ser tratada con las dosis habituales del antibiótico mencionado Intermedio: implica eficacia clínica en sitios del cuerpo donde la droga es fisiológicamente concentrada (Ej, quinolonas y Beta lactamicos en orina). Pueden llegar a ser útiles si pueden ser administrados en altas Resistentes: seguramente el microorganismo no será inhibido por las dosis habituales del antibiótico, o presenta mecanismos de resistencia contra antibióticos probado Variables para controlar en la ejecución del antibiograma por difusión - Inoculo - Medio de cultivo - Sensidiscos - Incubación - Lectura e interpretación Epsilometria: - La epsilometria es un método cuantitativo para evaluar la sensibilidad a los antimicrobianos - Este método combina los principios de la difusión en discos y la dilución en agar - El termino epsilometro se refiere a una tira fina, de 5,5 x 60 mm, inerte y no porosa con un gradiente continuo exponencial de agente antimicrobiano inmovilizado en un lado y una escala de interpretación impresa en el otro lado. - El gradiente de agente antimicrobiano cubre un amplio rango de concentración, que corresponde aproximadamente diluciones dobles - La pendiente de los cambios y los rangos de concentración están óptimamente diseñados para corresponder a rangos y límites de CIM clínicamente relevantes que son seleccionados para categorizar grupos de susceptibilidad Detección molecular de la resistencia a antibióticos Se basan en la detección de genes que codifican paran distintos mecanismos de resistencia Ventajas Desventajas - No es necesario tener el MO aislados - Algunos mecanismos de resistencia no están - Se basan en el genotipo de MO claramente definidos - Detección rápida de MO de crecimiento lento - Pueden detectar mecanismos de resistencia que - Alternativa para MO no cultivables pueden no tener importancia clínica Métodos moleculares ¿Qué es una bacteria resistente? - Fenómeno por el cual una bacteria deja de verse afectada por un antimicrobiano al que anteriormente era susceptible, por lo tanto, los tratamientos habituales se vuelven ineficaces, existiendo el riesgo de que la infección persista y se disemine Resistencias intrínsecas | Categorías de resistencia bacteriana Mecanismos de resistencia: - Aspectos genéticos Genero Staphylococcus Antibióticos betalactámicos: El fenotipo más frecuente incluye resistencia a penicilina y ampicilina por producción de penicilinasa, la cual es una betalactamasa de clase A de origen plasmídico, de expresión inducible, codificada por el gen blaZ Las penicilinas estafilocócicas son betalactamasas de clase A que hidrolizan las penicilinas Si el organismo produce una penicilinasa, este es resistente a todas las penicilinas: :Penicilina, Ampicilina, Amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, Azlocilina, Mezlocilina y Piperacilina - Estructura química de penicilina, meticilina y cloxacilina - Meticilina y cloxacilina son moléculas más voluminosas a expensas del radical R1 y por lo tanto, resistentes a la penicilinasa producida por Staphylococcus aureus La resistencia a beta lactamicos esta mediada por: - Alteraciones en la PBPs - Adquisición de nuevas PBPs a beta lactamicos - Cambios en proteínas de membrana externa Fenotipo de resistencia a la Meticilina Se produce por la adquisición del gen mecA que codifica la proteína fijadora de penicilina(PBP) PBP2a, que posee baja afinidad por los betalactámicos Ceftarolina: cefalosporina de 5ta generación - Bactericida de amplio espectro - Inhibe la síntesis de peptidoglicano al unirse a la PBP2a(SAMR) y PBP2X(SPN) Esquema comparativo de los dominios transpeptidasa de PBP2 y PBP2a. Destaca la configuración mas estrecha del sitio activo de la PBP2a, responsable de la menor afinidad por el Beta-lactamico STAU meticilino- resistente(SAMR) Comparación sensibilidad antimicrobiana, virulencia, patogenicidad y características bacterianas entre SAMR-AC y SARM-IH