Etiología de los TTM PDF

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Módulo 2 Etiología de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Es razonable suponer que, cuanto más complejo es un sistema, mayor será la p...

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Módulo 2 Etiología de los Trastornos Funcionales del Sistema Masticatorio Es razonable suponer que, cuanto más complejo es un sistema, mayor será la probabilidad de que se presenten alteraciones en él. Como se mencionó anteriormente, el sistema masticatorio es altamente complejo. Sin embargo, es importante señalar que, en la mayoría de los casos, este sistema funciona sin problemas significativos a lo largo de la vida de una persona. No obstante, cuando ocurre una alteración, puede dar lugar a una situación tan complicada como el propio sistema. Terminología A lo largo de los años, los trastornos funcionales del sistema masticatorio han sido identificados con diversos términos. Esta variedad ha contribuido a cierta confusión en esta área. En 1934, James Costen describió varios síntomas relacionados con el oído y la articulación temporomandibular (ATM), lo que dio origen al término "síndrome de Costen". Posteriormente, se popularizó el término "trastornos de la ATM", y en 1959, Shore introdujo la denominación "síndrome de disfunción de la ATM". Más tarde, Ramfjord y Ash acuñaron el término "alteraciones funcionales de la ATM". Otros términos, como "trastorno oclusomandibular" y "mioartropatía de la ATM", describían factores etiológicos sugeridos. Algunos términos destacaban el dolor, como el "síndrome de dolor-disfunción", el "síndrome de dolor-disfunción miofascial" y el "síndrome de dolor-disfunción TM". Dado que los síntomas no siempre se limitan a la ATM, algunos autores consideran que estos términos son demasiado restrictivos y proponen utilizar una denominación más amplia, como "trastornos craneomandibulares". Bell sugirió el término "trastornos TM", que ha ganado popularidad porque no se limita a los problemas de la ATM, sino que abarca todos los trastornos asociados con la función del sistema masticatorio. La amplia gama de términos utilizados ha generado confusión en este campo de estudio, ya de por sí complicado. La falta de comunicación y coordinación en los trabajos de investigación a menudo se origina en diferencias terminológicas. Por esta razón, y en un esfuerzo por coordinar los esfuerzos, la American Dental Association adoptó el término "trastornos temporomandibulares" o "trastornos TM" para referirse a todas las alteraciones funcionales del sistema masticatorio. Historia de los trastornos temporomandibulares El interés de los profesionales odontológicos por los trastornos TM (TTM) comenzó con un artículo del Dr. James Costen en 1934. Costen, un otorrinolaringólogo, sugirió por primera vez, basándose en 11 casos, que las alteraciones dentarias eran responsables de diversos síntomas Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología del oído. Poco después, los clínicos comenzaron a cuestionar la exactitud de sus conclusiones sobre la etiología y el tratamiento. Aunque la mayoría de las propuestas originales de Costen han sido refutadas, su trabajo estimuló el interés de los odontólogos. Durante las décadas de 1930 y 1940, solo algunos odontólogos se interesaron por tratar estos problemas dolorosos, y los tratamientos más comunes en esa época eran dispositivos para elevar la mordida, que Costen sugirió y desarrolló. A finales de la década de 1940 y durante la de 1950, los odontólogos empezaron a cuestionar la eficacia de estos dispositivos y a examinar con mayor detenimiento las interferencias oclusales como posibles factores etiológicos en las manifestaciones de TTM. La investigación científica sobre los TTM comenzó en la década de 1950. Los primeros estudios sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los músculos masticatorios, utilizando estudios electromiográficos para comparar estas relaciones. A finales de la década de 1950 se publicaron los primeros libros de texto que describían las disfunciones de la masticación, y los trastornos del dolor de los músculos de la masticación fueron los más frecuentemente descritos, generalmente atribuidos a una falta de armonía oclusal. Durante las décadas de 1960 y 1970, se aceptó que la oclusión y el estrés emocional eran los principales factores etiológicos de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. A finales de la década de 1970, se produjo un aumento significativo en el interés por los TTM, y también en esa época se comenzó a prestar atención a los trastornos dolorosos originados en estructuras intracapsulares. Esta nueva información reorientó el estudio de los odontólogos y la dirección adoptada en el campo de los TTM, pero no fue hasta la década de 1980 cuando los odontólogos comenzaron a identificar y apreciar plenamente la complejidad de los TTM. Debido a esta complejidad, los odontólogos han tratado de encontrar su papel más adecuado en el tratamiento de los TTM y los dolores orofaciales. En los primeros años del desarrollo del campo de los TTM y el dolor orofacial, existía poca investigación y no se valoraba la medicina basada en la evidencia, lo que llevó a considerar que los tratamientos eran ineficaces y, en ocasiones, muy agresivos. Durante las décadas de 1990 y 2000, los profesionales odontológicos adoptaron el concepto de medicina basada en la evidencia y reconocieron la necesidad de programas de formación para mejorar el tratamiento de los pacientes con TTM. Varias universidades comenzaron a ofrecer programas de posgrado, lo que permitió formalizar este proceso educativo. En 2010, la Commission on Dental Accreditation, la agencia responsable de acreditar todas las especialidades dentales en Estados Unidos, reconoció la necesidad de estandarizar estos programas. Desde entonces, estos programas universitarios han seguido un proceso de acreditación similar al de otras especialidades dentales. Se espera que estos avances en la investigación y la educación mejoren significativamente el diagnóstico y tratamiento de los TTM, lo que proporcionará una mejor calidad de vida a quienes sufren de TTM y dolor orofacial. Estudios Epidemiológicos de los Trastornos Temporomandibulares Para que los trastornos temporomandibulares (TTM) sean considerados un tema relevante en la práctica odontológica, primero debe demostrarse su prevalencia en la población general y su relación con las estructuras tratadas por los odontólogos. Si los signos y síntomas de disfunción Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología masticatoria son comunes en la población, los TTM se convierten en un problema significativo que requiere atención. Una vez establecida la frecuencia de los síntomas de los TTM, surge la pregunta: ¿Cuál es su etiología? ¿Pueden ser tratados con intervenciones odontológicas? La comprensión de la etiología es fundamental para definir el papel del odontólogo en el tratamiento de los TTM. Muchos odontólogos consideran que la oclusión dentaria es la causa principal de los síntomas de los TTM, una hipótesis debatida desde los tiempos de Costen. Si la oclusión tiene un impacto significativo en la etiología de los TTM, el odontólogo desempeña un papel crucial en su tratamiento. Sin embargo, si la oclusión no influye en los TTM, cualquier intervención para modificar las condiciones oclusales sería ineficaz e incluso desaconsejable. Por lo tanto, es crucial examinar esta cuestión en profundidad. La prevalencia de los signos y síntomas asociados con los TTM se puede evaluar mejor mediante estudios epidemiológicos. Según el Diccionario Dorland de Medicina, la epidemiología es "la ciencia que estudia los factores que determinan e influyen en la frecuencia y distribución de enfermedades, lesiones y otros acontecimientos relacionados con la salud y sus causas en una población humana, con el objetivo de establecer