TEMA 10: NEOPLASIAS COLORRECTALES I PDF

DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 10: NEOPLASIAS COLORRECTALES I Profesora: Patricia López Vallejos D...

DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 10: NEOPLASIAS COLORRECTALES I Profesora: Patricia López Vallejos Dentro de las neoplasias colorrectales, en este tema nos vamos a centrar en el concepto, la carcinogénesis, la epidemiología y los tipos de carcinomas hereditarios y no hereditarios. 10.1. EPIDEMIOLOGÍA El carcinoma colorrectal (CCR) es el cáncer más frecuente en España, tanto es así que constituye la segunda causa de mortalidad por cáncer. **El cáncer de colon no es de los más agresivos (no es un cáncer de páncreas, para que nos entendamos), la elevada mortalidad no se debe tanto a su agresividad sino a la elevada prevalencia en nuestro país. La incidencia del CCR en España sigue creciendo año tras año y sobre todo a medida que la edad aumenta. FACTORES ASOCIADOS AL CCR: EDAD Y SEXO Los principales factores asociados al CCR son la edad y el sexo, de manera que el riesgo aumenta con la edad y es más frecuente en varones. MUJERES En las mujeres es menos frecuente el cáncer colorrectal. Además, aparece 5-7 años más tarde que en varones. POBLACIÓN ESPAÑA Este esquema refleja la evolución del CCR en la población española en los años 1970 2000 2020. Se ha demostrado que el aumento de la edad, aumenta la incidencia de CCR. La población española está envejecida, por lo que la incidencia de esta enfermedad es mayor que en países con una edad media más joven. Edad media de sospecha de CCR > 50 años Tema 10 1 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA 10.2. CARCINOGÉNESIS ¿DÓNDE SE ORIGINA EL CCR (CARCINOMA COLORRECTALES)? El 95% de los CCR son adenocarcinomas. Se originan de la proliferación anormal de colonocitos. La mayoría (75 – 90%) nacen sobre adenomas, esto sirve para hacer despistaje sobre la población. La muscular de la mucosa es la línea clave a la hora de que un pólipo sea infiltrante o no, de que la polipectomía sea curativa o no, de cuándo se trata de un carcinoma in situ, etc. Por eso, es muy importante recordar bien la estructura histológica. ¿POR QUÉ EL CCR ES TAN FRECUENTE? Tema 10 2  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA  FACTORES AMBIENTALES/BIOLÓGICOS: Estos tres factores intervienen en el aumento de mutaciones somáticas.  Aumento de la carcinogénesis  Disminución de anticancerígenos  Edad  ALTERACIONES GENÉTICAS  Mutaciones somáticas. Son mutaciones de novo que, generalmente están provocadas por factores ambientales.  Mutaciones hereditarias: síndromes de carcinomas hereditarios. Hay que intentar diagnosticarlas precozmente. Son un bajo porcentaje de los que se diagnostican, pero es importante para hacer un seguimiento estrecho porque les va a salvar la vida. INESTABILIDAD GENÓMICA Esto ha dicho que no hay que estudiarlo solo lo de negrita. Debemos saber que la inestabilidad genómica es común a todos los CCR y que existen tres vías de inestabilidad: Inestabilidad cromosómica (CIN). Es la vía más común, vía de los CCR esporádicos. Se producen grandes delecciones o translocaciones cromosómicas que provocan la pérdida de genes supresores de tumores. Inestabilidad microsatélite (MSI). Son mutaciones no reparadas en secuencias repetitivas (microsatélites). Característica de tumores asociados a síndrome de Lynch (o cáncer colorrectal hereditario no poliposo) Fenotipo metilador (CIMP). Inactivación epigenética de genes por silenciamiento inducido por metilación de sus regiones promotoras. Vía rápida de la carcinogénesis, es relativamente reciente. Asociados a adenomas serrados, etc. Estas tres vías de carcinogénesis tienen características especiales y sus patrones genéticos son bastantes conocidos. Tema 10 3 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA 10.3 PÓLIPOS COLÓNICOS LESIONES POLIPOIDES. CONCEPTOS PÓLIPO: discreta masa de tejido que protruye en la luz intestinal (concepto endoscópico/macroscópico) Es un término impreciso porque la palabra pólipo no es equivalente a adenoma (aunque casi todos los pólipos colónicos son adenomas). Hay adenomas que no son polipoides (tumores de crecimiento lateral), así como hay polipoides que no son adenomatosas:  Pólipos mucosos no neoplásicos. No degeneran a cáncer.  Ps. Hiperplásicos  Ps. Juveniles  Ps. Hamartomatosos  Pseudopólipos inflamatorios. Se asemejan a los pólipos, pero no lo son verdaderamente. Son trozos de una mucosa normal que aparecen sobre todo en el contexto de una EII.  Lesiones submucosas (simulan pólipos). También protruyen hacia la luz, pero no son realmente pólipos.  Colitis cística profunda  Pneumatosis cistoide (se producen burbujas de gas o aire en la pared del colon que protruyen hacia la luz)  Lipomas y Carcinoides. Ambos son tumores submucosos, pero macroscópicamente simulan pólipos.  Metástasis submucosas de tumores muy avanzados  Otras: GISTs… El 30% de los pólipos son no neoplásicos: sobre todo hiperplásicos. Pólipos hiperplásicos (no confundir con adenomas serrados). Los pólipos serrados se han descrito recientemente; se ha visto que morfológicamente son muy parecidos a los hiperplásicos, pero a diferencia de estos, los serrados sí tienen potencial de malignización (esto es importante: hiperplásicos no malignizan, serrados sí) Pólipos hamartomatosos (juveniles, Peutz-Jeghers), son raros, frecuentemente asociados a síndromes familiares. El 70% de los pólipos si son neoplásicos: adenomas. Son los únicos claramente premalignos Hasta el 75-90% de los cánceres colorrectales (CCR) vienen de adenomas Más frecuentes con la edad. Si hacemos colonoscopia en hombres de 70 años, en casi el 50% de los casos vamos a encontrar pólipos (que pueden ser pequeñitos y sin mucha importancia, pero aun así, se suelen quitar por si acaso). Tema 10 4 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA Asintomáticos. Si el pólipo no es de un tamaño importante, no suele dar sintomatología. La mayoría de adenomas NO desarrollan un cáncer (importante que tengáis en cuenta esto, porque casi todos los CCR provienen de adenomas, pero la mayoría de adenomas no evolucionan a cáncer) Menos del 5% dan test de sangre oculta en heces +. Los adenomas de pequeño tamaño no tienen por qué producir un sangrado intestinal o más bien no tienen capacidad de producir un sangrado lo suficientemente grande como para que sea detectable con el test. Menos del 1% se malignizan (en 10-15 años). Muy pocos se malignizan, y cuando lo hacen tardan bastante tiempo. IMPORTANTE Cuando intentamos prevenir el CCR no hacemos un diagnóstico precoz como en el cáncer de mama (por ejemplo), sino que, si encontramos los pólipos adenomatosos, los quitamos y con eso ya prevenimos el cáncer. Es una profilaxis un poco radical, pero efectiva, porque no esperamos a hacer un diagnóstico de una lesión cancerosa “leve” en los primeros estadios, sino que actuamos sobre una lesión premaligna (antes de que se desarrolle el cáncer en sí. CLASIFICACIÓN LESIONES POLIPOIDES  Según la MORFOLOGÍA:  Pediculados: tienen un pedículo (tallo) y una cabeza (como si fuera un arbolito).  