Regulación de la resistencia a meticilina En ausencia del antimicrobiano. Mecl( gen regulador) actúa como represor del complejo de GENES MEC tras unirse en forma de homodimero a la región operadora En presencia del beta-lactamico, este se une al dominio PBP de MecR1 el cual se activa y gatilla la ruptura de Mecl, liberando la represión y permitiendo de esta forma la expresión de los genes del complejo MEC La cefoxitina se une fuertemente a la beta.lactamasa para inhibir irreversiblemente la actividad de construcción de la pared celular Fenotipos y mecanismos de resistencia Mec resistencia Incidencia Beta lactamicos PEN OX AMP AMC FOX S S S S S Ninguno Baja R R R S S Penicilinasa Muy alta R R R R R PBP2a(gen mecA) Alta- moderada(según centros y comunidad) I/R I/R I/R S S Hiperproducción de Muy baja penicilinasas o modificación PBP 1,2, O 4 Macrólidos: - Compuestos por un anillo lactona de 14 atomas de carbonos( Eritromicina y Claritromicina) y 15 carbonos (Azitromicina) - Inhiben la síntesis de proteínas, al unirse a la subunidad 50s ( subunidad larga) Lincosamidas - Son activos contra la mayoría de los cocos gram + aerobicos y facultativos incluyendo Staphylococcus spp y Streptococccus spp - La clindamicina es útil contra MO gram positivos y negativos anaerobios como: Actinomices, Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, Fusobacterium, propinobacterium,, peptococcos y Peptoestreptococos Resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B(MLSB) 1- Modificación del sitio de unión del antibiótico por acción de metilasas codificadas por genes ERM(eritromicina ribosoma metilasa) 2- Expulsión activa del antibiótico relacionado con diferentes genes(mefA, mefE, msrA, msrB, erpB) 3- Inactivación del antibiótico (genes InuA, InuB, InuC, vat,vgb y mphc Este fenotipo puede ser expresión: - Constitutiva : cMLSB - Inducible : Imlsb  D- TEST Es una prueba fenotípica que evalúa la resistencia inducible a clindamicina en cocáceas Gram positivas. Se aplica en Staphylococcus spp, Streptococcus Los genes ERM pneumoniae y Streptococcus B- hemolíticos, que son resistentes a En las cepas con fenotipo eritromicina y sensibles o intermedios iMLSB, la eritromicina induce a clindamicina la expresión del mecanismo de resistencia, lo cual se detecta mediante el test de doble disco(D-test) Genes MSR El gen msr confiere el fenotipo de resistencia denominado MS: resistencia a macrólidos de 14 y 15 átomos y estreotograminas B pero no a clindamicina ni a macrólido de 16 átomos; debido a un mecanismo de expulsión activa codificado principalmente por el gen msr(A) y en menor frecuencia por el gen msr(B) Genes Inu: - La presencia de los genes Inu confiere el fenotipo de resistencia L: RESISTENCIA A LINCOSAMIDAS, pero no a macrólidos aquí erl mecanismo principal es por inactivación del antibiótico, debido a la acción de lincosamidas-nucleotiditransferas codificadas por los genes Inu(A), Inu (B) y Inu(C) Aminoglucósidos: - Inhiben la síntesis de proteínas a nivel de la subunidad ribosomal 30S - Se adquieren genes que codifican enzimas encargadas de modificar covalentemente los grupos amino e hidroxilo del antibiótico, disminuyendo la afinidad de unión a la subunidad 30S - El gen acc(6)-aph(2) presente en plásmidos y transposones codifica a la enzima bifuncional ACC(6)- APH(2) - El gen ant(4)-la codifica la enzima nucleotidiltransferasa ANT(4)-la Fluoroquinolonas - Bacteriostático de amplio espectro - Inhiben a nivel de la síntesis de DNA, inhibiendo a la DNA girasa y la Topoisomerasa IV Resistencia: - lSe debe a mutaciones en su sitio de acción, es decir, en la DNA topoisomerasa IV(GrLA y GrlB) y en la DNA-girasa( GyrA y GyrB) - La resistencia es gradual y relacionada con el numero de mutaciones que presentan en la región determinante de resistencia a quinolonas (QRDR) - Las mutaciones se producen primero en la topoisomerasa IV(GrlA) O diana principal y después