Diagnóstico de los TTM PDF

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Diagnóstico de los TTM Anteriormente, se han mencionado ciertos episodios y situaciones que pueden alterar el funcionamiento normal del sistema mastica...

Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Diagnóstico de los TTM Anteriormente, se han mencionado ciertos episodios y situaciones que pueden alterar el funcionamiento normal del sistema masticatorio. Factores como traumatismos, estrés emocional, inestabilidad ortopédica, dolor profundo y la hiperactividad muscular se han destacado como elementos significativos. Ahora, se abordarán los signos y síntomas más comunes de las disfunciones masticatorias. Estos pueden agruparse en tres categorías según las estructuras afectadas: 1) los músculos, 2) las articulaciones temporomandibulares (ATM) y 3) la dentadura. Junto con los signos y síntomas, se discutirán los factores que los causan o agravan. Al evaluar a un paciente, es fundamental diferenciar claramente entre signos y síntomas. Un signo es una observación clínica objetiva que se detecta durante la exploración, mientras que un síntoma es una queja o descripción proporcionada por el paciente. Los pacientes suelen ser conscientes de sus síntomas, pero no siempre de los signos clínicos. Por ejemplo, un individuo puede sentir dolor muscular al abrir la mandíbula, pero no percibir ruidos articulares. Tanto el dolor como los ruidos son signos clínicos, pero solo el dolor es considerado un síntoma. Para no pasar por alto signos subclínicos, es crucial prestar atención tanto a los signos como a los síntomas más frecuentes de cada trastorno durante la exploración. CLASIFICACIÓN DE LOS TTM Durante años, la clasificación de los trastornos temporomandibulares (TTM) ha sido un tema complejo y, en ocasiones, confuso debido a la existencia de numerosas clasificaciones propuestas en diversas publicaciones. Sin embargo, una clasificación más estructurada fue presentada por Welden Bell, que fue adoptada con ligeras modificaciones por la American Dental Association (ADA). Esta clasificación se ha convertido en una guía de referencia para que los clínicos puedan llegar a diagnósticos precisos y bien definidos. En este capítulo se presenta una versión modificada de la clasificación de Bell, que también ha sido respaldada por la American Academy of Orofacial Pain en las últimas ediciones de sus directrices. Los TTM se dividen en cuatro grandes grupos basados en características clínicas similares: 3. Trastornos de los músculos masticatorios 4. Trastornos de la articulación temporomandibular 5. Trastornos de la hipomovilidad mandibular crónica 6. Trastornos del crecimiento Cada uno de estos grupos se subdivide a su vez en categorías más específicas según las diferencias clínicamente identificables. Uno de los mayores errores en el tratamiento de los TTM es el uso de una modalidad terapéutica única para todos los pacientes, independientemente de su clasificación. Esto a menudo se debe Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología a un diagnóstico incorrecto, lo que casi siempre lleva al fracaso en el tratamiento. Por lo tanto, establecer un diagnóstico preciso es clave para un tratamiento exitoso. 😉 La clasificación de Bell ha sido de gran valor para la odontología, proporcionando un marco de trabajo que permite una mejor comprensión y tratamiento de los TTM. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología TRASTORNOS DE LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son, probablemente, los problemas de TTM más comunes entre los pacientes que acuden a consulta odontológica. En cuanto al dolor, solo son superados en frecuencia por el dolor dental o periodontal. Generalmente, se agrupan en una amplia categoría llamada trastornos de los músculos masticatorios. Como ocurre en cualquier trastorno, hay dos síntomas principales que se pueden observar: el dolor y la disfunción. Dolor El síntoma más frecuente en pacientes con trastornos de los músculos masticatorios es el dolor muscular, que puede variar desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias intensas. Cuando el dolor se localiza en el tejido muscular, se denomina mialgia, frecuentemente relacionada con un aumento de la actividad muscular. Los síntomas suelen acompañarse de fatiga o tensión muscular. Aunque el origen exacto del dolor muscular es debatido, algunos autores sugieren que puede estar causado por la vasoconstricción de las arterias que nutren los músculos y la acumulación de productos metabólicos en los tejidos musculares. En las áreas de isquemia muscular se liberan sustancias que provocan dolor, como las bradicininas y