Ansiolíticos, Hipnóticos y Antiepilépticos PDF

Ansiolíticos Hipnóticos Antiepilépticos Dra. Ana María Gámez UDEM Acompaados de terapia Farmacología y Farmacogenética  La ansiedad es un estado desagradable de tensión, aprensión...

Ansiolíticos Hipnóticos Antiepilépticos Dra. Ana María Gámez UDEM Acompaados de terapia Farmacología y Farmacogenética  La ansiedad es un estado desagradable de tensión, aprensión o inquietud, un temor cuya causa a veces se desconoce. Efectos simpáticos Tx: ansiolíticos/ terapias Algunos fármacos tienen propiedades: Hipnótico Sedante Definiciones Sedante: Fármaco que produce una reducción de la ansiedad, de la actividad motora y del estado de alerta. Tranquilizantes menores Hipnótico: Fármaco que produce somnolencia, inducción al sueño y aumento en la duración del mismo. ZMT Efectos comunes de los depresores generalizados SNC Sedación Hipnosis Anestesia Coma Muerte ZMT Estructuras involucradas en la ansiedad Tronco encefálico Sustancia gris periacueductal Locus coeruleus Sistema límbico Cerebro Corteza prefrontal Corteza paralímbica ZMT 5 Fármacos que actúan SNC Generales Mayores: Anfetaminas y cocaína (Psicomotores) Menores: Xantinas y nicotina Estimulantes Alucinógenos Selectivos Antidepresivos Etanol SNC Barbitúricos Generales Anestésicos generales Analgésicos narcóticos Depresores Ansiolíticos (tranquilizantes menores) Antipsicóticos Selectivos Antiepilépticos Anestésicos locales, etc. ZMT 6  Antagonista FLUMAZENILO Figure 9.1 (still) Chapter 9 MENU > Benzodiazepinas Los objetivos para la acción son receptores del ácido γ- aminobutírico (GABAA). GABA principal NT inhibidor en el sistema nervioso central.  Receptor GABA A ZMT Subtipos de receptores GABA A Subtipo de receptor Localización Función Cerebelo Sueño BNZ 1 Corteza cerebral Sedación Ansiolisis Relajación muscular Corteza cerebral BNZ 2 Actividad anticonvulsivante Médula espinal Coordinación motora Memoria Tejidos BNZ 3 ? periféricos/riñón http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m043.htm ZMT  Receptor GABA B GABAB pre sináptico: ↓ Conductancia al Ca GABAB post sináptico: ↑ Conductancia al K ZMT  Receptor GABA A y fármacos AUM FRECUENCIA DE APERTURA DEL CANAL AUM TIEMPO DE APERTURA DEL CANAL DE CLORO DE CLORO ALFA Y BETA ALFA Y GAMA SON MODULADORES ALOSTERICOS DE GABA (aum afinidad por el neurotransmisor) GABA A: controla canal de cloro ZMT Receptor BNZD Localizados en: Tálamo Sistémica límbico Corteza cerebral El FLUMAZENIL antagoniza los efectos: BNZD Y No BNZD ZMT Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon BENZODIACEPINAS  LA DURACION DE ACCION DEPENDE DE SI SUS METABOLITOS SON INACTIVOS O ACTIVOS Midazolam Figure 9.4 (still) Chapter 9 MENU >  Clasificación de las benzodiacepinas por su indicación Ansiolítica Hipnótica Anticonvulsiva  Midazolam  Clonacepam Alprazolam  Fluoracepam  Diacepam Clordiacepóxido  Temacepam Clonacepam Cloracepato Diacepam Relajante muscular Loracepam  Diacepam La acción ansiolítica de las benzodiazepinas se explica por su capacidad de bloquear el despertar cortical y límbico que sigue a una estimulación de las vías reticulares.  