en la DNA-girasa(GyrA) Tetraciclinas - Bacteriostáticos de amplio espectro - Actúan inhibiendo la síntesis de proteínas a nivel de la subunidad 30s del ribosoma Resistencia a vancomicina en Staphylococcus spp La vancomicina es un antibiótico del grupo de los glucopéptidos que tiene como blanco principal la subunidad D-Ala-D- Ala en los monómeros del peptidoglicano de las bacterias gram +, sirven como precursores de la pared celular Staphylococcus aureus con resistencia intermedia a la vancomicina CMI de vancomicina por Etest: 8mg/dl - El ejemplo del disco de vancomicina esta desaconsejada, pues la cepa podría parecer sensible por lo que se debe realizar con la cinta epsilometrica Y se debe interpretar en este sitio de la tabla Detección de mecanismos de resistencia en el LAB Test D SAMR Detectar con discos de FOX(cefocitina) e informar como oxacilina - Informar todos los betalactámicos como resistentes VANCOMICINA VISA Hvisa VRSA - Método: Etest Método automatizado: confirmar por Etest Informar ; vancomicina y Rifampicina solo si hay multirresistencia Detección de mecanismo de resistencia en el laboratorio - DTEST : eritromicina- clindamicina - SAMR: detectar con discos de FOX e informar como Oxacilina Informar todos los betalactámicos como resistentes - Vancomicina: VISA, hVISA, VRsa Método: Etest Método automatizado: confirmar por E test - Informar : vancomicina y rifampicina solo si hay multiresistencia  Enterococcus spp Resistencia adquirida: Antibióticos betalactámicos - Bajo nivel: producción de Beta-lactamasas tipo A (descrito solo enE.faecalis) codificada por el gen blaZ localizado en plásmidos o en cromosomas; es de baja frecuencia - Alto nivel: CIM> 23ug/ml→hiper producción/mutación de PBP5 codificada por gen pbp5, las cuales poseen una baja afinidad a los betalactámicos (mas frecuente en E faecium  Urocultivo Microbiota urinario: las bacterias mas comunes que forman la microbiota urinario en la mujer son Lactobacillus spp, y en menor grado; - Gardenerella vaginalis - Streptococcus spp - Staphylococcus spp - Corynebacterium spp Definiciones: - Disuria: dolor o ardor al orinar - Poliaquiuria: necesidad de orinar con mayor frecuencia que los normal - Enuresis: persistencia de las micciones incontroladas más allá de la edad en que se alcanza el control vesical - Tenesmo vesical: deseo imperioso de orinar, aun cuando la vejiga se encuentra vacía Comparación entre mujer y hombre, sistema urinario Síndromes clínicos: - Bacteria asintomática→ bacterias en la orina sin síntomas→significado clínico controversial - Cistitis→infección vesical con síntomas urinarios →requiere tratamiento - Síndrome uretral agudo→ síntomas irritativos en mujeres→ requiere tratamiento - Pielonefritis aguda→ síntomas sistémicos →requiere tratamiento y a veces hospitalización Factores de riesgo  Tipo de muestra Métodos invasores: Punción suprapúbica - Extracción directa con aguja y jeringa - Casi exclusiva en neonatos y niños pequeños(adultos cuando fallan otras técnicas) - La vejiga debe estar llena antes de tomar la muestra - Poco riesgo para pacientes(con buenas técnicas de asepsia Cateterización vesical Métodos no invasores Orina de 2do chorro : Técnica más utilizada y de menor riesgo de contaminación accidental - Recolectar primera orina de la mañana(al menos tres horas de retención) - Lavar el área periuretral con agua y jabón y con antiséptico suave - Lavar abundantemente con agua - Utilizar frascos estériles para la recolección Orina por recolector Catéter vesical: - Debe evitarse si es posible( riesgo de arrastrar microbiota normal hasta vejiga) - Restringida a pacientes imposibilitados - Realizar con máximas precauciones de asepsia - Descarta primera porción de orina (contaminada al rozar la punta del catéter la mucosa uretral) - La orina se recoge en el tubo estéril que lleva conectado el catéter Procedimientos en el laboratorio - Test de Screening 