prostaglandinas. La intensidad de la mialgia está relacionada con la función del músculo afectado. Los pacientes a menudo informan que el dolor interfiere con su actividad funcional, aunque actividades como masticar o hablar no suelen ser la causa principal del trastorno. Es importante recordar que el dolor originado en los músculos, conocido como dolor miógeno, es un dolor profundo que, si se vuelve constante, puede desencadenar efectos de sensibilización central. Estos efectos pueden manifestarse como dolor referido o hiperalgesia secundaria. Otro síntoma frecuente asociado a los trastornos de los músculos masticatorios es la cefalea. Disfunción La disfunción es un síntoma clínico comúnmente asociado con los trastornos de los músculos masticatorios. Suele manifestarse como una reducción en la amplitud del movimiento mandibular. Cuando los músculos se ven afectados por un uso excesivo, cualquier contracción o estiramiento adicional puede incrementar el dolor. Como resultado, el paciente tiende a limitar sus movimientos para evitar molestias, lo que clínicamente se traduce en una incapacidad para abrir la boca con suficiente amplitud. La restricción en la apertura varía según la localización del dolor. En algunos casos de trastornos miálgicos, el paciente puede aumentar gradualmente la apertura de la boca, pero el dolor persiste e incluso puede empeorar. Otro tipo de disfunción es la maloclusión aguda, que implica un cambio repentino en la posición oclusal debido a un trastorno. Esto puede deberse a un cambio abrupto en la longitud en reposo de un músculo que controle la posición mandibular. Cuando esto ocurre, el paciente puede notar un cambio en el contacto entre los dientes. La alteración de la posición mandibular y las relaciones oclusales depende de los músculos afectados. Por ejemplo, un leve acortamiento Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología funcional del músculo pterigoideo lateral inferior puede provocar la pérdida de la oclusión en los dientes posteriores del mismo lado y un contacto prematuro en los dientes anteriores del lado opuesto. Con un acortamiento funcional de los músculos elevadores, el paciente podría informar una incapacidad para lograr una oclusión normal. Es importante destacar que la maloclusión aguda es consecuencia de un trastorno muscular y no su causa. Por lo tanto, el tratamiento no debe enfocarse en corregir la maloclusión, sino en tratar el trastorno muscular subyacente. Al resolver este, la oclusión suele volver a la normalidad. Es fundamental comprender que existen, al menos, cinco tipos diferentes de trastornos musculares, y diferenciarlos es clave, ya que el tratamiento varía significativamente para cada uno. Estos tipos son la cocontracción protectora (fijación muscular), el dolor muscular local, el dolor miofascial (mialgia por punto gatillo), el mioespasmo y la mialgia crónica de mediación central. También es importante mencionar un sexto trastorno llamado fibromialgia. Muchos de estos trastornos musculares pueden presentarse y resolverse en un período relativamente corto. Sin embargo, cuando no se solucionan, pueden evolucionar hacia un dolor crónico. Los trastornos crónicos de los músculos masticatorios son más complejos y requieren un enfoque de tratamiento diferente al de los problemas agudos. Por lo tanto, es crucial que el clínico sea capaz de identificar los trastornos musculares crónicos y agudos para proporcionar el tratamiento adecuado. Modelo clínico del dolor en los músculos masticatorios Este modelo asume que los músculos, en condiciones normales, están sanos y funcionan adecuadamente. Sin embargo, la función muscular puede verse interrumpida por una serie de alteraciones. Si estas alteraciones son significativas, se desencadena una respuesta muscular conocida como cocontracción protectora (fijación muscular), donde los músculos se contraen involuntariamente, lo que se manifiesta clínicamente como un espasmo muscular. Aunque los mioespasmos suelen ser de corta duración, no suelen ser crónicos. Estos trastornos musculares suelen ser agudos, y una vez identificados y tratados, el músculo tiende a recuperar su función normal. Sin embargo, si estas alteraciones no se detectan o tratan adecuadamente, pueden persistir, lo que lleva a un trastorno miálgico crónico. A medida que los trastornos se cronifican, el sistema nervioso central (SNC) contribuye cada vez más a mantener la condición, lo que se denomina mialgia de mediación central. Otro ejemplo de trastorno crónico es la fibromialgia. Aunque no se presenta principalmente en los músculos masticatorios, es importante que el odontólogo la identifique para evitar tratamientos innecesarios. A diferencia de los trastornos musculares regionales, la fibromialgia afecta a todo el sistema musculoesquelético de manera global. