ANTI-ACIDES 2023.pdf

MALADIES PEPTIQUES Text OBJECTIFS • Comment agissent les différents Rx anti-acides? • Sont-ils d’efficacité similaire? • Comment traiter l’HDH? • Comment éradiquer l’H. pylori? • Comment bien utiliser les IPP? • Quels sont les traitements de la DNU? • Quels sont les Rx anti-émétiques et leur mécan...

MALADIES PEPTIQUES Text OBJECTIFS • Comment agissent les différents Rx anti-acides? • Sont-ils d’efficacité similaire? • Comment traiter l’HDH? • Comment éradiquer l’H. pylori? • Comment bien utiliser les IPP? • Quels sont les traitements de la DNU? • Quels sont les Rx anti-émétiques et leur mécanisme d’action? Comment agissent les différents Rx anti-acides? STIMULATION PAR: Vision Odorat Gastrine (cellules G) Ach (vague) entraîne sécrétion d’acetyl qui stimue sécrétion de HCL Histamine (ECL) HCL Cellule Pariétale histamine va affecter cell pariétale aussi pour sécré HCL ANTIACIDES ne vont pas inhiber la sécrétion de l’Acide mais vont la neutraliser, effet de courte durée • Aluminium: Amphojel, sulcralfate (sulcrate) • Mg + Al : diovol, gelusil (maalox) • Ca: Tums (à base de carbonate de calcium) • Acide Alginique: donc qd HCl présent, mécanisme d’action vient tamponner • gaviscon + Mg (co) • Gaviscon + AL (liquide) EFFET DE TAMPONNAGE DU HCL!!! ON LE NEUTRALISE. Anticides à base de calcium sont meilleurs que Mg+ et meilleurs que aluminium • Neutralisation rapide mais brève de l’acidité CaCO3 + 2HCl  CaCl2 + CO2 + H2O En terme d’efficacité: Ca > Mg >Al • Sucralfate: • A base d’aluminium • Visqueux et adhesif: haute affinité à la muqueuse endommagée et agit comme une barrière physique • Inhibe l’action de la pepsine • Augmente la production de mucus via Pg • Augmente la production de bicarbonates • Absorbe les sels biliaires • Faiblement absorbé ANTIACIDES: EFFETS SECONDAIRES ceux à base de mg donne diarrhées • Mg: diarrhée (diovol, maalox) • Al: constipation (amphojel, sulcrate); accumulation en IR • Ca: milk-alkali syndrome (>4 g die) (tums) • Interaction entre Ca et Alcali absorbables qui empêche son excrétion • » sippy regimen » au début du 20e siècle • Triade classique: • Hypercalcémie • Alcalose métabolique • IRA tums si trop = mil alkali syndrome • Confusion • Intéraction médicamenteuse: Text • Par adsorption/liaison: Fer, abtx (cipro) • Par augmentation du pH: diminution absorption de Rx (kétoconazole) ANTIACIDES • Avantages: • En vente libre • Action rapide • Utile pour usage occasionnel • Désavantages: • Goût • Courte action Phénomène PP liquide intragastrique +++ acide près de la JGO GAVISCON: Mixing de l’acidité avec les aliments mais tjours une couche de HCl qui est pas bien mixée avec les aliments. Fundus ne mixe pas les aliments mais va se gonfler. Donc les pts peuvent ressentir du RGO à cause de cette acid pocket. Chyme gastrique sous jacent: pH gastrique plus élevé (effet tampon) Secondaire à: mixing incomplet du chyme avec acide a/n estomac proximal Fundus: accomodation Vs Jct corps-antre: contractions ++ Rôle ds la pathogenèse du RGO ACID POCKET Antiacide Alginique - acid pocket Figure 2 Scintigraphic images of 99m Tc-pertechnetate–labeled acid pocket ( A ) and 111m In-labeled alginate-antacid ( B ) and the 2 scintigraphic recordings superimposed ( C ). After a meal, 99m Tc-pertechnetate is excreted by the parietal cells of the... acide alginique vient tamponner la couche