programas de prevención y control de su desarrollo y extensión." Numerosos estudios epidemiológicos han investigado la prevalencia de los TTM en diversas poblaciones. Los resultados indican que los signos y síntomas de los TTM son bastante comunes, con un promedio del 41% de las personas que reportan al menos un síntoma y un 56% que presentan al menos un signo clínico. Estos estudios sugieren que aproximadamente entre el 40% y el 60% de la población general puede tener algún tipo de TTM, lo que, a primera vista, podría parecer alarmante. Sin embargo, para comprender mejor estos datos, es necesario analizar los estudios en mayor detalle. Un estudio realizado por Solberg y colaboradores es particularmente útil para apreciar la prevalencia de los TTM. En este estudio, se examinó a 739 estudiantes universitarios de entre 18 y 25 años. La investigación mostró que el 76% de los estudiantes presentaban uno o varios signos de TTM, pero solo el 26% reportó síntomas. Es decir, aproximadamente el 50% tenía signos subclínicos de TTM, de los cuales solo el 10% presentaba síntomas lo suficientemente graves como para buscar tratamiento, y solo el 5% podría considerarse como pacientes con TTM graves. Estos datos son generalmente aceptados como indicativos de que uno de cada cuatro pacientes en la población general puede experimentar algún síntoma de TTM , aunque menos del 10% de la población consideraría su problema lo suficientemente grave como para solicitar tratamiento. El dolor es el principal factor que impulsa a las personas a buscar ayuda. Sin embargo, aunque entre el 40% y el 60% de la población muestra al menos un signo detectable de TTM, no todos los pacientes presentan síntomas significativos. Los estudios han confirmado que los síntomas de TTM son más comunes en personas de entre 20 y 40 años, aunque no suelen presentarse síntomas significativos en niños, adultos jóvenes o personas mayores de 60 años. Esta prevalencia elevada de trastornos funcionales del sistema masticatorio sugiere que los patrones de contacto oclusal podrían influir en estos trastornos, ya Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología que está bien documentado que afectan la función del sistema masticatorio. Sin embargo, la relación entre oclusión y TTM es compleja. En una revisión de 62 estudios epidemiológicos, se observó que en 25 de ellos no se encontró relación entre factores oclusales y síntomas de TTM, mientras que en los otros 37 sí se evidenció tal relación. La falta de consenso en estos estudios refleja la complejidad de la relación entre oclusión y TTM, indicando que no existe una correlación directa y sencilla entre ambos. Aunque algunos estudios han encontrado una relación significativa entre oclusión y TTM, las alteraciones oclusales identificadas no siempre llevan al desarrollo de síntomas, ya que estos hallazgos también se observan en poblaciones asintomáticas. Para entender mejor la influencia de la oclusión en los TTM, es necesario considerar los múltiples factores que pueden afectar la función de este sistema complejo. Consideraciones Etiológicas de los Trastornos Temporomandibulares Aunque los trastornos del sistema masticatorio presentan signos y síntomas comunes, esclarecer su etiología puede ser muy complicado. No existe una única causa que explique todos los signos y síntomas observados. Por ejemplo, en un libro de medicina, si se recomienda un solo tratamiento para un trastorno, generalmente se considera que es muy eficaz. Sin embargo, si se sugieren múltiples tratamientos para el mismo trastorno, el terapeuta podría pensar que ninguno de ellos será siempre efectivo. Esto puede deberse a dos razones: primero, el trastorno puede tener múltiples causas y ningún tratamiento individual puede abordar todas ellas; o segundo, el trastorno podría no ser una entidad única, sino una categoría que engloba varios trastornos distintos. En el caso de los trastornos temporomandibulares (TTM), ambas explicaciones son válidas. Existen numerosas alteraciones que pueden impactar la función masticatoria, y los trastornos pueden variar según las estructuras afectadas. La etiología de los TTM es tanto compleja como multifactorial. Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de un TTM. Los factores que aumentan la probabilidad de que se presente un TTM se denominan factores predisponentes. Los factores que provocan la aparición del TTM se conocen como factores iniciadores, mientras que los factores que dificultan la recuperación o que favorecen la progresión del TTM se consideran factores perpetuantes. En algunos casos, un único factor puede desempeñar uno o varios de estos roles. Para tratar con éxito un TTM, es fundamental identificar y controlar estos factores contribuyentes. Un odontólogo que se proponga tratar a un paciente con TTM debe evaluar los principales factores etiológicos asociados con el trastorno para seleccionar el tratamiento más adecuado y eficaz. Para facilitar esta comprensión, se presenta un esquema que ilustra las interrelaciones entre todos los factores asociados: Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Función Normal El sistema masticatorio es un complejo sistema integrado que permite realizar funciones esenciales como la masticación, la deglución y la fonación. Estas actividades son fundamentales para la vida y son gestionadas por un sofisticado control neuromuscular. El tronco encefálico, y específicamente el generador de patrones central, regula la acción muscular mediante engramas musculares que se ajustan según los estímulos sensoriales recibidos de las estructuras periféricas. Cuando se detecta un estímulo sensitivo inesperado, se activan mecanismos reflejos de protección que disminuyen la actividad muscular en el área afectada. En la mayoría de las personas, el sistema masticatorio opera de manera normal y efectiva sin causar problemas significativos. Sin embargo, durante la vida, diversos factores pueden alterar esta función normal y provocar disfunciones en las estructuras masticatorias. Estos factores se conocen como factores etiológicos. Factores Etiológicos de los Trastornos Temporomandibulares Es crucial identificar las principales causas que pueden llevar al desarrollo de un trastorno temporomandibular (TTM) para seleccionar el tratamiento más adecuado y efectivo. La revisión de la literatura científica señala cinco factores clave asociados con los TTM: condiciones oclusales, traumatismos, estrés emocional, dolor profundo y actividades parafuncionales. La relevancia de estos factores puede variar significativamente entre pacientes. Condiciones Oclusales como Etiología del Trastorno Temporomandibular Durante muchos años, el papel de las condiciones oclusales en los trastornos temporomandibulares (TTM) ha sido objeto de un extenso debate. En el pasado, se pensaba que las alteraciones en la oclusión eran la principal causa de los TTM, y los profesionales odontológicos estaban firmemente convencidos de su importancia. Sin embargo, Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología investigaciones más recientes han puesto en duda esta visión, sugiriendo que los factores oclusales podrían tener un impacto mínimo o incluso nulo en los TTM. Sin embargo, la relación entre los factores oclusales y los TTM sigue siendo un tema clave en la odontología. Si se confirma que los factores oclusales están relacionados con los TTM, el odontólogo tiene la responsabilidad de ofrecer un tratamiento adecuado, ya que es el único profesional capacitado para modificar la oclusión. En caso contrario, si los factores oclusales no tienen influencia en los TTM, el odontólogo debe abstenerse de utilizar cambios oclusales como método de tratamiento. Traumatismo como Factor Etiológico del Trastorno Temporomandibular Los traumatismos en las estructuras faciales pueden inducir trastornos funcionales en el sistema masticatorio, y esta relación está respaldada por una considerable