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología COCONTRACCIÓN PROTECTORA La cocontracción protectora es la primera respuesta de los músculos masticatorios ante una alteración del sistema, siendo una reacción del sistema nervioso central (SNC) a una lesión o la amenaza de una. Como se explicó previamente, los músculos se mantienen constantemente en un estado de contracción leve, conocido como tono, que no genera fatiga debido a las contracciones y relajaciones alternas de las fibras musculares. Esto mantiene la longitud global del músculo constante y previene distensiones bruscas. Cuando ocurre una cocontracción protectora, el SNC aumenta la actividad de los músculos antagonistas durante la contracción del agonista. Es importante señalar que la cocontracción ocurre normalmente en actividades funcionales cotidianas. Por ejemplo, en el sistema masticatorio, un paciente con cocontracción protectora presentará un aumento leve en la actividad de los músculos elevadores durante la apertura de la boca, mientras que los músculos depresores aumentarán su actividad durante el cierre. Este tipo de respuesta refleja no es patológica, sino una defensa normal que el clínico debe ser capaz de identificar. Etiología Existen tres factores principales que pueden desencadenar una cocontracción protectora: 1. Alteración de los estímulos sensitivos o propioceptivos: La cocontracción protectora puede ser iniciada por cualquier cambio en el estado oclusal que altere significativamente los estímulos sensitivos. Un ejemplo de esto es la colocación de una corona mal ajustada que presente un contacto oclusal alto, lo cual altera los estímulos que llegan al SNC. En respuesta, los músculos elevadores, como el temporal, el masetero y el pterigoideo medial, pueden mostrar una cocontracción protectora para evitar el contacto de la corona con el diente opuesto. Cualquier cambio brusco en las estructuras bucales, como una apertura excesiva o un procedimiento dental prolongado, Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología también puede desencadenar esta respuesta, al igual que una inyección dental que provoque traumatismos en los tejidos. 2. Estímulo doloroso profundo constante: Un estímulo doloroso profundo en las estructuras locales puede producir una cocontracción protectora en los músculos asociados. Cabe destacar que el dolor no tiene que originarse necesariamente en el tejido muscular; puede provenir de estructuras asociadas como los tendones, ligamentos, articulaciones o dientes. 3. Aumento del estrés emocional: El estrés emocional elevado puede influir de manera importante en la actividad de los músculos masticatorios. Además, el estrés emocional puede desencadenar hábitos parafuncionales como el bruxismo nocturno o apretar los dientes, lo que frecuentemente conduce a la aparición de síntomas musculares. Historia clínica El relato del paciente suele incluir una alteración reciente asociada a uno de los factores etiológicos descritos anteriormente. Por ejemplo, el paciente puede reportar un aumento del estrés emocional o la presencia de una fuente de dolor profundo. En la mayoría de los casos, el paciente describe que la alteración ocurrió recientemente, generalmente en los últimos 1 o 2 días. Características clínicas Aunque la mialgia puede estar presente, no suele ser el síntoma predominante asociado con la cocontracción muscular protectora. Las características clínicas más relevantes incluyen: 1. Disfunción estructural: En presencia de cocontracción protectora, se observa una reducción en la velocidad y la amplitud del movimiento mandibular debido a la actividad muscular antagonista. Cualquier limitación del movimiento mandibular es secundaria al dolor; no obstante, una apertura lenta y cuidadosa de la boca revela a menudo una amplitud de movimiento casi normal. 2. Ausencia de dolor en reposo: Los pacientes con cocontracción protectora experimentan poco o ningún dolor mientras los músculos están en reposo. Aunque la tonicidad muscular puede aumentar levemente, este incremento no es suficiente para producir mialgia. 3. Aumento del dolor con la función: Durante las funciones normales de los músculos afectados, como la apertura o cierre de la mandíbula, la fijación o cocontracción aumenta, generando una resistencia que puede provocar dolor muscular. Los pacientes suelen notar el dolor únicamente cuando intentan realizar estas funciones, lo que puede llevar a una disminución de la amplitud del movimiento mandibular. Sin embargo, a menudo pueden realizar un rango amplio de movimientos mandibulares a pesar de la presencia del dolor. 