Sésiles: base de implantación amplia, carecen de tallo (se parecen a unas verruguitas).  Según el NÚMERO:  Únicos  Múltiples  Poliposis: más de 10 pólipos.  Según las CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS  Adenomatosos (60-70%)  Serrados o hiperplásicos (10-30%)  Miscelánea (esto no lo va a explicar) 10.4. ADENOMAS CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA  Según la DISPLASIA GLANDULAR:  Adenoma tubular. Son los más frecuentes (85%). Tiene 80% de componente velloso.  Serrado. Características histológicas muy bien establecidas y distintas (ya lo veremos más adelante) Cuanto más componente velloso, más displasia glandular  Según la DISPLASIA CITOLÓGICA:  Displasia de bajo grado. Todos los pólipos tienen una displasia de bajo riesgo porque es inherente a la presencia de un pólipo.  Displasia de alto grado (DAG)  Carcinoma intramucoso (Tis) Displasia de alto grado y Ca intramucoso son conceptos prácticamente iguales. Se observan células atípicas que no sobrepasan la mucosa. Se habla de carcinoma in situ cuando hay una DAG que NO supera la muscular de la mucosa (si quitamos este pólipo con márgenes libres, estaría curado).  Adenoma maligno: pólipo con contenido de células carcinomatosas que desciende hasta la submucosa (como mínimo). Contenido carcinoma invasivo (T1). Esto es importante porque hay riesgo ya de metástasis linfática. IMPORTANTE: En resumen, el Ca in situ es una DAG que no supera la muscular de la mucosa, mientras que el Ca invasivo o pólipo maligno (pT1) es un adenoma con áreas de transformación carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa, más allá de la muscular de la mucosa (Ca invasivo precoz con capacidad de diseminación). *DAG: DIAPLASIA DE ALTO GRADO. ADENOMAS: CONCEPTOS 90% de adenocarcinomas surgen sobre adenomas Muchos adenomas no progresan a adenocarcinomas (la mayoría). Hay adenomas que no tienen capacidad de generar carcinoma; pueden seguir creciendo pero sin displasia, así que no malignizan. La secuencia Adenoma Adenocarcinoma es muy larga: 10-15 años. En este periodo es donde actúan los digestivos a la hora de hacer vigilancia con colonoscopia, ya que es cuando se puede prevenir. La detección (colonoscopia) y extirpación de adenomas (polipectomía) disminuye la incidencia de CCR. Es fundamental, y se realiza en esa ventana de 10-15 años. Tema 10 6  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA La detección y extirpación endoscópica en carcinomas precoces (sangre oculta en heces +) disminuye la mortalidad por CCR porque muchas veces no se llega a desarrollar el cáncer de colon. Consideramos carcinomas precoces el carcinoma in situ y el invasivo. La sangre se puede producir porque en estos carcinomas puede existir ya una degeneración y consecuentes pérdidas hemáticas; si los quitamos (no tiene por qué ser por endoscopia, pero no hace falta quimio ni radio) se curan, por eso disminuye la incidencia de CCR. El número de adenomas, tamaño y morfología (presencia o no de displasia) predicen el riesgo posterior individual y familiar de CCR. En pacientes con familiares de primer grado con historial de pólipos colónicos, en principio, yatiene un riesgo aumentado de CCR, así que se hace seguimiento. El seguimiento también va a depender del tamaño y morfología de los pólipos (si es muy pequeño y de buen aspecto se hace unseguimiento más espaciado que si es un pólipo grande, por ejemplo). Es decir, EL RESULTADO DE LA COLONOSCOPIA INICIAL MARCA EL PRONÓSTICO Y RITMO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE. CONCEPTOS SOBRE POLIPECTOMÍAS Hay tres cuestiones primordiales a la hora de valorar la polipectomía endoscópica: Predicción endoscópica de si ya es un cáncer invasivo antes de extirparla (la polipectomía no aseguraría curación). Con distintos métodos de exploración, solo con la vista macroscópica hay que intentar diferenciar si se trata de un cáncer invasivo o no, de manera que si sospechamos invasión no debemos quitarlo porque sabemos que va a tener una degeneración maligna profunda. En caso de que haya duda, normalmente se quita para poder analizarlo posteriormente. Análisis histológico de la lesión extirpada y recuperada:  ¿Es un cáncer? Comprobar que lo sea, o en su defecto un adenoma.  ¿Se ha extirpado por completo? Bordes limpios, hay que dejar unos márgenes mínimos de resección para asegurarnos de que no hemos dejado nada (porque eso podría seguir creciendo).  ¿Hay probabilidad de haber metastatizado a pesar de una resección local completa? Según el grado de profundidad en la muscular de la mucosa, puede ser que se haya diseminado vía linfática. Estas tres cuestiones nos van a decir si se puede o no hacer polipectomía o si es invasivo, pero si lo quitamos ante la duda (hablamos de pólipos complejos) nos hacemos estas preguntas. Predecir el riesgo futuro de nuevas neoplasias según la naturaleza de la lesión extirpada. Se le repite colonoscopia posteriormente en función de las características del paciente (si tiene muchos pólipos, el tamaño, etc.) para predecir riesgo futuro. FACTORES PREDICTIVOS ENDOSCÓPICOS 1) Tamaño del pólipo: a más tamaño, más riesgo de degeneración. 2) Morfología macroscópica (vienen todas explicadas a continuación, no memorizar, que nos suene):  Clasificación de Paris, exclusivamente morfológica (te dicen cómo son los pólipos).  