Acciones de las benzodiacepinas Ansiólisis Memoria Hipnosis Relajación muscular Anticonvulsiva Sanas Amnesia Sedación Relajan la musculatura Acción generalizada No alteran el anterógrada Inducción al sueño Facilitan la acción de las tanto en epilepsia desempeño físico o Aumento en el tiempo interneuronas inhibidoras D tremens mental total de sueño en el tronco y en la médula Conv tóxicas Enfermos Disminución en el Interfieren con los reflejos Con febriles Alivian la tensión número de despertares mono y poli sinápticos Epilepsia pequeño Alivian los Sx Disminuyen la fase REM G. Basales mal objetivos simpáticos Estado epiléptico Sedación Eclampsia  BENZODIACEPINAS Reacciones adversas Sedación Somnolencia Ataxia Disartria Incoordinación motora, sobre todo a movimientos finos Alteran la capacidad para conducir Amnesia anterógrada Conducta agresiva u hostil por desinhibición Potencia con otros depresores Acción teratogénica en el 1/3 del embarazo Tolerancia, dependencia psíquica y física y S. abstinencia Sobredosis paro respiratorio. Indicaciones y contraindicaciones BENZODIACEPINAS INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Trastornos de ansiedad Hepatopatías Crisis de angustia Ancianos Insomnio 1/3 de embarazo Contracturas y espasmos musculares Miastenia gravis Tx de convulsiones Epilepsia pequeño mal Uso de otros depresores Estado epiléptico Inducción anestésica S abstinencia al alcohol ZMT 25 NO BENZODIACEPINAS  La mayori2 ayudan a que el paciente pueda dormir, entonces la indicacion suele ser en px con insomnio Figure 9.10 (still) Chapter 9 MENU > Zolpidem Acción selectiva sobre el sitio BNZ1 del receptor GABA A Zolpidem Hipnótico Afecta poco las etapas del sueño Indicado para Tx el insomnio inicial. Rara vez produce: Efecto de rebote Tolerancia y dependencia No produce: Ansiolisis Relajación muscular Efecto anticonvulsivo 30 BARBITURICOS  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Clasificación de los barbitúricos por su duración de acción Figure 9.8 (still) Chapter 9 MENU > Clasificación de las barbitúricos por su indicación Anticonvulsivos Fenobarbital Anestesia Tiopental Ansiedad En desuso ZMT 34 Barbitúricos: Mecanismo acción Mecanismo de acción ↑ Duración de la apertura del canal de cloro Bloquean receptores del glutamato Bloquean canales de sodio de ↑ frecuencia 35 Indicaciones Tiopental actúa a los pocos segundos, duración de acción de 30 min -- -inducción i.v. de la anestesia. Fenobarbital dura más de 1 día ----- TX convulsiones tónico-clónicas, estado epiléptico y eclampsia, Convulsiones febriles recurrentes (niños) El pentobarbital, el secobarbital y el amobarbital son barbitúricos de acción corta, eficaces como sedantes e hipnóticos, pero no como ansiolíticos. Carecen de propiedades analgésicas suprimen la respuesta hipóxica y de los quimiorreceptores al CO2. La sobredosis va seguida de depresión respiratoria y la muerte Efectos adversos de los barbitúricos Figure 9.9 (still) Chapter 9 MENU > http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/0807psicofarmacos/psicofarmacos5.jpg ZMT  Los barbitúricos tienen una curva dosis respuesta lineal, que progresa de la sedación a depresión respiratoria y muerte. La curva de las benzodiacepinas tiene un techo que impide la depresión severa del SNC cuando se administra por vía oral ( La administración iv puede producir anestesia y depresión respiratoria) AMPLIO IT http://www.portalesmedicos.com/images/publicaciones/0807psicofarmacos/psicofarmacos5.jpg ZMT  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Buspirona y análogos ANSIOLÍTICO SELECTIVO Mínimo efecto depresor del SNC: Carece de acción hipnótica No afecta la habilidad para manejar No es anticonvulsivo, ni miorrelajante Producen insomnio No alteran la memoria, ni provocan trastornos cognitivos o psicomotores No interactúan con depresores del SNC No desarrollan dependencia física Tolerancia es mínima Efecto ansiolítico es similar a las BZD, pero lento: tarda más de una semana en empezar a actuar 41 Buspirona. Contraindicaciones hipersensibilidad embarazo y la lactancia. disfunción hepática o renal. No se administre de manera conjunta con lMAO=crisis hipertensiva. La administración conjunta con