1- Sedimento urinario 2- Tira reactiva : detección de actividad reductora de nitratos (Tiras de papel impregnadas en reactivo= La gran mayoría de los patógenos de orina reducen el nitrato 3- Tinción de Gram → una bacteria/campo equivale 10^[5 UFC/ML de orina Urocultivo 1- Siembra cuantitativa Como sembrar¿ - La siembre se realiza en forma de árbol de navidad, con un asa calibrada Para orinas de segunda micción recolector y catéter a permanencia, las muestras deben sembrarse con as de 1 ul en placas de agar sangre y algún medio: selectivo- diferencial, Mac conkey; UTI, CPS - El desarrollo de una colonia en el cultivo debe multiplicarse por 1000 Para orinas obtenidas por cateterización vesical, las muestras pueden sembrarse con asa de 10ul (1 colonia= 100 ufc/ml) Agar C.L.E.D (CISTINA-LACTOSA. ELECTROLITO DEFICIENT AGAR) Agar cromogenico Para asilamiento, enumeración e identificación directa de E. coli, Proteus, y Enterococci y KESC - Aislamiento y recuento de todos los patógenos de las vías urinarias - Buen asilamiento y fácil identificación de colonias con colores realmente diferenciadores - Recuento de microrganismo sobre fondo incoloro para optimizar el recuento de colonias Especies uro Especies que Especies no E. Relacionada E, relacionada patógenas puede ser uro uropatogenas uropagoneas s con con catetere comunes patógenas poco común cateter vesicales de Necesita larga duración incubación prolongada Tabla; interpretación microbiológica de urocultivo y conducta recomendada Ejemplos Interpretación de resultados: Del sedimento De la muestra: Paciente; - 2do chorro? - Leucocitos - ¿Tipo de recolector? - Bacterias - edad, - sexo - antecedentes de IU - antibióticos y/o medicamentos - síntomas ejemplo 2: paciente femenina 72 años, muestra: orina de 2do chorro Día 2: Dependiendo si estamos frente a una bacteria Gram + o negativo realizaremos las pruebas respectivas Gram - : una batería Gram + Solubilidad nacl, bilis esculina y telurio Día 3: batería cepa 1 Interpretación antibiograma Día 3 , Cepa 2: Día 3: Nombre y datos del paciente: Muestra: hubo desarrollo de : 1. Escherichia coli 2-Enterococcus faecalis Recuento de colonias :1-mas de 100.000 UFC/ml 2mas de 100.000 UFC/ml  Coprocultivo Definiciones - Gastritis: inflamación del revestimiento del estomago Helicobacter pylori - Gastroenteritis: inflamación de las mucosas del estomago y del intestino que se da simultáneamente y es debida a una infección - Intoxicación alimentaria: ingesta de alimentos que tiene una toxina preformada - Diarreas: al menos 3 evacuaciones diarias o mas de 300gr de heces al día - Disentería: trastorno inflamatorio con sangre y/o pus con tenesmo, cólico abdominal y fiebre Escala de heces de Bristol Diarrea: - Exudativa: lesión de la mucosa con alteración de la absorción. (Sangre, pus en las heces) - Osmótica: presencia de solutos(hipernatremia) - Secretora: aumento de la secreción o disminución de la absorción en una mucosa normal. Volumen >1Lt - Diarrea aguda: +diarrea infecciosa + diarrea iatrogénica +diarrea osmótica Características de los síndromes gastrointestinales infecciosos mas importantes Etiología de las gastroenteritis en diversos grupos de población Consideraciones del síndrome diarreico - Segunda causa de muerte en 3 deposiciones al día Clasificación según Aguda < 14 días duración Persistente >14 dias y 3 dias - No estudiar a pacientes asintomáticos - No hacer test de Clostridium difficle en pacientes < 1 año - Búsqueda al menos de Salmonella, Shigella, E.coli productora de toxina Shiga y Campylobacter  Técnicas disponibles por biología molecular - PCR: Yersinia entercolitica - PCR E.coli enterohemorrágica - PCR Salmonella - PCR Clostridium difficile - Panel viras gastrointestinal (Adenovirus, Astrovirus, Norovirus, Gll y/o rotavirus Paneles de PCR múltiple AGAR MAC CONKEY - Selectivo diferencial AGAR SS: - Selectivos diferenciales - Inhibidores de