Patrón glandular: se valora mediante cromoendoscopia (teñimos la superficie del pólipo y vemos el grado de distorsión del patrón glandular. Esta técnica resalta mucho los vasos y las glándulas) Tema 10 7 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA  Patrón vascular. Valoramos las aberraciones vasculares mediante el NBI (Narrow Banding Imaging; un recurso del endoscopio que, al activarlo, resalta los vasos y podemos ver si su patrón es uniforme o no, por ejemplo, los vasos arrosariados indican displasia)  Tumores de crecimiento lateral. Difíciles de encontrar y extirpar. Son lesiones que no tienen forma polipoidea. Cuando se hace una endoscopia para buscar pólipos hay que fijarse en el tamaño y en la morfología macroscópica, ya que son las características que indican las posibilidades de que pueda convertirse en cáncer, de que ya sea un cáncer invasivo, etc. Las clasificaciones que vamos a ver en los siguientes apartados no hay que aprenderlas, solo saber la definición y para qué sirven. Técnicas de valoración endoscópica de adenomas CLASIFICACIÓN DE PARÍS (que nos suene) La clasificación de París se basa en la morfología del pólipo y sirve para dar una descripción lo más exacta posible, para poder predecir la progresión a CCR. Vamos a describir los pólipos según si son sésiles o pediculados, el componente velloso, si son planos, abultados o excavados, etc. Generalmente, si están deprimidos (excavados) es malo porque indica una posible invasión profunda. La de la columna del medio y la de la derecha son las que menos nos gustan y lo que nos hace sospechar de una lesión maligna. Tema 10 8  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA Tumores de crecimiento lateral (LAST) (que nos suene) *Aprenderse solo los dibujos, no la clasificación. Los tumores de crecimiento lateral no tienen una morfología polipoide clásica, sino que se extienden como si fueran una alfombra, son más o menos planos. Debido a ello, pueden ser más difíciles de ver, pero también suelen ser de gran extensión así que al final se los acaba localizando. PATRÓN CAPILAR CON NBI (que nos suene) Consta de un endoscopio con una serie de juegos de luces para ver el patrón vascular de los pólipos y gracias a esto predecir el riesgo de que exista displasia y de infiltración difusa. En la primera imagen de la gráfica se ve un pólipo normal, en la última se trata de un carcinoma invasivo y, si nos fijamos, ya no hay patrón vascular, los vasos se ven irregulares y distribuidos al azar, con manchas aleatorias; en los otros pólipos, aunque existe displasia los vasos conservan un patrón determinado. Tema 10 9 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICACIÓN: Clasificación de KUDO. (que nos suene) ESTA ES LA CLASIFICACIÓN GLANDULAR. Con una endoscopia de magnificación, el endoscopio posee unas lupas de aumento (que casi son como microscopios) que, junto con la cromoendoscopia (los colorantes) nos permiten distinguir el patrón glandular del pólipo.  Tipo I: hoyos redondos: mucosa normal.  Tipo II: hoyos estrellados o en piel de cebolla: pólipos hiperplásicos.  Tipo III: hoyos alargados. Adenomas.  Tipo VI: cerebriformes: adenomas.  TIPO Vi: irregulares: malignidad confinada a la mucosa (resecable por endoscopia)  TIPO Vn: no estructurados, sin patrón: cáncer invasivo (cirugía) RESUMEN POLIPECTOMÍA Y VALORACIÓN ENDOSCÓPICA Entonces, cuando hacemos la endoscopia: 1. Valoración de la morfología del pólipo 2. Valoración de patrón vascular con NBI y del patrón glandular con cromoendoscopia 3. Según los dos puntos anteriores decidimos si se puede quitar o no el pólipo. En caso de duda sí se quita, para analizarlo después. (Nota: A veces no se puede retirar el pólipo mediante endoscopia debido a su tamaño, o porque no esté en un lugar accesible y maniobrable…) 4. Análisis histológico del pólipo extirpado y recuperado. a. ¿Tiene focos de adenocarcinoma? Si los tiene comprobamos que la resección ha sido completa, es decir, que el foco de adenocarcinoma queda a más de 1mm de la submucosa (bordes libres y con margen). Tema 10 10 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA 10.5. SECUENCIA ADENOMA – CARCINOMA Como ya hemos dicho, desde el epitelio normal vamos a pasar por distintas fases de evolución del adenoma hasta un cáncer avanzado. La fase óptima para la detección precoz es donde nosotros podemos actuar quitando los pólipos para prevenir el cáncer avanzado. ADENOMAS: ANÁLISIS HISTOLÓGICO Esto es muy importante. Cuanto más grande y más componente velloso  mayor riesgo de degeneración. IMPORTANTE El riesgo de adenocarcinoma en un pólipo colónico depende del tamaño y del componente velloso que tenga: Cuanto más grande y más componente velloso presente un pólipo, más riesgo tiene de displasia Tema 10 11  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA SELECCIÓN DE ADENOMAS CON MAYOR RIESGO DE PROGRESAR A CÁNCER INVASIVO 1. Adenoma avanzado (prevalencia 5-10%). Tienen riesgo de malignizar si cumple con alguno de los siguientes puntos: o Presenta contenido de displasia de alto grado o carcinoma in situ (Tis, es superficial) o Mayor de 1 cm (10% progresión a cáncer) o Componente velloso >25% 2. Adenoma maligno: es aquel que tiene una degeneración carcinomatosa que invade la submucosa (T1), por lo que tiene 7-35% riesgo de metástasis ganglionares. 3. Adenomas planos y excavados (no polipoides): o Difíciles de detectar en colonoscopia o Mayor riesgo de CCR y progresión más rápida. o “Polipectomía” más difícil y con más riesgo de complicaciones (perforación, sangrado) y de extirpación incompleta (pueden permanecer bordes) y de valoración histológica difícil. 4. Adenomas serrados. Son pólipos parecidos a los hiperplásicos, pero con capacidad de malignizar. Enfermos que presenten este tipo de adenomas necesitan una vigilancia estrecha. 5. Aquellos pacientes con ≥ 3 adenomas de cualquier tamaño también tienen un poco más de riesgo. Esquema resumen: ¿Qué pólipos/neoplasias adenomatosas se pueden malignizar? Sesiles, planos, vellosos, numerosos y grandes, son las características que confieren más capacidad de evolucionar a cáncer. *Este cuadro de arriba no aprendérselo. PLANOS, VELLOSOS, GRANDES, NUMEROSOS MÁS RIESGO. IMPORTANTE PÓLIPOS SERRADOS Pólipo de reciente definición con unas características histológicas especiales que lo convierten en uno de los tipos de pólipos que más riesgo de progresión a CCR tiene. Se llaman serrados por el aspecto en forma de sierra que produce la disposición de sus glándulas. Tema 10 12  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA Suponen el origen del 20-30% de los CCR; este riesgo alto se debe a: Potencial precanceroso aumentado Típicos de colon derecho Más comunes en ancianos Planos, difíciles de ver en colonoscopia Crecen más rápido y progresan antes a cáncer Están asociados a una mutación genética específica (mutación BRAF), que es rara en otros adenomas. Como son un tipo de pólipo que se ha descrito hace poco, no han sido valorados adecuadamente en estudios de cribado y los protocolos de actuación frente a ellos aún no están muy claros. ADENOMA CON CARCINOMA. ESTE APARTADO HA DICHO QUE NO LO DA. Esto son dos diapositivas que se ha saltado, las pongo por si acaso y leerlo solo. CLASIFICACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN Si son adenomas pediculados se utiliza la clasificación de Haggitt. Si es un adenoma sésil se emplea la clasificación de Kikuchi. Pero, el Haggit IV se puede considerar también para pólipos sésiles si sobrepasan la muscularis mucosae; y el sistema Sm puede extrapolarse también a la clasificación de Haggitt. Tema 10 13  DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA Aquí os añado unas tablas de cada una de las clasificaciones, pero esto la profesora no lo ha dado así que no hay que saberlo, es solo para entender un poquillo mejor. ADENOMA CON CONTENIDO DE CARCINOMA INVASIVO. CRITERIOS DE POLIPECTOMÍA CURATIVA ESTE APARTADO HA DICHO QUE NO LO DA. Para que después de una resección podamos considerar que la polipectomía ha sido curativa, se tienen que cumplir los siguientes criterios:  Resección completa de la lesión.  