4. Sensación de debilidad muscular: Los pacientes a menudo describen una sensación de debilidad o fatiga muscular, aunque no hay evidencia clínica que sugiera una verdadera debilidad de los músculos. Esta sensación se debe probablemente al aumento de la actividad antagonista, que produce una mayor resistencia durante la función muscular. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología DOLOR MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NO INFLAMATORIA) El dolor muscular local es un trastorno miógeno doloroso primario no inflamatorio, y suele ser la primera respuesta del tejido muscular ante una cocontracción protectora prolongada. Es un trastorno muscular agudo y uno de los más comunes en la práctica odontológica. Etiología Hay cuatro causas principales que pueden dar lugar a un dolor muscular local: 1. Cocontracción prolongada: Cuando se mantiene una cocontracción protectora durante mucho tiempo, puede desencadenar dolor muscular local. Esto puede ser causado por un cambio en los estímulos sensoriales, como una corona alta que provoca una cocontracción muscular para evitar el contacto con el diente opuesto. 2. Dolor muscular profundo: El dolor profundo en una estructura puede provocar una cocontracción protectora, lo que conduce a dolor muscular local. 3. Traumatismo: El músculo puede sufrir traumatismos que generan dolor, como una lesión tisular local debido a una inyección o distensión, o por un uso excesivo o inusual del músculo (por ejemplo, episodios de bruxismo, apretamiento dental o mascar chicle de manera prolongada). Este uso no habitual puede causar dolor muscular diferido, apareciendo los síntomas entre 24 y 48 horas después. 4. Aumento del estrés emocional: El estrés emocional prolongado puede llevar a una cocontracción continua y generar dolor muscular. Es una causa frecuente y difícil de controlar. Historia clínica El historial proporcionado por el paciente generalmente revela que el dolor comenzó varias horas o días después de un evento relacionado con uno de los factores etiológicos mencionados. El paciente puede explicar que el dolor comenzó tras un aumento en el nivel de estrés emocional o con la aparición de dolor profundo proveniente de otra fuente. Características clínicas Un paciente que experimenta dolor muscular local puede presentar las siguientes características clínicas: 1. Disfunción estructural: Cuando los músculos masticatorios están afectados por dolor muscular local, se produce una disminución en la velocidad y amplitud del movimiento mandibular, como resultado del efecto inhibidor del dolor (cocontracción protectora). A diferencia de la cocontracción normal, una apertura lenta y cuidadosa de la boca revela una limitación en la amplitud del movimiento. Si el examinador realiza un estiramiento pasivo, a menudo se puede lograr un rango de movimiento más cercano a la normalidad, caracterizado por un "end feel blando". Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología 2. Dolor mínimo en reposo: Generalmente, el dolor muscular local no se manifiesta cuando el músculo afectado está en reposo. 3. Aumento del dolor con la función: Las personas con dolor muscular local refieren un aumento del dolor durante la función del músculo afectado. 4. Debilidad muscular real: El dolor muscular local resulta en una reducción general de la fuerza de los músculos afectados. Esta debilidad parece estar asociada al dolor, pero se normaliza cuando el dolor desaparece. 5. Sensibilidad muscular local: Los músculos afectados suelen ser más sensibles y dolorosos al tacto. Generalmente, toda la masa muscular afectada es sensible a la palpación. MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRACCIÓN TÓNICA) El mioespasmo se define como una contracción muscular tónica inducida por el sistema nervioso central (SNC). Aunque los espasmos pueden ocurrir en los músculos masticatorios, este trastorno no es frecuente y, cuando se presenta, sus características clínicas suelen ser fácilmente identificables. Etiología La etiología del mioespasmo no está completamente documentada, pero es probable que varios factores contribuyan a su aparición: 1. Trastornos musculares locales: Estos parecen facilitar la aparición de mioespasmos, y pueden incluir fatiga muscular y alteraciones en el equilibrio electrolítico local. 2. Trastornos sistémicos: Algunas personas parecen ser más propensas a experimentar mioespasmos, lo que podría deberse a factores sistémicos, condiciones inherentes o la presencia de otros trastornos musculoesqueléticos. 