Gram positivos, coliformes y Proteus: sales biliares, verde brillante - Lactosa positiva: colonias rosadas sobre fondos rojizos ; E.coli - Lactosa negativa : colonias trasparentes Shigella - Producción de ácido sulfhídrico: colonias con centro negro por formación de sulfuro de hierro: salmonella AGAR XLD Selectivo diferencial Xilosa, lisina, desoxicalato - Desoxicalato: inhibe gram + - Shigella no fermenta xilosa ; colonias transparentes - Salmonella; se puede diferenciar por la presencia de lisina. Salomenllas fermentan la xilosa hasta agotarla, luego la lisa descarboxilasa, degrada la lisina provocando una alcalinización en el medio - Tiosulfato de sodio y citrato férrico actúan como indicadores de la producción de H2S Hektoen (HEA) TCBS; medio selectivo diferencial Mac conkey sorbitol Yesinia sp - Búsqueda de yesinia exige 48 horas, segundo día a temperatura ambiente - Colonias pequeñas lisas traslucidas Campylocater sp - La búsqueda de campylobacter requiere microaerofilia a 42°C durante 48 horas  Salmonella Shigella Yesinia Interpretación Informe de resultados: - Se debe indicar todos los patógenos entéricos que fueron investigados - En el caso de ECEH indicar los serogrupos estudiados Criterios de rechazo - Torula rectal en ausencia de deposiciones macroscópicas - Deposiciones formadas, excepto en estudio de portadores - Mas de una hora a temperatura ambiente sin medio de trasporte - En pacientes hospitalizados más de 3 días Ejemplos - Paciente de 32 años: agar Mac conkey, SS y TCBS COLONIAS LACTOSA POSITIVO INFORME Paciente 26 años Mecanismos de contagio - La colonización intestinal puede durar 3- 15 meses - La colonización puede producir infección - Puede existir infección sin colonización previa - Emergencia espontanea - Traslado desde otros hospitales de pacientes colonizados Vigilancia de enterococos - Hospitales con UCI - Pacientes con mas de 5 años de hospitalización - 1 vez al mes - Muestra: hisopado rectal - Identificar genero y especie - Estudiar susceptibilidad Enter faecium y Ent faecalis - El laboratorio emite un informe al comité de IAAS - IAAS informa semestralmente al programa de IAAS del ministerio de salud IASS GASTROINTESTINALES IAAS rotavirus IAAS Norovirus - Periodo de incubación: 4 a 48 hrs - Riesgo de transmisión: moderado o alto (30-50% de los pacientes) - Eliminación: 7 a 10 días(hasta 4 días después de síntomas) IAAS Clostridium difficile Resumen de IAAS; Gastrointestinales 1- Entre los patógenos de menos incubación están el Rotavirus y E.coli 2- Los factores de riesgo son edad, uso de pañal y salas múltiples 3- El rotavirus puede generar 100 billones de partículas virales y resistencia a desinfectantes a jabones 4- El Norovirus tiene un alto riesgo de transmisión, por tanto, se deben mantener precauciones estándar y aislamiento 5- C.D es la bacteria de mayor inafectabilidad y resistencia ambiental responsable de infecciones asociadas a la atención de salud gastrointestinal Resistencia Antimicrobiana en enterobacterias y No fermentadores 1- Afecta a la ampicilina y cefaxolina 2- Afecta a hasta los de 4ta g 3- Actúan hasta las cefalosporinas de 3ra 4- Algunas tiene un acción mas amplia que otras, van a depender el tipo de cabapeminasa que presente Las que se notificaran al ISP son las en rojo: Carbapenemasas - Inhibible por acido borónico - Inhibible por EDTA Clasificación de Ambler Separa en 4 clases moleculares: A,B,C D; basada en las similitudes de la secuencia primaria de aminoácidos Resistencia intrínsecas Ampicilina : betalactámico Cefazolina: cefalosporina de 1ra Cefuroxima: cefalosporina de 2da generación Ceftriaxona: cefalosporina de 3ra generación Cefepime: cefalosporina de 4ta generación Gentamicina:aminoglicosidos Amikacina: Aminoglucósidos SXT: SULFA→acción sobre la producción de metabolitos esenciales Nitrofirantoina: solo infección urinaria Multisensible No presenta resistencia intrinseca Las