Margen limpio ≥ 2mm.  Bien o moderadamente diferenciado.  Sin invasión linfovascular.  Haggit I, II o III en pólipos pediculados.  Haggit IV (sesil o pediculado) con invasión Sm1.  Seguimiento endoscópico precoz. 10.6. SÍNDROMES DE CCR HEREDITARIO Existen dos tipos de síndromes de CCR familiares/hereditarios: los asociados a pólipos (poliposis) y el CCR no polipósico hereditario. En este último, es muy importante identificar a las familias afectadas para prevenir el cáncer. FACTORES DE RIESGO DEL CCR Son factores de riesgo comunes a todos los CCR, independientemente de que estén asociados a pólipos o no, o de que sean hereditarios o no. Tema 10 14 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA Edad (ya hemos dicho varias veces que, a mayor edad, más riesgo) Historia personal de CCR o adenomas. Un enfermo operado de colon debe hacerse revisiones con colonoscopia de por vida, no porque el cáncer pueda volver a crecer en el mismo sitio, sino porque puede tener un cáncer metacrónico, es decir, tiene alta probabilidad de volver a desarrollar cáncer en otra parte del colon. Patrones de dieta. La dieta rica en carnes rojas y pobre en verduras y frutas favorece la aparición de cáncer. Enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) aumenta el riesgo de cáncer debido a la afectación colónica que produce. Historia familiar de CCR Síndromes hereditarios de cáncer de colon CAUSAS DE SUSCEPTIBILIDAD HEREDITARIA A CCR La mayor parte de CCR son esporádicos, pero también hay un porcentaje asociado a antecedentes familiares. Aproximadamente el 80% de los cánceres de colon se clasifican como esporádicos. En un 10-30% se encuentra una agregación familiar sin que podamos identificar un claro síndrome de cáncer. Un pequeño porcentaje, entre el 5-10% de todos los cánceres de colon, se deben a un síndrome bien definido. Estos síndromes se caracterizan por una fuerte historia familiar y por la evidencia de una transmisión germinal con un patrón autosómico dominante. De estos síndromes, la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el cáncer de colon hereditario no polipósico (CCHNP) han sido muy estudiados y sus bases genéticas se están comenzando a entender. La identificación de sujetos predispuestos a CCR por presentar uno de estos síndromes hereditarios resulta fundamental para poder plantear medidas preventivas eficaces. Veremos más adelante que, dependiendo del síndrome, se da un patrón de herencia determinado. *CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico. Hace referencia al síndrome de Lynch *PAF: poliposis adenomatosa familiar. Tan solo representan el 1% de los CCR. Están asociados a mutaciones muy bien definidas que provocan síndromes polipósicos gastrointestinales. SÍNDROMES DE CCR HEREDITARIO A continuación, vamos a ver distintos síndromes y los genes que están afectados en cada uno; hay que saberse el gen responsable, en el caso concreto del S. de Lynch no hace falta sabérselos todos (ha dicho que Tema 10 15 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA con que nos suenen es suficiente, pero como de los otros sí lo pide yo creo que vendría bien saberse al menos uno) SIN POLIPOSIS  Síndrome de Lynch (MSI: microSatellite Inestability). Mutaciones en genes del complejo MMR reparador de errores en microsatélites. Se daen personasjóvenes. Autosómica dominante. Los genes que están alterados son: o MLH1 o MSH2 o MSH6 o PMS2 o EPCAM (silencia SMH2) El síndrome de Lynch es el más representativo dentro de los CCR no polipósicos.  Síndrome X: CCR sin poliposis hereditario MSI sin mutaciones conocidas (se supone que en un futuro se podrá descubrir la mutación responsable)  Otros: BLM, CHEK2, ATM, GALTN12, MUTYH-hetero, APC-i1307k, TP53. POLIPOSIS HEREDITARIAS  POLIPOSIS ADENOMATOSAS: cuando los pólipos múltiples son adenomas.  Poliposis adenomatosa familiar (FAP y Atenuada-FAP): gen APC. Autosómica dominante. Este síndrome no se ve con mucha frecuencia, pero tiene su relevancia, ya que no solo afecta a nivel del colon, sino que también se forman pólipos en otros órganos.  Poliposis asociada a MUTYH (MAP): gen MUTYH bialélica. Autosómica recesiva.  Síndrome de poliposis serrada. Es de reciente descripción y aún no se conoce el gen mutado responsable.  Otras: AXIN2, GREM1, MSH3, POLD1, POLE.  POLIPOSIS HAMARTOMATOSAS. Reciben este nombre porque los pólipos formados no son adenomatosos, sino hamartomatosos. Son muy raros.Tienen herencia autosómica dominante.  Síndrome de poliposis juvenil (JPS): gen SMAD4. Más frecuente en la infancia.  Síndrome de Cowden: gen PTEN  Síndrome de Peutz-Jeghers: gen STK11 Cada síndrome está asociado a la mutación de un gen determinado que hace que su cuerpo genere muchos pólipos, lo que conlleva un alto riesgo de CCR y cáncer extradigestivo. Lo más importante cuando se detecta alguna de esas patologías es PREVENIR muchos de los cánceres que tienen asociados. Tema 10 16 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA IMPORTANTE: Una cosa es agregación familiar y otra distinta que sea de carácter hereditario. Puede ocurrir que en una determinada familia aparezca con frecuencia el cáncer, pero si no hay una mutación identificable ni un patrón de herencia definido (es más bien aleatorio). Se considera que es familiar (por lo que sea esa familia tiene más casos), pero NO hereditario (no hay herencia demostrable). Este es un esquema de los síndromes más importantes y los genes no los suele preguntar. SÍNDROMES DE CCR HEREDITARIO: VALORACIÓN INICIAL Aspectos a tener en cuenta:  Fundamental en consulta de digestivo preguntar por los antecedentes familiares de cáncer de colon, para ello hay que hacer un pedigree expandido a las 2ª y 3ª generaciones anteriores al paciente.  Valorar el resigo individual de cada paciente antes de hacer colonoscopia  Imprescindible preguntar la edad de presentación de cada uno de los familiares afectados, porque a menor edad, más riesgo de que se trate de un síndrome hereditario (con 80 años es más frecuente que se produzca un cáncer esporádico, incluso si es en varios familiares, pero si casi todos lo presentaron a los 40 años, por ejemplo, ya es más posible que haya una causa genética). Tema 10 17 DOCTORXS GREY PATOLOGÍA DIGESTIVA  Consanguinidad (es posible que haya dos mutaciones distintas en la misma familia, la consanguinidad podría producir que uno de los familiares heredara ambas mutaciones y potenciar el síndrome)  CCR o pólipos extracolónicos sincrónicos o metacrónicos que tengan alguna asociación con uno de estos síndromes hereditarios (más adelante veremos de cuáles se tratan).  