d’HCl qui reste sur le chyme Wout O. Rohof , Roel J. Bennink , Andre J.P.M. Smout , Edward Thomas , Guy E. Boeckxstaens An Alginate-Antacid Formulation Localizes to the Acid Pocket to Reduce Acid Reflux in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease Clinical Gastroenterology and Hepatology Volume 11, Issue 12 2013 1585 - 1591 ANTI-H2 • Ranitidine (zantac): sept 2019 on se rendait compte que plus le méd conservé • Trace de NDMA (N-nitrosodimethylamine) • contaminant naturel: viande, eau, p laitiers, légumes • Augmentation des taux si conservation prolongée, ou storage à température pièce + élevée • À haute dose: carcinogène potentiel (gastrique et colorectal) dans les études animales • Santé Canada: • Obligation de tester avant et pdt storage ANTI-H2 • Cimétidine (tagamet) • Famotidine (pepcid) • Formulation po ou IV • Efficacité modérée: • Ulcere Gastrique 50% • Ulcere Duodénal 70% • RGO 50% ANTI H2: anti histamine donc agit an du ECL. Mais on voit qu’il y a d’autres voies qui causent le HCl. Donc efficace si peu de RGO mais pas à 100% Gastrine (cellules G) Ach (vague) Histamine (ECL) HCL Cellule Pariétale Anti-H2 • Intéraction médicamenteuse: • Métabolisme hépatique cytochrome P450: • Cimétidine avec coumadin, dilantin, valium • Tachyphylaxie: • Désensibilisation des récepteurs • Perte de réponse INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS • Omeprazole (losec) • Lansoprazole (Prevacid) • Pantoprazole (pantoloc) • Esoméprazole (Nexium) • Dexlansoprazole (dexilant) • Rabeprazole (pariet) • Se lie au résidu de cystéine de la pompe H+K+ATP ase en formant un lien disulphide covalent Ils se lient directement à la pompe à protons. Donc le plus efficace Gastrine (cellules G) Ach (vague) HCL Histamine (ECL) Cellule Pariétale INHIBITEURS DE LA POMPE À PROTONS • En état de jeun: H-K-ATPase à son niveau le + élevé • A PRENDRE 30-60 min AC au premier repas du matin: pour bloquer efficacement l’acidité sauf le dexlansoprazole. on veut bloquer avant que l’acide soit fait!!! donc lui il a l’avantage de ne pas nécessiter d’être à jeun!! Bon si pts diabétiques. DEXILANT • Particularité du Dexlansoprazole: double libération retardée (pic 1 hre puis 4-5 hres) à pH différents (25% relâché à ph 5,5; 75% pH 6.5) IPP DIFFÈRENT… 1. Métabolisme hépatique (polymorphisme génétique) 2. Biodisponibiité après dose répétée 3. Efficacité dans l’inhibition de l’acidité IPP DIFFÈRENT 1.métabolisme hépatique • Métabolisme: surtout pas le 2c19 • 2C19 > 3A4: • • • • • Omeprazole Pantoprazole Lanzoprazole Esomeprazole Dexlansoprazole Si mutations, certains seront des métabolisuers rapides ou lents du médicament, en fct des polymorphismes. Si on se questionne, changer au rabéprazole pour voir si efficacité augmente • Rabéprazole: majoritairement non enzymatique, 2C19 (minime) donc on ne passe pas par les cytochromes pour le métaboliser • Effet prédictif du rabéprazole comme il n’est pas dépendant du cytochrome IPP DIFFÈRENT 1.métabolisme hépatique • Polymorphisme génétique CYP2C19 • Metaboliseurs: • • • • • Ultra-rapide Rapide Normal Intermédiaire lent Donc le garder en tête si qqun ne répond pas bien aux IPP. Changer au rabéprazole pour voir • 60% asiatiques et 30% caucasiens: mutation d’une ou 2 allèles du 2C19 • Métaboliseurs rapides: ad 20% caucasiens; 16% asiatiques • Métaboliseurs lents: + fqt ds la population