antidepresivos IRS=síndrome serotonérgico. El alcohol aumenta sus efectos depresores. Algunos fármacos (eritromicina, claritromicina, diltiazem, itraconazol) pueden aumentar sus concentraciones séricas. Los inductores enzimáticos (fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) pueden disminuir su concentración y eficacia  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Ramelteon Es el hipnótico más reciente Activa los receptores de la melatonina localizados en el núcleo supra- quiasmático Disminuye el periodo de latencia del sueño No produce insomnio de rebote, síndrome de abstinencia o riesgo de abuso Efectos adversos: mareo, fatiga, ↓ de testosterona y ↑ de prolactina http://mvmelatonina2011.wordpress.com/ 44  Clasificación MODULADORES DEL RECEPTOR AGONISTAS PARCIALES ANTIHISTAMÍNICOS H1 GABA (A) DE 5 HT (1A) Benzodiacepinas Difenhidramina No benzodiacepinas: Buspirona Hidroxicina Zolpidem, zaleplón y eszopiclona AGONISTA DE LOS RECEPTORES MT 1 Y MT 2 BARBITÚRICOS ANTIDEPRESIVOS Ramelteon Los antihistamínicos Propiedades sedantes (difenhidramina, hidroxicina y la doxilamina Tx insomnio leve Efectos colaterales indeseables, de modo que son menos útiles que las benzodiazepinas. Si se han tomado dosis altas de un sedante, la suspensión abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal. ¿Esta reacción es similar a la abstinencia de cuál de las siguientes? a. Marihuana b. Cocaína c. Opioides d. alcohol Si se han tomado dosis altas de un sedante, la suspensión abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal. ¿Esta reacción es similar a la abstinencia de cuál de las siguientes? a. Marihuana b. Cocaína c. Opioides d. alcohol Respuesta: D: Alcohol. Si se han tomado dosis altas, la abstinencia abrupta puede producir una reacción grave, aterradora y potencialmente mortal, muy parecida a la abstinencia de alcohol. R: Después de algunas semanas de uso intenso y frecuente de marihuana, suspender abruptamente la droga causa síntomas como insomnio, irritabilidad, depresión, náuseas y pérdida de apetito. B: Para la cocaína, las reacciones de abstinencia incluyen fatiga extrema y depresión. Los impulsos suicidas surgen cuando los adictos dejan de tomar la droga. C: La abstinencia de opioides es incómoda pero no amenaza la vida.  Paciente femenina de 30 a que acude a consulta porque desea embarzarse, la paciente está en tratamiento con una benzodiacepina. Usted sabe que las BZD tienen riesgo de teratogenicidad sobretodo en: 1er trimester 2do trimester 3er trimester  Paciente femenina de 30 a que acude a consulta porque desea embarzarse, la paciente está en tratamiento con una benzodiacepina. Usted sabe que las BZD tienen riesgo de teratogenicidad sobretodo en: 1er trimester 2do trimester 3er trimester Antiepilépticos Fármacos que actúan SNC Generales Mayores: Anfetaminas y cocaína (Psicomotores) Menores: Xantinas y nicotina Estimulantes Alucinógenos Selectivos Antidepresivos SNC Etanol Barbitúricos Generales Anestésicos generales Analgésicos narcóticos Depresores Ansiolíticos Antipsicóticos Selectivos Antiepilépticos Anestésicos locales, etc. 53 Clasificación química Sintéticos ureidos Barbitúricos: FENOBARBITAL Hidantoínas: FENITOÍNA DFH Suximidas: etosuximida Acetilureas: etilfenacemidas Sintéticos no ureidos Dibenzacepinas: CARBAMACEPINAS Benzodiacepinas: DIACEPAM Y LORACEPAM Derivados del ácido valérico: VALPROATO SÓDICO Figure 15.1 (still) Chapter 15 MENU > Prescripción racional 1. Definir el problema del paciente 2. Especificar el objetivo terapéutico 3. Hacer un inventario de los fármacos (tratamientos) efectivos en ese caso 4. Elegir un grupo efectivo según criterios preestablecidos 