3. Estímulo doloroso profundo: Un estímulo doloroso profundo puede facilitar la aparición de mioespasmos. Este dolor puede originarse en un dolor muscular local, en puntos gatillo hiperexcitables o en patologías asociadas, como problemas en la articulación temporomandibular (ATM), en el oído o en un diente. Historia clínica La manifestación de los mioespasmos es evidente en la historia clínica, ya que suelen causar un acortamiento brusco de un músculo. El paciente generalmente reporta un inicio súbito de dolor o tensión, así como un cambio en la posición de la mandíbula. Esto puede dificultar notablemente el movimiento mandibular. Características Clínicas Los individuos que experimentan mioespasmos pueden presentar las siguientes características clínicas: 1. Disfunción estructural: Existen dos signos clínicos asociados a la disfunción estructural. a. Limitación de la amplitud del movimiento: Hay una limitación notable en el rango de movimiento determinada por el músculo o músculos afectados. Por ejemplo, un espasmo en un músculo elevador como el masetero provocará una limitación significativa en la apertura de la boca. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología b. Maloclusión aguda: Esto se manifiesta como un cambio abrupto en el patrón de contacto oclusal de los dientes, secundario a un trastorno. Un mioespasmo en el músculo pterigoideo lateral inferior puede resultar en un desplazamiento de la mandíbula hacia una posición excéntrica derecha, lo que ocasionará un contacto oclusal intenso en los dientes anteriores derechos y pérdida de contacto en los dientes posteriores izquierdos. 2. Dolor en reposo: Generalmente, los mioespasmos causan un dolor considerable cuando la mandíbula está en reposo. 3. Aumento del dolor con la función: Al intentar activar un músculo en espasmo, el dolor se intensifica. 4. Sensibilidad muscular local: La palpación del músculo o músculos afectados por el mioespasmo revela una notable sensibilidad. 5. Tensión muscular: El paciente reporta una tensión súbita en el músculo, y la palpación de los músculos afectados muestra una notable dureza. Esta paciente está experimentando un espasmo en el músculo pterigoideo lateral inferior. Esta actividad espástica es muy dolorosa y fuerza la mandíbula a un movimiento lateral izquierdo extremo. DOLOR MIOFASCIAL (MIALGIA POR PUNTOS GATILLO) El dolor miofascial es un trastorno doloroso regional que se caracteriza por la presencia de áreas locales de bandas duras y hipersensibles en el tejido muscular, conocidas como puntos gatillo. El dolor miofascial tiene su origen en puntos gatillo, que son zonas localizadas en los músculos o en sus inserciones tendinosas. Estas áreas suelen palparse como bandas duras que causan dolor. La naturaleza exacta de los puntos gatillo no está bien documentada, pero se ha propuesto que ciertas terminaciones nerviosas en los tejidos musculares pueden sensibilizarse por sustancias algogénicas, creando zonas de hipersensibilidad. A menudo, se observa un aumento local de la temperatura en los puntos gatillo, lo que sugiere un incremento en las demandas metabólicas o una reducción del flujo sanguíneo. Un punto gatillo se caracteriza por la contracción de un grupo específico de unidades motoras, a diferencia de un mioespasmo, que implica la contracción de todas las unidades motoras de un músculo, causando su acortamiento Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología Etiología Aunque el dolor miofascial se manifiesta a través de los puntos gatillo en los músculos esqueléticos, su origen no es exclusivamente muscular. Se ha demostrado que el sistema nervioso central (SNC) juega un papel significativo en la etiología de este trastorno. La interacción entre factores centrales y periféricos complica el tratamiento. Simons y Travell identificaron varios factores etiológicos asociados con el dolor miofascial, aunque aún no se comprende completamente este trastorno. 1. Dolor muscular local prolongado: Los músculos que experimentan dolor local continuado suelen presentar puntos gatillo y las características clínicas del dolor miofascial. 2. Dolor profundo constante: El estímulo doloroso profundo constante puede crear efectos de excitación central en localizaciones distantes. Si el efecto de excitación central afecta a una neurona eferente (es decir, motora), pueden observarse dos tipos de efectos musculares: cocontracción protectora y/o aparición de puntos gatillo. Cuando aparece un punto gatillo, pasa a ser un origen de dolor profundo que puede producir efectos de excitación central adicionales. Estos puntos gatillo secundarios se denominan puntos gatillo satélites. Esta extensión del trastorno doloroso miofascial complica el diagnóstico y el tratamiento 3. Aumento del estrés emocional: El estrés emocional puede exacerbar el dolor miofascial, posiblemente a través de un aumento en la actividad de las neuronas gamma eferentes que afectan los husos musculares. 