asiatique IPP DIFFÈRENT: biodisponibilité • Biodisponibilité après dose répétée: • Idem pour lansoprazole, rabéprazole et pantoprazole • Esoméprazole: augmentation du taux ds le temps donc J1 dosage plus faible mais monte doucement. Explication: dès le premier passage au niveau hépatique, le produit inhibe le 2c19. Donc les taux augmentent car juste 1 voie de mécanisme EFFICACITÉ 1. Oesophagite: • EGALE: Omeprazole, lanzoprazole, rabeprazole, pantoprazole • Ezomeprazole 40 mg > omeprazole 20 mg, lanzoprazole 30 mg 2. RGO: • EGALE: esomeprazole 20 mg, pantoprazole 20 mg, rabeprazole 10 mg, omeprazole 20 mg Bloqueur d’acide compétitif au K+ • Vonoprazon: disponible au Japom • Inhibe l’acide médiée par H K ATP ase • Ne dépend pas de l’activation de l’acide gastrique (pompe) pour inhiber l’acide, contrairement aux IPP • Plus longue demi vie que les IPP • Non métabolisé par le CYP2C19 contrairement aux IPP • 40% japonais résistants aux IPP en raison de leur polymorphisme • 350 x Plus puissant que le lansoprazole • Serait + efficace pour oesophagite sévère, RGO, tx HP résistant à la clarithro • Risque de SIBO comme + puissant sur l’inhibition d’acide Text inhibent tlm l’acidité qu’ils augmentent le risque de pullulation bactérienne Quel est le traitement de L’HDH? ACG Clinical guideline: upper GI and ulcer bleeding. Vol 115, no 5, mai 2021 Observations endoscopiques pour la stratification du risque de récidive hémorragique Vaisseau visible non hémorragique Classification de forrest indique le besoin de garder à hopital: 1) a et b) saignent; garder à hopital 2a: caillot visible mais vaisseau visible sans saigner; garder 2b: caillot adhére, garder 3) pas de saignement visible, pas de caillot, pas de vaisseau Saignotement (oozing) Saignement actif Forrest Ib Forrest IIa Forrest Ia Fond propre Caillot adhérent Forrest III Forrest IIb Stigmates haut risque de resgt • Ulcere avec vx visible • Ulcere avec sgt actif • Double Tx endoscopique + IPP: • Bolus 80 mg suivi d’une perfusion 8mg/h ou • Intermittent: bolus 80 mg IV puis 40 mg BID à QID (IV ou po) x 72hres • IPP po BID x 2 semaines (supérieur à die) * puis die pantoloc Ulcere avec caillhot adhérent (IIb) • Pas de consensus si tx endoscopique selon les études actuelles donc on garde à H, on doit IPP IV. On regarde si cela resaigne. 2 tx endoscopique, on injecte adrénaline et on ferme l’ulcère avec des clips. Tx IV pendant 72h Effet du pH sur l’agrégation plaquettaire Si on augmente PH on favorise aggrégation plaquettaire Green et al., Gastroenterology 1978 ; 74 : 38 Analyse principale : récidive hémorragique On diminue le risque de récidiive de l’hémorragie Incidence globale de récidive hémorragique : 10,6%(contrôle) vs 17.3% (continue) Leontiadis et al., Cochrane Database Syst Rev 2006 HDH ACTIVE • Anti-H2: pas de rôle pour diminuer le resaignement • IPP: diminue risque de resgt + recours à la chx • IPP en perfusion continue + efficace qu’en bolus IV/intermittent: • Avantage $ • Diminution des ressources • Si stigmates haut risque à l’endoscopie: (SGT ACTIF, VX VISIBLE) • Tx endoscopique combiné aux IPP • IPP en perfusion continue x 72 hres: diminue risque de resgt et mortalité • IPP po BID après 72 heures x 14 jours (diminue risque de resgt); BID > die JAMAIS D’URGENCE DE TX UN H PYLORI. Va falloir le chercher après mais jamais d’urgence de le traiter car anw ulcère