cantidad de evidencia. Los traumatismos tienden a tener un mayor efecto en los trastornos intracapsulares que en los musculares. Se distinguen dos tipos de traumatismos: macrotraumatismos y microtraumatismos. Los macrotraumatismos son fuerzas repentinas que pueden causar alteraciones estructurales, como un golpe directo en la cara. Los microtraumatismos, por otro lado, son fuerzas menores aplicadas repetidamente durante un largo período. Actividades como el bruxismo o el apretamiento de los dientes pueden generar microtraumatismos en los tejidos sometidos a carga, como dientes, articulaciones o músculos. Estrés Emocional como Factor Etiológico del Trastorno Temporomandibular El aumento en el nivel de estrés emocional es un factor que puede influir significativamente en la función masticatoria. Los centros emocionales del cerebro, incluyendo el hipotálamo, el sistema reticular y el sistema límbico, juegan un papel crucial en la regulación de la función muscular. Estos centros afectan la actividad muscular a través de las vías gammaeferentes. El estrés activa el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (HHS), lo que incrementa la actividad de las gammaeferentes y provoca la contracción de las fibras intrafusales en los músculos. Esto sensibiliza los husos musculares, haciendo que incluso un estiramiento leve del músculo desencadene una contracción refleja, resultando en un aumento general de la tonicidad muscular. El estrés emocional es un aspecto importante que debe ser considerado por los clínicos, ya que tiene un impacto significativo en los TTM. Hans Selye define el estrés como "la respuesta no específica del cuerpo a cualquier demanda". El estrés psicológico es una parte intrínseca de nuestras vidas, no es un trastorno raro sino una experiencia común que puede ser tanto positiva como negativa. Los factores estresantes, que pueden ser tanto desagradables (como perder el empleo) como agradables (como irse de vacaciones), afectan al cuerpo creando demandas para reajustar o adaptarse, manifestándose a través de la respuesta de "lucha o huida". El estrés puede ser visto como una forma de energía que el cuerpo necesita liberar. Esta liberación puede ocurrir de dos maneras principales: externamente, mediante actividades como gritar o hacer ejercicio, o internamente, lo que puede resultar en trastornos psicofisiológicos como el síndrome del colon irritable, hipertensión o tensión muscular en la cabeza y el cuello. La percepción del estrés varía considerablemente entre individuos, haciendo difícil medir su impacto exacto en cada paciente. El estrés emocional prolongado no solo incrementa la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello, sino que también puede fomentar actividades musculares no funcionales, como el bruxismo o el apretamiento de los dientes. El estrés también afecta el tono simpático del individuo. El sistema nervioso autónomo regula funciones subconscientes para mantener la homeostasis, incluyendo el flujo sanguíneo. El sistema nervioso simpático, relacionado con el reflejo de lucha y huida, reduce el flujo sanguíneo capilar en la piel y lo aumenta en los músculos y órganos vitales. La actividad prolongada del sistema simpático puede elevar el tono muscular y provocar dolor. Por lo tanto, un aumento en la actividad simpática puede ser un factor etiológico en los síntomas de TTM. El estrés es una parte inevitable de la existencia humana, diseñado para ayudarnos a enfrentar desafíos ambientales. La respuesta aguda al estrés es saludable y necesaria para la supervivencia, pero el estrés emocional crónico, especialmente cuando no se puede escapar de él, puede comprometer la capacidad del individuo para adaptarse y superar enfermedades. Estímulo Doloroso Profundo como Etiología del Trastorno Temporomandibular El estímulo doloroso profundo puede tener un impacto significativo en la función muscular, un aspecto que a menudo se pasa por alto. Este concepto sostiene que el dolor profundo puede excitar el tronco encefálico y provocar una respuesta muscular conocida como cocontracción protectora. Esta respuesta es una reacción normal y saludable frente a lesiones o el temor de que puedan ocurrir. Por ejemplo, un paciente con dolor dental, como el causado por una pulpa necrótica, puede experimentar una apertura bucal limitada. Esta limitación es una respuesta protectora del cuerpo para reducir el uso de la parte afectada y evitar más daño. Este fenómeno es común en pacientes con dolor dental y suele resolverse una vez que se trata el dolor. La apertura limitada de la boca en este contexto es una respuesta secundaria al dolor profundo. Sin embargo, si el clínico no reconoce este fenómeno, podría erróneamente concluir que la apertura limitada de la boca es un problema primario del TTM, lo que podría llevar a un tratamiento inadecuado. Cualquier fuente de estímulo doloroso profundo, ya sea dolor dental, dolor sinusal, otalgia, o incluso dolor cervical, puede provocar una respuesta protectora similar que se presenta clínicamente como TTM. Esta situación puede llevar a una identificación errónea del problema, resultando en un tratamiento ineficaz hasta que el problema subyacente sea finalmente diagnosticado. Es fundamental que los profesionales comprendan este mecanismo para evitar malentendidos en el diagnóstico y tratamiento de los TTM. La identificación correcta de la causa subyacente, ya sea un estímulo doloroso profundo o algún otro factor, es crucial para proporcionar el tratamiento adecuado y efectivo. Actividad Parafuncional como Etiología del Trastorno Temporomandibular Las actividades musculares relacionadas con la masticación se dividen en dos categorías principales: funcionales y parafuncionales. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología  Actividades Funcionales: Incluyen funciones normales y necesarias como masticar, hablar y tragar.  Actividades Parafuncionales: Estas son actividades no esenciales que pueden tener efectos perjudiciales, como el apretamiento y rechinamiento de los dientes (bruxismo), entre otros hábitos orales. El término hiperactividad muscular se utiliza para describir cualquier actividad muscular que excede lo necesario para la función normal. Esta hiperactividad incluye:  Actividades Parafuncionales: Apretamiento, bruxismo y otros hábitos orales.  Aumento General del Tono Muscular: Contracciones tónicas estáticas que no implican contacto entre los dientes o movimientos mandibulares. La actividad parafuncional puede ser responsable de varios síntomas asociados con el TTM. Estos síntomas pueden ser causados por dos tipos generales de actividad parafuncional:  Diurna: Actividades que ocurren durante el día, como el apretamiento consciente o inconsciente de los dientes.  Nocturna: Actividades que suceden durante la noche, como el bruxismo durante el sueño. Ambos tipos de actividades parafuncionales pueden contribuir a la aparición y exacerbación de los síntomas del TTM, debido a su impacto en el tono muscular y el estrés adicional que imponen a las estructuras masticatorias. Por lo tanto, identificar y manejar estas actividades es crucial para el tratamiento eficaz del TTM. Actividad Diurna Durante el día, la actividad parafuncional puede incluir una variedad de hábitos orales y posturales que a menudo se realizan sin que el individuo se dé cuenta. Entre estos hábitos se encuentran:  Apretamiento y Rechinamiento: Estos comportamientos pueden ocurrir durante la realización de tareas o actividades que requieren concentración, como conducir, leer, escribir o levantar objetos pesados. Los músculos, especialmente el masetero, pueden contraerse innecesariamente durante estas actividades.  Hábitos Orales Inusuales: Incluyen morderse las mejillas (Morsicatio buccarum), presencia de línea alba oclusal, morderse la lengua (Morsicatio linguarum), lengua indentada, o el hábito de succión digital. Estos hábitos también pueden formar parte del comportamiento subconsciente del individuo.  