resistencias intrínsecas no se informan siempre, dependerá siempre del tipo de laboratorio Resistencia adquirida(beta lactamasa) Resistencia adquirida BLEE, de espectro extendido La resistencia abarca desde la 3ra hasta la 4 generación de cefalosporinas El aztreonam un monobactamico se podrá ver sensible o resistente Presenta una acción sobre el mono o también puede que no - Amox/clav : S - Imipenem :s Presentan: - Resistencia a penicilinas y cefalosporinas de 1ra, 2da, 3ra y 4ta generacion - Resistente a monobactamiacos(Aztreonnam), pero no a cefamicinas(Cefoxitina) - No actúan sobre carbapenémicos - Inhibidas por Acido Clavulánico , sulbactam y tazobactam por esto aparecen sensibles - Estas enzimas tienen una resistencia en un gran plásmido BLEE: TEM, SHV, CTX-M, OXA PER, GES - La mayoría de las BLEE se encuentran en E.coli , Klebisiella y Proteus Se pondrá la ceftazidima y la cefotaxima (de 3ra generación) con la amox- clavulanico al medio Las 3 nos no van a actuar igual, pero generan una sinergia La cefotaxima por si sola no sería útil pero el ácido clavulánico que inhibe la betalactamasa va a permitir que la amoxicilina actúe, y así mismo actuar con la ceftazidima y ceftriaxona  Para la confirmación: al día siguiente Se ponen las dos cefalosporinas de 3ra generación aparte y otras más de la misma cefalosporina, pero con un ácido clavulánico - Estos discos son solo para confirmar el BLEE - Y esta confirmación solo se hace para Klebsiella, E. coli y proteus - El halo se debe ver 5mm mas grande o mas - Distintos fenotipos de BLEE Betalactamasas tipo TEM-1(CLASE A) Mas del 90% de las resistencias a ampicilina en Escherichia coli son debidas a la producción de TEM-1 Betalactamasas tipo SHV(clase A) El tipo SVH-1 comparte un 68% de identidad aminoácido con TEM-1, y su estructura es relativamente similar El tipo SHV-1 es más habitual en K.penumoniae, y es responsable de mas del 20% de las resistencias a ampicilina mediadas por plásmidos en esta especie En esta familia de BLEEs también encontramos modificaciones en la disposición de los aminoácidos alrededor del centro activo, habitualmente en las posiciones 238 o 238 y 240. - Se conoce mas de 60 variedades de SHV siendo los mas comunes el tipo SHV-2 y SHV-5 Betalactamasas tipo CTX-M(clase A) Estas enzimas reciben su nombre por su especial actividad contra la cefotaxima, asi como otros substractos betalactamicos como ceftazidima, ceftriaxona o cefepime. - Son enzimas cromosómicas y no están muy relacionadas con las TEM o SHV, ya que solo muestran un 40% de identidad con las mismas - Se conocen actualmente mas de 80 tipos de CTX-M Betalactamasas tipo OXA(clase D) Las betalactamasas tipo OXA son conocidas como las menos comunes, pero también como la única variedad que pueden hidrolizar la oxacilina. Confieren resistencia a ampicilina y a cefalotina y se caracterizan por su gran actividad hidrolítica contra la oxacilina y cloxacilina, y el hecho de que son pobremente inhibidas por el ácido clavulánico Detección en el laboratorio de BLEE Para la confirmación de la diferencia de discos deben presentar una diferencia de 5 mm BLEE positivo - La ceftazidima/ac clavulánico presenta un diámetro de 29 mm y la ceftazidima de 19, donde si hay una diferencia de 5mm - La cefotaxima/Ac clavulánico tiene un diámetro de 30 mm y la cefotaxima de 8, en donde también existe una diferencia mayor a 5 mm En este ejemplo no se cumplen la diferencia mayor a 5 mm La ceftazidima tiene un diámetro de 27 y la ceftazidima de 28, no se cumple la diferencia  Debe tener cefalosporina de 3ra y 4ta o al menos solo de 4ta Interpretación de BLEE-1 - Resultados de BLEE positiva: Informar todas las penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos resistente independientes de halos o CIM obtenidos El cefepime hay que cambiarlo a resistente y el aztreonam a RESISTENTE Si da blee negativo informar según punto de corte