va guérir avec les IPP QUELLES SONT LES MEILLEURES PRATIQUES DE PRESCRITION DES IPP? Ulcères duo sont surtout causés par h pylori ou AINS ou ASA. Ulcère gast faut retourner 4-6 semaines plus tard pour vérifier si cancer ss jacent, les bx peuvent être nég au départ donc important de recheck Freedberg et al. AGA Clinical practice update: expert review. Gastroenterology 2017; 152: 706-715 Vaezi et al. Complications of PPI Therapy. Gastroenterology 2017; 153:35-48 ACG clinical guidelines for diagnosis and mnagement of reflux disease. Vol 117, no 1, janv 2022 AGA clinical practice update on de-prescribing of PPI: expert review. Gastroenterology 2022; 162:13341342 AGA clinical practice update on the personalized approach to the evaluation and management of GERD, expert review. Clin Gastro Hepatol mai 2022. RECOMMANDATION NO 1 RGO CLASSIQUE sans sx d’alarme • IPP Tx de 4-8 semaines, 1 x par jour; augmenter à BID si pas de réponse • Tenter de cesser ou diminuer après 8 semaines si réponse au tx Si plus jeune que 60 ans, RGO aigu, pas besoin d’aller en scopie • OGD recommandée si récidive des sx après arret de l’IPP ou pas de réponse au tx de base • Peut être nécessaire de faire également pH/impédancemétrie si: • Sx atypiques (DRS sans pyrosis) • pas de prédisposition au RGO (Obésité et HH) SI répond pas au BID: ecq il le prend bien à jeun? Ecq un métaboliseur • non réponse à un tx standard rapide? (switcher). • RGO non compliqué: DDx: hypersécréteur d’acide avec gastrinome? (prend des doses méga fortes de IPP pour bloquer). OU soit un reflux non acide (faire phmétrie). Possiblement une hypersensibilité de l’oesophage (tx avec antidepr) • IPP PRN vs placebo: 83% vs 56% sans sx Text • Ds le RGO persistant, il peut être nécessaire d’ajouter: • • • • chercher sx nocturnes. Rajouter anti H2 peut aider Anti H2 HS si sx nocturnes persistants Antiacides à base d’alginate pour diminuer RGO PP Baclofen si régurgitation ou ROT Prokinétiques si gastroparésie si RGO après le repas additionner gaviscon Text RECOMMANDATION NO 2 RGO + complications (oesophagite érosive ou sténose) car ils vont récidiver • IPP à poursuivre à long terme si patient avec RGO compliqué: • Oesophagite érosive sévère (grade C ou D) • Ulcère oesophagien • Sténose peptique pour favoriser la guérison à court terme • Contrôler les sx à long terme • Prévenir la récidive des complications RECOMMANDATION NO 3 Barrett et RGO symptomatique: • Continuer IPP long terme Text • Efficace pour contrôler les sx • Possiblement diminue le risque de progression du Barrett comme le RGO symptomatique est un FDR d’adénocarcinome RECOMMANDATION NO 4 Barrett asymptomatique: • Evidences faibles: basées sur Études épidémiologiques • Aucune ERC • Considérer un IPP long terme; pas d’études comparant IPP die à BID pour prévenir la progression • Possiblement diminue le risque de progression vers l’AK RECOMMANDATION NO 5 • IPP BID x 8-12 sem si sx extraGI avec RGO (toux chronique) RECOMMANDATION NO 6 Prophylaxie aux IPP: HDH sur ulcère secondaire aux AINS/ASA d’ulcère • ERC: Réduction du risque de 10-15% • Chez les patients à haut risque • Hx d’ulcère compliqué ou FDR: • >65 ans Mettre ces patients sur IPP à long terme • AINS haute dose • ASA, stéroÏdes ou anticoagulants concomitants (ISRS et Biphosphonates probablement aussi) • Hx ulcere compliqué avec antiPLT/ASA/ACO RECOMMANDATION NO 