5. Seleccionar un medicamento de ese grupo 6. Comprobar si el tratamiento es el indicado para este paciente 7. Escribir la prescripción e Iniciar el tratamiento 8. Dar información, instrucciones y advertencias 9. Supervisar http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.mx/2011/12/una-prescripcion-informada-reflexiva-y.html Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales Definición Epilepsia: Disrritmia cerebral paroxística caracterizada por descargas electroencefalo- gráficas anormales y excesivas que se acompañan de accesos bruscos, motores o psíquicos, con o sin pérdida del conocimiento, con o sin convulsiones. Orgánica o secundaria Primaria o esencial Figure 15.3 (still) Chapter 15 MENU >  Parcial Afectan sólo a una porción del cerebro, típicamente una parte del lóbulo de un hemisferio. Habitualmente no hay pérdida de conciencia. Las convulsiones parciales pueden progresar y convertirse en tónico-clónicas generalizadas. ZMT 59  Generalizada Pueden iniciarse localmente, con descargas eléctricas anormales que se propagan luego por ambos hemisferios. Las primarias pueden ser convulsivas o no convulsivas, y el paciente suele perder inmediatamente la conciencia. ZMT 60 Antiepilépticos o anticonvulsivos Depresores centrales que suprimen selectivamente las crisis de epilepsia, suprimiendo o previniendo su aparición, sin producir depresión generalizada del SNC. Todos los depresores no selectivos son capaces de actuar como anticonvulsivos  Modo de acción Actúan sobre las neuronas normales Inhiben las descargas impidiendo la eléctricas desde el foco propagación o difusión epileptógeno de las descargas rápidas y repetitivas originadas en el foco epileptógeno ↓ La propagación ↓ La actividad del foco Carbamazepina Benzodiacepinas Etosuximida Lacosamida Oxcarbazepina Mecanismos de acción antiepilépticos (1) Modulación de los canales de Na, Ca o K dependientes de voltaje (2) Mejora de la inhibición sináptica mediada por GABA rápida (3) Modificación de los procesos de liberación sináptica (4) Disminución de la excitación mediada por glutamato rápido. Equilibrio entre la excitación mediada por neuronas glutamatérgicas y la inhibición mediada por neuronas GABAérgicas. Mecanismos de acción ↓ Actividad excitatoria Inhiben los canales iónicos ↓ Actividad del glutamato ↑ Actividad inhibitoria ↑ Actividad GABA Las dianas presinápticas que disminuyen la liberación de glutamato Katzung Las dianas presinápticas que aumentan la actividad inhibitoria Katzung Clasificación por su mecanismo de acción Inhibición de los canales ↓ Actividad excitatoria ↑ Inhibición del GABA iónicos / excit. neuronal Canales rápidos de Na ↓ Liberación del glutamato ↑ el NT (GABA) – Fenitoína – Lamotrigina – Bloqueo R presinápticos – Carbamacepina – Pregabalina Gabapentina – Valproato Tiagabina – Lamotrigina – ↓ Recaptación Antagonismo sobre el – Felbamato receptor del glutamato Tiagabina – Topiramato – Topiramato –↓ Degradación Vigabatrina – Oxacarbacepina – Felbamato – Zonizamida Potenciación de las corrientes de Cl a través del complejo De las corrientes de Ca / T GABAA – Etosuximida – Benzodiacepinas – Lamotrigina – Barbitúricos – Gabapentina – Primidona – Pregabalina – Topiramato –Felbamato – Felbamato – Zonizamida Clasificación por su uso clínico Fármacos de 1a. elección Fármacos de 2a. elección Tipos de crisis Lamotrigina Divalproex Gran mal (crisis tónico Topiramato Zonisamida clónicas generalizadas) Levetriacetam Pregabalina Lamotrigina Carbamacepina Crisis parciales Topiramato Fosfenitoina Levetriacetam Divalproex Topiramato Pequeño mal (ausencias) Lamotrigina Etosuximida Benzodiacepinas Barbitúricos Estado epiléptico