4. Trastornos del sueño: Alteraciones en el ciclo de sueño pueden generar síntomas musculoesqueléticos, aunque no está claro si son causa o efecto. 5. Factores locales: Condiciones locales como hábitos, postura y cambios de temperatura pueden influir en el dolor miofascial. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología 6. Factores sistémicos: Elementos como hipovitaminosis, mala condición física y fatiga pueden influir en el dolor miofascial. 7. Mecanismos idiopáticos: Algunos puntos gatillo pueden no tener una etiología clara, lo que sugiere que pueden existir factores genéticos que aumenten la vulnerabilidad. Historia Clínica Los pacientes con dolor miofascial a menudo presentan una historia clínica confusa. El motivo principal de consulta suele ser el dolor heterotópico, no el origen real del dolor. Esto puede llevar al clínico a centrarse en el tratamiento de dolores secundarios, resultando en fracasos terapéuticos. Es esencial que el clínico tenga el conocimiento necesario para identificar el origen primario del dolor. Características Clínicas Los individuos con dolor miofascial presentan: 1. Disfunción estructural: Los músculos afectados muestran una disminución en la velocidad y amplitud de movimiento, lo que se relaciona con el dolor y la cocontracción protectora. 2. Dolor en reposo: Aunque el dolor puede estar presente en reposo, a menudo no está relacionado directamente con los puntos gatillo. 3. Aumento del dolor con la función: El dolor tiende a aumentar al activar los músculos afectados, aunque su intensidad es generalmente menor que en el dolor muscular local. 4. Presencia de puntos gatillo: La palpación revela bandas duras y hipersensibles en los músculos, aunque los pacientes a menudo no reconocen estos puntos, sino que se quejan de dolor referido. Los puntos gatillo pueden estar en estado activo o latente. En estado activo, provocan dolor referido, mientras que en estado latente, no se presentan síntomas. Es importante que los clínicos busquen el origen del dolor, ya que el tratamiento efectivo requiere identificar y tratar los puntos gatillo. MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓN CENTRAL La mialgia de mediación central es un trastorno doloroso muscular crónico que se debe fundamentalmente a efectos que se originan en el SNC y se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales son similares a los de un cuadro inflamatorio del tejido muscular y, debido a ello, este trastorno recibe a veces el nombre de miositis. No obstante, no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la inflamación (p. ej., eritema, tumefacción). La mialgia crónica de mediación central se produce a partir de un foco nociceptivo localizado en el tejido muscular que tiene su origen en el SNC (inflamación neurógena). Etiología La causa del dolor asociado a la mialgia de mediación central reside principalmente en el SNC, más que en los propios músculos. A medida que la implicación del SNC se intensifica, se envían impulsos neurales antidrómicos hacia los tejidos vasculares y musculares, lo que provoca una inflamación neurógena local que genera dolor en esos tejidos, aunque la causa principal es el SNC. Este concepto es crucial, ya que el tratamiento efectivo debe centrarse en el mecanismo central en lugar de únicamente abordar las estructuras periféricas como músculos o articulaciones. Esto puede no ser un enfoque habitual para muchos odontólogos. La causa más Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología común de mialgia de mediación central es el dolor muscular prolongado o el dolor miofascial. En otras palabras, cuanto más tiempo persista el dolor miógeno en el paciente, mayor será la probabilidad de que desarrolle mialgia crónica de mediación central. La mialgia de mediación central resulta de la sensibilización de las neuronas centrales en el cerebro y el tronco del encéfalo. Cuando estas neuronas se sensibilizan, no solo generan dolor referido, sino que también provocan efectos antidrómicos. Un trastorno relacionado es la hiperestimulación del sistema nervioso autónomo, que se explorará en capítulos posteriores. Historia clínica En la historia clínica de un paciente con mialgia de mediación central, hay dos aspectos clave. Primero, la duración del dolor es significativa; esta mialgia se desarrolla a lo largo del tiempo, con antecedentes de dolor miógeno que suelen persistir por al menos cuatro semanas, a menudo durante meses. En segundo