Hallazgos de síndromes específicos: Gardner, Cowden, Turcot, Muir-Torre, SPJ,… SÍNDROME DE LYNCH o CÁNCER COLORRECTAL NO POLIPÓSICO. También llamado CÁNCER COLORRECTAL NO POLIPÓSICO. Es un trastorno autosómico dominante y de alta penetrancia , es decir, que no solo se heredan las mutaciones, sino que además es muy probable que la desarrollen. Suele presentarse en edad temprana ( órgano diana del virus) No hepatotropos: afectan al hígado de forma indirecta, ya que este no es su principal órgano diana. Por ejemplo, el CMV, virus de Epstein Barr… Tienen en común que todos producen inflamación y necrosis hepatocelular, y presentan una clínica similar; pero se diferencian en la historia natural, el diagnóstico y el tratamiento. En este tema vamos a ver dos virus: virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis delta (D). Como en ambos trataremos muchos apartados, dividiré el tema en dos partes para que sea más fácil de seguir. PRIMERA PARTE: HEPATITIS B 12.1. VIROLOGÍA El virus de la hepatitis B pertenece a la familia Hepadnaviridae, y tiene un tamaño de 40-42 mm. Su genoma es ADN de doble cadena, que codifica una transcriptasa inversa (IMPORTANTE: es el único virus de hepatitis que es de ADN). Esta enzima permite fabricar las proteínas que constituyen el virus, lo cual es importante en la transcripción viral. Posee una envoltura lipoproteica externa y una parte interna o core: proteínas de la nucleocápside. Además, produce proteínas de envoltura del virión (HBsAg: antígeno de superficie) (Ag muy importante, lo veremos más adelante) El genoma del virus tiene 4 marcos abiertos de lectura: S, P, C y X. Estos codifican proteínas que se solapan en las cadenas: Tema 12 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Proteínas de superficie  Proteínas del core  Polimerasa  Proteína X, cuya función es desconocida. ENVOLTURA La envoltura del virus puede contener tres proteínas (que para que nos acordemos, tienen las siglas de la talla de la ropa): Proteína S: codifica el antígeno S o antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg, también se le conoce como antígeno Australia). Esta proteína puede alargarse, dando lugar a las dos siguientes. Proteína M Proteína L Parte del gen que codifica para la proteína S es el determinante “a”, este fragmento no suele variar y es la diana de nuestros anticuerpos y las vacunas para poder neutralizar el antígeno S. CORE O NUCLEOCÁPSIDE Estructura que se encuentra por dentro de la envoltura, formada por 180 unidades de antígeno core (HBcAg). El core envuelve y protege al ADN y a la polimerasa. El anticuerpo contra el antígeno core (anti – HbcAg) es indicativo de que en algún momento de nuestra vida hemos estado en contacto con el virus de la hepatitis B. POLIMERASA Es una transcriptasa inversa codificada por el gen P. este virus, al ser ADN, puede entrar en el núcleo celular del hepatocito (esto lo diferencia del virus A y C, que no pasan al núcleo por ser ARN). Tema 12 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA La presencia de polimerasa indica que el virus está activo actualmente: gracias a las técnicas de detección de DNA actuales, podemos fijarnos en la polimerasa para determinar si el virus está activo o no. En la literatura antigua se buscaban otros antígenos, tal como comentaremos más tarde, pero hoy día el DNA es el que nos marca si el virus está activo. PROTEÍNA X Sus funciones no son completamente conocidas, aunque se sospecha que es un activador transcripcional. PRESENCIA SÉRICA DE VIRIONES Son partículas que no tienen DNA, por lo que no tienen capacidad de infectar; aunque sí son sustancias inmunogénicas. Están compuestas por proteínas S, L y M. Los viriones se deben a que la polimerasa produce proteína S en exceso y estas se organizan y forman acúmulos, pero sin contenido genético. Como no hay genes, no pueden producir infección, pero sí tienen los antígenos para producir reacción inmunológica. Otras posibles formas virales son las partículas filamentosas y los virus incompletos. Son acúmulos de antígenos dispuestos de manera específica. HBeAG Estas son las siglas de “Antígeno E de la hepatitis B”, el cual está formado por la proteína del core y 30 aminoácidos más en su extremo proximal (en la región “precore”). Los virus que lo portan son variantes salvajes, es decir, no han sufrido mutaciones. Por tanto, podemos decir que es un antígeno original de la VHB sin mutación. Las mutaciones en la región precore dan lugar a la variante e-minus; una variante de la hepatitis B en la cual no se sintetiza el antígeno E. En estos casos el antígeno E no se detecta en sangre, siendo la variante más común en la zona mediterránea. Es decir, en nuestro medio, es frecuente encontrarnos con pacientes con hepatitis B en los que no detectamos el antígeno E en sangre. La detección de este antígeno en sangre implica replicación viral, por lo que tradicionalmente se ha utilizado para comprobar si efectivamente el virus se estaba multiplicando. TOCHO: pero como hoy podemos analizar el DNA en sangre, lo que realmente implica la replicación viral no es tanto el antígeno E, sino el antígeno DN. De manera que, aunque tradicionalmente se utilizaba la detección del antígeno E como diagnóstico para saber si la infección estaba activa, como actualmente contamos con la posibilidad de detectar el DNA viral, esto es lo que se suele hacer y así evitamos falsos negativos en los casos de variante e-minus (que encima es muy frecuente en nuestro medio). Tema 12 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 12.2. REPLICACIÓN VIRAL Durante la replicación, el virus de la hepatitis B es el único que pasa por el núcleo. Esto es importante porque, aunque no necesita integrar el ADN en el genoma del huésped para la síntesis del ARN viral, integra parte de su ADN en el cromosoma del hepatocito en fragmentos o íntegro de forma totalmente aleatoria. Es decir, un paciente que haya pasado la hepatitis B sigue teniendo en su ADN parte del material genético del virus. Estos fragmentos son, además, cancerígenos, aunque no replicativos. De ahí, el alto riesgo de sufrir cáncer de hígado en pacientes crónicos o que hayan pasado la enfermedad (¡¡EXAMEN!!) 12.3. PREVALENCIA Encontramos 300 millones de portadores, siendo la 9ª causa de muerte en el mundo. Además, supone el 5- 10% de casos de hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS  Áreas endémicas: Extremo Oriente, África subsahariana, Asia. Encontramos un 8-15% portadores; con una alta propagación vertical (de madres a hijos).  