Fosfenitoína Figure 15.5 (still) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 1) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 2) Chapter 15 MENU > Figure 15.5 (part 3) Chapter 15 MENU > Otras indicaciones Antiarrítmico Fenitoína Carbamacepina, Fenitoína, Gabapentina, Neuralgias Pregabalina Carbamacepina, Valproato, Gabapentina Trastorno bipolar y Lamotrigina Prevención migraña Valporato y topiramato Hiperbilirrubinemia Fenobarbital Diacepam: ansiolítico, hipnótico, Otros inductor de la anestesia, relajante muscular Efectos adversos de los antiepilépticos Figure 15.6 (still) Chapter 15 MENU > Carbamacepina Semejanza estructural con los ADTC Farmacodinamia: Estabiliza las membranas, bloquea flujo de Na y Ca Acciones: Todas excepto pequeño mal Indicaciones: 1ª elección en Crisis parciales, neuralgias y trastorno bipolar. Efectos no deseados: somnolencia, vértigo, diplopía, sequedad de boca, anorexia, náuseas, vómito Contraindicaciones: IMAO, depresores del SNC, 1/3 embarazo, lactancia. No deben suprimirse bruscamente Valproato = Acido Valproico Farmacodinamia: Bloquea los canales de Na, Aumenta la concentración GABA e inhibe los NT excitadores Efectos adversos: Somnolencia, confusión; nauseas, vómitos y anorexia; disminución de plaquetas, hepatotoxicidad Indicaciones: Epilepsia generalizada y crisis parciales Ausencias trastorno bipolar profilaxis de la migraña Ácido valpróico Espina bífida, anomalías bucofaciales y cardiovasculares Barbitúricos Suprimen las convulsiones a dosis que no producen sedación, especialmente en gran mal y convulsiones febriles Farmacodinamia: Modula receptores GABA A, bloquea entrada Ca presináptico, Inhibe liberación NT excitadores Efectos no deseados: trastornos psíquicos, neurológicos, digestivos, etc. No deben suprimirse bruscamente. Usos: Convulsiones febriles, crisis del recién nacido. Segunda elección en crisis generalizadas y parciales. Hiperbilirrubinemia neonatal Hidantoínas: Fenitoína= DFh (difenilhidantoína) Farmacodinamia: Bloq. canales de Na, disminuye conductancia Ca y aumenta la acción del GABA Acciones: antiepilépticos en gran mal, estado epiléptico y e. focal antiarrítmico analgésico en las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo. IT ↓ Efectos no deseados: mareos, somnolencia, hiperplasia de encías, anemia megaloblástica, pigmentación de la piel Contraindicaciones: pequeño mal. 1/3 embarazo. No se debe suspender bruscamente Síndrome fenitoínico fetal Retraso mental Microcefalia Alteraciones craneofaciales Hipoplasia mediofacial Fisura palatina Labio sup delgado Repunte nasal Hipoplasia digital Hiperplasia gingival por fenitoína Figure 15.9 (still) Chapter 15 MENU > Etosuximida Farmacodinamia: Reduce las corrientes de Ca, evita al sincronización que posibilita las descargas generalizadas Acciones. Antiepiléptico crisis ausencia Efectos no deseados: intolerancia gástrica, cefalea, fatiga, letargo, somnolencia, vértigo, trombocitopenia, anemia aplasica Precauciones: No descontinuar bruscamente Otros usos de los antiepilépticos Fármaco Otras indicaciones Fenitoína Antiarrítmico y analgésicos en las neuralgias Carbamacepina Neuralgias y trastorno bipolar Ácido valpróico Trastorno bipolar y profilaxis de la migraña BNZD Relajante muscular, ansiolítico, hipnótico, anestésico Dolor neuropático y neuralgia postherpética Gabapentina Trastorno bipolar Pregabalina Neuralgia postherpética y neuropatía diabética Barbitúricos Hiperbilirrubinemia neonatal Lamotrigina Trastorno bipolar Topiramato Profilaxis de la migraña Figure 15.12 (part 1) Chapter 15 MENU > Figure 15.12 (part 2) Chapter 15 MENU > AGREDECIMIENTOS DRA LETICIA ALVARADO DRA ZETA MELVA