lugar, la constancia del dolor es crucial, ya que los dolores que se presentan en episodios con remisiones totales no son típicos de esta condición. Los pacientes a menudo informan que, incluso en reposo, sienten dolor en la mandíbula, lo que indica un estado inflamatorio en el tejido. Características Clínicas Las siguientes siete características clínicas son frecuentes en la mialgia de mediación central: 1. Disfunción estructural. Los pacientes presentan una notable disminución en la velocidad y amplitud del movimiento mandibular, resultado del efecto inhibidor del dolor. La inflamación neurógena puede causar una respuesta inflamatoria "estéril" en el tejido muscular, limitando aún más la movilidad mandibular. 2. Dolor en reposo. Es fundamental mencionar que el dolor miógeno persiste incluso en reposo. Esta característica se debe probablemente a la sensibilización de los nociceptores musculares por las sustancias algogénicas liberadas durante la inflamación neurógena. 3. Aumento del dolor con la función. La función de un músculo afectado aumenta en gran medida el dolor del paciente. 4. Sensibilidad muscular local. Los tejidos musculares son muy dolorosos a la palpación. 5. Sensación de tensión muscular. Los pacientes que sufren una mialgia de mediación central refieren con frecuencia una sensación de tensión del músculo. 6. Asociada a menudo con alodinia al tocar los músculos dolorosos. La alodinia es un efecto excitatorio central mediante el que incluso una estimulación normalmente no dolorosa (p. ej., un roce ligero) produce dolor. Este trastorno es el resultado de los cambios que se producen en el procesamiento normal de los estímulos que llegan al SNC. Cuando se presenta la alodinia, es un reflejo de cambios centrales y, por tanto, suele estar relacionada con la mialgia de mediación central. 7. Contractura muscular. La mialgia de mediación central prolongada puede resultar en contracturas, que se resiste a intentos súbitos de alargamiento. Esto es frecuente, ya que los pacientes limitan la apertura de la boca para reducir el dolor. Universidad Mariano Gálvez de Guatemala Docente: Alejandra María Loranca Melgar Facultad de Odontología Licenciatura en Estomatología FIBROMIALGIA (Trastornos miálgicos sistémicos crónicos) La fibromialgia es un trastorno crónico que se manifiesta a través de dolor musculoesquelético generalizado. Es importante notar que la fibromialgia no se clasifica como un trastorno del dolor masticatorio, por lo que es fundamental reconocerla y referirla al personal médico adecuado. Etiología La etiología de la fibromialgia no se comprende completamente. Actualmente, la explicación más aceptada sobre su etiología radica en cómo el sistema nervioso central (SNC) procesa los estímulos neurales ascendentes de las estructuras musculoesqueléticas. Historia clínica Los pacientes con fibromialgia suelen reportar síntomas de dolor musculoesquelético crónico y generalizado en diversas áreas del cuerpo. Con frecuencia, llevan un estilo de vida sedentario y presentan algún grado de depresión clínica. También es común que mencionen problemas con la calidad del sueño. Características clínicas Los pacientes con fibromialgia muestran las siguientes características clínicas: 1. Disfunción estructural. Se observa una disminución en la velocidad y amplitud del movimiento, resultado del efecto inhibidor del dolor. 2. Dolor en reposo. Un síntoma característico es el dolor muscular generalizado, que abarca los cuatro cuadrantes del cuerpo, incluyendo áreas por encima y por debajo de las muñecas y en ambos lados. Este dolor persiste incluso en reposo. 3. Aumento del dolor con la función. Los pacientes experimentan un incremento del dolor con los movimientos funcionales de los músculos afectados. 4. Debilidad y fatiga. Muchos pacientes reportan una sensación general de debilidad muscular y frecuentemente sufren de fatiga crónica. 5. Presencia de puntos sensibles. La fibromialgia se caracteriza por la existencia de numerosos puntos sensibles en diversas áreas del cuerpo, que no deben confundirse con los puntos gatillo del dolor miofascial. Estos puntos sensibles no generan un dolor heterotópico al ser palpados, lo cual es una diferencia clínica importante con el dolor miofascial. Según los criterios establecidos, hay 18 puntos predeterminados comunes en los cuatro cuadrantes. 6. Estilo de vida sedentario. Generalmente, los pacientes con fibromialgia no se encuentran en buena forma física. Dado que la actividad muscular puede aumentar el dolor, muchos evitan hacer ejercicio, lo que perpetúa el trastorno, ya que un estilo de vida sedentario puede actuar como un factor predisponente para la fibromialgia.