Áreas de endemicidad intermedia: Japón, Europa del Este, Sudamérica y Asia central. Hay un 2-7% portadores; y afecta a niños y adultos. Son países en vías de desarrollo en los que la vacunación no es tan estricta.  Áreas de baja endemicidad: países desarrollados. Existen menos de un 2% de portadores; siendo los adultos de riesgo los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) e inmigrantes. La gráfica de la izquierda muestra cómo ha ido decayendo la enfermedad desde que se descubrió la vacuna y desde que comenzó a administrarse; así como el uso de los diferentes métodos diagnósticos. El personal sanitario, si no ha sido vacunado de la hepatitis B, debe ser inmunizado. Tema 12 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Los métodos gracias a los cuales ha disminuido considerablemente el contagio de la enfermedad son:  Vacunación. En países desarrollados comenzó a administrarse la vacuna desde los años 60, en un principio en adultos y adolescentes, y desde hace poco, se da ya en recién nacidos.  Cribado de las donaciones de sangre  Campañas preventivas: evitar comportamientos de alto riesgo: o Consumo de drogas por vía parenteral o Relaciones sexuales de riesgo o Tatuajes-piercing en condiciones no higiénicas o Procedimientos médicos invasiones en condiciones no seguras. Hace unos 40 años era común que no se desechasen las gujas de las vacunas y simplemente se “esterilizasen”, pero no es un método totalmente higiénico y seguro y puede ser la causa de transmisión de muchas enfermedades; así que si llega un paciente mayor habría que preguntarle si de niño le pincharon con agujas no desechables. De manera que, actualmente, los casos de hepatitis B que se suelen producir en países desarrollados son debidos a conductas de alto riesgo o en inmigrantes. 12.4. VÍAS DE TRANSMISIÓN  PERINATAL (VERTICAL) Se da en mujeres que tienen el antígeno E positivo (HBeAg+), con una alta viremia (contagio del 90%). Estas mujeres sufren una fase aguda asintomática durante el 3º mes de embarazo. La transmisión al bebé se suele producir durante el parto, siendo niños que cronifican con mucha frecuencia (95%) en el futuro (es decir, cuando el niño crezca, probablemente sufrirá una hepatitis B crónica).  HORIZONTAL Se da entre niños de zonas endémicas, centro de discapacitados, sitios con mala higiene…  VÍA SEXUAL Se produce en personas con gran promiscuidad y prácticas de riesgo. Además, el contagio se ve favorecido si tienen alta viremia (cuántos más virus en sangre, mayor facilidad para el contagio). Pueden darse en zonas de baja endemicidad.  UDVP (uso de drogas por vía parenteral): por compartir jeringuillas.  TRANSFUSIONES DE SANGRE Y DERIVADAS. Esto es algo casi anecdótico, ya que el contagio de hepatitis B derivado de la transfusión sanguínea ya no se produce en la actualidad (salvo que lo hagamos en periodo ventana: cuando el paciente está recién contagiado, en fase de incubación, y todavía no tenemos datos sobre ello) Tema 12 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Otros: pinchazos accidentales, tatuajes, acupuntura, piercing, mala esterilización, …. 12.5. GENOTIPOS La polimerasa no tiene capacidad de corregir errores durante la replicación, lo cual provoca una alta tasa de mutación que complica el manejo de este virus. Estas mutaciones producen varios genotipos (8 bien definidos) de la A a la H, y casi todos comparten el mismo epítopo inmunodominante: determinante “a” del gen de la envoltura, diana del Anti-HBs (anticuerpo contra el antígeno de superficie). Este trocito del antígeno de superficie (el determinante “a”) no suele mutar, lo cual nos favorece a la hora de actuar contra el virus: los anticuerpos contra el antígeno S van dirigidos contra esta pequeña zona. La tabla no hay que saberla. Os la pongo por si la queréis leer por curiosidad. El profesor ha dicho que él no lo preguntará en el examen, porque en el virus de la hepatitis B los genotipos no tienen mucha importancia; pero no sabe si es algo que se pregunte en el MIR. MUTACIONES Las mutaciones sí son importantes y hay que saberlo. MUTACIONES EN EL GEN S Anteriormente hemos comentado que la región “a” del epítopo dominante no muta. Sin embargo, de forma puntual, se puede la sustitución de glicina a adenina en el codón 145 de la región “a” del epítopo inmunodominante, lo cual provoca una menor afinidad del Anti-HBs por el HBsAg. Incluso puede que no lleguemos a detectar el HBsAg (el análisis del suero puede dar negativo al antígeno de superficie). Se suele producir en:  Neonatos de madres portadoras  Trasplantados hepáticos Es decir, son pacientes que tienen mucha carga inmunogénica. Ejemplo: pacientes politransfundidos, pacientes con diálisis, etc. Tema 12 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Como consecuencia, la gammaglobulina anti-VHB (vacuna) deja de ser útil contra el virus, ya que su diana ha mutado. Afortunadamente, esta mutación es rara (aunque se pueden ver casos) MUTACIONES EN EL GEN DEL PROMOTOR DEL CORE Y PRECORE Estas mutaciones darán lugar a la variante e-minus, en la cual, recordemos, no se expresa el antígeno E (el antígeno E será negativo). Es la mutación más frecuente. Se produce por la sustitución de glicina por arginina en nucleótido 1896, la cual impide la producción y secreción de HBeAg. Es la variante más frecuente en nuestro medio, ya que es la forma en la que se presentan el 75% de la hepatitis B. Clínicamente estos pacientes son:  HBeAg (-)  AntiHBe (+). La proteína E sí se sintetiza y por eso el anticuerpo específico también se produce, lo que falta en esta mutación es la parte del antígeno en sí de la proteína E, por eso el antígeno E sí es negativo.  