actualizado CLSI vigente Interpretación de BLEE Betalactámicos combinados con inhibidores de betalactamasas; informar según actividad in vitro Ejemplo Urocultivo de paciente ambulatorio Se sospecha de un BLEE + CONFIRMACION : Al presenta un blee positivo ya que la ceftazidima con acido clavulánico y la ceftazidima sola presentan una diferencia mayor a 5mm por lo que el cefepime que se encontraba intermedio se debe cambiar como resistente  AMP C Son serin betalactamasas, llamadas también - Acinetobacter cefalosporinas - Morganella - No son inhibidores betalactamasas - Providencia, Pseudomonas - Son inhibidas por acido borónico - Citrobacter, Enterobacter - Serratia Sistema de expresión Diversas combinaciones inductor- sustrato: - Cefoxitina-piperacilina/tazobactam - Imipenem-ceftazidima - Imipenem-piperacilina/tazobactam - Imipnem-cefoxitina detección fenotípica de AmpC La cefoxitina(FOX) induce la expresión de la Beta-lactamasa cromosómica de clase C, que confiere resistencia a las cefalosporinas de 3ra generación El halo circular de una cepa de Enterobacter spp. Se corrige y tomar forma rectilínea porque en este punto el antibiótico inductor FOX estimula la producción de betalactamasas por la bacteria y destruye la cefalosporina La presencia de colonias al interior del halo de inhibición permite sospechar la presencia de mecanismo de resistencia enzimáticos Interpretación antibiograma enterobacterias AmpC inducible Cefo,3RA Gen, SENSIBLE - Fenotipo inducible - Informe: cefalosporinas de 3ra generación y colocar nota: “posible selección de resistencia durante tratamiento” - No informar Cefalosporinas de 3ra generación e informar S las Cefalosporinas de 4ta generación Cefo, 3RA generación ; RESISTENTE - BLEE +: informar resistentes todos los betalactámicos - AMP C, desrreprimida; informar cefalosporinas de 4ta generación si da sensible con una nota, o no informar - Solo informar carbapenémicos Carbapenémicos Carbapenemasas - Mezcla heterogénea de Beta lactamasas capaces de hidrolizar (inactivar)carbapenemes junto a otras penicilinas, cefalosporinas y monobactamicos - Puede ser propias de especie o adquiridas - Las de mayor poder de diseminación son KPC Y NDM IMPORTACIA DE CARBAPENEMASAS - Mayor mortalidad asociada - Alta probabilidad de falla tratamiento - Gran capacidad de transferencia intrahospitalaria - Aumento costo asociado atención hospitalaria - Disminución de alternativas de tratamiento ¿Cuándo sospechar de una carbapenemasa?¿ Enterobacterias que son resistente a una o varias cefalosporinas de 3ra generación y que demuestran elevado CIM o zona de diámetro reducida a carbapenémicos - E.coli, K oxytoca, Citrobacter spp. Pueden presentar cefalosporinas S con KPC +  TEST de ácido borónico - Propuesta de esquema donde prioriza sinergia de ácido borónico. - Inhibidor selectivo carbapenemasas tipo A (KPC), Sme , Nmc/a en no productores de Amp C - Nuevo esquema permite detectar aquellos mecanismos de resistencia emergentes Test - El ácido borónico es un inhibidor selectivo de las carbapenemas tipo A-serin carbappenemasas(KPC, Sme, Nmc y IMI y GES) observándose una sinergia entre el disco de ácido borónico y el antibiótico carbapenémico - Consideraciones: el ácido borónico tiene baja especificidad para detectar la presencia de carbapenemasa en cepas que presentan altos niveles de Amp C como enterobacter; Citrobacter, Serratia y en Pseudomonas aeuriginosa Test de EDTA EDTA es una sustancia utilizada como agente quelante, debido a que tiene la capacidad de combinarse con iones metálicos para formar complejos cíclicos no iónicos, solubles en agua y no disociables. Los discos impregnados con este compuesto permiten la detección de carbapenemasas de tipo Meta Beta lactamasa (MBL) solamente las carbapenemasas de este grupo son inhibidas por esta molécula - Las pruebas de detección de MBL puede ser usada en Enterobacterias como Pseudomonas aeruginosa