7 Prophylaxie IPP recommandée si: • • • 2 agents antithrombotiques ou plus: (ACG 2020) ASA + ACO (ACCP 2018) 2 antiplaquettaires ( ESC/EACTS 2017) Pour les utilisateurs AINS si: • • • • • • • Plus de 65 ans AINS haute dose Stéroïdes concomitant ASA ou ACO concomitant Antiplaquettaires concomitants ATCD Ulcères comorbidité RECOMMANDATION NO 8 Réévaluer la dose IPP périodiquement • Viser dose la plus faible; si prise chronique avec dose BID, vérifier si possible de diminuer la dose à die. • Peu d’indications nécessitant dose > dose standard: • ZE (sécrétion exagérée de gastrine) • Contexte aigu d’HDH sur Ulcère peptique fibrose pulmonaire idiopathique • Ad études + robustes, raisonnable de ne pas cesser IPP ds les FPI (étude de faible qlté) • Diminution ou arrêt des IPP peut entrainer de l’hypersécrétion acide de rebond: (gastrine) • Diminuer dose progressivement ou cesser RECOMMANDATION NO 9 • Bien que théorique, diminution de l’acidité diminue l’absorption de ces éléments • Calcium • Magnésium • Vitamine B12 théorique uniquement donc pas de recomm de supplémentation • Aucune supplémentation recommandée Quand on regarde les études, elles sont pas randomisées, bcp de facteurs confondants, faible force d’association RISQUES La plupart des risques évoqués: basées sur études observationnelles • • • • • Rétrospectives Non randomnisées Banques de données administratives Facteurs confondants +++ Pas d’ajustement des caractéristiques de base entre les groupes • Force d’association faible: OR<2 • ERC: besoin de BCP sujets + longue période de suivi RISQUE RÉEL: GASTROENTÉRITES BACTÉRIENNES (salmonelle et campylobacter) SEULES DEUX COMPLICATIONS À RETENIR: augmente un peu risque de GE à campylo et salmonelle. Même trend avec Anti H2 • Méta-analyse (10 000 pts): OR 3.33 • Consistance entre les études • Plausibilité biologique, sauf 1 étude rétrospective mais erreur méthodologique dans récolte de la fréquence IPP avant l’infection • Analogie avec anti-H2 (OR 2.03) RISQUE: COLITE MICROSCOPIQUE • Consistance (OR 7.3) Peut donner des colites micros: diarrhées chronique, coloscopie N mais à la bx on voit histologie compatible. Plusieurs méds peuvent le donner dont les IPP COMMENT TRAITER L’HELICOBACTER PYLORI ? Consensus de Toronto, 2016 HP • Traitement de 14 jours • Quadrithérapie PBMT durée de 14 jours. Pas besoin de savoir les doses par coeur • Traitement initial: • PBMT (srt si exposition antérieure aux macrolides ou région avec résistance de plus de 15%) • IPP BID • Bismuth 262 mg 2co QID • Metronidazole 500 mg po TID à QID • Tetracycline 500 mg po QID • Traitement alternatif initial: PAMC: • Amoxil 1000 mg BID, Metro 500 mg BID, Clarithro 500 mg BID • Trithérapie: pas de tx initial car risque de résistance • PAC (IPP, amoxil, clarithromycine) • PMC (IPP, metronidazole, clarithromycine) • À utiliser seulement si résistance faible à la clarithro (<15%) • Eviter la trithérapie avec le levofloxacin (500 mg die) en tx initial; à considérer si échec au tx initial • Pas de traitement séquentiel • Risque de promouvoir une résistance et une dysbiose • Tx amoxil + vonoprazan ? Meilleure sécurité et tolérance Text HP et AINS risque d’ulcère RR Si on a les deux, cela augmente le risque d’avoir un ulcère. Donc on cherche h pylori si patient avec ulcère qui prend AINS AINS HP HP + AINS “ HP et AINS augmentent de facon indépendante et significative le risqué d’ulcère peptique Huang et al. Lancet. 