Pueden ser ADN (+) Además, se caracterizan porque las lesiones son más agresivas. En la mayoría de la bibliografía sobre la hepatitis B vamos a ver que se centran en la variante salvaje (la que sí expresa antígeno E) y hay muy poca información sobre la variante e-minus, esto se debe a que en los países anglosajones y más influyentes de Europa (que son los que suelen realizar estos artículos) la variantesalvaje es la más frecuente. MUTACIONES EN EL GEN DE LA POLIMERASA Es el resultado del tratamiento antiviral con análogos de nucleósidos, los tratamientos que usamos hoy en día (principalmente los de primera generación, que era los que usábamos al principio). Consisten en sustituciones en la región YMDD del dominio catalítico de la polimerasa, lo cual provoca resistencia a antivirales. Es la manera que tiene el virus de “escaparse” del tratamiento (como la resistencia antibiótica de las bacterias) 12.6. PATOGENIA Frente al virus desarrollamos una respuesta innata (basada en los natural killer) y una adquirida posterior. Si falla esta respuesta, la enfermedad se va a cronificar. Las mutaciones anteriormente comentadas son las responsables del escape de esta barrea. El daño recae sobre el hepatocito produciendo su lisis y liberando así las transaminasas; por este motivo se ven elevadas en las analíticas. En la diapositiva pone: Respuesta innata, precoz: natural killer (citoquinas inhibidoras del virus) Tema 12 7  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Respuesta adquirida, posterior: o Lisis hepatocitos por citoquinas: interferóngamma y FNT alfa o Respuesta de linfocitos T: CD4 y CD8 o Restricción del CMH I y II o Si fracasan: cronicidad Las mutaciones favorecen el “escape” a las respuestas inmunitarias. TRANSAMINASAS:  GOT = AST: aspartato aminotransferasa. Presentes en: hígado, el corazón y el tejido muscular.  GPT = ALT: alanina aminotransferasa o alanina transaminase. Es más específica del hígado.  GGT: Gammaglutamil transpeptidasa. Indica inducción enzimática hepática.  FA: Fosfatasa alcalina. Se encuentra en hígado, huesos y sistema digestivo.  Bilirrubina total, directa e indirecta. Indica afectación hepática y patología biliar 12.7. CLÍNICA INFECCIÓN AGUDA Es similar a otras hepatitis agudas, pudiendo ir desde asintomática hasta fulminante (aunque esto último ocurre en raras ocasiones: 5x):  < 6,3 Kpa: no fibrosis  > 9,4 Kpa: fibrosis significativa  > 13,1 Kpa: cirrosis o Biomarcadores: menor precisión diagnóstica  FIB-4, es el que se utiliza:  FIB-4 = (edad x AST)/(plaquetas x vALT)  2000 2. El daño hepático (el grado de afectación histológica) 3. El nivel de transaminasas (la afectación bioquímica) Para averiguar en qué nivel de daño nos encontramos, podemos realizar estudios no invasivos como análisis de sangre o el fibroscan. Tema 12 20 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA LEER SÓLO:)  Todos los pacientes con hepatitis B crónica (ya sea HBeAg-positivo o negativo), definida por HBA DNA > 2000 lU/ml ALT > ULN y/o al menos moderada necroinflamación o fibrosis hepática han de ser tratados.  Pacientes con cirrosis compensada o descompensada, con algún nivel detectable de HBV DNA y niveles de ALT no importantes necesitan tratamiento.  Pacientes con HBV DNA > 20.000 lU/ml y ALT > 2xULN han de ser tratados sin importar el grado de fibrosis.  Pacientes con hepatitis B crónica HBeAg-positivo definido por ALT normal persistente y altos niveles de HBV DNA, deberían ser tratados si son mayores de 30 años, sin importar la severidad ni las lesiones histológicas.  Pacientes con hepatitis B crónica con HBeAg-positivo o negativo e historia familiar de hepatocarcinoma o cirrosis y manifestaciones extrahepáticas pueden ser tratados incluso si las indicaciones típicas de tratamiento no se han cumplido. Debemos tener en cuenta que el tratamiento de la hepatitis crónica se basa en la reducción de la carga viral, por lo que estos pacientes estarán medicados de por vida. Es decir, debemos ser muy cuidadosos con los efectos secundarios de cada fármaco. RESISTENCIAS AL TRATAMIENTO Con la LAM (lamivudina) al 5º año de tratamiento el 80% de los pacientes presentaba resistencia, esto se debía a mutación en el gen de la polimerasa. Ahora con los nuevos fármacos (TDV y ETV, siglas de “tenofovir” y “entecavir”) no hay ninguna resistencia o casi ninguna. *En la tabla Entecavir tiene Además, estos últimos apenas tienen efectos secundarios, resistencia del 1%. Esto en realidad únicamente debemos tener en cuenta que se eliminan por vía renal, no es así, lo que pasa que en el por lo que hay que ajustar sus dosis en función de los parámetros estudio que se hizo para registrar el renales. fármaco tuvieron la mala suerte de que 1 paciente dio resistencias y este estudio es el que se ha ido usando de referencia y además no se han realizado otros, pero la verdad es que no se ha vuelto a producir ningún otro caso. En conclusión, que con Entecavir en concreto, la tabla de resistencias no es fiable. En resumen: Tenofovir y Entecavir* son los fármacos más eficaces, con los que menos resistencias aparecen y los Tema más 12 seguros (porque apenas tienen efectos secundarios) 21 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MANEJO DEL TRATAMIENTO Ante una infección del virus B observaremos la carga viral, las transaminasas y el daño hepático; y según el resultado de estos parámetros, decidiremos el tratamiento. El momento en el que tenemos indicación de tratamiento es generalmente cuando la carga viral es positiva y cuando las transaminasas están elevadas. TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO A todas las embarazadas se les hace un test de virus de hepatitis B y C y del VIH. ¡¡IMPORTANTE!! El fármaco con menos efectos teratógenos es el tenofovir; mientras que el ENTECAVIR NO ESTÁ RECOMENDADO. El único fármaco seguro que podemos utilizar es TENOFOVIR* *Aún así tened en cuenta que el tenofovir no es teratógeno, pero tampoco es inocuo. La hepatitis B en el embarazo solo se trata en el primer trimestre si es grave y si la enfermedad está avanzada. Si no, lo ideal es aguantar hasta el final del segundo trimestre y evaluar el tratamiento en función de la carga viral; siendo diferente si la carga viral inferior a 200.000 o es superior a 200.000. Es decir, el punto de corte está en 200.000 Ul/ml. El protocolo a seguir en caso de encontrar una mujer embarazada con una infección por hepatitis B sería el siguiente: Primer trimestre: evaluar la replicación del HBV y la enfermedad hepática. Si encontramos una enfermedad activa o una fibrosis avanzada, consideramos iniciar el tratamiento con tenofovir. Final del segundo trimestre: cuantificar HBV DNA y los niveles de ALT. Tema 12 22 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA o HBV DNA < 200.000: vigilancia, y el recién nacido recibirá HBIG (inmunoglobulinas) y la vacuna contra el virus al nacimiento. o HBV DNA > 200.000: consideramos iniciar tratamiento con tenofovir, lamivudina o telbivudina en la semana 28-32. Lo ideal es el tenofovir, porque la lamivudina y telbivudina dan resistencias a largo plazo. Del mismo modo que en el caso anterior, el recién nacido recibirá HBIG (gammaglobulinas) y la vacuna contra el virus al nacimiento. REACTIVACIONES Se ha establecido un protocolo de actuación en caso de reactivaciones del VHB. En su realización han colaborado otras especialidades que pueden administrar inmunoterapia, fármacos biológicos y quimioterápicos (oncología, reumatología, traumatología, neurología…) Como norma general, pondremos tratamiento antiviral como profilaxis siempre que encontremos asociadas las dos siguientes