Hábitos Posturales y Profesionales: Muchas personas mantienen los dientes juntos y aplican fuerza durante actividades profesionales como morder lapiceros, alfileres o agujas, o sostener objetos debajo de la barbilla, como un teléfono o un violín. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Estas actividades pueden provocar una contracción repetitiva o prolongada del músculo masetero, que no está directamente relacionada con la tarea que se está realizando. Esta contracción muscular irrelevante contribuye a la tensión en los músculos de la mandíbula y puede ser una causa significativa de trastornos temporomandibulares (TTM). Es crucial que los clínicos reconozcan que muchas actividades parafuncionales son realizadas de manera subconsciente. Los pacientes a menudo no son conscientes de estos hábitos, lo que hace que la simple consulta no siempre sea efectiva para identificarlos. Para abordar eficazmente estos problemas, el clínico debe educar al paciente sobre la posibilidad de estas actividades diurnas. Una vez que el paciente toma conciencia de sus hábitos, puede empezar a reconocerlos y, con el tiempo, reducirlos. Este enfoque preventivo es una estrategia clave en el tratamiento de los TTM y se discutirá más detalladamente en capítulos posteriores. Actividad Nocturna La actividad parafuncional durante el sueño es un fenómeno común que puede incluir episodios de apretamiento dental o bruxismo. Aunque no está completamente claro si estas actividades se deben a factores etiológicos distintos o si representan diferentes manifestaciones del mismo fenómeno, es frecuente que los pacientes experimenten ambas formas de actividad. Por esta razón, tanto el apretamiento como el rechinamiento suelen agruparse bajo el término general de bruxismo. Para comprender el bruxismo, es esencial conocer el proceso del sueño, que se investiga mediante la monitorización de la actividad cerebral a través de un electroencefalograma (EEG). Esta monitorización, conocida como polisomnografía, revela dos tipos principales de actividad cerebral que se alternan durante la noche: 1. Sueño No REM: Se divide en cuatro fases:  Fases 1 y 2: Representan el sueño ligero, caracterizado por ondas alfa rápidas y algunas ondas beta y husos de sueño.  Fases 3 y 4: Son las fases más profundas del sueño, predominando las ondas delta lentas. 2. Sueño REM: Esta fase presenta una actividad cerebral desincronizada, con movimientos oculares rápidos, contracciones musculares en la cara y las extremidades, y alteraciones en el ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria. Los sueños se producen principalmente durante el sueño REM. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Cada ciclo completo de sueño dura entre 60 y 90 minutos, resultando en cuatro a seis ciclos por noche. Aproximadamente el 80% del sueño en un adulto es sueño no REM, mientras que el 20% es sueño REM. Funciones del sueño Sueño No REM es crucial para restaurar la función de los sistemas corporales y para la síntesis de macromoléculas vitales como proteínas y ARN. La privación de esta fase puede provocar molestias, dolor y rigidez musculoesqueléticos, posiblemente debido a la incapacidad del cuerpo para restaurar los requisitos metabólicos. Sueño REM es importante para la restauración de la función de la corteza cerebral y del tronco del encéfalo. Durante esta fase, se procesan y resuelven las emociones, y las experiencias recientes se alinean con las antiguas. Impacto de la Privación del Sueño Privación de Sueño REM: Puede provocar estados emocionales predominantes como ansiedad e irritabilidad, y dificultades para concentrarse. Privación de Sueño No REM: Aunque en algunos estudios no se ha observado un incremento en la actividad de los músculos elevadores durante el sueño, la privación de esta fase puede llevar a dolor y rigidez muscular, reflejando su importancia para el descanso físico. Fases del Sueño y Episodios de Bruxismo El estudio del bruxismo nocturno revela una controversia significativa sobre las fases del sueño en las que ocurre este fenómeno. La investigación sugiere varias perspectivas: 1. Fase REM vs. Sueño No REM:  Fase REM: Algunos estudios sugieren que el bruxismo ocurre principalmente durante la fase REM del sueño. Sin embargo, otros estudios concluyen que el bruxismo no se produce en esta fase.  Sueño No REM: Otros estudios indican que el bruxismo está asociado con las fases más ligeras (1 y 2) del sueño no REM. Los episodios de bruxismo podrían estar vinculados a transiciones de sueño más profundo a más ligero, lo que puede ser inducido por estímulos como la luz o sonidos. 2. Estudios sobre Estimulación y Bruxismo:  La estimulación táctil o sónica durante el sueño puede inducir rechinamiento de dientes, lo que apoya la idea de que el bruxismo puede estar relacionado con las fases de despertar del sueño. Duración y Frecuencia de los Episodios de Bruxismo Los estudios muestran una gran variabilidad en la duración y frecuencia de los episodios de bruxismo. Por ejemplo, un estudio reveló una duración promedio de 11,4 minutos por noche con episodios aislados de 20 a 40 segundos. Otros estudios indican que los episodios de bruxismo pueden durar de 9 segundos a 66,5 segundos, con una duración promedio de 40 segundos por hora de sueño. La duración y número Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología de episodios pueden variar significativamente entre personas y entre períodos de una misma persona. La duración de los episodios de bruxismo puede influir en la aparición de síntomas musculares. Algunos estudios indican que el dolor en los músculos masticatorios puede aparecer después de 20 a 60 segundos de apretamiento. Intensidad de los Episodios de Bruxismo La intensidad de los episodios de bruxismo también varía. Un estudio encontró que los episodios de bruxismo podían alcanzar hasta el 60% de la potencia de apretamiento máxima. En algunos casos, la fuerza aplicada durante el bruxismo excedía incluso la fuerza máxima de apretamiento voluntario. Aunque algunos individuos tienen solo actividad muscular diurna, la mayoría experimenta bruxismo nocturno. La intensidad del bruxismo nocturno puede ser suficiente para causar problemas en algunos pacientes. Posición al Dormir y Bruxismo Los estudios sobre la posición al dormir han mostrado que el bruxismo es más frecuente cuando los sujetos duermen boca arriba en comparación con otras posiciones. No se ha encontrado evidencia clara de que la posición al dormir influya significativamente en la frecuencia del bruxismo. Los pacientes bruxómanos tienden a cambiar más frecuentemente de posición al dormir en comparación con aquellos que no bruxan. Bruxismo y Síntomas Masticatorios La investigación muestra que la cantidad y duración de los episodios de bruxismo pueden estar relacionados con la presencia de dolor masticatorio. Un estudio encontró que los pacientes con dolor bruxaban más durante la fase REM, mientras que los pacientes sin dolor bruxaban más en fases no REM. Los pacientes que bruxan regularmente pueden acondicionar sus músculos, reduciendo la probabilidad de dolor. Por el contrario, aquellos que no bruxan con frecuencia pueden experimentar dolor debido a la falta de acondicionamiento muscular. Actividades musculares y síntomas masticatorios Cuando se comprende la actividad parafuncional, se empieza a reconocer su impacto en la etiología de ciertos tipos de trastornos temporomandibulares (TTM). En contraste, la actividad funcional no parece estar asociada con los mismos factores de riesgo. Diferentes factores de riesgo están asociados con actividades musculares distintas, lo que explica las variaciones en la incidencia de TTM. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología En cuanto a las fuerzas de los contactos dentarios, al evaluar su efecto sobre las estructuras del sistema masticatorio, es esencial considerar tanto la magnitud como la duración de estos contactos. Una forma adecuada de comparar los efectos de los contactos funcionales y parafuncionales es medir la cantidad de fuerza aplicada sobre los dientes en términos de kg/seg/día para cada tipo de actividad. En las actividades de masticación y deglución, se estima que durante cada acción masticatoria se aplica un promedio de 26,59 kg de fuerza sobre los dientes durante 115 milisegundos, lo que equivale a 3,05 kg por masticación. Dado que se estima que una persona realiza unas 1.800 masticaciones diarias, la fuerza oclusal total por tiempo de actividad sería de 5.503,95 kg/día. También se deben considerar las fuerzas aplicadas durante la deglución, que ocurre aproximadamente 146 veces al día durante las comidas. Si se aplica una fuerza de 30,12 kg sobre los dientes durante 522 segundos por cada deglución, esto suma 2.295,8 kg/día. Por lo tanto, la fuerza total aplicada durante la masticación y la deglución es aproximadamente de 7.791,6 kg/día. Los contactos dentales que ocurren durante la actividad parafuncional, como el bruxismo, son más difíciles de evaluar debido a la variabilidad en la fuerza aplicada. Sin embargo, se ha demostrado que durante el bruxismo nocturno se pueden registrar fuerzas significativas durante periodos de tiempo prolongados. Según estudios, una cantidad considerable de actividad muscular se manifiesta en contracciones que superan la fuerza empleada para deglutir, manteniéndose por un segundo o más. Cada segundo de contracción se considera una unidad de actividad. Las actividades musculares nocturnas normales suman aproximadamente 20 unidades por hora, y si se estima conservadoramente que cada unidad representa 36,24 kg de fuerza por segundo, la actividad nocturna normal en 8 horas asciende a 5.798,4 kg/seg por noche, lo cual es inferior a la fuerza aplicada durante la función diurna. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología En el caso de un paciente bruxómano, la actividad puede llegar fácilmente a 60 unidades por hora. Si se aplica una fuerza de 36,24 kg/seg, esto resulta en 17.395,2 kg/seg por noche, triplicando la actividad funcional diaria. Además, estos 36,24 kg de fuerza representan solo la mitad de la fuerza máxima promedio que se puede aplicar sobre los dientes. Si se aplican fuerzas mayores, de hasta 54,36 kg, la actividad fuerza/tiempo puede llegar a 26.092,8 kg/día, lo que muestra claramente que la fuerza y duración de los contactos durante la actividad parafuncional representan una amenaza mucho más grave para las estructuras del sistema masticatorio que la actividad funcional. Dirección de las fuerzas aplicadas. Durante la masticación y la deglución, la mandíbula se desplaza principalmente en una dirección vertical. A medida que se cierra la boca y los dientes entran en contacto, las fuerzas predominantes aplicadas sobre ellos también son mayormente verticales. Estas fuerzas verticales son bien toleradas por las estructuras de soporte dental. Sin embargo, en las actividades parafuncionales, como el bruxismo, las fuerzas aplicadas sobre los dientes son mucho más intensas y la mandíbula tiende a moverse de un lado a otro. Este tipo de desplazamiento genera fuerzas horizontales que no son tan bien aceptadas por las estructuras de soporte, aumentando así la probabilidad de daño a los dientes y sus soportes. En cuanto a la posición mandibular, la mayoría de la actividad funcional se desarrolla en o cerca de la posición intercuspídea. Aunque esta posición no siempre es la más estable desde el punto de vista musculoesquelético para los cóndilos, ofrece estabilidad en términos de oclusión debido al alto número de contactos dentarios que facilita. Esto permite que las fuerzas de la actividad funcional se distribuyan entre varios dientes, minimizando el riesgo de daño significativo a un solo diente. No obstante, los patrones de desgaste dental sugieren que la actividad parafuncional ocurre en posiciones mandibulares excéntricas. En estas posiciones, hay menos contactos entre los dientes y los cóndilos suelen estar alejados de una posición estable, lo que añade más tensión al sistema masticatorio, haciéndolo más vulnerable a fallos. Esta actividad puede causar la aplicación de fuerzas intensas sobre ciertos dientes mientras se encuentran en una posición articular inestable, lo que aumenta considerablemente el riesgo de efectos patológicos en los dientes y las articulaciones. Tipo de contracción muscular. La actividad muscular funcional se caracteriza por contracciones y relajaciones rítmicas y bien controladas de los músculos que participan en la función mandibular. Este tipo de actividad, conocida como isotónica, favorece un flujo sanguíneo adecuado que permite la oxigenación de los tejidos y la eliminación de subproductos celulares, por lo que es considerada fisiológica. En contraste, la actividad parafuncional generalmente implica contracciones musculares sostenidas durante períodos prolongados. Este tipo de actividad, conocida como isométrica, inhibe el flujo sanguíneo normal en el tejido muscular, lo que provoca la acumulación de subproductos metabólicos y desencadena síntomas como fatiga, dolor y espasmos. En cuanto a los reflejos de protección, estos reflejos neuromusculares están presentes durante las actividades funcionales y sirven para proteger las estructuras dentales de posibles lesiones. Sin embargo, durante las actividades parafuncionales, los mecanismos de protección neuromuscular parecen estar parcialmente desactivados, lo que reduce su influencia en la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología actividad muscular. Esto permite que la actividad parafuncional se incremente hasta niveles que pueden comprometer las estructuras involucradas. Considerando estos factores, es evidente que la actividad parafuncional es más perjudicial que la actividad funcional en términos de daño estructural al sistema masticatorio y la aparición de trastornos temporomandibulares (TTM). Este es un concepto crucial, ya que muchos pacientes buscan atención médica debido a problemas funcionales como dificultad para masticar o dolor al hablar. Es importante recordar que las actividades funcionales pueden hacer que el paciente sea consciente de los síntomas originados por las actividades parafuncionales. Por lo tanto, el tratamiento debe centrarse principalmente en controlar la actividad parafuncional. Si bien modificar la actividad funcional puede aliviar algunos síntomas, no es suficiente para resolver el trastorno en su totalidad. Otro punto a considerar es que las actividades parafuncionales ocurren casi siempre de manera subconsciente. Gran parte de esta actividad nociva sucede durante el sueño, manifestándose como bruxismo y apretamiento dental. A menudo, los pacientes se despiertan sin ser conscientes de lo que ocurrió durante la noche. Incluso pueden despertar con síntomas de TTM sin identificar un causante claro. Cuando se les pregunta sobre el bruxismo, la mayoría de los pacientes niega realizar esta actividad. Algunos estudios sugieren que entre el 25% y el 50% de los pacientes evaluados presentan bruxismo, aunque este porcentaje podría ser mayor, dado que muchas personas desconocen que realizan actividades parafuncionales. Etiología de los episodios de bruxismo A lo largo del tiempo, ha existido mucha controversia en torno a la causa del bruxismo y el apretamiento dental. En las primeras etapas, los odontólogos estaban convencidos de que el bruxismo estaba directamente relacionado con interferencias oclusales. Como resultado, los tratamientos se enfocaban en corregir las condiciones de la oclusión. Sin embargo, estudios posteriores no respaldaron la idea de que los contactos oclusales fueran la causa de los episodios de bruxismo. Aunque no se discute que los contactos oclusales tienen un impacto en la función del sistema masticatorio, no parece que contribuyan al desarrollo del bruxismo. Un factor que parece influir en la actividad bruxista es el estrés emocional. Los estudios iniciales que monitorizaron la actividad bruxista nocturna mostraron una fuerte relación temporal con eventos estresantes. Este patrón es especialmente evidente cuando se monitorea a un solo individuo durante un período prolongado, como se observa en algunos estudios. Cuando el sujeto experimentaba un episodio estresante, la actividad nocturna del músculo masetero aumentaba, lo que estaba asociado con un incremento del dolor. Sin embargo, estudios más recientes sugieren que esta relación se observa solo en un pequeño porcentaje de los pacientes. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Rugh demostró que el estrés diario se refleja en la actividad nocturna del músculo masetero Estas 3 mediciones se obtuvieron a partir de la evaluación de 1 persona en un periodo de 140 días. Poco tiempo después de una experiencia estresante, la actividad muscular nocturna aumenta y entonces la persona refiere dolor Aunque el aumento del estrés emocional es el único factor claramente relacionado con el bruxismo, se ha propuesto que ciertos medicamentos también podrían incrementar los episodios de bruxismo, aunque la evidencia aún es limitada. Además, algunos estudios sugieren que podría existir una predisposición genética al bruxismo, y otros relacionan el bruxismo con Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología alteraciones en el sistema nervioso central. Incluso se ha vinculado el bruxismo con el reflujo gastroesofágico y con el uso de ciertos antidepresivos. Bruxismo en niños El bruxismo es un fenómeno muy común en niños, con estudios que indican que entre un 20% y un 38% de los niños lo experimentan según las entrevistas con los padres. Estos padres a menudo oyen a sus hijos rechinar los dientes durante el sueño, lo que les causa preocupación y los lleva a buscar consejo o tratamiento odontológico. Es importante que el odontólogo aborde estas inquietudes basándose en información confiable. Sin embargo, los datos sobre el bruxismo en niños son limitados. Generalmente, se acepta que, aunque el bruxismo sea común en los niños, raramente se asocia con síntomas preocupantes. Una revisión de la literatura pediátrica sobre el bruxismo y los trastornos temporomandibulares (TTM) muestra que no hay evidencia significativa que deba causar alarma. Aunque es frecuente observar desgaste en los dientes deciduos de los niños pequeños, esto rara vez se relaciona con problemas para masticar o quejas de disfunción masticatoria. Un estudio que examinó a 126 niños de entre 6 y 9 años que presentaban bruxismo reveló que solo 17 de ellos continuaban rechinando los dientes cinco años después, y ninguno de estos casos estaba asociado con síntomas preocupantes. Este estudio concluyó que el bruxismo en niños es un fenómeno autolimitado, que no suele estar vinculado a síntomas significativos ni a un mayor riesgo de bruxismo en la edad adulta. Es esencial que los padres comprendan la naturaleza benigna de esta actividad y que se les aconseje observar si el niño experimenta algún tipo de molestia. Si el niño presenta dolor al masticar o hablar, o si se despierta con dolor facial, es recomendable realizar una evaluación en la clínica dental. Del mismo modo, si el niño sufre de cefaleas frecuentes e intensas, también es prudente realizar un examen para descartar la disfunción masticatoria como posible causa. Adaptabilidad del paciente La adaptabilidad del paciente es un concepto clave en la comprensión de los trastornos temporomandibulares (TTM). A medida que la odontología ha evolucionado, se ha reconocido que la etiología de los TTM es multifactorial y compleja. Aunque existen varios factores etiológicos bien definidos que pueden contribuir a los síntomas de TTM, no todos afectan a cada paciente de la misma manera. La razón subyacente a esta variabilidad es la adaptabilidad individual de cada paciente. El sistema musculoesquelético humano tiene una notable capacidad de adaptación, lo que le permite tolerar variaciones considerables sin manifestar patología o disfunción. Esto explica por qué algunos pacientes con maloclusiones, pequeños traumatismos, estrés emocional o parafunciones no desarrollan síntomas de TTM. Estos factores se encuentran presentes en la mayoría de las personas, pero gracias a la adaptabilidad del sistema musculoesquelético, no siempre resultan en patología. El concepto de adaptabilidad es crucial para el éxito clínico. Los odontólogos a menudo atribuyen el éxito de un tratamiento a sus propias habilidades, pero en realidad, la capacidad del paciente para adaptarse a los cambios introducidos juega un papel fundamental. Esta adaptabilidad varía Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología entre los individuos debido a factores innatos, como la genética y la resistencia del huésped, así como a factores biológicos y demográficos como la dieta, las hormonas, el sueño, la edad y el sexo. Cuando se supera la capacidad de adaptación del paciente, es cuando los síntomas de TTM suelen aparecer. Esto puede ocurrir debido a un factor etiológico específico que se vuelve más dominante, como una corona alta que excede la capacidad de adaptación del paciente. En tales casos, el tratamiento debe centrarse en identificar y manejar el factor etiológico principal. No hacerlo puede resultar en tratamientos oclusales que no alivian los síntomas, lo que puede ser frustrante tanto para el paciente como para el odontólogo. La adaptabilidad de un paciente no es estática; puede disminuir con el tiempo, lo que hace que factores etiológicos previamente menores se vuelvan más significativos y dificulta la respuesta a los tratamientos tradicionales. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Este cambio en la adaptabilidad puede llevar a un aumento de la cronicidad del trastorno, lo que a su vez implica cambios en el sistema nervioso central (SNC) y la perpetuación de la enfermedad. En estos casos, un abordaje multidisciplinario es a menudo más efectivo. Relación precisa entre los factores oclusales y los trastornos temporomandibulares La relación entre los factores oclusales y los trastornos temporomandibulares (TTM) ha sido un tema de debate y estudio durante décadas. Aunque los factores oclusales han sido Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología tradicionalmente considerados como una posible causa de TTM, la evidencia científica actual sugiere que su influencia es más limitada y compleja de lo que se pensaba inicialmente. La oclusión es fundamental en la odontología, siendo esencial para una función masticatoria adecuada y la estabilidad general del sistema masticatorio. Sin embargo, cuando se trata de TTM, la oclusión no es siempre el factor etiológico principal en todos los pacientes. Históricamente, los estudios sobre la relación entre la oclusión y los TTM se han centrado en las relaciones oclusales estáticas, es decir, cómo se alinean los dientes en reposo. Sin embargo, estos estudios a menudo no han encontrado una correlación significativa entre los factores oclusales aislados y la aparición de TTM. Pullinger y cols. llevaron a cabo un análisis multifactorial ciego para explorar la interacción de varios factores oclusales y su relación con los TTM. Estudiaron 11 factores oclusales en pacientes con TTM y en un grupo control de individuos asintomáticos. Sus hallazgos indicaron que no existe un único factor oclusal que, por sí solo, pueda diferenciar a los pacientes con TTM de los individuos sanos. No obstante, el estudio identificó cuatro características oclusales que aparecían con mayor frecuencia en pacientes con TTM en comparación con los controles sanos:  Mordida abierta anterior esquelética.  Deslizamientos desde la posición de contacto retruida hasta la posición intercuspídea superiores a 2 mm.  Resaltes superiores a 4 mm.  