2002; 359: 14-22. Traitement du HP en dyspepsie Revue Cochrane 12 trials / 2903 pts Dyspepsie non ulcéreuse. Le fait de tx le h pylori peut aider aussi. Chercher le h pylori et tx donc. « A small but significant subgroup of patients with functional dyspepsia with experience clinical benefit » NNT = 12-15 pts. Moayyedi et al. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2621. ERADICATION HP • Guérir l’ulcère duodénale • Guérir l’ulcère gastrique: possible mais…..prudence • Prévenir l’ulcère aux AINS/ASA • Guérir lymphome MALT à stade précoce • Utile dans la DNU: NNT (1/12-15) • Prévenir le néo gastrique: ? • Non utile dans le RGO toujours vérifier si AK sous jacent chercher h pylori pour aider à guérir lymphome si FR d’AK, chercher h pylori. Donc si ATCDs familiaux, rechercher on ne cherche pas le h pylori dans le RGO!!! DYSPEPSIE FONCTIONNELLE: QUELLES SONT LES ÉTAPES DU TRAITEMENT? Algorithme de traitement: American Journal of Gastroenterology 2017 DNU > 60 ans OGD < 60 ans OGD SI SX ALARME Si pas de sx alarme, on cherche le HP. Si pas de HP, IPP pendant 4-8 semaines TRAITER SI HP + Inefficace? IPP 4 à 8 semaines Inefficace? TRICYCLIQUES 8 à 12 semaines Inefficace? PROKINÉTIQUES 8 à 12 semaines réévaluer OGD SI SX ALARME OGD D’EMBLEE STATUT H PYLORI QUELS SONT LES DIFFÉRENTS ANTIÉMÉTIQUES ET LEUR MÉCANISME D’ACTION? Text gravol stémétil Métoclopramide Nabilone dompéridone érythromycine zofran Aprépitant ANTIÉMÉTIQUES • Dimenhydrinate (gravol): agit au niveau des H1 • AntiH1 • Po/IV • Effets sédatifs • Antagonistes des récepteurs dopaminergiques: • Métoclopramide: (métonia, maxéran, réglan) donc on va le voir dans un contexte aigu, très efficace en raison du • Po/ IV prokinétisme mais risque de SEP à long terme • anti-émétique et prokinétique • Sx extrapyramidaux, éviter utilisation au delà de 3 mois agit sur les récepteurs D2 de l’intestin • Dompéridone: (motilium) donc pas de SEP, on peut le donner à long terme • Traverse + difficilement la barrière hémoencéphalique • Moins de dystonie que le métoclopramide • Cas arythmies: QTc; ECG q 6 mois; ne pas débuter si 0,450 chez l’homme; 0,470 chez la femme prolonge le QT, faire des ecg aux 6 mois ANTIÉMÉTIQUES • Prochlorperazine: (stémétil) • Antiémétique et antipsychotique • Anti H1, anti-dopaminergiques, Anti-Ach • Effet sédatif • Po/IM/IR • Risque de sx extrapyramidaux, hypotension comme le méto, vu qu’effet D2 central, risque de SEP. Utiliser en contexte aigu • Erythromycine: • • • • • utilisé en HDH car effet pro kinétique. On donne 250mg pré gastro pour chasser le sang de l’estomac Prokinétique Agoniste de la motiline Améliore la vidange gastrique sans améliorer la nausée utile dans les HDH (250 mg IV) Tachyphylaxie • Antagoniste de la sérotonine: 5HT3 • • • • • Ondansetron (Zofran) Po/IV; pré-chimiothérapie Effets : céphalées, constipation $$$$ Prolongement du QTC non remboursé Stémétil et méto faire attention aux SEP. Penser au QT pour zofran et dompéridone • Antagonistes des récepteurs de la neurokinine • Aprépitant (Emend) • Pré-chimiothérapie • Glucocorticoides (dexaméthasone): • pré-chimiothérapie • Cannabinoïdes • Nabilone (césamet): nausées réfractaires, associées à la chimio • Effets psychotropes gravol stémétil Métoclopramide Nabilone dompéridone érythromycine zofran Aprépitant