circunstancias:  Anti-HBc + (anti-core positive)  Tratamiento concomitante de alto riesgo: o Si se emplean anticuerpos monoclonales como Rituximab o TMO o Corticoides añadidos a cualquier tratamiento QT Tema 12 23 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Esto se debe a que, como hemos mencionado anteriormente, a los pacientes que han pasado una hepatitis B y que están siendo tratados con inmunosupresores o quimioterapia corren riesgo de que se reactive la enfermedad. El antiviral será administrado durante el tiempo que dure el tratamiento de alto riesgo. Del apartado de reactivaciones, el profesor iba justo de tiempo y básicamente ha mencionado lo del anticore y los tto de alto riesgo y ha dicho que leamos la tabla. SEGUNDA PARTE: HEPATITIS D 12.13. VIROLOGÍA El virus de la hepatitis delta (D) se comporta como un parásito, ya que requiere de la ayuda del VHB: la envoltura del ARN-VHD y de los antígenos (Ag-VHD) deriva de los antígenos pre-S y S del virus B. Es decir, el VHB permite la encapsidación del VHD y su posterior diseminación. Por tanto, SI NO HAY VIRUS B NO HAY DELTA, ya que necesita que el B fabrique la envoltura. Características del virus de la hepatitis D: Virus pequeño ARN de 36 nm, deltavirus. Genoma no ramificado, lineal, monocatenario, de forma cilíndrica. Presenta 8 genotipos Codifica la proteína de cápside. 12.14. EPIDEMIOLOGÍA Presenta una incidencia de 15 millones de infectados en el mundo (es una enfermedad rara) de forma que menos del 10% de los portadores con hepatitis B presentan infección por delta. Esto significa que en pacientes con hepatitis B, deberemos descartar la presencia del VHD. Su prevalencia e incidencia están en descenso debido a la vacunación contra el virus B, pero sigue existiendo riesgo de contagio por las migraciones desde países del este, donde los programas de vacunación son más Tema 12 24 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA defectuosos. Además, debemos prestar especial intención a UDVP y hemofílicos, ya que tienen más riesgo de contraer la enfermedad. Se transmite de la misma forma que el virus B: por jeringuillas, factores de coagulación… siendo más rara la transmisión sexual y la perinatal. 11.15. PATOGENIA Se produce de dos formas:  Citotoxicidad directa: los mismos antígenos del virus dañan de forma directa al hepatocito, produciendo una interferencia en el procesamiento de las proteínas.  Respuesta inmune: el daño hepático se produce por daño indirecto por resultado de la lucha entre el virus y el sistema inmune, siendo el hígado el campo de batalla. Como resultado de esta lucha el hepatocito muere; lo cual, si se produce de forma masiva, provoca una elevación de las transaminasas. Esto implica que, a la larga, si nos quedamos sin hepatocitos, puede aparecer una cirrosis. En este caso son determinantes (leer): Grado de infiltración celular y daño Clones de linfocitos T CD4 específicos para Ag-VHD Presencia de autoanticuerpos Anti-LKM3 EL DAÑO HEPÁTICO INDIRECTO COMO CONSECUENCIA DE LA RESPUESTA INMUNE ES ALGO CARACTERÍSTICO DE TODAS LAS HEPATITIS 12.16. CLÍNICA La clínica de pende de en qué momento se produzca la infección por el VHD (IMP): al mismo tiempo que el B(coninfección) o cuando el B ya está instaurado (sobreinfección):  Coinfección: puede ocurrir… Hepatitis fulminante en el 2-20% de los casos (es el riesgo fundamental) Curación (es lo más común) Cronificación en menos del 5% de los casos  Sobreinfección: estos pacientes tienen más posibilidades de cronificar (90%), lo cual se manifiesta con una exacerbación de la clínica (podías tener la hepatitis B crónica bien controlada y ahora con la sobreinfección empeoras, sobre todo con aumento de las transaminasas). La curación es dudosa porque, tal como hemos dicho, la enfermedad en estos casos suele cronificar. Tema 12 25 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA HEPATITIS AGUDA Solo ocurre en personas ya infectadas del virus B o infectadas a la vez. La clínica es similar a otras hepatitis agudas, como hemos mencionado anteriormente: es bastante variable, ya que el paciente puede estar perfectamente o puede estar encamado en el hospital. HEPATITIS CRÓNICA Presenta una clínica inespecífica con:  Elevaciones de las transaminasas en portadores del VHB  Presencia de anticuerpos IgM anti-VHD o IgG anti-VHD 12.16. DIAGNÓSTICO Para llegar a un diagnóstico nos centraremos en:  Presencia de anticuerpos IgM o IgG antidelta (Ac anti-VHD) Coinfección: IgM anti-HBc (+) para ambos virus (indica infección aguda y coinfección) Sobreinfección: IgM anti-HBc (-), el IgM anti-core para el virus B es negativo, en todo caso aparecería el IgG y eso indicaría una infección crónica de virus B, con lo cual el delta ha tenido que ser sobreinfección.  Detección del ARN-VHD, es lo más determinante.  La biopsia no se utiliza, pero encontraríamos hallazgos similares a los de la hepatitis B. 12.17. HISTORIA NATURAL Existe una pequeña diferencia entre coinfectados y sobreinfectados: En los coinfectados tenemos un mayor riesgo de hepatitis fulminante en comparación con quien tiene solo el B; y tiene el mismo riesgo de cronificar que solo con B. En sobreinfectados: El 15% evolucionan a cirrosis rápida (en menos de 1 año) El 15% no progresan apenas El 70% evolucionan lentamente a cirrosis Tema 12 26 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 12.18. PREVENCIÓN Para prevenir este virus la clave está en la prevención frente al B, por lo que realizaremos una vacunación VHB. Del mismo modo, se recomienda evitar pautas de riesgo. 12.19. TRATAMIENTO Aplicaremos las medidas generales similares a otras hepatitis, además de una terapia antiviral en la que usaremos: Interferón pegilado, que tiene un gran índice de recaídas virológicas. Ya no se utiliza. Análogos de los nucleósidos: entecavir y tenofivir. IMPORTANTE: estos tratamientos no son nada específicos para el virus delta, sino que van dirigidos contra el virus B. Es decir, intentamos inhibir el virus B para que no segregue el antígeno S y que el delta no se pueda envolver; evitando así también la infección por virus D. TERAPIAS EMERGENTES PARA LA INFECCIÓN POR VHD Estos son fármacos que sí son específicos para el virus delta.  Bulevirtida (HEPCLUDEX) es un inhibidor de la entrada del VHB y el VHD en los hepatocitos. Aprobado para su uso en pacientes con infección crónica por VHD y enfermedad hepática compensada en la Unión Europea. Este fármaco actualmente no se puede utilizar en España porque todavía no tiene acuerdo comercial.  Lonafarnib es un compuesto anti-VHD en investigación que inhibe la lipidación del antígeno delta de la hepatitis, que se requiere para el empaquetado del genoma del VHD en la envoltura viral. Tema 12 27