Pérdida de cinco o más dientes posteriores sin sustitución. El estudio concluyó que, aunque ciertos factores oclusales pueden aumentar el riesgo relativo de TTM, la oclusión por sí sola no es el factor etiológico más importante. Los factores oclusales sólo parecieron desempeñar un papel significativo en casos extremos y selectos, lo que sugiere que otros factores etiológicos también deben ser considerados. La mayoría de los estudios, incluido el de Pullinger, se han centrado en las relaciones oclusales estáticas y en los patrones de contacto durante movimientos excéntricos. Estos enfoques tradicionales pueden ofrecer una visión limitada del papel de la oclusión en los TTM. Es posible que la interacción dinámica entre la oclusión y otros factores, como el estrés emocional, la función muscular, y la adaptabilidad del paciente, sea más relevante para la comprensión completa de la etiología de los TTM. En resumen, la oclusión puede ser un factor contributivo en la aparición de TTM, pero su influencia parece ser más limitada y multifacética de lo que se creía inicialmente. Los tratamientos deben considerar este hecho, y no centrarse exclusivamente en la corrección oclusal sin una evaluación integral de todos los posibles factores etiológicos. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Relaciones dinámicas funcionales entre la oclusión y los trastornos temporomandibulares Las relaciones dinámicas funcionales entre la oclusión y los trastornos temporomandibulares (TTM) pueden ser complejas, y se pueden entender mejor considerando dos aspectos clave: la estabilidad ortopédica de la mandíbula y el impacto de cambios agudos en las condiciones oclusales. Efectos de los factores oclusales sobre la estabilidad ortopédica Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología La estabilidad ortopédica se refiere a la armonía entre la posición de los dientes y la posición musculoesqueléticamente estable de los cóndilos en las fosas articulares. Idealmente, cuando los dientes están en una posición intercuspídea estable, los cóndilos también deberían estar en una posición estable en las articulaciones. Esto permite que las fuerzas funcionales (como las de la masticación) se apliquen sin causar daño a los tejidos. Si los dientes no ocluyen adecuadamente y los cóndilos están en una posición musculoesqueléticamente estable, puede ocurrir una inestabilidad ortopédica. En esta situación, los músculos elevadores intentan mantener los cóndilos en su posición estable, mientras que los dientes solo hacen contacto limitado. Esto crea una posición oclusal inestable, ya que los dientes y los cóndilos no están en la misma posición estable. La inestabilidad ortopédica puede ser más problemática cuando la mandíbula debe soportar cargas significativas, como durante la masticación o por impacto externo. Las cargas excesivas en una articulación inestable pueden causar movimientos inusuales, como traslaciones entre el disco y el cóndilo. Esto puede estirar los ligamentos discales, provocar alteraciones intracapsulares y contribuir al desarrollo de TTM. Cambios agudos en la oclusión pueden afectar la función mandibular y provocar síntomas de TTM. La adaptación dinámica de la oclusión puede influir en la aparición de problemas al cambiar las condiciones de contacto dental y la estabilidad articular. Cuando se produce un cambio agudo en la oclusión (por ejemplo, por un tratamiento dental o un trauma), la relación entre la posición oclusal y la posición articular estable puede alterarse. Esto puede llevar a una inestabilidad ortopédica temporal o permanente si los cóndilos y los dientes no están en armonía. El concepto de maloclusión estable se introduce para distinguir entre las maloclusiones que son funcionalmente estables y aquellas que pueden contribuir al riesgo de TTM. Maloclusión Dental vs. Maloclusión Estable: La maloclusión dental se refiere a la relación específica de los dientes, como una mordida profunda o una clase II de Angle. Sin embargo, una maloclusión dental puede ser ortopédicamente estable si, cuando se coloca la mandíbula en la posición musculoesqueléticamente estable, los dientes ocluyen correctamente sin causar inestabilidad. No todas las maloclusiones dentales son factores de riesgo para TTM. Una maloclusión puede ser un factor de riesgo si causa una inestabilidad ortopédica significativa y si el paciente ejerce una carga importante sobre el sistema masticatorio. En cambio, una maloclusión dental que no afecta la estabilidad articular y no está asociada con cargas excesivas no representa necesariamente un riesgo para el TTM. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Efectos de los cambios agudos en las condiciones oclusales y los trastornos temporomandibulares Otra forma en que las condiciones oclusales pueden afectar los síntomas de los TTM es mediante un cambio repentino o agudo. Se ha demostrado que un contacto ligeramente elevado entre los dientes puede provocar dolor muscular durante la masticación en algunas personas. Por lo tanto, surge la pregunta: "¿Cómo afectan los contactos oclusales a la actividad muscular y qué tipo de actividad muscular puede causar síntomas de TTM?" Para responder a estas preguntas, es crucial distinguir entre los diferentes tipos de actividad muscular masticatoria. Actividades del sistema masticatorio Como se mencionó anteriormente, las actividades del sistema masticatorio se dividen en dos categorías principales: funcionales y parafuncionales. Las actividades funcionales incluyen la masticación, la fonación y la deglución, mientras que las parafuncionales abarcan el bruxismo, el apretamiento y otros hábitos orales. Algunas de estas actividades pueden estar vinculadas a la aparición de síntomas en los trastornos temporomandibulares (TTM). Las actividades funcionales y parafuncionales son clínicamente distintas. Las primeras son movimientos musculares controlados que permiten al sistema masticatorio realizar sus funciones esenciales con el mínimo de daño a las estructuras. Los reflejos protectores actúan continuamente para prevenir lesiones que puedan resultar de contactos dentarios. La interferencia en estos contactos durante la función tiene efectos inhibidores sobre la actividad muscular funcional. Por lo tanto, las actividades funcionales están directamente influenciadas por el estado oclusal. Por otro lado, parece que las actividades parafuncionales son reguladas por mecanismos distintos. En lugar de ser inhibidas por los contactos dentarios, se pensaba inicialmente que ciertos contactos dentarios podían provocar estas actividades parafuncionales. Aunque esta idea ha sido mayormente refutada, aún persisten algunas dudas sobre ciertas relaciones oclusales. A pesar de que los odontólogos han observado y tratado la actividad parafuncional durante mucho tiempo, su estudio científico en un contexto natural es relativamente reciente. Contactos oclusales e hiperactividad muscular Como se discutió anteriormente, la hiperactividad muscular se refiere a un incremento en la actividad de los músculos que no está asociado con funciones normales, e incluye no solo el bruxismo y el rechinar de dientes, sino también cualquier aumento en la tonicidad muscular relacionado con hábitos, posturas o estrés emocional. Los patrones de contacto oclusal afectan la precisión funcional de los músculos masticatorios. Sin embargo, surge la pregunta de si los contactos oclusales tienen alguna relación con el dolor en los músculos masticatorios. Algunos estudios han encontrado una relación positiva entre los factores oclusales y los síntomas masticatorios, mientras que otros no han observado ninguna conexión. Aunque se ha demostrado que ciertos patrones de contacto oclusal pueden influir en grupos musculares específicos, también se ha visto que el patrón de contacto no afecta al bruxismo nocturno. Por otro lado, cambiar las características oclusales puede afectar la función muscular y, en algunos casos, la introducción de una interferencia experimental puede provocar dolor muscular. Sin embargo, esta interferencia experimental no ha demostrado aumentar el bruxismo, a pesar de Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología la creencia generalizada entre los profesionales dentales. Además, la eliminación de interferencias oclusales no parece modificar significativamente los síntomas de los TTM, aunque en un estudio a largo plazo, la eliminación de estas interferencias en una población relativamente asintomática redujo el riesgo de desarrollar síntomas de TTM posteriormente. La teoría de que un contacto oclusal elevado podría intensificar el bruxismo debe ser revisada a la luz de los principios ortopédicos. Cuando un ligamento se distiende, se activa un reflejo nociceptor que detiene la actividad de los músculos que tiran de la articulación afectada. En el caso de la boca, el ligamento periodontal (LPO) recibe una sobrecarga con un contacto intenso, lo que provoca una detención en los músculos elevadores. Por lo tanto, es cuestionable asumir que un contacto oclusal intenso puede causar bruxismo o rechinar de dientes. Sin embargo, este contacto oclusal puede generar síntomas musculares dolorosos. Un estudio de Le Bell y colaboradores creó interferencias oclusales artificiales en individuos sanos y en aquellos con historial de TTM. Los resultados indicaron que los individuos normales presentaron síntomas iniciales que se resolvieron rápidamente, mientras que aquellos con historial de TTM mostraron síntomas más persistentes. Esto sugiere que los pacientes con TTM podrían ser menos adaptables a cambios oclusales, lo que podría explicar la variabilidad en los estudios sobre la relación entre la oclusión y el TTM. A pesar de que la literatura indica que el efecto exacto del estado oclusal en la hiperactividad muscular no está claramente establecido, parece que hay una relación con algunos tipos de hiperactividad muscular pero no con otros. Los estudios sugieren que los contactos dentarios influyen en gran medida en la respuesta muscular durante las actividades funcionales, pero tienen poco efecto en el bruxismo nocturno. Por ejemplo, un estudio de Williamson y Lundquist observó que los patrones de contacto oclusal afectan la actividad de los músculos durante movimientos mandibulares específicos. Cuando se eliminaban ciertos contactos, algunos músculos dejaban de estar activos durante movimientos específicos, indicando que el estado oclusal puede influir en la actividad muscular durante ciertos movimientos mandibulares. Por otro lado, un estudio de Rugh y colaboradores examinó los efectos de una corona alta en el bruxismo nocturno. Aunque se pensaba que una corona alta aumentaría el bruxismo, la mayoría de los sujetos experimentaron una reducción inicial del bruxismo, que luego volvió a niveles normales. Este estudio, junto con otros, sugiere que los contactos oclusales prematuros no necesariamente aumentan el bruxismo. Es importante considerar que estos estudios analizan diferentes tipos de actividad muscular. Mientras que uno se enfoca en movimientos mandibulares voluntarios y conscientes, el otro examina la actividad involuntaria e inconsciente como el bruxismo nocturno. Las diferencias en la forma en que estas actividades se generan y regulan pueden explicar las variaciones en los resultados. Finalmente, el estudio de Marklund y colaboradores reafirma la importancia de una correcta posición intercuspídea para evitar síntomas de TTM. Encontraron que una menor cantidad de contactos oclusales en posición intercuspídea estaba asociada con un aumento significativo en Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología los síntomas de TTM. Esto sugiere que mantener una correcta posición intercuspídea puede ser más crucial para la función masticatoria que otros factores oclusales. ¿En qué medida afectan las interferencias oclusales a los síntomas musculares? La cuestión de las interferencias oclusales y su relación con los síntomas musculares es fundamental en odontología. Si se determina que estas interferencias causan síntomas musculares, la odontología debe desempeñar un papel central en el manejo de muchos TTM. En cambio, si los contactos oclusales no están vinculados a los síntomas, el odontólogo deberá limitarse a ofrecer tratamiento dental. Los estudios revisados sugieren que los contactos dentales afectan las funciones musculares de diferentes maneras. Existen dos tipos principales de actividades musculares que podrían verse afectadas por una interferencia oclusal: la funcional y la parafuncional. La actividad funcional está fuertemente influenciada por estímulos periféricos (inhibidores), mientras que la actividad parafuncional está más relacionada con estímulos del sistema nervioso central (SNC) (excitadores). Además, el carácter de la interferencia, ya sea aguda o crónica, también juega un papel importante en la respuesta muscular. Una alteración aguda del estado oclusal puede provocar una respuesta protectora del músculo conocida como cocontracción protectora, que puede resultar en síntomas musculares. Al mismo tiempo, una interferencia aguda puede inhibir la actividad parafuncional. En contraste, una interferencia oclusal crónica altera la respuesta muscular de manera diferente. Puede influir en la actividad funcional de dos formas: modificando los engramas musculares para evitar el contacto lesivo y continuar con la función, o adaptando el movimiento dentario para enfrentar cargas intensas. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes se adaptan a los cambios oclusales sin manifestar disfunciones prolongadas. Sin embargo, si los engramas musculares alterados no se adaptan, la cocontracción continua puede llevar a un trastorno miálgico. A pesar de esto, las interferencias oclusales crónicas parecen tener poco efecto en la actividad parafuncional. Aunque una interferencia aguda puede reducir el bruxismo, este tiende a reaparecer una vez que el individuo se adapta al cambio. El tipo de interferencia oclusal es también crucial. Los contactos tradicionales, como los de mediotrusión (lado no de trabajo), laterotrusión posterior (lado de trabajo) y protrusión posterior, que se pensaban responsables de los síntomas de TTM, se encuentran en pacientes con TTM y en controles sin una clara asociación con los síntomas. Un deslizamiento importante de la relación céntrica puede ser relevante si afecta la estabilidad ortopédica, pero esto suele requerir un deslizamiento significativo (3-4 mm o más). Los contactos que alteran significativamente la posición intercuspídea parecen tener una mayor influencia en la función muscular. La introducción de factores que interfieren con el cierre en la posición intercuspídea a menudo produce síntomas musculares. Relación de la oclusión con los trastornos temporomandibulares En resumen, el estado oclusal puede contribuir a los trastornos temporomandibulares (TTM) de dos maneras principales: Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología  Modificaciones Agudas del Estado Oclusal: Los cambios agudos en la oclusión pueden provocar una respuesta de cocontracción muscular que resulta en dolor muscular. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el paciente desarrolla nuevos engramas musculares y se adapta con pocas consecuencias negativas.  Inestabilidad Ortopédica Crónica: La inestabilidad ortopédica significativa combinada con cargas importantes puede influir en los TTM. En términos simples, los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen su respuesta en los músculos; una vez que los dientes están en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones. Estas relaciones subrayan la conexión entre la odontología y los TTM. Si se presenta una de estas dos situaciones, es probable que el tratamiento odontológico sea necesario. En ausencia de estas condiciones, el tratamiento odontológico puede no ser adecuado.